RELATO DE CASO - Acta Scientiae Medica
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<strong>Acta</strong> <strong>Scientiae</strong> <strong>Medica</strong>_On line Vol. 2(1): 39-44; 2009<br />
TUMOR <strong>DE</strong> CÉLULAS GERMINATIVAS DO MEDIASTINO:<br />
<strong>RELATO</strong> <strong>DE</strong> <strong>CASO</strong><br />
Filipe M. Andrade, Omar M. A. Mourad, Pedro A. P. Guimarães, Luiz Felippe Júdice<br />
Hospital Universitário Antônio Pedro (HUAP), Serviço de Emergência HUAP, Universidade<br />
Federal Fluminense (UFF), Niterói Rio de Janeiro.<br />
______________________________________________________________________________<br />
RESUMO<br />
Relatamos um caso de teratoma mediastinal, operado pelo Serviço de Cirurgia<br />
Torácica do Hospital Universitário Antônio Pedro / Universidade Federal Fluminense<br />
em abril de 2009. O paciente apresentava-se assintomático e com exame físico atípico.<br />
Radiografia de tórax revelava massa mediastinal ântero-superior e tomografia<br />
computadorizada de tórax mostrou tratar-se de massa heterogênea, com densidades<br />
de partes moles e calcificações no interior; ressonância nuclear magnética não<br />
evidenciou sinais de invasão vascular. Exames de sangue sem alterações, incluindo<br />
dosagem de β-hcg e α-fetoproteína. Foi realizada uma esternotomia mediana com<br />
ressecção completa da massa, sem violação de sua cápsula. Análise histopatológica<br />
revelou tratar-se de teratoma maduro. Apresentou boa evolução pós-operatória, sem<br />
intercorrências, recebendo alta hospitalar no quarto dia após a cirurgia. O teratoma,<br />
embora raro, é um dos principais diagnósticos diferenciais quando avaliamos paciente<br />
com massa em mediastino ântero-superior e deve ser tratado com ressecção cirúrgica.<br />
Unitermos: Teratoma, mediastino anterior, tumor de células germinativas<br />
<strong>Acta</strong> <strong>Scientiae</strong> <strong>Medica</strong>: Vol. 2(1): 39-44; 2009<br />
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© <strong>Acta</strong> <strong>Scientiae</strong> <strong>Medica</strong> (2009)<br />
Revista Oficial da Escola de Medicina da UNIGRANRIO
<strong>Acta</strong> <strong>Scientiae</strong> <strong>Medica</strong>_On line Vol. 2(1): 39-44; 2009<br />
INTRODUÇÃO<br />
Tumores primários do mediastino<br />
constituem um grupo heterogêneo de<br />
lesões neoplásicas, congênitas e<br />
inflamatórias. Tumores neurogênicos,<br />
timomas e cistos benignos respondem<br />
por cerca de 60% das lesões<br />
cirurgicamente ressecadas, enquanto<br />
linfomas, tumores de células<br />
germinativas e doenças granulomatosas<br />
correspondem a cerca de 30% dos<br />
tumores mediastinais primários. Os<br />
timomas são a causa mais comum de<br />
massa mediastinal em adultos (Afifi, et<br />
al., 1997).<br />
Tumores de células germinativas<br />
respondem por 10 a 15% das massas<br />
do mediastino ântero-superior em<br />
adultos, sendo o teratoma maduro o<br />
subtipo encontrado em 60 a 70% desses<br />
casos.<br />
Apresentamos um caso de<br />
teratoma maduro do mediastino,<br />
operado pelo Serviço de Cirurgia<br />
Torácica do Hospital Universitário<br />
Antônio Pedro (HUAP) da Faculdade de<br />
Medicina da Universidade Federal<br />
Fluminense em Niterói (RJ).<br />
<strong>RELATO</strong> DO <strong>CASO</strong><br />
KLMF, 46 anos, sexo masculino,<br />
natural do Rio de Janeiro, residente em<br />
Niterói (RJ), procurou o serviço de<br />
cirurgia torácica do HUAP com relato de<br />
“massa” encontrada em radiografia de<br />
tórax realizada após episódio de<br />
infecção de vias aéreas superiores.<br />
Apresentava-se assintomático e<br />
sem queixas à sua primeira consulta<br />
em nosso Serviço. Previamente hígido,<br />
sem antecedentes familiares de<br />
neoplasias ou história de cirurgias<br />
prévias. Bom estado geral, eupneico,<br />
corado, hidratado, anictérico, acianótico<br />
e sem alterações ao exame clínico geral<br />
e torácico.<br />
Radiografia de tórax em PA<br />
(Figura-1) mostra discreto abaulamento<br />
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no contorno cardíaco à direita. Na<br />
incidência em perfil, evidencia-se massa<br />
ovalada em mediastino ântero-superior,<br />
justamente anterior ao ventrículo<br />
direito (Figura-2). À tomografia de tórax<br />
observamos massa de 9x8x7cm,<br />
heterogênea, com densidades variando<br />
entre cística, de partes moles e cálcica,<br />
localizada no mediastino anterior<br />
estendendo-se á direita, próxima a veia<br />
cava superior (VCS) e átrio direito<br />
(Figura-3). Foi solicitada então<br />
ressonância nuclear magnética de<br />
tórax, a qual revelou não haver invasão<br />
vascular ou pericárdica). Exames<br />
laboratoriais não revelavam<br />
anormalidades, com Ht = 41%, Hb =<br />
13,8g/dl, leucócitos = 8.600/mm 3,<br />
glicose, uréia, creatinina, Na, K, Ca<br />
dentro dos limites da normalidade. Alfafeto<br />
proteína, beta-HCG, CEA, CA 19-9,<br />
todos negativos.<br />
Figura 1 - Radiografia de tórax em<br />
PA, revelando discreto abaulamento<br />
do mediastino à direita (seta).
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Figura 2 - Radiografia de tórax em<br />
perfil mostra opacidade ovalada em<br />
mediastino anterior sobrepondo-se à<br />
área cardíaca (seta aponta para o<br />
centro da massa).<br />
Figura 3 - TC tórax com massa de<br />
múltiplas densidades em mediastino<br />
ântero-superior.<br />
Com a principal hipótese de<br />
teratoma mediastinal, foi submetido à<br />
esternotomia mediana para exérese da<br />
massa (figura-4). Encontramos massa<br />
de consistência firme, contígua ao<br />
pericárdio e à VCS, porém sem<br />
aderências firmes, sendo dissecada e<br />
isolada dessas estruturas. Realizamos<br />
abertura da pleura mediastinal<br />
esquerda para melhor margem de<br />
ressecabilidade, pois a massa<br />
apresentava íntimo contato com a<br />
mesma. Após revisão da hemostasia e<br />
lavagem do campo cirúrgico com soro<br />
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fisiológico morno, foi posicionado dreno<br />
tubular n o 30 em sistema fechado no<br />
mediastino anterior. A síntese do<br />
esterno foi realizada com 7 pontos<br />
trans-esternais de fio de aço n o 5.<br />
Figura 4 – Campo operatório com massa<br />
ocupando o mediastino anterior.<br />
Paciente apresentou boa<br />
evolução pós operatória, permanecendo<br />
no CTI por 36 horas. Como mantinha<br />
baixo débito pelo dreno mediastinal,<br />
pulmões expandidos e sem fuga aérea,<br />
retiramos o dreno no segundo dia.<br />
Recebeu alta hospitalar no quarto dia,<br />
com orientações de repouso relativo<br />
domiciliar.<br />
Exame histopatológico da peça<br />
mostrou tratar-se de teratoma maduro<br />
de mediastino.<br />
DISCUSSÃO<br />
A maioria dos tumores de células<br />
germinativas origina-se nas gônadas;<br />
entretanto, 5 a 10% de desses<br />
encontram-se no mediastino, que<br />
representa o segundo local mais comum<br />
desses tumores. O teratoma maduro<br />
representa 60 a 70% de todos os<br />
tumores mediastinais de células<br />
germinativas, e 5 a 10% de todos as<br />
massas mediastinais (Dulmet et al.,<br />
1993; Moran & Suster, 1997). É a<br />
terceira causa mais comum de massa<br />
mediastinal em crianças e a quarta em<br />
adultos.
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Teratomas maduros são<br />
caracterizados por possuírem tecidos<br />
derivados dos três folhetos<br />
embrionários (endoderma, mesoderma e<br />
ectoderma). Histologicamente podem<br />
demonstrar cartilagem, osso, gordura,<br />
epitélio glandular e escamoso, cabelo e<br />
estruturas dentárias.<br />
O teratoma mediastinal deve ser<br />
lembrado no diagnóstico diferencial das<br />
massas mediastinais, principalmente do<br />
compartimento ântero-superior. Outras<br />
hipóteses seriam timoma (massa do<br />
mediastino anterior mais comum em<br />
adultos), linfoma (a mais comum em<br />
crianças) (Mullen & Richardson, 1986),<br />
bócios mergulhantes, tumores<br />
germinativos pouco diferenciados<br />
(seminomas e não seminomas),<br />
aneurismas de aorta torácica, tumores<br />
neurogênicos (a de maior incidência,<br />
localiza-se em mediastino posterior),<br />
além de cistos mediastinais, entre<br />
outras.<br />
Geralmente o paciente apresentase<br />
assintomático, sem alterações ao<br />
exame físico. Ressaltamos a<br />
importância do exame físico completo,<br />
incluindo a inspeção e palpação dos<br />
testículos nos pacientes do sexo<br />
masculino, para excluirmos tumores<br />
testiculares primários. Um achado<br />
comum é a presença de diferentes<br />
densidades à TC, incluindo desde<br />
densidades de líquido até calcificações.<br />
Beta-HCG e alfa-fetoproteina devem<br />
sempre ser solicitados na avaliação de<br />
massas do mediastino ântero-superior,<br />
pois se encontram alteradas em<br />
seminomas e tumores de células<br />
germinativas não seminomatoso<br />
(Nichols, 1991; Kesler, 2008), sendo que<br />
essas duas condições necessitam<br />
terapêutica completamente diferente do<br />
tratamento do teratoma maduro.<br />
O tratamento de escolha é<br />
cirúrgico devido à possibilidade de<br />
malignização (teratoma imaturo) e<br />
invasão de órgãos adjacentes, como<br />
pericárdio (54%), pulmão (52%), vasos<br />
(30%) ou timo (23%). É descrita a<br />
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fistulização para árvore brônquica,<br />
quando se pode encontrar o sinal<br />
patognomônico do teratoma maduro,<br />
que é a tricoptise (expectoração de<br />
pelos) (Strollo, et al., 1997).<br />
A via de acesso cirúrgico é a<br />
esternotomia mediana, toracotomia<br />
póstero-lateral ou toracotomia anterior<br />
bilateral com esternotomia transversa<br />
(Clamshell), dependendo da projeção do<br />
tumor. Entretanto a esternotomia<br />
mediana é a melhor opção para a<br />
maioria dos casos (Weidner, 1999). A<br />
mortalidade e morbidade nos pacientes<br />
submetidos a ressecção do teratoma<br />
maduro é baixa nas séries relatadas,<br />
devido à geralmente não haver invasão<br />
de estruturas nobres.<br />
CONCLUSÃO<br />
O teratoma maduro do<br />
mediastino é uma afecção rara, porém<br />
deve ser lembrado quando nos<br />
deparamos com massas principalmente<br />
no compartimento ântero-superior. A<br />
presença de densidade de líquido,<br />
gordura e cálcio à TC e os marcadores<br />
tumorais negativos são pistas<br />
importantes para o diagnóstico. O<br />
tratamento cirúrgico apresenta baixo<br />
índice de complicações, apesar da<br />
proximidade com estruturas nobres,<br />
estando sempre indicado com vistas à<br />
ressecção completa da massa.<br />
REFERÊNCIAS<br />
1. Afifi HY, Bosl GJ, Burt ME: Medi<br />
astinal growing teratoma<br />
syndrome. Ann Thorac Surg, 1997, 64:<br />
359-362.<br />
2. Dulmet EM, Macchiarini P, Suc<br />
B, et al.: Germ cell tumors of the<br />
mediastinum: A 30-year<br />
experience. Câncer. 1993; 72: 1894-<br />
1901.<br />
3. Moran CA, Suster S: Primary<br />
germ cell tumors of the mediastinum: I.<br />
Analysis of 322 cases with special<br />
emphasis on teratomatous lesions and
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a proposal for histopathologic<br />
classification and clinical<br />
staging. Câncer.1997; 80: 681-690.<br />
4. Mullen B, Richardson JD: Primar<br />
y anterior mediastinal tumors in<br />
children and adults. Ann Thorac Surg.<br />
1986; 42: 338-345.<br />
5. Nichols CR: Mediastinal germ cell<br />
tumors: Clinical features and biologic<br />
correlates. Chest. 1991; 99: 472-479.<br />
6. Kesler KA: Germ cell tumors of<br />
the mediastinum. In: Paterson GA,<br />
Cooper JD, Deslauriers J, Lerut AEMR,<br />
Luketch JD, Rice TW, Pearson’s<br />
Thoracic and Esophageal Surgery.<br />
Philadelphia, Churchill Livingstone.<br />
2008; pp. 1615-1621.<br />
7. Strollo DC, Rosado de<br />
Christenson ML, Jett JR: Primary<br />
mediastinal tumors: I. Tumors of the<br />
anterior mediastinum. Chest. 1997;<br />
112: 511-522.<br />
8. Weidner N: Germ-cell tumors of<br />
the mediastinum. Semin Diagn<br />
Pathol.1999; 16: 42-50.<br />
Aceito após revisão: Maio de 2009<br />
_______________________________________<br />
Autor Correspondente<br />
Dr. Filipe Moreira Andrade<br />
Hospital Universitário Antônio Pedro<br />
(HUAP),<br />
Serviço de Emergência HUAP,<br />
Universidade Federal Fluminense (UFF)<br />
Rua Marquês de Paraná, 303<br />
24110-000, Niterói, RJ, Brasil<br />
E-mail:<br />
filipeandrade_torax@hotmail.com<br />
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ABSTRACT<br />
We report a case of mediastinal teratoma, operated on at the section of Thoracic<br />
Surgery of Antonio Pedro General Hospital / Federal Fluminense University on April<br />
2009. The patient presented asymptomatic and the physical examination was normal.<br />
Chest radiograph demonstrated a mediastinal mass at anterior mediastinum, and<br />
computed tomography showed a heterogeneous lesion, with cystic, soft tissue and<br />
bone densities. Magnetic resonance imaging didn’t show any vascular invasion.<br />
Complete blood screening, including β-hcg and α-fetoprotein was normal. We chosen a<br />
median sternotomy as a standard approach and realize a complete resection of the<br />
mass with its entire capsule. Tissue analysis revealed a mature teratoma. The patient<br />
had a good recovery and was discharged at the fourth day after surgery. Mature<br />
teratoma, although rare, must be in the differential diagnosis when evaluating a<br />
patient with an anterior mediastinal mass, and should always be surgically resected.<br />
Keywords: Teratoma, anterior mediastinum, germ cell tumor<br />
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