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Figura 1<br />
Tomografia<br />
computadorizada mostrando<br />
lesão hepática sólida, com<br />
calcificações de permeio<br />
e linfonodomegalias no<br />
hilo hepático também com<br />
algumas calcificações<br />
Figura 1<br />
TC com contraste (axial).<br />
Glândula submandibular esquerda<br />
aumentada, com realce intenso<br />
e heterogêneo pelo meio de<br />
contraste. Linfonodomegalia no<br />
nível IIA esquerdo<br />
Figura 3<br />
TC com contraste (coronal).<br />
Cálculo de 0,8 cm no interior<br />
do ducto submandibular<br />
dilatado à esquerda.<br />
Glândula submandibular<br />
esquerda aumentada<br />
CadernoDois<br />
Figura 2<br />
Ressonância magnética<br />
ponderada em T2,<br />
mostrando volumosa lesão<br />
expansiva e infiltrativa com<br />
alto sinal em T2<br />
Figura 2<br />
TC com contraste (axial). Ducto submandibular<br />
esquerdo dilatado com<br />
cálculo de 0,8 cm no seu interior<br />
EstE EncartE é partE intEgrantE da Edição 404 do Jornal da imagEm • aBril dE 2012<br />
[ Caso Clube Roentgen 1 ]<br />
História clínica<br />
Paciente feminino de 70 anos, com quadro clínico de icterícia,<br />
dor abdominal e emagrecimento há 4 meses.<br />
Figura 3<br />
Ressonância magnética<br />
ponderada em T2, além da<br />
lesão hepática, conglomerado<br />
linfonodal no hilo hepático<br />
envolvendo e afilando o tronco<br />
da veia porta<br />
[ Caso Clube Roentgen 2 ]<br />
História clínica<br />
Figura 4<br />
Colangiorressonância mostrando<br />
dilatação das vias biliares intrahepáticas<br />
com interrupção abrupta<br />
no ducto hepático comum<br />
Homem de 44 anos, com quadro de dor e tumoração na região<br />
submandibular esquerda há três meses.<br />
Figura 4<br />
US (região submandibular<br />
esquerda). Glândula submandibular<br />
esquerda aumentada, de contornos<br />
lobulados, com parênquima<br />
hipoecogênico e heterogêneo<br />
Figura 5<br />
US (região submandibular<br />
esquerda). Cálculo no interior<br />
de ducto dilatado da glândula<br />
submandibular esquerda
2 | Jornal da imagEm São Paulo, abril de 2012<br />
[ Caso Clube Roentgen 1 ]<br />
Nas imagens do caso, a<br />
presença das calcificações e o<br />
hipersinal da massa hepática e<br />
das linfonodomegalias são sinais<br />
mais frequentemente observados<br />
em casos de colangiocarcinoma<br />
mucinoso.<br />
Os colangiocarcinomas surgem<br />
de ductos biliares intra ou extrahepáticos<br />
e se manifestam com<br />
vários padrões de crescimento e<br />
tipos histológicos.<br />
Os colangiocarcinomas intrahepáticos<br />
são subdivididos em<br />
hilares e periféricos, com base em<br />
seu local de origem, e estes últimos<br />
podem ser formadores de massa,<br />
periductais infiltrativos e papilar<br />
intraductais.<br />
O papilar intraductal difere dos<br />
demais subtipos por ser secretor de<br />
mucina e tem melhor prognóstico<br />
que os demais.<br />
O colangiocarcinoma periférico<br />
tipo papilar intraductal, junto com<br />
os colangicarcinomas produtores de<br />
mucina e a papilomatose biliar, são<br />
considerados um mesmo espectro<br />
de doença das neoplasias papilares<br />
biliares, que se assemelham<br />
[ Caso Clube Roentgen 2 ]<br />
USG: glândula submandibular<br />
esquerda aumentada (4,9 x 3,1<br />
cm), de contornos lobulados,<br />
hipoecogênica, heterogênea,<br />
com cálculo no interior de ducto<br />
dilatado e sem vascularização ao<br />
estudo com Doppler.<br />
Punção aspirativa: quadro<br />
citológico de neoplasia epitelial bem<br />
diferenciada da glândula salivar.<br />
TC: glândula submandibular<br />
esquerda aumentada, com realce<br />
intenso e heterogêneo pelo meio<br />
de contraste iodado, associada<br />
a densificação dos planos<br />
gordurosos adjacentes, dilatação<br />
do ducto submandibular com<br />
cálculo de 0,8 cm no seu interior<br />
e dilatação ductal intraglandular<br />
discreta. Linfonodos cervicais<br />
aumentados em número e<br />
tamanho, o maior no nível IIA<br />
esquerdo com 1,7 cm no seu<br />
maior eixo transverso. Sugerida a<br />
possibilidade de TK.<br />
Realizada ressecção da glândula<br />
submandibular esquerda e de<br />
linfonodos periglandulares, com<br />
anatomopatológico da glândula<br />
compatível com TK.<br />
O Tumor de Kuttner<br />
(sialoadenite esclerosante<br />
crônica) foi descrito por Kuttner<br />
em 1896 e recebeu este nome<br />
devido a suas características<br />
clínicas semelhantes a uma<br />
neoplasia. É a 3ª causa mais<br />
frequente (20%) de sialoadenite<br />
crônica, atrás da sialoadenite<br />
obstrutiva crônica e da parotidite<br />
recorrente crônica. Apresenta<br />
maior incidência entre a 3ª e 7ª<br />
décadas de vida. É uma doença<br />
benigna das glândulas salivares<br />
e afeta principalmente as<br />
submandibulares. Pertence ao<br />
espectro de doenças relacionadas<br />
ao IgG4 - doenças inflamatórias<br />
fibrosantes que se caracterizam<br />
pela presença de grande<br />
quantidade de plasmócitos IgG4+<br />
nos tecidos envolvidos - e muitas<br />
vezes está associado a outras<br />
doenças deste espectro, como<br />
fibrose retroperitoneal, pancreatite<br />
autoimune, colangite esclerosante<br />
e tireoidite de Riedel, entre outras.<br />
Clinicamente, há aumento e<br />
endurecimento uni ou bilateral da<br />
glândula, com ou sem dor.<br />
Achados mais frequentes ao<br />
USG são: glândula de volume<br />
aumentado, heterogênea e<br />
hipoecogênica, com múltiplos<br />
Autores: Dras. Juliana Sobreira Taberner e Bárbara Helou Bresciani<br />
– Departamento de Radiologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.<br />
Colangiocarcinoma Mucinoso<br />
Tumor de Kuttner<br />
histologicamente com as neoplasias<br />
papilares intraductais do pâncreas.<br />
Essas lesões foram recentemente<br />
denominadas como neoplasias<br />
papilares intraductais do fígado.<br />
Histologicamente o carcinoma<br />
mucinoso se apresenta como células<br />
carcinomatosas flutuando em lagos<br />
mucinosos. Células em anel de<br />
sinete ocasionalmente podem ser<br />
encontradas.<br />
O aspecto radiológico típico é<br />
de lesões com alto sinal em T2,<br />
que podem ter calcificações no seu<br />
interior. A impactação de muco<br />
focos hipoecogênicos distribuídos<br />
difusamente (focal é menos<br />
comum) com aspecto de “fígado<br />
cirrótico” e pode haver aumento<br />
da vascularização ao Doppler sem<br />
efeito de massa das lesões sobre a<br />
arquitetura vascular; pode haver<br />
sialolitíase (30 -80%). Na TC, além<br />
do volume aumentado, há realce<br />
intenso e heterogêneo pelo meio<br />
de contraste, dilatação ductal<br />
(sialocele) e sialolitíase (30-80%).<br />
Os principais diagnósticos<br />
diferenciais são: Doença de<br />
Kimura, linfoma, sarcoidose e<br />
Síndrome de Sjogren.<br />
A aspiração por agulha fina da<br />
lesão pode ser útil para exclusão<br />
de outros processos, mas muitas<br />
vezes é enganosa nos casos de<br />
TK, devido à heterogeneidade<br />
da lesão e às áreas de esclerose.<br />
O diagnóstico definitivo é<br />
histológico e baseado na presença<br />
de infiltrado linfoplasmocitário<br />
periductal abundante, ectasia<br />
ductal irregular e graus de<br />
esclerose progressivamente<br />
maiores de acordo com a fase da<br />
doença, associados a aumento do<br />
número absoluto de plasmócitos<br />
IgG4+ e de seu percentual<br />
nas vias biliares é responsável pela<br />
dilatação à montante.<br />
Referência Bibliográfica<br />
1. Gulluoglu, M G et al.;<br />
Intraductal growth–type<br />
mucin-producing peripheral<br />
cholangiocarcinoma associated<br />
with biliary papillomatosis;<br />
Annals of Diagnostic Pathology<br />
11 (2007) 34–38.<br />
Caso apresentado na reunião do Clube<br />
Roentgen de 14 de dezembro de 2011.<br />
Autores: Drs. Virginio Rubin Netto, Mauricio Gustavo Ieiri Yamanari, Marcelo Campos Barbetta,<br />
Eduardo Bruno Lobato Martins, Rodrigo Watanabe Murakoshi, Regina Lúcia Elia Gomes,<br />
Eloisa Maria M. Santiago Gebrim e Prof. Dr. Giovanni Guido Cerri – Departamento de Radiologia<br />
do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.<br />
em relação às células IgG+ à<br />
imunohistoquímica.<br />
Após a ressecção cirúrgica<br />
da glândula para o diagnóstico<br />
histológico, não é necessário<br />
tratamento ulterior. Sabe-se,<br />
entretanto, que as doenças<br />
relacionadas ao IgG4 podem<br />
apresentar resposta à<br />
corticoterapia.<br />
Referências Bibliográficas<br />
1. Tiemann M et al. Chronic<br />
Sclerosing Sialadenitis of<br />
the submandibular gland is<br />
mainly due to a T lymphocyte<br />
immune reaction. Mod Pathol<br />
2002;15(8):845-852.<br />
2. Geyer JT et al. Chronic<br />
sclerosing sialadenitis (Kuttner<br />
tumor) is an IgG4-associated<br />
disease. Am J Surg Pathol<br />
2010;34(2):202-10.<br />
3. Ahuja AT et al. Kuttner tumour<br />
(chronic sclerosing sialadenitis)<br />
of the submandibular gland:<br />
sonographic appearances.<br />
Ultrasound in Med & Biol<br />
2003.29(7):913-919.<br />
Caso apresentado na reunião do Clube<br />
Roentgen de 14 de dezembro de 2011.
[ Caso Geto ]<br />
História clínica<br />
Paciente masculino, 21 anos,<br />
profissão autônomo.<br />
Admitido no P.S. com história de<br />
15 dias de febre, sudorese, mialgia,<br />
tosse seca associada a quadro de<br />
emagrecimento leve. Etilista social.<br />
Negava tabagismo.<br />
Exame físico: Corado, hidratado, levemente<br />
emagrecido, frequência respiratória:<br />
18 irm, frequência cardíaca:<br />
96 bpm. Ausculta pulmonar: Murmúrio<br />
vesicular presente, simétrico bilateralmente,<br />
com roncos e estertores<br />
em terço médio e ápice direito. Para<br />
investigação diagnóstica inicial foi realizada<br />
radiografia simples do tórax.<br />
Exames laboratoriais estavam dentro<br />
da normalidade, o exame de escarro<br />
foi negativo para BK, o lavado bronco<br />
alveolar também foi negativo para BK<br />
e fungos. O paciente foi submetido a<br />
tratamento para pneumonia adquirida<br />
na comunidade (PAC), porém sem<br />
melhora dos sintomas. Decidido por<br />
realizar tomografia computadorizada<br />
do tórax e nova broncoscopia com<br />
biópsia transbrônquica.<br />
Figura 1 e 2<br />
Estudo radiográfico panorâmico da<br />
coluna vertebral em anteroposterior e<br />
perfil. Aumento difuso da densidade<br />
óssea, caracterizada por esclerose dos<br />
platôs vertebrais cervicais, torácicos e<br />
dorsais e dos arcos costais<br />
Figura 1<br />
Radiografia de entrada em PA:<br />
densificação em lobo superior<br />
direito, com broncogramas aéreos<br />
Figura 3<br />
Biópsia transbrônquica: tecido pulmonar com<br />
processo inflamatório crônico granulomatoso com<br />
necrose central e células gigante tipo Langhans.<br />
Pesquisa de BARR positiva pelo método de Ziehl<br />
Figura 3<br />
Radiografia em<br />
anteroposterior da<br />
bacia. Esclerose da<br />
periferia das asas<br />
dos ilíacos, dos tetos<br />
acetabulares, do<br />
púbis e dos ísquios,<br />
destacando-se<br />
faixas alternadas<br />
de osso normal<br />
(radiotransparente) e<br />
alterado (esclerótico),<br />
dispostos em um<br />
padrão em forma de<br />
anel em ambas as<br />
asas ilíacas<br />
Figura 2<br />
São Paulo, abril de 2012 CadernoDois | 3<br />
Consolidações com aerobroncogramas localizadas em lobo<br />
superior direito e segmento superior do lobo inferior direito<br />
Figura 4<br />
Exame de controle pós-tratamento.<br />
Redução da densificação associada a<br />
retração mediastinal ipsilateral<br />
Figura 4 e 5<br />
[ Caso Extra ]<br />
História clínica<br />
Paciente do sexo feminino, 14 anos de<br />
idade, previamente hígida, com queixa<br />
de dores em região de coluna lombar há<br />
cerca de um mês. Negava traumatismos<br />
ou história pregressa de fraturas.<br />
Estudo radiográfico panorâmico dos membros<br />
inferiores em anteroposterior. Observa-se alargamento<br />
das regiões metadiafisárias distais dos fêmures e das<br />
tíbias proximais, notando-se ainda faixas verticais<br />
alternadas escleróticas e radiotransparentes
4 | Jornal da imagEm São Paulo, abril de 2012<br />
[ Caso Geto ]<br />
A tuberculose pulmonar é<br />
uma infecção endêmica no<br />
Brasil, causada pelo bacilo<br />
Mycobacterium tuberculosis.<br />
Essa infecção pulmonar é<br />
classicamente dividida em<br />
tuberculose primária e pósprimária.<br />
A tuberculose<br />
pulmonar primária ocorre logo<br />
após a primeira exposição ao<br />
bacilo de Koch (BK). Dessa forma,<br />
geralmente acometem crianças<br />
menores que 5 anos. Os achados<br />
radiográficos mais sugestivos<br />
são adenomegalias hilares e/ou<br />
paratraqueais, pneumonias com<br />
qualquer aspecto radiológico, de<br />
evolução lenta, às vezes associadas<br />
a adenomegalias mediastinais ou<br />
que cavitam durante a evolução, e<br />
o infiltrado micronodular difuso<br />
(padrão miliar).<br />
[ Caso Extra ]<br />
Também conhecida como doença<br />
de Albers-Shonberg ou doença<br />
dos “ossos de mármore” é um<br />
distúrbio genético caracterizado<br />
por um aumento da densidade<br />
mineral óssea ocasionado<br />
por disfunção osteoclástica,<br />
resultando em inabilidade do<br />
organismo na reabsorção e<br />
remodelação óssea. A função<br />
osteoblástica é normal e assim<br />
ocorre um depósito excessivo de<br />
material osteoide mineralizado na<br />
porção medular dos ossos planos<br />
e dos ossos tubulares longos e<br />
curtos, bem como nas vértebras.<br />
É subdividida em duas<br />
formas, com diferentes graus de<br />
gravidade em cada uma delas:<br />
a forma autossômica recessiva<br />
“maligna” infantil é reconhecida<br />
ao nascimento ou no início da<br />
infância e se não for tratada por<br />
transplante de medula óssea é<br />
Autores: Drs. Carlos Henrique Machado, Elisa G. Barros e Fabricius A. L. Traple.<br />
Orientador: Dr. Marcos Duarte – Hospital Heliópolis, São Paulo.<br />
Tuberculose Pneumônica<br />
Tuberculose pulmonar pósprimária<br />
geralmente acomete o<br />
adulto e o estereótipo clássico<br />
dessa patologia é o acometimento<br />
preferencial dos segmentos<br />
posteriores dos lobos superiores<br />
e os segmentos apicais dos lobos<br />
inferiores. Radiologicamente,<br />
o pulmão acometido apresenta<br />
cavidades ricas em bacilos e imagens<br />
acinares (“árvore em brotamento”)<br />
que representam a disseminação<br />
canalicular da tuberculose,<br />
bem demonstrado na TCAR. O<br />
diagnóstico definitivo geralmente<br />
é estabelecido após esses achados<br />
radiográficos associado a amostras<br />
de escarro positivas para BK.<br />
No entanto, a tuberculose<br />
pós-primária tem uma forma de<br />
apresentação que frequentemente<br />
é esquecida no diagnóstico<br />
frequentemente fatal e a forma<br />
adulta autossômica dominante<br />
“benigna” com expectativa de<br />
vida normal.<br />
Pacientes com a forma<br />
autossômica dominante são<br />
fenotipicamente normais e<br />
geralmente assintomáticos.<br />
Sintomas como dores ósseas<br />
ou aumento da frequência de<br />
fraturas, quando presentes, tem<br />
início no final da infância ou<br />
adolescência.<br />
Com relação aos aspectos<br />
radiográficos, a presença de<br />
“osso dentro do osso” diferencia<br />
a osteopetrose de outras<br />
displasias esclerosantes e<br />
isso se deve à natureza cíclica<br />
da doença, com intervalos de<br />
crescimento ósseo normal em<br />
etapas, de forma que podem ser<br />
observadas zonas de osso normal<br />
e mais denso alternados, achado<br />
diferencial de consolidações<br />
pulmonares: a forma pneumônica.<br />
Esta representa, na verdade, uma<br />
reação de hipersensibilidade<br />
do hospedeiro, com poucos<br />
bacilos no escarro e não raro,<br />
as amostras de escarro e de<br />
lavados broncopulmonares dão<br />
negativas para BK, necessitando,<br />
muitas vezes, deve-se recorrer a<br />
biópsias para fechar o diagnóstico<br />
de tuberculose. Devido a estas<br />
características e levando em<br />
consideração que o seu quadro<br />
radiológico é indistinguível<br />
da pneumonia adquirida na<br />
comunidade (PAC), faz da forma<br />
pneumônica tuberculosa um<br />
desafio diagnóstico. Portanto,<br />
sempre diante de um quadro<br />
pulmonar consolidativo, sem<br />
melhora com antibioticoterapia,<br />
Autores: Drs. João Paulo O. Benning Araújo, Rafael L. Santos, Mauricio T.Hachul e Liliane Dutra B. Nascentes<br />
– Medimagem, Beneficência Portuguesa de São Paulo.<br />
que é particularmente bem<br />
demonstrado na metáfise dos<br />
ossos longos e em ossos chatos<br />
como a pelve e a escápula. Nos<br />
corpos vertebrais, observa-se o<br />
aspecto clássico de “vértebras<br />
em sanduíche” ou do tipo<br />
camisa de jogador de rúgbi<br />
devido ao aumento na densidade<br />
óssea dos platôs vertebrais.<br />
Nos ossos longos, pode ser<br />
encontrado a deformidade em<br />
“frasco de Erlenmeyer” devida<br />
à insuficiente remodelagem<br />
metafisária, proporcionando<br />
uma grosseira subtubulação<br />
distal. O crânio costuma ser<br />
afetado num grau menor.<br />
Atualmente, não existe um<br />
tratamento médico eficaz para<br />
osteopetrose, que é em grande<br />
parte de suporte e destina-se ao<br />
tratamento das complicações como<br />
fraturas e artrite.<br />
deve-se pensar na forma<br />
pneumônica da tuberculose como<br />
uma das principais hipóteses.<br />
Referencias Bibliográficas<br />
1. Joshua Burrill, FRC, et al.<br />
Tuberculosis: A Radiologic<br />
Review; Radiographics 2007; 27:<br />
1255-1273.<br />
2. Bombarda S, Figueiredo CM,<br />
Funari MBG, Soares Jr J,<br />
Seiscento M, Terra Fo M; Imagem<br />
em tuberculose. J Pneumol 27(6)<br />
– nov-dez de 2001.<br />
3. Capone D, Jansen JM, Lopes AJ<br />
et al. Diagnóstico por imagem<br />
da tuberculose; Pulmão RJ<br />
2006;15(3):166-174.<br />
Caso apresentado na reunião do<br />
Grupo de Estudos do Tórax em<br />
fevereiro de 2012.<br />
Osteopetrose Autossômica Dominante<br />
Referências Bibliográficas<br />
1. ANDERSEN, P.E.J.<br />
Heterogeneity of Autosomal<br />
Dominant Osteopetrosis.<br />
Radiology 1987; 164:<br />
223-225.<br />
2. KOVANLIKAYA, A.,<br />
et al. Pathogenesis of<br />
Osteoscierosis in Autosomal<br />
Dominant Osteopetrosis.<br />
AJR 1997;168:929-932.<br />
3. BARBA, M. F., et. al<br />
.Osteopetrose - Relato de<br />
dois Casos e Diagnóstico<br />
por Imagem. Pediatria (São<br />
Paulo), 17(1): 63-63, 1995.<br />
4. GREENSPAN, A. Orthopedic<br />
Imaging: A pratical<br />
Approach, Fourth Edition,<br />
2004: 949-953.<br />
Caso enviado à <strong>SPR</strong> em janeiro<br />
de 2012.