Patologia Patologia - Revista Onco

www.revistaonco.com.br
Junho/Julho 2011
Ano 1 • no 6
Emergências
oncológicas
Neutropenia febril e câncer
Transplante
de medula
O transplante de células-tronco
hematopoéticas e a crescente
disponibilidade de doadores
Do bem
Hospices: mais um recurso para
os cuidados paliativos no Brasil
Oncologia para todas as especialidades
entrevista | abdômen | curtas | calendário
Patologia
Entenda o papel cada vez mais central
do patologista no âmbito do câncer

entrevista
capa
transplante de medula
abdômen
emergências oncológicas
do bem
curtas
calendário
6
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46
À frente do Hospital de Câncer de Barretos, Henrique Prata
fala sobre excelência, compromisso e parcerias em câncer
Patologia
Antes restritos à bancada, patologistas se tornam figuras
cada vez mais centrais no diagnóstico e no tratamento do câncer
O transplante de células-tronco hematopoéticas e a crescente
disponibilidade de doadores Luis Fernando S. Bouzas
Cirurgia citorredutora e quimioterapia intraperitoneal hipertérmica
(QtIPH) no tratamento da carcinomatose peritoneal
Ademar Lopes e Adriano Carneiro
Neutropenia febril e câncer – Parte 1
Luiz Gustavo Torres e Daniel Tabak
Hospices: cuidado e consolo até o fim
Notícias da indústria, iniciativas, parcerias:
um giro pelo mundo da oncologia
Programe-se: eventos e congressos para anotar na agenda
sumário

Conselho
editorial
Editor clínico:
Sergio D. Simon
Editorial Lilian Liang
lilian@iasoeditora.com.br
Comercial Simone Simon
simone@iasoeditora.com.br
Direção de arte Luciana Cury
luciana@iasoeditora.com.br
Pré-impressão Ione Gomes Franco
Revisão Patrícia Villas Bôas Cueva
4 junho/julho 2011 Onco&
Ano 1 • número 6
junho/julho 2011
I – Cancerologia clínica
Oncologia clínica:
André Moraes (SP)
Anelisa Coutinho (BA)
Auro Del Giglio (SP)
Carlos Sampaio (BA)
Claudio Petrilli (SP)
Clarissa Mathias (BA)
Daniel Herchenhorn (RJ)
Fernando Medina (SP)
Gothardo Lima (CE)
Igor Morbeck (DF)
João Nunes (SP)
José Bines (RJ)
Karla Emerenciano (RN)
Marcelo Aisen (SP)
Marcelo Collaço Paulo (SC)
Maria de Fátima Dias Gaui (RJ)
Nise Yamaguchi (SP)
Oren Smaletz (SP)
Paulo Marcelo Gehm Hoff (SP)
Roberto Gil (RJ)
Sebastião Cabral Filho (MG)
Sérgio Azevedo (RS)
Sergio Lago (RS)
Onco-hematologia:
Carlos Chiattone (SP)
Carmino de Souza (SP)
Daniel Tabak (RJ)
Jane Dobbin (RJ)
Nelson Spector (RJ)
Vânia Hungria (SP)
Impressão: Ipsis Gráfica e Editora
Tiragem: 10 mil exemplares
ISSN: 2179-0930
Jornalista responsável: Lilian Liang (MTb 26.817)
Colaboraram nesta edição: Ademar Lopes,
Adriano Carneiro, Conceição Lemes, Daniel Tabak,
Luis Fernando Bouzas, Luiz Gustavo Torres
e Sergio Azman
Transplante de medula:
Jairo Sobrinho (SP)
Luis Fernando Bouzas (RJ)
Nelson Hamerschlak (SP)
Yana Novis (SP)
II – Biologia molecular
Ada Alves (RJ)
André Vettore (SP)
Carlos Gil (RJ)
Helenice Gobbi (MG)
José Cláudio Casali (RJ)
Luísa Lina Villa (SP)
Maria Isabel Achatz (SP)
III – Cancerologia
cirúrgica
Neurologia:
Manoel Jacobsen Teixeira (SP)
Marcos Stavale (SP)
Cabeça e pescoço:
Luis Paulo Kowalski (SP)
Vergilius Araújo (SP)
Tórax:
Angelo Fernandez (SP)
Riad Naim Younes (SP)
Abdômen:
Ademar Lopes (SP)
José Jukemura (SP)
Laercio Gomes Lourenço (SP)
Marcos Moraes (RJ)
Paulo Herman (SP)
Mama:
Alfredo Barros (SP)
Antonio Frasson (SP)
Carlos Alberto Ruiz (SP)
Maira Caleffi (RS)
Urologia:
Antônio Carlos L. Pompeu (SP)
Miguel Srougi (SP)
Ginecologia:
Jorge Saad Souen (SP)
Sérgio Mancini Nicolau (SP)
Sophie Derchain (SP)
Tecido osteoconjuntivo:
Olavo Pires de Camargo (SP)
Reynaldo J. Garcia Filho (SP)
IV – Radioterapia
Ludmila Siqueira (MG)
Paulo Novaes (SP)
Robson Ferrigno (SP)
Rodrigo Hanriot (SP)
Wladimir Nadalin (SP)
V – Cuidados paliativos
e dor
Ana Claudia Arantes (SP)
Claudia Naylor Lisboa (RJ)
Fabíola Minson (SP)
João Marcos Rizzo (RS)
Ricardo Caponero (SP)
A revista Onco& – Oncologia para todas as especialidades, uma
publicação da Iaso Editora, especializada em comunicação médica,
traz informações sobre oncologia a profissionais de todas as
especialidades médicas. De circulação bimestral, tem distribuição
nacional e gratuita por todo o território nacional. A reprodução
do conteúdo da revista é permitida desde que citada a fonte.
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(11) 2478-6985 (redação) (21) 3798-1437 (comercial)

Do poder das parcerias
Em maio tive o privilégio de visitar o Hospital
de Câncer de Barretos, a cerca de 400 qui -
lômetros de São Paulo. Numa entrevista ani -
mada e informal, o fazendeiro e diretor do hospital,
Henrique Prata, contou como a instituição cresceu
de uma estrutura que, em 1989, atendia 200 pessoas
para se tornar um centro de referência em oncologia,
responsável por 3 mil atendimentos diários em 2011.
Prata se gaba, com razão, de oferecer tratamento
de primeiro mundo a um público formado integral-
mente por pacientes do Sistema Único de Saúde.
Ao percorrer os longos corredores do complexo, vi
que não era apenas discurso: as instalações são mo -
derníssimas, não há macas nos corredores, os equi -
pamentos passam por manutenções periódicas, os
médicos trabalham em esquema de período integral
e dedicação exclusiva. A máquina do Hospital de
Câncer de Barretos funciona como um relógio.
Não fosse por um pequeno detalhe: os R$ 5 mi -
lhões negativos que o hospital encara todo final do
mês no orçamento. O pagamento feito pelo SUS
não cobre o tipo de tratamento que o Hospital de
Câncer de Barretos oferece aos pacientes. E, da
mesma forma que se orgulha de listar as qualidades
da instituição, Prata também se orgulha de dizer
que nada disso seria possível se não fossem as
parcerias com que pode contar: governo, iniciativa
privada, artistas, comunidade. A dívida mensal é
paga por doações. O que falta, o próprio Prata se
mobiliza para conseguir. Graças a essas parcerias,
diz ele, as contas fecham, mês a mês.
Assim como as grandes estruturas, círculos
menores também se beneficiam do trabalho conjunto.
Nesta edição de Onco& – Oncologia para todas
as especialidades, a matéria de capa mostra como
uma parceria bem azeitada entre patologistas, clíni-
cos e cirurgiões pode fazer a diferença entre um
diagnóstico certo ou errado, entre um tratamento
mais ou menos adequado. A importância dessa
parceria só muito recentemente começou a ser
abordada e a discussão vem estimulando aproximações
produtivas. Quando o assunto é câncer,
trabalhar em conjunto torna o desafio da doença
menos assustador.
Em seu livro The Checklist Manifesto, o cirurgião
e autor norte-americano Atul Gawande traz uma
perspectiva interessante sobre o conceito de parcerias.
Gawande defende brilhantemente a importância
de checklists, ou “listas de checagem”, em
pro cessos complexos para minimização de erros.
Usando exemplos bem-sucedidos da indústria
aeronáutica e da construção civil, seu objetivo é
provar a utilidade dessas listas dentro da própria
sala de cirurgia. Como previsto, as listas levaram à
diminuição de erros médicos e de índices de infecções,
mas também trouxeram um inesperado e
bem-vindo efeito colateral: a lista criava uma atmosfera
de equipe, em que os profissionais deixavam
de ser indivíduos unidos por uma eventualidade
para ser parceiros empenhados no cuidado daquele
paciente. O trabalho, a partir daquele momento,
passava a ser uma obra em conjunto, em que todos
eram responsáveis pelo resultado.
Talvez seja esse o segredo para uma medicina
melhor.
Boa leitura!
Lilian Liang
* Jornalista especializada na
cobertura de saúde, é editora da
Onco& – Oncologia para todas
as especialidades
Contato: lilian@iasoeditora.com.br
Onco& junho/julho 2011 5

Divulgação
entrevista
Henrique Duarte Prata
* Diretor-geral do Hospital
de Câncer de Barretos
6 junho/julho 2011 Onco&
Algo maior
À frente do Hospital de Câncer de Barretos, o fazendeiro
Henrique Prata conta como transformou o sonho de seu pai
num centro de referência para pacientes de câncer de todo o país
Por Lilian Liang
NUMA SALA AMPLA, COM VIDRAÇAS IMENSAS,
HENRIQUE DUARTE PRATA, DIRETOR-GERAL DO
HOSPITAL DE CÂNCER DE BARRETOS, CIDADE
do interior a cerca de 400 quilômetros de São Paulo,
despacha os afazeres da terça-feira em trajes pouco
parecidos com os de médicos administradores que
circulam nos grandes centros da capital. De calça
jeans e camisa de listras verticais, o traje diz tudo:
conforto, praticidade e zero medo de ter de se sujar
enquanto coloca a mão na massa.
A história da instituição que administra se mistura
com a sua história pessoal. O hospital que é
hoje referência no diagnóstico e tratamento de
câncer no Brasil começou em 1967 como o tímido
hospital geral São Judas Tadeu, criado pelos pais de
Prata, ambos médicos. Apesar de tentativas, o
menino nunca se interessou pelo hospital. Pelo contrário:
Prata era um dos principais críticos de seu
pai, que insistia numa operação que fechava todos
os meses no vermelho. Seu negócio eram as fazendas,
que aprendeu a administrar com o avô, depois
de interromper os estudos.
Em 1988, no entanto, foi convocado pelo pai,
que já tinha tido um infarto, para colocar em ordem
as contas do hospital e fechá-lo. Foi nessa ocasião
que, abordado por um dos médicos da equipe, se
convenceu de que ele, mesmo sem ser médico, poderia
salvar aqueles pacientes se conseguisse angariar
fundos para manter o hospital em funcionamento.
Prata foi além: tirou da gaveta o projeto de um
centro de oncologia, um plano de seu pai para tratar
os pacientes de câncer em Barretos mesmo, já que
muitos iam para São Paulo e não conseguiam nem
sair da rodoviária. Prata passou o chapéu entre os
amigos do avô fazendeiro e levantou o suficiente
para criar o primeiro pavilhão do que é hoje o Hospital
de Câncer de Barretos.
Hoje o hospital é um absoluto gigante da oncologia:
conta com 70 mil m 2 de área construída,
2,5 mil colaboradores, 250 médicos em regime de
período integral e dedicação exclusiva e realiza
3 mil atendimentos diários. Atende apenas pacientes
do SUS e oferece tratamento de primeiro
mundo a pessoas que dependem do sistema público
de saúde. Fecha todos os meses com um buraco de
R$ 5,5 milhões no orçamento. “Esse é o déficit entre
a medicina que nós fazemos e a medicina que o
governo remunera. Mas o responsável por aumentar
o déficit sou eu, porque a cada ano que passa eu
quero uma medicina de melhor qualidade”, diz.
Prata conta com todo tipo de doações para
fechar as contas no final do mês: quantias que
chegam a sete dígitos de empresas, artistas e fazendeiros,
leilões, passando por notas fiscais paulistas
de clientes de supermercados e por moedas de
cofri nhos espalhados pelo Brasil. A ajuda chega de
ou tras formas também: alimentos (afinal, são 8 mil
refeições diárias), roupas e até papel higiênico –
sim, faz três anos que o Hospital de Câncer de Barretos
não com pra um rolo de papel higiênico.
A fama do hospital se espalhou para outros estados.
Dos 3 mil atendimentos diários, 20% são pacientes
das regiões Norte e Centro-Oeste. Para
atender esse público, o hospital disponibiliza 13
alojamentos que comportam 650 pessoas, todos
com direito a refeição. Para diminuir o deslocamento
dos pacientes e evitar a sobrecarga em Barretos,
em junho do ano passado foi fundada uma
filial do hospital em Jales, na divisa com Mato
Grosso do Sul. Neste ano, o Hospital de Câncer de
Barretos assumirá a administração do Hospital de
Base de Porto Velho, em Rondônia – quase 100%
dos pacientes de câncer do estado viajam cerca de
3 mil quilômetros até o hospital no interior paulista.

Corre o boato no estado de que “quem se trata em Barretos é curado”.
Em Barretos, as obras de expansão continuam e Prata finalmente
compreende o que seu pai, falecido em 1997, queria dizer: “Hoje eu
entendo perfeitamente o que não é possível de ser explicado. O amor
que meu pai tinha pelo hospital, ele não tinha como explicar, porque
era uma concepção de fé. Não é algo racional”.
A seguir, alguns trechos da entrevista.
Onco& – Quais os principais obstáculos no cuidado do câncer no
Brasil hoje e como o Hospital de Câncer de Barretos faz para enfrentá-los?
Henrique Prata – Antes de mais nada, falta uma cultura de prevenção,
que começa pelos próprios médicos. Eles cuidam do paciente
tratando apenas da doença que levou o paciente a procurá-lo, mas não
dão informações sobre a prevenção de outras condições potenciais. E,
mesmo que fizessem isso, eles não teriam nem para onde mandar o
paciente, porque essas instalações de prevenção e diagnóstico precoce
não existem no conceito logístico dos hospitais.
Da prevenção ao tratamento existe outro problema: oferecer diagnóstico
e tratamento no mesmo lugar. O único lugar onde eu vi isso
ser feito de forma diferente é no Japão, onde existe um centro de tratamento
e numa outra área, distinta mas interligada, a parte de diagnóstico.
Reproduzimos esse modelo aqui em Barretos – eu nunca inventei
nada, mas copiei tudo que achava que funcionava com qualidade – e
tivemos bons resultados. Nossos índices eram semelhantes aos de lá:
das pessoas que vinham para rastreamento e ficavam numa mesma sala
de espera com pessoas em tratamento, cerca de 30% não retornavam
ao hospital porque ficavam impressionados com o que viam.
Esse é um fator que deve ser corrigido na cultura dos hospitais bra -
sileiros. Fomos pioneiros nisso. A Avon enxergou essa iniciativa com
bons olhos: apresentamos um projeto em que se mostravam fatores que
fariam com que a pessoa que viesse para diagnóstico se sentisse bem
para voltar quantas vezes fossem necessárias, porque estaria voltando
para uma espécie de hotel quatro estrelas, e não um hospital.
Depois disso há também a busca dos protocolos de qualidade. Um
número extremamente assustador é o apresentado pelo INCA [Instituto
Nacional de Câncer, órgão ligado ao Ministério da Saúde], que diz que
60% das mamografias feitas nos estados de São Paulo e Rio de Janeiro
não servem para nada. É um problema cultural: fazer por fazer, sem
nenhum protocolo de qualidade. No Brasil, as campanhas são lançadas
em cima de quantidade. Mas de que adianta isso? É dinheiro jogado
no lixo. É um conceito muito político: de não ver que o que resolve é
fazer com qualidade, não em quantidade. Aqui em Barretos damos ênfase
à qualidade: em câncer de mama, por exemplo, temos um protocolo
da Holanda, mais rigoroso e preciso que os dos EUA e do Canadá;
nos protocolos de Papanicolau, todo nosso serviço é feito com citologia
líquida, cujo grau de precisão é 99,9%.
Nós buscamos esses avanços no exterior porque temos um compromisso
de qualidade, não aceitamos nada “mais ou menos”. Mas por
que isso não parte dos órgãos competentes, do governo? O que eu vejo
é que, para o SUS, o que se oferece já é bom demais. Este é o maior
erro da medicina deste país: o governo paga uma tabela muito baixa
em relação ao serviço do SUS, instituições aceitam e todos acham que
fazer “mais ou menos” já é suficiente.
Onco& – O senhor anunciou em abril que assumirá a administração
do Hospital de Base de Porto Velho, em Rondônia, e foi
criticado por dizer que o tratamento de câncer no estado não
serviria nem para animais.
Prata – Quando eu falei isso, algumas pessoas interpretaram como se
eu estivesse denegrindo a imagem de Rondônia. Fiz a crítica porque
também me propus a ajudar. Mas não entendo como pessoas com formação
superior à minha, como médicos, aceitem que alguém seja
operado em condições tão desumanas. [Mostra fotos de sua visita ao
Hospital de Base de Porto Velho: janelas quebradas fechadas com papelão,
chão sem piso, pias e torneiras enferrujadas, banheiros sujos e malconservados,
quartos superlotados]. Isso eu acho um crime.
A prova de que o tratamento de câncer em Rondônia é precária é
que lá não existe nem serviço de diagnóstico. Não existe tomografia
nem ressonância magnética no serviço público. Eles só têm ultrassom
e, mesmo assim, de quinta categoria. Se não existem os exames adequados
para o diagnóstico, não há como fazê-lo. Por isso o câncer só
é encontrado na fase mais avançada no estado. Essa situação existe em
outros lugares, mas esse hospital me doeu muito porque 96% da po -
pulação de Rondônia que precisa de tratamento de câncer vem para
Barretos, porque sabe que a chance de se tirar o tumor e morrer de infecção
num lugar assim é 100%.
Onco& – Mas será que, ao assumir a gestão do Hospital de Base
de Porto Velho, não se acaba por isentar o governo local de inves -
tir em saúde? Não é uma estratégia perversa?
Prata – Para entender Porto Velho, você tem de entender Barretos. Se
fôssemos esperar que o governo fizesse algo sobre gestão de oncologia,
estaríamos esperando até hoje. O único governo que fez alguma coisa
para a oncologia, para valer, foi o governador José Serra, que fez o Ins -
tituto do Câncer do Estado de São Paulo (Icesp). Foi a primeira vez que
eu vi, na história de 50 anos de gestão do Hospital de Câncer de Barretos,
um político fazer algo sério em oncologia, uma instituição com qualidade
desde instalações físicas até condutas científicas, como na iniciativa privada.
O resto está aí: tudo podre, tudo ruim. Que chances tem o serviço
público de oferecer alguma coisa com dignidade para a população? Nem
em São Paulo, nem no Rio de Janeiro, nem em lugar nenhum se tem a
chance de oferecer o que se oferece na iniciativa privada. A iniciativa privada
está anos-luz na frente dos serviços de tratamento de câncer.
Mas não vamos esperar existir um outro José Serra. Nós construímos
o hospital com a ajuda do povo e da iniciativa privada. É uma filosofia
da instituição, meu pai tinha esse idealismo. É o mesmo conceito que
estamos levando para Rondônia. Queremos ajudar um estado em que
96% da população com câncer depende de Barretos, uma cidade a 3 mil
quilômetros de distância. Vi o tamanho da miséria lá e vamos fazer
uma filial do Hospital de Câncer de Barretos para ajudar. A gestão será
Onco& junho/julho 2011 7

inteiramente nossa, com médicos em período integral e dedicação exclusiva.
Tudo vai se sustentar com a ajuda da iniciativa privada.
Onco& – O que diferencia o Hospital de Câncer de Barretos de
outros centros?
Prata – Do porteiro ao médico, todos têm o mesmo conceito sobre
humanização. As pessoas que aparecem na sua porta precisam ser
tratadas como gente, com carinho, amor e respeito. Elas precisam se
sentir seres humanos de valor igual a outros que tenham dinheiro,
porque não é isso que acontece geralmente. A maioria dos serviços
oferece um atendimento desigual, porque pensa que ter 30% de convênio
e 10% de plano de saúde vai dar suporte no déficit da população
chamada SUS, que vem trazer prejuízo para o hospital. Mas, sem
querer, eles estão discriminando esse público, porque sempre oferecem
instalações e tratamento de segunda categoria. Se o governo paga mal,
que culpa têm os pacientes? Quando se tem uma instituição com três
tipos de tratamento diferentes, mesmo que se pense que o paciente
está sendo recebido nas mesmas instalações, por exemplo, na parte de
medicamentos ninguém consegue sobreviver se não contar com a
ajuda da iniciativa privada, porque a diferença no custo entre os tratamentos
oferecidos e os de ponta é muito grande.
Aqui em Barretos todos os pacientes sabem qual tipo de tratamento
estão recebendo, para que tenham consciência de que estão tendo a
mesma chance que teriam num serviço privado. E o povo é sábio, o
povo enxerga isso.
Onco& – O senhor fala muito do apoio do povo e da iniciativa
privada. Câncer também é responsabilidade social?
Prata – Fico triste ao ver que o Brasil não tem a cultura de doação da
iniciativa privada dos EUA, do Canadá, que ainda tem medicina socia -
lista, e mesmo da Europa, que ainda começa nesse sentido. Eu me lembro
que visitei o primeiro hospital de câncer do mundo, na Inglaterra, fundado
em 1851, e, até pouco antes de a Ladi Di morrer, nunca tinha recebido
uma doação da iniciativa privada, porque se achava que tudo era
responsabilidade do governo. A Lady Di quebrou isso. Ela enxergou que
não era possível proporcionar um bom serviço só com o dinheiro do go -
verno e se espelhou no modelo dos EUA, em que pessoas e empresas
têm a cultura de ajudar os serviços sociais do país.
A medicina dos EUA é de ponta no mundo inteiro porque mais de
50% do orçamento é doação da iniciativa privada – todos os serviços recebem
um absurdo de apoio da iniciativa privada, através de leis fiscais.
Porém, o que mais me surpreende é a cultura de pessoas e empresas que
ajudam na educação, na saúde. No Brasil, os ricos ainda estão muito
longe de ajudar de maneira efetiva os pobres. Já melhorou muito, vem
melhorando, mas ainda é muito medíocre. É um país injusto.
Onco& – Com tantos desafios no tratamento de pacientes, o se -
nhor ainda se aventurou na criação de um centro de ensino e
pesquisa no hospital.
Prata – Meu pai sempre me falou algo que eu não entendia, porque
eu não tenho formação acadêmica: você só vai ser reconhecido como
8 junho/julho 2011 Onco&
uma instituição séria quando tiver uma área de ensino e pesquisa. Nós
já éramos muito fortes em prevenção e tratamento, mas faltava essa
parte de pesquisa. Quando eu me preparei para isso, vi que era algo
sério: em serviços do primeiro mundo tudo era atrelado a ensino e
pesquisa. Quando eu percebi que um dos resultados era oferecer uma
medicina personalizada ao paciente, fui atrás desse conceito para trazer
para cá. Um dos meus maiores orgulhos é oferecer aqui o tripé prevenção-tratamento-pesquisa
e transformar o hospital no polo que meu
pai queria. Hoje somos um serviço igual a todos os serviços sérios dos
países de primeiro mundo. Passamos para um contexto internacional
quando criamos o banco de tumores, disponibilizando nossa matériaprima
em pesquisa para o mundo inteiro.
Mas o que mais me alegra é a pesquisa aplicada para melhorar o
tratamento dos pacientes de forma personalizada. Isso só se faz em me -
di cina de milionário, porque custa muito fazer pesquisa sobre o efeito
do medicamento no tratamento de um tumor específico. Mas, quando
soube que a pesquisa aplicada poderia ajudar nisso, fui atrás. Isso me
motiva: é muito caro, mas é um tratamento verdadeiro.
Onco& – Parece que muito da excelência e da expansão do hospital
se deve a seus esforços pessoais.
Prata – Eu consigo convencer desde a pessoa que pode doar 1 real
até o artista que pode doar 5 milhões. É um dom, porque quero fazer
para os outros o que gostaria que fizessem para mim. Isso aparece de
forma clara principalmente sobre minha equipe médica, que sabe que
o que eu falo não é demagogia. Não me importa se um tratamento é
caro. Eu busco o que é mais sério, o que é melhor. Nos primeiros dez
anos, os médicos se chocavam comigo porque eu descobria no exterior
tratamentos mais modernos que eles não ofereciam por causa de custos.
Eu dizia: “Assim você vai perder o emprego comigo. O seu trabalho
é trazer esse tratamento para mim”.
Hoje eu tenho um déficit mensal de R$ 5,5 milhões no custeio do
hospital entre a medicina que nós fazemos e a medicina que o governo
remunera. O SUS paga muito mal, mas o responsável por aumentar o
déficit sou eu, porque a cada ano que passa eu quero uma medicina
de me lhor qualidade. Meu compromisso é com o paciente.
Onco& – Algum momento o emocionou nessa jornada?
Prata – De todos os artistas que viram o projeto, nenhum teve uma
visão tão longe quanto o cantor Leandro, da dupla sertaneja Leandro e
Leonardo [Leandro morreu de câncer em 1998]. Quando eu mostrei o
projeto a ele, nós tínhamos 7 mil m 2 de área construída e queríamos expandir
para 50 mil m 2 . Ele falou “Henrique, isso é pequeno demais, escolhe
um negócio maior. Acho que para tudo que você está fazendo esse
projeto é pequeno”. De todos os empresários e artistas para quem mostrei
o projeto, ele foi o único que falou que era pequeno.
Ele tinha razão. Tanto era pequeno que está se tornando maior hoje:
já tem 70 mil m 2 de área construída aqui, já está com uma filial em Jales,
outra em Porto Velho. Tenho uma lembrança muito especial por esse
carinho que ele teve de falar: “Arruma algo maior”.

capa
Deixando os bastidores
Os patologistas, antes restritos à bancada, agora atuam com
clínicos e cirurgiões e são figuras cada vez mais centrais no
diagnóstico e no tratamento do câncer. Entenda a importância
dessa interação e como ela pode ser ainda melhor
Por Conceição Lemes
HÁ 29 ANOS SOU REPÓRTER ESPECIALIZADA NA ÁREA DE SAÚDE. JÁ OUVI
MUITAS BRINCA DEIRAS ENVOLVENDO MÉDICOS. MAS ESTA EU NÃO CO -
nhecia: “O patologista é o médico que sabe tudo, resolveria
tudo, mas chega um pouquinho atrasado”.
Doutores, não me xinguem! Reclamem com quem a contou: o patologista
Venancio Avancini Ferreira Alves, professor titular de patologia
da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Tal máxima refletia a grande concentração do médico patologista
nas necropsias, explicando qua se sempre a causa da morte, por meio
da análise minuciosa de todos os órgãos, doença-base, comorbidades
e efeitos das ações médicas.
Mas essa realidade mudou consideravelmente na última década.
O patologista, antes restrito à ban cada, hoje atua com clínicos,
cirurgiões, epidemiologistas, radiologistas e endoscopistas.
Embalado pela espirituosidade do colega, um outro patologista,
que prefere o anonimato, graceja: “Com a internet, os próprios pacientes
começam a buscar informação diretamente com a gente, o que
era raríssimo antes. Estamos deixando de ser bastidor. Estamos indo
para o palco também”.
Na coxia ou na boca de cena, o papel do patologista é central no quebra-cabeça
do câncer. É dele que vem a informação que os milhões de
brasileiros que, anualmente, se submetem à biópsia por suspeita de
tumor maligno anseiam ouvir: resultado negativo.
Mas é dele também que vem a má notícia que ninguém quer receber:
positivo para câncer. No Brasil, até o final de 2011 cerca de
500 mil pessoas, entre crianças, adolescentes, adultos e idosos, terão
esse diagnóstico.
Em 2009, isso aconteceu com Sônia*, 54 anos. A mamografia detectou
imagem sugestiva de tumor no seio esquerdo. A biópsia identificou
câncer em estágio inicial. Fez cirurgia, quimiote rapia e radioterapia.
“Um pesadelo”, conta. “Pior foi saber no ano passado que o resultado
da biópsia estava errado. Era falso-positivo. Doeu muito mais. Eu
10 junho/julho 2011 Onco&
nunca tive câncer. O tratamento e o sofrimento foram desnecessários.”
Com Ivana*, 61 anos, se deu o oposto: “A biópsia de mama [direita]
deu negativa. O médico achou melhor refazer o exame. Aí, veio positiva.
Fui ope rada. O exame realizado durante a cirurgia demons trou
que era câncer mesmo. Isso já tem sete anos, estou curada”.
“O ideal é o anatomopatológico ser preciso em 100% dos casos,
mas isso eventualmente não é possível, até porque a medicina não é
ciência exata”, afirma Roberto El Ibrahim, especialista em uropatologia
e patologia gastrointestinal. “Em geral, o falso-negativo gira em torno
de 5%; o falso-positivo, de 1% a 2%. São níveis de qualidade mun -
diais. Por isso, temos de ter total empenho para evitá-los ao máximo,
principalmente o falso-positivo, que é o pior fantasma.”
“Não é incomum recebermos espécimes acon dicionados inadequadamente
ou apenas o tecido com o nome do paciente e nada
mais, nem de que órgão foram retirados”, adverte o patologista Carlos
Bacchi, professor colaborador da Faculdade de Medicina da USP. “Isso
dificulta a análise, podendo contribuir para diagnóstico inconclusivo,
falso-ne gativo e até falso-positivo.”
“É imprescindível que todos os profissionais envolvidos no
cuidado do doente contribuam, partilhando as informações, para o
diagnóstico ser o mais exato possível”, defende Alves. “Ganhamos
nós, os patologistas, mas também clínicos e cirurgiões, e principalmente
o paciente.”
“A integração entre os vários especialistas é o melhor caminho para
evitar que equívocos aconteçam e tenham impacto negativo no tratamento
do paciente”, pondera o cirurgião de cabeça e pescoço Pedro
Michaluart, professor livre-docente da Faculdade de Medicina da USP.
“Devemos procurar criar condições para que essa seja a rotina.”
O cirurgião do aparelho digestivo e coloproctologista Raul Cutait,
professor associado de cirurgia da FMUSP, assina embaixo: “A inte -
ração é mandatória quando se procura qualidade. Essa ati tude interativa,
que pratico desde o início da vida profissional, faz a diferença”.

Cada vez mais presente no centro cirúrgico
De um lado, as pessoas estão mais ligadas nas questões de saúde, buscam
atenção médica mais cedo. De outro, a medicina e os exames de
radiologia e endoscopia avançaram muito.
Resultado: tumores são diagnosticados mais e mais precocemente.
Mas, como pelas imagens não é possível assegurar se são câncer ou
não, os achados levam a mais biópsias, impondo aos patologistas desafios
cada vez maiores. Tanto que, antigamente, o habitual era os patologistas
receberem para análise fragmentos com vários centímetros.
Agora, o rotineiro são microbiópsias de apenas uns poucos milímetros
ou até células isoladas.
“No contexto do paciente com suspeita de câncer, temos duas
funções principais”, observa Bacchi. A primeira, diagnosticar se o
tumor é maligno ou não. Se benigno, geralmente é feita a cirurgia, e
ele segue a vida. Se maligno, a segunda função é diagnosticar o tipo
de câncer e fazer o seu estadiamento. Apoiado nesses dados, na presença
de metástases ou não e na condição clínica do paciente, é que o
oncologista vai adotar as condutas terapêuticas para o caso. “A base,
porém, é o laudo do patologista”, frisa ele.
“O patologista é fundamental tanto no diagnóstico do câncer como
na avaliação da adequação do tratamento”, considera Michaluart. “Por
vezes, sua avaliação intraoperatória é determinante na definição e no
sucesso do tratamento.”
Na verdade, o médico patologista participa do processo inteiro.
Desde o rastreamento dos tumores de colo uterino e colorretal (por
meio, respectivamente, dos exames de Papanicolau e sangue oculto nas
fezes, seguido do exame colonoscópico e da correspondente análise do
espécime biopsiado), passando pela detecção precoce dos cânceres de
mama e próstata (via punção aspirativa nas lesões suspeitas) até a
definição de tratamento mais individualizado, a partir de testes moleculares
nas amostras. Eles permitem identificar as características
prognósticas e preditivas das células do câncer de cada paciente.
“É a patologia molecular”, define Alves. “Ela propicia a integração
do achado morfológico a processos moleculares tanto nos planos cromossômicos
quanto nos vários níveis de expressão dos genes.”
Já existem vários testes moleculares em uso. Um deles é o imunohistoquímico,
que pode ser feito em numerosas situações de diagnóstico
ou escolha terapêutica. Sua principal utilidade é no diagnóstico
de linhagens de diferenciação de uma neoplasia e, muitas vezes, do
sítio de origem de um tumor identificado inicialmente a partir de uma
metástase. Um exemplo de seu uso na seleção terapêutica é o estudo
de câncer colorretal, permitindo analisar se os mecanismos naturais
de reparo do DNA das células estão alterados.
“O mecanismo reparador do DNA está presente nas células normais.
Porém, está ausente em parte dos pacientes com câncer colorretal
devido a um defeito nas enzimas que ‘consertam’ o DNA”, expõe
Ibrahim. “Quando isso acontece, as células defeituosas passam a se
multiplicar desordenadamente, podendo levar ao câncer.”
O anatomopatológico, como já dissemos, diz se é câncer ou não.
O imuno-histoquímico auxilia também a caracterizar onde está o pro -
blema. Os pacientes com câncer colorretal que têm defeito no meca -
nismo de reparação do DNA não respondem adequadamente à
quimioterapia. Consequentemente, o tratamento quimioterápico adjuvante
não é indicado para esses casos.
Da mesma forma, por meio de testes moleculares das células
doentes, é possível decidir a terapia adjuvante mais indicada para cada
caso de câncer de mama. Ou seja, o tratamento que mais vai beneficiar
Onco& junho/julho 2011 11

a paciente, com o menor prejuízo, o menor efeito colateral. Para algumas
mulheres, basta o bloqueio da produção endógena de estrógenos
e progesterona para controlar a doença. Já outras necessitam
associar o tratamento hormonal à quimioterapia. Mas há aquelas que
só res pondem à quimioterapia.
“O patologista deve estar continuamente presente no centro cirúrgico,
para exames intraoperatórios”, pondera Alves. “A nossa experiên -
cia, somada à do cirurgião, permite o diagnóstico da grande maioria
dos tumores, define acometimento de margens e encontro de even -
tuais metástases, mesmo que microscópicas.”
Patologistas, cirurgiões e clínicos, atenção!
O anatomopatológico estuda as alterações morfológicas de padrões arquiteturais
de tecidos (histopatologia) ou de células isoladas (citopatologia).
Mais recentemente, a aplicação da biologia mole cular ao estudo de
espécimes anatomopatológicos deu origem à patologia molecular.
Cada anatomopatológico é um estudo complexo, voltado para
compreender a doença que origina aquela lesão e o potencial benefício
que a informação poderá trazer ao paciente. Depende de quem faz a
análise – é um exame operador-dependente – e da qualidade do material
enviado pelo cirurgião ao patologista.
As imagens microscópicas estão bem padronizadas para boa parte
das situações e é possível dar o resultado apenas olhando a coloração
básica. Mas há lesões mais raras ou mais complexas, que exigem técnicas
mais avançadas para concluir o diagnóstico. Mesmo assim, o
patologista pode eventualmente ficar em dúvida. Nessa circunstância,
a boa prática recomenda que se consultem colegas mais experientes
ou patologistas especialistas.
“Procuramos ser o mais precisos possível, tal qual um controlador
de voo”, compara Ibrahim. “Um erro dele pode resultar em tragédia.
Um erro nosso também. Por isso, temos de usar sempre o bom senso.
Ser o mais assertivos possível, mas tendo o cuidado de reconhecer a
limitação pessoal, da medicina e do método.”
É imperioso ainda: 1) ser bem treinado; 2) experiente – quanto
mais vezes se vê dada situação, maior a probabilidade de o diagnóstico
ser preciso; 3) aprimorar-se continuamente.
“Mas o patologista não trabalha sozinho. Alguns colegas acham que
basta nos enviar um pedaço de carne que o olharemos no microscópio
e daremos todas as respostas do mundo. Quem pensa assim está redondamente
enganado”, adverte Ibrahim. “Isso é apenas parte da informação,
que terá de ser integrada a uma porção de outras, muitas vezes
discutidas com o clínico ou o cirurgião, para fazer o diagnóstico final.”
“Pode parecer tolo, mas a designação precisa de cada amostra enviada
ao patologista é fun-da-men-tal”, ressalta Alves. Bacchi acrescenta:
“Coleta, manuseio e acondicionamento inadequados podem ser
devastadores para a análise”.
Fragmento de tecido da mama retirado da paciente e não colocado
imediatamente em solução de formol a 10% começa a se de-
12 junho/julho 2011 Onco&
compor. Torna-se impossível enxergar no microscópio as estruturas
de maneira ideal, o que dificulta, e às vezes até impossibilita, o
diagnóstico definitivo.
“Não há como revitalizar tecidos”, avisa Bacchi. “Material subóti -
mo, análise limitada. Pode levar a resultados equivocados. Favorece
desde respostas inconclusivas até falso-negativos e falso-positivos.”
“O patologista não é adivinhador”, atenta Cutait. “O cirurgião deve
saber o que esperar do exame, para que o patologista lhe dê aquilo
que ele precisa. Para melhor interpretação, deve enviar todos os dados
quanto à cirurgia ou ao espécime cirúrgico, bem como informações
clínicas sobre o caso.”
Troca de informações antes, durante e depois
Por tudo isso, os cinco médicos entrevistados para esta reportagem
de Onco& são unânimes: O trabalho em equipe multidisciplinar é
chave. Conversem, dialoguem, interajam, troquem informações.
Havendo qualquer dúvida ou discrepância, discutam-na antes, durante
e depois do procedimento. Isso vale para clínicos, cirurgiões
e patologistas.
Especificamente, para o patologista, é importante também:
√ Conversar com os clínicos e cirurgiões, a fim de saber as perguntas
para as quais eles precisam de resposta. Devem ser esclarecidas
quais as limitações dos vários métodos utilizados, como citopatológico,
congelamento intraoperatório da amostra, imuno-histoquímica
e exame de material parafinado.
“Cada método tem suas limitações particulares, é muito importante
todos da equipe as respeitarem”, reforça o cirurgião Michaluart. “É o
que se espera de profissionais competentes e dedicados.”
√ Buscar cooperação, quando trabalhar sozinho ou tiver alguma
dúvida. Tentar manter contato com outros centros ou outros profissionais.
Hoje em dia é possível passar pela internet imagem em alta
definição de microscópio e consultar um colega a distância. É impossível
um único profissional abranger toda a área do conhecimento.
√ Dar um diagnóstico conclusivo quando realmente tiver os elementos
necessários para fazer isso.
√ Buscar à exaustão as respostas às suas perguntas. Pode ser com
outros patologistas, na literatura. Deve-se ir até onde for possível para
fazer o diagnóstico mais preciso.
Já para o cirurgião e o clínico, é fundamental:
√ Definir previamente com o patologista qual o melhor método
para cada situação, o fixador mais adequado ao tipo de reação que
será realizada no laboratório de patologia e a solução mais indicada
para a preservação do espécime. Os espécimes devem ser colhidos e
conservados nas melhores condições possíveis.
“O ideal é que os médicos incumbidos de biópsias e punções aspirativas
tenham treinamento com patologistas sobre a escolha das

áreas que poderão trazer as melhores informações
sobre a lesão”, orien ta o professor Alves.
√ Identificar detalhadamente cada paciente:
idade, sexo, etnia, área geográfica em que mora.
Fornecer também as informações clínicas re -
levantes, resultados de exames de imagem e laboratoriais,
principais hipóteses diagnósticas para
o caso e as respostas que espera ter com esse estudo
anatomopatológico. Essas informações podem
cons tar do pedido ou ser transmitidas pessoalmente,
dependendo da situação.
“Com essas informações, o patologista terá
condições de dar uma melhor resposta a vocês,
clínicos e cirurgiões”, justifica Ibrahim. “Afinal, elas
nos ajudam a raciocinar para que possamos interpretar
adequadamente a biópsia.”
Segunda opinião com
especialista no órgão
Apesar de todos esses cuidados, o resultado do
anatomopatológico pode eventualmente ser inconclusivo.
Não dá para garantir que é, mas também
não dá para garantir que não é câncer. Ou há
discrepância entre ele e o exame de imagem.
Nessa situação, o que fazer? Apenas pela aparência
do espécime dá para saber se o tumor é benigno
ou maligno?
“Com o acúmulo de experiência podemos
fazer diagnósticos com mais facilidade e entender
nossas limitações”, diz Ibrahim. “O exame
perope ratório por congelação, por exemplo, implica
congelar o tecido para cortar, aplicar-lhe
uma co loração básica, rá pida, e olhá-lo no microscópio.
Apenas com esse exame é possível
fazer diagnóstico para a maior parte dos casos e
contribuir na decisão cirúrgica.”
Para as lesões que após essa primeira “olhada”
ficam sem diagnóstico, parte-se então para outras
colorações. Mesmo assim, algumas não permitem
que os patologistas sejam assertivos, dizendo sim
ou não. Como hoje, em função dos procedimentos
minimamente invasivos, tem-se menos material
para análise, eventualmente a carência de tecido
não permite fazer um diagnóstico preciso. “Além
disso, existem algumas áreas um pouco mais
limítrofes (borderlines), que são difíceis de interpretar”,
informa Bacchi.
“Realmente, às vezes existem dúvidas, até
mesmo porque várias situações dão margem a mais
de uma interpretação”, nota Cutait. “Em alguns
casos, o caminho é fazer estudos complementares,
como os por imuno-histoquímica. Em outros, é importante
solicitar a opinião de outro (ou outros) patologista(s),
de preferência com experiência na
doença ou no órgão afetado.”
Já outras vezes pode ocorrer discrepância
entre o que o radiolo gista achou e o resultado do
anatomopatológico. Por exemplo, pela imagem se
tem certeza de que a lesão é maligna e o patologista
dá resultado de benigna. Nessa hora, tem de
acender a luz vermelha. Pode ser que o patologista
não esteja errado. Pode ser que a biópsia não
tenha atingido o tumor principal. O tumor maligno
está lá, mas a biópsia foi feita em região
próxima. O patologista deu o diagnóstico do que
ele viu. Também algumas lesões na radiologia
imitam tumor maligno.
“Temos de ter sempre em mente que a medicina
não é exata. Assim, informações clínicas,
cirúrgicas, radiológicas, laboratoriais e patológicas
devem ser avaliadas em conjunto”, expõe
Michaluart. “Quando há discordância, nova che -
cagem de todos os dados deve ser realizada com
a intenção de diminuir a probabilidade de o paciente
ser prejudicado por avaliação equivocada
em qualquer uma das etapas.”
“Existem situações em que não há como errar,
tão padronizada é a interpretação da imagem microscópica”,
volta à carga Cutait. “O que ajuda: a
experiência do patologista, uma segunda e
mesmo terceira opinião em casos difíceis e, se
possível, a investigação por meio de exames complementares
específicos.”
Conclusão: havendo qualquer impasse, clínico
ou cirurgião e pato logista têm de sentar e discutir
o que fazer. A segunda opinião de patologista, de
preferência mais especializado no órgão ou na
doença de que se suspeita, é muito útil se: (1) o
tecido da biópsia mostra apenas mudanças sutis;
(2) o diagnóstico é notoriamente complicado e
difícil de fazer; ou (3) o tratamento proposto é especialmente
arriscado.
Com essa cautela, já enfatizou anteriormente
o professor Alves, da USP, todos ganham: pato
logistas, clínicos, cirurgiões e, principalmente,
os pacientes.
“Procuramos ser
o mais precisos
possível, tal qual
um controlador
de voo. Um erro
dele pode resultar
em tragédia.
Um erro nosso
também.”
Onco& junho/julho 2011 13

Divulgação
16 junho/julho 2011 Onco&
transplante de medula
Luis Fernando S. Bouzas
* Diretor do Centro de Transplante
de Medula Óssea (CEMO/INCA)
Contato: lbouzas@inca.gov.br
O transplante de células-tronco
hematopoéticas e a crescente
disponibilidade de doadores
Resumo
A prática clínica do transplante de células-tronco
hematopoéticas (TCTH) somente foi possível com
a melhoria dos conhecimentos na área de imunologia
e histocompatibilidade (HLA). Entre os fatores
facilitadores está a obtenção de um doador HLA
compatível, que idealmente é um irmão, mas na
maioria das vezes (70%) é um doador não apa -
rentado. As alternativas viáveis para populações
como a brasileira, com grande miscigenação, foram
a expansão do Registro Nacional de Doadores de
Medula Óssea (REDOME) e da Rede de Bancos de
Sangue de Cordão Umbilical e Placentário – Rede
BrasilCord. A identificação de características genéticas
relacionadas ao HLA, presentes no cadastro do
Registro Nacional de Receptores de Medula Óssea
(REREME) e ausentes ou pouco frequentes no RE-
DOME e na Rede Nacional de Sangue de Cordão
Umbilical (RENACORD), assim como a análise da
origem desses indivíduos, mostra uma miscigenação
entre grupos antropológicos distintos como
asiáticos, negroides, indígenas e caucasianos. Esses
dados contribuem para o planejamento estratégico
de expansão do BrasilCord e do próprio REDOME.
A expansão desses registros nacionais, bem como
os internacionais, permitirá a mais pacientes os
benefícios de um transplante de células-tronco
hematopoéticas, procedimento cada vez mais importante
no tratamento de diversas enfermidades,
tanto onco-hematológicas quanto as que possuem
relação com o sistema imune.
Introdução
A toxicidade à medula óssea é uma séria limitação
do tratamento do câncer em geral. O transplante de
medula óssea (TMO) ou de células-tronco
hematopoéticas (TCTH) permite a administração
de doses elevadas e potencialmente curativas de
drogas quimioterápicas associadas ou não a ra-
dioterapia. Sob essas circunstâncias, a terapêutica
estaria limitada principalmente pela toxicidade não
hematopoética 1-4 .
Há cerca de 60 anos, pesquisadores demons tra -
ram a capacidade da medula óssea em proteger animais
previamente irradiados com doses letais atra vés
da reconstituição do sistema hematopoético 1-3 .
As principais etapas do desenvolvimento do
transplante de células-tronco hematopoéticas no
mundo estão representadas esquematicamente na
Figura 1, mostrando as conquistas científicas e tecnológicas
que permitiram avanços nos resultados e
na aplicação dos transplantes.
Foi somente no final da década de 60 que a
evolução da prática clínica do TCTH, após inú -
meros insucessos, se tornou possível, graças ao
desenvolvimento das áreas de imunologia e histo -
compatibilidade (HLA – sistema de antígenos leucocitários
humanos) 1,4,5 .
Naquela época, um pequeno número de crian -
ças portadoras de imunodeficiência grave e com
leucemia avançada recebeu infusões de medula
óssea de doadores familiares HLA idênticos 1,4 , e surgiram
os primeiros resultados bem-sucedidos que
impulsionaram o método.
Inicialmente, o TCTH foi usado como derradeira
e desesperada medida em pacientes que não
respondiam ao tratamento convencional existente.
Entretanto, os avanços nos cuidados de suporte e a
compreensão ampla do procedimento estabelecendo
suas principais indicações, bem como limitações e
complicações, tornaram esse procedimento uma estratégia
terapêutica cada vez mais utilizada para diversas
enfermidades (Tabela 1). Entre as principais
limitações podemos destacar a escolha do doador,
que, preferencialmente, além de estar saudável, deve
ser compatível com o receptor 1,2,3,4,5,7 .
São tipos de doador de medula óssea:
• singênico (irmão gêmeo);
• alogênico;

Figura 1 Principais etapas de desenvolvimento do transplante de células-tronco hematopoéticas (TCTH) no mundo
(adaptado de Appelbaum F. Hematopoietic-cell transplantation at 50. N Eng J M 2007;357:1472-5)
• relacionado ou aparentado (irmão ou familiar);
• não relacionado ou não aparentado (não familiar) – ex.: registro
de doadores de medula óssea;
• autólogo ou autogênico (medula óssea originária do próprio paciente
com ou sem tratamento in vitro).
As fontes de células-tronco hematopoéticas, com padrão de compatibilidade
ideal, como irmãos gêmeos, são raras e nem sempre
podem ser utilizadas. A maioria dos transplantes alogênicos realizados
tem como doadores os membros da família geneticamente idênticos
para o HLA. Em geral, são irmãos HLA A, B, DR idênticos com o receptor.
A probabilidade de um indivíduo obter um irmão compatível
é de 25%, sendo influenciada pelo número de irmãos existentes em
cada família. Para outros membros da família, a probabilidade é inferior
a 5% 1,2,3,4,5,7 .
As complicações relacionadas ao TCTH aumentam na proporção
da disparidade de compatibilidade, incluindo risco de rejeição, desenvolvimento
tardio ou incompleto do enxerto e doença do en x ertocontra-hospedeiro
(DECH) 2 .
As fontes mais usadas para obtenção de células para os TCTH são:
• a medula óssea obtida por aspiração com agulhas, em centro
cirúrgico, sob anestesia geral ou peridural, das cristas ilíacas, em geral;
• o sangue periférico mobilizado, ou seja, o doador recebe um
medicamento denominado fator de crescimento celular (em geral de
granulócitos e monócitos) por cerca de cinco dias e é submetido ao
procedimento de aférese, em serviço especializado em hemoterapia,
para a coleta das células-tronco hematopoéticas circulantes;
• o sangue do cordão umbilical coletado e armazenado após
preparo adequado, logo depois do parto, em bancos especializados.
Esse material é rico em células-tronco hematopoéticas e se tornou
uma das mais importantes alternativas nos transplantes com doador
não aparentado.
Tabela 1: Principais indicações para o transplante de células-tronco
hematopoéticas
Leucemias agudas
Leucemias crônicas
Síndromes mielodisplásicas
Transtornos da CTH:
- AAs
- Anemia de Fanconi
- HPN
Transtornos mieloproliferativos:
- Mielofibrose
- Policitemia vera
Transtornos linfoproliferativos:
- Doença de Hodgkin
- Linfoma não-Hodgkin
- Leucemia pró-linfocítica
Transtornos dos fagócitos
Doenças de depósito
Transtornos histiocíticos
Anormalidades congênitas
dos eritrócitos:
- Talassemias
- Blackfan-Diamond
- Doença falciforme
Distúrbios do sistema
imunológico (SCID)
Outras alterações hematológicas:
- Plaquetas
- Plasmócitos
Doenças oncológicas:
- Tumores cerebrais
- Neuroblastoma
- Sarcoma de Ewing
Doenças autoimunes
Onco& junho/julho 2011 17

Complexo Maior de Histocompatibilidade (MHC)
A importância do MHC foi primeiramente observada em camundongos,
em estudos de rejeição de tecidos entre diferentes membros da
mesma espécie. Posteriormente verificou-se que todos os vertebrados
possuem genes do MHC e seus produtos e que as respostas de rejeição
a transplantes eram mediadas por células T 14 . Trata-se de uma família
gênica que inclui vários genes altamente polimórficos, que participa
ativamente na defesa de vertebrados contra parasitas e outros
patógenos. Os antígenos codificados pelos genes do MHC estão expressos
virtualmente em todas as células nucleadas do organismo. O
MHC controla a atuação do sistema imune em todos os vertebrados e
tem se mantido durante a evolução dessas espécies. Foi inicialmente
identificado na década de 50, seguindo observações de que o soro de
pacientes que apresentavam reações febris pós-transfusionais poderia
causar a aglutinação de leucócitos oriundos de seus doadores bem
como de outros indivíduos. Estudos subsequentes também demons -
traram que anticorpos contra proteínas leucocitárias (glicoproteínas)
de outros indivíduos da população poderiam estar presentes em soro
de mulheres multíparas 1,11,14,17 .
O MHC de organismos distintos recebe denominação específica
para cada espécie. O MHC humano, localizado no braço curto do cro-
Humano: HLA
(cromossomo 6)
Murino: H2
(cromossomo 17)
18 junho/julho 2011 Onco&
Locus do MHC Classe I
Locus do MHC Classe II
Genes do
proteassomo;
TAP 1, 2
mossomo 6, é conhecido como o sistema de antígenos leucocitários
humanos (HLA) (Figura 2). Até hoje, o termo HLA é usado como
sinônimo de proteínas do MHC humano 11,14 .
A definição das características da ligação da molécula de HLA aos
peptídeos fornece importante subsídio para o papel do sistema HLA
na apresentação de antígenos, resposta imune e susceptibilidade a
doenças. O papel do MHC na apresentação de antígenos, por sua vez,
explica seu extenso polimorfismo na população, ou seja, quanto
maior o polimorfismo do MHC, maior será a gama de peptídeos estranhos
que serão apresentados ao sistema imune. Dessa forma, os
genes MHC podem influenciar a resposta imune mediada por células
T pela seleção de antígenos que podem ser ligados e apresentados
para o seu reconhecimento 4,11,14 .
As moléculas MHC têm um efeito importante nos transplantes de
órgãos, tecidos e células, devido ao papel fundamental que exercem
sobre a ativação de células T e a iniciação da resposta alogênica.
Com o advento de métodos de tipificação por DNA, tornou-se possível
definir cada classe de molécula HLA pela identificação de sua sequência
específica. A diversidade significativa entre os genes do
sistema HLA ultrapassou as expectativas. Portanto, a análise do
polimorfismo do HLA é claramente importante para o entendimento
Locus do MHC “Classe III”
DP DM
DP DR B
Locus do MHC Classe II
Proteínas do
complemento:
C4, Fator B, C2
Citocinas: LTb,
TN Fa, LT
Locus do MHC “Classe III”
Locus do MHC Classe I
C A
K DM I-A I-E D L
Genes Classe I-like
e pseudogenes
Locus do MHC Classe I
Figura 2 Esquema representativo da disposição dos genes para os MHC Classe I e Classe II em humanos
e camundongos (adaptado de http://www.ufpe.br/biolmol/Aula-Imunogenetica/aula-imuno-05.htm em 25/01/2011)

de como os antígenos de histocompatibilidade funcionam como determinantes
nos transplantes 11,14 .
O polimorfismo proporcionado pelos genes HLA, associado com
sua tendência de estar fortemente ligados uns aos outros, tem implicação
importante na identificação de histocompatibilidade entre
doador e receptor em TCTH 11,15,16,18 .
Identificação de doadores voluntários
não aparentados para TCTH
Um doador compatível pode ser identificado para aproximadamente
50% a 80% dos pacientes para os quais uma busca de doador não
aparentado foi iniciada. A probabilidade de identificar um doador aumenta
se o doador e o paciente possuem a mesma origem étnica ou
racial. As chances de encontrar um doador idêntico também aumentam
quando o paciente tem dois haplótipos e genótipo de HLA estendido
comum. Quando um doador compatível HLA-A, -B –DR não
estiver disponível e a seleção for feita entre doadores parcialmente
idênticos, deve-se evitar a incompatibilidade em HLA-B e –DR pelo
risco de se aumentar o número total de incompatibilidades. A importância
da tipificação HLA-DP e –DQ ainda precisa ser explicitada
na seleção de doadores para TCTH.
O impacto da compatibilidade entre o doador e o receptor na
evolução clínica após os TCTH assumiu vital importância, principalmente
nos transplantes com doadores não aparentados. O desenvolvimento
do conhecimento tem produzido informações detalhadas para a
escolha do melhor doador possível, tanto no que concerne à prevenção
das complicações imediatas quanto tardias, e levado ao aumento significativo
dos indivíduos que passam a ser beneficiados com essa técnica.
A utilidade clínica da tipificação por método baseado em DNA para
a seleção de doadores está bem clara em pelo menos dois aspectos:
• A identificação e a priorização de doadores com a melhor compatibilidade
possível (a compatibilidade acurada e completa reduz
os riscos de falência do enxerto e DECH com impacto positivo na
sobrevida);
• A identificação e a não utilização de doadores incompatíveis para
inúmeros alelos (disparidades em vários loci estão associadas com o
aumento dos riscos de falência do enxerto, DECH e mortalidade).
Os requisitos mínimos para a compatibilidade HLA podem variar
com a situação clínica. Existem dados comprovando que, na ausência
de doadores compatíveis em nível alélico, o uso de um doador com
um único alelo diferente não necessariamente reduz a sobrevida. Os
fatores que regem em quais situações a incompatibilidade genética será
ou não tolerada são extremamente complexos e dependentes das dife -
renças entre os alelos ou antígenos do binômio doador-receptor, do
procedimento relacionado ao transplante (regime de condicionamento
e imunossupressão) e outras variáveis não ligadas ao HLA.
Os registros brasileiros de doadores voluntários
para os TCTH – uma política de saúde
A constituição de registros internacionais de doadores não aparentados
permitiu a expansão do número de pacientes que se beneficiam com
o procedimento de TCTH. Porém, as limitações ainda são grandes, já
que esses registros, com cerca de 17,5 milhões de doadores voluntários,
têm, em sua maioria, uma grande representação de indivíduos
caucasianos (85%), não atendendo adequadamente, portanto, as po -
pulações mais miscigenadas e as minorias étnicas como orientais, negros
e indígenas 9,10,12,15 .
As alternativas viáveis para populações como a brasileira, com ca -
racterísticas tão peculiares quanto à miscigenação, são o estabelecimento
de um Registro Nacional de Doadores de Medula Óssea
(REDOME) representativo e de uma Rede de Bancos de Sangue de
Cordão Umbilical e Placentário (Rede BrasilCord) 7,12 .
Registro Nacional de Doadores
de Medula Óssea (REDOME)
O REDOME foi criado em 1993, na Fundação Pró-Sangue, em São
Paulo. Entretanto, somente a partir do ano 1999, com sua incorporação,
por determinação do Ministério da Saúde, ao Instituto Nacional
de Câncer (INCA), foram possíveis a ampliação e a aplicação
de recursos específicos na busca de doadores. Para tal, foi fundamental
a contribuição do Ministério da Saúde, através da regulamentação
e do ressarcimento dos procedimentos envolvidos com o cadastro e
a seleção de doadores, pesquisas em registros nacionais e internacionais,
testes laboratoriais, coleta e transporte de unidades de células-tronco
hematopoéticas.
No período de transição, do ano 2000 a dezembro de 2003, cerca
de 45 mil doadores foram cadastrados no Registro e apenas dois centros
de referência (Hospital Universitário da Universidade Federal do
Paraná e INCA) realizavam os transplantes proporcionados pelo sistema
REDOME/INCA/MS.
Em função da crescente demanda de doadores não aparentados
no país e da complexidade que envolve o procedimento, foram iniciados
esforços no sentido de reestruturar e ordenar o Sistema
Nacional de Transplantes de Células-Tronco Hematopoéticas, con -
ferindo a ele equidade, agilidade e confiabilidade. Assim, através de
regulamentação específica, foi centralizada a gerência técnica dessa
atividade no INCA, estabelecida uma divisão estrutural e operacional
do REDOME e do REREME, bem como o credenciamento de oito
novos centros de transplante.
Onco& junho/julho 2011 19

Como estratégia operacional para o crescimento do REDOME em
número de doadores, na abrangência das características populacionais
e na agilidade para a disponibilidade dos doadores do REDOME para
busca, foi desenvolvido em 2005 o sistema REDOME-NET, através de
cooperação entre o DATASUS e o Setor de Tecnologia da Informação
do INCA. Esse sistema permite a inclusão de doadores no cadastro por
meio de conexão direta com hemocentros e laboratórios de imunogenética
em todo o país. Essa ação, somada à intensa atividade na área
de comunicação e às campanhas estruturadas envolvendo empresas,
organizações públicas, privadas e representantes da sociedade em
geral, modificou o cenário existente, proporcionando, em apenas seis
anos, uma evolução do cadastro de doadores para mais de 2 milhões
de doadores até dezembro de 2010.
Rede Brasileira de Bancos de Sangue de Cordão Umbilical
e Placentário (Rede BrasilCord)
Na última década, vários estudos demonstraram o potencial das células
obtidas do sangue do cordão umbilical e placentário (SCUP), que, contendo
número suficiente de células progenitoras, pode ser utilizado
como fonte para reconstituição hematopoética. Essas células são
menos imunorreativas que as da medula óssea, permitindo a sua utilização
num projeto de banco ou registro de SCUP e proporcionando
transplantes não aparentados idênticos ou parcialmente idênticos com
menos complicações 7 .
Nos últimos 15 anos, o SCUP de irmão recém-nascido ou existente
em um banco foi utilizado como fonte de células progenitoras
em mais de 10 mil transplantes. Para o uso de SCUP necessitamos,
portanto, do estabelecimento de um amplo painel de doadores ou
banco de SCUP (BSCUP).
No mundo inteiro existem mais de 450 mil unidades de SCUP armazenadas.
A proporção de células-tronco no SCUP por volume pode
ser maior que nas coletas de medula óssea. Quanto às doenças infecciosas,
recomenda-se muita cautela, com processamento das amostras
com testes de rastreamento para as principais afecções prevalentes no
âmbito materno-fetal e as transmitidas pelo sangue. Da mesma forma, a
principal maneira de se reduzir a possibilidade de transmissão de doenças
genéticas é, além dos testes disponíveis, a obtenção de questionários bem
delineados e aplicados a fim de identificá-las na historia familiar 7 .
Quanto aos aspectos éticos, trata-se de material de fácil obtenção
e descartável. É necessária a obtenção de consentimento materno para
sua coleta e armazenamento, bem como para a utilização no banco de
SCUP. No sentido de preservar possíveis solicitações futuras, todas as
informações são confidenciais e a identificação nos questionários e dos
prontuários maternos é substituída por códigos logo que a unidade
seja liberada para uso do registro.
A menor reatividade imunológica das CTH do SCUP facilita a uti-
20 junho/julho 2011 Onco&
lização em transplantes com maior grau de disparidade entre doador
e receptor, o que aumenta a potencialidade de utilização de cada
amostra, fazendo com que um estoque muito menor de doadores
possa atender a população. Há, no entanto, duas grandes desvantagens
desses bancos em relação aos registros de doadores não aparentados:
a limitação representada pela necessidade de um número mínimo de
CTH – portanto, esses bancos atendem preferencialmente crianças,
pelo baixo peso corporal; e a necessidade de se estabelecer um banco
com armazenamento físico de amostras, enquanto nos registros há apenas
a coleta de amostras e o armazenamento de dados, sendo que a
coleta de CTH ocorre apenas no momento do transplante, quando o
doador e o receptor já foram identificados.
Desde o primeiro transplante de SCUP bem-sucedido em um paciente
com anemia de Fanconi, em 1988, os conhecimentos na área
evoluíram e bancos se desenvolveram em todo o mundo. O EURO-
CORD foi organizado para padronizar métodos de coleta, testes, criopreservação
de SCUP de doadores aparentados ou não aparentados,
para estudar as propriedades dessas células e criar um registro
próprio para esses transplantes na Europa. Até 2002, vários centros
faziam parte desse registro com 650 transplantes já realizados 7 .
Em 2001, foi inaugurado no INCA o primeiro banco de SCUP do
país, que desde então vem contribuindo para o desenvolvimento dessa
área com: treinamento de pessoal; difusão de conhecimentos e tecnologia;
apoio aos órgãos competentes, como a Agência Nacional de Vigilância
Sanitária (Anvisa); desenvolvimento da regulamentação específica; e projeto
piloto para o estabelecimento do BrasilCord. Esse banco possui capacidade
instalada para armazenar 10,6 mil unidades e encontra-se em
pleno funcionamento. Os procedimentos de captação de doadores, coleta,
transporte, processamento, criopreservação e fornecimento de unidades
de SCUP estão bem estabelecidos e seguem as normas vigentes nacionais
e internacionais. A média de unidades coletadas é de 100 por mês, e cerca
de 4,5 mil unidades foram armazenadas até setembro de 2010.
O estabelecimento da Rede BrasilCord se concretizou pela publicação
da portaria GM/MS 2381 em outubro de 2004, incorporando imediatamente
os Bancos do Hospital Israelita Albert Einstein, do Hemocentro
de Campinas e do Hemocentro de Ribeirão Preto. A rede prevê o esta -
belecimento de um total de 13 bancos em diferentes capitais do país, a
fim de atender nossa diversidade étnica. Para cumprir essa meta, o INCA,
responsável pela organização, pelo desenvolvimento e pela implantação
da Rede BrasilCord, obteve financiamento através de projeto de cunho
social do BNDES, e até dezembro do ano passado 11 bancos de SCUP já
haviam sido inaugurados, contemplando as cidades do Rio de Janeiro,
São Paulo, Campinas, Belém, Recife, Brasília, Florianópolis, Fortaleza,
Porto Alegre, restando ainda Curitiba e Belo Horizonte a inaugurar.
As unidades de SCUP armazenadas também farão parte do REDOME
através do RENACORD, sistema que reúne as informações das unidades

armazenadas pela Rede BrasilCord. A distribuição geográfica dos BSCUPs
não deve ser uma preocupação, já que o acesso estará disponível a qualquer
centro de transplante e o transporte das células para transplante em
qualquer ponto do país não representa dificuldade operacional maior.
A rede pode ser expandida futuramente de duas maneiras: através
do aumento do número de centros de captação e processamento e da
criação de um ou mais centros de grande capacidade de armazenamento.
Isso deverá ocorrer depois que a rede inicial de 13 centros for
implantada e sua viabilidade técnica e econômica demonstrada.
Registro Nacional de Receptores
de Medula Óssea (REREME)
Em 2 de maio de 2006 foi publicada a portaria número 931 do Minis -
tério da Saúde, que aprova o regulamento técnico para transplante de
células-tronco hematopoéticas e controla toda a atividade no Brasil.
Cerca de 90% desses procedimentos no país ocorrem em instituições
públicas, credenciadas ou filantrópicas, com recursos públicos.
A portaria estabeleceu as regras necessárias, considerando a necessidade
de organizar o acesso com equidade e otimizar a aplicação dos
recursos para manutenção e atualização do cadastro nacional de
doadores não aparentados de células-tronco hematopoéticas.
Em seu artigo 6º, parágrafo único, estabeleceu que o Sistema Nacional
de Transplantes contará com a assessoria técnica do INCA nas
atividades relacionadas a TCTH.
A portaria estabeleceu ainda o programa informatizado de geren -
ciamento do REREME, que contribuirá para o cadastro único de pacientes
candidatos a TCTH alogênico. Dessa forma, o INCA, responsável
Número de doadores cadastrados
2 milhões
1,8 milhão
1,6 milhão
1,4 milhão
1,2 milhão
1 milhão
800 mil
600 mil
400 mil
200 mil
0
2003
Ano
1.972.110
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Figura 3 Crescimento do cadastro de doadores no REDOME
(dados de 1993 a novembro de 2010)
pelo desenvolvimento desse sistema de registro, manterá os cadastros
do REDOME, que incluem os dados da Rede BrasilCord e do REREME,
atualizados com as situações clínicas dos receptores e dos doadores.
Características atuais dos Registros Nacionais
Desde a sua criação, em 1993, foram recrutados e cadastrados no RE-
DOME, até novembro de 2010, mais de 1,9 milhão de doadores, sendo
97,5% a partir de janeiro de 2004 (Figura 3). Apesar de o crescimento
do cadastro ser mais intenso nas regiões Sul e Sudeste, verificamos
que, com o aproveitamento do potencial da rede de hemocentros distribuída
no país, foi possível aumentar a representatividade dos estados
das demais regiões (Figura 4).
No período de 1993 a novembro de 2010 foram incluídos 7.655
pacientes no REREME para busca de doador não aparentado, sendo
4.084 pacientes de 2006 a 2010 (Figura 5). A origem geográfica desses
Número de doadores cadastrados
Número de pacientes
1 milhão
800 mil
600 mil
400 mil
200 mil
0
Figura 4 Distribuição de doadores do REDOME por região
(dados até novembro de 2010)
4,5 mil
4 mil
3,5 mil
3 mil
2,5 mil
2 mil
1,5 mil
mil
500
0
5,1%
Norte
902
até 1999
13,5%
2000-2005 2006 a nov/2010
Figura 5 Pacientes inscritos no REREME por período desde o
desenvolvimento do REDOME
Ano
7,5%
Região
47,7%
25,6%
0,6%
Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul s/ UF
2.669
4.084
Onco& junho/julho 2011 21

pacientes pode ser vista na Figura 6. Comparando-se a porcentagem
de contribuição das diferentes regiões do país na constituição do RE-
DOME e do REREME, podemos observar que os dois registros têm
uma representatividade bastante semelhante.
As principais indicações, representando 90% dos casos, para a inclusão
desses pacientes foram leucemia mieloide crônica e aguda,
leucemia linfoide aguda, anemia aplástica, anemia de Fanconi e síndromes
mielodisplásicas.
Pacientes inscritos no REREME (%)
60%
50%
40%
30%
20%
10%
16,3%
4,8% 5,9%
Norte
Figura 6 Origem geográfica dos pacientes inscritos no REREME
Número de receptores com 6 X 6
0
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
22 junho/julho 2011 Onco&
0
Região
57,35%
15,6%
Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul
2002
As características mais significativas dos pacientes e que podem
auxiliar no direcionamento do REDOME são: 51% dos pacientes têm
menos de 18 anos; 59% são do sexo masculino; 73% se classificam
como brancos,12% negros e 10% pardos ou mulatos.
Entre os fatos mais importantes da reestruturação dos registros de
doadores e pacientes está a agilidade em se conseguir um doador no
Brasil. Com o crescimento do REDOME e a utilização dos SCUPs armazenados
nos bancos (BrasilCord), verificamos que 48% dos pacientes
incluídos no REREME no período de 2005 a outubro de 2006
(n=1197) tinham pelo menos um doador idêntico HLA A, B, DR de
baixa resolução (6x6), e esse dado sobe para 70,53% nos registrados
até 2009 (Figura 7) 16,17,18 .
A análise preliminar dos dados referentes aos transplantes realizados
aponta para uma representação adequada do REDOME/RENACORD,
demonstrada pela sua progressiva capacidade em identificar doadores
no âmbito nacional. Essa capacidade é diretamente proporcional e pode
ser evidenciada se compararmos os números, antes e depois, da reestruturação
do REDOME, em janeiro de 2004. Em julho de 2004, apenas
25% dos doadores identificados para pacientes que necessitavam e
aguardavam em lista eram nacionais, sendo os demais de origem internacional.
Em novembro de 2010, com 513 TCTHs facilitados, essa porcentagem
passou para 70,53% de origem nacional e apenas 29,47% de
origem internacional. Considerando o uso de sangue de cordão umbi -
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Figura 7 Probabilidade de encontrar um doador compatível HLA 6x6 em baixa resolução no REDOME
Ano

lical em 395 TCTHs, até aquela data, verificamos que 24% das unidades
foram fornecidas por bancos da Rede BrasilCord. As implicações desse
desenvolvimento são inúmeras, entre elas a perspectiva de custos reduzidos,
buscas mais ágeis e ampliação da participação do REDOME/
RENACORD no fornecimento de doadores para a comunidade internacional,
onde as minorias étnicas são pouco representadas.
Conclusão
O desenvolvimento das técnicas envolvidas no transplante de células-tronco
hematopoéticas nas últimas décadas está sedimentado na
base do conhecimento da imunogenética, da seleção, do processa-
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mento e da criopreservação de células-tronco e nas estratégias de
suporte terapêutico necessário para a recuperação do paciente.
Dessa forma, houve grande avanço no prognóstico de várias enfermidades
tratadas com essa modalidade de transplante. Por outro
lado, somente com a descoberta de fontes alternativas de célulastronco,
como o sangue de cordão umbilical e os doadores não
aparentados inscritos em registros, foi possível oferecer a mais pacientes
essa possibilidade de tratamento. Trata-se de uma iniciativa
importante, que nos últimos dez anos, com os estudos envolvendo
a chamada terapia regenerativa ou celular, vem protagonizando uma
nova era da medicina moderna.
10. Parra C, Amado RC, Lambertucci JR, Rocha J, Antunes CM, Pena SDJ.
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Paulo: Editora Atheneu; 2009. p, 565-88.
Onco& junho/julho 2011 23

Divulgação
abdômen
Ademar Lopes
* Diretor do Departamento de
Cirurgia Pélvica do Hospital A.C.
Camargo da Fundação Antonio
Prudente – São Paulo; felllow
da Sociedade Americana de
Cirurgia Oncológica
Contato:
ademarlopes@cirurgiaoncologica.com.br
Adriano Carneiro
* Cirurgião oncologista; médico
titular do Departamento de
Cirurgia Pélvica do Hospital A.C.
Camargo da Fundação Antonio
Prudente – São Paulo
Contato:
adrianocacosta@hotmail.com
26 junho/julho 2011 Onco&
Cirurgia citorredutora associada
a quimioterapia intraperitoneal
hipertérmica (QtIPH) no tratamento
da carcinomatose peritoneal
1. Introdução
A carcinomatose peritoneal caracteriza-se pela
ampla disseminação de carcinomas pelo peritônio e
está frequentemente associada ao acúmulo de
líquido na cavidade peritoneal, causando ascite
neoplásica. Pode ser primária ou secundária. As
neoplasias primárias do peritônio são raras e re -
presentadas por mesotelioma e carcinoma, o último
com comportamento biológico semelhante ao carcinoma
oriundo do ovário. As carcinomatoses secundárias
são mais frequentes, na maioria das vezes
originárias de tumores primários de ovário, intestino
grosso, estômago e apêndice. Os adenomas mucinosos
do apêndice frequentemente se rompem,
vindo a se implantar no peritônio, condição conhe -
cida como pseudomixoma peritoneal. Os implantes
peritoneais oriundos do pseudomixoma, assim
como os mesoteliomas, caracterizam-se por serem
não ou pouco invasivos, enquanto os demais são
mais agressivos por serem invasivos 7 .
Cirurgia, radioterapia, quimioterapia, imunote -
rapia e hormonioterapia são as formas de tratamento
das neoplasias malignas. As duas primeiras são
modelos locorregionais de tratamento, e as últimas,
abordagens sistêmicas. O tratamento multidisciplinar
tem contribuído significativamente na melhora
das taxas de cura, sobrevida e qualidade de vida de
muitos pacientes com câncer.
Os implantes peritoneais oriundos do
pseudomixoma peritoneal não são responsivos a
quimioterapia sistêmica, o que em geral também
ocorre com o mesotelioma. Esses dois tumores têm
hoje na cirurgia citorredutora associada a QtIPH a
sua melhor forma de tratamento. Mesmo com os
progressos na quimioterapia sistêmica dos tumores
invasivos, o tratamento da carcinomatose peritoneal
deles oriunda ainda constitui um grande desafio 1 .
Agentes citotóxicos administrados por via sistêmica
apresentam baixa concentração na cavidade peritoneal,
sendo insuficientes para eliminar lesões
residuais, mesmo microscópicas. Apesar da nítida
relação dose-efeito das drogas citotóxicas para neoplasias
do trato digestivo e do ovário, a dose tera -
pêutica necessária para tratar doença peritoneal
excede amplamente a dose tóxica. Além disso, o
fator limitante mais significativo encontrado para
ação do quimioterápico foi a baixa penetração das
drogas em profundidade no nódulo tumoral
(provavelmente 1-3 mm). Esse achado contribuiu
com o princípio de reduzir cirurgicamente a doença
peritoneal a níveis mínimos, para possibilitar a ação
regional da quimioterapia intraperitoneal.
Essa constatação serviu como motivação para o
desenvolvimento de estudos sobre os efeitos da administração
intraperitoneal de quimioterápicos a
partir dos anos 1950 2,3 . A associação de cirurgia
citorredutora e perfusão intraoperatória da cavidade
peritoneal, com solução quimioterápica
hipertérmica, representa uma nova e promissora
modalidade terapêutica para um seleto grupo de
pacientes com disseminação peritoneal das neoplasias.
Essa modalidade de tratamento se baseia na
tríade de citorredução, calor e quimioterapia regional.
A citorredução por si só tem importante
papel na ação dos quimioterápicos, por diminuir a
população de células neoplásicas e, principalmente,
sua fração não proliferativa. A hipertermia isolada
tem ação citotóxica: aumenta a permeabilidade das
células neoplásicas aos quimioterápicos e potencia -
liza a citotoxicidade de alguns deles.
A cirurgia citorredutora associada a hipertermia
constitui uma modalidade de tratamento padrão para
carcinoma de apêndice com disseminação peritoneal,
pseudomixoma peritoneal e mesotelioma peritoneal.

Estudos na literatura demonstram ganho na sobrevida de pacientes portadores
de câncer de cólon, estômago e ovário. Para esses casos, porém,
são necessários mais estudos com melhor nível de evidência 4,5 .
2. Avaliação da disseminação peritoneal
O objetivo desejável da citorredução é deixar a doença microscópica ou
mínima. Assim, a extensão da cirurgia varia conforme o grau da disse -
minação peritoneal. Para avaliar a extensão da disseminação peritoneal,
foi criado o índice de disseminação peritoneal (IDP) 6 . Para determinação
do IDP, os nódulos peritoneais são classificados de acordo com seu
tamanho e recebem valores numéricos de 0 a 3. A cavidade peritoneal é
dividida em 13 regiões, e a soma dos índices de tamanho das lesões nessas
13 regiões resulta no IDP (Figura 1). Existem, no entanto, algumas
reservas no uso do IDP como indicador de possibilidade de citorredução
completa ou mínima. Em tumores não invasivos como o pseudomixoma
peritonei e o mesotelioma, um alto IDP pode ser convertido para citorredução
completa, o que, habitualmente, não ocorre com tumores invasivos,
como os oriundos do estômago, ovário e cólons 6,7 .
A presença de implantes peritoneais invasivos irressecáveis ou com
alto risco para a ressecção em locais críticos, como hilo hepático, raiz
da mesentérica, tronco celíaco, mesentério, e vários pequenos implantes
na serosa do intestino delgado associam-se ao mau prognóstico,
mesmo com baixo IDP.
11
Regiões
0. Central
1. Superior direito
2. Epigástrio
3. Superior esquerdo
4. Flanco esquerdo
5. Inferior esquerdo
6. Pelve
7. Inferior direito
8. Flanco direito
9. Jejuno superior
10. Jejuno inferior
11. Íleo superior
12. Íleo inferior
Tamanho da lesão
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
Figura 1 Índice de Carcinomatose Peritonial (PCI). O tamanho da
lesão (LS) define a pontuação (0 a 3) para cada uma das 13 regiões.
O valor máximo é 39 (traduzido a partir de Jacquet e Sugarbaker –
Boston: Kluwer Academic Publishers 1996:359–374)
PCI
Score do tamanho da lesão
LS0 Sem tumor visível
LS1 Tumor ≤ 0,5 cm
LS2 Tumor ≤ 5 cm
LS3 Tumor > 5 cm ou confluente
3. Classificação da citorredução
A citorredução pode ser avaliada pela doença residual macro ou microscópica
após o ato cirúrgico, através do índice de citorredução (IC).
O IC representa o principal fator prognóstico para os pacientes com
carcinomatose peritoneal invasivas e não invasivas. Para implantes
oriun dos de tumores gastrointestinais, o IC é classificado após a cirurgia
da seguinte maneira:
IC-0= ausência de doença macroscópica;
IC-1= doença residual < que 2,5 mm;
IC-2= nódulos residuais entre 2,5 e 25 mm;
IC-3= nódulos residuais > 25 mm ou confluentes, em qualquer loca -
lização da cavidade abdomino-pélvica (Figura 2) 6,7 .
Os índices IC-0 e IC-1 são considerados ótimos para neoplasias
não invasivas, enquanto nas invasivas apenas o IC-0 é considerado
ótimo. Se durante a exploração da cavidade peritoneal concluir-se que
a citorredução não será ótima, o cirurgião poderá decidir-se por
ressecções paliativas com finalidade de aliviar sintomas e desistir da
citorredução potencialmente completa associada a QtIPH 6,7 .
IC-0
Sem doença
IC-1
< 2,5 mm
Figura 2 IC – Sistema de classificação conforme
o diâmetro máximo da doença residual
4. Aspectos técnicos
A cirurgia citorredutora, impropriamente chamada de peritoniectomia,
consiste na remoção de implantes peritoneais, incluindo maior ou
menor quantidade de peritônio, na dependência da localização dos
implantes e, se necessário, órgãos e ou estruturas não vitais, para atingir
citorredução ótima (IC-0 ou IC-1). Devido à dinâmica de circulação
de líquidos na cavidade peritoneal, os implantes são mais frequentes
e numerosos nos epíplons, goteiras parietocólicas, cúpulas diafragmáticas,
fundo de saco retouterino e retovesical.
A citorredução, na sua forma mais ampla, inclui as seguintes etapas
de ressecção: grande epíplon em monobloco com o folheto peritoneal
superior do mesocólon transverso, fáscia pancreato-lienal, baço e peri -
tôneo subdiafragmático esquerdo, peritôneo subdiafragmático direito
(Figuras 3 – A, B, C), pequeno omento e colecistectomia; cápsula de
Glisson, peritôneo parietal anterior e lateral bilateralmente, peritôneo
pélvico em monobloco com o retossigmoide, no homem, e exenteração
pélvica posterior, na mulher. Para câncer de ovário emprega-se como
componente da citorredução a linfadenectomia pélvica e retroperitoneal
(Figura 3D) 2,20 . A ressecção de segmentos colônicos, entéricos,
IC-2
2,5 - 25 mm
IC-3
> 25 mm
ou confluente
Onco& junho/julho 2011 27

antrectomia, ou mesmo gastrectomia total, pode ser indicada para se
conseguir doença mínima em tumores não invasivos, em casos selecionados.
O uso do bisturi elétrico de ponta esférica e em alta voltagem
facilita a ressecção do peritôneo. Usualmente, todas as anastomoses
são feitas após o término da QtIPH para diminuir os riscos de compli-
Terminada a citorredução, passa-se à fase da perfusão intraperitoneal
contínua com quimioterapia hipertérmica. Um cateter de infusão quadrifurcado
(Braile Biomédica) é inserido através da parede abdominal e tem
suas extremidades posicionadas nos espaços subdiafragmáticos direito e
esquerdo, no mesogástrio e na cavidade pélvica. Para controle de temperatura,
temos usado três termômetros inseridos através da parede e
posicionados na cavidade pélvica, no andar superior do abdome, no
mesogástrio, além do termômetro esofágico.
A perfusão da cavidade pode ser feita pela técnica aberta, também
conhecida como técnica do Coliseu, ou pela técnica fechada. Na
28 junho/julho 2011 Onco&
Figura 3A Baço em monobloco com o peritônio
da cúpula diafragmática esquerda e o remanescente
do grande epíplon
Figura 3C Peritônio diafragmático direito
cações. Quando se procede à peritoniectomia subdiafragmática, a
drenagem torácica ipsilateral é nossa rotina, pois, invariavelmente, os
pacientes apresentam derrame pleural. A extensão do procedimento
cirúrgico, sua duração, bem como as comorbidades, têm uma relação
direta com a extensão da carcinomatose peritoneal.
Figura 3B Fase do ato operatório com o fígado tracionado
caudalmente com destaque para as cúpulas diafragmáticas
após remoção do peritôneo das mesmas
Figura 3D Linfadenectomia retroperitoneal realizada
na citorredução para o câncer de ovário
primeira, uma sutura contínua prende as bordas da ferida a um afastador
de Thompson. Uma cobertura plástica é incorporada na sutura,
onde se faz uma abertura através da qual se introduz a mão, permitindo
manipulação contínua das vísceras, o que facilita a distribuição
uniforme do líquido de perfusão. Utiliza-se um aspirador
com filtro de carvão ativado para retirar o ar sob a cobertura plástica,
evitando-se a contaminação do ambiente pela dispersão dos
quimioterápicos. Na técnica fechada, após a inserção e o posicionamento
dos cateteres e dos termômetros, fechamos hermeticamente a
pele com sutura contínua da pele com nylon 2.0 (Figura 4) 2,20 . Não

há consenso sobre a melhor técnica, já que não existem trabalhos comparativos
com bom nível de evidência. Usamos a técnica fechada para
impedir o risco da dispersão de agentes citotóxicos no ambiente cirúrgico,
evitando-se assim problemas de biossegurança, e por acreditarmos
que, ao introduzir uma quantidade adequada de líquido, toda a
cavidade e as superfícies viscerais serão adequadamente perfundidas.
Os cateteres são conectados a uma máquina de circulação extracor-
pórea, cujo rolete propulsor introduz e succiona a solução.
Um trocador de calor acoplado ao sistema mantém a solução a ser
infundida entre 43ºC e 44ºC, de modo que na cavidade peritoneal a
temperatura é mantida entre 41ºC e 42ºC, e a perfusão é mantida por
90 minutos. Terminada a fase de perfusão, aspira-se a solução e abrese
a cavidade, que é lavada com soro fisiológico e, então, são confeccionadas
as anastomoses.
Figura 4 Fase do ato operatório onde se podem observar cateteres de perfusão intra-abdominais
conectados a uma máquina de circulação extracorpórea com trocador de calor para aquecimento
da solução com quimioterápico. Essa solução será utilizada na perfusão da cavidade peritoneal
através de circuito fechado após cirurgia citorredutora
A droga utilizada para o tratamento de pseudomixoma peritoneal,
adenocarcinoma do apêndice, cólon e reto é a mitomicina C. Para mesotelioma,
carcinoma do ovário e estômago, usam-se cisplatina e doxorrubi -
c ina. A escolha do quimioterápico, bem como sua dose, é tarefa do
oncologista clínico que faz parte da equipe. Ainda não existe uma
padronização universal para a QtIPH, principalmente no que se refere a
indicações, tempo de perfusão, nível de temperatura intra-abdominal,
modelo de perfusão, quimioterápicos e suas respectivas doses.
5. Indicações e contraindicações
Na seleção dos pacientes, temos de considerar a origem do tumor
primário com suas características anatomopatológicas, o reestadiamento
que confirme doença restrita à cavidade peritoneal, a extensão
da disseminação peritoneal, o julgamento da possibilidade de citorredução
ótima ou subótima, a falta de outra opção terapêutica melhor,
as condições clínicas do paciente, a infraestrutura hospitalar e a equipe
envolvida no procedimento (Fluxograma 1). Uma equipe cirúrgica com
larga experiência em cirurgia oncológica abdominopélvica, anestesio -
logistas, intensivistas, oncologistas clínicos, um bom serviço de hemoterapia,
fisioterapeutas, nutricionistas e a boa seleção dos pacientes são
fatores importantes para diminuir a morbimortalidade. A QtIPH é indicada
na presença de disseminação peritoneal passível de citorredução
ótima, concomitantemente à ressecção do tumor primário, após a
ressecção do mesmo ou após as recorrências 8 .
A citorredução e a QtIPH parecem ser hoje os procedimentos de
escolha no tratamento de tumores não invasivos, como o adenocarcinoma
mucinoso do apêndice, o pseudomixoma peritoneal e o mesotelioma
peritoneal. Para pacientes com carcinomatose de origem
colorretal, Sugarbaker relatou 20% de sobrevida em cinco anos para
pacientes com IDP entre 11 e 20. Nenhum paciente sobreviveu até os
cinco anos quando o IDP foi maior que 20. A cirurgia citorredutora
associada a QtIPH em tumores invasivos precisa ser mais bem investigada,
em estudos prospectivos realizados em centros de referência, até
que se conheçam mais a fundo os fatores prognósticos, de modo a dimensionar
melhor suas indicações 9,10 .
Nesse contexto, a presença de doença extra-abdominal, KPS igual
ou menor que 70% e idade acima de 75 anos são contraindicações para
citorredução e quimioterapia intraperitoneal hipertérmica. Para as neoplasias
invasivas, são fatores prognósticos desfavoráveis: alto grau de
malignidade histológica, citorredução incompleta, carcinoma tipo célu-
Onco& junho/julho 2011 29

las em anel de sinete e a presença de linfonodos metastáticos na peça
operatória do tumor primário. Em relação ao IDP, os pacientes entre
0 e 12 são os melhores candidatos; entre 13 e 20, as indicações são
controversas e há necessidade de avaliação individual dos casos; aqueles
com índice acima de 20 não são candidatos ao procedimento 8,9,10
(veja fluxograma na página ao lado).
6. Fatores prognósticos
A carcinomatose peritoneal foi associada historicamente à fase terminal
das neoplasias, com sobrevida mediana em torno de seis meses. Com
os avanços recentes da quimioterapia para implantes peritoneais de
origem colorretal, essa sobrevida pode chegar a até 18 meses. A citorredução
associada a QtIPH para o tratamento da carcinomatose peritoneal
é um procedimento relativamente novo e ainda carente de
estudos prospectivos aleatorizados, de forma que as publicações existentes
devem ser vistas com certa reserva e servir de estímulo para estudos
prospectivos multicêntricos bem elaborados, que possam, a
médio prazo, responder a uma série de dúvidas ainda existentes. Nos
fatores prognósticos dos pacientes submetidos ao procedimento, devemos
considerar a origem do tumor primário e suas características
anatomopatológicas, a extensão da carcinomatose, que ditará a extensão
da ressecção, o índice de citorredução e a condição clínica do paciente.
Pacientes com performance status menor que 70 na escala de
Karnofsky não são candidatos a citorredução extensa e QtIPH. A morbidade
do procedimento varia de 0% a 39%, e a mortalidade, de 0%
a 20% nas diferentes séries, incluindo tumores primários diversos. No
entanto, nas séries que restringiram a análise à carcinomatose de
Figura 5 As taxas de sobrevida globais para pacientes com
carcinomatose peritoneal, segundo tipos histológicos.
Os tumores pouco invasivos apresentam maior sobrevida
30 junho/julho 2011 Onco&
origem colorretal, as taxas de morbidade e mortalidade variaram de
22% a 54% e de 0% a 12% 11,12,13,14,15,16,17,18,19 .
O pseudomixoma peritoneal de origem apendicular ou ovariana e
o mesotelioma peritoneal têm como características biológicas serem
tumores não ou pouco invasivos, o que facilita a citorredução e, portanto,
se associam ao bom prognóstico. Glehen et al., em estudo multicêntrico,
demonstraram que pacientes submetidos a ressecções CC-0,
com tumores pouco invasivos, baixo IDP, em instituições com mais de
sete anos de experiência nesse tipo de cirurgia, estão associados a um
melhor prognóstico. Já pacientes com idade maior que 61 anos,
ressecções CC-1, CC-2, ressecções sincrônicas de metástases hepáticas
e presença de comprometimento linfonodal estavam associados a um
pior prognóstico (Figuras 5 e 6) 21 .
Numa série de 385 pacientes com pseudomixoma peritoneal, Su -
garbaker relata sobrevida de cinco anos de 86% e 20%, respectivamente,
para citorredução completa e incompleta mais QtIPH. As
neoplasias malignas de estômago, cólons e ovário não adenoma mucinoso,
entre outras, apresentam caráter invasivo, e a citorredução
completa nas disseminações extensas não é factível na maioria das
vezes, sendo este um importante fator prognóstico 10 .
Glehen e cols. 12 , em estudo multicêntrico envolvendo 506 pacientes
com carcinomatose peritoneal de origem colorretal tratados com
citorredução associada a QtIPH, mostraram sobrevidas de 32,4 e
8,4 meses, respectivamente, para citorredução completa e incompleta
(p

• Pseudomixoma peritoneal
• Mesotelioma peritoneal
• Carcinoma de apêndice com
disseminação mucinosa
Possibilidade de citorredução
CC0 ou CC1
Seleção de pacientes
1. Doença confinada à superfície peritoneal
2. Redução máxima possível através de procedimentos
de peritoniectomia e ressecções viscerais
3. Possibilidade de utilização máxima de quimioterapia
intraperitoneal e endovenosa para erradicar a doença
da superfície peritoneal e evitar a progressão sistêmica
4. Condição clínica favorável (KPS>70%)
5. Ausência de terapêutica convencional eficaz
Consentimento informado
Laparotomia exploradora
Origem da disseminação peritoneal
• Ovário
Após quimioterapia endovenosa
com finalidade de consolidação
ou para doença residual mínima
Impossibilidade de citorredução
CC0 ou CC1
Cirurgia paliativa
sem perfusão peritoneal
Citorredução + quimioterapia
intraperitoneal hipertérmica
Avaliar quimioterapia endovenosa
Seguimento
Impossibilidade de
citorredução CC0
• Colorretal
• Outros
Fluxograma 1 Critérios e seleção de
pacientes para cirurgia citorredutora
e quimioterapia hipertérmica
intraperitoneal 2,20
Possibilidade de
citorredução CC0
Tratamento convencional para
disseminação peritoneal
Onco& junho/julho 2011 31

encontradas na peça operatória do tumor primário, metástases hepáticas
e tumores pouco diferenciados se associaram ao mau prognóstico.
7. Experiência do Departamento de Cirurgia Pélvica
do Hospital A.C. Camargo, em São Paulo
Iniciamos esse procedimento no início de 2001. Até o final de 2010
tínhamos 114 pacientes e 121 procedimentos realizados, com resultados
comparáveis aos melhores centros do mundo. Desse grupo de pacientes,
a idade variou entre 25 e 71 anos (média de 48,2), o tempo
cirúrgico entre 5,4 e 20 horas (média de 10,3 horas), a casuística entre
sexo foi 32 homens (26,4%) e 89 mulheres (73,6%) e ocorreram 3
óbitos (2,6%). A sobrevida global em cinco anos foi em torno de 65%,
tendo melhores resultados pacientes portadores de pseudomixoma e
mesotelioma, tumores não ou pouco invasivos (Figuras 7 e 8) 2,20 .
Desse grupo de pacientes, 43 eram portadores de tumores do
apêndice com implantes peritoneais, e 10 de mesotelioma. Dos tumores
apendiculares, 10 tinham implantes oriundos de adenoma mucinoso
do apêndice, e os demais, de adenocarcinoma de baixo grau.
Vinte e quatro pacientes eram homens, e as demais, mulheres. A idade
variou de 27 a 71 anos, com média de 48 anos 2,20 . À admissão, 24 pa-
Survival Function
Censored
Figura 7 Sobrevida global de pacientes tratados
com citorredução associada a QtIPH – 2001-2010
32 junho/julho 2011 Onco&
cientes (45,3%) apresentavam-se sem queixas clínicas relevantes. Entre
os pacientes sintomáticos, a manifestação clínica mais comum foi o
aumento do volume abdominal associado a ascite em 10 pacientes,
seguida de massa abdominal palpável, em 4 casos.
O principal procedimento realizado para o diagnóstico na institui -
ção de origem, previamente ao encaminhamento, foi a laparotomia
com biópsia ou ressecções parciais, em 21 casos (39,7%). Outras abordagens
incluíram: laparoscopia com biópsia em 14 casos (26,4%) e
apendicectomia em 9 (17%). Cinco pacientes (9,4%) apresentaram
histórico de múltiplas abordagens cirúrgicas prévias, com ressecções
paliativas. Além disso, 14 pacientes já haviam sido submetidos a tratamento
prévio com quimioterapia sistêmica 2,20 .
Alguns dados demográficos, bem como os tipos histológicos,
podem ser verificados na Tabela 1.
A duração do procedimento foi, em média, de 10,8 horas (6,5 a
19,8 horas).
A mensuração da disseminação peritoneal pelo sistema PCI apresentou
uma pontuação média de 15,3, variando entre 2 e 39.
Vinte e nove pacientes (54,8%) foram submetidos a citorredução
Seguimento Total Seguimento Total
Tu primário agrupado
pseudomixoma/mesotelioma
ccr e outros
pseudomixoma/mesotelioma censored
ccr e outros censored
Figura 8 Sobrevida global por tipo de tumor de pacientes
tratados com citorredução associada a QtIPH – 2001-2010

extensa com ressecção de víscera oca associada (gastrectomias parciais
ou totais, enterectomias segmentares, colectomias parciais ou totais).
Em 14 casos (26,4%) a citorredução envolveu apenas ressecção setorial
do peritônio, com (8 casos) ou sem esplenectomia (6 casos). Procedimentos
menores envolvendo ressecções isoladas de grande omento,
vesícula biliar ou apêndice cecal totalizam os casos restantes.
Apenas cinco procedimentos (9,5%) foram classificados com
doença residual maior que 2,5 mm após a citorredução. Vinte e nove
casos (54,7 %) foram considerados sem doença residual visível.
Os quimioterápicos utilizados para perfusão peritoneal intraope ratória
hipertérmica foram mitomicina C (73,6%), mitomicina C associada a
Tabela 1: Características clínicas da população de estudo (n=53)
Idade média (anos): 48 anos
Variação de idade: 27 - 71 anos
Sexo
Masculino
Feminino
Histologia
Apêndice cecal:
- Adenoma
- Adenocarcinoma GI
Mesotelioma
Duração média da cirurgia (mín. – máx.)
PCI média (mín. – máx.)
Extensão da ressecção
Citorredução extensa com ressecção
de víscera oca
Peritoniectomia setorial, c/ esplenectomia
Peritoniectomia setorial, s/ esplenectomia
Ressecções menores
Doença residual
Ausência
< 2,5mm
2,5mm a 2,5cm
> 2,5cm
Tempo médio de internação (mín. – máx.)
Permanência média em UTI (mín. – máx.)
Pacientes (n) Pacientes (%)
24
29
43
10
33
10
11h (6,5 – 19,8h)
15,2 (2 – 39)
25
6
6
6
22
17
2
2
45,3%
54,7%
81,1%
18,9%
Tabela 2: Características do procedimento cirúrgico, conforme o tipo de neoplasia
Neoplasia do apêndice
cecal (n=43)
15,1 dias (5 – 41)
3,2 dias (1 – 7)
doxorrubicina (9,4%) e mitomicina associada a cisplatina (11,3%).
A duração do período de internação hospitalar foi, em média,
de 15 dias (5 a 41 dias), com permanência média em UTI de 3,4
dias (1 a 16 dias) 2,20 .
Esses dados podem ser avaliados para as neoplasias de apêndice
cecal e mesotelioma, em separado, na Tabela 2.
Vinte pacientes complementaram o tratamento com quimioterapia
intraperitoneal no pós-operatório, com início no primeiro (13 casos)
ou segundo (7 casos) dia após a cirurgia. Desses, 15 casos foram de
neoplasias mucinosas do apêndice cecal (todos com 5-fluorouracil) e
Mesotelioma
peritoneal (n=10)
9,7h (6,8 – 16h)
15,7 (2 – 39)
4
2
-
4
7
2
1
-
14 dias (8 – 27)
4,3 dias (1 – 16)
Onco& junho/julho 2011 33

5 casos de mesotelioma peritoneal (todos com paclitaxel).
Ocorreram dois óbitos relacionados ao procedimento, corres -
pondendo a 3,8% de mortalidade operatória.
Após um período médio de seguimento de 39,1 meses (mediana
de 35 meses; mínimo de 6 e máximo de 102 meses), 15 recorrências
foram diagnosticadas, com intervalo médio de 41,6 meses (mediana de
40 meses, mínimo de 3,7 meses e máximo de 95,7 meses). Quatro casos
foram passíveis de reabordagem curativa, com nova citorredução e
quimioterapia intraperitoneal hipertérmica.
A sobrevida global em cinco anos, estimada pelo método de Kaplan-Meier,
foi de 88,3% para os pacientes com neoplasias mucinosas
do apêndice cecal, e de 60% para os pacientes com mesotelioma peritoneal.
A sobrevida global dos pacientes dessa série de portadores de
pseudomixoma peritoneal e mesotelioma, assim como as séries reportadas
na literatura, foi significativamente melhor que a dos pacientes
portadores de carcinomatose peritoneal por câncer colorretal e outros
tumores (Figura 9) 2,20 .
8. Considerações finais
A cirurgia citorrredutora associada a QtIPH transoperatória é um procedimento
cirúrgico padrão-ouro para pseudomixoma peritoneal e
mesotelioma e para casos bem selecionados de implantes peritoneais
34 junho/julho 2011 Onco&
de tumores invasivos oriundos do ovário, do intestino grosso e outros.
A taxa de mortalidade pós-operatória varia de 0% a 10%.
Trata-se de procedimento cirúrgico de alta complexidade que
deve ser realizado em centros de referência que contem com equipe
cirúrgica com boa formação em cirurgia abdominopélvica, bom
serviço de anestesiologia, hemoterapia e terapia intensiva. Nos tumores
invasivos, não é um método que substitui a quimioterapia
sistêmica mas que se soma a ela. Presença de doença fora da cavidade
abdominal, condições clínicas inadequadas (KPS menor que
70%), IDP maior que 20 para tumores invasivos, quadros de obs -
trução intestinal e invasão extensa do mesentério são as principais
contraindicações para o procedimento. IDP, tipo de citorredução,
grau de malignidade do tumor, presença de linfonodos metastáticos
na peça operatória, componente de células em anel de sinete, presença
de metástases hepáticas e experiência da ins t ituição são fatores
relacionados ao prognóstico.
Há uma carência de estudos prospectivos aleatorizados sobre esse
tema. Em tumores não invasivos, será difícil obtê-los pelos bons resultados
conseguidos com o método, o que dificulta ou impossibilita a alocação
de pacientes no grupo controle (somente cirurgia). Em tumores
invasivos, a realização desses estudos torna-se necessária para realmente
co nhecermos melhor os reais candidatos ao procedimento.
Figura 9 Sobrevida global de pacientes com neoplasias mucinosas do apêndice cecal (n=43) e mesotelioma
peritoneal (n=10), tratados com cirurgia citorredutora e quimioterapia intraperitoneal hipertérmica

Referências bibliográficas
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Divulgação
36 junho/julho 2011 Onco&
emergências oncológicas
Luiz Gustavo Torres
* Médico oncologista do
Centro de Tratamento
Oncológico (CENTRON)
Contato:
torres.luizgustavo@gmail.com
Daniel Tabak
* Hematologista-Oncologista;
diretor médico do Centro de
Tratamento Oncológico (CENTRON);
membro titular da Academia
Nacional de Medicina
Contato: dantabak@terra.com.br
Neutropenia febril e câncer –
parte 1
Introdução
AFEBRE EM PACIENTE NEUTROPÊNICO É CONSI -
DERADA UMA EMERGÊNCIA MÉDICA. DURANTE O
PERÍODO DE NEUTROPENIA PÓS-QUIMIOTERAPIA,
a febre pode ser o único indicativo de infecção, já
que os sinais e sintomas de inflamação estarão
atenuados. A incidência de febre relacionada à neutropenia
é documentada entre 10% e 50% em pacientes
com tumores sólidos e até 80% nas
neo plasias hematológicas após pelo menos um ciclo
de qui mioterapia. O advento dos antibióticos de
largo espectro permitiu o uso de regimes qui -
mioterápicos mais agressivos, visto que as infecções
respondiam por cerca de 75% da mortalidade relacionada
à quimioterapia.
Definição
A febre em pacientes neutropênicos é definida
como temperatura isolada (única medida) de 38,3
graus Celsius ou sustentada de 38 graus (duas
tomadas em intervalo de 1 hora). Deve-se ter
atenção especial para idosos e usuários crônicos de
glicocorticoides, nos quais é maior o risco de infecção,
mesmo na ausência de febre.
A neutropenia é usualmente definida como
contagem absoluta de neutrófilos (CAN) < 500
células/mm 3 ou

por amostra de ambas as vias do cateter e sangue periférico ou sangue
periférico de sítios de punção diferentes em caso de ausência de acesso
venoso central).
O rastreamento microbiológico em outros materiais (urina, escarro,
líquor, pele e fezes) deve ser realizado quando houver indicação
clínica. Broncoscopia para coleta de lavado broncoalveolar deve ser
considerada em caso de infiltrado pulmonar suspeito.
Estudos recentes para avaliação da utilidade de marcadores inflamatórios
(proteína C reativa, procalcitonina, interleucina 6 e 8) em
pacientes neutropênicos com câncer foram inconsistentes. Não devem
ser usados, portanto, para guiar terapia antimicrobiana.
3. Exames de imagem: radiografia de tórax deve ser solicitada mesmo
na ausência de sintomas respiratórios. Tomografias devem ser rea -
lizadas apenas quando clinicamente indicadas.
Terapia antibiótica
A antibioticoterapia empírica deve ser direcionada aos patógenos mais
comuns e mais virulentos, que podem oferecer risco iminente de morte
ao neutropênico. Há algumas décadas, estudos apontavam taxa de mortalidade
de até 70% em caso de retardo no início dos antibióticos. Relatos
subsequentes a partir do final dos anos 70, após a implementação da
antibioticoterapia de largo espectro, demonstraram clara associação entre
o uso precoce dos antibióticos e a queda na taxa de mortalidade.
O isolamento de bactérias gram-positivas acontece em maior frequência
se comparado ao isolamento de gram-negativas. No entanto,
as infecções por gram-negativas estão relacionadas a maior
taxa de mortalidade. A cobertura inicial contra P. aeruginosa permanece
amplamente recomendada pela alta mortalidade associada
a essa infecção.
Alto risco
Pacientes considerados de alto risco devem receber antibioticote -
rapia venosa com cobertura abrangente para germes gram-negativos,
incluindo P. aeruginosa. São consideradas terapias de primeira linha:
cefepima, piperacilina-tazobactam e carbapenêmicos. Uma metanálise
recente comparou o uso isolado de betalactâmicos a associação betalactâmicos
e aminoglicosídeos, demonstrando equivalência das tera -
pias com perfil de toxicidade favorável a monoterapia.
Amplamente aceita e recomendada, a monoterapia com cefepima
tem sido recentemente questionada. Uma metanálise publicada em
2007 por Yahav e colaboradores envolvendo 19 ensaios randomizados
apontou um aumento na mortalidade associada ao uso do cefepima
quando comparado a outros betalactâmicos (RR 1,41; 95% IC, 1,08-
1,84). Apesar desse resultado conflitante, a monoterapia com cefepima
continua sendo recomendada.
A cobertura adicional empírica para gram-positivos não deve ser
realizada de rotina em pacientes com neutropenia febril. Além de não
estar associada a benefício clínico, o uso da vancomicina pode promover
resistência em cepas como enterococos e S. aureus. Estafilococos
coagulase-negativos, que são a principal causa de bacteriemia identificável
em pacientes neutropênicos, são patógenos fracos e raramente
provocam rápida deterioração clínica. Sendo assim, não há urgência
para a associação empírica da vancomicina.
No entanto, existem algumas situações clínicas em que a utilização
empírica da vancomicina deve ser fortemente considerada. A
frequente associação de choque séptico a S. aureus e a difusão de
cepas resistentes a meticilina (MRSA) levam à recomendação de uso
em caso de instabilidade hemodinâmica. Infecções por estreptococos
viridans podem ser resistentes a betalactâmicos e fluoroquinolonas
e estão usualmente ligadas a condições encontradas em
pacientes neutropênicos, como mucosite gastrointestinal ou uso profilático
de quinolonas.
Uma alternativa à vancomicina em pacientes intolerantes é a
linezolida. Em ensaio multicêntrico e randomizado, Jaksic e cola -
boradores compararam o uso da vancomicina (1 g a cada 12 horas)
com o da linezolida (600 mg a cada 12 horas), tendo encontrado
taxa de mortalidade equivalente e perfil de toxicidade discretamente
favorável à linezolida.
Indicações para associação empírica da vancomicina:
- Suspeita de sepse relacionada a cateter venoso;
- Instabilidade hemodinâmica;
- Pneumonia documentada radiologicamente;
- Hemocultura positiva (gram-positivo, mesmo antes da identificação
final);
- Infecção de pele ou partes moles;
- Colonização por MRSA;
- Mucosite severa, em caso de pacientes em profilaxia com fluoroquinolona.
*Em pacientes considerados de alto risco e alérgicos a betalactâmicos,
a associação de ciprofloxacina a vancomicina ou clindami -
cina é uma boa opção.
A adição inicial dos aminoglicosídeos deve ser considerada apenas
no caso de instabilidade hemodinâmica. O risco de infecção por bactérias
gram-negativas resistentes também precisa ser avaliado pela
história clínica do paciente ou pelo padrão de sensibilidade do hospital.
Nesse caso, o uso dos aminoglicosídeos pode estar indicado. Em
pacientes com disfunção renal, o ciprofloxacino aparece como opção
aos aminoglicosídeos.
Onco& junho/julho 2011 37

Doses dos antibióticos usualmente usados em
neutropenia (em adultos com função renal normal)
Ceftazidima
Cefepima
Piperacilina/Tazobactam
Imipenem
Meropenem
Vancomicina
Linezolida
Metronidazol
Anfotericina B lipossomal
Itraconazol
Voriconazol
Caspofungina
*Cancer principles and practice of oncology, 8th edition, DeVita,
Hellman and Rosenberg’s
Baixo risco
Pacientes com baixo risco de complicação durante o curso da neutropenia
podem ser considerados candidatos a antibioticoterapia por
via oral. Devem estar ausentes todos os critérios considerados de alto
risco. Dois grandes estudos randomizados de comparação entre terapia
oral com ciprofloxacina e amoxicilina-clavulanato versus terapia
venosa mostraram equivalência. Deve-se levar em conta, no entanto,
que os pacientes foram acompanhados em unidade hospitalar e não
em regime ambulatorial.
O uso isolado da ciprofloxacina deve ser desencorajado mesmo
nos pacientes de baixo risco, pela cobertura imprópria para germes
gram-positivos. Se comparada à ciprofloxacina, a levofloxacina tem
maior cobertura para gram-positivos e pode oferecer boa cobertura
para P. aeruginosa quando usada na dose de 750 mg/dia. No entanto,
até a presente data faltam dados mais robustos na literatura para justificar
também a monoterapia com levofloxacina mesmo na população
de baixo risco.
A terapia antimicrobiana oral apresenta óbvias vantagens, como
menor custo, menos toxicidade e melhor aceitação dos pacientes.
38 junho/julho 2011 Onco&
2 g a cada 8 horas
2 g a cada 8-12 horas
4,5 g a cada 6 horas
500 mg a cada 6 horas
1-2 g a cada 8 horas
1 g a cada 12 horas
600 mg a cada 12 horas
500 mg a cada 6-8 horas
3 mg/kg/dia
200 mg (IV) a cada 12 horas (4 doses)
seguidos de 200 mg/dia
6 mg/kg a cada 12 horas (2 doses)
seguidos de 3 mg/kg a cada 12 horas
70 mg/dia (1 dose)
seguidos de 50 mg/dia
Poucos estudos publicados, no entanto, investigam a segurança da
manutenção dos pacientes em regime ambulatorial quando comparado
à terapia padrão intra-hospitalar. Estudos recentes têm sugerido que
após breve período de internação (24 horas) seria seguro manter os
pacientes em regime ambulatorial. Esse breve período de observação
serviria para confirmar a estabilidade clínica, descartar sepse fulminante,
avaliar o suporte familiar e realizar o rastreamento microbio -
lógico com a coleta de amostras para culturas. Tendo-se optado pelo
seguimento ambulatorial do tratamento, é fundamental que o paciente
tenha acesso à equipe médica 24 horas por dia, 7 dias por semana e
pronto acesso ao hospital.
Quando a antibioticoterapia deve ser modificada?
Um acompanhamento clínico rigoroso, com exame físico diário,
atenção a novos sintomas e monitoramento das culturas (com novas
coletas de qualquer sítio suspeito novo), é de fundamental importância
para um desfecho favorável. Febre persistente isolada em pacientes
clinicamente estáveis raramente indica necessidade de alteração do
regime antibiótico empregado. De forma geral, acréscimos ou mudança
da terapia empírica inicial devem ser guiados por modificação
da condição clínica ou resultados das culturas. Exceção deve ser feita
aos pacientes considerados de baixo risco e, portanto, em uso de antibioticoterapia
oral. Nesse grupo, se não houver controle da febre após
48 horas de antibióticos, deve-se considerar internação hospitalar para
terapia antimicrobiana venosa e vigilância clínica.
Apesar do uso frequente da vancomicina em pacientes neutropênicos,
não há benefício demonstrado na sua adição em casos de febre
persistente ou recrudescente. Em estudo prospectivo, randomizado,
que avaliou a adição da vancomicina ao uso da piperacilina-tazobactan,
Wade e colaboradores não encontraram diferença significativa,
tendo como desfecho o desaparecimento da febre após 72 horas.
Quando a vancomicina compõe o regime inicial, recomenda-se fazer
a descontinuação da droga caso não seja observado crescimento de
germes gram-positivos nas culturas coletadas na admissão após
período de 48 horas de incubação.
Caso de febre persistente
Em caso de febre persistente após 48-72 horas de antibiótico em
pacientes clinicamente estáveis, deve-se realizar novo rastreamento
para identificar o sítio infeccioso. Coleta de novo set de hemoculturas,
pesquisa de toxina de Clostridium difficile nas fezes (na presença de
diar reia e/ou dor abdominal) e tomografias conforme indicação clínica
(ex.: a dos seios da face e a do tórax são recomendadas em pacientes
com alto risco de infecção fúngica invasiva) devem ser considerados.
Causas não infecciosas como febre relacionada a droga, tromboflebite,
neoplasia de base e hematomas volumosos devem ser lembradas como
possíveis agentes causais.
Em pacientes clinicamente instáveis está indicada a substituição
do regime antibiótico (cefalosporinas ou piperacilina/tazobactam)

pelos carbapenêmicos em associação com aminoglicosídeos e cobertura
fúngica anticândida com fluconazol ou novos antifúngicos (em
caso de pacientes em uso profilático de fluconazol).
Nos casos de febre persistente após o quarto dia de antibioticote -
rapia em pacientes estáveis mas ainda sem recuperação medular iminente,
cabe considerar fortemente o rastreamento de infecção fúngica
invasiva (TC de tórax e seios da face) e iniciar terapia antifúngica empírica
(com cobertura para fungos filamentosos, como asper gilose).
São aceitas as seguintes opções: anfoteri cina B (prefe rencialmente lipossomal),
caspo fungina, itraconazol e voriconazol.
Usado como profilaxia em pacientes de alto risco de infecção fún -
gica, o fluconazol não exerce papel profilático no desenvolvimento de
infecção por fungos filamentosos (aspergilose, zigomicose e fusariose),
que ocorrem quase que exclusivamente em pacientes com neutropenia
grave (< 100 cels/mm 3 ) e prolongada (> 10 dias).
Por quanto tempo manter os antibióticos?
Nos casos em que é documentada infecção, clínica ou microbiologicamente,
a duração da terapia deve ser ditada pelo germe e pelo
sítio envolvidos. Quando não se identifica agente ou foco de infecção
evidente, recomenda-se a descontinuação da terapia apenas após
atingido o patamar acima de 500 neutrófilos/mm 3 .
Referências bibliográficas
1. Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA, et AL. Clinical practice guideline for
the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with câncer. 2010
update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2011;
52:56-93
2. DeVita, Hellman, and Rosenberg s. Cancer Principles & Practice of Oncology
8th edition. Chapter 62.
3. Paul M, Soares-Weiser K, Grozinsky S, ET AL. Baet-lactam versus beta-lactam-aminoglycoside
combination therapy in câncer patients with neutropenia.
Cochrane Database Syst Ver 2003: CD003038.
4. Yahav D, Paul M, Fraser A, ET AL. Efficacy and safety of cefepime: A systematic
review and meta-analysis. Lancet infect Dis 2007; 7:338-48.
5. Jaksic B, Martinelli G, Perez-Oteyza J, et al. Efficacy and safety of linezolid
compared with vancomycin in a randomized, double-bind study of febrile
neutropenic patients with cancer. Clin Infect Dis 2006; 42:597.
6. Wade JC, Glasmacher A. Vancomycin does not benefit persistently febrile
neutropenic people with cancer. Cancer Treat Ver 2004; 30:119-26.

do bem
OPROCESSO DE MORTE É UMA SITUAÇÃO MUITO PARTICULAR. É PRE-
CISO SUPORTE PSICOLÓGICO, SOCIAL E ESPIRITUAL PARA QUE SEJA
CONDUZIDO DE FORMA ADEQUADA, OFERECENDO QUALIDADE DE
vida pelo maior tempo possível. Mas o que fazer quando remédios e
tratamentos clínicos não surtem mais efeito? A resposta pode estar nos
hospices, espaços de acolhimento onde pacientes que esgotaram todas
as possibilidades de tratamentos curativos podem passar seus últimos
momentos de vida de forma digna. Além de se beneficiarem com
cuidados paliativos, eles liberam os leitos de hospitais para quem ainda
tem condições de cura.
A proposta é melhorar a qualidade de vida dos pacientes por meio
de assistência multiprofissional, com equipes formadas por médico,
enfermeiro, psicólogo, fisioterapeuta, nutricionista, fonoaudiólogo, assistente
social, terapeuta ocupacional, voluntários e até religiosos. “Dependendo
do tipo de atendimento, outros profissionais da área de
saúde podem ser consultados”, explica Judimara Gozzani, responsável
pela implantação do futuro Hospice Infantil da Santa Casa de São Paulo
(saiba mais no quadro).
Não há como padronizar o tempo de internação; ele vai depender
da doença tratada e da proposta de serviço. “No caso de pacientes com
câncer, devido à evolução mais aguda, o tratamento deve ser mais objetivo,
porque o quadro clínico evolui de forma mais rápida e a internação
acaba sendo mais curta. Já um idoso com uma demência pode
precisar de cuidados por períodos prolongados”, explica Maria Goretti
Maciel, diretora do Serviço de Cuidados Paliativos do Hospital do
Servidor Público Estadual de São Paulo. Também é possível internar
um paciente que tenha câncer avançado e esteja com pneumonia, dor
ou outra complicação da doença. “Você interna, trata aquela complicação
e depois dá alta”, destaca.
Apesar de bastante difundido pelo mundo, no Brasil os hospices
ainda são iniciativas isoladas. “Existem algumas instalações semelhantes
em Campinas, Ribeirão Preto, algumas hospedarias e unidades de
40 junho/julho 2011 Onco&
Cuidado e consolo
até o fim
Ainda raros no Brasil, hospices proporcionam cuidado
multidisciplinar e aliviam a dor e o sofrimento
de pacientes fora das possibilidades terapêuticas
Por Sergio Azman
cuidados paliativos em hospitais, como os do Servidor Público Muni -
cipal e Estadual”, afirma Toshio Chiba, coordenador-geral do Programa
de Cuidados Paliativos do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo
(Icesp). Entre os hospices privados, os mais conhecidos são o Premier
Residence Hospital, que atende pacientes idosos com sequelas, com
média de internação um pouco mais longa; e a Clínica Sainte-Marie,
ambos em São Paulo.
Para Ricardo Caponero, oncologista clínico da Clínica de Oncologia
Médica de São Paulo e ex-presidente da Associação Brasileira de Cuidados
Paliativos, embora não se enquadrem no modelo ideal preconizado
pela Organização Mundial da Saúde (OMS), algumas iniciativas têm
se aproximado do conceito. “O HC-IV – INCA, em Vila Isabel, Rio de
Janeiro, oferece cuidados paliativos de qualidade, mas num contexto
em que a estrutura financeira ainda deriva de verbas destinadas ao Ins -
tituto Nacional de Câncer, e não da remuneração do trabalho em cuidados
paliativos. Nesse sentido, ele é um grande prestador de cuidados
paliativos com algumas características de hospice, mas se ajusta muito
mais a um hospital voltado ao primor no controle de sintomas.”
O que falta?
Mas, afinal, por que os hospices não são uma prática comum no Brasil?
Os especialistas acreditam que seja pela união de alguns fatores, como
cultura do país, custo e educação, ou a falta dela. Segundo Caponero,
alguns dos trabalhos que serão apresentados no congresso da American
Society of Clinical Oncology (ASCO) deste ano, em Chicago, e alguns
dos textos do “Educational Booklet”, um resumo das aulas teóricas
apresentadas durante o evento, apontam exatamente para as diferenças
culturais na aceitação dos hospices. “A cultura brasileira ainda está
muito voltada para a tecnocracia da medicina, a busca da cura por
todos os meios, médicos ou através de métodos complementares. A
educação para a morte e a aceitação dela como um fenômeno natural
do processo de viver estão longe do senso comum”, diz.

Chiba concorda que a aceitação da morte não
seja uma ideia realmente disseminada. “Uma das
barreiras é o conceito de que é preciso alocar recursos,
muitas vezes desnecessários, que sabidamente
não funcionam naquela situação em que o
paciente se encontra. Isso está errado. É preciso alocar
os recursos adequados para que a pessoa,
mesmo fora das possibilidades terapêuticas de
tratamento específico, receba um alívio de dor e de
sofrimento físico nessa fase final da vida. E isso inclusive
é uma crítica à sociedade, que acredita que
o paciente tem de sobreviver a qualquer custo. A
natureza não é assim. Com isso, começa a ter uma
inversão de valores, em que a medicina aumenta o
sofrimento em vez de ajudar”, explica.
Ana Cláudia Arantes, integrante do corpo
clínico do Hospital Israelita Albert Einstein e presidente
da Casa do Cuidar, instituição de cuidados
paliativos para formação e assistência domiciliar,
acredita que o preconceito em relação à morte exista
principalmente por parte dos médicos. “Os profissionais
têm muita dificuldade em conversar sobre
terminalidade com seus pacientes graves, e a família
também tem bastante medo de tocar no assunto”,
diz. Aliás, como em qualquer unidade de cuidados
paliativos, a família é tão importante quanto o
doente. “A gente sempre conversa com os familiares,
toma as decisões em conjunto”, ressalta Goretti.
Os custos são outro fator. Não porque sejam
altos, mas porque não estão definidos. Caponero explica
que atualmente o Sistema Único de Saúde
(SUS) remunera a assistência domiciliar e o Programa
de Saúde da Família (PSF), mas tem uma
abrangência muito mais limitada. “O interessante é
que o SUS tornou obrigatórios, por portaria, a as-
Primeiro hospice
infantil do Brasil
A Santa Casa de São Paulo deve inaugurar um
hospice infantil em cerca de um ano. A estrutura
terá sete apartamentos e poderá atender,
no ambiente ambulatorial, até 3 mil crianças
por ano, na faixa etária de 0 a 15 anos.
Segundo Judimara Gozzani, responsável
pela implantação, a estrutura e os recursos são
os mesmos para hospices adultos e infantis,
com algumas adaptações pa ra os pacientes pe -
sistência à dor e os cuidados paliativos para todos os
centros de referência em oncologia. No entanto, não
se estabeleceu a forma como esses centros são remunerados.
Por exemplo, como cobrar pela assistência
multiprofissional que inclui, não só, mas também, a
assistência espiritual? Como seguir à risca as recomendações
da OMS e estender a assistência ao
período do luto? Nesse caso, como se remunera o
atendimento aos familiares do paciente que já faleceu?”,
questiona. Segundo ele, na esfera privada, as
tabelas adotadas pela maioria dos planos de saúde
não englobam os cuidados paliativos. “No entanto,
algumas poucas operadoras estão começando a discutir
e implementar iniciativas nesse sentido.”
Por não utilizar uma infraestrutura tecnológica
diátricos. “Quando forem atendidas em ambiente
especial (hospice), as crianças terão mais
conforto e deixarão leitos do hospital terciário
livres para quem precisa.”
Além da equipe multi disciplinar, o hospice
terá alguns apartamentos para in ternações de
curto prazo, com a finalidade de resolver pro -
blemas que a família esteja enfrentando com o
paciente em seu domicílio. “Também teremos
um apar tamento especial para o fim da vida,
quando a família não tem condições ou não deseja
que o paciente morra em casa”, conta.
Onco& junho/julho 2011 41

“ A educação para a
morte e a aceitação
dela como um
fenômeno natural
do processo de viver
estão longe do
senso comum.”
42 junho/julho 2011 Onco&
avançada e cara, o maior custo em cuidados paliativos
é mesmo o recurso humano. “A equipe passa por um
estresse muito grande, tem de ser muito bem treinada
e remunerada. No Hospital do Servidor Público Estadual,
temos uma enfermaria com dez leitos, com
uma média de 15 a 20 pacientes por semana. A rotatividade
é alta, às vezes são sete, oito óbitos nesse
período. Além disso, tem de ter um tempo diferente,
não dá para atender correndo. Tem de ter paciência,
disponibilidade e tempo para conversar com a família
e com o paciente”, afirma Goretti.
Educação contra dor
Segundo Chiba, durante o tratamento de câncer, mais
de 90% dos pacientes sentem dor. Desses, 60% sentem
dor lancinante. “E educação contra a dor é uma
situação deficitária no Brasil. Não existe a formação
em universidades nem a chancela da Associação
Médica Brasileira. Atualmente está sendo aprovado
no Conselho Federal de Medicina o reconhecimento
dessa área de atuação, graças ao trabalho da Academia
Nacional de Cuidados Paliativos junto com o
Ministério Público e o Ministério da Saúde”, explica.
Ana Cláudia acredita que, em primeiro lugar,
existe a necessidade de oferecer formação na área.
“Em outros países, essa é uma disciplina obrigatória
na graduação. Mas ainda não existe essa formação
nas faculdades do Brasil.”
Para ela, a partir do momento em que se tem
profissionais qualificados para oferecer esses cuidados,
é interessante que cada hospital conte com
pelo menos uma equipe nuclear para dar essa as-
Exclusivamente oncológico
O projeto piloto do Núcleo Avançado de Cuida-
dos Especiais (NACE), do Instituto do Câncer do
Estado de São Paulo (Icesp), começou em setem-
bro de 2009, em Cotia, com dez leitos. Atual-
mente, 40 leitos são destinados a pacientes que
estão fora das possibilidades terapêuticas de cura.
“A ocupação é sempre grande, cerca de 90%.
Por isso, só atendemos pacientes encaminhados
pelo Instituto do Câncer. Apesar de fazermos
parte do sistema do Hospital das Clínicas, não
conseguimos atender a demanda de pacientes
com outras patologias que necessitam de cuida-
sistência. “As pessoas que estão na fase de terminalidade
irão se beneficiar muito disso. Principalmente
pelo fato de que não serão submetidas a
procedimentos contraindicados”, diz.
Hospice no SUS?
Apesar de reconhecer a importância dos hospices
para pacientes com doenças fora das possibilidades
de tratamento, os médicos acreditam que essa não
seria a solução mais adequada em termos de cuidados
paliativos para a saúde pública.
Para Chiba, o modelo de expansão de cuidados
paliativos avançados deveria se basear no sistema de
assistência domiciliar. “Programas como o Núcleo
Avançado de Cuidados Especiais (NACE) são fundamentais
para fins de formação. Mas como modelo
de expansão, para cuidados paliativos no hospital,
eu acredito que deveria ser através do sistema de assistência
domiciliar. Antes, todo mundo morria em
casa. De umas três gerações para cá, todos morrem
no hospital. Por isso, ainda vai demorar para que
esse quadro seja revertido e o sistema de saúde passe
a investir nos cuidados em casa.”
Para Goretti, o ideal seria a criação de uma enfermaria
no hospital geral. “É caro manter uma estrutura
extra-hospitalar, é mais fácil pegar uma ala
do hospital e destinar aos cuidados paliativos. Além
disso, quando é feito dentro do hospital geral, nós
podemos exercer um papel didático importantíssimo,
disseminar o conhecimento para que os
médicos possam entender melhor o que é o cui -
dado paliativo”, defende.
dos paliativos avançados”, explica Toshio Chiba,
coordenador-geral do Programa de Cuidados
Paliativos do Icesp.
O trabalho específico e técnico é realizado pela
equipe multiprofissional, composta por médicos,
enfermeiras, psicólogos, assistentes sociais, terapeutas
ocupacionais, entre outros. Além disso, oferece
a possibilidade da permanência de familiares e não
restringe os horários para visitas, diferentemente do
que acontece nos hospitais. “No NACE existe flexi -
bilidade nos horários de visitas e no número de
visitantes, e também é possível trazer crianças, ca -
chorros, gatos. É uma situação bastante facilitada,
basta avisar antes”, explica.

curtas
Sanofi-aventis
lança Jevtana ®
(cabazitaxel)
no Brasil
Imagens: divulgação
A sanofi-aventis Brasil anuncia o
lançamento de Jevtana ® (cabazitaxel)
injetável no mercado brasileiro, para
o tratamento de pacientes com câncer
da próstata metastático hormoniorrefratário
tratados anteriormente com
esquema contendo docetaxel.
Jevtana ® associado à prednisolo -
na/prednisona foi aprovado com base
nos resultados do estudo TROPIC de
fase III, que envolveu 755 pacientes
com câncer da próstata metastático
hormoniorrefratário tratados ante -
riormente por quimioterapia à base
de docetaxel. Os resultados de -
monstra ram uma redução estatisticamente
significativa de 30% [HR=0,70
(IC 95%: 0,59-0,83); p

FDA aprova teste de HPV para rastreamento de câncer cervical nos EUA
A Roche Molecular Diagnostics obteve recentemente a aprovação do
FDA, órgão regulador norte-americano, para o teste cobas HPV para uso
nos EUA. O novo teste cobas HPV é realizado no sistema cobas RMD
4800 e é o único que detecta, individualmente, os genótipos de HPV 16
e 18, além de identificar simultaneamente outros 12 tipos de HPV de alto
risco como um resultado combinado.
Sua rápida aprovação – em apenas oito meses – aconteceu, em
parte, graças aos resultados conclusivos do estudo ATHENA, que envolveu
47 mil mulheres e é o maior estudo para registro realizado nos
EUA para rastreamento do câncer cervical.
Parte dos resultados do estudo ATHENA foi publicada inicialmente
no American Journal of Clinical Pathology, em fevereiro. Os resultados
demonstraram que 1 em cada 10 mulheres com idade acima de 30 anos que apresentaram resultado positivo para HPV dos tipos
16 e/ou 18 com o teste cobas HPV tinha pré-câncer de colo do útero, apesar do resultado normal de seu teste de Papanicolau.
Fundação do Câncer faz campanha
para comemorar 20 anos
Para comemorar seus
20 anos, a Fundação
do Câncer pro mo -
verá a partir de ju -
nho uma campanha
para apresentar os
resultados dos esforços
no combate à
doença nesse pe -
ríodo. Foca da no tema otimismo, ela será veiculada em meios
eletrônicos, impressos, on-line e também em redes sociais.
Uma das ações inovadoras se dará através de um aplicativo integrado
com o Facebook: o usuário que clicar na linha do tempo do hotsite
da campanha ganhará uma linha do tempo personalizada com as
principais datas dos conteúdos postados no seu perfil (aniversário, casamento,
nascimento do filho, título do clube para o qual torce) associadas
aos eventos que marcaram a história da Fundação do Câncer.
Para o superintendente da instituição, Jorge Alexandre Cruz, o
objetivo é mostrar que a participação da sociedade civil é fundamental
para apoiar ações de prevenção, detecção precoce e combate da
doença. “No mundo todo, os governos sozinhos não dão conta do
câncer. Por isso é tão importante mostrar os resultados do trabalho
realizado”, explica.
Maior sobrevida com uso de
cetuximabe no tratamento
de primeira linha em pacientes
com câncer colorretal metastático
Uma análise atualizada do estudo CRYSTAL de fase III publicada
na última edição do Journal of Clinical Oncology incluiu uma
avaliação da sobrevida global, conforme o status de mutação do
gene KRAS em pacientes com câncer colorretal metastático
(CCRm), e mostrou que a adição de cetuximabe, do laboratório
Merck Serono, à quimioterapia padrão (FOLFIRI) em pacientes
com gene KRAS selvagem resultou em aumento de sobrevida
global de 3,5 meses, comparado com tratamento com FOLFIRI
isoladamente. O estudo CRYSTAL é o único a demonstrar até
hoje expressiva melhora de sobrevida global de uma terapiaalvo
associada com quimioterapia padrão (FOLFIRI) em tratamento
de primeira linha do CCRm.
O estudo CRYSTAL, multicêntrico e randomizado, envolveu
1.198 pacientes para investigar a eficácia e a segurança do uso de
cetuximabe em associação com FOLFIRI versus FOLFIRI isoladamente
no tratamento de primeira linha de pacientes com CCRm.
Em 2008, o estudo CRYSTAL foi reconhecido pela Sociedade
Americana de Oncologia Clínica (ASCO) como um dos “maiores
avanços clínicos em oncologia” naquele ano.
Onco& junho/julho 2011 45

calendário
II Congresso Brasileiro de
Fisioterapia em Oncologia
2011 ASCO Annual Meeting 3 a 7 de junho Chicago, IL, EUA www.asco.org
1 o Fórum de Oncologia
Pediátrica do Rio de Janeiro
Simpósio Internacional de
Mastologia (SIMRIO 2011)
14 de junho Rio de Janeiro, RJ www.foprio.org.br
17 e 18 de junho Rio de Janeiro, RJ www.inca.gov.br
Uro-Onco 2011 17 de junho Ribeirão Preto, SP www.vsfutura.com.br
Atualização em Nutrição
Oncológica
XIII Congresso da Sociedade
Brasileira de Radioterapia
20 de junho Santos, SP
lipeolino@yahoo.com.br
Breast Cancer Conference 30 de junho e
1
São Paulo, SP
o de julho
46 junho/julho 2011 Onco&
2011
Evento Data Local Informações
Neuro-Oncologia:
um passo adiante
XV Congresso da Sociedade
Brasileira de Transplante
de Medula Óssea
2 a 4 de junho Rio de Janeiro, RJ www.inca.gov.br
SoBRICE 2011 10 a 13 de agosto Búzios, RJ
VIII Maratona Urológica
Internacional
IV Fórum de Enfermagem e
Farmácia Oncológica e II Fórum
de Nutrição em Oncologia
21 de junho Rio de Janeiro, RJ www.congressosdasbrt.com.br
www.hybrida.com.br
1 Porto Alegre, RS
o de julho www.eventosnpa.com.br
www.sobrice2011.com.br
11 a 14 de agosto Rio de Janeiro, RJ www.inca.gov.br
12 e 13 de agosto Rio de Janeiro, RJ www.maratonaurologica.com.br
19 e 20 de agosto Recife, PE
www.sequipe.com.br