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RELATO DE CASO - Acta Scientiae Medica

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<strong>Acta</strong> <strong>Scientiae</strong> <strong>Medica</strong>_On line Vol. 2(1): 39-44; 2009<br />

TUMOR <strong>DE</strong> CÉLULAS GERMINATIVAS DO MEDIASTINO:<br />

<strong>RELATO</strong> <strong>DE</strong> <strong>CASO</strong><br />

Filipe M. Andrade, Omar M. A. Mourad, Pedro A. P. Guimarães, Luiz Felippe Júdice<br />

Hospital Universitário Antônio Pedro (HUAP), Serviço de Emergência HUAP, Universidade<br />

Federal Fluminense (UFF), Niterói Rio de Janeiro.<br />

______________________________________________________________________________<br />

RESUMO<br />

Relatamos um caso de teratoma mediastinal, operado pelo Serviço de Cirurgia<br />

Torácica do Hospital Universitário Antônio Pedro / Universidade Federal Fluminense<br />

em abril de 2009. O paciente apresentava-se assintomático e com exame físico atípico.<br />

Radiografia de tórax revelava massa mediastinal ântero-superior e tomografia<br />

computadorizada de tórax mostrou tratar-se de massa heterogênea, com densidades<br />

de partes moles e calcificações no interior; ressonância nuclear magnética não<br />

evidenciou sinais de invasão vascular. Exames de sangue sem alterações, incluindo<br />

dosagem de β-hcg e α-fetoproteína. Foi realizada uma esternotomia mediana com<br />

ressecção completa da massa, sem violação de sua cápsula. Análise histopatológica<br />

revelou tratar-se de teratoma maduro. Apresentou boa evolução pós-operatória, sem<br />

intercorrências, recebendo alta hospitalar no quarto dia após a cirurgia. O teratoma,<br />

embora raro, é um dos principais diagnósticos diferenciais quando avaliamos paciente<br />

com massa em mediastino ântero-superior e deve ser tratado com ressecção cirúrgica.<br />

Unitermos: Teratoma, mediastino anterior, tumor de células germinativas<br />

<strong>Acta</strong> <strong>Scientiae</strong> <strong>Medica</strong>: Vol. 2(1): 39-44; 2009<br />

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© <strong>Acta</strong> <strong>Scientiae</strong> <strong>Medica</strong> (2009)<br />

Revista Oficial da Escola de Medicina da UNIGRANRIO


<strong>Acta</strong> <strong>Scientiae</strong> <strong>Medica</strong>_On line Vol. 2(1): 39-44; 2009<br />

INTRODUÇÃO<br />

Tumores primários do mediastino<br />

constituem um grupo heterogêneo de<br />

lesões neoplásicas, congênitas e<br />

inflamatórias. Tumores neurogênicos,<br />

timomas e cistos benignos respondem<br />

por cerca de 60% das lesões<br />

cirurgicamente ressecadas, enquanto<br />

linfomas, tumores de células<br />

germinativas e doenças granulomatosas<br />

correspondem a cerca de 30% dos<br />

tumores mediastinais primários. Os<br />

timomas são a causa mais comum de<br />

massa mediastinal em adultos (Afifi, et<br />

al., 1997).<br />

Tumores de células germinativas<br />

respondem por 10 a 15% das massas<br />

do mediastino ântero-superior em<br />

adultos, sendo o teratoma maduro o<br />

subtipo encontrado em 60 a 70% desses<br />

casos.<br />

Apresentamos um caso de<br />

teratoma maduro do mediastino,<br />

operado pelo Serviço de Cirurgia<br />

Torácica do Hospital Universitário<br />

Antônio Pedro (HUAP) da Faculdade de<br />

Medicina da Universidade Federal<br />

Fluminense em Niterói (RJ).<br />

<strong>RELATO</strong> DO <strong>CASO</strong><br />

KLMF, 46 anos, sexo masculino,<br />

natural do Rio de Janeiro, residente em<br />

Niterói (RJ), procurou o serviço de<br />

cirurgia torácica do HUAP com relato de<br />

“massa” encontrada em radiografia de<br />

tórax realizada após episódio de<br />

infecção de vias aéreas superiores.<br />

Apresentava-se assintomático e<br />

sem queixas à sua primeira consulta<br />

em nosso Serviço. Previamente hígido,<br />

sem antecedentes familiares de<br />

neoplasias ou história de cirurgias<br />

prévias. Bom estado geral, eupneico,<br />

corado, hidratado, anictérico, acianótico<br />

e sem alterações ao exame clínico geral<br />

e torácico.<br />

Radiografia de tórax em PA<br />

(Figura-1) mostra discreto abaulamento<br />

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no contorno cardíaco à direita. Na<br />

incidência em perfil, evidencia-se massa<br />

ovalada em mediastino ântero-superior,<br />

justamente anterior ao ventrículo<br />

direito (Figura-2). À tomografia de tórax<br />

observamos massa de 9x8x7cm,<br />

heterogênea, com densidades variando<br />

entre cística, de partes moles e cálcica,<br />

localizada no mediastino anterior<br />

estendendo-se á direita, próxima a veia<br />

cava superior (VCS) e átrio direito<br />

(Figura-3). Foi solicitada então<br />

ressonância nuclear magnética de<br />

tórax, a qual revelou não haver invasão<br />

vascular ou pericárdica). Exames<br />

laboratoriais não revelavam<br />

anormalidades, com Ht = 41%, Hb =<br />

13,8g/dl, leucócitos = 8.600/mm 3,<br />

glicose, uréia, creatinina, Na, K, Ca<br />

dentro dos limites da normalidade. Alfafeto<br />

proteína, beta-HCG, CEA, CA 19-9,<br />

todos negativos.<br />

Figura 1 - Radiografia de tórax em<br />

PA, revelando discreto abaulamento<br />

do mediastino à direita (seta).


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Figura 2 - Radiografia de tórax em<br />

perfil mostra opacidade ovalada em<br />

mediastino anterior sobrepondo-se à<br />

área cardíaca (seta aponta para o<br />

centro da massa).<br />

Figura 3 - TC tórax com massa de<br />

múltiplas densidades em mediastino<br />

ântero-superior.<br />

Com a principal hipótese de<br />

teratoma mediastinal, foi submetido à<br />

esternotomia mediana para exérese da<br />

massa (figura-4). Encontramos massa<br />

de consistência firme, contígua ao<br />

pericárdio e à VCS, porém sem<br />

aderências firmes, sendo dissecada e<br />

isolada dessas estruturas. Realizamos<br />

abertura da pleura mediastinal<br />

esquerda para melhor margem de<br />

ressecabilidade, pois a massa<br />

apresentava íntimo contato com a<br />

mesma. Após revisão da hemostasia e<br />

lavagem do campo cirúrgico com soro<br />

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fisiológico morno, foi posicionado dreno<br />

tubular n o 30 em sistema fechado no<br />

mediastino anterior. A síntese do<br />

esterno foi realizada com 7 pontos<br />

trans-esternais de fio de aço n o 5.<br />

Figura 4 – Campo operatório com massa<br />

ocupando o mediastino anterior.<br />

Paciente apresentou boa<br />

evolução pós operatória, permanecendo<br />

no CTI por 36 horas. Como mantinha<br />

baixo débito pelo dreno mediastinal,<br />

pulmões expandidos e sem fuga aérea,<br />

retiramos o dreno no segundo dia.<br />

Recebeu alta hospitalar no quarto dia,<br />

com orientações de repouso relativo<br />

domiciliar.<br />

Exame histopatológico da peça<br />

mostrou tratar-se de teratoma maduro<br />

de mediastino.<br />

DISCUSSÃO<br />

A maioria dos tumores de células<br />

germinativas origina-se nas gônadas;<br />

entretanto, 5 a 10% de desses<br />

encontram-se no mediastino, que<br />

representa o segundo local mais comum<br />

desses tumores. O teratoma maduro<br />

representa 60 a 70% de todos os<br />

tumores mediastinais de células<br />

germinativas, e 5 a 10% de todos as<br />

massas mediastinais (Dulmet et al.,<br />

1993; Moran & Suster, 1997). É a<br />

terceira causa mais comum de massa<br />

mediastinal em crianças e a quarta em<br />

adultos.


<strong>Acta</strong> <strong>Scientiae</strong> <strong>Medica</strong>_On line Vol. 2(1): 39-44; 2009<br />

Teratomas maduros são<br />

caracterizados por possuírem tecidos<br />

derivados dos três folhetos<br />

embrionários (endoderma, mesoderma e<br />

ectoderma). Histologicamente podem<br />

demonstrar cartilagem, osso, gordura,<br />

epitélio glandular e escamoso, cabelo e<br />

estruturas dentárias.<br />

O teratoma mediastinal deve ser<br />

lembrado no diagnóstico diferencial das<br />

massas mediastinais, principalmente do<br />

compartimento ântero-superior. Outras<br />

hipóteses seriam timoma (massa do<br />

mediastino anterior mais comum em<br />

adultos), linfoma (a mais comum em<br />

crianças) (Mullen & Richardson, 1986),<br />

bócios mergulhantes, tumores<br />

germinativos pouco diferenciados<br />

(seminomas e não seminomas),<br />

aneurismas de aorta torácica, tumores<br />

neurogênicos (a de maior incidência,<br />

localiza-se em mediastino posterior),<br />

além de cistos mediastinais, entre<br />

outras.<br />

Geralmente o paciente apresentase<br />

assintomático, sem alterações ao<br />

exame físico. Ressaltamos a<br />

importância do exame físico completo,<br />

incluindo a inspeção e palpação dos<br />

testículos nos pacientes do sexo<br />

masculino, para excluirmos tumores<br />

testiculares primários. Um achado<br />

comum é a presença de diferentes<br />

densidades à TC, incluindo desde<br />

densidades de líquido até calcificações.<br />

Beta-HCG e alfa-fetoproteina devem<br />

sempre ser solicitados na avaliação de<br />

massas do mediastino ântero-superior,<br />

pois se encontram alteradas em<br />

seminomas e tumores de células<br />

germinativas não seminomatoso<br />

(Nichols, 1991; Kesler, 2008), sendo que<br />

essas duas condições necessitam<br />

terapêutica completamente diferente do<br />

tratamento do teratoma maduro.<br />

O tratamento de escolha é<br />

cirúrgico devido à possibilidade de<br />

malignização (teratoma imaturo) e<br />

invasão de órgãos adjacentes, como<br />

pericárdio (54%), pulmão (52%), vasos<br />

(30%) ou timo (23%). É descrita a<br />

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fistulização para árvore brônquica,<br />

quando se pode encontrar o sinal<br />

patognomônico do teratoma maduro,<br />

que é a tricoptise (expectoração de<br />

pelos) (Strollo, et al., 1997).<br />

A via de acesso cirúrgico é a<br />

esternotomia mediana, toracotomia<br />

póstero-lateral ou toracotomia anterior<br />

bilateral com esternotomia transversa<br />

(Clamshell), dependendo da projeção do<br />

tumor. Entretanto a esternotomia<br />

mediana é a melhor opção para a<br />

maioria dos casos (Weidner, 1999). A<br />

mortalidade e morbidade nos pacientes<br />

submetidos a ressecção do teratoma<br />

maduro é baixa nas séries relatadas,<br />

devido à geralmente não haver invasão<br />

de estruturas nobres.<br />

CONCLUSÃO<br />

O teratoma maduro do<br />

mediastino é uma afecção rara, porém<br />

deve ser lembrado quando nos<br />

deparamos com massas principalmente<br />

no compartimento ântero-superior. A<br />

presença de densidade de líquido,<br />

gordura e cálcio à TC e os marcadores<br />

tumorais negativos são pistas<br />

importantes para o diagnóstico. O<br />

tratamento cirúrgico apresenta baixo<br />

índice de complicações, apesar da<br />

proximidade com estruturas nobres,<br />

estando sempre indicado com vistas à<br />

ressecção completa da massa.<br />

REFERÊNCIAS<br />

1. Afifi HY, Bosl GJ, Burt ME: Medi<br />

astinal growing teratoma<br />

syndrome. Ann Thorac Surg, 1997, 64:<br />

359-362.<br />

2. Dulmet EM, Macchiarini P, Suc<br />

B, et al.: Germ cell tumors of the<br />

mediastinum: A 30-year<br />

experience. Câncer. 1993; 72: 1894-<br />

1901.<br />

3. Moran CA, Suster S: Primary<br />

germ cell tumors of the mediastinum: I.<br />

Analysis of 322 cases with special<br />

emphasis on teratomatous lesions and


<strong>Acta</strong> <strong>Scientiae</strong> <strong>Medica</strong>_On line Vol. 2(1): 39-44; 2009<br />

a proposal for histopathologic<br />

classification and clinical<br />

staging. Câncer.1997; 80: 681-690.<br />

4. Mullen B, Richardson JD: Primar<br />

y anterior mediastinal tumors in<br />

children and adults. Ann Thorac Surg.<br />

1986; 42: 338-345.<br />

5. Nichols CR: Mediastinal germ cell<br />

tumors: Clinical features and biologic<br />

correlates. Chest. 1991; 99: 472-479.<br />

6. Kesler KA: Germ cell tumors of<br />

the mediastinum. In: Paterson GA,<br />

Cooper JD, Deslauriers J, Lerut AEMR,<br />

Luketch JD, Rice TW, Pearson’s<br />

Thoracic and Esophageal Surgery.<br />

Philadelphia, Churchill Livingstone.<br />

2008; pp. 1615-1621.<br />

7. Strollo DC, Rosado de<br />

Christenson ML, Jett JR: Primary<br />

mediastinal tumors: I. Tumors of the<br />

anterior mediastinum. Chest. 1997;<br />

112: 511-522.<br />

8. Weidner N: Germ-cell tumors of<br />

the mediastinum. Semin Diagn<br />

Pathol.1999; 16: 42-50.<br />

Aceito após revisão: Maio de 2009<br />

_______________________________________<br />

Autor Correspondente<br />

Dr. Filipe Moreira Andrade<br />

Hospital Universitário Antônio Pedro<br />

(HUAP),<br />

Serviço de Emergência HUAP,<br />

Universidade Federal Fluminense (UFF)<br />

Rua Marquês de Paraná, 303<br />

24110-000, Niterói, RJ, Brasil<br />

E-mail:<br />

filipeandrade_torax@hotmail.com<br />

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ABSTRACT<br />

We report a case of mediastinal teratoma, operated on at the section of Thoracic<br />

Surgery of Antonio Pedro General Hospital / Federal Fluminense University on April<br />

2009. The patient presented asymptomatic and the physical examination was normal.<br />

Chest radiograph demonstrated a mediastinal mass at anterior mediastinum, and<br />

computed tomography showed a heterogeneous lesion, with cystic, soft tissue and<br />

bone densities. Magnetic resonance imaging didn’t show any vascular invasion.<br />

Complete blood screening, including β-hcg and α-fetoprotein was normal. We chosen a<br />

median sternotomy as a standard approach and realize a complete resection of the<br />

mass with its entire capsule. Tissue analysis revealed a mature teratoma. The patient<br />

had a good recovery and was discharged at the fourth day after surgery. Mature<br />

teratoma, although rare, must be in the differential diagnosis when evaluating a<br />

patient with an anterior mediastinal mass, and should always be surgically resected.<br />

Keywords: Teratoma, anterior mediastinum, germ cell tumor<br />

<strong>Acta</strong> <strong>Scientiae</strong> <strong>Medica</strong>: Vol. 2(1): 39-44; 2009<br />

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