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Figura 1
Tomografia
computadorizada mostrando
lesão hepática sólida, com
calcificações de permeio
e linfonodomegalias no
hilo hepático também com
algumas calcificações
Figura 1
TC com contraste (axial).
Glândula submandibular esquerda
aumentada, com realce intenso
e heterogêneo pelo meio de
contraste. Linfonodomegalia no
nível IIA esquerdo
Figura 3
TC com contraste (coronal).
Cálculo de 0,8 cm no interior
do ducto submandibular
dilatado à esquerda.
Glândula submandibular
esquerda aumentada
CadernoDois
Figura 2
Ressonância magnética
ponderada em T2,
mostrando volumosa lesão
expansiva e infiltrativa com
alto sinal em T2
Figura 2
TC com contraste (axial). Ducto submandibular
esquerdo dilatado com
cálculo de 0,8 cm no seu interior
EstE EncartE é partE intEgrantE da Edição 404 do Jornal da imagEm • aBril dE 2012
[ Caso Clube Roentgen 1 ]
História clínica
Paciente feminino de 70 anos, com quadro clínico de icterícia,
dor abdominal e emagrecimento há 4 meses.
Figura 3
Ressonância magnética
ponderada em T2, além da
lesão hepática, conglomerado
linfonodal no hilo hepático
envolvendo e afilando o tronco
da veia porta
[ Caso Clube Roentgen 2 ]
História clínica
Figura 4
Colangiorressonância mostrando
dilatação das vias biliares intrahepáticas
com interrupção abrupta
no ducto hepático comum
Homem de 44 anos, com quadro de dor e tumoração na região
submandibular esquerda há três meses.
Figura 4
US (região submandibular
esquerda). Glândula submandibular
esquerda aumentada, de contornos
lobulados, com parênquima
hipoecogênico e heterogêneo
Figura 5
US (região submandibular
esquerda). Cálculo no interior
de ducto dilatado da glândula
submandibular esquerda

2 | Jornal da imagEm São Paulo, abril de 2012
[ Caso Clube Roentgen 1 ]
Nas imagens do caso, a
presença das calcificações e o
hipersinal da massa hepática e
das linfonodomegalias são sinais
mais frequentemente observados
em casos de colangiocarcinoma
mucinoso.
Os colangiocarcinomas surgem
de ductos biliares intra ou extrahepáticos
e se manifestam com
vários padrões de crescimento e
tipos histológicos.
Os colangiocarcinomas intrahepáticos
são subdivididos em
hilares e periféricos, com base em
seu local de origem, e estes últimos
podem ser formadores de massa,
periductais infiltrativos e papilar
intraductais.
O papilar intraductal difere dos
demais subtipos por ser secretor de
mucina e tem melhor prognóstico
que os demais.
O colangiocarcinoma periférico
tipo papilar intraductal, junto com
os colangicarcinomas produtores de
mucina e a papilomatose biliar, são
considerados um mesmo espectro
de doença das neoplasias papilares
biliares, que se assemelham
[ Caso Clube Roentgen 2 ]
USG: glândula submandibular
esquerda aumentada (4,9 x 3,1
cm), de contornos lobulados,
hipoecogênica, heterogênea,
com cálculo no interior de ducto
dilatado e sem vascularização ao
estudo com Doppler.
Punção aspirativa: quadro
citológico de neoplasia epitelial bem
diferenciada da glândula salivar.
TC: glândula submandibular
esquerda aumentada, com realce
intenso e heterogêneo pelo meio
de contraste iodado, associada
a densificação dos planos
gordurosos adjacentes, dilatação
do ducto submandibular com
cálculo de 0,8 cm no seu interior
e dilatação ductal intraglandular
discreta. Linfonodos cervicais
aumentados em número e
tamanho, o maior no nível IIA
esquerdo com 1,7 cm no seu
maior eixo transverso. Sugerida a
possibilidade de TK.
Realizada ressecção da glândula
submandibular esquerda e de
linfonodos periglandulares, com
anatomopatológico da glândula
compatível com TK.
O Tumor de Kuttner
(sialoadenite esclerosante
crônica) foi descrito por Kuttner
em 1896 e recebeu este nome
devido a suas características
clínicas semelhantes a uma
neoplasia. É a 3ª causa mais
frequente (20%) de sialoadenite
crônica, atrás da sialoadenite
obstrutiva crônica e da parotidite
recorrente crônica. Apresenta
maior incidência entre a 3ª e 7ª
décadas de vida. É uma doença
benigna das glândulas salivares
e afeta principalmente as
submandibulares. Pertence ao
espectro de doenças relacionadas
ao IgG4 - doenças inflamatórias
fibrosantes que se caracterizam
pela presença de grande
quantidade de plasmócitos IgG4+
nos tecidos envolvidos - e muitas
vezes está associado a outras
doenças deste espectro, como
fibrose retroperitoneal, pancreatite
autoimune, colangite esclerosante
e tireoidite de Riedel, entre outras.
Clinicamente, há aumento e
endurecimento uni ou bilateral da
glândula, com ou sem dor.
Achados mais frequentes ao
USG são: glândula de volume
aumentado, heterogênea e
hipoecogênica, com múltiplos
Autores: Dras. Juliana Sobreira Taberner e Bárbara Helou Bresciani
– Departamento de Radiologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Colangiocarcinoma Mucinoso
Tumor de Kuttner
histologicamente com as neoplasias
papilares intraductais do pâncreas.
Essas lesões foram recentemente
denominadas como neoplasias
papilares intraductais do fígado.
Histologicamente o carcinoma
mucinoso se apresenta como células
carcinomatosas flutuando em lagos
mucinosos. Células em anel de
sinete ocasionalmente podem ser
encontradas.
O aspecto radiológico típico é
de lesões com alto sinal em T2,
que podem ter calcificações no seu
interior. A impactação de muco
focos hipoecogênicos distribuídos
difusamente (focal é menos
comum) com aspecto de “fígado
cirrótico” e pode haver aumento
da vascularização ao Doppler sem
efeito de massa das lesões sobre a
arquitetura vascular; pode haver
sialolitíase (30 -80%). Na TC, além
do volume aumentado, há realce
intenso e heterogêneo pelo meio
de contraste, dilatação ductal
(sialocele) e sialolitíase (30-80%).
Os principais diagnósticos
diferenciais são: Doença de
Kimura, linfoma, sarcoidose e
Síndrome de Sjogren.
A aspiração por agulha fina da
lesão pode ser útil para exclusão
de outros processos, mas muitas
vezes é enganosa nos casos de
TK, devido à heterogeneidade
da lesão e às áreas de esclerose.
O diagnóstico definitivo é
histológico e baseado na presença
de infiltrado linfoplasmocitário
periductal abundante, ectasia
ductal irregular e graus de
esclerose progressivamente
maiores de acordo com a fase da
doença, associados a aumento do
número absoluto de plasmócitos
IgG4+ e de seu percentual
nas vias biliares é responsável pela
dilatação à montante.
Referência Bibliográfica
1. Gulluoglu, M G et al.;
Intraductal growth–type
mucin-producing peripheral
cholangiocarcinoma associated
with biliary papillomatosis;
Annals of Diagnostic Pathology
11 (2007) 34–38.
Caso apresentado na reunião do Clube
Roentgen de 14 de dezembro de 2011.
Autores: Drs. Virginio Rubin Netto, Mauricio Gustavo Ieiri Yamanari, Marcelo Campos Barbetta,
Eduardo Bruno Lobato Martins, Rodrigo Watanabe Murakoshi, Regina Lúcia Elia Gomes,
Eloisa Maria M. Santiago Gebrim e Prof. Dr. Giovanni Guido Cerri – Departamento de Radiologia
do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
em relação às células IgG+ à
imunohistoquímica.
Após a ressecção cirúrgica
da glândula para o diagnóstico
histológico, não é necessário
tratamento ulterior. Sabe-se,
entretanto, que as doenças
relacionadas ao IgG4 podem
apresentar resposta à
corticoterapia.
Referências Bibliográficas
1. Tiemann M et al. Chronic
Sclerosing Sialadenitis of
the submandibular gland is
mainly due to a T lymphocyte
immune reaction. Mod Pathol
2002;15(8):845-852.
2. Geyer JT et al. Chronic
sclerosing sialadenitis (Kuttner
tumor) is an IgG4-associated
disease. Am J Surg Pathol
2010;34(2):202-10.
3. Ahuja AT et al. Kuttner tumour
(chronic sclerosing sialadenitis)
of the submandibular gland:
sonographic appearances.
Ultrasound in Med & Biol
2003.29(7):913-919.
Caso apresentado na reunião do Clube
Roentgen de 14 de dezembro de 2011.

[ Caso Geto ]
História clínica
Paciente masculino, 21 anos,
profissão autônomo.
Admitido no P.S. com história de
15 dias de febre, sudorese, mialgia,
tosse seca associada a quadro de
emagrecimento leve. Etilista social.
Negava tabagismo.
Exame físico: Corado, hidratado, levemente
emagrecido, frequência respiratória:
18 irm, frequência cardíaca:
96 bpm. Ausculta pulmonar: Murmúrio
vesicular presente, simétrico bilateralmente,
com roncos e estertores
em terço médio e ápice direito. Para
investigação diagnóstica inicial foi realizada
radiografia simples do tórax.
Exames laboratoriais estavam dentro
da normalidade, o exame de escarro
foi negativo para BK, o lavado bronco
alveolar também foi negativo para BK
e fungos. O paciente foi submetido a
tratamento para pneumonia adquirida
na comunidade (PAC), porém sem
melhora dos sintomas. Decidido por
realizar tomografia computadorizada
do tórax e nova broncoscopia com
biópsia transbrônquica.
Figura 1 e 2
Estudo radiográfico panorâmico da
coluna vertebral em anteroposterior e
perfil. Aumento difuso da densidade
óssea, caracterizada por esclerose dos
platôs vertebrais cervicais, torácicos e
dorsais e dos arcos costais
Figura 1
Radiografia de entrada em PA:
densificação em lobo superior
direito, com broncogramas aéreos
Figura 3
Biópsia transbrônquica: tecido pulmonar com
processo inflamatório crônico granulomatoso com
necrose central e células gigante tipo Langhans.
Pesquisa de BARR positiva pelo método de Ziehl
Figura 3
Radiografia em
anteroposterior da
bacia. Esclerose da
periferia das asas
dos ilíacos, dos tetos
acetabulares, do
púbis e dos ísquios,
destacando-se
faixas alternadas
de osso normal
(radiotransparente) e
alterado (esclerótico),
dispostos em um
padrão em forma de
anel em ambas as
asas ilíacas
Figura 2
São Paulo, abril de 2012 CadernoDois | 3
Consolidações com aerobroncogramas localizadas em lobo
superior direito e segmento superior do lobo inferior direito
Figura 4
Exame de controle pós-tratamento.
Redução da densificação associada a
retração mediastinal ipsilateral
Figura 4 e 5
[ Caso Extra ]
História clínica
Paciente do sexo feminino, 14 anos de
idade, previamente hígida, com queixa
de dores em região de coluna lombar há
cerca de um mês. Negava traumatismos
ou história pregressa de fraturas.
Estudo radiográfico panorâmico dos membros
inferiores em anteroposterior. Observa-se alargamento
das regiões metadiafisárias distais dos fêmures e das
tíbias proximais, notando-se ainda faixas verticais
alternadas escleróticas e radiotransparentes

4 | Jornal da imagEm São Paulo, abril de 2012
[ Caso Geto ]
A tuberculose pulmonar é
uma infecção endêmica no
Brasil, causada pelo bacilo
Mycobacterium tuberculosis.
Essa infecção pulmonar é
classicamente dividida em
tuberculose primária e pósprimária.
A tuberculose
pulmonar primária ocorre logo
após a primeira exposição ao
bacilo de Koch (BK). Dessa forma,
geralmente acometem crianças
menores que 5 anos. Os achados
radiográficos mais sugestivos
são adenomegalias hilares e/ou
paratraqueais, pneumonias com
qualquer aspecto radiológico, de
evolução lenta, às vezes associadas
a adenomegalias mediastinais ou
que cavitam durante a evolução, e
o infiltrado micronodular difuso
(padrão miliar).
[ Caso Extra ]
Também conhecida como doença
de Albers-Shonberg ou doença
dos “ossos de mármore” é um
distúrbio genético caracterizado
por um aumento da densidade
mineral óssea ocasionado
por disfunção osteoclástica,
resultando em inabilidade do
organismo na reabsorção e
remodelação óssea. A função
osteoblástica é normal e assim
ocorre um depósito excessivo de
material osteoide mineralizado na
porção medular dos ossos planos
e dos ossos tubulares longos e
curtos, bem como nas vértebras.
É subdividida em duas
formas, com diferentes graus de
gravidade em cada uma delas:
a forma autossômica recessiva
“maligna” infantil é reconhecida
ao nascimento ou no início da
infância e se não for tratada por
transplante de medula óssea é
Autores: Drs. Carlos Henrique Machado, Elisa G. Barros e Fabricius A. L. Traple.
Orientador: Dr. Marcos Duarte – Hospital Heliópolis, São Paulo.
Tuberculose Pneumônica
Tuberculose pulmonar pósprimária
geralmente acomete o
adulto e o estereótipo clássico
dessa patologia é o acometimento
preferencial dos segmentos
posteriores dos lobos superiores
e os segmentos apicais dos lobos
inferiores. Radiologicamente,
o pulmão acometido apresenta
cavidades ricas em bacilos e imagens
acinares (“árvore em brotamento”)
que representam a disseminação
canalicular da tuberculose,
bem demonstrado na TCAR. O
diagnóstico definitivo geralmente
é estabelecido após esses achados
radiográficos associado a amostras
de escarro positivas para BK.
No entanto, a tuberculose
pós-primária tem uma forma de
apresentação que frequentemente
é esquecida no diagnóstico
frequentemente fatal e a forma
adulta autossômica dominante
“benigna” com expectativa de
vida normal.
Pacientes com a forma
autossômica dominante são
fenotipicamente normais e
geralmente assintomáticos.
Sintomas como dores ósseas
ou aumento da frequência de
fraturas, quando presentes, tem
início no final da infância ou
adolescência.
Com relação aos aspectos
radiográficos, a presença de
“osso dentro do osso” diferencia
a osteopetrose de outras
displasias esclerosantes e
isso se deve à natureza cíclica
da doença, com intervalos de
crescimento ósseo normal em
etapas, de forma que podem ser
observadas zonas de osso normal
e mais denso alternados, achado
diferencial de consolidações
pulmonares: a forma pneumônica.
Esta representa, na verdade, uma
reação de hipersensibilidade
do hospedeiro, com poucos
bacilos no escarro e não raro,
as amostras de escarro e de
lavados broncopulmonares dão
negativas para BK, necessitando,
muitas vezes, deve-se recorrer a
biópsias para fechar o diagnóstico
de tuberculose. Devido a estas
características e levando em
consideração que o seu quadro
radiológico é indistinguível
da pneumonia adquirida na
comunidade (PAC), faz da forma
pneumônica tuberculosa um
desafio diagnóstico. Portanto,
sempre diante de um quadro
pulmonar consolidativo, sem
melhora com antibioticoterapia,
Autores: Drs. João Paulo O. Benning Araújo, Rafael L. Santos, Mauricio T.Hachul e Liliane Dutra B. Nascentes
– Medimagem, Beneficência Portuguesa de São Paulo.
que é particularmente bem
demonstrado na metáfise dos
ossos longos e em ossos chatos
como a pelve e a escápula. Nos
corpos vertebrais, observa-se o
aspecto clássico de “vértebras
em sanduíche” ou do tipo
camisa de jogador de rúgbi
devido ao aumento na densidade
óssea dos platôs vertebrais.
Nos ossos longos, pode ser
encontrado a deformidade em
“frasco de Erlenmeyer” devida
à insuficiente remodelagem
metafisária, proporcionando
uma grosseira subtubulação
distal. O crânio costuma ser
afetado num grau menor.
Atualmente, não existe um
tratamento médico eficaz para
osteopetrose, que é em grande
parte de suporte e destina-se ao
tratamento das complicações como
fraturas e artrite.
deve-se pensar na forma
pneumônica da tuberculose como
uma das principais hipóteses.
Referencias Bibliográficas
1. Joshua Burrill, FRC, et al.
Tuberculosis: A Radiologic
Review; Radiographics 2007; 27:
1255-1273.
2. Bombarda S, Figueiredo CM,
Funari MBG, Soares Jr J,
Seiscento M, Terra Fo M; Imagem
em tuberculose. J Pneumol 27(6)
– nov-dez de 2001.
3. Capone D, Jansen JM, Lopes AJ
et al. Diagnóstico por imagem
da tuberculose; Pulmão RJ
2006;15(3):166-174.
Caso apresentado na reunião do
Grupo de Estudos do Tórax em
fevereiro de 2012.
Osteopetrose Autossômica Dominante
Referências Bibliográficas
1. ANDERSEN, P.E.J.
Heterogeneity of Autosomal
Dominant Osteopetrosis.
Radiology 1987; 164:
223-225.
2. KOVANLIKAYA, A.,
et al. Pathogenesis of
Osteoscierosis in Autosomal
Dominant Osteopetrosis.
AJR 1997;168:929-932.
3. BARBA, M. F., et. al
.Osteopetrose - Relato de
dois Casos e Diagnóstico
por Imagem. Pediatria (São
Paulo), 17(1): 63-63, 1995.
4. GREENSPAN, A. Orthopedic
Imaging: A pratical
Approach, Fourth Edition,
2004: 949-953.
Caso enviado à SPR em janeiro
de 2012.