câncer de boca um campo a ser explorado pela ... - CEFAC

CEFAC
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA
MOTRICIDADE ORAL
CÂNCER DE BOCA
UM CAMPO A SER EXPLORADO PELA
FONOAUDIOLOGIA
ANA MARIA DA SILVA MENDES
RIO DE JANEIRO
2000

CEFAC
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA
MOTRICIDADE ORAL
CÂNCER DE BOCA
Um campo a ser explorado pela fonoaudiologia
ANA MARIA DA SILVA MENDES
RIO DE JANEIRO
2000
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Monografia de conclusão do curso de
especialização em Motricidade Oral
Orientadora: Mirian Goldenberg

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Dedico este trabalho a minha mãe Léa e
ao meu marido Roberto pelo carinho,
ajuda e confiança.

Agradecimento
Ao meu “filho” Daniel, mais do que um “filho”, presença atuante e imprescindível ao
longo deste trabalho. A ele, por direito e com carinho, o meu agradecimento.
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Sumário
1. Introdução 09
2. Descrição Anatômica da Boca 11
3. Etapas da Carcinogênese 13
4. Estadiamento 14
5. Fatores de Risco 16
6. Lesões Precursoras
7. Lesões Malígnas
6.1 – Lesões Brancas
Leucoplasia
Líquen Plano
Ceratose Actínica
Estomatite Nicotínica
Candidíase Pseudo Membranosa
Candidíase Crônica Hiperblásica
6.2 – Lesões Vermelhas
Eritroplasia
Líquem Plano Erosivo
Lúpus Eritematos
Candidíase Eritematose
Tumores de Glândulas Salivares
Sarcomas
Melanoma
Nervo
8. Diagnóstico
Citologia
Teste do Azul-de-toluidina
Bíopsia
9. Bases do tratamento do câncer bucal
9.1 – Cirurgia
Soalho de boca
Lábios
Retromolares
Palato
Língua
5
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23
23
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25
25
25
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26
26
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31
31
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32
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35
36
37
38
39
39
40
40
40

9.2 – Radioterapia
Lábios
Língua
Soalho de boca
Mucosa oral
Gengiva
Retromolar
Palato
10. Quimioterapia 48
11. A atuação fonoaudiológica na orientação pré e pós operatória no câncer de boca 50
12. Avaliação fonoaudiológica 52
13. Fonoterapia
13.1 – Disfagia
13.2 – Palatotomias
13.3 – Lábios
13.4 – Língua
13.5 – Retromolar
14. Procedimento de controle do câncer de boca 62
15. Considerações finais 64
16. Referências bibliográficas 66
17. Anexo I 70
18. Anexo II 72
6
44
45
46
46
47
47
47
47
54
56
57
58
59
61

Resumo
Este trabalho teve como objetivo entender melhor o tratamento de pacientes
portadores de câncer bucal, alertar aos fonoaudiólogos sobre a importância de sua atuação
para uma sobrevida melhor e um campo novo de trabalho.
As seqüelas deixadas pelas ressecções, radioterapia e quimioterapia são descritas
juntamente com as dificuldades que o paciente apresenta durante ou após o tratamento e/ou
cirurgia.
Foram mencionados alguns exercícios com o fito de demonstrar aos profissionais
que nada é tão misterioso quanto possa parecer, mas que precisamos pesquisar e estudar
mais, para que esse tratamento possa sempre contribuir para desenvolvimento da ciência.
Dentro do nosso país poucos são os profissionais que atuam somente com
portadores de câncer bucal. É preciso reverter este quadro para que mais pessoas sejam
beneficiadas com este tratamento, e firmar o papel de fonoaudiólogo na área de oncologia.
7

Abstract
This work did have the objective to a understand better the treatment of patients
bearers of cancer buccal, to alert the speech pathologists about the importance of her
actuation for a best longer lives and a new field working.
The sequels left for the resection, radio-therapy and chemotherapy are described
along the difficulties that the patient presents during or after the treatment and/or surgery.
Went mentioned some exercises with a view to demonstrate the pros swimming is so
cabalistical as can opinion, but that need to research and more study, wherefore that
treatment always can to contribute for development of science.
Inside of our country there are few of the occupational that solely they act with bearers
of cancer buccal. Is precise redound this picture wherefore more people be process with this
treatment, and anchor the paper of speech pathologists in the area of oncology.
8

Introdução
Atualmente a fonoaudiologia vem se expandindo em algumas áreas que até então
não eram conhecidas ou exploradas pela classe. Começaram com caráter de observação e
aprendizado e hoje já avalia, orienta pacientes, reabilita quando necessário e participa dos
estudos de casos junto a uma equipe multidisciplinar.
Diante das conquistas, a motivação de escolher um tema para a realização deste
trabalho ficou ainda mais criteriosa, já que gostaria de abordar um assunto pouco divulgado
pelos profissionais de fonoaudiologia e que pudesse vir a somar com esse progresso,
surgindo assim a idéia de escrever sobre Câncer de Boca, também conhecido como câncer
da cavidade oral.
Segundo Nemr (1998), a prática da fonoaudiologia neste campo impõe um grande
conhecimento técnico e psicossocial, pois é certo que o profissional irá lidar com o óbito, as
recidivas da doença e frustração do paciente. Em virtude desses problemas o
fonoaudiólogo deverá obter algumas informações sobre a oncologia, antes de entrar na
terapia propriamente dita e estar preparado para enfrentar as dificuldades que poderão
surgir.
Atualmente, ficou fácil estabelecer um diagnóstico mais preciso através de uma
citologia esfoliativa, biópsia, radiografia e outros recursos. Entretanto, quanto mais
precocemente for detectado a lesão, as chances de um resultado satisfatório aumentam.
Mas só estabelecer o diagnóstico não é o fundamental, é preciso que o paciente coopere
com o tratamento, pois caso contrário as oportunidades de cura diminuem drasticamente.
Os Registros de Câncer de Base Populacional (R.C.B.P.) destacam que o câncer
de boca apesar de ser de fácil diagnóstico, vem crescendo nos últimos anos entre os
homens brasileiros.
9

Tumores que afetam lábios, língua, soalho da boca, pilares amigdalianos, palato
duro e palato mole, que precisam de cirurgias e que geralmente deixam seqüelas. Além de
deformidades, causam disfunções na deglutição, fonação e mastigação, pois podem estar
comprometidas uma ou mais estruturas, parcial ou totalmente. Acarretam também
problemas de estabilidade emocional. Associado a esses distúrbios, a doença neoplásica
em atividade quase sempre está ligada a distúrbios nutricionais. O paciente apresenta
alterações do paladar e consequentemente falta de apetite, que o leva a uma piora no
estado geral de saúde.
Com a dificuldade de se alimentar, que é generalizada a todos os doentes
portadores de câncer, torna-se clara a importância de uma reabilitação ainda mais especial
para as pessoas que sofreram alguma remoção cirúrgica na cavidade oral, pois além de
falta de apetite existe a possibilidade de o doente apresentar algum distúrbio no sistema
estomatognático. Cabe ao fonoaudiólogo criar manobras facilitadoras para a alimentação,
pois só assim possibilitará ao paciente a aumentar suas chances de uma sobrevida.
Carrara de Angelis e colaboradores (1998) afirmam que a permanência e o contato
diário do fonoaudiólogo num ambiente hospitalar pode contribuir de forma bastante
satisfatória e eficiente para a qualidade de vida em indivíduos portadores de câncer.
Este trabalho tem como objetivo divulgar aos profissionais de fonoaudiologia a
importância de estarmos integrados a essa patologia, já que nos cabe (em parte) a
responsabilidade de ajudar na reabilitação do paciente tratado.
10

Descrição Anatômica da Boca
“A cavidade oral é anatômicamente descrita como uma região delimitada
anteriormente pela transição entre o vermelhão dos lábios e a pele e posteriormente pelos
pilares amigdalianos” (Vicente e colaboradores, 1997). A região da orofaringe se estende
do palato mole e úvula à base de língua e valecula. Formando dentro desses limites as
seguintes sub-regiões anatômicas: lábios; gengivas superior e inferior; língua; soalho da
boca; mucosa bucal; palato duro; área retromolar; palato mole; úvula. (Vicente e
colaboradores, 1997)
O câncer de boca inclui diferentes texturas, as quais tem grande importância sob o
aspecto técnico - cirúrgico, para que seja escolhido as técnicas e táticas que serão
seguidas ou recomendadas conforme a localização do tumor. Porém para as finalidades da
oncologia clínica, não é necessário que se detalhe os focos, já que estas sofrem influência
dos mesmos fatores de riscos e há probabilidade de se estender para outras partes da
boca. (Ramos Jr. 1984).
Conhecer as partes da boca irá facilitar a fonoterapia, o procedimento adequado ao
exame e à busca de alterações que é de localização preferencial. Através dos desenhos à
seguir, poderemos verificar as distribuições anatômicas do câncer de boca, as regiões da
cavidade oral e a distribuição anatômica da disseminação das cadeias de linfonodos da
cabeça e do pescoço que, embora estejam envolvidos na defesa do organismo contra
diversas doenças, os mesmos podem propagar um câncer existente na região onde se
situam (Fehrenbach e Herring, 1998).
Tabela 1 - Distribuição dos casos de câncer
de boca em relação ao sítio anatômico
5,9 7,5 10,1 13,5 15 21,8 26,2
Gengiva
Lábio
Base da Língua
Assoalho da Boca
Palato
Outras partes-boca
Outras partes-Língua
Fonte: INCA/HC/Registro Hospitalar de Câncer
11

Fonte: Ministério da Saúde (1996)
Fonte: Fehrenbach e Herring (1998)
12

Etapas da Carcinogênese
Segundo Barbosa (1962), a neoplasia é definida como um tecido anormal que é
formado por células transformadas decorrente de células normais e por um estroma
vascularizado. Uma neoplasia pode ser benigna ou maligna, dependendo do seu
comportamento e da sua influência na sobrevida do seu portador.
As células neoplásicas podem ser diferenciadas das normais por uma série de
fatores: como a capacidade de invadir e, no caso de malignidade, de infiltrar e destruir os
tecidos vizinhos e causar a propagação do câncer para outro local (metástase), bem como a
diminuição ou perda das características de algumas de suas propriedades de vida
vegetativa, como a de multiplicação.
O autor citado, descreve que existem três fases para o desenvolvimento da
carcinogênese: a Iniciação, a Promoção e a Progressão. Na primeira fase existe a
transformação da célula normal numa célula oculta, decorrente da ação cancerígena. Na
segunda fase, a Promoção, ocorre após a lesão inicial. As células iniciadoras se expostas
aos fatores de risco, viriam a apresentar os efeitos carcinogênicos. Por não serem agentes
mutáveis seus efeitos podem ser reversíveis numa fase inicial, mas se a lesão for intensa e
prolongada, levará ao desenvolvimento das displasias. Que podem evoluir de um grau leve a
intenso, levando a um carcinoma In Situ (Tis - Tumor encontrado apenas na epiderme). Na
terceira fase, Progressão, acontece independentemente ou não da ação cancerígena, as
células ocultas se transformam definitivamente em células neoplásicas sob a ação de um
agente irritativo.
Para Cascíato e Lowitz (1991), as células modificadas propiciam o surgimento de
pequenos nódulos ou úlceras (feridas) de bordas endurecidas e elevadas de difícil
cicatrização e outras vezes como placas esbranquiçadas compatíveis com leucoplasias,
principalmente quando encontradas com manchas vermelhas. A leucoplasia deve ser
13

diferenciada de: Monilíase, que são manchas brancas que podem ser removidas
esfregando-se a região e de Líquem plano, que são finas linhas brancas, geralmente
provocadas por dentaduras, que se localizam particularmente na região ventral da língua,
soalho da boca, arco das faces ou palato mole.
As lesões de monilíase e líquem plano apresentam como sintoma um ligeiro
desconforto, sensação de algo estranho no local, dificuldade de fala, mastigação, deglutição
e raramente apresentam dor.
Quando se encontra uma lesão suspeita, para confirmar que a mesma tem natureza
maligna ou benigna existem vários recursos. Os mais recorridos são a Citologia esfoliativa
que é o exame microscópico do material da lesão com o auxílio de uma espátula, aplicado
sobre uma lâmina de vidro e fixado imediatamente como álcool - éter a 50% e a Biópsia que
é a retirada de pequena parte da lesão para análise histopatológica, é o único método de
diagnóstico definitivo.
Em suas pesquisas, Shedd (1982) constatou que cerca de 5% de todos os casos
de neoplasias malignas estão localizadas na boca. Sendo mais propensos no lábio inferior,
borda lateral da língua, soalho bucal, mucosa gengival e julgal. Das neoplasias malignas da
boca o carcinoma espino celular é o que mais aparece, representando cerca de 95% dos
canceres bucais.
Estadiamento
Kowalsk e Parese Jr. (1996) descreveram que antes de enquadrar o paciente aos
grupos específicos, os médicos devem se basear no que observam no doente antes de
serem submetidos a qualquer tratamento. A palpação do pescoço, radiografias, tomografia
computadorizada e a oroscopia contribuem para o diagnóstico.
14

As regras para denominação do estadiamento são padronizadas pela União
Internacional contra o Câncer. Os tumores são caracterizados pela extensão do local (T),
pelo acompanhamento metastático linfonodal regional nas áreas de drenagem (N) e pela
presença ou ausência de metástase à distância (M).
pescoço:
Os mesmos autores citam a seguinte classificação para as neoplasias de cabeça e
TNM — Classificação Clínica
T — Tumor Primário
Tx — Tumor primário não pode ser avaliado
T0 — Não há evidência de tumor primário
Tis — Carcinoma In Situ
T1 — Lesão medindo no máximo 2cm na sua maior dimensão
T2 — Lesão medindo entre 2cm e 4cm na sua maior dimensão
T3 — Lesão medindo no máximo 4cm na sua maior dimensão
T4 — Lesão invade estrutura profundas; músculos, pterigóideo, base da língua, ossos, etc
N — Linfonodos regionais
Nx — Linfonodos regionais não podem ser avaliados
N0 — Ausência de metástase em Linfonodos regionais
Ni — Metástase em um único linfonodo homolateral, com 3cm ou menos na sua maior
dimensão
N2a — Metástase em um único linfonodo homolateral, com mais de 3cm na sua maior
dimensão
15

N2b — Metástase em linfonodos homolaterais múltiplos, com no máximo 6cm na sua maior
dimensão
N2c — Metástase em linfonodos bilaterais ou centralaterais, com no máximo 6cm na sua
maior dimensão
N3 — Metástase em linfonodos com mais de 6cm na sua maior dimensão
M — Metástase à distância
Mx — Impossível avaliar a ausência ou presença de metástase á distância
Ml — Presença de metástase á distância
M0 — Ausência de metástase à distância
Existe ainda uma classificação baseada nas características histopatológicas do
carcinoma, pois para que seja dada um prognóstico correto é preciso que se veja a
extensão e expansão do tumor, definindo assim os diferentes graus do câncer.
Os graus histológicos estão abaixo representados:
Gx — grau de diferenciação não pode ser avaliado.
G1 — carcinoma bem diferenciado
G2 — carcinoma moderado diferenciado
G3 — carcinoma pouco diferenciado
G4 — carcinoma indiferenciado
Fatores de Risco
O câncer de boca tem o seu desenvolvimento estimulado pela interação de fatores
ambientais e fatores hospedeiros, próprios do indivíduo. A ação dos fatores do hospedeiro
com os fatores externos, associados ao tempo de exposição a estes, é condição básica
16

para a formação da gênese dos tumores malignos que acontecem a boca. Entretanto, o
indivíduo reage de maneira particular à cada estimulo, uma vez que as reações estão
relacionados à hereditariedade, idade, sexo e muitos outros fatores. Explicando assim a
existência de múltiplas causas para cada tipo de câncer (Barbosa, 1962).
A pessoa é pertencente a um grupo de risco quando ela apresenta grandes
possibilidades de adquirir uma doença. Isso não significa que obrigatoriamente a
desenvolverá, apenas têm maiores probabilidades comparada com a população em geral
(Ministério da Saúde, 1996).
O Ministério da Saúde (1996) relata todos os fatores ambientais que estão
relacionados ao câncer de boca. Entre eles o Tabagismo, que de acordo com a
Organização Mundial da Saúde (OMS), é um dos mais potentes agentes cancerígenos
conhecidos da humanidade. O tabaco é a maior causa de doenças e mortes no mundo.
Estudos comprovam que o risco de se desenvolver um câncer de boca é bem maior em
pessoas que fazem uso de tabaco, quando comparados com os que não são usuários.
Na fumaça do tabaco e no próprio fumo, já foram encontrados mais de 60
substâncias de ação cancerígena, entre elas o alcatrão que se destaca por conter o
benzepireno, que é um dos principais agentes cancerígenos. Essas substâncias acima
mencionadas associadas a exposição contínua do calor provocado pela fumaça, são
alterações que facilitam a presença de carcinomas.
Os indivíduos que apresentam úlceras bucais, mesmo que sejam transitórias, são
mais vulneráveis, pois permitem o contato direto das substâncias cancerígenas e elementos
agressivos com o tecido. Este fato se agrava nos casos de tabagistas que usam prótese
dentária mal ajustada, aumentando ainda mais o risco de contrair um câncer de boca.
17

Qualquer forma de tabaco, seja para mascar, rapé, cigarros, charutos ou
cachimbos, constituem a mesma taxa de mortalidade do câncer da cavidade bucal. Sendo
que alguns autores consideram o cachimbo o fumo mais agressor que os outros.
Ao abandonar o tabagismo, geralmente o paciente fumava em média 30 cigarros
por dia, é necessário que se espere 10 anos para que o ex-fumante tenha seu nível de risco
decrescente podendo se tornar comparável ao não fumante.
Distribuição de Carcinoma Epidermóide Bucal em relação ao tabagismo
Tabagismo Freqüência %
Tabagista 232 95,08
Não-Tabagista 12 4,92
TOTAL 244 100,00
Tabagista
95,08%
Fonte: Kignel e colaboradores (1999)
Nãotabagista
4,92%
Outro fator é o Alcoolismo que também proporciona o risco de câncer de boca,
principalmente os tumores de soalho bucal e da língua. Ainda não é possível determinar os
mecanismos pelos quais o álcool pode desenvolver um câncer. Sabe-se que o aumento da
permeabilidade das células da mucosa aos agentes carcinogênicos contido no tabaco,
devido ao efeito solubilizantes do álcool, presença de substâncias carcinogênicas nas
bebidas alcóolicas, dano celular produzidos pelos metabólicos do etanol (aldeídos),
18

deficiências nutricionais secundárias ao consumo crônico do próprio álcool; e diminuição
dos mecanismos dos locais de defesa são algumas possibilidades existentes que
contribuem para o surgimento de um tumor.
Pesquisas realizadas no Brasil, comprovam que o vinho é mais maléfico do que a
cachaça, no que se refere ao câncer de língua, mesmo entre os consumidores moderados.
Já os consumidores crônicos sofrem um risco relativo para o câncer de boca nos índices 8,5
a 9,2 vezes maior do que o grupo não consumidor.
Quando existe associação do tabaco e o álcool, o risco para o câncer bucal é
potencialmente grande, sendo maior o peso do tabagismo.
Distribuição de Carcinoma Epidermóide Bucal em relação ao etilismo
Etilismo Freqüência %
Etilista 158 64,75
Não-Etilista 86 35,25
TOTAL 244 100,00
Etilista
64,75%
Fonte: Kignel e colaboradores (1999)
19
Não-
Etilista
35,25%
Por modificarem a mucosa bucal os Fatores Nutricionais fazem parte do grupo de
risco. Essa anormalidade se dá pela falta de alguns nutrientes, que facilitam o aparecimento

do tumor. Uma dieta rica em gorduras, álcool e ferro ou pobre em proteínas, vitaminas (A, E,
C, B2) e alguns minerais, como cálcio e selênio é considerada um importante fator de risco.
Certos nutrientes específicos são considerados fatores que aumentam a
predisposição do câncer de boca, eles são: a diferença de ferro e beta-caroteno, o
precursor da vitamina A (encontradas no espinafre, couve, batata doce, cenoura, mamão e
abóbora). O consumo de alimentos e bebidas quentes não é considerado fator isolado no
desenvolvimento deste tipo de câncer. Vários estudos tem comprovado que o uso excessivo
de chimarrão, aumenta o risco de câncer bucal.
Evidências epidemiológicas tem demonstrado que existe uma relação inversa entre
consumo de frutas frescas, principalmente as cítricas (limão, laranja) e vegetais em relação
a incidência de câncer, ou seja, existe um baixo risco de desenvolvimento de câncer de
boca em pessoas que consomem frutas cítricas e vegetais ricos em beta-caroteno (vitamina
A).
Alguns Agentes Biológicos têm sido correlacionados como fator de risco. Algumas
dessas associações são os Vírus Herpes Simples (HSV) tipo I — câncer de língua, Vírus do
Papiloma Humano (HPV), são semelhantes àqueles localizados no trato genital. Existe uma
possível transformação maligna nas lesões verrugosas da boca e Estomatites Crônicas
causadas pelo fungo Cândida albinas em locais irritados por próteses mal ajustadas.
A Radiação Solar também é um fator contribuinte para o surgimento de
carcinomas, pois o indivíduo exposto a raios ultravioletas por um período superior à 15 ou
30 anos é capaz de causar lesões de grande importância biológica, e principalmente as
neoplasias malignas que encontramos na parte inferior dos lábios. A primeira alteração
somática decorrente a exposição da luz solar é a transformação da histidina em histamina
que proporciona o eritema da pele (vermelhão) principalmente em pessoas de cor clara, por
20

terem pouca pigmentação melânica. São as que apresentam maior probabilidade de
desenvolver o carcinoma.
O resto de propagação do câncer depende da intensidade e do tempo de
exposição da pele ao sol, da mucosa e da quantidade de pigmentação dos tecidos. Para
minimizar esse transtorno, é necessário que o indivíduo, ao se expor no período das 10 às
15 horas, se proteja com o uso de chapéu e filtros solares, pois a porção vermelha do lábio
inferior é a zona da boca que mais sofre com as radiações solares.
Sabe-se que há poucas evidências para afirmarmos que a Irritação Mecânica
Crônica seja um dos fatores de risco, mas já se discute que os fenômenos irritativos de
baixa intensidade e de ação prolongada ajudam no aparecimento do carcinoma de boca,
por favorecerem a ação de outros agentes carcinógenos, como o álcool e o fumo.
Constantemente encontramos em trabalhos, que tratam dos fatores etiológicos do câncer
bucal, esse fatores como responsáveis pelo desenvolvimento das neoplasias bucais.
As causas de lesões hiperplásicas fibrosa inflamatória ou traumática (ver fig.1
anexo III) são provocadas pela ação contínua de próteses dentárias mal ajustadas, de
câmaras de sucção (artificio utilizado para obter-se uma maior fixação de dentaduras) e de
dentes quebrados ou restos dentários.
É comum serem encontradas lesões no sulco-labial e bucal podendo ulcerar,
tornando-se dolorosa e desconfortável para o paciente. Pequenas lesões podem regredir
com o ajuste da prótese; lesões maiores requerem reajuste da prótese, ressecção cirúrgica
e exame histopatológicos. É muito raro que essas lesões evoluam para uma forma tumoral.
Para os profissionais da área de oncologia os Fatores Ocupacionais nos últimos
anos vem aumentando o número de casos de câncer de boca em pessoas que trabalham na
agricultura e industrias de tecidos, metais e madeira. Em razão desses dados, alguns
autores incluem os fatores ocupacionais entre os fatores de risco. Na realidade o fator
21

ocupacional não é o agente cancerígeno, mas o fato de as pessoas se exporem a certos
agentes químicos, propiciam um maior risco de desenvolver carcinomas bucais.
De acordo com Ramos Jr. (1984) os agentes cancerígenos deverão ser observados
na terapia e na prevenção dos tumores da boca. Mesmo em pacientes com tumores
considerados curados é necessário que se faça sempre novos exames, já que esses
indivíduos tendem a ter lesões cancerígenas em maior porcentagem do que as outras
pessoas em geral.
Descrevendo o pacientes que mais se enquadra a esses fatores de risco, o
Ministério da Saúde (1996) o identifica como sendo do sexo masculino, idade superior a 40
anos, tabagista crônico, alcoólatra, má higiene bucal, imunodeprimidos, portadores de
próteses mal ajustadas ou que sofram de outra irritação crônica da mucosa bucal e consumo
excessivo e prolongado de chimarrão.
Lesões Precursoras
Barbosa (1962) citou que as Lesões Precursoras apresentam condições
anormais sem serem diagnosticadas malignas, mas criam uma atmosfera favorável ao
desenvolvimento do câncer. São consideradas pré-cancerígenas e classificadas como
Lesões Brancas e Lesões Vermelhas, causando preocupação aos profissionais ligados à
área de saúde, pois algumas dessas lesões quando são estimuladas, propiciam mudanças
na condição de pré-cancerosa para cancerosa. Temos por exemplo a lesão leucoplásica e a
lesão eritroplásica, que quase sempre se transformam em carcinomas.
Lesões Brancas
Apresentam coloração acinzentada ou esbranquiçada contrastando com a
coloração rósea avermelhada da mucosa normal. As mais freqüentes são:
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Leucoplasia
Estudos feitos por Dib e Curi (1996) revelam que a Organização Mundial de Saúde
(OMS) classifica leucoplasia como uma lesão esbranquiçada, plana ou elevada, lisa ou
rugosa que se apresentam na mucosa da boca, porém quando associadas com áreas
avermelhadas, exibem características histopatológicas agressivas ou até mesmo já
caracterizam um carcinoma invasivo.
Destacam-se por não serem removíveis pela raspagem, não regride após a
eliminação de possíveis fatores causais e histologicamente não pode ser classificada como
nenhuma outra doença. Na maioria das vezes, são descobertas ocasionalmente em exames
de rotina ou pela própria pessoa que se sente uma rugosidade ao roçar da língua.
Seu aspecto clínico podem ser: múltiplos ou únicos, localizados ou dispersos na
mucosa bucal e variar de homogêneo à mosqueado.
Na leucoplasia homogênea (ver fig.2 anexo III), as lesões são esbranquiçadas, de
limites definidos e superfície lisa ou levemente irregular. É o tipo mais comum de
leucoplasia. Quando detectadas deve-se afastar os fatores que possam tê-la provocado
(irritantes crônicos da mucosa). Na leucoplasia mosqueada (ver fig.3 anexo III), as lesões
apresentam coloração variada, podendo ser leve ou intensamente mosqueadas (áreas
avermelhadas ou se apresentam pontilhadas). Constituem erosões em sua superfície e
apresentam um potencial de malignidade maior que o da forma homogênea.
As áreas mais afetadas são soalho da boca, bordas e face ventral da língua,
mucosa julgal e lábio. Sendo que as lesões de língua e soalho bucal têm um maior
significado clínico, por serem áreas consideradas de alta incidência do carcinoma
espinocelular.
23

Acredita-se que o tratamento só com Beta-Caroteno ou em combinação com outros
antioxidantes, como as vitaminas C e E, poderá reverter a leucoplasia sem toxidades, em
um período curto de aplicação. Caso não se tenha o resultado desejado, a cirurgia é
indicada para que se faça uma remoção completa da lesão. Atualmente essa ressecção é
feita com laser de CO2, pois a cicatrização apresenta um resultado satisfatório.
Devido a extensão de algumas lesões, às vezes não é possível removê-las num
único tempo cirúrgico, sendo então recomendado que se faça diversas biópsias incisionais,
com o objetivo de mapear as áreas mais prioritárias à ressecção.
O prognóstico das leucoplasias depende da idade do paciente, já que acomete
geralmente pessoas com idade acima de 50 anos. Temos que verificar seu aspecto clínico
e a sua localização.
Líquen Plano
Becker, Naumann e Pfaltz (1998) descreveram o líquen plano como uma doença
cutânea que acomete a mucosa bucal, gengival e língua. Elas são freqüentemente múltiplas,
bilaterais, estriadas e se amostram como placas esbranquiçadas, ocasionalmente
erosados. Também apresentam-se em forma de encontrar placas lisas cinza ou azuladas
bem pequenas no dorso da língua. Essas lesões não podem ser removidas, são firmes e
planas. Não há dor e tem baixo potencial de cancerização. Preferencialmente acometem
adultos após os 50 anos e seu aparecimento às vezes apresentam relação com problemas
emocionais. Geralmente se dividem em 1/3 somente de lesões intraorais, e ou 1/3 de lesões
gerais e cutâneas.
Manifestam-se por duas formas uma queratótica e uma não queratótica. As lesões
queratóticas apresentam formas reticular, com estrias brancas que se embaralharam,
tomando como forma simétrica, são encontradas na mucosa julgal, gengiva, palato, língua,
24

etc. Os pacientes não relatam qualquer sintoma, sendo somente detectada nos exames de
rotina ou pelo próprio. O grupo de lesão não queratótica apresentam formas atróficas ou
erosiva. É na língua que encontramos com freqüência as formas atróficas. O paciente relata
dor, ardor e queimação durante alimentação. Já na forma erosiva são encontradas áreas
descamadas com grande sensibilidade e sob essa região uma pseudomembrana
acinzentada que durante a alimentação ou mesmo na deglutição salivar ocorre sangramento.
Comumente afetam a mucosa julgal, língua e gengivas.
O Ministério da Saúde (1996), explica que o tratamento depende do grau de
severidade dos sintomas e aspectos clínicos. Muitas vezes as formas queratóticas não
necessitam de tratamento, só uma orientação adequada ao paciente. Mas às vezes ocorre
remissão da doença após a tranqüilização do mesmo, necessitando que se faça uma nova
biópsia. Já as não queratóticas são tratadas com corticóides, que produzem bons
resultados. Podem reaparecer após o interrompimento do uso do medicamento.
Existem controvérsias quanto ao risco dessa lesão se transformar em câncer. O que
se lê em algumas literaturas são erros do próprio diagnóstico clínico do líquem plano inicial
ou má interpretação histopatológica. Atualmente o risco dessa doença se tornar maligna é
considerada inexistente para alguns autores.
25

Ceratose Actínica
Em outro estudo Dib e Curi (1996) relataram que as ceratose actínicas, (ver fig.4
anexo III) são alterações que acometem principalmente o lábio inferior devido a exposição
contínua e prolongada à luz solar. As pessoas de pele muito clara apresentam pouca
resistência aos raios solares, por conseqüência são as que mais sofrem com essa lesão.
Apresentam manchas, placas brancas ou avermelhadas, podendo ter áreas descamadas ou
ulceradas. Podem ter dificuldades de movimentar os lábios, secura, ardor, queimação e
sangramento espontâneos.
Seu diagnóstico é fácil de ser executado, mas é prudente que se faça uma biópsia
incisional para avaliar o grau de modificações histológicas. Caso seja detectado a quelite
actínica, é preciso orientar para o uso de protetores solares no lábio, uso de chapéu,
redução a exposição solar e aguardar a evolução com possível regressão da lesão, que
devem ser de pouco tempo. Mas se existir alterações epiteliais, é recomendado a cirurgia
para que a remoção seja feita em toda a área afetada.
O Ministério da Saúde afirma que o diagnóstico diferencial das lesões brancas
deve ser feito com as seguintes doenças:
- Estomatite Nicotínica
São lesões freqüentemente encontradas no palato mole e duro. Seu formato é como
pápulas esbranquiçadas com pontos avermelhados no centro, que ocasionalmente se
apresentam em placas cortadas por sulcos ou fissuras. Apresentam respostas individuais
mais intensa ao tabagismo.
- Candidíase Pseudo Membranosa
É comumente conhecido como sapinho ou monilíase. Como já citado, a candidíase
pseudo membranosa é caracterizada pela presença de áreas brancas espessadas que,
quando removidas apresentam hiperemia. Esse fungo é encontrado na maioria das bocas
26

aparentemente sadias, seu desenvolvimento ocorre a partir de doenças crônicas
debilitantes, desidratação, corticoterapia e aids ou fatores locais, como o uso de prótese,
má higiene da boca e xerostomia (ver fig.5 anexo III).
- Candidíase Crônica Hiperplásica
São lesões da forma de candidíase mais difíceis de diferenciar das leucoplasias,
decorrente de uma resposta hiperplásica da mucosa, que produz ceratinização excessiva.
As placas não podem ser removidas pela raspagem da mucosa e o diagnóstico diferencial
só pode ser feito por meio de biópsia. Os indivíduos que apresentam infecção pelo vírus da
imunodeficiência humana (HIV, sigla em inglês), são freqüentemente acometidos por essa
lesão.
Lesões Vermelhas
São consideradas mais perigosas que as lesões brancas, pois apresentam
grandes chances de se tornarem malignas. As principais lesões vermelhas, são as
eritroplasias, descritas abaixo pelo Ministério da Saúde (1996).
Eritroplasia
Este termo é usado para designar as placas de cor vermelho escuro, brilhantes,
sem características inflamatórias da mucosa bucal (ver fig.6 anexo III). Não fazem parte do
quadro clínico de alguma doença já diagnosticada no paciente e não apresentam sintomas.
Quando associados com algumas áreas leucoplásicas, são chamados de nodulares (ver
fig.7 anexo III). Geralmente acometem indivíduos com mais de 50 anos de idade e de
preferência do sexo masculino. Podem localizar-se em quaisquer região da boca, sendo os
mais freqüentes no soalho, no palato e nas bordas da língua.
27

As eritroplasias são muito mais raras que as leucoplasias, porém constituem um
alto potencial de cancerização. Pesquisas comprovam que 90% dos casos são
diagnosticados como displasia grave ou carcinoma. Seu diagnóstico se dá pelo somatório
dos dados clínicos e características histopatológicas encontradas em biópsias. Alteração
displásicas dificultam um resultado específico, mas com exames bem elaborados podem se
diferenciar pela candidíase eritematosa, o líquem plano erosivo e o lúpus eritematoso.
Dib e Curi (1996) observaram que o tratamento deve ser cirúrgico, com ressecção
completa da lesão, variando de acordo com o grau histopatológico encontrado em uma
biópsia prévia. O uso do laser é um recurso utilizado pelos médicos por apresentarem
resultados satisfatórios na maioria dos pacientes. Se faz necessário que o paciente
suspenda os hábitos de fumar e consumo de álcool, pois são dois fatores de rico que
possibilitam recidivas.
O Ministério da Saúde (1996) relata que as características de um diagnóstico das
lesões vermelhas da boca de ser feita com as seguintes doenças:
- Líquen Plano Erosivo
Mesmo sendo mais freqüente no diagnóstico diferencial da leucoplasia, apresenta
uma forma erosiva geralmente como uma lesão avermelhada. Pode ser encontrada em
ambos os lados e regiões da mucosa bucal. As lesões cutâneas mais freqüentemente
presentes compõe o quadro clínico e facilita o diagnóstico.
- Lúpus Eritematoso
São encontrados com freqüência na língua, palato e mucosa julgal seja na forma
sistêmica ou na forma discóide crônica. Essas lesões podem sangrar, ulcerar e se associar
as áreas esbranquiçadas. O principal diagnóstico diferencial do Lúpus Eritematoso se faz
com o Líquen Plano quando as lesões são exclusivamente bucais. Também é discutido
entre os profissionais o seu potencial neoplásico.
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- Candidíase Eritematosa
Os portadores de próteses total superior apresentam com freqüência essa lesão,
que é constituída por placas vermelhas sem pontos brancos. Outros locais da mucosa bucal
e do dorso da língua também podem ser acometidos, mas não com muita assiduidade.
Os autores relatam que suspeitar de um estágio avançado de câncer de boca é
muito fácil. Difícil é perceber que uma lesão aparentemente inofensiva pode ser maligna,
pois os sintomas específicos de câncer são inexistentes em suas fases iniciais. A conduta
clínica, portanto, deve ser criteriosa ao examinar qualquer indivíduo, principalmente os que
pertencem aos grupos de riscos.
Lesões Malignas
O Ministério da Saúde (1996) afirma que 90% a 95% dos carcinomas que surgem
na boca é o epidemóide, também chamado de espinocelular ou de células escamosas. Ele
causa o rompimento do epitélio formando úlceras de consistência e base endurecida que
dificilmente apresentam alguma parte mole, comumente ocorre nas lesões herpéticas e
traumáticas, como as aftas.
Classificam-se as lesões da boca em ulcerada, nodulares e vegetantes, sendo que
as ulceradas são divididas em: superficial (ver fig.8 anexo III), que se encontra paralela ao
plano do epitélio; infiltrante (ver fig.9 anexo III), as que invadem os tecidos subjacentes; e
infiltrantes destrutiva (ver fig.10 anexo III), além de infiltrar ocorre perda de tecido e a lesão
se aprofunda, constituindo uma lesão endófila. As lesões nodulares apresentam-se
recobertas por uma mucosa sadia e geralmente representam lesões benignas ou malignas
de glândulas salivares menores. Já as lesões vegetantes (ver fig.11 anexo III) se
caracterizam por se exteriorizarem e por isso, são denominadas exófiticas.
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Os carcinomas In Situ ou microinvasivos, segundo Kowalski (1996), ocasionalmente
podem afetar áreas de lesão cancerizáveis, ou áreas de mucosa aparentemente normal, e
podem apresentar algumas vezes apenas alguns vasos irregulares bem pequenos.
Quanto as suas características histopatológicas se enquadram nos graus I e II, com
extensão superficial inferior à 2cm e espessura menor que 2mm. Seu tratamento consiste na
ressecção ampla ou radioterapia. É raro ocorrer metástases regionais.
De acordo com o autor o carcinoma invasivo se manifesta na forma de lesão
ulcerada de crescimento progressivo e indolor no início. Outros sintomas só ocorrem bem
depois da doença já instalada, quando são detectados invasões na musculatura e nos filetes
nervosos, dando como sintomas a dor, sangramento, amolecimento dentário, halitose,
trismo e emagrecimento. Geralmente a maioria dos pacientes apresentam uma lesão oral
única.
A ocorrência de metástase depende do grau histológico do local do tumor e de
suas dimensões, a propagação do câncer para outro local é associada à presença de
múltiplos linfonodos metásticos. Os linfonodos mais acometidos são os do grupo mandibular
e submandibular. Para o Ministério da Saúde (1996), o diagnóstico precoce do câncer de
boca é dificultado por ser assintomático e suas lesões iniciais (ver figs.8,12 e 13 anexo III)
são raramente identificadas pela maioria dos profissionais que examinam a boca.
Principalmente os dentistas.
Tumores de Glândulas Salivares
São encontrados em toda a mucosa bucal, mas apresentam preferência nas
regiões do palato mole e na parte interna do lábio, onde encontramos grande número de
glândulas salivares menores (ver fig.14 anexo III).
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Essas lesões são nodulares, de evolução lenta e assintomática, e quando atingem
um grande volume se ulceram. Entre os tumores malignos que encontramos nas glândulas
salivares os mais freqüentes são os carcinomas adenocísticos ou cilindromas, os
carcinomas muco-epidermóides, os tumores de células acinares e o adenocarcinoma. Já os
tumores benignos, o adenoma pleomórfico ou tumor misto de glândula salivar, sendo este
último o mais freqüente, raramente apresentam um correspondente maligno.
O diagnóstico diferencial dos tumores glandulares salivares só pode ser realizado
através de biópsia. É no sexo feminino que verificamos a maior incidência dessa lesão.
(Ministério da Saúde, 1996)
Sarcomas
Esse tumor (ver figs.15,16 anexo III) é considerado o mais maligno já encontrado,
pois além de acometer a região bucal, ele se expande por vias hematogênicas até alcançar
os pulmões.
São lesões raras, que se apresentam com muita vascularização e com rápida
evolução. Relatos apontam que esse tipo de câncer ocorre mais em crianças e adultos
jovens. (Ministério da Saúde, 1996)
Melanoma
Surgem como uma mancha isolada de coloração acastanhada, azul-acinzentada ou
negra, se instalando nos rebordos alveolares, palato ou gengivas (ver fig.17 anexo III). Por
constituirem essa cor, ele pode ser confundido com uma tatuagem e principalmente com o
nervo. Raramente são encontrados, mas quando surgem sempre apresentam um grau alto
de malignidade e mortalidade.
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Os negros e os mulatos são os indivíduos que naturalmente apresentam áreas
pigmentadas na boca. O que difere essas áreas dos melanomas é que nessa pessoa as
manchas melânicas apresentam-se difusas pela mucosa bucal, além da textura do eptélio
guardar suas características próprias (Ministério da Saúde, 1996).
Nervo
Este tumor nos nervos se caracterizam como lesões planas ou elevadas,
pigmentados (de cor marrom, cinza, azul ou preto) ou não, e que apresentam potencial de
malignização. Para que se tenha um diagnóstico correto é preciso pesquisar a distinção
entre outras lesões de pigmentação benigna, principalmente se existir traumatismos
provocados pelo uso de prótese, má higiene bucal, mastigação inadequada ou maceração
por cúspides dentárias. Suas localizações preferenciais são: a orofaringe, o palato e a
mucosa julgal (Ministério da Saúde, 1996).
Diagnóstico
O momento do diagnóstico é um dos mais difíceis para o paciente e sua família,
todavia, quando esse resultado é dado em um ambiente no qual confiam, tornando-se mais
fácil, segundo relato dos próprios pacientes. Grandes instituições no Brasil são formadas
por profissionais capacitados para lidar com esse momento difícil, esclarecendo as dúvidas
quanto à doença e seu tratamento.
Na maioria das vezes, o que acontece com o paciente ao ser comunicado é que
eles parecem não querer acreditar no diagnóstico, relatando inclusive a outros profissionais
que ainda não sabem o que têm, na expectativa de um diagnóstico errado. Fazendo uma
interpretação da maneira como desejariam que o fosse. (Martins e colaboradores, 1999)
32

O melhor método para o diagnóstico diferencial do câncer de boca é o exame
clínico, e para que seja realizado não é necessário uma aparelhagem especial. Se disporem
de uma boa iluminação, espelho bucal, abaixadores de língua ou espátulas de madeira,
luvas e compressas de gaze ou lenços de papel, os médicos terão condições de descobrir
lesões precursoras do câncer ou lesões malignas em suas fases iniciais.
Nos casos de lesões invasivas o diagnóstico é sem dúvida fácil de se observar,
apesar de apresentar diversos aspectos. O tumor é quase sempre irregular, com aspectos
granuloso grosseiro e de textura endurecida, as bordas são irregulares e elevadas. Os
indivíduos que apresentam lesões com essas características, deve-se considerar o
diagnóstico de câncer até obter o resultado da biópsia (Kowalski – 1996).
O diagnóstico precoce do câncer bucal é prejudicado pela falta de informação da
população, pelo fato de ser assintomático e as lesões iniciais raramente identificadas pela
maioria dos profissionais que examinam a boca (Kowalski – 1996).
Em resumo, o diagnóstico deve ser comunicado ao paciente em sua integridade,
sem deixar dúvidas ou inseguranças. Essa árdua tarefa requer do profissional de saúde
muito conhecimento e auto-controle, pois neste momento todos os tipo de emoções poderão
surgir. É preciso aprender a percebê-las e lidar com elas, de forma a não interferir no bom
relacionamento entre profissional-paciente, e consequentemente, contribui para sucesso
terapêutico (Kignel e colaboradores, 1999).
33

Citologia
A citologia esfoliativa (ver fig.18 anexo III) é o exame microscópico de células
isoladas que consiste em aplicar força suficiente para descamar a camada superficial da
lesão da mucosa bucal. Aplica-se o material obtido sobre uma lâmina, com um só
movimento e em um único sentido, para que se realize um esfregaço uniforme e delgado. A
qualidade do esfregaço é essencial, pois o preparo incorreto e a interpretação errônea,
compromete os resultados e a conduta com relação ao paciente. Cabe ressaltar que grande
parte dos resultados falsos aconteciam decorrente da escassez de patologistas ou
citologistas bem especializados. Hoje já encontramos profissionais capacitados para esta
função (Ministério da Saúde, 1996).
Esta técnica ajuda no diagnóstico de lesões mal definidas ou mesmo com
aparência não cancerígena, e no controle dos pacientes com câncer de boca submetidos a
cirurgias extensas e à radioterapia. É um método indolor, inócuo, barato, não cruente e de
execução simples e segura, o que facilita ao profissional uma interpretação clínica,
diferenciando as lesões em foco das neoplasias malignas em fase inicial.
A citologia esfoliativa é indicada para as seguintes situações:
- Controle de pacientes submetidos a tratamento radioterápico
- Controle de pacientes submetidos a quimioterapia
- Interpretação de áreas anormais sem indicação clara de biópsia, onde apenas o exame
clínico não seria suficiente para diagnostico, mas não surge câncer
- Controle de áreas onde lesões malignas prévias foram tratados por cirurgia ou
irradiação
- Pacientes com problemas cardio-vasculares importantes
- Preparo de pacientes com fobias diversas em relação à biópsia.
34
(Berman e Soraya, 1999)

O Ministério da Saúde (1996) relata que a esfoliação apresenta boa eficácia nas
displasias, lesões ulceradas e eritroplasia. Não obtendo o mesmo resultado para as
leucoplasias homogêneas, portanto devem ser submetidas a biópsias, reservando-se a
citologia nesses casos, apenas quando houver impedimento momentâneo à realização de
biópsias.
Apesar de representar um método de diagnóstico, não se pode excluir o exame
histopatológico por meio de biópsia. Como já foi descrito, a citologia esfoliativa apresenta
aproximadamente 20% de resultados falsos.
Teste do Azul-de-Toluiduina
Este teste baseia-se na fixação do corante básico azul-de-toluidina pelos ácidos
nucléicos presentes nos núcleos das células sendo o número de células tumorais por
centímetro cúbico maior do que as células normais, a área da lesão se cora mais do que as
outras. Antes da aplicação do corante, a superfície da lesão é limpa com gaze ou cotonete
embebido em solução de ácido acético e logo em seguida se faz a colocação do azul-de-
toluidina durante 1 minuto. Ao terminar o paciente faz um bochecho com água para remoção
do excesso de corante. Novamente o examinador limpa a superfície da lesão com a solução
de ácido acético. O local que permanecer mais impregnado pelo corante é o que deve ser
biopsiado (ver fig.19 anexo III).
Apesar de não ser indicado com a finalidade diagnóstica, orienta na biópsia de
lesão detectadas ao exame físico que apresentam suspeitas de câncer de boca. Esse
método é aplicado em programas de detecção de câncer em grandes grupos de risco
(Ministério da Saúde, 1996).
35

Biópsia
A biópsia é a comprovação de um diagnóstico definitivo. Ela é indicada em todos
os casos em que o exame microscópio diferencial entre as doenças que alteram
caracteristicamente os tecidos. Esse método consiste na remoção de um fragmento de
tecido de uma lesão suspeita. O pedaço retirado do tecido lesado deve conter de
preferência a margem da lesão e sempre que possível uma parte do tecido normal para que
se possa comparar. (Barbosa, 1962)
O tipo de biópsia depende do tratamento da lesão. A biópsia incisional é utilizada
quando a lesão é grande, pois consiste na renovação de um pequeno fragmento da borda
da lesão. Já a biópsia excisional é realizada para lesões pequenas, inteiras e facilmente
ressecável, pela qual a lesão é retirada em toda sua totalidade (ver fig.20 anexo III).
É preciso ter a certeza que na peça de biópsia a lesão esteja rodeada de tecido
normal em toda a sua extensão e profundidade, para que não se tenha uma biópsia negativa
nos casos de pacientes com lesões clinicamente suspeita de câncer. O teste de azul-de-
toluidina auxilia na escolha de locais à serem biopsiados, determinando os limites da lesão.
As condições ideais para a realização de uma biópsia são:
1. A zona mais corada ao teste do azul-de-toluidina;
2. As bordas da lesão, incluindo-se uma pequena parte de tecido normal (biópsia
incisional);
3. Qualquer ulceração superficial das eritroplasias ou leucoplasicas;
4. A porção mais verrucosa de uma leucoplasia;
5. Lesões livres de excesso de queratinização, pela prévia de crostas; e
6. Zonas lesionais livres de áreas necróticas ou ulceradas profundas
36

A coleta de material por aspiração (biopsia aspirativa) é o método que vem sendo
usado ultimamente como meio de diagnóstico, principalmente de lesões nodulares
submucosas (Ministério da Saúde, 1996)
Bases do Tratamento do Câncer Bucal
Confirmado o diagnóstico de câncer, é preciso que o paciente procure um
especialista que tenha condições de avaliar a doença e indicar a forma mais eficiente ao
seu caso, evitando qualquer procedimento precipitado que vá dificultar os recursos
oferecidos pela reabilitação. Em relação à neoplasia, vários fatores precisam ser levados
em consideração: a localização, aspecto macroscópio, extensão, grau de infiltração e
natureza dos tecidos infiltrados, tipos histológicos e grau de diferenciação, presença ou
ausência de metástases regional e as características destas metásteses. É fundamental
observar a idade do paciente, suas condições clínicas e nutricionais, sua predisposição em
cooperar e o seu perfil psicológico, para que se tenha a garantia de sucesso na escolha
terapêutica mais adequada (Carvalho 1999).
Existem controvérsias quanto a escolha de alguns métodos, seja por cirurgia,
quimioterapia, radioterapia, suas intensidade e extensão. Cabe aos profissionais da saúde
ponderar pelo equilíbrio entre a quantidade e qualidade de vida do paciente. Na verdade o
que mais importa é o planejamento da destruição desse tumor (Barbosa, 1962).
A cirurgia seguida de radioterapia é a modalidade terapêutica mais empregada na
maioria dos casos. A quimioterapia também pode ser utilizada em algumas pessoas, porém
ela não consegue promover isoladamente um tratamento efetivo, sendo sempre associada à
outras técnicas. A cirurgia é sem dúvida a decisão mais tomada, pela reconhecida
radicalidade de parar o crescimento do tumor. (Ramos Jr., 1984)
37

Ao descreverem as etapas do tratamento Parker, Rice e Casciatto (1991)
abordaram as seguintes questões:
A Cirurgia
Este procedimento geralmente é realizado em quase todos os cânceres da
cavidade oral, principalmente nos tumores que se infiltram para os ossos. Através de um
planejamento e da histologia, o cirurgião decidirá o procedimento mais apropriado. Nessa
escolha envolve a ressecção ampla para que a incisão não ocorra entre as áreas
supostamente tumorais, impedindo que surja algum tumor residual.
Em se tratando de lesões iniciais (ou seja, restrita ao local de origem, sem
apresentar metástase) o tratamento é preferencialmente cirúrgico e a radioterapia é
empregada em associação pós-operatória. Nas demais lesões a cirurgia é indicada
associada ou não à radioterapia e a quimioterapia.
Quando existe metástase linfáticas, indica-se o esvaziamento das áreas de
drenagem linfática. Admite-se que um esvaziamento seletivo abrangindo as cadeias mais
próximas da lesão primária pode ser suficiente para controlar a doença regional nos casos
em que não existam linfonodos clinicamente suspeitos. Alguns autores afirmam que esse
procedimento só se deve realizar quando não é possível um “follow-up” regular e quando a
metastatização é elastisticamente significante. O prognóstico nesses casos não são
satisfatórios.
Na cirurgia radical do câncer de boca, existe uma reconstrução imediata, permitindo
grandes ressecções e uma recuperação boa do paciente. As deformidades cosméticas e
funcionais são grandes. Pode ocorrer comprometimento total ou parcial da fala, pneumonia
de aspiração, paralisia facial, parestesias e dor na dissecção radical.
38

Fúria (2000):
Especificamente o papel da cirurgia para as regiões da cavidade oral é descrito por
Câncer do soalho de boca – As pequenas ressecções não invadem estruturas
adjacentes, habitualmente não acarretam déficits funcionais, pois são ressecções limitadas
à área, com reconstruções menores que não interferem na mastigação, deglutição e fala.
Em grandes tumores, existe a necessidade da ressecção do soalho da boca,
porção da mandíbula (mandibulectomia) e as vezes parte da língua. A face do paciente se
modifica em seu terço inferior, permanecendo a mandíbula pequena em relação a maxila.
Dependendo da extensão da língua, pode apresentar dificuldades para deglutir e falar.
Na reconstrução da cavidade oral são usados retalhos miocutâneos,
osteomicutâneos, os enxertos de pele ou ainda o fechamento primário que é a reconstrução
da área ressecada com a própria estrutura.
O enxerto feito com tecido de outra área (não adjacente) temporariamente causa
alteração na deglutição, principalmente em relação ao acúmulo de saliva e ao
posicionamento do alimento.
Câncer de lábio – O tumor maligno dos lábios quando sofre ressecção parcial,
independente da reconstrução, não apresentam resultados quanto às alterações funcionais.
Sendo que a ressecção completa dos lábios, dificulta a contenção salivar e alimentar, altera
a sensibilidade, rima bucal, tonicidade labial e sucção. Não se consegue articular as vogais
/o/, /ó/ e /u/ e os fonemas bilabiais perdem suas características plosivas, sendo confundidos
com as fricativas labiodentais. Com dificuldades de arredondar os lábios, não conseguem
assobias, assoprar e outras funções.
Câncer de retromolares – Ao se realizar as ressecções da região amigdaliana,
são incluídos a base da língua, porção lateral da mandíbula e esvaziamento radical do
pescoço. Se a extensão do tumor afetar os pilares, será necessário que se remova uma
39

porção do palato mole e a parede faríngea. São observados algumas alterações na
mobilidade da língua e propulsão do bolo, acúmulo de alimento em sulco lateral e palato
duro; na mastigação, trismo, atraso ou ausência do reflexo da deglutição e redução do
peristaltismo faríngeo, refluxo nasal ou apenas entrada em nasofaringe possibilitando
aspirações tardias. Por apresentar ausência do refluxo da deglutição, existe a possibilidade
do paciente aspirar antes da deglutição, pois o alimento é impulsionado para a faringe sem
a proteção da via aérea. Os fonemas posteriores e a voz (hipernasal) podem estar
alterados.
Câncer de palato – os tumores de palato podem estar situados no palato duro e/ou
palato mole, determinando o tratamento, a extensão cirúrgica e o déficit funcional.
As palatotomias parciais e/ou totais alteram a deglutição na fase oral e facilitam os
refluxos nasais do alimento. A ressecção de palato duro altera a deglutição na fase oral e
facilita o refluxo nasal do alimento. Se a ressecção for na região anterior, a qualidade da
vocal não se altera de forma acentuada, mas a inteligibilidade da fala fica prejudicada pela
distorção das plosivas e fricativas.
Nas ressecções do palato mole a deglutição fica alterada na passagem da fase oral
para a faringe, ocorrendo o refluxo nasofaríngeo e/ou o refluxo para a cavidade nasal. A
qualidade vocal é hipernasal e pode acontecer na fala discretas alterações relacionadas à
alteração do filtro. A movimentação da porção remanescente do véu é muito importante para
que a reabilitação da deglutição e fonação.
Câncer de língua – Nas glossectomias parciais, o paciente pode apresentar
alterações da forma, volume, posição e mobilidade devido a utilização dos retalhes linguais
e a manipulação excessiva da língua remanescente. Em lesões unilaterais é possível
realizar uma microcirurgia que preserve a mobilidade, forma e volume da língua, pois a
inervação motora unilateral está preservada. Esta reconstituição é feita geralmente com
40

etalhos livres ou enxertos livres de antebraço, já que os mesmos ajudam na reinervação
sensorial da língua remanescente. Apresentam no pós-operatório mínimas alterações de
fala e deglutição, sendo de fácil adaptação.
Já nas glossectomias totais, os comprometimentos funcionais são grandes e a
reabilitação depende de vários fatores, um deles é a preservação dos músculos extrínsecos
da língua e supra-hióideos, que com a colocação do retalho facilitará a fase oral da
deglutição e a articulação dos fonemas línguodentais. Esta cirurgia não tem como objetivo
principal preservar a mobilidade, e sim impedir a atrofia do retalho. São usados retalhos
livres enervados da parte lateral da coxa e antebraço na recuperação da sensibilidade e
volume adequados, mas apresentam dificuldades de sustentar à neolíngua.
As alterações nas glossectomias menores que 50%, são as seguintes:
- Disfagia na fase preparatória e oral
A formação, o controle, a propulsão do bolo alimentar e a mastigação estão
prejudicados. Sendo que a última função citada, está alterada porque a porção
remanescente da língua não é suficiente para realizar os movimentos de lateralização.
Logemann (1983) explica a necessidade que os pacientes tem de ser ensinados a
proteger conscientemente a via aérea inferior durante a deglutição, uma vez que a
dificuldade de controlar a alimentação causa escape para esta região antes da deglutição
voluntária iniciar-se.
De acordo com o referido autor, na ressecção de base de língua os pacientes tem
dificuldade de abertura do esfíncter cricofaríngeo durante a deglutição, visto que a base da
língua tem a função de relaxar os esfíncter. Nestes casos, a realização da miotomia é
indicada.
- Higiene oral prejudicada
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Feito a glossectomia, a higienização é prejudicada durante as reduções devido à
perda de massa e diminuição da mobilidade da língua remanescente.
- Articulação prejudicada
Os autores Casper e Colton citados por Vicente e colaboradores (1997) afirmam
que o contato da porção remanescente da língua com o alvéolo e palato prejudicam a
produção dos fonemas consonantais, línguodentais, línguoalveolares, línguopalatais e
velares. As vogais que requerem uma posição superior ou anterior da língua encontram-se
também alteradas. Como compensação para a produção de um som, alguns pacientes
usam a faringe, a epiglote, um resíduo qualquer de língua remanescente ou um retalho de
língua moldado e movimentos da mandíbula (rebaixamento/elevação ou protusão/retração),
a fim de produzir a acústica apropriada.
- Ressonância alterada
A ressonância depende do formato, tamanho e tonicidade do trato vocal. Decorrente
dos resultados das cirurgias orais ablativos, podem esses três aspectos sofrerem
alterações.
Nas glossectomias totais são encontrados comprometimentos severos, tais como:
- Disfagia nas fases preparatória, oral e faríngea
Quando o paciente necessita realizar uma pequena ressecção de língua,
geralmente ocorre edema e/ou dificuldades no disparo do reflexo da deglutição. Devido a
essas ocorrências o mesmo poderá apresentar uma disfagia temporária. Além desses
sintomas, o paciente notará que sua língua “perde” alguns movimentos que o ajudam a falar,
mastigar e deglutir. A reconstrução com fechamento primário é feita através de sutura da
língua no soalho da boca, o que explica a dificuldade de deglutir, pois existe um acúmulo de
alimentos na boca, geralmente no sulco lateral, ou até a incontinência dos alimentos na boca
através dos lábios.
42

Na ressecção completa da língua, algumas habilidades ficam prejudicadas como a
mastigação; controle do bolo alimentar; diminuição da inteligibilidade da fala; realização dos
movimentos de propulsão; disparar o reflexo de deglutição e realização do relaxamento do
segmento cricofaríngeo. O retalho miocutâneo do peitoral que não apresenta mobilidade e a
reconstrução geralmente escolhida pode sugerir aspiração decorrente da falta de controle
do bolo alimentar na cavidade oral e da ausência do disparo do reflexo de deglutição. Como
conseqüência há uma redução dos movimentos peristálticos da faringe, causando acúmulo
de alimento nesta região após a deglutição.
A fonoterapia de pacientes glossectomizados parciais e totais pode auxiliar na
atividade compensatória à deglutição. Através de exercícios que propiciem o máximo de
mobilidade das estruturas remanescentes no tônus muscular. (Logemann, 1983)
- Deglutição da saliva alterada
Ocorre pela dificuldade de deglutição, acúmulo de saliva na cavidade oral,
geralmente acarretando sialorréia e/ou aspiração (Vicente e colaboradores, 1997).
- Estado nutricional geralmente debilitado
O paciente com câncer de boca apresenta diversos riscos para a desnutrição
devido à: localização do tumor, dor e mal-estar durante a mastigação e deglutição, hábitos
inadequados de alimentação associado ao Tabagismo e Etilismo e ageusia (perda total do
paladar) que é um fator desestimulante à alimentação. Os efeitos da desnutrição aumentam
a morbidade e, consequentemente, a tolerância aos tratamentos diminuem drasticamente. O
acompanhamento nutricional, tanto pré-operatório como pós-operatório é fundamental para
determinar um suporte nutricional (Kignel, 1999).
- Qualidade vocal alterada
A voz nos pacientes que sofreram cirurgias, ficam com as características pastosa,
monótona e hipernasal (Vicente e colaboradores, 1997).
43

- Articulação alterada
Existe comprometimento na proporção de diversos sons da fala, como nas
consoantes t, d, k, g, n, nh, s, z, ch, j, l, lh, r, rr e as vogais é, ê, i, ó, ô, u, que podem causar
imprecisão articulatória, que acrescida do trismo acentuado, prejudicam a inteligibilidade de
fala.
Mesmo com essas alterações a comunicação dos glossectomizados totais não é
limitada, pois conseguem se expressar de forma inteligível sem utilizar outros recursos.
(Fúria, 2000)
Radioterapia
Tem como objetivo o controle regional e local da doença. A probabilidade de cura
depende da extensão do tumor na época do tratamento. A irradiação pode controlar a lesão
preservando as partes anatômicas, e consequentemente sua função e aspecto estético
local. Esta preservação anatômica implica em que os canceres sejam limitados em tamanho
e, com isto, não facilitam uma distribuição significativa nos tecidos normais.
Alguns tumores necessitam de altas doses de irradiação, precisando incluir uma
margem para fora das células cancerosas, de modo que se torne comparável àquela que
seria removida cirurgicamente. Os ossos e os nervos periféricos são barreiras anatômicas
que se tornam obstáculos para as cirurgias mais do que para radioterapia. Dessa forma os
canceres que surgem a partir da mucosa da nasofaringe e da parede posterior da faringe
são tratados através de irradiação, devido a estas barreiras anatômicas.
Grandes doses de irradiação são necessárias para erradicar os carcinomas de
células escamosas (mucosas). Se o tumor estiver com o crescimento acelerado ou que já
tenha atingido um tamanho considerável, a dose habitual pode ser liberada em intervalos
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inferiores a 24 horas (fracionamento acelerado) ou diversos incrementos menores podem
ser empregados a cada 24 horas (hiperfracionamento).
A radioterapia pré-operatória deve ser realizada quando o tumor apresenta uma
extensão grande. A dose não é calculada com o objetivo de erradicar todas as células
tumorais, visa mantê-las em um estágio que não interfere na cirurgia, que deve ser
programada quando da cessação dos efeitos desta conduta.
A radioterapia pós-operatória pode ser eficiente em doses relativamente inferiores
e, por isso, bem tolerada pelos tecidos normais. Frequentemente para os canceres
restantes de cabeça e pescoço é planejada uma radiação logo que a ferida cicatrize, de
forma a minimizar a proliferação de quaisquer células tumorais remanescentes.
Os efeitos colaterais da radioterapia ocorrem imediatamente ou logo após o
tratamento, podendo se estender durante algumas semanas. Estas seqüelas podem ser
locais ou constitucionais que incluem a anorexia, náusea, esofagite, diarréia, erupções
cutâneas, reações de mucosa, queda de pêlos e supressão hematopoiética. As reações,
com freqüência, são progressivas ao invés de autolimitadas.
O emprego de uma dose menor de irradiação ajuda a reduzir ou mesmo evitar a
intensidade destas reações temporárias. O que para o paciente e sua família é um alívio.
Especificando o papel da radioterapia para as regiões da cavidade oral é descrita
por Ferrígno (1999):
Câncer dos lábios – a radioterapia é usualmente indicada nas lesões moderadas
grandes, com mais de três centímetros e que seja infiltrativas, cuja cirurgia traria resultados
cosméticos e funcionais desfavoráveis à região labial. Outra indicação é para os pacientes
idosos que apresentam complicações com o uso de anestesia geral ou que possuem
doença que afastam a intervenção cirúrgica. A radioterapia também pode ser aplicada de
forma pós-operatória nos casos de comprometimento cirúrgico, na invasão de partes e
45

quando há linfonodos cervicais. O resultado do tratamento para tumores T1 e T2 são de 90%
à 100% dos casos e para os tumores T3 é de 50% a 80%, segundo dados literários.
Câncer de língua – a radioterapia nessa região é utilizada em casos de estados
iniciais do câncer e tendo como vantagem a preservação da função. Se o tumor já estiver
em estágio avançado, a radioterapia é utilizada de forma pós-operatória para evitar recidiva
local, principalmente em casos de invasão óssea e comprometimento linfonodal. A
radioterapia pode ser utilizada de forma paliativa nos casos de lesões avançadas e
irressecáveis para alívio de sintomas como dor e sangramento.
Feito a radioterapia o resultado obtido é de 70% a 90% em pacientes portadores
de tumores T1 e T2. Já as lesões T3 os resultados variam de 30% a 70% dependendo dos
diferentes fatores prognósticos.
Câncer do soalho da boca – a radioterapia é uma opção de tratamento com
finalidade curativa para os tumores em estádios I e II e para os casos de estágio III é
selecionado, quando há invasão do tumor na mandíbula, múltiplos linfonodos
comprometidos ou intenso envolvimento mesmo na língua, nos estádios III e IV, é indicado a
combinação de cirurgia seguida de radioterapia. Já os tumores avançados dos estádios III e
IV, se procede combinando a quimioterapia com a radioterapia.
O controle dos tumores no estágio T1 e T2 de soalho de boca apresentam 70% a
100% de cura após a radioterapia.
Câncer da mucosa oral – essas lesões podem ser tratado tanto pela cirurgia
como pela radioterapia. Sendo que para os tumores T2 existe uma preferência pela
radioterapia, por preservar as funções e os tecidos normais. Os tumores moderadamente
avançados que invadem ossos ou linfonodos cervicais são melhores tratados com cirurgia e
em seguida a radioterapia. Sendo que para tumores avançados e irressecáveis, a
radioterapia tem um efeito paliativo.
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Câncer da gengiva - a cirurgia é o tratamento escolhido para os carcinomas da
gengivas, por se tratar de tumores que invadem precocemente o osso e haver risco de
exposição óssea quando esses tumores são irradiados. A radioterapia é eficaz em
pacientes altamente selecionados que possuam tumores iniciais e superficiais. Para
tumores avançados, a radioterapia é utilizado de forma pós-operatória com o objetivo de
reduzir o índice de recidiva local.
O controle local dos carcinomas de gengiva tratados somente com radioterapia
obtiveram para tumores T1=72%, T2=70%, T3=59%, T4=29%.
Câncer do Retromolar - Os tumores T1 e T2 dessa região são tratados com
radioterapia ou cirurgia. Sendo que os mais avançados são tratados com cirurgia e seguido
de radioterapia. O relato de controle desses tumores tratados pela radioterapia para as
lesões T1 é de 71% para as lesões T2 é de 70% e para as lesões T3 é de 76%.
Câncer do Palato Duro - são tratados primeiramente pela ressecção cirúrgica. A
radioterapia vem no pós-operatório com a finalidade de evitar a recidiva local nos casos de
tumores grandes que deixaram margens comprometidas.
Sendo um tumor de difícil acometimento, supõe-se que os resultados para as lesões
no estágio I seja de 75%, para o estágio II de 45% e para o estágio III de 40%.
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Quimioterapia
A quimioterapia consiste na utilização de drogas anticoplásicas com o objetivo de
curar determinadas neoplasias malignas; minimizar os sistemas decorrentes da proliferação
tumoral (reduzindo células neoplásicas); tratar o paciente assintomático quando o câncer for
agressivo, sendo que o tratamento comprovadamente diminui o índice de recaídas,
aumentando o intervalo livre da doença.
Pode ser indicada isoladamente, ou antes ou depois de uma ressecção, também
sendo administrada em conjunto com a radioterapia. O planejamento do tratamento está
relacionado de acordo com o tipo de tumor, localização e estágio da doença, a partir destes
dados são definidos os tipos de drogas e as quantidades a serem utilizadas. (Sabbaga,
1996)
Dependendo da dose a quimioterapia é capaz de destruir de 20 a 99% de células
tumorais. Para que haja uma redução de massa tumoral, o paciente necessita de várias
doses de quimioterápicos por um tempo prolongado. Essas aplicações podem ser diárias,
semanais, mensais, dependendo do programa feito pelo médico.
A administração da quimioterapia é feita numa sala especial, ou dentro do próprio
ambulatórios, sem que seja necessário a internação do paciente. Geralmente são
enfermeiros habilitados ou auxiliar de enfermagem treinado que realizam esse tratamento.
Existem várias maneiras de administrar medicamento, pode ser feito por via oral
(comprimidos); através da veia; por meio de soro; ou através de injeções intramusculares. O
paciente não apresenta sintomas durante a aplicação.
Embora seja muito difícil a erradicação de uma neoplasia pela quimioterapia, a
utilização desta possibilita a redução do tumor. O sistema imune do organismo tem como
função destruir os restantes das células.
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A quimioterapia é mais efetiva quanto maior o grau de malignidade tumoral e as de
grau menor são menos sensíveis ao tratamento, sendo potencialmente mais perigosa.
Mesmo assim ela deverá ser tratada com ciclos repetidos de quimioterapia, inibindo o ciclo
celular. (Gonzalez, 1994)
As células são destruidas durante a quimioterapia, principalmente em 2 fases
específicas do ciclo celular. Na fase S (fase de síntese), na qual ocorre a duplicação do
material genético (DNA), com duração aproximada entre 10 e 30 horas interferindo na
síntese do DNA; e na fase M (fase de mitose), na qual ocorrem a separação dos
cromossomos e a formação de duas células-filhas idênticas, com duração aproximada de
30 a 60 segundos interrompendo a formação do fuso mitótico.
Abaixo segue os tipos de agentes quimioterápicos:
- Antimetabólicos – específicos do ciclo celular na fase S;
- Agentes alquilantes – alteram a estrutura do DNA, rompem a molécula do DNA; são
específicos em relação ao ciclo celular;
- Nitrosouréias – atuam de modo semelhante aos agentes alquilantes e são inespecíficos
em relação ao ciclo celular; cruzam a barreira hematoencefálica;
- Antibióticos antitumorais – alteram a síntese do DNA e impedem a síntese do RNA; são
inespecíficos em relação ao ciclo celular;
- Alcalóides vegetais – inibem a formação tubular mitótica, a síntese de DNA e de
proteína, promovendo assim a interrupção da proliferação das metástases. Os
alcalóides vegetais são específicos da fase M do ciclo celular;
- Agentes hormonais – atuam nos sítios receptores hormonais que alteram o crescimento,
bloqueando a ligação de estrogênio a seus sítios receptores e inibindo a síntese de
RNA. São inespecíficos em relação ao ciclo. (Gonzalez, 1994)
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As drogas quimioterápicas se distribuem por todos os locais do corpo, atingindo
todos as células do corpo. Por serem também atingidas as células normais, surgem alguns
efeitos colaterais em determinados pacientes. Dentre as alterações mais comumente
apresentadas se destacam:
- Náuseas e vômitos – as drogas causam irritação nas paredes do estômago e intestino;
- Feridas na boca – alguns quimioterápicos podem provocar aftas, irritação nas gengivas,
na garganta e até feridas na boca;
- Febre – alguns dias após a quimioterapia, pela falta de diminuição temporária das
defesas do organismo. A febre é um sinal que existe infeção no organismo;
- Diarréia – as drogas quimioterápicas podem causar diarréia;
- Queda de cabelo – algumas células que dão origem ao cabelo, podem ser atingidas
pelas drogas quimioterápicas, causando a queda do cabelo. Esse processo é
temporário, logo após o término da quimioterapia ou mesmo durante, pode se reunificar
o nascimento de novos cabelos;
- Alteração da pele e unha – o paciente pode apresentar vermelhidão, coceira
descamação, ressecamento e manchas na pele. As unhas também podem apresentar
escurecimento e rachaduras. (Casciato e Lowitz, 1991)
A atuação fonoaudiológica na orientação pré e pós operatória no câncer de boca
Devido as alterações descritas anteriormente, o fonoaudiológico tem um papel
importante na orientação do paciente. O profissional deverá usar uma linguagem acessível,
pois a utilização de termos técnicos contribui ainda mais para confundir e afligir o indivíduo.
Essa orientação, sempre que possível deve ser realizada na presença de algum familiar,
para que posteriormente contribua no processo da reabilitação (Martins e colaboradores,
1999).
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De forma geral a orientação pré-operatória visa estabelecer vínculo e prover suporte
e segurança para o doente, possibilitando o mesmo a expressar seus sentimentos, podendo
esclarecer suas dúvidas em relação a cirurgia e à reabilitação. Segundo Martins e
colaboradores (1999) o paciente ao saber quem é o profissional de fonoaudiologia e qual a
sua função, consegue diminuir um pouco a sua ansiedade antes da cirurgia.
O contato do fonoaudiólogo com o médico é imprescindível para a provisão de
detalhes específicos que a pessoa não saiba. Consultar a ficha técnica (ver Anexo II) do
doente facilita o terapeuta a saber detalhadamente sobre a proposta cirúrgica do mesmo e
consequentemente poderá esclarecer ao paciente sobre o local e extensão da lesão, o tipo
de cirurgia e reconstrução a serem realizados, assim como as possíveis alterações de fala e
deglutição decorrentes (Vicente e colaboradores, 1997).
Na maioria das vezes se faz necessário a realização da traqueostomia provisória
com a função de prevenir a aspiração e a utilização da sonda nasogatrica.
Temporariamente é preciso que o paciente esteja ciente dessa situação. A retirada de
ambas dependerá do processo cicatricial, que se dá num período de 10 à 15 dias,
associado do sucesso na reintrodução da alimentação por via oral.
Os indivíduos são orientados quanto ao processo de reabilitação de fala e/ou
deglutição, que se dará pela utilização de estruturas remanescentes e funções
compensatórias. Segundo Carrara de Angelis e Martins (2000), as orientações deverão
abranger virando a melhoria de sua comunicação (voz / fala); a retomada de sua
alimentação; e a utilização das estruturas e funções não afetadas. Visando compensar as
alterações da voz, fala e deglutição.
Para Vicente e colaboradores (1997) durante a anamnese realizada pelo
fonoaudiólogo é importante que ele perceba o padrão de fala, as características de
51

personalidade e o estado psicológico dos pacientes, que freqüentemente se isolam do
convívio social e deixam de exercer a sua atividade profissional.
Durante a entrevista devemos avaliar: os órgãos fonoarticulatórios; o padrão
característico de fala; função laríngea; comunicação gráfica, já que durante o pós-operatório
ele é orientado a utilizar a escrita; audição, características de personalidade e a sua
integração social, com a finalidade de verificar se existe ocorrência ou não de
comprometimentos desses aspectos antes da ressecção.
No momento pós-operatório, alguns pacientes relatam que não sabem o que
aconteceu, principalmente sobre cirurgia e as formas de reabilitação já relatada à eles.
Cabe ao profissional retomar com os pacientes e seus familiares alguns pontos essenciais
sobre a reabilitação. Durante esta consulta, a maioria dos pacientes relatam suas
preocupações quanto a traqueostomia e a sonda nasoenteral. Algumas vezes o profissional
é solicitado antes dessa consulta, para que confirme a retirada desses aparelhos. (Martins e
colaboradores, 1999).
A consulta pós-operatória é realizada após a liberação médica, a fim de reavaliar as
conduções morfofisiológica das estruturas remanescentes para entender melhor os novos
mecanismos de fala e deglutição utilizados. A sensibilidade intra e extra-oral também é
avaliado, já que auxiliam a propriocepção, que é importante no desempenho destas funções.
(Vicente e colaboradores, 1997)
Avaliação fonoaudiológica
A avaliação fonoarticulatória depende da integridade das estruturas do sistema
estomatognático que podem ser avaliadas através dos órgão fonoarticulatórios em
diferentes situações: fonemas isolados, sílabas, palavras, frases, textos e fala encadeada,
52

observando a velocidade, tipo articulatório, rítmo e presença de sotaques. (Vincent e
colaboradores, 1997)
Além da avaliação da qualidade vocal, ressonância e articulação, a fonoaudiologia
engloba outras estruturas a serem observadas como:
- Região cervical e cintura escapular – edema e mobilidade cervical, de ombro e
braços;
- Face – assimetria faciais, edemas, paresias e paralisias;
- Boca e orofaringe – postura labial e continência salivar; aspecto, extensão,
reconstrução, mobilidade, sensibilidade extra e extra-oral, taxa diadococinética
das estruturas remanescentes; reflexos de gag, palatal, deglutição e tosse;
- Funções neurovegetativas:
• respiração
• deglutição, se observa sua habilidade espontânea de saliva, e realiza testes
com alimentos, variando quantidade e consistência. A técnica dos quatro
dedos de Logmann (1983) (ver figura), nos ajuda a avaliar:
- Introdução do alimento em cavidade oral;
- Preparação do bolo (mastigação);
- Movimento de propulsão do bolo alimentar;
- Tempo de disparo de reflexo de deglutição;
- Presença de resíduos alimentares em sulcos, língua, soalho de boca,
palato e pilares;
- Movimentação vertical de laringe durante a deglutição;
- Presença de tosse antes, durante ou após a deglutição e;
- Qualidade vocal do paciente após a deglutição.
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Tendo como finalidade observar a ocorrência ou não de comprometimentos, é que
se faz necessário uma avaliação pré-cirugica, pois alguns aspectos que caracterizam o
paciente, nos facilitará numa comparação no pós-cirúrgico, consequentemente no
planejamento e no acompanhamento da evolução do indivíduo tratado por câncer bucal.
(Vicente e colaboradores, 1997)
Fonoterapia
Para que se faça uma reabilitação adequada é necessário que se conheça as
seqüelas funcionais de cada paciente, tenha ele sido tratado cirurgicamente e/ou com
radioterapia. Quanto mais extensa for a cirurgia e mais estruturas envolver, pior será o
prognóstico. Cabe ao fonoaudiólogo reconhecer e aceitar as limitações dos pacientes, e
ajudar os mesmos a conviver com suas dificuldades (Vicente e colaboradores, 1997)
Geralmente a fonoterapia é direcionada para a adaptação da deglutição, tendo
como objetivo a reintrodução da alimentação via oral e a retirada da sonda nasogástrica, já
que o paciente permanece por algum tempo com uma alimentação mista (nasogástrica e via
oral). O nutricionista trabalha junto ao fonoaudiólogo fazendo um acompanhamento de seu
estado nutricional e a sua aceitação da dieta.
A medida que o paciente for evoluindo na fonoterapia, na aceitação da dieta e na
sua condição clínica, a consistência da dieta é modificada, passará da alimentação mista
para via oral, com quantidade suficiente para suporte e tempo de trânsito orofaríngeo com a
duração próxima de uma refeição normal. Durante essa fase é importante observar as
dificuldades do doente, como por exemplo engasgo, incontinência de líquidos, aspirações
durante a deglutição e ansiedade.
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O profissional também deve alertar quanto a higienação oral, incluindo limpeza das
secreções e salivação excessiva, sendo o pigarro com facilitador para expeli-las. (Fúria,
2000)
A fonoterapia das disfagias
A fonoterapia das disfagias é direcionada para a causa e não para o sintoma das
aspirações. Segundo Logemann e colaboradores, 1993) essa terapia pode ser direta ou
indireta. A terapia indireta objetiva a adequação da deglutição por meio de exercícios que
melhorem o OFA (mobilidade, tônus, resistência, sensibilidade), como: os exercícios de
sensibilidade oral que visam a estimulação da sensibilidade tátil, térmica e gustativa da
região intra oral, são utilizados diferentes texturas, temperaturas e sabores, sendo que cada
estímulo é dado até 1 minuto. Os exercícios isotônicos, isométricos e isocinéticos também
são utilizados para a melhora do controle motor oral.
A terapia direta tem como objetivo reforçar determinados comportamentos durante
a deglutição e a introdução de alimentos na boca. Os primeiros trabalhos realizados são as
técnicas posturais por exigirem menos tempo, menor esforço do paciente e dispensam
esforço muscular.
Elas ajudam o paciente a deglutir com eficiência e protegem as vias aéreas durante
a deglutição. Cabe ressaltar que as posturas não alterem a fisiologia da deglutição e sem o
fluxo do alimento. As técnicas mais comumente usadas são:
- Cabeça virada para o lado é utilizada para pacientes com alteração musculares
unilaterais, com abertura cricofaríngea reduzida e movimentação laríngea
anterior diminuída, os que apresentam aspiração durante a deglutição devido a
paralisia ou paresia de pregas vocais;
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- Cabeça inclinada para o lado é indicada quando a limpeza faríngea é reduzida,
com penetração de resíduos para as vias aéreas após deglutição;
- Queixo abaixado, essa técnica é para os pacientes que apresentam atrasos do
reflexo da deglutição, pois essa postura possibilita acúmulo de alimento nos
espaços valeculares, dificultando a entrada nas vias aéreas;
- Cabeça levemente inclinada para trás, para pacientes que apresentam
dificuldades na ejeção do bolo da cavidade oral para a faringe. Essa postura
ajuda a impulsionar o alimento para faringe.
As manobras da deglutição são usadas quando as técnicas posturais e a
estimulação da sensibilidade oral não conseguem eliminar a aspiração. Logemann e
colaboradores (1993) descreve essas manobras de deglutição como supraglótica, super-
supraglótica, com esforço e de Mendelson.
A deglutição supraglótica ajuda no fechamento das vias aéreas antes e depois da
deglutição ao nível da glote. O terapeuta pede que o paciente prenda a respiração, degluta e
comece a tossir com força imediatamente. Outra manobra é a deglutição super-supraglótica,
que apresenta a mesma função da supraglótica, mas ao nível do vestíbulo laríngeo e da
glote. O paciente deve segurar o ar com força, manter a tensão nos músculos abdominais,
deglutir e tossir. A manobra de esforço ajuda a melhorar a movimentação posterior da base
da língua durante a deglutição, visando limpar o bolo que ficou na base da língua. O paciente
deve deglutir com esforço, procurando manter por 2 minutos a laringe elevada durante a
deglutição e depois relaxá-la.
Com a descoberta da manobra de Mendelsom facilitou o aumento da extensão e a
duração da elevação laríngea e sua movimentação anterior durante a deglutição, o paciente
deve deglutir normalmente e durante o ato, perceber quando a laringe estiver elevada,
manter essa elevação por 2 segundos, depois relaxá-la.
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Se as manobras mesmo realizadas corretamente não forem capazes de alterar a
deglutição, eliminando a aspiração, significa que o paciente não poderá ser alimentado por
via oral. O fonoaudiólogo deverá praticar a técnica até melhorar a eficácia da manobra.
A reabilitação do paciente disfágico é considerada quando ele apresenta as
manobras automatizadas, sua alimentação via oral já está conseguindo nutri-lo e o tempo
que leva para se alimentar fique próximo ou igual ao que ele tenha antes da cirurgia.
(Logemann e colaboradores, 1992)
Fonoterapia da Palatotomias
Nas ressecções que envolvem apenas uma parte do véu palatino, a terapia deve ser
enfocada para exercícios de mobilidade daquela região, usando estimulação térmica
gelada, fonação sussurrada e emissão de fonemas plosivos-velares. O que facilitará no
fechamento velofaríngeo diminuindo o reflexo nasal de alimentos líquidos (principalmente) e
a hipernasalidade.
Quando a ressecção envolve apenas o palato duro é indicado que se coloque uma
prótese obturadora palatina para devolver a capacidade de deglutição e ajudar na fonação.
Durante a confecção da placa, é indicado que o fonoaudiólogo faça avaliação de fala e
deglutição, para que a adaptação da mesma não cause nenhum transtorno ao paciente. A
terapia fonoaudiológica será indicada somente para pacientes que apresentarem
dificuldades de articular, deglutir e uma ressonância nasal.
Em relação a deglutição, o terapeuta orienta que se coloque o alimento com a
cabeça ligeiramente para trás, evitando o refluxo nasofaringe ou nasal. Manobras para
proteção de vias aéreas são indicadas quando apresentar descontrole do alimento. A
terapia de fala é direcionada para o fluxo oral em fonemas fricativos e plosivos,
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sobrearticulação e redução da velocidade da fala, tendo como objetivo reduzir a
hipernasalidade e aumentar a oralidade. (Vicente e colaboradores, 1997)
Fonoterapia de lábios
A grande preocupação é em relação ao processo alimentar que com a
incompetência labial, associada a hipofunção de bucinador em manter o bolo alimentar
entre as arcadas, o que impede a mastigação. Ao iniciar o tratamento orientamos ao
paciente que os exercícios de sucção de bochechas, sucção com oposição de força
(espátula) ajudam a melhorar o controle motor oral.
Para o paciente que é submetido a uma ressecção total dos lábios a terapia deverá
ser enfocada principalmente para a contenção salivar e alimentar e a melhora da
articulação.
Os exercícios de sensibilidade, com diferentes texturas, temperaturas, variação de
velocidade, direção e força são indicados para ajudar o paciente perceber quando está
ocorrendo escape de saliva e do alimento. Orientar-se também a deglutição com mais
freqüência tentando manter os lábios unidos, conseguida somente por meio de postura
compensatória de mandíbula.
Para a reabilitação da articulação são indicados os exercícios de sobrearticulação
e de diminuição do ritmo e velocidade da fala. As emissões de fonemas plosivos com
maiores pressões, também ajudam a terapia. (Vicente e colaboradores, 1997)
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• Glossectomia parcial
Fonoterapia da língua
Quando a ressecção é na parte anterior da língua, devem ser realizados exercícios
que melhorem a mobilidade da porção remanescente, que influencia a fala. Exercícios de
protusão-retração, lateralização com resistência, elevação e abaixamento de ponta, rotação,
são sugeridos pelo terapeuta. Trabalhar a sobrearticulação ajuda na precisão articulatória e
desenvolve compensações que facilitam a fala, como por exemplo pedir ao paciente que
toque o palato duro e produza os fonemas linguodentais e linguoalveolares. Geralmente
nessas ressecções a deglutição não apresenta alteração e o terapeuta deverá sempre
avaliá-la.
Porém, quando a porção ressecada for maior, o paciente apresenta dificuldade na
formação e propulsão do bolo alimentar. Nestes casos a terapia deve enfatizar exercícios de
lateralização (melhor mastigação), de mobilidade ântro-posterior (protusão e retração) e
elevação da porção remanescente da língua, a fim de ajudar no transporte do bolo.
Colocando o alimento na região média-posterior da língua facilita este processo.
Na ressecção posterior da língua os exercícios devem objetivar a região posterior,
como elevação e retração, facilitando a emissão dos fonemas /k/, /g/, /R/ e /r/. Quando o
paciente não consegue uma melhora da mobilidade dificultando os fonemas /k/ e /g/, pode
se usar o golpe de glote, para o fonema /R/ a vibração uvular e o fonema /r/, pressionar a
língua contra o palato duro.
Nos casos da ressecção lateral os exercícios de mobilidade são os mesmos já
mencionados. Para melhorar a clareza articulatória, os exercícios devem enfatizar a tentativa
de centralizar o máximo a língua durante a fala, além de exercícios de sobrearticulação.
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Deve-se orientar o paciente para que durante a alimentação ele deve posicionar o
bolo alimentar sempre do lado não ressecado, facilitando para facilitar o transporte do bolo
para a faringe, sem que acumule na cavidade oral.
O indivíduo que apresenta a velocidade de fala aumentado deve torná-la lenta, para
que sua articulação e a inteligibilidade melhorem. Mas para que consiga um padrão de fala
adequado, o paciente deverá ser alertado quanto às suas dificuldades e se esforce em
controlar a sua velocidade. (Vicente e colaboradores, 1997)
• Glossectomia total
O desenvolvimento dos movimentos compensatórios neste tipo de cirurgia é
essencial para minimizar as alterações da articulação e deglutição. Para que consiga uma
fala inteligível, o terapeuta orienta o paciente para encostar o lábio inferior atrás dos dentes
ou alvéolo superior para produzir os fonemas /T, d, n/ ou esticar os lábios para aproximar
auditivamente as fricativas /s, z/. Outros exercícios são o de sobrearticulação e diminuição
do ritmo e velocidade de fala, que ajudam a diminuir a hipernasalidade.
Esses pacientes apresentam um atraso no disparo do reflexo da deglutição devido
a falta de contato do dorso da língua com os pilares palatoglosso. O terapeuta deverá
estimular os pilares com toques repetidis, com espelho laringeo 0.0 embebido em gelo.
Manobras da deglutição já citadas, podem ser ensinadas aos pacientes, a fim de
que ele consiga proteger as vias aéreas durante a deglutição. Os exercícios mais realizados
são com escalas de variação de tons graves e agudos, pois ajudam na elevação laríngea
que consequentemente relaxa o esfíncter cricofaríngeo.
A alimentação deve ser iniciada por alimentos líquidos ou líquido engrossado,
facilitando a passagem do bolo para faringe. Vencida essa etapa e o controle muscular
estiver adequado, é indicado que passe para alimentos pastosos. Já a alimentação com
sólidos praticamente é impossível. É preciso que se coloque uma prótese de língua ou de
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aumento palatal, para que diminua o diâmetro vertical intra-oral, o que favorece uma boa
deglutição e fala.
Durante a terapia, o paciente pode desenvolver outras compensações não
ensinadas, pois o mesmo, na tentativa de uma melhora rápida, acaba elaborando meios
apropriados às suas necessidades e com um resultado satisfatório. (Vicente e
colaboradores, 1997)
Fonoterapia de retromolar
Ressecção simples apenas na região dos molares podem apresentar uma disfagia
temporária. Sua adaptação é espontânea, o que muitas vezes não se faz necessário uma
terapia.
Nos casos em que a língua é utilizada para a reconstrução, pode ocorrer atraso no
reflexo da deglutição do lado acometido e dificuldades na emissão dos fonemas linguo-
dentais. A terapia nestes casos deverá ser enfocada visando a estimulação tátil e térmica
da região posterior referente a do pilar ressecado; elevação máxima de dorso de língua,
para favorecer o contato com a região dos pilares; introdução do alimento o mais
posteriormente possível ou do lado não-afetado; adequação de tono e mobilidade de OFA,
proporcionando uma articulação mais precisa e inteligível; sobrearticulação, a fim de se
obter um aumento na oralidade e diminuição da hipernasalidade.
Esses pacientes freqüentemente apresentam Trismo, conseqüência da fibrose pós-
radioterápica. Exercícios de abertura e fechamento da boca com ou sem resistência,
massagens circulares e compressas com água morna, são algumas maneiras de propiciar a
redução do Trismo. (Vicente e colaboradores, 1997)
O fonoaudiólogo deverá estar atento ao término do tratamento, pois este momento
nem sempre é bem acatado pelo paciente. O mesmo têm dificuldades para admitir a alta e
61

procuram permanecer o máximo que puderem na terapia. O medo de uma recidiva da
doença é um dos obstáculos enfrentado pelo paciente.
Mesmo vivendo durante meses, as vezes anos com dor e sofrimento, o paciente no
ambiente hospitalar se sente cuidado e protegido. Portanto o momento da alta deve ser
partilhado com todos os profissionais que atuaram junto ao caso. (Vicente e colaboradores,
1997)
Procedimento de controle do câncer de boca
A prevenção do carcinoma é possível, levando em consideração que poucos
tumores são de origem genéticas. Se tratando de câncer bucal, sabemos que os fatores de
ricos possibilitam o surgimento das lesões, portanto facilmente evitáveis .
O Ministério da Saúde (1996) destaca que é preciso que exista mais a integração
dos profissionais da saúde no Brasil, com instituições e grupos que estejam
instrumentalizados para trabalhar o tema tabagismo, consumo de álcool, ocupacional,
hábitos alimentares, no contexto de suas rotinas de trabalho, com finalidade de orientar e
acompanhar o indivíduo se necessário.
Dentre as estratégias preconizadas pelo Ministério da Saúde ( 1996) para o
controle do câncer bucal, esta as bases técnicas, as quais se dividem os quatro níveis. O
nível de atendimento primário está ligado à especialização em educação para a saúde no
qual forneceu informações gerais sobre hábitos saudáveis, e dá atendimento
multidisciplinar, com o objetivo preventivo e diagnosticando precocemente a doença e
dispondo de equipamentos de complexidade mínima. Como por exemplo : difundir
informações científicas sob os fatores de risco entre os profissionais da saúde, professores,
legisladores e autoridades sanitárias.
62

O nível de atendimento secundário exige profissionais específicos mais treinados
para realizar o exame da boca, avaliar e proceder ao diagnóstico de uma da doença em
fase pré-clinica e também realizar exames na população de risco assintomático entre eles o
da boca.
O nível de atendimento terciário / quaternário se destinam a realizar o tratamento e
reabilitar a lesão benigna complexa do câncer de boca. Nesta fase é necessário que se
reuna médicos com treinamento em diversas áreas, para que se possa compor uma equipe
multiprofissional; criando centros especializados de tratamento; promovendo educação
contínua do pessoal envolvido; integração de hospitais especializados e instituições de
ensino e a incorporação dos avanços científicos na prática clínica .
É preciso que se chame a atenção sobre o câncer de boca criando um programa de
prevenção que consiga abranger toda a população. Para que este programa tenha sucesso,
precisamos contar com a ajuda de todos os profissionais já citados, não só na questão da
informação, mais também na prática de proteção da vida e no comprometimento real do
controle do câncer de boca (Kowalski, 1999).
Considerações Finais:
Pesquisar sobre câncer de boca era um desejo antigo, e aproveitei essa
oportunidade para realizá-lo. No entanto, ele se tornou um desafio, já que não existem
muitos dados coligados sobre a experiência clínica na área. A curiosidade de conhecer
mais sobre esse tema, aumentou quando descobri que poucos fonoaudiólogos tinham
publicado suas experiências com pacientes portadores de tumores bucais malignos.
Tendo como objetivo desta pesquisa teórica despertar o interesse de meus colegas
para um novo campo de trabalho, decidi escrever de forma acessível essa monografia. A
cada termo técnico desconhecido pela fonoaudiologia, tento explicar o mais detalhadamente
63

possível, pois é preciso que todos entendam essa patologia e façam sua opção por
trabalhar com pessoas portadoras de câncer bucal.
As ressecções de boca apresentam seqüelas importantes que dificultam a fala,
mastigação e a deglutição. Sendo assim se faz necessário alertar aos fonoaudiólogos a
importância de seu trabalho junto a esses pacientes.
Avanços das técnicas nessa área tem contribuído para auxiliar cada vez mais a
avaliação e o planejamento terapêutico. Mas, por se tratar de uma área tão nova quanto
ampla é que se faz necessário ampliar os estudos e pesquisas, beneficiando o paciente na
qualidade da reabilitação.
O trabalho de reabilitação deve ser, portanto, um processo partilhado, no qual
cirurgiões, radioterapeutas, oncologistas clínicos, enfermeiros, nutricionistas,
fonoaudiólogos, fisioterapêutas e psicólogos atuem conjuntamente, de tal forma que
possibilite a redução da mobilidade e mortalidade.
É fundamental que o fonoaudiólogo conheça bem todos os aspectos relacionados
ao câncer de boca, para que diante desse novo paciente, possa auxiliá-lo, esclarecendo-o
sobre seu problema, o caminho a ser seguido para o tratamento, suas possibilidades e
limitações, evitando um tratamento desnecessário.
Acredito que ao pesquisar e publicar sobre este tema, estarei contribuindo para o
despertar de novos caminhos.
64

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68

ANEXO I
Auto Exame da Boca
Em todas as literaturas pesquisadas os autores relatam que o próprio paciente
pode se avaliar, buscando identificar anormalidades existentes na mucosa bucal.
O auto-exame da boca é muito simples e deveria ser mais divulgada à população,
principalmente pelos dentistas. A técnica sugerida é a seguinte:
1- Lave bem a boca e remove as próteses dentárias, se for o caso.
2- De frente para o espelho, observe a pele do rosto e do pescoço. Veja se encontra algo
diferente que não tenha notado antes. Toque suavemente, com a ponta dos dedos todo o
rosto.
3- Puxe com os dedos o lábio interior para baixo, expondo a sua parte interna (mucosa).
Em seguida, apalpe-o todo. Puxe o lábio superior para cima e repita a palpação.
4- Com a ponta de um dedo indicador, afaste a bochecha para examinar a parte interna da
mesma. Faça isso nos dois lados.
5- Com a ponta de um dedo indicador, percorra toda a gengiva superior e inferior.
6- Introduza o dedo indicador por baixo da língua e o polegar da mesma mão por baixo do
queixo e procure palpar todo o soalho da boca.
7- Incline a cabeça para trás e abrindo a boca o máximo possível, examine atentamente o
céu da boca. Em seguida diga ÁÁÁÁ... e observe o fundo da garganta. Depois, palpe
com um dedo indicador todo o céu da boca.
8- Ponha a língua para fora e observe a sua parte de cima. Repita a observação, agora da
sua parte de baixo, com a língua levantada até o céu da boca. Em seguida, puxando a
língua para a esquerda, observe o lado direito da mesma. Repita o procedimento para o
lado esquerdo, puxando a língua para a direita.
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9- Estique a língua para fora, segurando-a com um pedaço de gaze ou pano, e apalpe em
toda a sua extensão com os dedos indicador e polegar da outra mão.
10- Examine o pescoço. Compare os lados direito e esquerdo e veja se há diferença entre
eles. Depois, apalpe o lado esquerdo do pescoço com a mão direita. Repita o
procedimento para o lado direito, apalpando-o com a mão esquerda.
11- Finalmente, introduza um dos polegares por debaixo do queixo e apalpe suavemente
todo o seu contorno inferior.
O que procurar
- Mudanças na cor da pele e da mucosa da boca
- Endurecimentos
- Caroços
- Feridas
- Inchaços
- Áreas dormentes ou dolorosas
- Dentes quebrados ou com mobilidade
- Sangramento
(Ministério da Saúde, 1996)
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ANEXO II
Ficha clínica
Data de admissão:
Número do código:
Nome:
Data de nascimento:
Idade:
Sexo:
Estado civil:
Profissão:
Local de nascimento:
Endereço
Masculino Feminino
11) Etilismo: Sim Não Ex-usuário
Tempo: Anos Meses
12) Tabagismo: Sim Não Ex-usuário
Tempo: Anos Meses
13) Prótese: Sim Não Ex-usuário
Tempo: Anos Meses
14) Queixa principal dos pontos
15) Tempo de evolução:
16) Tratamento anteriores:
17) Principal sintoma na presença do tumor:
Dor
Disfagia
Odinofagia
Trismos
Síndrome
constitucional
Sangrado
Outros
18) Data do primeiro sintoma:
19) Topografia:
Anos Meses
20) Data do primeiro diagnóstico clínico do tumor:
Dia
21) Lugar do primeiro diagnóstico do tumor:
Mês Ano
22) Data da primeira Dia Mês Ano
consulta:
23)Localização:
24)Anátomopatológico:
Dia Mês Ano
CEC:Margens
cirurgicas:
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Livres: Comprometidas:
25) Outras noplasias:
26) Estadiamento TNN clínico: Tamanho do tumor (em cm):
Número de gânglios linfáticos positivos (cm / localização) :

ilateral ( ) contra–lateral ( ) unilateral ( )
Presença ou ausência de metástase à distancia
27) Estadiamento
pTNN cirúrgico
PT pN pM
28) Número total de gânglios linfáticos positivos / examinados
29) Entrada Data da primeira Motivo da primeira
entrada
entrada
30) Data da Segunda entrada dos pontos: Motivo da Segunda entrada:
31) Primeiro Só tratamento Motivo:
tratamento:
32) Cirurgia:
sintomático
Tipo de rececção
cirúrgica:
Local da cirurgia:
Dia Mês Ano
Se não foi feita a cirurgia, motivos pelos quais não se realizou.
33) Quimeoterapia:
Local do início:
Dia Mês Ano
Data da última dose:
Local da última dose:
Dia Mês Ano
Se não foi feita a quimioterapia motivos pelos quais não se administrou.
34) Radioterapia:
Data do início:
Local do início:
Dia Mês Ano
Data da última dose:
Local da última dose:
Dia Mês Ano
Se não foi feita a radioterapia, motivos pelos quais não se administrou.
35) Reaparecimento da enfermidade:
Local:
Metástase:
Data do reaparecimento:
36) Data da última da história clínica:
37) Estado do paciente:
38) Data do falecimento:
Ganglionar Regional
72