baço acessório.pmd - SPR

Baço acessório intrapancreático: achados de imagem / Trindade R et al.
Artigo de Revisão
Baço acessório intrapancreático: achados
de imagem
Ronald Trindade1 , Ronaldo Hueb Baroni2 , Michele Rosemberg3 , Fernando Uliana Kay2 ,
Marcelo de Castro Jorge Racy2 , Marcelo Buarque de Gusmão Funari4 Descritores:
Baço acessório intrapancreático; Ultrassonografia;
Tomografia computadorizada;
Ressonância magnética; Medicina nuclear.
Recebido para publicação em 26/9/2008. Aceito,
após revisão, em 18/3/2009.
Trabalho realizado no Serviço de Radiologia e Diagnóstico
por Imagem do Hospital Israelita Albert Einstein,
São Paulo, SP.
1
Médico Radiologista, Pós-graduando do Serviço
de Radiologia e Diagnóstico por Imagem do Hospital
Israelita Albert Einstein.
2 Médicos Radiologistas do Corpo Clínico do Hospital
Israelita Albert Einstein.
3
Médica Residente do Serviço de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem do Hospital Israelita Albert
Einstein.
4 Médico Radiologista, Coordenador Geral do Comitê
Gestor de Imagem do Hospital Israelita Albert
Einstein.
Correspondência: Dr. Ronald Trindade. Hospital
Israelita Albert Einstein. Avenida Albert Einstein,
627/701, Morumbi. São Paulo, SP, 05651-901.
E-mail: rtrindade@gmail.com
Resumo
Baços acessórios consistem em proliferações de tecido esplênico, com prevalência relatada de
10% a 30% em estudos de autópsias e de 45% a 65% em pacientes submetidos a esplenectomia.
Quando este tecido se localiza em meio ao tecido pancreático, são denominados baços acessórios
intrapancreáticos, sendo esta a segunda localização mais frequente, representando cerca de 16,8%
dos casos. Esta entidade apresenta um interesse particular, por tratar-se de lesão benigna, geralmente
incidental, cujo diagnóstico diferencial deve ser feito com lesões primárias pancreáticas.
Neste caso devem ser afastados tumores neuroendócrinos (de ilhotas pancreáticas), adenocarcinoma
e metástases. Na investigação por imagem, os baços acessórios intrapancreáticos se manifestam
com aspecto semelhante ao baço nativo em todos os métodos. À ultrassonografia, aparecem
como imagem circunscrita hipoecóica homogênea, e na tomografia computadorizada e ressonância
magnética apresentam, respectivamente, densidade, características de sinal e realce semelhantes
ao baço. Nos casos em que o aspecto de imagem permanecer inespecífico, o diagnóstico
pode ser sugerido pela cintilografia com hemácias marcadas com tecnécio-99m, atualmente
considerado o exame padrão ouro. Todas estas modalidades fornecem elementos para o diagnóstico
com segurança, evitando procedimentos invasivos desnecessários.
Baços acessórios consistem em proliferações de tecido esplênico, com prevalência
relatada de 10% a 30% [1] em estudos de autópsias e de 45% a 65% em pacientes
submetidos a esplenectomia [2] .
Frequentemente têm localização periesplênica, junto ao hilo (80%), com clivagem
nítida em relação ao baço nativo, além de possuírem suprimento vascular independente
[3] . A localização intrapancreática dos baços acessórios é a segunda mais
frequente, representando 16,8% dos casos [3] . Outras localizações possíveis são ao
longo do pequeno e grande omento. Tecidos esplênicos acessórios podem também
ser observados em localizações menos usuais, principalmente após trauma abdominal,
situações em que o tecido esplênico pode se disseminar, implantando-se na
superfície peritoneal, no tórax, na pelve, e até mesmo no escroto [1] . Quando disseminados,
estes implantes constituem quadro denominado de esplenose, podendo
ser múltiplos e de tamanhos variados, tendendo a aumentar de tamanho após a esplenectomia
[4] .
O baço acessório intrapancreático (BAIP) apresenta um interesse particular por
representar lesão benigna, geralmente incidental, cujo diagnóstico diferencial é feito
com lesões primárias pancreáticas. Neste caso devem ser afastados tumores neuroendócrinos
(ilhotas pancreáticas), adenocarcinoma e metástases [5] . Os métodos de
imagem possuem papel primordial, por caracterizarem a semelhança desta entidade
com a do tecido esplênico, poupando procedimentos invasivos.
Rev Imagem 2008;30(3):113–118
113

Trindade R et al. / Baço acessório intrapancreático: achados de imagem
ULTRASSONOGRAFIA
Na ultrassonografia (US) os baços acessórios intrapancreáticos
apresentam-se tipicamente como pequena
lesão nodular, de ecogenicidade baixa a intermediária
e ecotextura homogênea (Figs. 1, 2 e 3), eventualmente
com discreto reforço acústico posterior. Por intermédio
A B
C D
E
114
do Doppler colorido, um pequeno hilo vascular pode
ser detectado, achado com sensibilidade reportada em
torno de 90% [6] . O advento do contraste ultrassonográfico
de microbolhas aumentou ainda mais a acurácia do
método para a detecção e caracterização destas lesões.
Uma contrastação não homogênea, típica da distribuição
distinta para as polpas branca e vermelha, é obser-
Fig. 1 – Paciente com 62 anos de idade, do sexo masculino, assintomático,
apresentando nódulo circunscrito hipoecogênico na cauda
pancreática, detectado à US (A). Nódulo localizado na cauda pancreática
com atenuação (94 UH) e padrão de impregnação pelo meio de
contraste semelhantes aos do baço (95 UH), conforme demonstrado
na fase portal da TC de abdome (B). As imagens de RM ponderadas
em T2, sem (C) e com saturação de gordura (D) demonstram comportamento
de sinal semelhante do nódulo (seta azul) e do baço (seta
branca). Na fase arterial pós-injeção de gadolínio (E) observa-se realce
heterogêneo típico, idêntico ao do baço.
Rev Imagem 2008;30(3):113–118

vada na fase arterial, com posterior realce intenso e homogêneo
nas fases subsequentes, mais intenso que o do
parênquima pancreático, persistindo inclusive nas fases
mais tardias [7] .
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
Nas fases sem contraste da tomografia computadorizada
(TC) o baço acessório geralmente se apresenta
como nódulo sólido regular, circunscrito, com atenuação
semelhante à do tecido esplênico (Figs. 2 e 3). Para
uma avaliação mais precisa, pode-se lançar mão da injeção
intravenosa do meio de contrate iodado, adquirindo-se
as fases arterial, portal e de equilíbrio. Novamente,
o padrão de realce semelhante ao esplênico é
observado, heterogêneo nas fases precoces (até 70 segundos)
e de morfologia variável, podendo ser arciforme,
focal ou difusa. A utilização de cortes finos de alta reso-
A B
C
Baço acessório intrapancreático: achados de imagem / Trindade R et al.
lução permite a identificação deste padrão mesmo em
lesões de pequenas dimensões (Fig. 3). Assim como o
baço, o BAIP apresenta homogeneização do realce nas
fases mais tardias (Figs. 1 e 3), sempre com densidade
superior ao realce apresentado pelo parênquima pancreático
[8] . Este realce mantido auxilia no diagnóstico diferencial
com outras lesões pancreáticas hipervasculares,
incluindo tumores de ilhotas (neuroendócrinos), já
que estes apresentam rápido wash-out, tornando-se iso
ou hipoatenuantes ao parênquima adjacente nas fases
mais tardias.
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
Nas imagens por ressonância magnética (RM) o
BAIP acompanha o mesmo sinal do baço em todas as
sequências, sendo este comportamento a principal chave
para o diagnóstico [8] . Nas imagens ponderadas em T1
Fig. 2 – Paciente com 69 anos de idade, do sexo masculino. A imagem axial de TC sem contraste (A) mostra nódulo (seta) na cauda pancreática.
Imagens axiais de RM mostram nódulo (seta) com comportamento de sinal semelhante ao do baço nas seqüências ponderadas em T1 (B) e T2
com saturação de gordura (C). Observar o padrão de realce arterial também semelhante após a injeção do meio de contraste (D).
Rev Imagem 2008;30(3):113–118 115
D

Trindade R et al. / Baço acessório intrapancreático: achados de imagem
A B
C
E F
Fig. 3 – Paciente com 68 anos de idade, do sexo masculino, assintomático. Imagem coronal oblíqua de US no hipocôndrio esquerdo demonstrando
nódulo circunscrito hipoecogênico na cauda pancreática (A). Nódulo com atenuação e impregnação pelo meio de contraste semelhante
à do baço (seta) localizado na cauda pancreática, conforme demonstrado nas fases sem contraste (B), arterial (C) e portal (D) (84 UH) da TC de
abdome. No mesmo paciente, as imagens de RM ponderadas em T1 pós-contraste (arterial) (E) e T2 com pulso de saturação de gordura (F)
demonstram comportamento de sinal semelhante entre o nódulo (circulado) e o baço.
116
D
Rev Imagem 2008;30(3):113–118

(sem contraste) o BAIP apresenta sinal hipointenso em
relação ao parênquima pancreático circunjacente (Figs.
2 e 4), enquanto nas sequências ponderadas em T2 (com
ou sem saturação de gordura) mostra-se iso ou hiperintenso
ao pâncreas [8] (Figs. 1, 2, 3 e 4). De forma análoga
aos demais métodos de imagem citados, nas imagens
adquiridas pós-gadolínio o padrão de realce observado
no BAIP é o mesmo do baço, destacando-se o realce não
homogêneo presente na fase arterial (Figs. 1, 2, 3 e 4).
Estudos recentes [9] apontam para uma nova ferramenta
diagnóstica, que aliada à RM pode ser de grande
valia no diagnóstico de BAIP. São os contrastes superparamagnéticos,
à base de óxido de ferro (superparamagnetic
iron oxide – SPIO), substâncias com tropismo
pelo sistema mononuclear fagocitário, que, quando in-
A B
C D
Baço acessório intrapancreático: achados de imagem / Trindade R et al.
jetadas na corrente sanguínea, acumulam-se no tecido
esplênico, provocando queda de sinal nas imagens ponderadas
em T2. Novamente, a queda do sinal observada
no BAIP é semelhante à do baço [8,9] . O princípio utilizado
na RM com SPIO é o mesmo usado pela cintilografia
com hemácias marcadas com tecnécio-99m (considerada
padrão ouro no diagnóstico e descrita a seguir),
com a vantagem de possuir melhor resolução espacial,
além de ser livre de radiação ionizante [8] .
MEDICINA NUCLEAR
A cintilografia com hemácias marcadas com tecnécio-99m
é, atualmente, considerada padrão ouro para
o diagnóstico de BAIP, por ser um método altamente
Fig. 4 – Paciente com 51 anos de idade, do sexo masculino, esplenectomizado. No exame ultrassonográfico de controle (A) observa-se nódulo
sólido hipoecogênico e circunscrito na cauda pancreática. Nas imagens axiais de RM observam-se nódulos na loja esplênica (setas), apresentando
comportamento de sinal semelhante ao do baço nas seqüências ponderadas em T1 (B) e T2 (C). Já a imagem coronal pós-contraste
ponderada em T1(D) mostra padrão de realce esplênico nestes nódulos (seta branca), denotando esplenose. Notar que um destes nódulos se
localiza na cauda pancreática.
Rev Imagem 2008;30(3):113–118 117

Trindade R et al. / Baço acessório intrapancreático: achados de imagem
específico, uma vez que aproximadamente 90% das hemácias
marcadas se acumulam no tecido esplênico. O
composto de hemácias autólogas marcadas é convertido
em esferócitos ao entrar na corrente sanguínea, sendo
sequestrado pelo baço. O critério diagnóstico para o
baço acessório consiste na detecção do radioisótopo na
lesão em uma concentração superior à encontrada na
corrente sanguínea [10] .
Apesar da boa especificidade, a cintilografia ainda
tem limitações na detecção de lesões com baixa capacidade
funcional, como ocorre em alguns baços acessórios.
Além disso, a baixa resolução espacial, mesmo utilizando-se
o SPECT (single-photon emisson computed tomography),
pode dificultar a detecção de lesões menores
de 1,0 cm. Alguns estudos relatam maior índice de
detecção de BAIPs menores de 1,1 cm em métodos seccionais,
TC e RM, quando comparados à cintilografia [8] .
CONCLUSÃO
Os baços acessórios são entidades frequentes. Quando
presentes na cauda pancreática podem simular lesões
neoplásicas, principalmente tumores neuroendócrinos
hipervasculares. Os diversos métodos de imagem
atualmente disponíveis são capazes de estabelecer o
diagnóstico, sendo observado, em todas as modalidades,
padrão semelhante ao baço, tanto no aspecto de ecogenicidade
(US), atenuação (TC) e sinal (RM), como no
realce nas fases pós-contraste. Nos casos em que se persiste
a dúvida no diagnóstico, pode-se lançar mão da
medicina nuclear com hemácias marcadas com radioisótopos
(tecnécio-99m), exame de alta especificidade,
atualmente considerado padrão ouro. Além disso, novas
técnicas, como o uso de meios de contraste superparamagnéticos
na RM e microbolhas na US, podem
tornar-se ferramentas adicionais ainda mais acuradas
para o diagnóstico definitivo dos BAIPs.
REFERÊNCIAS
1. Halpert B, Gyorkey F. Lesions observed in accessory spleens of
311 patients. J Clin Pathol 1959;32:165–8.
2. Eraklis AJ, Filler RM. Splenectomy in childhood: a review of 1413
cases. J Pediatr Surg 1972;7:382–8.
118
3. Halpert B, Alden ZA. Accessory spleens in or at the tail of the pancreas:
a survey of 2700 additional necropsies. Arch Pathol
1964;77:652–4.
4. Tozbikian G, Bloomston M, Stevens R, Ellison EC, Franke WL.
Accessory spleen presenting as a mass in the tail of the pancreas.
Ann Diagn Pathol 2007;11:277–81.
5. Sica GT, Reed MF. Intrapancreatic accessory spleen. Radiology
2000;217:134–7.
6. Subramanyam BR, Balthazar EJ, Horii SC. Sonography of the
accessory spleen. AJR Am J Roentgenol 1984;143:47–9.
7. Ota T, Ono S. Intrapancreatic accessory spleen: diagnosis using
contrast enhanced ultrasound. Br J Radiol 2004;77:148–9.
8. Kim SH, Lee JM, Han JK, et al. MDCT and superparamagnetic
iron oxide (SPIO)-enhanced MR findings of intrapancreatic accessory
spleen in seven patients. Eur Radiol 2006;16:1887–97.
9. Herédia V, Altun E, Bilaj F, Ramalho M, Hyslop BW, Semelka RC.
Gadolinium- and superparamagnetic-iron-oxide-enhanced MR
findings of intrapancreatic accessory spleen in five patients. Magn
Reson Imaging 2008;26:1273–8.
10. Ota T, Tei M, Yoshioka A, et al. Intrapancreatic accessory spleen
diagnosed by technetium-99m heat-damaged red blood cell
SPECT. J Nucl Med 1997;38:494–5.
Abstract. Intrapancreatic accessory spleen: imaging findings.
Accessory spleens consist of spleen tissue proliferations, with an
estimated prevalence of 10% to 30% in autopsies studies and 45%
to 65% in patients submitted to splenectomy. Accessory spleens
can occur within the pancreatic tissue (intrapancreatic accessory
spleen), representing the second most frequent localization (about
16.8% of the cases). This entity is of particular interest, since it is
a benign lesion, generally incidentally detected, that should be
differentiated from pancreatic endocrine neoplasm, pancreatic
adenocarcinoma and metastasis. Intrapancreatic accessory spleen
has similar imaging manifestations to native spleen in all imaging
modalities. At ultrasound, it appears as a homogeneous, hypoechoic,
circumscribed image. At computed tomography and magnetic
resonance imaging it has similar density, signal characteristics
and enhancement pattern in comparison to the spleen. In some
cases, where the image findings remain nonspecific, the diagnosis
may be suggested by technetium-99m radiolabeled red blood
cells scintigraphy, currently considered the gold standard test. This
aspect allows a confident imaging diagnosis, preventing unnecessary
invasive procedures.
Keywords: Intra-pancreatic accessory spleen; Ultrasonography; Computed
tomography; Magnetic resonance imaging; Nuclear medicine –
cintilography.
Rev Imagem 2008;30(3):113–118