Doenças inflamatórias da orelha média - SPR

Doenças inflamatórias da orelha média / Boasquevisque GS et al.
Doenças inflamatórias da orelha média
Artigo Original
Gustavo Santos Boasquevisque1 , Carlos Ramon de Andrade2 , Eliana Teles Santos Boasquevisque3 ,
Augusto José Cavalcante Neto4 , Edson Mendes Boasquevisque5 Descritores:
Colesteatoma; Otite média; Orelha média;
Tomografia computadorizada; Ressonância
magnética.
Recebido para publicação em 13/4/2009. Aceito,
após revisão, em 15/7/2009.
Trabalho realizado no Instituto Nacional de Câncer
(INCA)/Ministério da Saúde, Rio de Janeiro, RJ, e
na Clínica Vale Imagem, Barra Mansa, RJ.
1
Médico Radiologista do Hospital São Vicente de
Paula, Rio de Janeiro, RJ, e da Clínica Vale Imagem.
2
Médico Otorrinolaringologista da Santa Casa de
Misericórdia de Barra Mansa, Chefe do Serviço de
Saúde Auditiva.
3 Médica Radiologista, Chefe do Departamento de
Imagem do INCA.
4
Médico Radiologista da Clínica Vale Imagem.
5
Médico Radiologista do INCA e da Clínica Vale
Imagem, Professor Doutor da Faculdade de Medicina
da Universidade do Estado do Rio de Janeiro
(UERJ).
Correspondência: Dr. Gustavo Santos Boasquevisque.
Rua Tonelero, 2/903, Copacabana. Rio de
Janeiro, RJ, 22030-010. E-mail: gsboas@gmail.
com
Resumo
OBJETIVO: Determinar as alterações tomográficas mais frequentes na doença inflamatória da orelha
média e comparar os achados da tomografia computadorizada e da ressonância magnética com
os dados otológicos e cirúrgicos. MATERIAL E MÉTODO: Foram comparados os resultados dos exames
de imagem, clínico e cirúrgico de 95 pacientes (95 tomografias computadorizadas e uma ressonância
magnética). RESULTADOS: Em 52 casos os resultados dos exames de imagem foram
normais. Dos 43 pacientes com alterações radiológicas, a comparação com os achados dos exames
de imagem, otolaringológico e histopatológico demonstrou: otomastoidite aguda em 2 (4,6%)
pacientes, otomastoidite crônica unilateral em 9 (21,0%), otomastoidite crônica bilateral em 2 (4,6%),
colesteatoma unilateral em 26 (60,5%) e colesteatoma bilateral em 4 (9,3%). CONCLUSÃO: A tomografia
computadorizada foi capaz de definir as características das lesões e as complicações existentes
na maioria dos casos e foi necessário o uso da ressonância magnética em um dos 43 pacientes
com alterações radiológicas, para definir o tipo de material presente na orelha média. O conhecimento
dos dados clínicos e do exame otológico permitiu a interpretação dos achados de imagem
mais apropriada para cada caso.
A orelha média é o segmento aerado do osso temporal situado entre a membrana
timpânica e a orelha interna, compondo um espaço de fundamental importância
para a audição.
Anatomicamente e didaticamente, no plano axial a cavidade timpânica é dividida
em protímpano, mesotímpano e tímpano posterior, a partir das bordas anterior
e posterior do conduto auditivo externo (CAE). No plano coronal, utilizando
como limites as paredes inferior e superior do CAE, ela é dividida em hipotímpano,
mesotímpano e epitímpano [1] (Fig.1– A,B).
A cavidade epitimpânica abriga a cadeia ossicular (martelo, bigorna e estribo),
seus ligamentos e os tendões dos músculos tensor do tímpano e do estribo [2] (Fig. 1
– C,D). Os ossículos situam-se equidistantes das paredes medial e lateral do epitímpano.
As pregas mucosas, consideradas como o mesentério da cavidade, juntamente
com os ossículos criam compartimentos que ajudam limitar as doenças nestes espaços,
por tempo variado.
O diafragma timpânico, descrito inicialmente por Proctor, é formado pela cabeça
e pescoço do martelo, corpo e processo curto da bigorna, ligamentos anterior
e lateral do martelo, ligamento da bigorna, pregas lateral e medial da bigorna e prega
tensora. Este diafragma separa o ático do mesotímpano, os quais se comunicam
através de duas aberturas referidas como istmos timpânicos [1,2] .
A membrana timpânica separa a orelha externa da orelha média e é dividida
em duas partes, a parte flácida (membrana de Shrapnell) e a parte tensa. Histologicamente,
é composta de três camadas de células: uma interna, continuação da mucosa
de revestimento da orelha média; uma externa, continuação da mucosa do CAE;
e uma camada média de tecido fibroso, que só está presente na parte tensa. Isto
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explica a propensão à formação de bolsas retráteis na
parte flácida, que facilitam o acúmulo de débris celulares
e o desenvolvimento do colesteatoma no espaço de
Prussak [2] .
O espaço de Prussak (Fig. 1D) situa-se no epitímpano,
entre o martelo e a membrana timpânica (margem
lateral limitada pela parte flácida da membrana timpânica,
caudal pelo processo curto do martelo e anterior
e superiormente pelo ligamento lateral do martelo), e
seu reconhecimento é importante pois é o local de origem
da maioria dos colesteatomas adquiridos [1,3] .
A comunicação entre o epitímpano e o antro mastoideo
ocorre através de um estreito com formato triangular,
conhecido como aditus ad antrum [1] (Fig. 1E), que,
juntamente com o istmo, estão frequentemente obstruídos
nos processos inflamatórios crônicos.
A comunicação entre as orelhas média e interna
ocorre através da janela oval (fenda vestibular) e da janela
redonda (fenda coclear), a primeira recoberta pela
platina do estribo.
144
A B
Ao longo da parede medial do epitímpano acha-se
o segmento horizontal ou timpânico do nervo facial, coberto
por uma fina lâmina óssea, que se estende até a
parte posterior do epitímpano, onde forma o segundo
joelho e se continua como segmento mastoideo (porção
descendente). A deiscência do canal ósseo do nervo facial
é frequente, considerada variante do normal.
MATERIAL E MÉTODO
C D E
Foram avaliados, retrospectivamente, os exames de
95 pacientes com sintomas clínicos de doença da orelha
média. Em todos foram realizados exame clínico e
tomografia computadorizada (TC), e para um deles
também foi realizada ressonância magnética (RM). A
idade dos pacientes variou de 6 a 82 anos.
Os pacientes investigados eram virgens de tratamento
cirúrgico das orelhas. O primeiro exame realizado
foi sempre a TC, e a RM foi utilizada em um único
caso para esclarecer extensão endocraniana da doença.
Fig. 1 – Anatomia. (A,B) TC nos planos axial e coronal: divisão da cavidade timpânica (linhas tangenciais). (C,D,E) Plano axial: AMB – articulação
martelo-bigorna; Adi – aditus ad antrum; Antro – antro; Big – bigorna; Cabo – cabo do martelo; CAI – conduto auditivo interno; Coc –
cóclea; CC – crus comum; CM – cabeça do martelo; CSA – canal semicircular anterior; CSH – canal semicircular horizontal; CSP – canal semicircular
posterior; ECh – parede lateral do ático; Epi – epitímpano; EPr – espaço de Prussak; GG – gânglio geniculado; MTimp – membrana
timpânica; MTT – músculo tensor do tímpano ; VII – nervo facial; Vest – vestíbulo coclear.
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As TCs foram realizadas em equipamento helicoidal
com aquisição no plano axial através de cortes contíguos
com 1 mm de espessura, com posterior reconstrução
nos planos coronal e oblíquo. Nos casos duvidosos,
imagens adquiridas diretamente no plano coronal
foram obtidas. A solução de contraste iodado foi administrada
por via venosa para avaliar envolvimento das
estruturas meníngeas e encefálicas.A RM foi realizada
em equipamento de 0,2 T, com sequências ponderadas
em T1 antes e após administração de contraste, T2 e difusão
de prótons no plano coronal. As imagens foram
interpretadas por dois radiologistas.
RESULTADOS
Dos 95 pacientes estudados, 52 tinham exames
normais. Os 43 restantes apresentaram os exames alterados
(Tabela 1), com os achados a seguir descritos.
Otomastoidite aguda
A otomastoidite aguda foi encontrada em dois casos
(4,6%) com comprometimento unilateral. Os sinto-
TABELA 1 – Resultados da tomografia computadorizada.
Resultados
n Porcentagem
Normais
Anormais
Otomastoidite aguda
Otomastoidite crônica
– unilateral
– bilateral
Colesteatoma adquirido
– unilateral
– bilateral
Total
Fig. 2 – Abscesso de Bezold.
TC no plano axial: velamento
da orelha média, células
mastoideas e tuba auditiva,
com desmineralização
das trabéculas na apófise
mastoide e formação de
abscesso na inserção proximal
do músculo esternocleidomastoideo.
52
43
2
11
9
2
30
26
4
95
55%
45%
4,6%
25,5%
69,7%
100%
A B
Doenças inflamatórias da orelha média / Boasquevisque GS et al.
mas clínicos eram otalgia, otorreia purulenta e febre, e
um dos pacientes apresentava abaulamento retroauricular
doloroso. Ao exame otoscópico, a membrana timpânica
encontrava-se avermelhada e abaulada.
Os achados de imagem foram opacificação da orelha
média e das células da mastoide por material hipodenso,
desmineralização do trabeculado ósseo com áreas
de destruição e coalescência das células com formação
de nível líquido (Fig. 2A). Em um dos casos observou-se
perfuração da membrana timpânica, além de erosão da
parede do seio sigmoide, destruição da apófise mastoide
e formação de abscesso na inserção do músculo esternocleidomastoideo,
o que explica o abaulamento retroauricular
doloroso – abscesso de Bezold (Fig. 2B).
Otomastoidite crônica
Onze pacientes (25,6%) apresentavam otomastoidite
crônica, dos quais 9 (21,0%) tinham doença unilateral
e 2 (4,6%), bilateral. Os pacientes com otomastoidite
crônica bilateral apresentavam quadro clínico e
achados radiológicos compatíveis com doença de evolução
prolongada. Clinicamente, apresentavam ou já
haviam apresentado descarga purulenta e déficit auditivo
parcial. Ao exame otoscópico identificou-se membrana
timpânica espessada, avermelhada e com perfuração
central, além de alterações inflamatórias na mucosa
da orelha média.
Os achados na TC foram velamento das células da
mastoide, espessamento e retração da membrana timpânica.
Nos casos com menor tempo de evolução, o
espessamento do trabeculado ósseo predominava em
relação às áreas esparsas de desmineralização, além da
presença de espessamento das estruturas tendíneas e
ligamentares da orelha média, principalmente os tendões
tensor do tímpano e do músculo do estribo e do
ligamento anterior do martelo, presentes em alguns
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casos (Fig. 3 – A,B). Nos casos de evolução mais prolongada
havia acentuada esclerose do trabeculado ósseo,
redução importante do número de células e preenchimento
das células remanescentes por material com densidade
de partes moles. Nos casos mais avançados observaram-se
timpanoesclerose e calcificação da cadeia
ossicular no nível do epitímpano (Fig. 3C).
Colesteatoma adquirido
Dos 43 pacientes com exames alterados, 30 (69,8%)
apresentaram colesteatoma, sendo 26 (60,5%) unilaterais
e 4 (9,3%) bilaterais. Todos os colesteatomas eram
da parte flácida da membrana timpânica. Os sinais e sintomas
mais frequentes foram otorreia crônica, surdez
de condução, labirintite e paralisia facial. Ao exame otoscópico
observou-se retração da membrana timpânica,
com perfuração da parte flácida e drenagem de material
espesso com débris.
A B C
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A TC mostrou a presença de tecido com densidade
de partes moles ocupando a cavidade timpânica, em
especial o espaço de Prussak e o epitímpano, destruição
da parede lateral do ático e do tegmen timpani, destruição
e luxação medial da cadeia ossicular e retração
da membrana timpânica, que em alguns casos encontrava-se
aderida ao promontório (Fig. 4). Num dos casos
em que havia extensa destruição do teto timpânico,
a TC de crânio mostrou coleções subdurais na fossa
média e abscesso intraparenquimatosa no lobo temporal
(Fig. 5 – A,B). Nos casos em que os pacientes apresentavam
paralisia facial periférica e labirintite, identificou-se
erosão do canal ósseo do nervo facial e fístula do
canal semicircular posterior, respectivamente (Fig. 5C).
A RM foi realizada em um paciente para exclusão de
complicações intracranianas, e a sequência em difusão
de prótons foi capaz de evidenciar a presença do colesteatoma
na orelha média (Fig. 5D).
Fig. 3 – Otomastoidite crônica. (A,B) TC axial: espessamento da membrana timpânica (MTimp), do tendão do tensor do tímpano (TTT), do
músculo do estribo (TME) e do ligamento anterior do martelo (LAM). Notar o velamento das células mastoideas (M), em menor número e com
trabeculado ósseo espessado. ACI – artéria carótida interna. (C) Timpanoesclerose: estágio avançado de otomastoidite crônica, com esclerose
das células mastoideas e calcificação irregular na cápsula ótica, compatível com timpanoesclerose .
A B C
Fig. 4 – Colesteatoma. TC nos planos coronal e axial. (A) Massa de partes moles no espaço de Prussak (P), com erosão do esporão de Chaussée
(Ch). (B,C) Massa de partes moles no epitímpano destruindo a parede lateral do ático (At), com erosão do corpo da bigorna e destruição da
cabeça do martelo (Os).
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DISCUSSÃO
A
Otomastoidite aguda
C D
A otite média aguda é um processo que começa no
trato aéreo superior e nasofaringe, ascende pela trompa
audutiva (trompa de Eustáquio) e atinge a orelha média.
Na maioria das vezes, o diagnóstico se baseia nos
dados clínicos e achados da otoscopia, que mostra eritema,
edema e abaulamento da membrana timpânica [4,5] .
Atualmente, as complicações são raras, mas na presença
de sinais clínicos de suspeição, a investigação com
os métodos de imagem está indicada e deve se iniciar
com a TC [4] .
A progressão do processo infeccioso da mucosa
pode levar à infecção óssea, considerada causa da maioria
das complicações [4] . A destruição dos septos intercelulares
da mastoide resulta em áreas de coalescência,
supuração e formação de abscesso (Fig. 2A). A erosão das
paredes ósseas da mastoide leva ao extravasamento da
Doenças inflamatórias da orelha média / Boasquevisque GS et al.
Fig. 5 – Complicações do colesteatoma. TC e RM. (A,B) Erosão do teto do tímpano, com formação de coleção subdural e abscesso intraparenquimatoso
no lobo temporal (cabeça de seta). (C) Tecido com densidade de partes moles no antro e no epitímpano, com destruição dos ossículos
e erosão do canal semicircular posterior. (D) RM com imagem em difusão no plano coronal: lesão com restrição à difusão na orelha média
esquerda (seta).
doença, com abscesso subperiosteal, abscesso extraósseo
na inserção do músculo esternocleidomastoideo no processo
mastoide, conhecido como abscesso de Bezold
(Fig. 2B), envolvimento do ápice petroso (síndrome de
Gradenigo), trombose séptica de seio dural, meningite,
abscesso epidural, subdural e intraparenquimatoso [4,5] .
A síndrome de Gradenigo resulta da infecção da
mucosa das células do ápice petroso com envolvimento
meníngeo e dos nervos próximos à região da ponta do
rochedo (V e VI pares cranianos), cursando com trigeminalgia
e paralisia do abducente, além de otorreia [4] .
Há velamento das células do ápice petroso associado a
destruição óssea da ponta do rochedo.
A paralisia facial é outra complicação possível, porém
menos frequente. Quando ocorre no início do
quadro, o envolvimento do nervo facial é decorrente da
inflamação e edema da parte do nervo dentro do canal
ósseo. A recuperação da função do nervo ocorre com o
tratamento conservador. A RM após injeção venosa de
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B

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gadolínio pode mostrar realce do segmento do nervo
envolvido. A paralisia facial após duas semanas do início
da doença pode estar associada a erosão do canal
ósseo, com extensão da infecção para o seu interior [5] .
A RM é mais sensível do que a TC para a avaliação
dos seios venosos e pode mostrar, com maior acurácia,
a trombose do seio sigmoide, a extensão intracraniana
do processo infeccioso e o comprometimento neural [6] .
Nesta última situação, os nervos comprometidos ficam
espessados e apresentam realce após a administração
venosa de contraste [4] .
A otite externa maligna necrotizante é uma infecção
bacteriana causada por Pseudomonas que acomete
diabéticos e pacientes imunodeprimidos. O quadro clínico
inicial é de uma otite externa que se estende às
paredes do CAE, resultando em osteomielite que pode
se estender para a orelha média, envolver o nervo facial,
os nervos cranianos IX, X, XI e XII, a fossa jugular e a
articulação temporomandibular. Os resultados dos exames
de imagem são similares aos do carcinoma do CAE,
com extensa destruição óssea que pode comprometer
a orelha média e as suas estruturas. Em casos mais avançados,
pode haver comprometimento do ápice petroso,
forame estilomastoideo, articulação temporomandibular
e fossa jugular [5] . Na nossa casuística não houve caso
de otite externa maligna necrotizante.
Otomastoidite crônica
A otite média crônica pode ser de causa primária
ou secundária, e a associação com defeito da pneumatização
da mastoide é frequente. Essas condições podem
coexistir, mas diferenciá-las é fundamental quando se
considera a proposta de tratamento cirúrgico [2,4] .
A forma primária, mais conhecida como aticoantral,
decorre de doença crônica que obstrui o istmo timpânico,
limitando a doença ao epitímpano. As causas principais
são a infecção crônica por microorganismos de
baixa virulência, doença polipoide e anomalias congênitas
[2,4] . Clinicamente, pode-se observar a membrana
timpânica espessada e avermelhada, com perfuração
central e descarga de secreção purulenta, associada a
hipoacusia [5] . A forma secundária, ou tubotimpânica, está
associada a má-aeração da orelha média e das células da
mastoide por doença da mucosa da nasofaringe, mal
funcionamento da trompa auditiva ou doença da mucosa
do mesotímpano – otite média crônica adesiva [2,5] .
A TC deve ser o método de imagem adotado para
avaliar estes pacientes. A mucosa que reveste a orelha
média normalmente não é visível ao exame tomográfico,
portanto, qualquer espessamento observado é indicativo
de doença – processo inflamatório [2] .
148
A otite média crônica frequentemente está acompanhada
de hipoaeração da mastoide. O que se observa
na TC é a presença material com densidade de partes
moles de aspecto inespecífico ocupando a cavidade timpânica
e as células da mastoide, representando uma
mistura de efusão com tecido de granulação, e a TC não
é capaz de diferenciá-los [2,4,5] . A inflamação crônica da
mucosa causa vários graus de alteração óssea, observando-se
desde lise à formação de osso reativo. Com a perpetuação
do processo inflamatório, a osteogênese leva
ao espessamento do trabeculado ósseo e redução progressiva
do número e do volume das células da mastoide,
resultando no aspecto final de osso esclerótico com
obliteração das células previamente aeradas [5] . Na ausência
de preenchimento do espaço aéreo por transudato
ou tecido de granulação, a análise cuidadosa pode
mostrar espessamento das estruturas ligamentares e do
tendão do músculo tensor do tímpano [2] (Fig. 3 – A,B).
Na otite média crônica adesiva, a membrana timpânica
encontra-se espessada e retraída, reduzindo a amplitude
da orelha média [5] . Este é um fator importante
para diferenciar a otite média crônica do colesteatoma,
uma vez que no colesteatoma a membrana timpânica
encontra-se abaulada [2] .
Pode haver vários graus de alteração da cadeia ossicular,
como erosão do processo longo da bigorna e do
cabo do martelo, anquilose da cabeça do martelo e aderência
da membrana timpânica com o estribo nos casos
mais severos, acarretando hipoacusia de condução [4,5,7] .
A erosão da cabeça do martelo e corpo da bigorna
(articulação martelo-bigorna) ocorre na presença de
colesteatoma [4,5] .
Timpanoesclerose
É caracterizada por depósito de material calcificado
ou neoformação óssea na orelha média, sobretudo no
epitímpano, ádito e membrana timpânica, revelados
pela TC como placas ósseas mal definidas. É um processo
irreversível que acontece na fase tardia da otomastoidite
crônica quando há esclerose das células da mastóide
[7] . Os ossículos podem estar circundados pelas
placas ou envolvidos pelo processo de osteíte, causando
perda do seu contorno e aderência às paredes do epitímpano
[4,5,7] (Fig. 3C).
Colesteatoma adquirido da orelha média
e da mastoide
Histologicamente, o colesteatoma é um cisto epidermoide
cujo conteúdo é formado de débris de epitélio
descamado envolvido por processo inflamatório crônico
em que há deposição de cristais de colesterol e forma-
Rev Imagem 2008;30(4):143–151

ção de células gigantes. O cisto possui uma camada interna
de epitélio estratificado escamoso e outra externa
de tecido conjuntivo [3–5] . A destruição óssea observada
pode ser explicada pela presença de colagenase na periferia
do cisto, já que o colágeno é a principal proteína
do tecido ósseo [3] .
Os colesteatomas adquiridos representam 98% dos
casos e se localizam na orelha média, geralmente no
epitímpano. Podem se estender à mastoide e, ocasionalmente,
à ponta do rochedo [5] .
Os colesteatomas adquiridos são caracterizados por
perfuração da parte flácida ou da parte tensa da membrana
timpânica associada a processo inflamatório crônico
da orelha média, descarga purulenta e surdez de
condução ou mista [5] . Todos os casos encontrados no
grupo estudado localizavam-se na orelha média ou mastoide.
O otorrinolaringologista é capaz de fazer o diagnóstico
na maioria dos casos, mas utiliza os métodos de
imagem para estabelecer a dimensão da lesão, o estado
dos ossículos, do labirinto, do teto do tímpano e do
nervo facial [4,5,7] .
Como diagnóstico diferencial do colesteatoma adquirido
existe o granuloma de colesterol da orelha
média, que consiste numa massa de tecido inflamatório
composta por cristais de colesterol circundados por
células gigantes. É um processo inflamatório crônico
não específico da orelha média e da mastoide, frequentemente
associado a sangramento e às vezes com trauma
[5] . Pode coexistir com a otite média crônica e o colestatoma,
e a TC isoladamente pode não ser capaz de
distingui-lo do tecido de granulação ou da simples efusão,
sendo necessário o uso da RM [2,4,7] . Na presença de
membrana timpânica azulada e retraída, os achados na
TC de otomastoidite crônica devem levar à suspeição de
granuloma de colesterol [2,3] .
O granuloma de colesterol apresenta hipersinal nas
sequências ponderadas em T1 e T2. Em T1, o hipersinal
é decorrente do seu conteúdo lipídico elevado e de
material de degradação da hemoglobina, ao passo que
o tecido de granulação e a efusão apresentam hipossinal.
Após a administração intravenosa do gadolínio, o
tecido de granulação realça, o que não é observado na
efusão. Quando o granuloma de colesterol ocorre no
ápice petroso, a TC pode sugerir o diagnóstico, mas o
estudo por RM está indicado para confirmar esta hipótese
[4,5] .
Os colesteatomas congênitos são histologicamente
idênticos aos adquiridos. Também são conhecidos como
tumor epidermoide, originam-se de restos embriológicos
e 20% ocorrem em localização extradural. Mais co-
Doenças inflamatórias da orelha média / Boasquevisque GS et al.
mumente crescem no ápice petroso, espaço epidural
adjacente ou ainda na orelha média e mastoide. Os sintomas
apresentados pelo paciente estão diretamente
relacionados com o tamanho e o sítio do tumor [8] .
A ausência de afecção otológica prévia e a membrana
timpânica intacta são condições para o diagnóstico
clínico de colesteatoma congênito [8] .
Na TC, as lesões do ápice petroso aparecem como
massas hipodensas bem definidas e sem realce após a
administração venosa do meio de contraste. Há elevação
e afilamento da lâmina óssea superior e, com a progressão
da doença, observa-se erosão do conduto auditivo
interno e do labirinto. Estes achados podem ser
idênticos ao do granuloma de colesterol e mucocele,
porém, permitem excluir outros diagnósticos como
neurinoma do facial, meningioma, tumor glômico, tumor
cartilaginoso, cordoma e linfoma. Na RM, apresenta
hipossinal em T1 e hipersinal em T2 e na difusão,
o que ajuda a diferenciá-los do granuloma de colesterol,
que exibe hipersinal em T1, e da mucocele, que
apresenta hipossinal na difusão.
Na orelha média, o colesteatoma congênito tem
aspecto semelhante aos demais, com a membrana timpânica
intacta, podendo haver destruição da cadeia ossicular.
Se houver associação com otite média serosa,
toda a cavidade timpânica poderá estar velada. A margem
anterior da parede lateral do epitímpano (esporão
de Chaussée/parede lateral do ático/scutum) é poupada
pelo colesteatoma congênito, ao contrário do colesteatoma
adquirido, enquanto a parede medial frequentemente
encontra-se destruída.
Aspectos gerais da imagem do colesteatoma adquirido
O diagnóstico é baseado no achado de massa de tecidos
moles na orelha média com destruição óssea. Pode
ser encontrada destruição da parede lateral do epitímpano
(parede lateral do ático, esporão de Chausseé,
scutum), da cadeia ossicular, do teto do tímpano, do canal
do nervo facial e parede dos canais semicirculares.
Deve-se ter especial atenção com o seio timpânico e o
recesso facial, no epitímpano posterior, pois são locais
de difícil visualização durante a cirurgia e sítios frequentes
de doença residual [4,5] . A erosão do processo longo da
bigorna e do cabo do martelo, juntamente com a retração
da membrana timpânica, podem estar presentes na
otite média crônica não colesteatomatosa [1,3,5,7] .
A RM pode facilitar a diferenciação do colesteatoma
com o tecido de granulação ao redor da lesão, bem como
afastar a presença de doença residual ou recidivada
através do uso das imagens pesadas em difusão de prótons
(Fig. 5D).
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Boasquevisque GS et al. / Doenças inflamatórias da orelha média
Colesteatoma da parte flácida
A lesão pode ser pequena e de difícil definição caso
o estudo por imagem não obedeça ao protocolo adequado
para a investigação. Há retração da parte flácida
da membrana timpânica com massa de partes moles no
espaço de Prussak. O crescimento acompanha o trajeto
de menor resistência, seguindo o sentido superior e
posterior, abaixo do ligamento lateral do martelo. Pode
haver extensão à fossa da bigorna, chegando ao ádito,
antro e mastoide. A erosão do septo de Koerner (septo
ósseo do tegmen timpani, que se estende inferiormente
ao antro), é indicativo de massa no tegmen [2–5] . O colesteatoma
adquirido da parte flácida de pequeno tamanho
raramente afeta o canal semicircular horizontal, pela
interposição dos ossículos.
Os achados clinicorradiológicos são (Fig. 4):
• retração da membrana timpânica;
• massa de partes moles no espaço de Prussak com erosão
da porção anterior da parede lateral do ático (scutum/esporão
de Chaussée);
• erosão dos ossículos, sobretudo da cabeça do martelo
e do corpo da bigorna, com deslocamento medial da
cadeia ossicular, e alargamento do antro [4,5] .
Colesteatoma da parte tensa
O diagnóstico radiológico dessa entidade é mais
difícil, pois a parede lateral do epitímpano está frequentemente
intacta. Os achados de imagem dos colesteatomas
da parte tensa são [3–5] :
• massa de partes moles na orelha média, com extensão
direta à parede medial do epitímpano e destruição
dos ossículos, principalmente da bigorna;
• deslocamento lateral da cadeia ossicular, geralmente
preservando a cabeça do martelo e causando erosão
do corpo e processo longo da bigorna;
• o espaço de Prussak usualmente está poupado, nos
casos iniciais.
Complicações
As complicações ocorrem quando o colesteatoma se
estende além dos limites da orelha média, antro e mastóide
[5] (Fig. 5). São elas:
• erosão do tegmen timpani: está associada com complicações
meníngeas e encefálicas;
• fístula labiríntica: é causa de vertigem e ocorre mais
frequentemente com o canal semicircular horizontal
(erosão da cápsula ótica) e menos comumente com a
janela oval [3] . O comprometimento dos demais componentes
do labirinto pode ocorrer se a lesão atingir
grandes dimensões;
150
• extensão ao ápice petroso: é uma complicação incomum
e o trajeto usual é o canal do nervo facial. Os
pacientes apresentam paralisia facial periférica e o estudo
por RM é o mais indicado [3,4] ;
• erosão do canal do nervo facial: a erosão do canal
ósseo do facial leva à compressão e edema do nervo
pela reação ao processo inflamatório. O local mais
comum de erosão é o segmento timpânico, acima da
janela oval. A erosão da porção anterior e no nível do
gânglio geniculado ocorre na presença de grandes
massas do epitímpano, e a destruição do segmento
mastoideo pode estar presente quando a lesão envolver
toda a mastoide. A RM pós-gadolínio poderá mostrar
espessamento e realce do nervo. Os casos de deiscência
do canal ósseo do facial não devem ser confundidos
com erosão pelo colesteatoma e, geralmente,
são encontradas no segmento timpânico do facial [4] .
Avaliação pós-cirúrgica
O espessamento tecidual em cavidades previamente
manipuladas é de fácil visualização, porém, de difícil
interpretação, pois pode representar regeneração cicatricial,
tecido de granulação, enxerto (gordura ou músculo)
ou ainda doença residual ou recidivada.
O surgimento de novas manifestações clínicas é indício
de recorrência do colesteatoma. Os achados na TC
que sugerem a presença de doença são massa com aumento
progressivo de volume, destruição óssea ou deslocamento
da cadeia ossicular. Para isso, é relevante o
conhecimento das condições anatômicas após o procedimento
cirúrgico [4,9] . A RM tem sido de grande valor
nos casos inconclusivos, sendo a sequência de difusão
de prótons capaz de mostrar hipersinal quando há débris
celulares do colesteatoma por determinar restrição
da difusão das moléculas de água livre.
CONCLUSÃO
Assim como em outros estudos, a investigação clínica
adequada contribuiu expressivamente para a interpretação
dos exames de imagem [2,4] .
As lesões unilaterais foram mais frequentes que as
bilaterais e as complicações mais graves estavam relacionadas
com o tempo de evolução e o tamanho da lesão.
A TC foi capaz de definir as lesões e as complicações da
maioria dos casos, e permanece o método de imagem
de escolha na avaliação radiológica destes pacientes.
REFERÊNCIAS
1. Swartz JD. High-resolution computed tomography of the middle
ear and mastoid. Part I: normal radioanatomy including normal
variations. Radiology 1983;148:449–54.
Rev Imagem 2008;30(4):143–151

2. Mafee MF, Aimi K, Kahen HL, Valvassori GE, Capek V. Chronic
otomastoiditis: a conceptual understanding of CT findings.
Radiology 1986;160:193–200.
3. Silver AJ, Janecka I, Wazen J, Hilal SK, Rutledge JN. Complicated
cholesteatomas: CT findings in inner ear complications of middle
ear cholesteatomas. Radiology 1987;164:47–51.
4. Maroldi R, Farina D, Palvarini L, et al. Computed tomography
and magnetic resonance imaging of pathologic conditions of the
middle ear. Eur J Radiol 2001;40:78–93.
5. Valvassori GE, Mafee MF, Carter BL. Head and neck imaging.
New York, NY: Thieme Verlag; 1995.
6. Ferreira CS, Pellini M, Boasquevisque E, Souza LAM. Alterações
parenquimatosas na trombose venosa cerebral: aspectos da ressonância
magnética e da angiorressonância. Radiol Bras
2006;39:315–21.
7. Swartz JD, Goodman RS, Russell KB, Marlowe FI, Wolfson RJ.
High-resolution computed tomography of the middle ear and
mastoid. Part II: tubotympanic disease. Radiology 1983;148:455–
9.
8. Warren FM, Bennett ML, Wiggins RH 3rd, et al. Congenital
cholesteatoma of the mastoid temporal bone. Laryngoscope
2007;117:1389–94.
9. Maheshwari S, Mukherji SK. Diffusion-weighted imaging for
differentiating recurrent cholesteatoma from granulation tissue
after mastoidectomy: case report. AJNR Am J Neuroradiol
2002;23:847–9.
Doenças inflamatórias da orelha média / Boasquevisque GS et al.
Abstract. Inflammatory diseases of the middle ear.
OBJECTIVE: To determine the aspects and frequency of middle ear
alterations at computed tomography and magnetic resonance imaging
in patients with clinical suspicion for middle ear inflammatory
disease. MATERIAL AND METHOD: Imaging examination results
of 95 patients (95 computed tomography and 1 magnetic resonance
imaging) were compared with the results of otology, imaging and
surgical findings. RESULTS: Fifty-two patients had normal imaging
results. Forty-three patients had radiologic alterations compared
to the physical, otology and hystopathologic exams: acute otomastoiditis
in 2 patients (4.6%), unilateral chronic otomastoiditis in 9
(21.0%), bilateral chronic otomastoiditis in 2 (4.6%), unilateral cholesteatoma
in 26 (60.5%), and bilateral cholesteatoma in 4 (9.3%).
CONCLUSION: Computed tomography was able to demonstrate the
characteristics of the lesions and found complications in majority
of the cases. Magnetic resonance imaging was used only in one
patient to rule out scar and cholesteatoma. The knowledge of the
clinical and otologic data enables the radiologist to elaborate a
more appropriate interpretation of the imaging findings.
Keywords: Cholesteatoma; Middle ear; Computed tomography; Magnetic
resonance imaging.
Rev Imagem 2008;30(4):143–151 151