Elastografia detecta câncer de mama não visto por ... - Sonimage
Elastografia detecta câncer de mama não visto por ... - Sonimage
Elastografia detecta câncer de mama não visto por ... - Sonimage
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Notícias em <strong>de</strong>staque<br />
Home » Medicina Diagnóstica » <strong>câncer</strong> <strong>de</strong> <strong>mama</strong> | ultrassom<br />
Opinião | 28 <strong>de</strong> junho <strong>de</strong> 2011<br />
<strong>Elastografia</strong> <strong><strong>de</strong>tecta</strong> <strong>câncer</strong> <strong>de</strong><br />
<strong>mama</strong> <strong>não</strong> <strong>visto</strong> <strong>por</strong> ultrassom<br />
Curtir<br />
9<br />
Leia Também<br />
Rating 0 (0 votaram)<br />
Câncer <strong>de</strong> <strong>mama</strong><br />
Programa <strong>de</strong> computador analisa<br />
células e agressivida<strong>de</strong> <strong>de</strong> tumor<br />
Saú<strong>de</strong> da Mulher<br />
Saú<strong>de</strong> Web Saú<strong>de</strong> Business Fornecedores Hospitalares Catálogo Hospitalar Top Hospitalar<br />
Medicina<br />
Ultrassom po<strong>de</strong><br />
substituir<br />
tomografia?<br />
Albert Einstein<br />
implanta<br />
prontuário<br />
eletrônico em<br />
unida<strong>de</strong>s públicas<br />
<strong>por</strong><br />
Lucy Kerr*<br />
A maioria dos falso-negativos (FN) ultrassonográficos (US) <strong>de</strong> <strong>câncer</strong> <strong>de</strong><br />
<strong>mama</strong> são <strong>de</strong>correntes <strong>de</strong> tumores isoecóicos ou menores do que 5mm <strong>de</strong><br />
diâmetro. Este caso que apresentaremos a seguir correspon<strong>de</strong> a um<br />
pequeno tumor diagnosticado exclusivamente <strong>por</strong> uma nova técnica <strong>de</strong><br />
imagem – <strong>Elastografia</strong> Transitória com Toque Virtual (VTE), evitando o falso<br />
negativo da ultrassonografia. Esta nova técnica utiliza um impulso acústico<br />
virtual que se irradia para os tecidos (ARFI – Acoustic Radiation Force<br />
Impulse), a partir da sonda colocada sobre a pele do local examinado e<br />
permitiu a <strong>de</strong>tecção <strong>de</strong> um pequeno <strong>câncer</strong> <strong>de</strong> <strong>mama</strong> isoecóico on<strong>de</strong> a US<br />
apenas i<strong>de</strong>ntificava microcalcificações agrupadas, também observáveis na<br />
mamografia digital, a qual igualmente <strong>não</strong> exibia massa tumoral i<strong>de</strong>ntificável.<br />
Relato <strong>de</strong> Caso<br />
BUSCAR NO SITE<br />
HOME SEÇÕES ESPECIAIS BLOGS MULTIMÍDIA PRÊMIO WEBINARS<br />
Projeto piloto vai<br />
testar novo<br />
mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong><br />
remuneração da<br />
saú<strong>de</strong><br />
suplementar<br />
Uma mulher <strong>de</strong> 58 anos, menopausada <strong>de</strong>s<strong>de</strong> maio <strong>de</strong> 2001, sem história<br />
<strong>de</strong> terapia <strong>de</strong> reposição hormonal, é avaliada regularmente em nosso<br />
serviço <strong>de</strong>s<strong>de</strong> novembro <strong>de</strong> 1995, realizando ultrassonografias das <strong>mama</strong>s.<br />
Como histórico familiar relevante relata irmã <strong>de</strong> 45 anos com carcinoma<br />
ductal invasivo <strong>de</strong> <strong>mama</strong> e metástases axilares. O US <strong>de</strong> 30/08/2010 foi<br />
http://sau<strong>de</strong>web.com.br/21993/alastografia-<strong><strong>de</strong>tecta</strong>-cancer-<strong>de</strong>-<strong>mama</strong>-nao-<strong>visto</strong>-<strong>por</strong>-ult...<br />
Página 1 <strong>de</strong> 5<br />
LOGIN<br />
11/03/2012<br />
Inca, Icesp e<br />
IBCC: juntos em<br />
prol do Brasil<br />
referência em<br />
oncologia
Câncer <strong>de</strong> <strong>mama</strong>: Dilma anuncia R$ 4,5<br />
bi para programa <strong>de</strong> prevenção<br />
realizado com sonda <strong>de</strong> 18 MHz mostrando muitas microcalcificações no<br />
quadrante súpero-lateral direito (QSLD), mas sem massa tumoral associada.<br />
No entanto, como a mamografia <strong>de</strong> setembro <strong>de</strong> 2010 revelou<br />
microcalcificações pleomórficas e distorção arquitetural nesse quadrante<br />
(Figura 1), sem massa visível (classificada como BIRADS V), um novo exame US foi solicitado (Figura 2) em seguida, que<br />
foi capaz <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificar as calcificações na região suspeita, sem observar, entretanto, qualquer massa tumoral associada.<br />
Um estudo elastográfico do QSLD foi conduzido realizando-se varredura virtual com a técnica ARFI <strong>de</strong> cada lobo mamário,<br />
principalmente dos que continham microcalcificações i<strong>de</strong>ntificáveis pelo US (Figura 3). A técnica ARFI utilizada está<br />
incor<strong>por</strong>ada em um equipamento convencional <strong>de</strong> ultrassonografia (Acuson Siemens 2000, fabricado pela Siemens<br />
Medical Solutions, Mountain View, Califórnia). Durante o rastreamento, observou-se uma massa <strong>de</strong>nsa situada às 10 horas<br />
da <strong>mama</strong> direita, distando <strong>de</strong> 34 a 46 milímetros do mamilo, <strong>de</strong> limites bem <strong>de</strong>finidos no elastograma, embora os bordos<br />
fossem irregulares e espiculados. Como o US <strong>não</strong> <strong>de</strong>monstrou nenhuma massa às 10 horas da <strong>mama</strong> direita, o tamanho e<br />
o formato da lesão pelo US <strong>de</strong> módulo B foi consi<strong>de</strong>rado como a área total que continha as calcificações (ACC) nesse local<br />
(mediu 1.4×1.3×0.8cm nos maiores eixos). O formato da área <strong>de</strong> calcificações no US módulo B foi bastante diferente da<br />
elastograma, o que é consi<strong>de</strong>rado um sinal suspeito <strong>de</strong> malignida<strong>de</strong> pela elastografia 1.2. O tamanho da ACC foi<br />
significativamente maior na elastografia manual (ME) e Virtual do que no US módulo B. O maior eixo <strong>de</strong>ssa lesão mediu<br />
1.2cm (US), 2.1cm (ME) e 1.7cm (VTE) e o diâmetro médio foi <strong>de</strong> 1.07cm (US), 1.80cm (ME) e 1.55cm (VTE). A área<br />
média foi <strong>de</strong> 0.54cm² (US), 1.47cm² (ME) e 1.82cm2 (VTE). A velocida<strong>de</strong> <strong>de</strong> propagação da onda <strong>de</strong> cisalhamento no<br />
interior da massa pela VTE (Figura 4) foi: 7.48m/s, 7.50m/s, e 7.60m/s (média = 7.52m/s) e foi significativamente superior<br />
do que o mensurado no parênquima adjacente: 3.52m/s, 3.05m/s e 2.73m/s (média = 3.10m/s), ou seja, a massa era mais<br />
rígida do que parênquima fibroglandular. O aumento <strong>de</strong> 2.42 vezes na velocida<strong>de</strong> <strong>de</strong> propagação da onda <strong>de</strong> cisalhamento<br />
no interior da lesão, quando comparado ao parênquima normal, indica que ela é mais rígida do que o tecido fibroglandular,<br />
o que é mais comum nos tumores malignos. Tanto as variações <strong>de</strong> tamanho da lesão no módulo B, ME e VTE, quanto as<br />
velocida<strong>de</strong>s apuradas, foram consi<strong>de</strong>radas como suspeitas <strong>de</strong> malignida<strong>de</strong> pela elastografia1, 2 . Im<strong>por</strong>tante frisar que a<br />
lesão tumoral, tão facilmente i<strong>de</strong>ntificável pela elastografia e que se correlacionava perfeitamente com a área on<strong>de</strong> a<br />
mamografia exibia as microcalcificações suspeitas, <strong>não</strong> foi i<strong>de</strong>ntificada com a imagem US <strong>de</strong> módulo B, embora todos os<br />
critérios elastográficos fossem fortemente sugestivos <strong>de</strong> malignida<strong>de</strong>. A <strong>não</strong> i<strong>de</strong>ntificação do tumor pela US <strong>de</strong> módulo B<br />
foi interpretada como indício <strong>de</strong> que a lesão era isoecóica com o parênquima mamário adjacente (US falso-negativo) e sua<br />
fácil i<strong>de</strong>ntificação pela elastografia indicava que era mais dura do que o tecido fibroglandular ao redor – isoecóica, <strong>por</strong>ém<br />
dura. A punção aspirativa com agulha fina (PAAF), realizada em 23/09/2010, foi guiada pelo US e VTE, pois o tumor só era<br />
i<strong>de</strong>ntificável pela elastografia. Os achados citopatológicos foram consistentes com o diagnóstico <strong>de</strong> carcinoma ductal<br />
invasivo grau 2. Algumas áreas da citopatologia mostraram o padrão clássico <strong>de</strong>scrito para o carcinoma ductal in situ, com<br />
gran<strong>de</strong>s dutos rígidos, padrão cribriforme e microcalcificações, indicando que a lesão provavelmente seria<br />
predominantemente “in situ” , mas contendo áreas <strong>de</strong> invasão. O fundo apresentou dois critérios citológicos <strong>de</strong> invasão, os<br />
fragmentos fibroelastói<strong>de</strong>s e a proliferação <strong>de</strong> fibroblastos entre as células do tumor, o que garante um valor preditivo<br />
positivo para a invasão <strong>de</strong> 96%³. A cirurgia foi realizada 5 dias após o diagnóstico da PAAF e uma massa <strong>de</strong> 11 milímetros<br />
foi encontrada no QSLD e consistia em carcinoma ductal in situ com uma pequena área <strong>de</strong> invasão posterior.<br />
Discussão<br />
Página 2 <strong>de</strong> 5<br />
A VTE-ARFI é uma nova tecnologia <strong>de</strong> <strong>Elastografia</strong> que usa ondas sonoras para interrogar as proprieda<strong>de</strong>s mecânicas <strong>de</strong><br />
rigi<strong>de</strong>z do tecido. A imagem VTE é um mapa em escala <strong>de</strong> cinza qualitativo da rigi<strong>de</strong>z tecidual relativa (elastograma). A<br />
informação é computada pela imagem do <strong>de</strong>slocamento relativo dos elementos do tecido em <strong>de</strong>corrência <strong>de</strong> um impulso<br />
acústico. Para uma <strong>de</strong>terminada imagem do elastograma, regiões muito claras do tecido são mostradas, as quais<br />
correspon<strong>de</strong>m as mais elásticas (menos duras) do que as regiões escuras. A VTE é mostrada lado a lado com a imagem<br />
correspon<strong>de</strong>nte do US convencional <strong>de</strong> módulo B, mas os limites teciduais entre as duas imagens po<strong>de</strong>m diferir, uma vez<br />
que eles estão baseados em princípios físicos distintos, o que dá origem à diferentes contrastes teciduais. O exame<br />
começa com um US <strong>de</strong> referência, o qual dará a orientação anatômica. Em seguida, um impulso <strong>de</strong> compressão é aplicado<br />
ao longo <strong>de</strong>sta linha para obter o sinal tecidual <strong>de</strong> <strong>de</strong>slocamento e a quantificação da imagem VTE-ARFI nos tecidos, o<br />
que envolve a escolha <strong>de</strong> um alvo anatômico para interrogar suas proprieda<strong>de</strong>s elásticas com a utilização <strong>de</strong> um cursor da<br />
região-<strong>de</strong>-interesse enquanto realizamos imagem em tempo real <strong>de</strong> módulo B. No nosso caso, como a região-<strong>de</strong>-interesse<br />
<strong>não</strong> podia ser i<strong>de</strong>ntificada pelo US <strong>de</strong> módulo B, foi realizado um rastreamento <strong>de</strong> todo o QSLD, sendo cada uma<br />
http://sau<strong>de</strong>web.com.br/21993/alastografia-<strong><strong>de</strong>tecta</strong>-cancer-<strong>de</strong>-<strong>mama</strong>-nao-<strong>visto</strong>-<strong>por</strong>-ult...<br />
11/03/2012
estimulada mecanicamente <strong>por</strong> um impulso acústico <strong>de</strong> curta duração (~ 200ms) com uma frequência <strong>de</strong> transmissão<br />
fixada em 5,00 MHz para gerar <strong>de</strong>slocamento tecidual localizado. O <strong>de</strong>slocamento resultou na propagação <strong>de</strong> ondas <strong>de</strong><br />
cisalhamento além da região excitada e que foram rastreados pela utilização <strong>de</strong> métodos baseados em correlação US 4. O<br />
<strong>de</strong>slocamento máximo é estimado pelo rastreamento <strong>de</strong> múltiplos feixes US que estão situados lateralmente ao feixe<br />
principal e transmitidos a uma frequência nominal central <strong>de</strong> 6.2 MHz e a uma freqüência <strong>de</strong> repetição do pulso <strong>de</strong> 4-9<br />
MHz. Pela medida do tempo <strong>de</strong> <strong>de</strong>slocamento do pico <strong>de</strong> cada localização lateral, po<strong>de</strong>-se calcular a velocida<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
propagação da onda <strong>de</strong> cisalhamento no tecido 5, 6. A velocida<strong>de</strong> <strong>de</strong> propagação da onda <strong>de</strong> cisalhamento é estimada em<br />
uma janela central <strong>de</strong> 5mm axial <strong>por</strong> 4mm <strong>de</strong> largura <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> uma região-<strong>de</strong>-interesse graficamente mostrada com um<br />
tamanho <strong>de</strong> 10mm axial <strong>por</strong> 6mm <strong>de</strong> largura. A velocida<strong>de</strong> <strong>de</strong> propagação da onda <strong>de</strong> cisalhamento é pro<strong>por</strong>cional à raiz<br />
quadrada da elasticida<strong>de</strong> do tecido 7,8. Os resultados são expressos em metros <strong>por</strong> segundo. A imagem VTE- ARFI foi<br />
realizada com um transdutor linear <strong>de</strong> 9 MHz para US <strong>de</strong> módulo B, o qual <strong>de</strong>monstrou uma lesão mais dura (menos<br />
elástica) na região das microcalcificações quando comparada com o tecido mamário circunjacente, a qual <strong>não</strong> foi vista na<br />
imagem US <strong>de</strong> módulo B. Devido haver outros focos <strong>de</strong> microcalcificações no tecido mamário, somente foi possível<br />
i<strong>de</strong>ntificar o tumor após o rastreamento com a elastografia virtual <strong>de</strong> todo o QSLD. Se a PAAF guiada <strong>por</strong> US fosse<br />
realizada sem o auxílio da VTE, po<strong>de</strong>ríamos ter um falso-negativo (FN) do estudo citopatólogico, caso a amostra proviesse<br />
<strong>de</strong> áreas <strong>de</strong> calcificações benignas. Sabe-se que o US <strong>de</strong> módulo B <strong>não</strong> consegue diferenciar calcificações benignas <strong>de</strong><br />
malignas e que focos <strong>de</strong> fibrose po<strong>de</strong>m mimetizar microcalcificações no US <strong>de</strong> módulo B. Também se sabe que a imagem<br />
<strong>de</strong> US <strong>de</strong> módulo B suspeita que uma dada calcificação é maligna caso haja massa tumoral ao eu redor, com vários<br />
critérios <strong>de</strong> malignida<strong>de</strong> associados. No entanto, quando o tumor é isoecóico com tecido mamário, esta diferenciação é<br />
impossível. A maioria dos US FN provêm <strong>de</strong> tumor isoecóico, assim como lesões menores que 5mm 9, 10,11. Neste caso,<br />
mais im<strong>por</strong>tante do que <strong>de</strong>screver as dificulda<strong>de</strong>s do US para diagnosticar <strong>câncer</strong> <strong>de</strong> <strong>mama</strong>, é mostrar que elas foram<br />
superadas pela associação US-VTE, que eliminou a falha do US (FN). Também utilizamos a <strong>Elastografia</strong> Manual (ME) para<br />
rastrear o tumor (Figura 5) neste caso, a qual <strong>não</strong> <strong>de</strong>monstrou o mesmo grau <strong>de</strong> segurança clínica da VTE, <strong>por</strong>que era<br />
mais lenta, tinha muitos artefatos e a imagem continuamente modificava-se com a pressão exercida pela sonda, tornando<br />
muito difícil o exame <strong>de</strong> uma região maior e a obtenção <strong>de</strong> medidas precisas da lesão (formato e dimensões dos reparos<br />
anatômicos modificam-se com a pressão e as interfaces <strong>não</strong> foram nítidas). A imagem VTE é mais precisa em capturar o<br />
mapa <strong>de</strong> elasticida<strong>de</strong> tecidual, que foi obtido com um simples impulso compressivo, rápido e quantificável, reproduzindo<br />
imagem <strong>de</strong> forma similar todas as vezes, permitindo uma melhor qualida<strong>de</strong> e <strong>de</strong>finição <strong>de</strong> imagem, além <strong>de</strong> dar maior<br />
segurança diagnóstica. Neste caso, a VTE foi utilizada para investigar calcificações patológicas mostradas na mamografia<br />
e no US, claramente <strong>de</strong>monstrando o tumor subjacente que <strong>não</strong> foi <strong>visto</strong> pelo US <strong>de</strong> módulo B, <strong>de</strong>vido ao <strong>câncer</strong> ser<br />
isoecóico (US-FN); <strong>por</strong> outro lado, nos locais on<strong>de</strong> as calcificações eram benignas, nenhum tumor foi observado no<br />
elastograma. Até on<strong>de</strong> vai nosso conhecimento, este caso é o primeiro e único até o presente, cujo diagnóstico <strong>de</strong> <strong>câncer</strong><br />
<strong>de</strong> <strong>mama</strong> foi realizado pela varredura com VTE (uma espécie <strong>de</strong> panelastografia), <strong>por</strong>que o US <strong>de</strong> módulo B <strong>não</strong> mostrou<br />
massa tumoral e <strong>não</strong> conseguia explicar os achados <strong>de</strong> BIRADS V da mamografia.<br />
CONCLUSÃO<br />
A VTE é uma nova técnica <strong>não</strong>-invasiva quantitativa, sem efeitos biológicos, que utiliza informações da dureza tecidual<br />
para fins diagnósticos, permite fácil aquisição das imagens elastográficas, melhora a qualida<strong>de</strong> da imagem e parece muito<br />
promissor para resolver um antigo problema da US: sua inabilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificar tumor isoecóico quando são <strong><strong>de</strong>tecta</strong>das<br />
microcalcificações suspeitas pela mamografia. A VTE é mais reprodutível e fácil <strong>de</strong> executar e mais rápida que a ME,<br />
permitindo rastrear gran<strong>de</strong>s áreas, como neste caso. A VTE po<strong>de</strong> ser usada também para auxiliar o direcionamento US da<br />
PAAF para evitar erros <strong>de</strong> amostragem. É um novo procedimento <strong>de</strong> imagem e mais estudos <strong>de</strong>verão ser realizados para<br />
corroborar nossos achados e <strong>de</strong>terminar se a associação US <strong>de</strong> módulo B-VTE é aplicável em larga escala para o<br />
rastreamento do <strong>câncer</strong> <strong>de</strong> <strong>mama</strong>.<br />
Lucy Kerr”<br />
*Lucy Kerr, MD, Kerr Institute of Research and Teaching, Fabiano Mesquita Callegari, MD, Department of Pathology<br />
– Fe<strong>de</strong>ral Uni versity of São Paulo , Deborah Rozenkwit, MD, Kerr Institute of Research and Teaching<br />
http://sau<strong>de</strong>web.com.br/21993/alastografia-<strong><strong>de</strong>tecta</strong>-cancer-<strong>de</strong>-<strong>mama</strong>-nao-<strong>visto</strong>-<strong>por</strong>-ult...<br />
Página 3 <strong>de</strong> 5<br />
0 Comentários Comente<br />
11/03/2012
Leia também<br />
Palavras-chave: <strong>câncer</strong> <strong>de</strong> <strong>mama</strong>, ultrassom<br />
Programa <strong>de</strong> computador analisa células e agressivida<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> tumor<br />
Ultrassom po<strong>de</strong> substituir tomografia?<br />
Câncer <strong>de</strong> <strong>mama</strong>: Dilma anuncia R$ 4,5 bi para programa<br />
<strong>de</strong> prevenção<br />
INCA lança sete recomendações contra <strong>câncer</strong> <strong>de</strong> <strong>mama</strong><br />
SUS fará terapia <strong>de</strong> <strong>câncer</strong> <strong>de</strong> <strong>mama</strong> e <strong>de</strong> colo <strong>de</strong> útero<br />
Adicionar novo comentário<br />
Mostrando 0 comentários<br />
M Notificar <strong>por</strong> e-mail S RSS<br />
Reações<br />
Digite seu comentário aqui.<br />
Últimos White Papers<br />
Saú<strong>de</strong> Business School (2011) - Módulo 12<br />
Por Saú<strong>de</strong>Web<br />
Saú<strong>de</strong> Business School (2011) - Módulo 11<br />
Por Saú<strong>de</strong>Web<br />
Saú<strong>de</strong> Business School (2011) - Módulo 10<br />
Por Saú<strong>de</strong>Web<br />
Saú<strong>de</strong> Business School (2011) - Módulo 9<br />
RSS<br />
Curtir 9<br />
Categorias<br />
Rating 0 (0 votaram)<br />
Or<strong>de</strong>nar <strong>por</strong>: populares<br />
Página 4 <strong>de</strong> 5<br />
Administração ANS Anvisa aquisição Associações<br />
balanço carreiras certificação Custos Desenvolvimento<br />
educação Estratégia estratégias Expansão Gestão<br />
Hospitais Hospital Indústria Farmacêutica Indústria<br />
Login<br />
Médico-Hospitalar Justiça Medicamentos Ministério da<br />
Saú<strong>de</strong> negócios Parcerias pesquisa Pesquisas Projeto<br />
<strong>de</strong> Lei recursos Regulação Saú<strong>de</strong> Saú<strong>de</strong><br />
http://sau<strong>de</strong>web.com.br/21993/alastografia-<strong><strong>de</strong>tecta</strong>-cancer-<strong>de</strong>-<strong>mama</strong>-nao-<strong>visto</strong>-<strong>por</strong>-ult...<br />
11/03/2012
Por Saú<strong>de</strong>Web<br />
pública Secretarias <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong> Serviços SUS<br />
Tecnologia<br />
Catálogo Hospitalar Busca <strong>de</strong> serviços e equipamentos hospitalares, medicina e saú<strong>de</strong><br />
Software Gestão<br />
<strong>de</strong> Internação<br />
Benner<br />
EXPEDIENTE ANUNCIE ASSINE SAÚDE WEB NO SEU SITE FALE CONOSCO<br />
Portais: IT Mídia | IT Web | Saú<strong>de</strong> Web<br />
Publicações: InformationWeek Brasil | CRN Brasil | FH<br />
Fóruns: IT Forum | IT Forum + | IT Business Forum | Saú<strong>de</strong> Business Forum<br />
Desfibrilador DX-<br />
10 Plus- Emai -<br />
Emai<br />
http://sau<strong>de</strong>web.com.br/21993/alastografia-<strong><strong>de</strong>tecta</strong>-cancer-<strong>de</strong>-<strong>mama</strong>-nao-<strong>visto</strong>-<strong>por</strong>-ult...<br />
Página 5 <strong>de</strong> 5<br />
11/03/2012<br />
Diferenciais em<br />
trans<strong>por</strong>te <strong>de</strong><br />
Equipamentos<br />
Hospitalares