Mirella Martins de Castro Mariani - Universidade Presbiteriana ...
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Universida<strong>de</strong> <strong>Presbiteriana</strong> Mackenzie<br />
AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA TRADICIONAL E COMPUTADORIZADA<br />
PARA CARACTERIZAÇÃO DA ATENÇÃO NOS DOMÍNIOS ESPACIAL E<br />
TEMPORAL EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM SÍNDROME DE<br />
WILLIAMS- BEUREN<br />
<strong>Mirella</strong> <strong>Martins</strong> <strong>de</strong> <strong>Castro</strong> <strong>Mariani</strong> (IC) e Luiz Renato Rodrigues Carreiro (Orientador)<br />
Apoio: PIBIC Mackenzie<br />
Resumo<br />
A Síndrome <strong>de</strong> Williams-Beuren (SWB) é causada por uma aneusomia segmentar <strong>de</strong>vido à <strong>de</strong>leção<br />
hemizigótica <strong>de</strong> um gene contínuo no braço longo do cromossomo 7 (7q11.23). Em sua<br />
caracterização comportamental e cognitiva observam-se excessiva sociabilida<strong>de</strong>, preservação <strong>de</strong><br />
habilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> linguagem, déficits nas habilida<strong>de</strong>s visoespacial com QI compatíveis com déficit<br />
intelectual <strong>de</strong> graus variados, além <strong>de</strong> alterações atencionais. Este trabalho teve como objetivo<br />
realizar uma avaliação neuropsicológica para caracterização do funcionamento atencional utilizando<br />
testes computadorizados para avaliação da atenção nos domínios espacial e temporal. Participaram<br />
<strong>de</strong>ste estudo 22 estudantes com SWB, na faixa etária <strong>de</strong> 7 a 18 anos (11 sujeitos do sexo feminino e<br />
11 do sexo masculino). O <strong>de</strong>sempenho dos participantes foi analisado em testes <strong>de</strong> lápis e papel<br />
como os da escala Wechsler <strong>de</strong> inteligência (QI estimado), teste Wisconsin <strong>de</strong> classificação <strong>de</strong> cartas,<br />
testes <strong>de</strong> atenção concentrada e testes computadorizados que avaliam a orientação voluntária,<br />
automática a sustentação da atenção e o direcionamento temporal. Observou-se que os participantes<br />
<strong>de</strong>monstram valores do QI estimado compatíveis com classificações inferiores, repostas<br />
perseverativas mais frequentes <strong>de</strong>monstrando uma maior dificulda<strong>de</strong> em modificar e modular as<br />
estratégias cognitivas como resposta a alterações em contingências ambientais. Nos testes <strong>de</strong><br />
computador observou-se lentificação dos TR, o que evi<strong>de</strong>nciou a dispersão da atenção e foi<br />
<strong>de</strong>monstrado através das análises ANOVA e <strong>de</strong> Wilcoxon, realizadas com o grupo experimental e<br />
controle. Po<strong>de</strong>-se concluir que o grupo com SW se difere por apresentar maiores dificulda<strong>de</strong>s em<br />
concentração e i<strong>de</strong>ntificação <strong>de</strong> padrões <strong>de</strong> mudança, o que permitiu verificar sinais característicos <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>satenção.<br />
Palavras-chave: atenção; testes computadorizados; Síndrome <strong>de</strong> Willians<br />
Abstract<br />
The Williams-Beuren syndrome (WBS) is caused by a segmental aneusomia due to hemizygous<br />
<strong>de</strong>letion of a continuous gene on the long arm of chromosome 7 (7q11.23). It is possible to observe as<br />
Behavioral and cognitive characteristics excessive sociability, preservation of language skills, <strong>de</strong>ficits<br />
in visuospatial abilities, varying <strong>de</strong>grees of intellectual impairment, and attention alterations. This work<br />
aims to perform a neuropsychological evaluation to characterize the attentional functioning using<br />
computerized tests to assess attention in spatial and temporal domains. The study inclu<strong>de</strong>d 22<br />
stu<strong>de</strong>nts with WBS, aged 7-18 years (11 subjects were female and 11 male). The participants'<br />
performance was analyzed in paper and pencil tests as the Wechsler intelligence (estimated IQ),<br />
Wisconsin card sort test, and tests of focused attention in addition to computerized tests that evaluate<br />
voluntary and automatic orienting of attention, sustained attention and temporal orienting. It was<br />
observed that participants obtained estimated IQ values compatible with lower ranks, perseverative<br />
responses frequently <strong>de</strong>monstrating difficulty to module and to modify cognitive strategies in response<br />
to changes in environmental contingencies. Computer assessment showed slowing in RT, which<br />
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<strong>de</strong>monstrated dispersion of attention in comparison, using ANOVA and Wilcoxon tests, to control<br />
groups. It is possible to conclu<strong>de</strong> that the SW group differs by having more difficulties in concentration<br />
and i<strong>de</strong>ntification of patterns of change, <strong>de</strong>monstrating characteristic signs of inattention.<br />
Key-words: attention; computerized tests; Williams Syndrome<br />
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1- INTRODUÇÃO<br />
Universida<strong>de</strong> <strong>Presbiteriana</strong> Mackenzie<br />
A Síndrome <strong>de</strong> Williams (SW) é causada por uma aneusomia <strong>de</strong>vido à <strong>de</strong>leção hemizigótica<br />
<strong>de</strong> um gene contínuo do cromossomo 7 (7q11.23). Os indivíduos com SW apresentam perfis<br />
típicos caracterizados por excessiva sociabilida<strong>de</strong> com preservação <strong>de</strong> habilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
linguagem, mas também apresentam déficit intelectual leve a mo<strong>de</strong>rado e déficits <strong>de</strong><br />
atenção e concentração. Compreen<strong>de</strong>ndo que a atenção é um processo cognitivo que tem<br />
importante papel na seleção das informações advindas do ambiente levando-as a serem<br />
processadas <strong>de</strong> modo eficiente pelo sistema nervoso.<br />
A alteração na possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> seleção a<strong>de</strong>quada <strong>de</strong> informações do ambiente, seja nos<br />
aspectos voluntários ou automáticos, po<strong>de</strong> prejudicar o processamento eficaz <strong>de</strong>ssas<br />
informações e acarretar dificulda<strong>de</strong>s na adaptação do indivíduo ao meio que o cerca. Deste<br />
modo, <strong>de</strong>screve-se na síndrome <strong>de</strong> Williams certos prejuízos atencionais, caracterizando<br />
<strong>de</strong>satenção e hiperativida<strong>de</strong>. Neste sentido, estudos que caracterizem as perdas específicas<br />
<strong>de</strong>ntro dos sinais <strong>de</strong> <strong>de</strong>satenção nos diferentes domínios (espacial, temporal, voluntários e<br />
automáticos) da atenção são necessários para po<strong>de</strong>r caracterizar as perdas específicas<br />
nesta síndrome.<br />
Assim, esse trabalho teve como objetivos avaliar a atenção e suas alterações nos diferentes<br />
domínios citados, comparando o <strong>de</strong>sempenho <strong>de</strong> crianças e adolescentes com SW nos<br />
diferentes instrumentos (computadorizados e em lápis e papel) que avaliem a atenção<br />
2- REFERENCIAL TEÓRICO<br />
2.1- Síndrome <strong>de</strong> Williams-Beuren<br />
A Síndrome <strong>de</strong> Williams (SW) é uma doença genética e neurocomportamental causada por<br />
uma <strong>de</strong>leção hemizigótica <strong>de</strong> múltiplos genes na região cromossômica 7q11.23 (DEUTSCH;<br />
ROSSE; SCHWARTZ, 2007, PANI, et. al., 2010, MERLA, et. al., 2010). Do ponto <strong>de</strong> vista<br />
clínico genético, a maioria dos indivíduos com SWB (99%) tem 1.5 Mb <strong>de</strong> <strong>de</strong>leção<br />
<strong>de</strong>stacando-se nessa <strong>de</strong>leção o gene da elastina (SUGAYAMA, et. al., 2007) .<br />
O diagnóstico é realizado inicialmente durante a infância a partir <strong>de</strong> dismorfismos faciais e<br />
doenças cardiovasculares (ROSSI; MORETTI-FERREIRA; GIACHETI, 2006, HERREROS;<br />
ASCURRA; FRANCO, 2007). Entretanto, a confirmação diagnóstica é feita pelo estudo<br />
citogenético FISH (Fluoescent in situ hybridization) ou pelo estudo <strong>de</strong> marcadores<br />
polimórficos, ambos os métodos para <strong>de</strong>tectar a micro<strong>de</strong>leção <strong>de</strong> 7q, pois o amplo espectro<br />
do fenótipo clínico po<strong>de</strong> mascarar o quadro clínico, especialmente no primeiro ano <strong>de</strong> vida<br />
(SUGAYAMA et al., 2007). Sua incidência é <strong>de</strong> 1:20.000 até 1:50.000 nascidos vivos e e<br />
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prevalência entre 1:7.500 até 1:20.000 nascidos vivos com baixa recorrência familiar<br />
(MEYER-LINDENBERG; MERVIS; BERMAN, 2006, ROSSI et al., 2006, ROSSI; MORETTI-<br />
FERREIRA; GIACHETI, 2007, SUGAYAMA et al., 2007, SCHUBERT, 2009, HOBART, et.<br />
al., 2010).<br />
O elevado número <strong>de</strong> estudos sobre as alterações <strong>de</strong> comportamento na SWB se <strong>de</strong>ve ao<br />
fato da mesma ser reconhecida como mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> investigação para compreen<strong>de</strong>r as<br />
relações existentes entre alterações genéticas e manifestações cognitivas e<br />
comportamentais presentes no fenótipo (MARTENS; WILSON; REUTENS, 2008,<br />
SUGAYAMA et al., 2007, ROSSI et al., 2007). Associado aos avanços <strong>de</strong>ntro da biologia<br />
molecular justifica-se também a realização <strong>de</strong> investigações que <strong>de</strong>screvam <strong>de</strong> maneira<br />
sistemática aspectos do fenótipo comportamental para direcionar uma avaliação diagnóstica<br />
comportamental e neuropsicológica que permitam programar uma intervenção a<strong>de</strong>quada.<br />
Como dito acima o uso da SWB como mo<strong>de</strong>lo para o estudo da relação entre os genes e o<br />
fenótipo tem <strong>de</strong>rivado alguns alvos <strong>de</strong> pesquisa. Um <strong>de</strong>stes alvos é o Transtorno do Déficit<br />
<strong>de</strong> Atenção e Hiperativida<strong>de</strong> (TDAH) e, neste sentido, pesquisadores têm documentado a<br />
elevada incidência do transtorno nesta síndrome. Por exemplo, Leyfer e colaboradores<br />
(2006) encontraram que 64,7% do total da sua amostra estudada preenchiam os critérios<br />
clínicos para o transtorno segundo o DSM-IV.<br />
Do ponto <strong>de</strong> vista cognitivo prevalece na SW uma não uniformida<strong>de</strong>, por exemplo,<br />
habilida<strong>de</strong>s cognitivas preservadas e outras <strong>de</strong>ficitárias. Dentre as preservadas encontram-<br />
se a capacida<strong>de</strong> <strong>de</strong> expressão verbal, as habilida<strong>de</strong>s musicais e bons <strong>de</strong>sempenhos em<br />
tarefas viso perceptuais. Dentre as habilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>ficitárias encontram-se as <strong>de</strong> tipo<br />
visoespacial, QI compatíveis com déficit intelectual <strong>de</strong> graus variados (leve, mo<strong>de</strong>rado ou<br />
grave), déficit <strong>de</strong> atenção e concentração, <strong>de</strong>ntre outras (GARCÍA-NONELL, 2003, WIGAL;<br />
WIGAL, 2007). Outros aspectos que caracterizam o fenótipo da síndrome e que também<br />
po<strong>de</strong>m interferir na compreensão da expressão <strong>de</strong> sinais <strong>de</strong> <strong>de</strong>satenção e hiperativida<strong>de</strong><br />
são comorbida<strong>de</strong>s psiquiátricas como Transtorno Generalizado <strong>de</strong> Ansieda<strong>de</strong> e Transtorno<br />
Fóbico (SUGAYAMA et al., 2007, ROSSI et al., 2007).<br />
2.2 - Atenção<br />
A atenção seletiva possibilita o direcionamento <strong>de</strong> recursos <strong>de</strong> processamentos a eventos<br />
no tempo ou no espaço, seja por meio <strong>de</strong> um controle voluntário (top-down) ou automático<br />
(bottom-up) (HOPFINGER; BUONOCORE; MANGUN, 2000, POSNER; RAICHLE, 1997).<br />
Desse modo, para que as informações do ambiente possam ser tratadas <strong>de</strong> maneira<br />
a<strong>de</strong>quada é necessário que haja um processo <strong>de</strong> seleção, que privilegie o processamento<br />
<strong>de</strong> algumas <strong>de</strong>las em <strong>de</strong>trimento <strong>de</strong> outras, impedindo processamentos excessivos pelo<br />
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sistema nervoso (DESIMONE; DUNCAN, 1995, KNUDSEN, 2007, PASHLER, 1998,<br />
STEINMAN; STEINMAN, 1998).<br />
A orientação voluntária ocorre intencionalmente por meio <strong>de</strong> um controle <strong>de</strong>scen<strong>de</strong>nte, por<br />
exemplo, quando um indivíduo voluntariamente focaliza sua atenção em uma <strong>de</strong>terminada<br />
área do campo visual. Nesse caso, o <strong>de</strong>svio atencional é chamado <strong>de</strong> endógeno, ou<br />
intrínseco. Na orientação automática da atenção, ocorre a captura reflexa <strong>de</strong> recursos <strong>de</strong><br />
processamento por estímulos ocorridos no ambiente. Nesse caso, um estímulo visual po<strong>de</strong><br />
capturar a atenção <strong>de</strong> maneira involuntária ou ascen<strong>de</strong>nte (bottom-up). Esse tipo <strong>de</strong> <strong>de</strong>svio<br />
<strong>de</strong> atenção é <strong>de</strong>nominado exógeno, ou extrínseco (POSNER; RAICHLE, 1997, KNUDSEN,<br />
2007, ARAÚJO; CARREIRO, 2009). Deste modo, é possível compreen<strong>de</strong>r que a orientação<br />
da atenção, em nossa vida diária, reflita uma competição entre objetivos internos e<br />
<strong>de</strong>mandas externas (BERGER; HENIK; RAFAL, 2005).<br />
A busca por métodos possíveis <strong>de</strong> se estudar a atenção e suas alterações é um tópico vasto<br />
na literatura neurocientífica. Muitos estudos têm <strong>de</strong>monstrado que a medida do tempo <strong>de</strong><br />
reação manual (TR) a um estímulo sensorial constitui uma medida quantificável para<br />
compreensão dos mecanismos envolvidos no processamento da informação visual<br />
(CARREIRO; HADDAD; BALDO, 2011, CARREIRO; HADDAD; BALDO, 2003,<br />
GAWRYSZEWSKI; CARREIRO, 1998). Nesse tipo <strong>de</strong> estudo, são dadas tarefas para os<br />
participantes e me<strong>de</strong>-se o tempo gasto para sua realização. Assim, o estudo da velocida<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>tecção, i<strong>de</strong>ntificação ou reconhecimento <strong>de</strong> estímulos visuais, por meio da medida do<br />
TR, po<strong>de</strong> contribuir para a compreensão <strong>de</strong> como o sistema nervoso seleciona informações<br />
relevantes presentes no meio ambiente (POSNER; RAICHLE, 1997).<br />
A avaliação dos custos e benefícios da orientação da atenção foi estudada por Posner e<br />
colaboradores (POSNER, 1978, POSNER; RAICHLE, 1997) e replicado em muitos estudos<br />
recentes (KNUDSEN, 2007, KLEIN, 2009). Em tais estudos, a posição <strong>de</strong> aparecimento do<br />
alvo era indicada por uma seta posicionada sob um ponto <strong>de</strong> fixação. Foi observado que<br />
quando a seta indicava corretamente a posição <strong>de</strong> aparecimento do alvo o TR era menor do<br />
que quando não havia indicação, ou quando havia indicação incorreta. De acordo com<br />
Posner (1978) as diferenças observadas entre os TR <strong>de</strong>ssas diferentes condições <strong>de</strong>veriam<br />
ser causadas por mecanismos centrais envolvidos com a expectativa da ocorrência do alvo<br />
em certa posição do espaço.<br />
Por outro lado, a ocorrência <strong>de</strong> um estímulo não informativo e inesperado na periferia do<br />
campo visual causa a diminuição dos TR a alvos subsequentes que ocorram na mesma<br />
posição, caso o intervalo entre eles seja <strong>de</strong> até 150 ms. Com intervalos maiores (<strong>de</strong> 200 a<br />
1500 ms), ocorre um efeito oposto <strong>de</strong> lentificação dos TR. Posner e Cohen (1984)<br />
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chamaram o primeiro efeito <strong>de</strong> Facilitação Precoce e o segundo <strong>de</strong> Inibição <strong>de</strong> Retorno (IR).<br />
Para eles, esta facilitação era causada pela atração automática da atenção para a posição<br />
on<strong>de</strong> a pista ocorreu, e a lentificação dos TR, por outro lado, é explicada como uma<br />
dificulda<strong>de</strong> do sistema atencional em retornar a posições previamente estimuladas. Tal<br />
mecanismo teria uma utilida<strong>de</strong> no aumento da eficiência <strong>de</strong> comportamentos exploratórios<br />
(KLEIN, 2000).<br />
Além dos estudos que buscam compreen<strong>de</strong>r a orientação espacial da atenção, Nobre<br />
(2001), retomando uma discussão já presente na literatura, <strong>de</strong>monstrou que é possível<br />
orientar a atenção seletivamente para diferentes intervalos no tempo, melhorando a<br />
preparação para execução <strong>de</strong> respostas. Desse modo o conhecimento sobre o momento no<br />
tempo em que um evento ocorrerá po<strong>de</strong> orientar o <strong>de</strong>sempenho <strong>de</strong> indivíduos, já que nosso<br />
mundo é temporalmente dinâmico. Doherty e colaboradores (2005) <strong>de</strong>monstraram efeitos<br />
sinérgicos quando a atenção é orientada no tempo e no espaço, <strong>de</strong>monstrando interações<br />
<strong>de</strong>sses sistemas. Nobre, Correa e Coull (2007) <strong>de</strong>screvem que a experiência antecipa<br />
eventos relevantes para obtenção dos objetivos <strong>de</strong> uma tarefa, influenciando o estado<br />
motivacional do indivíduo e ajustando, <strong>de</strong> acordo com ele, aspectos da percepção e ação.<br />
Com base nisso é possível compreen<strong>de</strong>r a importância do direcionamento atencional no<br />
tempo para organizar a interação e adaptação do indivíduo ao meio.<br />
Vários trabalhos têm buscado <strong>de</strong>senvolver instrumentos computadorizados para avaliar<br />
alterações atencionais. Coutinho, Mattos e Araujo (2007) compararam o <strong>de</strong>sempenho dos<br />
tipos <strong>de</strong> TDAH em tarefas <strong>de</strong> seletivida<strong>de</strong>, sustentação e atenção alternada, consi<strong>de</strong>rando<br />
tempo <strong>de</strong> reação, número <strong>de</strong> erros em teste computadorizado <strong>de</strong> atenção visual (TAVIS-III).<br />
Em outro artigo, (COUTINHO et al. 2007) buscam correlacionar alterações em testes <strong>de</strong><br />
atenção sustentada, concentrada e alternada com grupos <strong>de</strong> crianças e adolescentes com e<br />
sem TDA/H. O teste <strong>de</strong> Performance Contínua <strong>de</strong> Connors (EPSTEIN et al., 2003,<br />
CONNERS et al., 2003) é um instrumento computadorizado que se propõe a avaliar alguns<br />
dos mecanismos envolvidos na função da atenção-concentração. O teste avalia os erros e o<br />
tempo <strong>de</strong> reação nas várias fases do teste (MIRANDA et al., 2007). Mesmo a literatura<br />
apresentando alguns estudos sobre instrumentos computadorizados para avaliação da<br />
atenção, tais instrumentos ainda não contemplam ainda alguns aspectos como a orientação<br />
automática ou direcionamento temporal e especialmente m grupos <strong>de</strong> sujeitos com<br />
<strong>de</strong>senvolvimento atípico como na SW.<br />
Neste sentido, perguntas como as que se seguem são necessárias e po<strong>de</strong>rão contribuir <strong>de</strong><br />
modo efetivo para orientar modos <strong>de</strong> avaliação e procedimentos <strong>de</strong> intervenção a<strong>de</strong>quados<br />
à Síndrome <strong>de</strong> Williams: (1) Quais as características da avaliação da atenção em crianças e<br />
adolescentes com SWB? (2) Quais as correlações entre tais avaliações e testes<br />
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computadorizados que avaliam aspectos temporais e espaciais, tanto no domínio voluntário<br />
quanto automático da atenção? A partir <strong>de</strong>sta problemática serão formulados os objetivos do<br />
projeto.<br />
2- OBJETIVOS<br />
2.1- Geral<br />
Este projeto teve por objetivos fazer uma avaliação neuropsicológica para caracterização do<br />
funcionamento atencional utilizando testes computadorizados e <strong>de</strong> lápis e papel para<br />
avaliação da atenção nos domínios espacial e temporal em indivíduos com síndrome <strong>de</strong><br />
Williams-Beuren.<br />
2.1- Específicos<br />
1. Avaliar a capacida<strong>de</strong> intelectual (utilizando o WISC-III), controle executivo (utilizando o<br />
Wisconsin), a atenção concentrada (AC e TECON) e difusa (TEDIF) dos participantes,<br />
utilizando instrumentos tradicionais em papel e lápis.<br />
2. Analisar o <strong>de</strong>sempenho dos participantes em testes computadorizados <strong>de</strong> atenção que<br />
avaliam a orientação voluntária, automática o direcionamento temporal e a sustentação<br />
da atenção.<br />
3. Comparar os resultados dos instrumentos computadorizados com os resultados dos<br />
testes tradicionais em papel e lápis.<br />
4. Comparar os resultados dos instrumentos em função dos grupos experimental (com<br />
Síndrome <strong>de</strong> Williams) e controle (com <strong>de</strong>senvolvimento típico).<br />
3- MÉTODO<br />
3.1- Participantes<br />
Participaram <strong>de</strong>ste estudo 22 sujeitos com Síndrome <strong>de</strong> Williams-Beuren (SW), na faixa<br />
etária <strong>de</strong> 07 anos e 5 meses a 18 anos e 3 meses, com diagnóstico clínico e citogenético-<br />
molecular <strong>de</strong> SWB confirmado pelas técnicas <strong>de</strong> hibridação in situ por fluorescência (FISH).<br />
Os participantes foram rastreados na Associação Brasileira <strong>de</strong> Síndrome <strong>de</strong> Williams-<br />
Beuren. Onze sujeitos eram do sexo feminino e onze sujeitos do sexo masculino. Todos<br />
estavam matriculados em escolas, sendo que 12 (54,6%) frequentavam o ensino regular na<br />
re<strong>de</strong> pública, 05 (22,7%) em escola particular, e os outros 05 (22,7%) na escola <strong>de</strong><br />
educação especial.<br />
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Tabela 1. Descrição da amostra (sexo, ida<strong>de</strong> em anos e meses, série e tipo <strong>de</strong> escola).<br />
Sujeito Sexo Ida<strong>de</strong> Série Escola<br />
01 F 7a 5m 1ª Pública<br />
02 M 7a 9m 1ª Particular<br />
03 F 8a 0m 1ª Pública<br />
04 M 9a1 m 1ª Pública<br />
05 M 16a3m 1ª Pública<br />
06 M 8a 1m 2ª Pública<br />
07 M 9a2m 2ª Pública<br />
08 M 12a10m 2ª Pública<br />
09 F 17a10m 2ª Pública<br />
10 M 9a9m 3ª Pública<br />
11 F 10a10m 3ª Particular<br />
12 F 14 a 0m 3ª Particular<br />
13 F 11a2m 4ª Particular<br />
14 F 14a2m 4ª Particular<br />
15 M 12a11m 5ª Pública<br />
16 M 15 a 0m 6ª Pública<br />
17 M 16a10m 6ª Pública/Particular<br />
18 F 8a10m EE Especial<br />
19 F 11 a 0m EE Especial<br />
20 F 13a7m EE Especial<br />
21 M 17a11m EE Especial<br />
22 F 18a3m EE Especial<br />
3.2- Instrumentos<br />
3.2.1-Testes em lápis e papel<br />
VII Jornada <strong>de</strong> Iniciação Científica - 2011<br />
Para fazer a caracterização da amostra em relação ao <strong>de</strong>senvolvimento intelectual foram<br />
aplicados os subtestes cubos e vocabulário, da Escala <strong>de</strong> Inteligência Wechsler<br />
(WECHSLER, 2002) visando-se a obtenção do QI estimado. O teste Wisconsin (HEATON et<br />
al., 2004), foi utilizado para avaliação <strong>de</strong> habilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> raciocínio abstrato e estratégias<br />
cognitivas como resposta a alterações em contingências ambientais.<br />
Os testes <strong>de</strong> Atenção Concentrada (AC) e Bateria Geral <strong>de</strong> Funções Mentais (BGFM),<br />
também foram utilizados. O teste AC segundo Cambraia (2003) tem como objetivo avaliar a<br />
capacida<strong>de</strong> <strong>de</strong> manter a atenção concentrada no trabalho que realiza durante um período<br />
<strong>de</strong>terminado. A BGFM é um conjunto <strong>de</strong> instrumentos que tem por finalida<strong>de</strong> investigar,<br />
avaliar, classificar e padronizar funções cognitivas representadas basicamente pelos<br />
sistemas atentivos, memória e raciocínio lógico. No teste TECON, segundo Tonglet (2002),<br />
a tarefa consiste em procurar as figuras-mo<strong>de</strong>lo no meio <strong>de</strong> figuras distratoras e tem como<br />
finalida<strong>de</strong> investigar, avaliar e mensurar a atenção concentrada com um maior nível <strong>de</strong><br />
complexida<strong>de</strong> e sob maior pressão do tempo. O teste TEDIF, segundo Tonglet (2002),<br />
consiste em i<strong>de</strong>ntificarem or<strong>de</strong>m crescente figuras i<strong>de</strong>ntificadas com números <strong>de</strong> 1 à 50,<br />
trabalhando o mais rápido possível, com um tempo total <strong>de</strong> quatro minutos. Ao final <strong>de</strong> cada<br />
minuto i<strong>de</strong>ntifica-se o número ao qual se chegou.<br />
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3.2.2-Testes computadorizados<br />
Universida<strong>de</strong> <strong>Presbiteriana</strong> Mackenzie<br />
Foram construídos quatro experimentos para avaliar a capacida<strong>de</strong> <strong>de</strong> orientação da atenção<br />
no tempo e no espaço, utilizando pistas centrais e periféricas. Diferentes subaspectos da<br />
orientação da atenção foram avaliados com o objetivo <strong>de</strong> conhecer características<br />
específicas (direcionamento, sustentação e reorientação da atenção, tanto no tempo quanto<br />
no espaço) e como estão alteradas nos grupos experimentais. Nestes testes foram<br />
registrados e avaliados os TR a estímulos visuais (quadrados) apresentados em diferentes<br />
posições espaciais ou intervalos temporais com diferentes níveis <strong>de</strong> previsibilida<strong>de</strong>.<br />
Para coleta <strong>de</strong> dados cada sujeito se recostou em uma ca<strong>de</strong>ira para sua distância até a tela<br />
permaneceu por volta <strong>de</strong> 57 cm. As rotinas computacionais foram elaboradas por meio <strong>de</strong><br />
um programa específico chamado “E-prime” (SCHNEIDER; ESCHMAN; ZUCCOLOTTO,<br />
2002a e 2002b). A cada sequência experimental, o sujeito teve que fixar o olhar numa cruz<br />
(PF); orientar a atenção para uma posição ou intervalo temporal, e respon<strong>de</strong>r o mais<br />
rapidamente possível ao alvo pressionando uma tecla com o <strong>de</strong>do indicador. Cada<br />
experimento foi composto por duas sessões com duração total <strong>de</strong> aproximadamente 10<br />
minutos para cada experimento.<br />
3.2.2.1- Experimento <strong>de</strong> sustentação da atenção<br />
Inicialmente foi apresentado um ponto <strong>de</strong> fixação (PF) no centro da tela do computador.<br />
Após 700 ms o ponto que era inicialmente branco mudava <strong>de</strong> cor para azul, indicando que o<br />
alvo (um quadrado <strong>de</strong> 0,3 graus sobreposto ao ponto central) virá em um <strong>de</strong>ntre 12<br />
possíveis intervalos temporais: 100; 400; 700; 1000; 1300; 1600; 1900; 2200; 2500; 2800;<br />
3100 e 3400 ms. Cada sujeito foi instruído a fixar o olhar no PF (Figura 1), esperar a<br />
ocorrência do alvo e respon<strong>de</strong>r o mais rapidamente possível pressionando uma tecla<br />
medindo-se, assim, o TR em milissegundos.<br />
Figura 1: Sequência temporal<br />
da apresentação dos estímulos<br />
no experimento<br />
computadorizado <strong>de</strong><br />
sustentação da atenção.<br />
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3.2.2.2- Experimento <strong>de</strong> orientação (espacial) voluntária da atenção<br />
VII Jornada <strong>de</strong> Iniciação Científica - 2011<br />
Inicialmente foi apresentado o ponto <strong>de</strong> fixação no centro da tela do computador e após um<br />
intervalo aleatório (<strong>de</strong> 800 a 1800 ms), foi apresentada uma pista, uma seta que indica o<br />
lado esquerdo ou direito, e após 300 ou 800 ms o alvo, um quadrado preenchido <strong>de</strong> 0,3º <strong>de</strong><br />
lado, ao qual o participante <strong>de</strong>veria respon<strong>de</strong>r pressionando uma tecla (Figura 2). Havia 2<br />
situações nas quais pista e alvo estarão correlacionados. Na situação 1, válida, o alvo<br />
aparecia no local indicado pela pista; na situação 2, inválida o alvo aparecia no local oposto<br />
ao indicado pela pista. Os participantes foram instruídos a fixar o olhar no PF; orientar a<br />
atenção para o lado indicado pela pista, e respon<strong>de</strong>r ao alvo, pressionando uma tecla com o<br />
<strong>de</strong>do indicador, registrando-se assim o tempo <strong>de</strong> reação (TR) em ms.<br />
Figura 2: Sequência<br />
temporal da apresentação<br />
dos estímulos no<br />
experimento<br />
computadorizado <strong>de</strong><br />
orientação voluntária da<br />
atenção.<br />
3.2.2.3- Experimentos <strong>de</strong> orientação (espacial) automática da atenção<br />
Inicialmente, na tela do computador, foi apresentado o PF e após 700 ms, um primeiro<br />
estímulo (quadrado não preenchido). Após um intervalo <strong>de</strong> 100 ou 800 ms foi apresentado o<br />
alvo (quadrado preenchido <strong>de</strong> 0,3º <strong>de</strong> lado) (Figura 3). Havia duas condições entre pista e<br />
alvo. O alvo po<strong>de</strong>ria aparecer na mesma posição do primeiro estímulo (condição ipsolateral)<br />
ou na posição oposta a do primeiro estímulo (condição contralateral). Os participantes foram<br />
instruídos a fixar o olhar no PF; ignorar o primeiro estímulo e respon<strong>de</strong>r ao alvo<br />
pressionando uma tecla com o <strong>de</strong>do indicador, registrando-se assim o TR em ms.<br />
10
Universida<strong>de</strong> <strong>Presbiteriana</strong> Mackenzie<br />
Figura 3: Sequência<br />
temporal da<br />
apresentação dos<br />
estímulos no<br />
experimento<br />
computadorizado <strong>de</strong><br />
orientação (espacial)<br />
automática da atenção.<br />
3.2.2.4- Experimentos <strong>de</strong> orientação temporal da atenção por probabilida<strong>de</strong><br />
Inicialmente era apresentado um PF no centro tela do computador, após 700 ms o PF que<br />
era branco mudará <strong>de</strong> cor para azul, indicando que o alvo (quadrado <strong>de</strong> 0,3º <strong>de</strong> lado<br />
sobreposto ao PF) viria em um <strong>de</strong>terminado intervalo <strong>de</strong> tempo. Em cada um <strong>de</strong> dois blocos<br />
havia maior probabilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> o alvo aparecer em um dos dois intervalos. No bloco <strong>de</strong> maior<br />
probabilida<strong>de</strong> (70%) do alvo aparecer após um intervalo <strong>de</strong> 400 ms, ele po<strong>de</strong>ria aparecer<br />
também com menor probabilida<strong>de</strong> (15% para cada) após 100 ou 700 ms. No bloco <strong>de</strong> maior<br />
probabilida<strong>de</strong> (70%) do alvo aparecer após um intervalo <strong>de</strong> 1000 ms, ele po<strong>de</strong>ria aparecer<br />
também com menor probabilida<strong>de</strong> (15% para cada) após 700 ou 1300 ms (Figura 4). Os<br />
participantes foram instruídos a fixar o olhar PF, orientar a atenção para o intervalo temporal<br />
mais recorrente, e respon<strong>de</strong>r ao alvo, pressionando uma tecla com o <strong>de</strong>do indicador,<br />
registrando-se assim o tempo <strong>de</strong> reação (TR) em ms.<br />
11
3.3- Procedimentos<br />
VII Jornada <strong>de</strong> Iniciação Científica - 2011<br />
Figura 5: Sequência<br />
temporal da<br />
apresentação dos<br />
estímulos no<br />
experimento <strong>de</strong><br />
orientação temporal da<br />
atenção<br />
(Probabilida<strong>de</strong>).<br />
Este estudo obteve aprovação do Comitê <strong>de</strong> Ética em Pesquisa, da Universida<strong>de</strong><br />
<strong>Presbiteriana</strong> Mackenzie (CEP/UPM nº 1231/04/2010 e CAAE nº 0040.0.272.000-10), sendo<br />
respeitados todos os procedimentos para coleta dos dados e divulgação dos resultados.<br />
Inicialmente os responsáveis pelos participantes foram contatados e convidados a participar<br />
do estudo. Cada sujeito compareceu um dia no qual os procedimentos <strong>de</strong> coleta <strong>de</strong> dados<br />
ocorreram.<br />
4-RESULTADOS E DISCUSSÃO<br />
A análise dos dados se <strong>de</strong>u mediante comparação com as padronizações específicas<br />
presentes na literatura e, quando necessário, foram utilizados grupos controle compostos<br />
por sujeitos com <strong>de</strong>senvolvimento típico. Foram realizadas análises <strong>de</strong> variância (ANOVAS),<br />
para comparação das médias, e análises <strong>de</strong> correlação para se verificar o padrão <strong>de</strong><br />
interação dos fatores. Os procedimentos específicos <strong>de</strong> análise serão <strong>de</strong>scritos juntamente<br />
com a apresentação dos resultados no item a seguir.<br />
4.1- Instrumentos em lápis e papel<br />
4.1.1-QI estimado<br />
Observa-se que os participantes que compuseram a amostra <strong>de</strong>monstram valores do QI<br />
estimado compatível com classificações inferiores, que caracterizam uma <strong>de</strong>ficiência<br />
12
Universida<strong>de</strong> <strong>Presbiteriana</strong> Mackenzie<br />
intelectual (QI médio = 64,4; DP = 12,7). Tais resultados estão <strong>de</strong> acordo com dados da<br />
literatura (BELLUGI et al., 2000, SCHMITH et al., 2001, STROMME et al., 2002) que<br />
i<strong>de</strong>ntificam nessa população déficits intelectuais <strong>de</strong>sse tipo.<br />
4.1.2- Teste Wisconsin <strong>de</strong> Classificação <strong>de</strong> Cartas<br />
As variáveis analisadas foram: acertos, erros e respostas perseverativas. Nos acertos e<br />
erros, o grupo SW apresentou significante diferença em relação ao grupo controle, sendo o<br />
último mais eficaz na tarefa (em média 42 acertos e 27 erros versus 27 e 37,<br />
respectivamente). As repostas perseverativas se <strong>de</strong>stacaram como distintas entre os grupos<br />
(SW = 37 e controle = 18), mostrando que o grupo com SW apresenta uma maior dificulda<strong>de</strong><br />
em modificar e modular as estratégias cognitivas como resposta a alterações em<br />
contingências ambientais. Conclui-se que o grupo com SW se difere por apresentar mais<br />
dificulda<strong>de</strong>s em concentração e i<strong>de</strong>ntificação <strong>de</strong> padrões <strong>de</strong> mudança. Esses dados estão<br />
<strong>de</strong> acordo com dados da literatura (MENGHINI et al., 2010).<br />
4.1.3- Teste <strong>de</strong> Atenção por cancelamento (AC, TECON, TEDIF)<br />
Após a aplicação dos testes <strong>de</strong> atenção, estabeleceu-se para cada sujeito o número <strong>de</strong><br />
pontos obtidos, acertos, erros e omissões, conforme o manual. Para a análise dos<br />
resultados, utilizou-se como controle 21 crianças com sinais <strong>de</strong> déficit <strong>de</strong> atenção, uma vez<br />
que tal característica é predominante também em crianças com SW. Como resultado do<br />
teste AC, as crianças com SW tiveram <strong>de</strong>sempenho inferior (-11 pontos) quando<br />
comparadas ao grupo controle (23 pontos). Em relação ao TECON I, a média do grupo SW<br />
foi inferior (-2 pontos) ao controle (46 pontos). A mesma discrepância foi notada no TECON<br />
III, grupo SW com 4 pontos e grupo controle 58 pontos, sendo que apenas 17 conseguiram<br />
realizar testes <strong>de</strong> atenção concentrada. Em relação aos testes <strong>de</strong> atenção difusa, TEDIF I,<br />
as crianças com SW tiveram uma média <strong>de</strong> 9 pontos, e as do controle 22. A mesma<br />
discrepância foi vista no TEDIF III, grupo SW, média <strong>de</strong> 5 pontos e controle 17, entretanto<br />
apenas 11 crianças realizaram testes <strong>de</strong> atenção difusa. Tais resultados permitem verificar<br />
sinais característicos <strong>de</strong> <strong>de</strong>satenção nas crianças do Grupo SW (RHODES et al., 2011).<br />
4.2- Instrumentos <strong>de</strong> Avaliação Computadorizada da Atenção<br />
No caso dos testes computadorizados foram realizadas ANOVAS para comparar o<br />
<strong>de</strong>sempenho dos participantes em cada um dos fatores dos testes. Além disso foi feita uma<br />
análise <strong>de</strong> Wilcoxon para comparar o grupo <strong>de</strong> participantes com SW com o padrão<br />
observados <strong>de</strong> sujeitos com <strong>de</strong>senvolvimento típico.<br />
13
4.2.1- Experimentos <strong>de</strong> sustentação da atenção<br />
VII Jornada <strong>de</strong> Iniciação Científica - 2011<br />
O resultado observado no experimento <strong>de</strong>monstrou entre os grupos experimental e controle<br />
nos intervalos 1000, 1600, 2200, 2500, 2800, 3100 e 3400, indicando que à medida que<br />
aumenta o intervalo temporal entre o primeiro e segundo estímulos, o TR diminui <strong>de</strong> modo<br />
diferente para os dois grupos.<br />
Gráfico 1: TR (ms) em função do Intervalo Pista-Alvo no Experimento da Sustentação da Atenção.<br />
4.2.2- Experimentos <strong>de</strong> orientação (espacial) voluntária da atenção<br />
Intervalo T Z P<br />
100 58,3 0,3 0,773<br />
400 33,3 0,9 0,386<br />
700 25,0 1,4 0,149<br />
1000 16,7 2,0 0,043<br />
1300 25,0 1,4 0,149<br />
1600 0,0 3,2 0,001<br />
1900 25,0 1,4 0,149<br />
2200 0,0 3,2 0,001<br />
2500 16,7 2,0 0,043<br />
2800 0,0 3,2 0,001<br />
3100 16,7 2,0 0,043<br />
3400 8,3 2,6 0,009<br />
Como resultado da ANOVA que comparou os fatores valida<strong>de</strong> da pista e intervalo observou-<br />
se que os TR para a condição <strong>de</strong> orientação válida são menores que os TR para a condição<br />
<strong>de</strong> orientação inválida (p=0,05), ou seja, quando o alvo aparece no local indicado o TR é<br />
menor do que quando ele aparece no local oposto ao indicado. Tais resultados são<br />
condizentes com a literatura (BEAR; CONNORS; PARADISO, 2002, ARAÚJO; CARREIRO,<br />
2009, POSNER; RAICHLE, 1997), <strong>de</strong>monstrando que a pista leva o observador a <strong>de</strong>slocar<br />
sua atenção para o lado que ela aponta.<br />
ANOVA<br />
Efeito F P<br />
INV/VAL 0,135 0,719<br />
300/800 4,604 0,050*<br />
INV/VAL*300/800 0,915 0,355<br />
Wilcoxon<br />
Condição N T Z P<br />
Válida 300 15 17 2,44 0,015<br />
Válida 800 15 19 2,33 0,020<br />
Inválida 300 15 51 0,51 0,609<br />
Inválida 800 15 53 0,40 0,691<br />
Gráfico 2: Tempo <strong>de</strong> reação (ms) em função do Fator “Valida<strong>de</strong> da Pista” no Experimento <strong>de</strong> Orientação<br />
Voluntária da Atenção. Observam-se TR menores na condição válida em comparação à condição inválida.<br />
14
4.2.3- Experimentos <strong>de</strong> orientação (espacial) automática da atenção<br />
Universida<strong>de</strong> <strong>Presbiteriana</strong> Mackenzie<br />
Como resultado observou-se diferença significativa na relação Pista-Alvo (Gráfico 3). Po<strong>de</strong>-<br />
se verificar que os TR para a condição em que pista e alvo vêm na mesma posição<br />
(Condição Ipsolateral) são menores que os TR para a condição na qual pista e alvo vêm em<br />
lados opostos (Condição Contralateral). Tais resultados po<strong>de</strong>m ser explicados pela captura<br />
automática da atenção que ocorre pela apresentação inesperada e abrupta <strong>de</strong> um estímulo<br />
na periferia do campo visual (POSNER; COHEN, 1984).<br />
Wilcoxon<br />
Condição N T Z P<br />
Ipso 100 13 24 1,50 0,133<br />
Ipso 800 13 14 2,20 0,028<br />
Contra 100 13 24 1,50 0,133<br />
Contra 800 13 10 2,48 0,013<br />
Gráfico 3: Tempo <strong>de</strong> Reação (ms) em para o grupo SW e controle para condição Ipsolateral e Contralateral.<br />
4.2.4- Experimentos <strong>de</strong> orientação temporal da atenção (probabilida<strong>de</strong>)<br />
Foi feita uma ANOVA para comparar as diferenças entre os intervalos pista-alvo dos dois<br />
blocos <strong>de</strong> teste utilizados para o grupo com SW. Observou-se diferença significativa<br />
(F(2,22)=9,4027, p=0,00112) para o bloco 1 com intervalos <strong>de</strong> 100; 400 e 700 ms e também<br />
para o bloco 2 (F(2,22)=7,8688, p=0,00264) com intervalos <strong>de</strong> 700, 1000 e 1300 ms.<br />
Verifica-se no bloco 1 uma diminuição dos TR em função do aumento do intervalo pista-alvo,<br />
já no bloco 2, no qual há intervalos maiores, observa-se um aumento dos TR para os<br />
maiores intervalos. No caso do primeiro bloco, maiores intervalos possibilitam mais tempo<br />
para alocar a atenção e respon<strong>de</strong>r ao alvo, mas quando esses intervalos são maiores, como<br />
no caso do bloco 2, há maior chance <strong>de</strong> dispersão da atenção o po<strong>de</strong> explicar os aumentos<br />
no TR <strong>de</strong>sse bloco (RHODES et al., 2011).<br />
Foi feita também uma análise <strong>de</strong> Wilcoxon para comparar o grupo <strong>de</strong> SW com o controle.<br />
Observa-se como <strong>de</strong>monstrado no Gráfico 4, diferenças significativas entre os grupos,<br />
especialmente para os intervalos 400 e 1000 ms.<br />
15
VII Jornada <strong>de</strong> Iniciação Científica - 2011<br />
Wilcoxon<br />
Gráfico 4: Tempo <strong>de</strong> Reação (ms) em função da relação pista alvo para os grupos SW e controle.<br />
5-CONCLUSÕES<br />
Condição N T Z P<br />
100 12 50,00 -0,29 0,773<br />
400 12 8,33 2,60 0,009<br />
700 12 33,33 0,87 0,386<br />
700 12 50,00 -0,29 0,773<br />
1000 12 8,33 2,60 0,009<br />
1300 12 33,33 0,87 0,386<br />
Neste estudo buscou-se fazer uma avaliação neuropsicológica centrada na análise do<br />
processo atencional <strong>de</strong> crianças com Síndrome <strong>de</strong> Willians Beuren, utilizando-se testes <strong>de</strong><br />
lápis e papel e testes computadorizados para avaliação da atenção. Entretanto, antes da<br />
exposição das conclusões, algumas consi<strong>de</strong>rações sobre as limitações do estudo <strong>de</strong>vem ser<br />
feitas. Como estudos iniciais e exploratórios sobre a aplicação <strong>de</strong>sses tipos <strong>de</strong> testes<br />
computadorizados em crianças com Síndrome <strong>de</strong> Willians participaram sujeitos com gran<strong>de</strong><br />
discrepância <strong>de</strong> ida<strong>de</strong> e que estudam em escolas particular, especiais e públicas, o que<br />
po<strong>de</strong> dificultar a generalização <strong>de</strong> resultados verificados para esta população.<br />
Observou-se como resultado nos testes aplicados em lápis e papel que a avaliação <strong>de</strong><br />
habilida<strong>de</strong>s intelectuais apresentou valores do QI estimado compatível com classificações<br />
inferiores, que caracterizam uma <strong>de</strong>ficiência intelectual <strong>de</strong> leve à mo<strong>de</strong>rada. Estando <strong>de</strong>sta<br />
maneira os dados encontrados <strong>de</strong> acordo com os observados na literatura.<br />
No Teste Wisconsin <strong>de</strong> Classificação <strong>de</strong> Cartas verificou-se uma maior dificulda<strong>de</strong> do grupo<br />
com SW em modificar e modular as estratégias cognitivas como resposta a alterações em<br />
contingências ambientais. Assim, foi possível observar que o grupo com SW se difere do<br />
grupo controle por apresentar maiores dificulda<strong>de</strong>s em concentração e i<strong>de</strong>ntificação <strong>de</strong><br />
padrões <strong>de</strong> mudança. Em seguida os testes <strong>de</strong> Atenção por Cancelamento permitiram<br />
verificar sinais característicos <strong>de</strong> <strong>de</strong>satenção nas crianças do Grupo SW.<br />
Outro resultado que condiz com a literatura é observado no experimento <strong>de</strong> orientação<br />
voluntária, no qual o fator “Valida<strong>de</strong> da Pista” interfere no tempo <strong>de</strong> reação dos sujeitos, e<br />
isto é observado também para as crianças da faixa etária estudada. Portanto, quando a<br />
16
Universida<strong>de</strong> <strong>Presbiteriana</strong> Mackenzie<br />
condição era válida o tempo <strong>de</strong> reação era menor do que na situação inválida. Assim,<br />
concluímos que quando se sabe aon<strong>de</strong> um alvo tem maior provável <strong>de</strong> aparecer nós<br />
movemos nossa atenção para lá e reagimos <strong>de</strong> maneira mais rápida.<br />
No caso do experimento <strong>de</strong> orientação automática, o fator “intervalos Pista-Alvo” <strong>de</strong>monstra<br />
que em intervalos maiores o TR é menor do que em intervalos menores, pois o participante<br />
po<strong>de</strong> recrutar recursos <strong>de</strong> resposta, aumentando sua expectativa sobre o surgimento do<br />
alvo. Igualmente, é possível observar que o TR em que a pista e alvo vêm na mesma<br />
posição (Condição Ipsolateral) são menores do que o TR em que a pista e o alvo vêm em<br />
lados opostos (condição Contralateral). Esse fato po<strong>de</strong> ser compreendido por uma<br />
orientação automática da atenção para o local <strong>de</strong> ocorrência prévia da pista. Entretanto,<br />
com um aumento da escolarida<strong>de</strong> há uma diminuição do TR entre as duas condições<br />
(Ipsolateral e Contralateral). Tal fato po<strong>de</strong> ser atribuído a uma maturação do sistema<br />
atencional, mediante a qual efeitos mais complexos <strong>de</strong> exploração do ambiente se tornam<br />
mais eficazes.<br />
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