uso de corticosteróides no recém-nascido com choque séptico ...

Pediatria (São Paulo) 2011;33(2):102-6
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Artigo de revisão
uso de corticosteróides no recém-nascido com
choque séptico: estado da arte
The use of corticosteroids in the newborn with sepsis shock: state of art
Carla regina tragante 1 , Léa Campos de oliveira 1 , Maristella Froio toledo 1 , Mário Cícero Falcão²,
Maria esther Jurfest Ceccon 3
1 Mestre em Ciências da Saúde pelo Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo (USP).
2 Doutor em Pediatria; Encarregado da Unidade de Cuidados Intensivos Neonatal do Instituto da Criança - Hospital das
Clínicas - Faculdade de Medicina da USP.
3 Livre Docente em Pediatria; Chefe da Unidade de Cuidados Intensivos Neonatal do Instituto da Criança - Hospital das
Clínicas - Faculdade de Medicina da USP.
resumo
objetivo: Verificar se a utilização de corticosteróide
no recém-nascido com choque séptico e
insuficiência adrenal tem influência na sobrevida
dos pacientes. Fontes Pesquisadas: MEDLINE e
LILACS no período de 1996 a 2006. Os artigos
foram selecionados desde que fornecessem informações
sobre a utilização de corticosteróides
em recém-nascidos com choque séptico. Síntese
dos dados: A revisão foi dividida em tópicos que
abordaram o recém-nascido com choque séptico,
a utilização de corticosteróides neste tipo
de choque e na insuficiência adrenal associada
a este quadro e a relação do tratamento com a
evolução dos pacientes. Conclusões: A insuficiência
adrenal também ocorre no recém-nascido
com choque séptico e os corticosteróides devem
ser considerados, mesmo nos pré-termos, não
respondentes ao tratamento convencional como
expansão de volume e terapia inotrópica.
descritores: Choque séptico. Insuficiência adrenal.
Corticosteróides. Recém-nascido.
Abstract
Objective: To review the use of corticosteroids in
the treatment of newborns with septic shock and adrenal
failure and the role in survival of the patients.
Data Sources: Scientific articles were searched in
the data base MEDLINE and LILLACS between
1996 and 2006. The articles were selected whether
they provided information about the association of
the use of corticosteroids in newborn infants with
septic shock. Data Synthesis: This review is structured
in topics, in which the septic shock is defined,
as well the use of corticosteroids in the adrenal failure
and their role in the survival of this patients.
Conclusions: There are a very few studies including
the use of corticosteroids in critically ill term or
premature newborn infants. However, the reposition
of adrenal cortex hormones must be considered in
the treatment of septic shock with adrenal failure
when these patients did not have a good response to
the conventional treatment how volume expansion
and inotropic therapy.
Keywords: Shock, septic. Adrenal insufficiency. Adrenal
cortex hormones. Infant, newborn.
introdução
O choque séptico foi definido pela Conferência
Consenso de 2001 1 como sepse acompanhada
de disfunção cardiovascular. Como existem diferenças
entre os quadros e evolução do choque
séptico entre crianças e adultos, a mesma Conferência
utilizou as variações fisiológicas (temperatura
corpórea e contagem de leucócitos) na sín-

drome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS)
para adaptação do choque séptico em pediatria,
de acordo com a idade: recém-nascidos, lactentes,
crianças e adolescentes 2 .
O choque séptico é a maior causa de mortalidade
em Unidades de Terapia Intensiva. Apesar
da grande redução da mortalidade nas últimas
décadas 3 , o diagnóstico precoce tem efeitos diretos
sobre a incidência e mortalidade dessa doença.
O recém-nascido costuma apresentar quadro
clínico grave e, por vezes, fulminante 4 . Estudos
têm demonstrado a existência de insuficiência
adrenal funcional nestes pequenos pacientes
criticamente doentes. Entretanto, existem poucos
dados sobre sua incidência e importância no
choque séptico pediátrico. Além disso, o uso de
corticosteróide parece aumentar a sobrevida de
recém-nascidos que apresentam quadros refratários
ao tratamento convencional de reposição
fluídica e terapia inotrópica 5 .
O sistema endócrino está essencialmente envolvido
na resposta adrenal ao estresse e é crucial
para a defesa contra infecções. Este envolvimento
é suportado pelo fato de que a insuficiência adrenal
está associada à sepse em um grande número
de casos. Hormônios hipotalâmicos, incluindo o
hormônio liberador da corticotrofina e vasopressina,
assim como as citocinas, têm sido apontados
como moduladores da função do eixo hiopotálamo-hipófise-adrenal,
pois durante a inflamação
as citocinas mediam a liberação de glicocorticóides,
vitais para controlar a resposta inflamatória
dessas mesmas citocinas que determinam efeitos
deletérios sobre o sistema cardiovascular. Assim,
durante uma inflamação grave, respostas competentes
do eixo adrenal e do sistema imunológico
são importantes para a sobrevivência 6 .
A secreção do cortisol pelo córtex da adrenal
está sob controle do eixo hipotálamo-hipófiseadrenal.
Liberação de citocinas, dano tecidual,
dor, hipotensão, hipoglicemia e hipoxemia são
percebidos pelo sistema nervoso central e transmitidos
ao hipotálamo. O hipotálamo integra estes
sinais e aumenta ou diminui a liberação do
hormônio liberador de corticotrofina. Este hormônio
circula na glândula pituitária anterior, na
qual estimula a liberação de hormônio adrenocorticotrófico,
que, de novo, circula no córtex
adrenal, estimulando a liberação do cortisol, andrógenos
e aldosterona. O cortisol liberado das
glândulas adrenais ou de fontes exógenas tem
feedback negativo com o eixo hipotálamo-hipó-
fise-adrenal. Ele circula na forma ligada e livre.
A forma ligada é primariamente levada pela globulina
ligada ao cortisol (90%) e a forma livre é a
forma fisiologicamente ativa e homeostaticamente
regulada.
Recentes evidências sugerem que em pacientes
criticamente doentes há diminuição da forma
ligada do cortisol e aumento na fração livre 6 . Estresses
de várias fontes, incluindo febre, infecções,
traumas, distúrbios emocionais, queimaduras,
agentes inflamatórios, dor, hipotensão e
hemorragias, entre outros, estimulam o referido
eixo, aumentando a secreção de cortisol. Existem
controvérsias sobre quais níveis de cortisol
circulante seriam considerados adequados como
resposta ao estresse 5 . Estudos mostraram que o
cortisol circulante na resposta ao estresse deveria
estar em níveis superiores a 18μg/dl 7 .
Critérios diagnósticos para insuficiência
adrenal
A insuficiência adrenal é baseada na medida
dos níveis do cortisol sérico. Normalmente, a integridade
do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal
tem sido avaliada por um teste curto de estimulação
da corticotrofina. Este teste é usualmente
realizado pela administração de 250μg de corticotrofina
sintética endovenosa e obtenção do cortisol
sérico antes, 30 e 60 minutos após a infusão
dessa substância. Níveis séricos inferiores a 18μg/
dl com 30 e 60 minutos ou aumentos inferiores
a 9μg/dl têm sido considerados, por muitos autores,
diagnóstico de insuficiência adrenal. Entretanto,
estes critérios foram desenvolvidos para
avaliar a reserva adrenal em pacientes com doenças
destrutivas dessa glândula e são baseados em
respostas de indivíduos controles normais não
estressados e saudáveis. Pelo exposto, acredita-se
que no teste falte sensibilidade para o diagnóstico
da insuficiência adrenal em pacientes com choque
séptico 7 .
Na faixa etária pediátrica merecem destaque
alguns estudos. Hartherill et al. (1999) 5 avaliaram
crianças com idade média de 48 meses e diagnóstico
de choque séptico. Na pesquisa foi definido
como critério principal para o diagnóstico
da insuficiência adrenal o nível do cortisol sérico
em relação ao basal após estímulo com uma dose
de 145μg/m 2 de hormônio adreno-corticotrófico
sintético. Uma elevação inferior a 7μg/dl foi considerada
insuficiência adrenal, encontrado-se
Choque SéPtiCo
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incidência de 52%. Já Menon e Clarson (2002) 8
definiram insuficiência adrenal como um nível de
cortisol basal inferior a 7μg/dl e/ou um valor de
pico, após estímulo, inferior a 18ug/dl. Estes autores
utilizaram uma dose de hormônio adrenocorticotrófico
de 125μg em crianças abaixo de 10
kg e de 250μg acima deste peso e descreveram
incidência de insuficiência adrenal de 31%. Bone
et al. 9 avaliaram o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal
em crianças com idade entre 2 meses e 15
anos com doença meningocócica. O critério destes
autores para definir a insuficiência adrenal foi
um valor de cortisol matinal

dem a doses relativamente baixas de hidrocortisona,
normalizando rapidamente as condições
cardiovasculares e diminuindo a necessidade de
vasopressores e inotrópicos 17 .
Ng PC et al. (2001) 18 avaliaram recém-nascidos
de muito baixo peso com quadro de hipotensão
grave e insuficiência adrenal. Esta hipotensão
não respondeu à expansão de fluídos e ao
tratamento inotrópico, melhorando prontamente
somente após o tratamento com corticosteróides.
Um teste com corticotrofina, realizado antes do
tratamento, mostrou adequada função pituitária
e disfunção adrenal. A duração da reposição
hormonal foi de 5 dias e foram utilizadas doses
de 0,5 mg/kg/dia de dexametasona ou 1 mg de
hidrocortisona, quando a expansão de volume e
as drogas inotrópicas não conseguiram manter
pressão arterial média acima de 20mmHg. Todos
os pacientes responderam prontamente ao uso de
corticóide e inotrópicos, sendo estes descontinuados
entre 28 e 54 horas após o início da terapia
com corticosteróide.
Seri et al. (2001) 19 , em um estudo retrospectivo,
avaliaram os efeitos cardiovasculares da hidrocortisona
em recém-nascidos de muito baixo
peso com hipotensão resistente à expansão fluídica
e a vasopressores e constataram que a hidrocortisona
associou-se a um aumento significativo
da pressão sanguínea 2 horas após a sua administração,
proporcionando menor necessidade de
vasopressores 8 a 12 horas após a primeira dose.
Em estudo randomizado 20 , duplo cego, que
incluiu 48 recém-nascidos de muito baixo peso,
com hipotensão refratária e insuficiência adrenal
e necessitaram de dopamina em altas doses, os
autores observaram que, após a administração de
uma dose de 1 mg/kg de hidrocortisona a cada
8 horas por 5 dias a 24 pacientes considerados
como grupo de estudo e substância líquida em
volume equivalente aos outros 24 pacientes considerados
como grupo placebo, a hidrocortisona
foi eficaz no tratamento da hipotensão refratária,
além de diminuir a duração do tratamento vasopressor
ou a necessidade de associação de drogas
vasopressoras no grupo de estudo.
Entretanto, o uso rotineiro de hidrocortisona
não é recomendado, pois além dos efeitos adversos,
somente uma pequena porcentagem desses recémnascidos
que realmente apresentam insuficiência
adrenal se beneficiariam com o tratamento 20 .
Em um estudo comparativo que incluiu 40
RN de baixo peso que utilizaram hidrocortisona
ou dopamina no tratamento de hipotensão grave,
Bourchier & Weston 21 verificaram que ambas as
drogas foram eficientes e não houve diferença em
relação à eficácia.
Pelo exposto, ainda não há comprovação real
dos benefícios do corticosteróide no choque séptico
do recém-nascido. Além disso, deve-se levar
em conta que esses fármacos apresentam uma
série de efeitos adversos a curto, médio e longo
prazo 22 .
Considerações finais
Ainda é controverso o uso de corticosteróides
em pacientes gravemente doentes, embora em alguns
casos a utilização tenha se mostrado eficaz.
O número de estudos em Pediatria e principalmente
em Neonatologia é escasso para se concluir
qual o risco-benefício de seu uso, bem como
a dose, a forma e o tempo de utilização.
Entretanto, corticosteróide deve ser considerado
no tratamento da insuficiência adrenal e
pode amenizar a taxa de mortalidade em recémnascidos,
especialmente prematuros, com choque
séptico que não responderam ao tratamento
convencional como expansão de volume e terapia
inotrópica.
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São Paulo - SP - Brasil - CEP: 05403-000
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Trabalho realizado no Instituto da Criança – Hospital das Clínicas – Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
(USP), São Paulo, SP, Brasil
Submissão: 6/11/2010
Aceito para publicação: 2/3/2011