Avaliação comparativa de características dos arcos ... - Unicid
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UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO<br />
CURSO DE MESTRADO EM ORTODONTIA<br />
AVALIAÇÃO COMPARATIVA DE CARACTERÍSTICAS DOS ARCOS<br />
DENTÁRIOS EM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA POR FEIXE<br />
CÔNICO E MODELOS DE GESSO<br />
LUIZA DO NASCIMENTO CEZAR MAGALHÃES<br />
Dissertação apresentada à Universida<strong>de</strong><br />
Cida<strong>de</strong> <strong>de</strong> São Paulo, como parte <strong>dos</strong><br />
requisitos para concorrer ao título <strong>de</strong><br />
Mestre em Ortodontia.<br />
São Paulo<br />
2009
UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO<br />
CURSO DE MESTRADO EM ORTODONTIA<br />
AVALIAÇÃO COMPARATIVA DE CARACTERÍSTICAS DOS ARCOS<br />
DENTÁRIOS EM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA POR FEIXE<br />
CÔNICO E MODELOS DE GESSO<br />
LUIZA DO NASCIMENTO CEZAR MAGALHÃES<br />
Dissertação apresentada à Universida<strong>de</strong><br />
Cida<strong>de</strong> <strong>de</strong> São Paulo, como parte <strong>dos</strong><br />
requisitos para concorrer ao título <strong>de</strong><br />
Mestre em Ortodontia.<br />
Orientadora: Profa. Dra. Rívea Inês Ferreira<br />
São Paulo<br />
2009
Ficha Elaborada pela Biblioteca Prof. Lúcio <strong>de</strong> Souza. UNICID<br />
M188a<br />
Magalhães, Luiza do Nascimento Cezar.<br />
<strong>Avaliação</strong> <strong>comparativa</strong> <strong>de</strong> <strong>características</strong> <strong>dos</strong> <strong>arcos</strong><br />
<strong>de</strong>ntários em tomografia computadorizada por feixe<br />
cônico e mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso. / Luíza do Nascimento<br />
Cezar Magalhães --- São Paulo: Universida<strong>de</strong> Cida<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> São Paulo, 2009.<br />
150 p.; anexos<br />
Bibliografia<br />
Dissertação (Mestrado) - Universida<strong>de</strong> Cida<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
São Paulo. Orientador Profa. Dra. Rívea Inês Ferreira<br />
1. Tomografia computadorizada <strong>de</strong> feixe cônico.<br />
2. Arco <strong>de</strong>ntal. 3. Ortodontia. I. Ferreira, Rívea Inês.<br />
II. Titulo.<br />
Black 4<br />
AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE<br />
TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA<br />
FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADA<br />
AO AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO.<br />
São Paulo, ____ / ____/ _____<br />
Assinatura: _____________________________<br />
e-mail: lu_magalhaes_20@hotmail.com
FOLHA DE APROVAÇÃO<br />
Magalhães. L. N. C. <strong>Avaliação</strong> <strong>comparativa</strong> <strong>de</strong> <strong>características</strong> <strong>dos</strong> <strong>arcos</strong> <strong>de</strong>ntários<br />
em tomografia computadorizada por feixe cônico e mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso.[Dissertação<br />
<strong>de</strong> Mestrado]. São Paulo: Universida<strong>de</strong> Cida<strong>de</strong> <strong>de</strong> São Paulo; 2009.<br />
São Paulo, ____/____/_______<br />
Banca Examinadora<br />
1) ...........................................................................<br />
Julgamento: ......................................... Assinatura: .......................................<br />
2) ...........................................................................<br />
Julgamento:.......................................... Assinatura: .......................................<br />
3) ...........................................................................<br />
Julgamento:........................................... Assinatura: .......................................<br />
Resultado: .............................................................................................................
Dedicatória<br />
À minha filha, Lígia, que é o<br />
motivo <strong>de</strong> tudo isto acontecer;<br />
Ao meu marido, Eduardo, pela<br />
força e compreensão;<br />
Aos meus pais, que sempre<br />
estiveram ao meu lado, em to<strong>dos</strong> os<br />
momentos importantes, acreditando<br />
no meu potencial.
Agra<strong>de</strong>cimentos<br />
A Deus, por seu amor e compreensão infinitos, possibilitando<br />
a realização <strong>de</strong> to<strong>dos</strong> os meus sonhos, me iluminando os momentos<br />
difíceis e <strong>de</strong> felicida<strong>de</strong>.<br />
À minha orientadora e professora, Rívea Inês Ferreira, pelos<br />
seus ensinamentos, pela sua competência, pelo empenho e<br />
<strong>de</strong>dicação para que este projeto se transformasse em algo maior.<br />
À minha filha, Lígia, que muitas vezes sentiu a minha<br />
ausência, e sempre me <strong>de</strong>u energia para crescer emocionalmente<br />
e profissionalmente. Ao meu marido, Eduardo, pelo seu<br />
companheirismo e admiração. Aos meus pais, que tiveram toda a<br />
paciência nos momentos difíceis e que me incentivaram a sempre<br />
seguir em frente. Essa conquista é nossa!. Amo to<strong>dos</strong> vocês!<br />
Ao coor<strong>de</strong>nador do curso <strong>de</strong> mestrado em Ortodontia da<br />
UNICID, Professor Doutor Flávio Vellini-Ferreira, pelo exemplo <strong>de</strong><br />
profissionalismo.<br />
Aos meus mestres, Ana Carla Nahás, Daniela Gamba Garib,<br />
Flávio Augusto Cotrim Ferreira, Helio Scavone Jr, Karyna do Valle-<br />
Corotti, Paulo Eduardo Carvalho, Rívea Inês Ferreira, pelos
conhecimentos transmiti<strong>dos</strong>, e pela gran<strong>de</strong> participação na minha<br />
formação <strong>de</strong> mestre, minha eterna gratidão.<br />
Ao professor Edmilson Mazza pela gran<strong>de</strong> colaboração na<br />
aplicação <strong>dos</strong> testes estatísticos <strong>de</strong>ste trabalho.<br />
À Dr. Daniel Farinha e Dra. Karyna,por terem aberto as<br />
portas <strong>de</strong> seu centro radiológico e pela ajuda imensa na obtenção<br />
das tomografias.<br />
A to<strong>dos</strong> que, <strong>de</strong> alguma forma, ajudaram e contribuíram<br />
para que este trabalho pu<strong>de</strong>sse ser realizado.
Magalhães. L. N. C. <strong>Avaliação</strong> <strong>comparativa</strong> <strong>de</strong> <strong>características</strong> <strong>dos</strong> <strong>arcos</strong> <strong>de</strong>ntários<br />
em tomografia computadorizada por feixe cônico e mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso.[Dissertação<br />
<strong>de</strong> Mestrado]. São Paulo: Universida<strong>de</strong> Cida<strong>de</strong> <strong>de</strong> São Paulo; 2009.<br />
RESUMO<br />
O presente estudo teve por finalida<strong>de</strong> avaliar <strong>comparativa</strong>mente o <strong>de</strong>sempenho <strong>de</strong><br />
imagens por tomografia computadorizada por feixe cônico (TCFC) em relação aos<br />
mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso para a análise <strong>de</strong> <strong>características</strong> <strong>dos</strong> <strong>arcos</strong> <strong>de</strong>ntários, bem como<br />
verificar a reprodutibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong>stes méto<strong>dos</strong>. A amostra compreen<strong>de</strong>u imagens por<br />
TCFC em cortes axiais, coronais e parassagitais, adquiridas com o aparelho i-<br />
CAT TM , e mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso pré-tratamento <strong>de</strong> 30 pacientes ortodônticos, <strong>de</strong> ambos<br />
os gêneros. As <strong>características</strong> analisadas foram: largura intercaninos, largura<br />
intermolares, profundida<strong>de</strong> e forma <strong>dos</strong> <strong>arcos</strong> maxilar e mandibular; profundida<strong>de</strong> do<br />
palato, sobressaliência, sobremordida e dimensão mesiodistal <strong>dos</strong> <strong>de</strong>ntes superiores<br />
e inferiores (<strong>de</strong> primeiro molar direito a primeiro molar esquerdo). A forma <strong>dos</strong> <strong>arcos</strong><br />
foi avaliada visualmente em imagens por TCFC e mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso com o auxílio<br />
do gabarito Ortho Form TM . Um examinador calibrado realizou as mensurações nas<br />
imagens por TCFC com o auxílio das ferramentas do programa DentalSlice ® e as<br />
aferições nos mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso por meio <strong>de</strong> um paquímetro digital, em duas<br />
ocasiões. As análises <strong>comparativa</strong>s entre as mensurações pelos dois méto<strong>dos</strong><br />
estuda<strong>dos</strong> foram executadas com a aplicação <strong>dos</strong> testes <strong>de</strong> Wilcoxon (α = 0,05) e <strong>de</strong><br />
correlação <strong>de</strong> Spearman. Em se tratando da forma do arco, foi utilizado o teste <strong>de</strong><br />
coincidência <strong>de</strong> McNemar Bowker (α = 0,05). Houve diferenças significativas entre<br />
os méto<strong>dos</strong> para as medidas <strong>de</strong> largura intermolares superiores e inferiores,<br />
sobremordida e dimensões mesiodistais <strong>dos</strong> <strong>de</strong>ntes 12, 31 e 43 (p < 0,01). Foram<br />
observadas correlações fortemente positivas entre a maioria das medidas, à
exceção da profundida<strong>de</strong> do palato (RS = 0,395) e <strong>de</strong> um terço das dimensões<br />
mesiodistais analisadas (RS: 0,435-0,621). Não houve diferenças significantes entre<br />
os méto<strong>dos</strong> na classificação da forma <strong>dos</strong> <strong>arcos</strong>. As avaliações <strong>de</strong> reprodutibilida<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>monstraram diferenças significantes entre as medidas <strong>de</strong> sobremordida (p <<br />
0,001) em imagens por TCFC. Quanto aos mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso, ocorreram<br />
divergências para a profundida<strong>de</strong> da mandíbula, sobressaliência e dimensões<br />
mesiodistais <strong>dos</strong> <strong>de</strong>ntes 14, 32 e 41 (p < 0,05). Em adição, para as imagens por<br />
TCFC, houve correlações fortemente positivas entre as medidas lineares, porém<br />
fracas em um terço <strong>dos</strong> <strong>de</strong>ntes (RS: 0,362-0,575). Com os mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso, as<br />
correlações foram fortemente positivas, exceto para profundida<strong>de</strong> do palato (RS =<br />
0,474). No caso das variáveis que se apresentaram estatisticamente diferentes, os<br />
valores médios compara<strong>dos</strong> exibiram diferenças inferiores a 1 mm. Clinicamente, as<br />
imagens por TCFC po<strong>de</strong>m apresentar bom <strong>de</strong>sempenho para mensurações e<br />
avaliações <strong>de</strong> <strong>características</strong> <strong>dos</strong> <strong>arcos</strong> <strong>de</strong>ntários. Os méto<strong>dos</strong> <strong>de</strong> aferição em<br />
imagens por TCFC e mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso mostraram-se reproduzíveis para as<br />
análises realizadas.<br />
Palavras-chave: Tomografia Computadorizada <strong>de</strong> Feixe Cônico; Arco Dentário;<br />
Medidas; Mo<strong>de</strong>los Dentários; Ortodontia.
Magalhães. L. N. C. Comparative assessment of characteristics of the <strong>de</strong>ntal arches<br />
in cone-beam computed tomography and plaster mo<strong>de</strong>ls.[Dissertação <strong>de</strong> Mestrado].<br />
São Paulo: Universida<strong>de</strong> Cida<strong>de</strong> <strong>de</strong> São Paulo; 2009.<br />
ABSTRACT<br />
The aim of this research was to compare the performance of images obtained by<br />
Cone Beam Computerized Tomography (CBCT) and plaster study mo<strong>de</strong>ls, in<br />
analyzing the characteristics of <strong>de</strong>ntal arches. The sample consisted of images by<br />
CBCT and plaster mo<strong>de</strong>ls obtained from 30 patients of both sexes, this diagnostic<br />
material being used for orthodontic planning at a later stage. A previously calibrated<br />
examiner performed the occlusal evaluations twice, by means of the two mo<strong>de</strong>s of<br />
reproducing the <strong>de</strong>ntal arches. The images collected and the plaster mo<strong>de</strong>ls were<br />
analyzed and measured in accordance with the following criteria: Shape, width and<br />
<strong>de</strong>pth of maxillary and mandibular <strong>de</strong>ntal arches, <strong>de</strong>ntoalveolar discrepancy, palate<br />
<strong>de</strong>pth, overjet and overbite. Arch form was evaluated visually on CBCT images and<br />
<strong>de</strong>ntal casts, ai<strong>de</strong>d by Ortho Form TM template. For this purpose the image<br />
visualization program DentalSlice ® , specifically for the study of images obtained by<br />
CBCT of the maxillofacial region was used; whereas, for the plaster mo<strong>de</strong>ls, a<br />
electronic digital caliper was suffice. The comparisons between the measurements<br />
obtained by the two methods were ma<strong>de</strong> by applying the Wilcoxon (α = 0.05) and<br />
Spearman correlation tests. The results showed that as regards comparison of the<br />
two methods, the studied measurements presented no statistically significant<br />
differences, except for the intermolar width, overbite and mesiodistal width<br />
measurement of the teeth 12, 31 and 43. With application of the Spearman test,<br />
strongly positive correlations were observed between the linear measurements, but<br />
there were weakly positive correlations for various teeth. There were no significant
differences in the evaluations of the shapes of the maxillary and mandibular arches.<br />
When evaluating the reproducibility, CBCT was shown to be reproducible, except for<br />
overbite, and for the mo<strong>de</strong>ls, except for the <strong>de</strong>pth of the mandible and overjet, in<br />
addition to mesiodistal width measurement of the teeth 14, 32 and 41. When the<br />
Spearman test was applied, there were strongly positive correlations between the<br />
linear measurements for the images by CBCT, but weak correlations for the<br />
mesiodistal width measurement of the teeth. Whereas, in the case of the plaster<br />
mo<strong>de</strong>ls, the correlations were strongly positive, with exception of the palate <strong>de</strong>pth. It<br />
was conclu<strong>de</strong>d that for the majority of linear measurements of <strong>de</strong>ntal arches and<br />
mesiodistal width of permanent teeth, there were no statistically significant<br />
differences between the methods of measurement in CBCT images and plaster<br />
mo<strong>de</strong>ls. In the case of the variables that were shown to be statistically different,<br />
comparison of the mean values showed a variation of less than 1 mm. There was a<br />
high number of strongly positive correlations between the mean values obtained in<br />
images by CBCT and plaster mo<strong>de</strong>ls, as well as an absence of significant differences<br />
between the evaluations of the shape of <strong>de</strong>ntal arches by both methods, It is<br />
suggested that images by CBCT present good performance and clinical applicability<br />
for measurements of the characteristics of <strong>de</strong>ntal arches. The comparative tests<br />
between the measurements obtained in the first and second gauging, in images by<br />
CBCT and plaster mo<strong>de</strong>ls <strong>de</strong>monstrated absence of significant differences in more<br />
than 82% of the comparisons. The differences between the mean values calculated<br />
in the first and second evaluations were lower than 1 mm; in 34% of the mesiodistal<br />
width measurements of the teeth evaluated in CBCT images, there were weak<br />
positive correlations between the first and second evaluations. On the other hand,<br />
with plaster mo<strong>de</strong>ls, weak positive correlation was observed for the palate <strong>de</strong>pth
measurement. Based on the comparative analyses and correlation tests applied to<br />
the repeated measurements, it is suggested that the methods of gauging in images<br />
by CBCT and plaster mo<strong>de</strong>ls are reproducible for evaluating the characteristics of<br />
<strong>de</strong>ntal arches.<br />
Key-words: Cone-Beam Computed Tomography; Dental Arch; Measures; Dental<br />
Mo<strong>de</strong>ls; Orthodontics.
LISTA DE TABELAS<br />
Tabela 5.1 - Comparação das medidas lineares <strong>dos</strong> <strong>arcos</strong> <strong>de</strong>ntários, obtidas<br />
por meio <strong>de</strong> imagens por TCFC e mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso...................... 67<br />
Tabela 5.2 - Comparação das medidas mesiodistais <strong>dos</strong> <strong>de</strong>ntes (mm), obtidas<br />
por meio <strong>de</strong> imagens por TCFC e mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso(..................... 68<br />
Tabela 5.3 - Coeficientes <strong>de</strong> correlação <strong>de</strong> Spearman (RS) para as medidas<br />
obtidas nas imagens por TCFC e nos mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso................ 70<br />
Tabela 5.4 - Coeficientes <strong>de</strong> correlação <strong>de</strong> Spearman (RS) para as medidas<br />
obtidas nas imagens por TCFC e nos mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso................ 70<br />
Tabela 5.5 - <strong>Avaliação</strong> da coincidência entre a forma do arco superior em<br />
imagens por TCFC e mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso.......................................... 78<br />
Tabela 5.6 - <strong>Avaliação</strong> da coincidência entre a forma do arco inferior em<br />
imagens por TCFC e mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso.......................................... 78<br />
Tabela 5.7 - Comparação das medidas lineares <strong>dos</strong> <strong>arcos</strong> <strong>de</strong>ntários, obtidas<br />
por meio <strong>de</strong> imagens por TCFC, aferidas em duas ocasiões<br />
distintas............................................................................................ 80<br />
Tabela 5.8 - Comparação das medidas mesiodistais <strong>dos</strong> <strong>de</strong>ntes, obtidas por<br />
meio <strong>de</strong> imagens por TCFC, aferidas em duas ocasiões distintas .. 80<br />
Tabela 5.9 - Comparação das medidas lineares <strong>dos</strong> <strong>arcos</strong> <strong>de</strong>ntários, obtidas<br />
por meio <strong>de</strong> mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso, aferidas em duas ocasiões<br />
distintas............................................................................................ 81<br />
Tabela 5.10 - Comparação das medidas mesiodistais <strong>dos</strong> <strong>de</strong>ntes, obtidas por<br />
meio <strong>de</strong> mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso, aferidas em duas ocasiões distintas.... 82<br />
Tabela 5.11 - Coeficientes <strong>de</strong> correlação <strong>de</strong> Spearman (RS) para as medidas<br />
obtidas nas imagens por TCFC, aferidas em duas ocasiões<br />
distintas............................................................................................ 83<br />
Tabela 5.12 - Coeficientes <strong>de</strong> correlação <strong>de</strong> Spearman (RS) para as medidas<br />
obtidas nas imagens por TCFC, aferidas em duas ocasiões<br />
distintas............................................................................................ 87<br />
Tabela 5.13 - Coeficientes <strong>de</strong> correlação <strong>de</strong> Spearman (RS) para as medidas<br />
obtidas nos mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso, aferidas em duas ocasiões<br />
distintas............................................................................................ 92<br />
Tabela 5.14 - Coeficientes <strong>de</strong> correlação <strong>de</strong> Spearman (RS) para as medidas<br />
obtidas nos mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso, aferidas em duas ocasiões<br />
distintas............................................................................................ 92<br />
p.
LISTA DE QUADROS<br />
Quadro 2.1 - Especificações <strong>de</strong> alguns aparelhos <strong>de</strong> TCFC para uso<br />
odontológico..................................................................................... 27<br />
Quadro 4.1 - Padronização das imagens por TCFC com referência às<br />
<strong>características</strong> avaliadas.................................................................. 61<br />
Quadro 4.2 - Aleatorização da amostra total......................................................... 62<br />
Quadro 4.3 - Aleatorização das imagens por TCFC e <strong>dos</strong> mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso<br />
para calibração intra-examinador..................................................... 63<br />
p.
LISTA DE FIGURAS<br />
Figura 4.1 - Posicionamento do paciente para a realização <strong>dos</strong> exames por<br />
TCFC no aparelho i-CAT TM .............................................................. 50<br />
Figura 4.2 - Ilustração <strong>dos</strong> cortes axial (A), parassagital (B) e coronal (C). ........ 50<br />
Figura 4.3 - Esquema apresentando as larguras intercaninos e intermolares<br />
(A, maxilar; B, mandibular). ............................................................. 51<br />
Figura 4.4 - Imagens por TCFC em projeções axiais apresentando as larguras<br />
intercaninos e intermolares para maxila (A: linha laranja, LgCMx;<br />
linha ver<strong>de</strong>, LgMMx) e mandíbula (B: linha lilás, LgCMd; linha<br />
laranja, LgMMd)............................................................................... 52<br />
Figura 4.5 - Imagens das mensurações em mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso representando<br />
as larguras intercaninos (A, Maxila; B, Mandíbula) e intermolares<br />
(C, Maxila; D, ................................................................................... 52<br />
Figura 4.6 - Imagem por TCFC em projeção axial apresentando as medidas<br />
mesiodistais para os <strong>de</strong>ntes superiores........................................... 54<br />
Figura 4.7 - Mensuração da dimensão mesiodistal <strong>dos</strong> <strong>de</strong>ntes em mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong><br />
gesso com auxílio <strong>de</strong> paquímetro digital.......................................... 54<br />
Figura 4.8 - Esquema apresentando a profundida<strong>de</strong> <strong>dos</strong> <strong>arcos</strong> <strong>de</strong>ntários. A:<br />
Maxilar; B: Mandibular. .................................................................... 55<br />
Figura 4.9 - Imagens por TCFC em projeções axiais representando o<br />
esquema da Figura 4.8 (A, Maxila: linha perpendicular ver<strong>de</strong>, Prof<br />
Mx; B, Mandíbula: linha perpendicular laranja, Prof Md). ................ 55<br />
Figura 4.10 - Mensuração das profundida<strong>de</strong>s <strong>dos</strong> <strong>arcos</strong> <strong>de</strong>ntários em mo<strong>de</strong>los<br />
<strong>de</strong> gesso com auxílio <strong>de</strong> paquímetro digital (A, Maxila; B,<br />
Mandíbula)....................................................................................... 55<br />
Figura 4.11 - Esquema apresentando a profundida<strong>de</strong> do palato .......................... 56<br />
Figura 4.12 - Imagem por TCFC em projeção coronal representando o<br />
esquema da Figura 4.11. ................................................................. 56<br />
Figura 4.13 - Mensuração da profundida<strong>de</strong> do palato em mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso<br />
com auxílio <strong>de</strong> paquímetro digital. ................................................... 56<br />
Figura 4.14 - Esquema representando as <strong>características</strong> <strong>de</strong> sobressaliência<br />
(SS) e sobremordida (SM), com a imagem por TCFC em projeção<br />
paras-sagital, exibindo as respectivas dimensões. .......................... 57<br />
p.
Figura 4.15 - Mensuração da Sobressaliência (SS) e Sobremordida (SM) em<br />
mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso com auxílio <strong>de</strong> paquímetro digital. ..................... 57<br />
Figura 4.16 - Gabaritos Ortho Form para avaliação da forma <strong>dos</strong> <strong>arcos</strong> em<br />
imagens obtidas por TCFC e mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso. ............................ 58<br />
Figura 4.17 - Sobreposição do gabarito Ortho Form para avaliação da forma<br />
<strong>dos</strong> <strong>arcos</strong> em imagens por TCFC. ................................................... 59<br />
Figura 4.18 - Sobreposição do gabarito Ortho Form para avaliação da forma<br />
<strong>dos</strong> <strong>arcos</strong> em mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso. .................................................... 59<br />
Figura 4.19 - Exemplo <strong>de</strong> mensuração da largura mesiodistal <strong>de</strong> um <strong>de</strong>nte em<br />
mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> gesso.............................................................................. 60<br />
Figura 5.1 - Gráficos <strong>de</strong> dispersão para as medidas das larguras intercaninos<br />
e intermolares da maxila e da mandíbula, aferidas em imagens<br />
por TCFC (eixo x) e mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso (MG - eixo y)...................... 71<br />
Figura 5.2 - Gráficos <strong>de</strong> dispersão para as medidas <strong>de</strong> profundida<strong>de</strong> da Maxila<br />
e da Mandíbula e profundida<strong>de</strong> do palato, aferidas em imagens<br />
por TCFC (eixo x) e mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso (MG - eixo y)...................... 72<br />
Figura 5.3 - Gráficos <strong>de</strong> dispersão para as medidas da sobressaliência e<br />
sobremordida, aferidas em imagens por TCFC (eixo x) e mo<strong>de</strong>los<br />
<strong>de</strong> gesso (MG - eixo y)..................................................................... 73<br />
Figura 5.4 - Gráficos <strong>de</strong> dispersão para as medidas das larguras mesiodistais<br />
<strong>dos</strong> <strong>de</strong>ntes superiores direito, aferidas em imagens por TCFC<br />
(eixo x) e mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso (MG - eixo y). ..................................... 74<br />
Figura 5.5 - Gráficos <strong>de</strong> dispersão para as medidas das larguras mesiodistais<br />
<strong>dos</strong> <strong>de</strong>ntes superiores esquerdo, aferidas em imagens por TCFC<br />
(eixo x) e mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso (MG - eixo y). ..................................... 75<br />
Figura 5.6 - Gráficos <strong>de</strong> dispersão para as medidas das larguras mesiodistais<br />
<strong>dos</strong> <strong>de</strong>ntes inferiores esquerdo, aferidas em imagens por TCFC<br />
(eixo x) e mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso (MG - eixo y). ..................................... 76<br />
Figura 5.7 - Gráficos <strong>de</strong> dispersão para as medidas das larguras mesiodistais<br />
<strong>dos</strong> <strong>de</strong>ntes inferiores direito, aferidas em imagens por TCFC (eixo<br />
x) e mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso (MG - eixo y). .............................................. 77<br />
Figura 5.8 - Gráficos <strong>de</strong> dispersão para as medidas das larguras intercaninos<br />
e intermolares da maxila e da mandíbula, aferidas em imagens<br />
por TCFC, em ocasiões distintas (T1, eixo x; T2, eixo y)................. 84<br />
Figura 5.9 - Gráficos <strong>de</strong> dispersão para as medidas <strong>de</strong> profundida<strong>de</strong> da maxila<br />
e da mandíbula e profundida<strong>de</strong> do palato, aferidas em imagens<br />
por TCFC, em ocasiões distintas (T1, eixo x; T2, eixo y)................. 85
Figura 5.10 - Gráficos <strong>de</strong> dispersão para as medidas da sobressaliência e<br />
sobremordida, aferidas em imagens por TCFC, em ocasiões<br />
distintas (T1, eixo x; T2, eixo y). ...................................................... 86<br />
Figura 5.11 - Gráficos <strong>de</strong> dispersão para as medidas das larguras mesiodistais<br />
<strong>dos</strong> <strong>de</strong>ntes superiores direito, aferidas em imagens por TCFC, em<br />
ocasiões distintas (T1, eixo x; T2, eixo y). ....................................... 88<br />
Figura 5.12 - Gráficos <strong>de</strong> dispersão para as medidas das larguras mesiodistais<br />
<strong>dos</strong> <strong>de</strong>ntes superiores esquerdo, aferidas em imagens por TCFC,<br />
em ocasiões distintas (T1, eixo x; T2, eixo y). ................................. 89<br />
Figura 5.13 - Gráficos <strong>de</strong> dispersão para as medidas das larguras mesiodistais<br />
<strong>dos</strong> <strong>de</strong>ntes inferiores esquerdo, aferidas em imagens por TCFC,<br />
em ocasiões distintas (T1, eixo x; T2, eixo y). ................................. 90<br />
Figura 5.14 - Gráficos <strong>de</strong> dispersão para as medidas das larguras mesiodistais<br />
<strong>dos</strong> <strong>de</strong>ntes inferiores direito, aferidas em imagens por TCFC, em<br />
ocasiões distintas (T1, eixo x; T2, eixo y). ....................................... 91<br />
Figura 5.15 - Gráficos <strong>de</strong> dispersão para as medidas das larguras intercaninos<br />
e intermolares da maxila e da mandíbula, aferidas em mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong><br />
gesso, em ocasiões distintas (T1, eixo x; T2, eixo y)....................... 93<br />
Figura 5.16 - Gráficos <strong>de</strong> dispersão para as medidas <strong>de</strong> profundida<strong>de</strong> da maxila<br />
e da mandíbula e profundida<strong>de</strong> do palato, aferidas em mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong><br />
gesso, em ocasiões distintas (T1, eixo x; T2, eixo y)....................... 94<br />
Figura 5.17 - Gráficos <strong>de</strong> dispersão para as medidas da sobressaliência e<br />
sobremordida, aferidas em mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso, em ocasiões<br />
distintas (T1, eixo x; T2, eixo y). ...................................................... 95<br />
Figura 5.18 - Gráficos <strong>de</strong> dispersão para as medidas das larguras mesiodistais<br />
<strong>dos</strong> <strong>de</strong>ntes superiores direito, aferidas em mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso, em<br />
ocasiões distintas (T1, eixo x; T2, eixo y). ....................................... 96<br />
Figura 5.19 - Gráficos <strong>de</strong> dispersão para as medidas das larguras mesiodistais<br />
<strong>dos</strong> <strong>de</strong>ntes superiores esquerdo, aferidas em mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso,<br />
em ocasiões distintas (T1, eixo x; T2, eixo y). ................................. 97<br />
Figura 5.20 - Gráficos <strong>de</strong> dispersão para as medidas das larguras mesiodistais<br />
<strong>dos</strong> <strong>de</strong>ntes inferiores esquerdo, aferidas em mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso,<br />
em ocasiões distintas (T1, eixo x; T2, eixo y). ................................. 98<br />
Figura 5.21 - Gráficos <strong>de</strong> dispersão para as medidas das larguras mesiodistais<br />
<strong>dos</strong> <strong>de</strong>ntes inferiores direito, aferidas em mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso, em<br />
ocasiões distintas (T1, eixo x; T2, eixo y). ....................................... 99
LISTA DE TRADUÇÕES E ABREVIATURAS<br />
Termo utilizado / Traduções Abreviatura<br />
Tomografia Computadorizada por Feixe Cônico<br />
Cone Beam Computerized Tomography<br />
Tomografia Computadorizada TC<br />
Análise <strong>de</strong> Variância<br />
Analysis of Variance<br />
Sistema <strong>de</strong> mensuração objetiva da Aca<strong>de</strong>mia Americana <strong>de</strong> Ortodontia<br />
American Board of Orthodontics Objective Grading System<br />
Mo<strong>de</strong>lagem <strong>de</strong> Deposição Fundida<br />
Fused Deposition Mo<strong>de</strong>ling<br />
Estereolitografia<br />
Stereolithography<br />
Sinterização<br />
Pow<strong>de</strong>r Sintering<br />
Tridimensional 3D<br />
Reformatação Multiplanar<br />
Multiplanar Reformatting<br />
Projeção <strong>de</strong> Intensida<strong>de</strong> Máxima<br />
Maximum Intensity Projection<br />
Aprendizagem Interativa no Ambiente da TCFC<br />
CBCT Interactive Learning Environment<br />
Campo <strong>de</strong> visão<br />
Field of View<br />
Dosímetros termoluminescentes<br />
Termoluminescents Dosimeters<br />
Tela plana<br />
Flat Panel<br />
Endurecimento do raio<br />
Beam Har<strong>de</strong>ning<br />
Análise <strong>de</strong> multivariância<br />
Multivariate Analysis of Variance<br />
Máquina <strong>de</strong> medição <strong>de</strong> coor<strong>de</strong>nadas<br />
Coordinate measuring machine<br />
TCFC<br />
CBCT<br />
ANOVA<br />
ABO OGS<br />
FDM<br />
SLA<br />
SLS<br />
MPR<br />
MIP<br />
CILE<br />
FOV<br />
DTL<br />
TLD<br />
MANOVA<br />
MMC<br />
CMM
SUMÁRIO<br />
1 INTRODUÇÃO............................................................................................ 1<br />
2 REVISÃO DE LITERATURA ...................................................................... 6<br />
2.1 O emprego <strong>de</strong> mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso no diagnóstico e<br />
planejamento ortodôntico................................................................<br />
2.2 A forma do arco <strong>de</strong>ntário e suas aplicações clínicas na<br />
7<br />
Ortodontia ......................................................................................... 9<br />
2.3 Obtenção e confiabilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> mo<strong>de</strong>los digitais............................. 13<br />
2.4 Histórico sobre a utilização da TC em Odontologia ...................... 17<br />
2.5 Aquisição <strong>de</strong> imagens por TCFC.....................................................<br />
2.6 Alguns aparelhos para aquisição <strong>de</strong> imagens por TCFC e suas<br />
20<br />
vantagens .......................................................................................... 26<br />
2.7 Aplicações clínicas da TCFC ........................................................... 32<br />
3 PROPOSIÇÃO............................................................................................ 43<br />
4 MATERIAL E MÉTODOS ........................................................................... 45<br />
4.1 Seleção da amostra ........................................................................... 46<br />
4.2 Critérios <strong>de</strong> inclusão ......................................................................... 46<br />
4.3 Obtenção <strong>dos</strong> elementos <strong>de</strong> diagnóstico ........................................ 47<br />
4.3.1 Caracterização <strong>dos</strong> elementos <strong>de</strong> diagnóstico.......................... 47<br />
4.3.2 <strong>Avaliação</strong> das <strong>características</strong> <strong>dos</strong> <strong>arcos</strong> <strong>de</strong>ntários.................... 51<br />
4.4 Processamento <strong>dos</strong> mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso e das imagens por TCFC 60<br />
4.5 Erro do método .................................................................................. 63<br />
4.6 Análise estatística.............................................................................. 64<br />
4.6.1 Análise do <strong>de</strong>sempenho da TCFC como método <strong>de</strong><br />
diagnóstico <strong>de</strong> <strong>características</strong> <strong>dos</strong> <strong>arcos</strong> <strong>de</strong>ntários................... 64<br />
4.6.2 Estimativa da reprodutibilida<strong>de</strong> <strong>dos</strong> méto<strong>dos</strong>............................ 65<br />
5 RESULTADOS ...........................................................................................<br />
5.1 Desempenho da TCFC como método <strong>de</strong> mensuração <strong>de</strong><br />
66<br />
<strong>características</strong> <strong>dos</strong> <strong>arcos</strong> <strong>de</strong>ntários................................................ 67<br />
5.2 Estimativa da reprodutibilida<strong>de</strong> das avaliações em imagens por<br />
TCFC e mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso ............................................................... 79<br />
p.
6 DISCUSSÃO............................................................................................... 100<br />
6.1 Aplicação clínica do estudo <strong>de</strong> <strong>características</strong> <strong>dos</strong> <strong>arcos</strong><br />
<strong>de</strong>ntários em imagens por TCFC e mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso.................. 101<br />
6.2 Análise da reprodutibilida<strong>de</strong> <strong>dos</strong> mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso para estudo<br />
<strong>de</strong> <strong>características</strong> <strong>dos</strong> <strong>arcos</strong> <strong>de</strong>ntários........................................... 103<br />
6.3 Validação e análise da reprodutibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> imagens por TCFC<br />
para estudo <strong>de</strong> <strong>características</strong> <strong>dos</strong> <strong>arcos</strong> <strong>de</strong>ntários ..................... 106<br />
6.4 Limitações do uso das imagens por TCFC na prática clínica ...... 111<br />
7 CONCLUSÃO............................................................................................. 115<br />
REFERÊNCIAS................................................................................................ 118<br />
ANEXOS .......................................................................................................... 124<br />
APÊNDICES .................................................................................................... 126
INTRODUÇÃO
1 INTRODUÇÃO<br />
O <strong>de</strong>senvolvimento da oclusão <strong>de</strong>ve ser consi<strong>de</strong>rado como resultado <strong>de</strong><br />
interações entre fatores <strong>de</strong>fini<strong>dos</strong> geneticamente e fatores ambientais externos e<br />
internos, incluindo a função orofacial. Já o tipo facial <strong>de</strong> um indivíduo é <strong>de</strong>terminado,<br />
em gran<strong>de</strong> parte, geneticamente, o que o torna fator importante para o diagnóstico e<br />
tratamento ortodôntico, uma vez que certos procedimentos realiza<strong>dos</strong> durante a<br />
terapia ortodôntica po<strong>de</strong>m atenuar ou acentuar esta característica facial. A forma <strong>dos</strong><br />
<strong>arcos</strong> <strong>de</strong>ntários parece exibir uma correlação significante com o tipo facial, que está<br />
intimamente associado a um tipo específico <strong>de</strong> cabeça, comprimento nasomaxilar,<br />
forma do palato, inclinações do ramo mandibular e comprimento <strong>dos</strong> <strong>arcos</strong> <strong>de</strong>ntários<br />
(ESTEVES; BOMMARITO, 2007).<br />
Nesse contexto, as <strong>características</strong> <strong>de</strong> interesse para o diagnóstico ortodôntico<br />
são: as condições <strong>de</strong> espaço no arco <strong>de</strong>ntário, o tamanho <strong>de</strong>ntário, a forma <strong>dos</strong><br />
<strong>arcos</strong> e suas dimensões. A análise <strong>de</strong> mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> estudo ortodônticos é um passo<br />
substancial no diagnóstico e plano <strong>de</strong> tratamento, porém alguns Ortodontistas<br />
avaliam os mo<strong>de</strong>los subjetivamente. Embora o mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> gesso seja consi<strong>de</strong>rado o<br />
“padrão ouro” na análise <strong>de</strong> <strong>características</strong> <strong>dos</strong> <strong>arcos</strong> <strong>de</strong>ntários, diversos aspectos<br />
po<strong>de</strong>m influenciar a precisão das mensurações em mo<strong>de</strong>los, <strong>de</strong>ntre eles: as<br />
condições do espaço existente, a inclinação <strong>dos</strong> <strong>de</strong>ntes, rotações, presença <strong>de</strong><br />
contatos interproximais e variações anatômicas (ZILBERMAN; HUGGARE;<br />
PARIKAKIS, 2003).<br />
Os mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> estudo em gesso têm uma longa e comprovada história na<br />
Ortodontia, com vantagens que vão <strong>de</strong>s<strong>de</strong> a técnica rotineira para a sua obtenção, a<br />
facilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> produção e baixo custo à possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> montagem em articulador.<br />
2
Introdução 3<br />
Contudo, alternativas ao uso <strong>de</strong> mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso têm sido sugeridas: fotocópias,<br />
fotografias e imagens digitalizadas (HILDEBRAND et al., 2008; RHEUDE et al.,<br />
2005). Os mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso, apesar <strong>de</strong> serem consi<strong>de</strong>ra<strong>dos</strong> elementos essenciais<br />
ao diagnóstico ortodôntico, apresentam certas limitações. A necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> locais<br />
apropria<strong>dos</strong> para sua estocagem e o risco <strong>de</strong> quebra, o que causaria a <strong>de</strong>struição<br />
permanente do registro do paciente, seriam as maiores <strong>de</strong>svantagens do emprego<br />
<strong>de</strong>sse método <strong>de</strong> diagnóstico. Outra limitação é a dificulda<strong>de</strong> na análise <strong>de</strong> suas<br />
informações à distância, principalmente para a Ortodontia contemporânea, que<br />
muitas vezes requer abordagem multidisciplinar, por profissionais situa<strong>dos</strong> em<br />
consultórios diferentes e até mesmo em cida<strong>de</strong>s distintas. Nesses casos, os<br />
mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso têm <strong>de</strong> ser replica<strong>dos</strong> e envia<strong>dos</strong> ao outro profissional,<br />
aumentando o custo do trabalho e o tempo <strong>de</strong> espera para troca <strong>de</strong> informações<br />
(OLIVEIRA et al., 2007).<br />
Durante as duas últimas décadas, houve, em to<strong>dos</strong> os níveis da socieda<strong>de</strong>,<br />
um <strong>de</strong>senvolvimento significativo e a expansão da tecnologia da informação. Na<br />
Ortodontia, esses avanços vêm se manifestando, principalmente, em instrumentos<br />
<strong>de</strong> diagnóstico. O emprego <strong>de</strong> fotografias e radiografias digitais, bem como <strong>de</strong><br />
programas <strong>de</strong> avaliação cefalométrica e <strong>de</strong> previsão <strong>dos</strong> resulta<strong>dos</strong> <strong>de</strong> cirurgias<br />
ortognáticas, torna-se cada vez mais comum no cotidiano da clínica ortodôntica<br />
atual. A utilização <strong>de</strong> mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong>ntários digitaliza<strong>dos</strong>, através da varredura a laser,<br />
foi anunciada como o novo componente da documentação totalmente digitalizada<br />
(OLIVEIRA et al., 2007). Po<strong>de</strong>m ser obti<strong>dos</strong> mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso digitaliza<strong>dos</strong><br />
bidimensionais e tridimensionais.<br />
Em se tratando <strong>de</strong> documentação odontológica <strong>de</strong> casos clínicos, a<br />
tomografia computadorizada (TC) foi <strong>de</strong>senvolvida por Sir Godfrey Hounsfield, em
Introdução 4<br />
1967, e <strong>de</strong>s<strong>de</strong> o primeiro protótipo, houve uma evolução gradual em quatro<br />
gerações <strong>de</strong> sistemas, além <strong>dos</strong> sistemas mais atuais <strong>de</strong> TC com multi<strong>de</strong>tectores. O<br />
método <strong>de</strong> classificação para cada sistema é baseado na organização das partes<br />
individuais do dispositivo e no movimento físico do feixe <strong>de</strong> raios X durante a captura<br />
<strong>de</strong> da<strong>dos</strong>. A tomografia computadorizada por feixe cônico (TCFC) foi <strong>de</strong>senvolvida<br />
ao final <strong>dos</strong> anos 90, como o resultado <strong>de</strong> um processo <strong>de</strong> evolução da <strong>de</strong>manda <strong>de</strong><br />
informação tridimensional obtida por meio <strong>de</strong> TC convencionais (KAU et al., 2005).<br />
A TCFC foi <strong>de</strong>senvolvida para resolver algumas das limitações <strong>dos</strong><br />
dispositivos da TC (COTRIM-FERREIRA et al., 2008). A técnica da TCFC utiliza uma<br />
fonte <strong>de</strong> raios X emissora <strong>de</strong> um feixe cônico em uma fonte rotacional e um sensor<br />
recíproco acopla<strong>dos</strong> por meio <strong>de</strong> uma haste em “U’ ou em “C” ao redor da cabeça do<br />
paciente, para adquirir várias imagens <strong>de</strong> projeções únicas ou bases. Toda a<br />
varredura, portanto, abrange várias imagens <strong>de</strong> projeções únicas, similares à<br />
telerradiografia em norma lateral (FARMAN; SCARFE, 2006). Com a tecnologia da<br />
TCFC, projeções em diversos planos anatômicos <strong>dos</strong> <strong>arcos</strong> po<strong>de</strong>m ser adquiridas<br />
em menos <strong>de</strong> um minuto. O Ortodontista po<strong>de</strong> ter qualida<strong>de</strong> <strong>de</strong> diagnóstico em<br />
radiografias periapicais, panorâmicas, oclusais e cefalométricas. É possível<br />
i<strong>de</strong>ntificar e localizar <strong>de</strong>ntes impacta<strong>dos</strong> e patologias bucais em suas posições<br />
específicas, obter medidas e realizar avaliação oclusal em imagens que reproduzem<br />
os <strong>arcos</strong> <strong>de</strong>ntários, analisar as vias aéreas superior e inferior, avaliar altura e<br />
<strong>de</strong>nsida<strong>de</strong> do osso alveolar, bem como a morfologia da articulação<br />
temporomandibular (KAU et al., 2005; MAVERNA; GRACCO, 2007). Os benefícios<br />
incluem a <strong>dos</strong>e relativamente baixa <strong>de</strong> radiação em comparação à TC helicoidal e<br />
uma resolução satisfatória (COTRIM-FERREIRA et al., 2008; KIM et al., 2007).
Introdução 5<br />
No que tange à documentação ortodôntica, a utilização <strong>de</strong> mo<strong>de</strong>los<br />
tridimensionais virtuais <strong>dos</strong> <strong>arcos</strong> <strong>de</strong>ntários parece bastante promissora, se for<br />
comprovada a precisão e a fi<strong>de</strong>dignida<strong>de</strong> para diagnóstico. O arquivamento<br />
eletrônico <strong>de</strong> todas as informações <strong>dos</strong> <strong>arcos</strong> <strong>de</strong>ntários <strong>dos</strong> pacientes, eliminaria os<br />
problemas <strong>de</strong> armazenamento, recuperação e manutenção <strong>dos</strong> mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso.<br />
Em adição, melhoraria o gerenciamento do consultório e a comunicação entre<br />
especialistas, facilitando a consulta e o intercâmbio <strong>dos</strong> da<strong>dos</strong> (ZILBERMAN;<br />
HUGGARE; PARIKAKIS, 2003).<br />
As radiografias <strong>de</strong>ntárias e as fotografias também são comumente utilizadas<br />
no diagnóstico e plano <strong>de</strong> tratamento ortodôntico. Estas imagens bidimensionais<br />
estão sujeitas a erros geométricos e <strong>de</strong> posicionamento do paciente. A acurácia das<br />
avaliações em imagens por TCFC tem sido estudada em diferentes aparelhos com<br />
resulta<strong>dos</strong> varia<strong>dos</strong>. Embora alguns trabalhos tenham evi<strong>de</strong>nciado diferenças<br />
significantes entre as imagens por TCFC e a estrutura anatômica, os pesquisadores<br />
esclareceram que, do ponto <strong>de</strong> vista clínico, as variações não po<strong>de</strong>riam ser<br />
apreciadas como relevantes (BALLRICK et al., 2008; SAKABE et al., 2007).<br />
Consi<strong>de</strong>rando o “estado da arte” no que se refere às aplicações da TCFC em<br />
Ortodontia e a escassez <strong>de</strong> trabalhos sobre a avaliação das <strong>características</strong> <strong>dos</strong><br />
<strong>arcos</strong> <strong>de</strong>ntários por meio <strong>de</strong>ste método <strong>de</strong> diagnóstico por imagem, o presente<br />
estudo teve por finalida<strong>de</strong> comparar o <strong>de</strong>sempenho das imagens obtidas por TCFC<br />
para mensurações intra e interarco ao <strong>de</strong> mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso, estimando-se a<br />
reprodutibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> ambos os méto<strong>dos</strong>.
REVISÃO DE LITERATURA
2 REVISÃO DE LITERATURA<br />
2.1 O emprego <strong>de</strong> mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso no diagnóstico e planejamento<br />
ortodôntico<br />
Diversos estu<strong>dos</strong> apontaram a eficácia <strong>de</strong> mensurações e análises <strong>de</strong><br />
<strong>características</strong> <strong>dos</strong> <strong>arcos</strong> <strong>de</strong>ntários em mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso, inclusive para validação<br />
<strong>de</strong> outros méto<strong>dos</strong> <strong>de</strong> mensuração e classificação da forma <strong>dos</strong> <strong>arcos</strong><br />
(HILDEBRAND et al., 2008; MULLEN et al., 2007; STEVENS et al., 2006;<br />
ZILBERMAN; HUGGARE; PARIKAKIS, 2003). A seguir, são <strong>de</strong>scritos alguns<br />
estu<strong>dos</strong> interessantes que <strong>de</strong>monstram as aplicações clínicas <strong>dos</strong> mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso<br />
ortodônticos.<br />
Bon<strong>de</strong>vik, em 1998, examinou as mudanças na largura <strong>dos</strong> <strong>arcos</strong>,<br />
sobressaliência, sobremordida e condições <strong>de</strong> espaço em pacientes entre 23 e 34<br />
anos. Foram utiliza<strong>dos</strong> dois mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso <strong>de</strong> cada paciente, com intervalo <strong>de</strong><br />
um ano entre os registros, sem que os mesmos tivessem sido submeti<strong>dos</strong> a<br />
tratamento ortodôntico ou cirurgia bucomaxilofacial. As medidas foram obtidas<br />
utilizando-se um paquímetro digital. Foram executadas as seguintes mensurações: a<br />
distância entre o ponto mais mesial do primeiro molar e o ponto mais distal do<br />
canino, as larguras intercaninos e intermolares, o perímetro do arco anterior, as<br />
larguras mesiodistais <strong>dos</strong> <strong>de</strong>ntes, a sobressaliência e a sobremordida.<br />
De acordo com os relatos <strong>de</strong> Redahan e Lagerström (2003), a discrepância<br />
<strong>de</strong>ntária interarco é frequentemente requisitada e empregada como ferramenta <strong>de</strong><br />
diagnóstico pré-tratamento e prognóstico, <strong>de</strong>vido à influência nas <strong>de</strong>cisões <strong>de</strong> plano<br />
<strong>de</strong> tratamento ortodôntico. Os autores realizaram um estudo com o objetivo <strong>de</strong><br />
examinar a associação entre as variáveis esqueléticas e <strong>de</strong>ntárias e a taxa <strong>de</strong><br />
7
Revisão <strong>de</strong> literatura 8<br />
tamanho <strong>de</strong>ntário interarco anterior pré-tratamento, pós-tratamento e a mudança<br />
nessas variáveis durante o tratamento, para avaliar o benefício do emprego da<br />
análise da discrepância <strong>de</strong> tamanho <strong>de</strong>ntário interarco. Os arquivos <strong>de</strong> 137<br />
pacientes já trata<strong>dos</strong> foram utiliza<strong>dos</strong> nesse estudo. A seleção <strong>dos</strong> pacientes foi<br />
baseada em cefalogramas e mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso satisfatórios em T1 (pré-tratamento)<br />
e T2 (pós-tratamento imediato). As mensurações foram realizadas utilizando-se um<br />
paquímetro digital com ponta modificada para maior precisão. As mensurações<br />
obtidas foram: largura mesiodistal <strong>dos</strong> <strong>de</strong>ntes, <strong>de</strong> canino a canino superior e inferior,<br />
para o cálculo da análise <strong>de</strong> discrepância <strong>de</strong>ntária; sobressaliência; sobremordida;<br />
largura intercaninos; índice <strong>de</strong> irregularida<strong>de</strong> <strong>de</strong> Little e condições <strong>de</strong> espaço<br />
(apinhamento). Os resulta<strong>dos</strong> mostraram uma diferença estatisticamente significante<br />
entre a repetição das medidas <strong>de</strong> sobressaliência. No entanto, como a diferença<br />
média foi <strong>de</strong> 0,01 mm, não foi consi<strong>de</strong>rada clinicamente significante.<br />
Esteves e Bommarito (2007) realizaram uma pesquisa com o objetivo <strong>de</strong><br />
avaliar as possíveis correlações entre a morfologia do arco <strong>de</strong>ntário superior<br />
(largura, comprimento e profundida<strong>de</strong>) e o tipo facial, em uma amostra <strong>de</strong> indivíduos<br />
com más oclusões <strong>de</strong> Classe I, Classe II e Classe III <strong>de</strong> Angle. Foram utilizadas<br />
telerradiografias em norma lateral e mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> estudo em gesso <strong>de</strong> 135 pacientes<br />
não submeti<strong>dos</strong> a tratamento ortodôntico anteriormente. A profundida<strong>de</strong> do palato e<br />
as dimensões do arco <strong>de</strong>ntário superior foram avaliadas a partir <strong>de</strong> medições<br />
realizadas nos mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> estudo em gesso. No mo<strong>de</strong>lo do arco <strong>de</strong>ntário superior<br />
<strong>de</strong> cada paciente foi efetuada a <strong>de</strong>marcação <strong>dos</strong> pontos <strong>de</strong> referência sobre as<br />
faces oclusais <strong>dos</strong> <strong>de</strong>ntes. Após a <strong>de</strong>terminação <strong>dos</strong> pontos <strong>de</strong> referência, foram<br />
obtidas, por meio <strong>de</strong> um paquímetro digital, as dimensões transversais e
Revisão <strong>de</strong> literatura 9<br />
anteroposterior do arco <strong>de</strong>ntário superior, sendo estas: distância intercaninos,<br />
distância intermolares, medida anteroposterior e profundida<strong>de</strong> do palato.<br />
2.2 A forma do arco <strong>de</strong>ntário e suas aplicações clínicas na Ortodontia<br />
Em 1971, Beazley avaliou a acurácia <strong>dos</strong> dois méto<strong>dos</strong> mais comumente<br />
utiliza<strong>dos</strong> para estimativa <strong>de</strong> discrepância do comprimento do arco e apresentou um<br />
novo método para avaliação <strong>de</strong>ste fator. Adicionalmente, comparou o método por ele<br />
proposto aos já emprega<strong>dos</strong>. Foram utiliza<strong>dos</strong> <strong>de</strong>z mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso <strong>de</strong> pacientes<br />
com <strong>de</strong>ntadura permanente, os quais foram avalia<strong>dos</strong> visualmente e pela técnica do<br />
fio <strong>de</strong> latão. O método sugerido baseou-se numa linha <strong>de</strong>senhada sobre os pontos<br />
<strong>de</strong> contato <strong>dos</strong> seis <strong>de</strong>ntes anteriores inferiores e uma linha que se conecta com os<br />
pré-molares e molares. Utilizando uma forma do arco <strong>de</strong> pontos <strong>de</strong> contato<br />
relaciona<strong>dos</strong> com a forma do arco individual <strong>de</strong> cada paciente, construiu-se um<br />
diagrama para cada paciente. As discrepâncias do comprimento do arco <strong>de</strong>sse novo<br />
método foram comparadas com os méto<strong>dos</strong> cita<strong>dos</strong> anteriormente. Os resulta<strong>dos</strong><br />
mostraram que, para o método visual, houve uma taxa <strong>de</strong> discordância que variou<br />
<strong>de</strong> 2,5 a 5,5 mm. Para o método do fio <strong>de</strong> latão a discordância foi ainda maior (5,5 a<br />
12,5 mm). Para o método criado, a taxa <strong>de</strong> discordância foi a menor entre os três<br />
méto<strong>dos</strong> (1,5 a 2 mm), o que confirmou a sua eficácia e aplicabilida<strong>de</strong>.<br />
Para Raberin et al. (1993), o arco <strong>de</strong>ntário mandibular é consi<strong>de</strong>rado o maior<br />
elemento <strong>de</strong> referência <strong>de</strong> diagnóstico e terapia em Ortodontia. A estabilida<strong>de</strong> da<br />
forma e da dimensão do arco <strong>de</strong>ntário mandibular seria um fator <strong>de</strong> estabilida<strong>de</strong> <strong>dos</strong><br />
resulta<strong>dos</strong> terapêuticos. Os autores estudaram as dimensões do arco <strong>de</strong>ntário<br />
mandibular normal e <strong>de</strong>senvolveram uma classificação <strong>de</strong> forma simplificada para a
Revisão <strong>de</strong> literatura 10<br />
prática clínica. A amostra <strong>de</strong> 278 mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso <strong>de</strong> pacientes adultos, com to<strong>dos</strong><br />
os <strong>de</strong>ntes permanentes, oclusão em Classe I e sem <strong>de</strong>svios <strong>de</strong> linha média, foi<br />
submetida às mensurações sagitais e transversais do arco <strong>de</strong>ntário mandibular.<br />
Estas foram realizadas a partir <strong>dos</strong> seguintes pontos <strong>de</strong> referência reproduzíveis:<br />
bor<strong>dos</strong> incisais, cúspi<strong>de</strong>s <strong>de</strong> caninos, cúspi<strong>de</strong>s mesiovestibulares <strong>dos</strong> primeiros<br />
molares e cúspi<strong>de</strong>s distovestibulares <strong>dos</strong> segun<strong>dos</strong> molares. As dimensões <strong>dos</strong><br />
<strong>arcos</strong> <strong>de</strong>ntários foram <strong>de</strong>terminadas <strong>de</strong> acordo com as três medidas sagitais e as<br />
três medidas transversais: a amplitu<strong>de</strong> do arco foi avaliada pela largura intercaninos,<br />
intermolares média e intemolares posterior. O comprimento do arco foi avaliado <strong>de</strong><br />
acordo com o arco da curva anterior, <strong>de</strong>nominado profundida<strong>de</strong> do canino,<br />
comprimento médio do arco e comprimento total do arco. A partir <strong>de</strong>sses da<strong>dos</strong> foi<br />
<strong>de</strong>senvolvida a classificação. Para tanto foram criadas cinco proporções e, baseado<br />
no resultado <strong>de</strong>stas, as medidas foram consi<strong>de</strong>radas positivas, sendo o arco<br />
classificado como estreito; negativas, sendo o arco classificado como largo; média, o<br />
arco foi classificado como médio; e, quando a largura intercaninos e a profundida<strong>de</strong><br />
<strong>dos</strong> caninos estavam notadamente acima da média, foram classifica<strong>dos</strong> como<br />
triangular e quando a largura intercaninos e a profundida<strong>de</strong> <strong>dos</strong> caninos estavam<br />
notadamente menores do que a média, foram classifica<strong>dos</strong> como quadra<strong>dos</strong>.<br />
Segundo Lee (1999), a forma do arco <strong>de</strong>ntário está sujeita a mudanças<br />
<strong>de</strong>vido a diversos fatores. As dimensões do arco alteram-se com o crescimento, com<br />
consi<strong>de</strong>rável variação individual, apresentando também dimorfismo entre gêneros.<br />
Além disso, as alterações po<strong>de</strong>m ser <strong>de</strong>correntes <strong>de</strong> induções por aparelhos<br />
ortopédicos maxilofaciais. As correções <strong>de</strong> mordidas cruzadas com disjuntores<br />
palatais alteram a forma do arco. Nas correções anteroposteriores, muitas vezes,<br />
também se faz necessária a alteração da forma do arco <strong>de</strong>ntário, para que haja um
Revisão <strong>de</strong> literatura 11<br />
melhor encaixe entre os <strong>arcos</strong>. Nos casos <strong>de</strong> planejamento ortodôntico com<br />
extrações, em que pese a alteração da forma do arco, po<strong>de</strong>-se gerar uma<br />
estabilida<strong>de</strong> maior da mesma. Concebe-se ainda o efeito muscular <strong>dos</strong> lábios,<br />
bochechas e língua na forma <strong>dos</strong> <strong>arcos</strong> <strong>de</strong>ntários, o que justifica o estabelecimento<br />
do equilíbrio miofuncional para a manutenção da estabilida<strong>de</strong>.<br />
Noroozi, Hosseinza<strong>de</strong>h e Saeeda (2001) afirmaram que muitas formas<br />
geométricas e funções matemáticas têm sido propostas como mo<strong>de</strong>los do arco<br />
<strong>de</strong>ntário humano. No entanto, tornou-se claro que os mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong>fini<strong>dos</strong> por um<br />
parâmetro não po<strong>de</strong>m <strong>de</strong>screver a forma do arco <strong>de</strong>ntário fi<strong>de</strong>dignamente.<br />
Pesquisas recentes têm mostrado que a forma do arco <strong>de</strong>ntário humano é<br />
fi<strong>de</strong>dignamente representada matematicamente pela função beta. Dois parâmetros,<br />
a profundida<strong>de</strong> e a largura do arco <strong>de</strong>ntário na região do segundo molar, <strong>de</strong>finem<br />
esse mo<strong>de</strong>lo. Quando se utiliza a função beta, se o valor da medida da largura<br />
estiver aumentado em 1 mm e a medida da profundida<strong>de</strong> estiver aumentada em 1,5<br />
mm, a equação resultante será uma excelente representação da forma do arco<br />
<strong>de</strong>ntário, incluindo-se os segun<strong>dos</strong> molares. Observam-se <strong>arcos</strong> <strong>de</strong>ntários humanos<br />
naturalmente bem alinha<strong>dos</strong> com diferentes formas. Estas são grosseiramente<br />
classificadas em quadrada, ovói<strong>de</strong> e triangular. Os autores tentaram apresentar um<br />
mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong>finido por quatro parâmetros, isto é, pelas profundida<strong>de</strong>s e larguras do<br />
arco <strong>de</strong>ntário nas regiões <strong>de</strong> caninos e segun<strong>dos</strong> molares. Foram utiliza<strong>dos</strong> 23<br />
mo<strong>de</strong>los pré-tratamento ortodôntico, <strong>de</strong> pacientes com oclusão <strong>de</strong>senvolvida em<br />
Classe I. As profundida<strong>de</strong>s e larguras <strong>dos</strong> <strong>arcos</strong> <strong>de</strong>ntários nas regiões <strong>de</strong> caninos e<br />
segun<strong>dos</strong> molares foram medidas utilizando-se um paquímetro digital. Dois<br />
operadores mediram cada distância e, quando houve diferença, a média <strong>dos</strong> valores<br />
foi utilizada. To<strong>dos</strong> os resulta<strong>dos</strong> das fórmulas representaram as curvas que
Revisão <strong>de</strong> literatura 12<br />
passariam exatamente sobre o contato <strong>dos</strong> incisivos centrais, cúspi<strong>de</strong>s <strong>dos</strong> caninos<br />
e cúspi<strong>de</strong>s distovestibulares <strong>dos</strong> segun<strong>dos</strong> molares. Os resulta<strong>dos</strong> mostraram a<br />
aplicabilida<strong>de</strong> do mo<strong>de</strong>lo proposto em substituição à função beta, já que a curva da<br />
equação po<strong>de</strong> ser larga ou estreita, tanto na região anterior quanto na região<br />
posterior do arco <strong>de</strong>ntário.<br />
Oliveira et al. (2004) explicaram que as diferentes formas do arco <strong>de</strong>ntário<br />
têm sido estudadas <strong>de</strong>s<strong>de</strong> o século passado e a sua pre<strong>de</strong>terminação, antes do<br />
tratamento ortodôntico, representa um fator importante para o sucesso da<br />
terapêutica. A morfologia <strong>dos</strong> <strong>arcos</strong> está em harmonia com o formato da face e com<br />
o tipo <strong>de</strong> <strong>de</strong>nte <strong>de</strong> cada indivíduo. Os autores realizaram uma pesquisa visando<br />
investigar qual o formato <strong>de</strong> arco mais prevalente <strong>de</strong>ntre os casos estuda<strong>dos</strong> na<br />
Universida<strong>de</strong> Cida<strong>de</strong> <strong>de</strong> São Paulo – UNICD, por meio <strong>de</strong> uma espécie <strong>de</strong> gabarito<br />
da técnica MBT (McLaughlin, Bennett e Trevisi), <strong>de</strong>senvolvido pela empresa 3M-<br />
UNITEK. A amostra foi composta por 148 pares <strong>de</strong> mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso, nos quais<br />
constavam to<strong>dos</strong> os <strong>de</strong>ntes permanentes já erupciona<strong>dos</strong>, nenhum <strong>de</strong>nte ausente e<br />
os pacientes não apresentavam histórico <strong>de</strong> tratamento ortodôntico. Os mo<strong>de</strong>los<br />
foram submeti<strong>dos</strong> à avaliação visual com o gabarito Ortho Form (3M-UNITEK), o<br />
qual foi copiado em uma folha <strong>de</strong> transparência, que era posicionada sobre cada<br />
mo<strong>de</strong>lo e que possibilitou a classificação da forma do arco em cônica, quadrada e<br />
ovói<strong>de</strong>. O arco mais frequentemente encontrado nesta pesquisa foi o tipo três.<br />
Pan<strong>de</strong>y et al. (2005) realizaram um estudo com o objetivo <strong>de</strong> classificar a<br />
forma do arco em pacientes fissura<strong>dos</strong>. Para isso, foram utilizadas imagens por TC<br />
das maxilas <strong>de</strong> cinqüenta pacientes, no corte axial mais evi<strong>de</strong>nte do arco, que foi<br />
usado para traçar a forma do arco <strong>de</strong>ntário superior. Os <strong>arcos</strong> foram classifica<strong>dos</strong> <strong>de</strong>
Revisão <strong>de</strong> literatura 13<br />
acordo com as formas em “U” ou “V”, po<strong>de</strong>ndo se apresentar convergentes,<br />
divergentes ou paralelas.<br />
Para Trivino, Siqueira e Scanavini (2007), a manutenção da forma original do<br />
arco <strong>de</strong>ntário, principalmente em suas dimensões transversais, e,<br />
conseqüentemente, o equilíbrio entre as estruturas ósseas, musculares e teci<strong>dos</strong><br />
moles são aspectos essenciais para se atingir a estabilida<strong>de</strong> longínqua no<br />
tratamento ortodôntico. Os autores afirmaram que a maioria <strong>dos</strong> estu<strong>dos</strong> preconiza a<br />
utilização <strong>de</strong> formas <strong>de</strong> <strong>arcos</strong> individualizadas para cada paciente, sendo mais<br />
recomendáveis os diagramas que fornecem configurações distintas e não o emprego<br />
<strong>de</strong> uma forma <strong>de</strong> arco média, obtida a partir <strong>de</strong> medidas também médias.<br />
2.3 Obtenção e confiabilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> mo<strong>de</strong>los digitais<br />
Conforme Baumrind et al. (2003), a maior vantagem <strong>dos</strong> mo<strong>de</strong>los digitais é<br />
que estes po<strong>de</strong>m ser formata<strong>dos</strong> com relativa eficiência a partir <strong>de</strong> informações bi ou<br />
tridimensionais <strong>de</strong> qualquer fonte <strong>de</strong> raios X, convencional ou volumétrica.<br />
Atualmente, mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> estudo digitais com tecnologia avançada têm sido<br />
<strong>de</strong>staca<strong>dos</strong> por vários fornecedores ortodônticos, mais notavelmente o Invisalign<br />
(Align Technology, Inc., Santa Clara, CA), OrthoCAD (Ca<strong>de</strong>nt, Inc., Carlstadt, NJ),<br />
eMo<strong>de</strong>l (Geodigm Corporation, Chanhassen, MN) e Suresmile (OraMetrix, Inc.,<br />
Dallas, TX).<br />
Hajeer et al., em 2004, <strong>de</strong>screveram as etapas para produção <strong>de</strong> mo<strong>de</strong>los<br />
tridimensionais. O primeiro passo, a confecção do mo<strong>de</strong>lo, utiliza a matemática para<br />
<strong>de</strong>screver as proprieda<strong>de</strong>s físicas <strong>de</strong> um objeto. O objeto mo<strong>de</strong>lado po<strong>de</strong> ser visto<br />
como uma malha poligonal. A malha é normalmente formada por triângulos ou
Revisão <strong>de</strong> literatura 14<br />
polígonos e po<strong>de</strong> ser utilizada como um modo <strong>de</strong> visualização. Uma parte do<br />
procedimento da confecção do mo<strong>de</strong>lo consiste em adicionar uma superfície para o<br />
objeto através da superposição <strong>de</strong> uma camada <strong>de</strong> pixels e essa é chamada <strong>de</strong><br />
“imagem” ou “mapa texturizado”. No segundo passo, imprime-se o efeito claro e<br />
escuro, que proporciona um maior realismo para o objeto tridimensional. O último<br />
passo é chamado <strong>de</strong> “interpretação”, em que o computador converte os da<strong>dos</strong><br />
anatômicos coleta<strong>dos</strong> do paciente em um objeto tridimensional natural, observado<br />
na tela do computador. O sistema <strong>de</strong> coor<strong>de</strong>nadas cartesianas nas imagens<br />
tridimensionais é formado pelos eixos “x” (ou dimensão transversal), “y” (ou<br />
dimensão vertical) e “z” (dimensão anteroposterior ou eixo da profundida<strong>de</strong>). As<br />
coor<strong>de</strong>nadas “x”, “y” e “z” <strong>de</strong>finem o espaço tridimensional, em que da<strong>dos</strong><br />
multidimensionais são representa<strong>dos</strong>.<br />
Segundo Oliveira et al. (2007), existem dois méto<strong>dos</strong> para aquisição <strong>de</strong><br />
mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong>ntários digitaliza<strong>dos</strong>. O primeiro é conhecido como "varredura <strong>de</strong>strutiva<br />
a laser" (laser <strong>de</strong>structive scanning), em que o mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> estudo é revestido com<br />
uma matriz sólida e <strong>de</strong> cor contrastante. Em seguida, a superfície do bloco é cortada<br />
paralelamente ao plano oclusal até que o primeiro traço do mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> gesso se<br />
torne aparente. A partir <strong>de</strong> então, uma varredura a laser da superfície bidimensional<br />
é realizada e seus da<strong>dos</strong> são armazena<strong>dos</strong> como uma camada em um arquivo <strong>de</strong><br />
computador. Posteriormente, outra fatia <strong>de</strong> 0,003 polegada do bloco é cortada, uma<br />
nova varredura é feita e suas informações, novamente armazenadas. Este processo<br />
é repetido até que toda <strong>de</strong>ntição já irrompida tenha sido mapeada numa série <strong>de</strong><br />
camadas sucessivas. Consequentemente, um mapa tridimensional, consistindo <strong>de</strong><br />
camadas bidimensionais empilhadas, é obtido. Essa é a metodologia utilizada pela<br />
companhia Ca<strong>de</strong>nt (Fairview, NJ, EUA) para obtenção <strong>de</strong> seus mo<strong>de</strong>los
Revisão <strong>de</strong> literatura 15<br />
digitaliza<strong>dos</strong>. O outro método utilizado para a obtenção <strong>de</strong> um mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong>ntário<br />
virtual é a "varredura a laser não <strong>de</strong>strutiva" (laser non-<strong>de</strong>structive scanning), que<br />
envolve a varredura do mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> gesso como um todo, girando-o nos três planos<br />
do espaço, obtendo-se a cópia do mo<strong>de</strong>lo original. A acurácia do sensor a laser é <strong>de</strong><br />
0,01 mm. Esse método é empregado pela Geodigm (Chanhassen, MN, EUA) para a<br />
construção <strong>de</strong> seus mo<strong>de</strong>los digitaliza<strong>dos</strong>. O programa para o processamento das<br />
imagens computadorizadas é conhecido como eMo<strong>de</strong>l e possui ferramentas que<br />
permitem a obtenção das medidas rotineiramente avaliadas nas análises <strong>de</strong> mo<strong>de</strong>los<br />
<strong>de</strong> gesso ortodônticos.<br />
Mullen et al. (2007) compararam a acurácia e o tempo necessário para a<br />
análise <strong>de</strong> Bolton com mo<strong>de</strong>los digitais e mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso ortodônticos. Foram<br />
utiliza<strong>dos</strong> mo<strong>de</strong>los pré-tratamento <strong>de</strong> 30 pacientes. O estudo foi dividido em duas<br />
partes: a primeira envolveu a realização das medições nos mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso e nos<br />
mo<strong>de</strong>los digitais, para a <strong>de</strong>terminação do comprimento total do arco (soma das<br />
larguras mesiodistais <strong>de</strong> to<strong>dos</strong> os <strong>de</strong>ntes em um arco, <strong>de</strong> primeiro molar a primeiro<br />
molar), o coeficiente <strong>de</strong> Bolton e o tempo gasto para a análise <strong>de</strong> Bolton. Na<br />
segunda parte, foi investigado se houve qualquer magnificação no processo <strong>de</strong><br />
criação do mo<strong>de</strong>lo digital. Os resulta<strong>dos</strong> mostraram que a acurácia da análise <strong>de</strong><br />
Bolton foi similar com os dois méto<strong>dos</strong>. O tempo necessário para as medições e os<br />
cálculos foi significativamente menor com mo<strong>de</strong>los digitais.<br />
Gracco et al. (2007) também admitiram que as medições em mo<strong>de</strong>los digitais<br />
po<strong>de</strong>m ser facilmente obtidas, utilizando-se as ferramentas <strong>de</strong> software fornecidas<br />
por uma companhia especializada. Os autores compararam a acurácia e o tempo<br />
requerido para a realização <strong>de</strong> medições em mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso e nos digitais. Os<br />
resulta<strong>dos</strong> mostraram que o tempo gasto para se obter as medidas pelos dois
Revisão <strong>de</strong> literatura 16<br />
méto<strong>dos</strong> não apresentou diferença significante, porém o método que utilizou o<br />
software <strong>de</strong>mandou 6,525 minutos a menos. Não houve diferenças estatisticamente<br />
significantes entre os méto<strong>dos</strong> <strong>de</strong> medição para qualquer <strong>dos</strong> <strong>arcos</strong>. Os autores<br />
concluíram que as medições em mo<strong>de</strong>los digitais são tão confiáveis quanto as<br />
executadas em mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso, com a vantagem da redução no tempo <strong>de</strong><br />
trabalho.<br />
Hil<strong>de</strong>brand et al. (2008) realizaram um estudo com o propósito <strong>de</strong> avaliar a<br />
versão computadorizada do sistema <strong>de</strong> mensuração objetiva do American Board of<br />
Orthodontics (ABO OGS), utilizando o método manual como o “padrão ouro”. A<br />
amostra foi constituída por 36 mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> estudo <strong>de</strong> casos ortodônticos finaliza<strong>dos</strong>,<br />
os quais foram envia<strong>dos</strong> à OrthoCAD para serem converti<strong>dos</strong> em mo<strong>de</strong>los digitais<br />
tridimensionais. Nos mo<strong>de</strong>los digitais, os valores do ABO (American Board of<br />
Orthodontics) foram computa<strong>dos</strong> através do programa do ABO OGS da OrthoCAD,<br />
versão 2.66. Nos mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso, os valores foram obti<strong>dos</strong> com a régua do ABO.<br />
Os resulta<strong>dos</strong> mostraram uma alta confiabilida<strong>de</strong> intra-examinador (r = 0,998) e que<br />
os valores do ABO para os mo<strong>de</strong>los digitais foram consistentemente mais altos em<br />
comparação aos obti<strong>dos</strong> em mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso. Entre os sete componentes que<br />
compreen<strong>de</strong>m o valor total, três <strong>de</strong>les (alinhamento, contatos oclusais e<br />
sobressaliência) apresentaram diferenças estatisticamente significantes. O programa<br />
ABO OGS da OrthoCAD, embora seja reproduzível, não confere os mesmos da<strong>dos</strong><br />
que o método manual. Em adição, ocorre superposição <strong>de</strong> estruturas nos mo<strong>de</strong>los<br />
digitais em oclusão, o que leva a interferências nas medições interarco.<br />
Em 2008, Gracco et al. compararam os vários sistemas <strong>de</strong> prototipagem<br />
rápida para aplicação em Ortodontia. As tecnologias que produziram os melhores<br />
resulta<strong>dos</strong> em termos <strong>de</strong> acurácia <strong>de</strong> reprodução <strong>de</strong> <strong>de</strong>talhes morfológicos <strong>dos</strong>
Revisão <strong>de</strong> literatura 17<br />
mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso foram a mo<strong>de</strong>lagem <strong>de</strong> <strong>de</strong>posição fundida (FDM) e a<br />
estereolitografia (SLA), ambas utilizando resina. Além <strong>de</strong>stas <strong>de</strong>stacou-se também a<br />
sinterização (SLS) com Duraform GF, que, graças às suas partículas <strong>de</strong> vidro,<br />
conferiu sucesso na escultura <strong>dos</strong> <strong>de</strong>talhes morfológicos. Segundo esses autores,<br />
há uma concepção errônea, no campo ortodôntico, <strong>de</strong> como esse método preciso<br />
po<strong>de</strong> ser extremamente útil na prática. Trabalhos futuros servirão para caracterizar<br />
tanto o uso específico como geral <strong>de</strong> sistemas <strong>de</strong> aquisição <strong>de</strong> da<strong>dos</strong>.<br />
2.4 Histórico sobre a utilização da TC em Odontologia<br />
Nas últimas décadas, várias modalida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> imagem têm sido utilizadas na<br />
área <strong>de</strong> diagnóstico <strong>de</strong>ntomaxilofacial, porém nenhuma <strong>de</strong>las com resulta<strong>dos</strong><br />
inteiramente satisfatórios para o planejamento <strong>de</strong> implantes, registro da articulação<br />
temporomandibular (ATM), <strong>de</strong>tecção <strong>de</strong> fraturas faciais e visualização <strong>de</strong> lesões do<br />
tecido mole na região <strong>de</strong> cabeça e pescoço. A TC foi <strong>de</strong>senvolvida em 1967 por Sir<br />
Godfrey N. Hounsfield e, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> o primeiro protótipo, tem havido uma evolução<br />
gradual <strong>de</strong>sse sistema. A primeira geração <strong>de</strong> scanners consistiu <strong>de</strong> uma única fonte<br />
<strong>de</strong> radiação e um <strong>de</strong>tector. A informação era obtida corte por corte, através da<br />
translação e rotação da fonte <strong>de</strong> raios X, também conhecida como pencil beam. A<br />
unida<strong>de</strong> Hounsfield foi <strong>de</strong>senvolvida nessa geração, assim como o primeiro<br />
tomógrafo comercializado, introduzido em 1972. A segunda geração foi apresentada<br />
em 1975, como um melhoramento, apresentando a partir <strong>de</strong> então o feixe em leque,<br />
sendo que múltiplos <strong>de</strong>tectores foram incorpora<strong>dos</strong> no plano da leitora. No entanto,<br />
esses <strong>de</strong>tectores não possuíam extensão para o diâmetro do objeto. A terceira<br />
geração apareceu em 1976, com <strong>de</strong>tectores maiores, em forma <strong>de</strong> arco, que<br />
reduziram a necessida<strong>de</strong> da fonte girar ao redor do objeto para as mensurações e
Revisão <strong>de</strong> literatura 18<br />
também apresentava feixe em leque. Artefatos circulares eram freqüentemente<br />
observa<strong>dos</strong> nas imagens capturadas, distorcendo a imagem tridimensional e<br />
ocultando certas regiões anatômicas. A quarta geração foi <strong>de</strong>senvolvida para<br />
resolver esse problema: uma fonte <strong>de</strong> radiação móvel e um <strong>de</strong>tector circular fixo<br />
foram introduzi<strong>dos</strong>. Por conseguinte, houve a necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> se realizar<br />
modificações no ângulo da fonte <strong>de</strong> radiação e mais dispersão foi observada.<br />
Finalmente, foram <strong>de</strong>senvolvi<strong>dos</strong> os tomógrafos helicoidais e, posteriormente, o<br />
tomógrafo multi-corte para reduzir o movimento ou dispersão <strong>de</strong> artefatos. Como nas<br />
duas gerações prece<strong>de</strong>ntes, o <strong>de</strong>tector fica parado e a fonte <strong>de</strong> raios X rotaciona<br />
sobre o paciente. Em contraste com a TC, a TCFC foi <strong>de</strong>senvolvida nos anos 90<br />
como o resultado <strong>de</strong> um processo <strong>de</strong> evolução da <strong>de</strong>manda <strong>de</strong> informação<br />
tridimensional obtida por TC (KAU et al., 2005; SUKOVIC, 2003). Neste último<br />
método, é obtido um conjunto <strong>de</strong> da<strong>dos</strong> tridimensional do objeto através <strong>de</strong> um feixe<br />
cônico <strong>de</strong> raios X e, a partir <strong>de</strong>ste, são gera<strong>dos</strong> os cortes tomográficos.<br />
Arai et al. (1999) criaram um protótipo limitado <strong>de</strong> TCFC para uso<br />
odontológico, chamado Ortho-CT, uma versão do Scanora (Sore<strong>de</strong>x<br />
Corporation, Helsinque, Finlândia). No Ortho-CT, a seção on<strong>de</strong> o filme estava<br />
instalado foi substituída por um intensificador <strong>de</strong> imagem com 10 cm <strong>de</strong> diâmetro em<br />
sua superfície. O aparelho possuía um campo <strong>de</strong> 32 x 38 mm e um sensor <strong>de</strong> raios<br />
X bidimensional. O tempo <strong>de</strong> varredura era <strong>de</strong> 17 segun<strong>dos</strong> e, num giro <strong>de</strong> 360°, 512<br />
conjuntos <strong>de</strong> da<strong>dos</strong> eram coleta<strong>dos</strong>. A reconstrução da imagem no computador<br />
requeria 10 minutos. A <strong>dos</strong>e <strong>de</strong> radiação é quase igual à <strong>de</strong> uma radiografia<br />
panorâmica e muito mais baixa do que a <strong>de</strong> uma tomografia computadorizada<br />
helicoidal do complexo maxilofacial.
Revisão <strong>de</strong> literatura 19<br />
Hashimoto et al. (2003) relataram que pesquisadores japoneses criaram um<br />
protótipo limitado <strong>de</strong> TCFC para uso odontológico, em 1997. Esse dispositivo teria<br />
sido utilizado em aproximadamente 2000 casos, para avaliação <strong>de</strong> <strong>de</strong>ntes<br />
impacta<strong>dos</strong>, lesões apicais e maxilomandibulares. Em 2000, essa tecnologia foi<br />
transferida para a Morita Co Ltd. O 3DX Multi-Image Micro-CT TM (3DX, Morita Co.,<br />
Kyoto, Japão), então, foi <strong>de</strong>senvolvido como um aparelho <strong>de</strong> TCFC que<br />
proporcionava a construção <strong>de</strong> imagens tridimensionais <strong>dos</strong> teci<strong>dos</strong> duros da região<br />
maxilofacial. O referido tomógrafo utiliza um feixe cônico, no qual o campo <strong>de</strong><br />
radiação é limitado a uma altura <strong>de</strong> 29 mm e largura <strong>de</strong> 38 mm, ao centro <strong>de</strong><br />
rotação. Os da<strong>dos</strong> da imagem são quantifica<strong>dos</strong> em uma tela bidimensional <strong>de</strong> 240<br />
X 320 pixels, necessitando <strong>de</strong> um tempo aproximado <strong>de</strong> 10 minutos para a execução<br />
das reconstruções. Esses autores realizaram uma comparação da qualida<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
imagem e <strong>dos</strong>e <strong>de</strong> radiação obtida na pele com o 3DX TM e o tomógrafo multi<strong>de</strong>tector<br />
Aquilion Multi Slice CT TM (Toshiba Medical Co Ltd., Tokyo, Japão). No que se refere<br />
à qualida<strong>de</strong> da imagem, em to<strong>dos</strong> os itens avalia<strong>dos</strong>, as imagens do 3DX TM foram<br />
significantemente superiores em relação ao multi<strong>de</strong>tector (p < 0,01). A média <strong>de</strong><br />
<strong>dos</strong>e <strong>de</strong> radiação na pele com o uso do multi<strong>de</strong>tector foi <strong>de</strong> 458 mSv, enquanto que<br />
para o 3DX TM foi <strong>de</strong> 1,19 mSv. Os resulta<strong>dos</strong> <strong>de</strong>monstraram a eficácia do 3DX TM<br />
para exame <strong>de</strong> teci<strong>dos</strong> duros na região maxilofacial.<br />
Segundo Bueno et al. (2007), a TCFC tem sido utilizada <strong>de</strong> modo restrito em<br />
Medicina. O pioneirismo do direcionamento <strong>de</strong>sta técnica para Odontologia<br />
aconteceu no Japão. O protótipo <strong>de</strong>senvolvido constituía-se <strong>de</strong> um tomógrafo <strong>de</strong> alta<br />
resolução, modificado <strong>de</strong> um aparelho Scanora (Sore<strong>de</strong>x Corp., Helsinque,<br />
Finlândia), chamado <strong>de</strong> Ortho-CT. Subsequentemente, o aprimoramento <strong>de</strong>sta<br />
tecnologia coube a pesquisadores italianos da Universida<strong>de</strong> <strong>de</strong> Verona, que, em
Revisão <strong>de</strong> literatura 20<br />
1998, apresentaram os resulta<strong>dos</strong> preliminares <strong>de</strong> um "novo aparelho <strong>de</strong> TC para<br />
imagens odontológicas” (GARIB et al., 2007). Com base na técnica do feixe cônico<br />
(cone beam technique), os aparelhos <strong>de</strong> TCFC são geralmente mais compactos. A<br />
<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>r do aparelho, o paciente é posicionado sentado ou acomoda-se <strong>de</strong>itado.<br />
Os aparelhos apresentam dois componentes principais, posiciona<strong>dos</strong> em extremos<br />
opostos da cabeça do paciente: a fonte <strong>de</strong> raios X, que emite um feixe em forma <strong>de</strong><br />
cone, e um <strong>de</strong>tector. O sistema tubo-<strong>de</strong>tector realiza somente um giro <strong>de</strong> 360 graus<br />
em torno da cabeça do paciente e a cada <strong>de</strong>terminado grau <strong>de</strong> giro (em geral a cada<br />
1 grau), o aparelho adquire uma imagem base da cabeça (GARIB et al., 2007).<br />
2.5 Aquisição <strong>de</strong> imagens por TCFC<br />
De acordo com os relatos <strong>de</strong> Halazonetis (2005), as imagens volumétricas do<br />
corpo humano po<strong>de</strong>m ser produzidas, por exemplo, através <strong>de</strong> exames por<br />
tomografia computadorizada e ressonância magnética. Isso não é uma <strong>de</strong>scoberta<br />
recente. O que tem mudado é a aplicação <strong>de</strong>ssa tecnologia na Odontologia. Os<br />
novos aparelhos <strong>de</strong> TC po<strong>de</strong>m fazer uma leitura completa da cabeça em poucos<br />
segun<strong>dos</strong> e expor o paciente a uma <strong>dos</strong>e <strong>de</strong> radiação efetiva <strong>de</strong> apenas 50 µSv, em<br />
comparação com 2000 µSv <strong>de</strong> tomógrafos mais antigos, ao realizar o exame <strong>de</strong> toda<br />
a cabeça. A redução da exposição e do custo tem permitido a solicitação <strong>de</strong> imagens<br />
por TC para vários procedimentos.<br />
Em geral, as imagens por TC são adquiridas em formato DICOM TM (Digital<br />
Imaging and Communication in Medicine), um conjunto <strong>de</strong> regras que fornece uma<br />
especificação <strong>de</strong>talhada para formatação e troca <strong>de</strong> imagens e informações
Revisão <strong>de</strong> literatura 21<br />
associadas. Esse formato é aplicável para todas as imagens, inclusive para<br />
radiografias e fotografias utilizadas em Odontologia (FARMAN, 2005).<br />
Farman e Scarfe (2006) afirmaram que a visualização <strong>de</strong> um objeto em uma<br />
tela <strong>de</strong> computador possui a limitação da representação <strong>de</strong> uma estrutura<br />
tridimensional em duas dimensões apenas, correspon<strong>de</strong>ntes às da tela. Existem dois<br />
méto<strong>dos</strong> fundamentais <strong>de</strong> projeção: perspectiva e projeção ortográfica. O primeiro<br />
produz resulta<strong>dos</strong> semelhantes ao que é visto com nossos olhos ou o que se<br />
observa em fotografias: objetos próximos à câmera aparecem maiores do que os<br />
mais distantes e linhas paralelas parecem convergir à distância (imagens mais<br />
naturais). O segundo método, também chamado <strong>de</strong> projeção paralela, mantém o<br />
tamanho <strong>dos</strong> objetos in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nte da distância <strong>dos</strong> mesmos à tela e as linhas<br />
paralelas permanecem paralelas (esse método é mais apropriado para a avaliação<br />
geométrica do objeto, porque o tamanho e a forma não se alteram com a direção <strong>de</strong><br />
observação). Além disso, um objeto tridimensional não é completamente visibilizado,<br />
pois <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ndo do ângulo, po<strong>de</strong>-se ver apenas parte <strong>de</strong>le e o restante fica<br />
sobreposto por parte do objeto ou <strong>de</strong> outros objetos. Para se conseguir imagens<br />
realísticas, o computador precisa aplicar sombreado à superfície do <strong>de</strong>senho. O<br />
sombreado modula o brilho da superfície. Superfícies perpendiculares à direção da<br />
luz parecem mais brilhantes. O volume <strong>de</strong> da<strong>dos</strong> adquiri<strong>dos</strong> com um aparelho <strong>de</strong> TC<br />
não contém apenas o objeto <strong>de</strong> interesse, mas representa o espaço que inclui esse<br />
objeto, ou seja, o objeto e o que está ao seu redor. Sendo assim, o tomógrafo<br />
também capta o ar que existe ao redor da cabeça do paciente, o qual tem a cor<br />
preta. Não é possível separar o objeto puramente porque o valor (brilho) <strong>de</strong> um voxel<br />
não é um bom diferenciador do que é objeto e o que é ar. A relação entre a<br />
transparência e o valor (ou seja, <strong>de</strong>nsida<strong>de</strong> <strong>de</strong> absorção) <strong>de</strong> um voxel é especificada
Revisão <strong>de</strong> literatura 22<br />
pela transferência <strong>de</strong> funções. Essas são funções matemáticas que combinam o<br />
valor <strong>de</strong> um voxel com transparência ou cores. Potencialmente, to<strong>dos</strong> os voxels<br />
aparecem, mas transparência (total ou parcial) é aplicada seletivamente para que se<br />
possa ver <strong>de</strong>ntro <strong>dos</strong> limites do objeto.<br />
Os aparelhos para a aquisição <strong>de</strong> imagens por TCFC são basea<strong>dos</strong> na<br />
tomografia volumétrica, que utiliza uma extensão bidimensional digital com <strong>de</strong>tector<br />
<strong>de</strong> área; a esta se combina um feixe <strong>de</strong> raios X. A técnica <strong>de</strong> feixe cônico envolve<br />
uma simples varredura, na qual a fonte <strong>de</strong> raios X e o receptor <strong>de</strong> imagens se<br />
movem sincronizadamente ao redor da cabeça do paciente, que fica estabilizada.<br />
Em certos intervalos gradua<strong>dos</strong>, imagens <strong>de</strong> projeção simples, conhecidas como<br />
imagens base, são adquiridas. Estas são similares a uma telerradiografia em norma<br />
lateral, cada uma ligeiramente <strong>de</strong>slocada em relação à outra. A partir <strong>de</strong> um<br />
programa <strong>de</strong> computador, uma série <strong>de</strong> da<strong>dos</strong> tridimensionais é gerada, po<strong>de</strong>ndo<br />
ser utilizada para fornecer uma reconstrução primária da imagem nos três planos<br />
ortogonais (axial, sagital e coronal). O tomógrafo computadorizado por feixe cônico é<br />
capaz <strong>de</strong> reconstruir a estrutura primária da projeção, oferecendo exposições<br />
coronais, sagitais e imagens secundárias correlacionadas em projeção axial,<br />
similares aos da<strong>dos</strong> <strong>de</strong> uma tomografia computadorizada convencional. O software<br />
para visualização e manipulação apresenta a imagem <strong>de</strong> diferentes mo<strong>dos</strong>, com<br />
base na série <strong>de</strong> da<strong>dos</strong> originais, incluindo secções lineares, curvas e multiplanares,<br />
perpendiculares aos cortes axiais (FARMAN; SCARFE, 2006).<br />
Cevidanes, Styner e Proffit (2006) explicaram que os procedimentos <strong>de</strong><br />
análise <strong>de</strong> imagens por TCFC incluem a construção <strong>de</strong> mo<strong>de</strong>los tridimensionais,<br />
registro e superposição <strong>de</strong> mo<strong>de</strong>los em momentos diferentes, bem como o cálculo<br />
das distâncias entre as superfícies tridimensionais. Segundo os autores, a
Revisão <strong>de</strong> literatura 23<br />
automação <strong>de</strong>sses méto<strong>dos</strong> permite que o procedimento <strong>de</strong> análise das imagens<br />
seja cada vez menos relacionado a erros do observador.<br />
Swennen e Schutyser (2006) afirmaram que, com algoritmos <strong>de</strong> reconstrução<br />
<strong>de</strong> feixe cônico, um volume <strong>de</strong> da<strong>dos</strong> <strong>de</strong> TC <strong>de</strong>talha<strong>dos</strong> é obtido. Similarmente à TC<br />
multi-slice, as imagens por TCFC são armazenadas em um software. Por exemplo,<br />
no caso do tomógrafo NewTom TM , o formato correspon<strong>de</strong>nte seria o DICOM TM ; já<br />
para imagens adquiridas pelo tomógrafo i-CAT TM , o software <strong>de</strong>nomina-se Xoran TM .<br />
Os autores ressaltaram que o principal foco <strong>de</strong>sses dispositivos <strong>de</strong> TCFC está na<br />
imagem óssea, portanto, a <strong>dos</strong>e <strong>de</strong> radiação po<strong>de</strong> ser significantemente reduzida<br />
em comparação à TC multi-slice.<br />
Bueno et al. (2007) continuaram essas explicações, ao mencionarem que o<br />
DICOM TM foi <strong>de</strong>senvolvido especialmente para a área médica, com a finalida<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
integrar e visualizar diversas modalida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> imagens em um único sistema <strong>de</strong><br />
arquivamento digital. O sistema DICOM TM po<strong>de</strong> armazenar da<strong>dos</strong> técnicos da<br />
aquisição do exame, data, informações clínicas do paciente, entre outros. As<br />
imagens DICOM TM po<strong>de</strong>m ser abertas em softwares específicos. Esses arquivos<br />
po<strong>de</strong>m, então, ser converti<strong>dos</strong> ao formato STL, para a realização <strong>de</strong> mo<strong>de</strong>los<br />
tridimensionais, processo esse <strong>de</strong>nominado prototipagem.<br />
Segundo Garib et al. (2007), cada pixel apresenta um número que traduz a<br />
<strong>de</strong>nsida<strong>de</strong> tecidual ou o seu po<strong>de</strong>r <strong>de</strong> atenuação da radiação. Tais números,<br />
conheci<strong>dos</strong> como escala Hounsfield, variam <strong>de</strong> –1000 (<strong>de</strong>nsida<strong>de</strong> do ar) a +1000<br />
(<strong>de</strong>nsida<strong>de</strong> da cortical óssea), passando pelo zero (<strong>de</strong>nsida<strong>de</strong> da água). Na escala<br />
Hounsfield, consi<strong>de</strong>ra-se que a água apresenta uma <strong>de</strong>nsida<strong>de</strong> neutra na imagem<br />
tomográfica. Deste modo, os teci<strong>dos</strong> <strong>de</strong> maior <strong>de</strong>nsida<strong>de</strong> são <strong>de</strong>codifica<strong>dos</strong> com um<br />
número positivo pelo tomógrafo e chama<strong>dos</strong> hiper<strong>de</strong>nsos, enquanto que os teci<strong>dos</strong>
Revisão <strong>de</strong> literatura 24<br />
com <strong>de</strong>nsida<strong>de</strong> inferior à água recebem um número negativo e são <strong>de</strong>nomina<strong>dos</strong><br />
hipo<strong>de</strong>nsos. Mas, a imagem por TC ainda apresenta uma terceira dimensão,<br />
representada pela espessura do corte. Denomina-se voxel a menor unida<strong>de</strong> da<br />
imagem na espessura do corte, po<strong>de</strong>ndo variar <strong>de</strong> 0,2 a 20 mm, a <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>r da<br />
região do corpo a ser registrada e da qualida<strong>de</strong> da imagem <strong>de</strong>sejada. Na TCFC, o<br />
volume total da área registrada apresenta, na maioria das vezes, um formato<br />
cilíndrico ou esférico, <strong>de</strong> tamanho variável, <strong>de</strong> acordo com a marca do aparelho.<br />
Nesta, o voxel é chamado <strong>de</strong> isométrico, ou seja, apresenta altura, largura e<br />
profundida<strong>de</strong> <strong>de</strong> iguais dimensões. Cada lado do voxel apresenta dimensão<br />
submilimétrica (menor que 1 mm, geralmente <strong>de</strong> 0,119 a 0,4 mm) e, portanto, a<br />
imagem apresenta muito boa resolução. A <strong>dos</strong>e <strong>de</strong> radiação efetiva da TCFC varia<br />
<strong>de</strong> acordo com a marca comercial do aparelho e com as especificações técnicas<br />
selecionadas durante a aquisição da imagem (campo <strong>de</strong> visão, tempo <strong>de</strong> exposição,<br />
miliamperagem e quilovoltagem). Porém, <strong>de</strong> um modo geral, os fatores <strong>de</strong> exposição<br />
mostram-se significantemente reduzi<strong>dos</strong> em comparação à TC convencional.<br />
Quando comparada às radiografias convencionais, a <strong>dos</strong>e <strong>de</strong> radiação da TCFC<br />
apresenta-se similar à <strong>de</strong> exame periapical da boca toda ou equivale a<br />
aproximadamente <strong>de</strong> 4 a 15 vezes a <strong>dos</strong>e <strong>de</strong> uma radiografia panorâmica.<br />
Hassan et al. (2007) ratificaram que os da<strong>dos</strong> volumétricos po<strong>de</strong>m ser<br />
visualiza<strong>dos</strong> nas varieda<strong>de</strong>s bidimensional e oblíqua por meio <strong>de</strong> reformatações<br />
multiplanares (MPR), bem como se utilizando técnicas <strong>de</strong> visualização<br />
tridimensionais, por exemplo, interpretação superficial, projeção <strong>de</strong> intensida<strong>de</strong><br />
máxima (MIP), soma <strong>de</strong> raio e interpretação do volume. Os autores criaram um<br />
instrumento educativo-interativo, para visualização da morfologia e relações mútuas<br />
da anatomia óssea craniofacial representada em imagens tridimensionais e
Revisão <strong>de</strong> literatura 25<br />
multiplanares obtidas por TCFC. O projeto foi <strong>de</strong>nominado CILE (Aprendizagem<br />
Interativa no Ambiente da TCFC). Este propicia a ilustração <strong>dos</strong> tipos <strong>de</strong> imagem e<br />
técnicas <strong>de</strong> visualização possíveis com esta tecnologia que se <strong>de</strong>senvolve<br />
rapidamente, além <strong>de</strong> servir como um Atlas interativo online. O conteúdo do sítio<br />
eletrônico compreen<strong>de</strong> três módulos principais. A seção <strong>de</strong> tecnologia TCFC fornece<br />
uma breve introdução sobre princípios e visualização. A seção <strong>de</strong> anatomia é o<br />
módulo principal que contém vários submódulos interativos. O módulo <strong>de</strong><br />
Navegação Guiada discute alguns conceitos básicos pertinentes à visualização <strong>de</strong><br />
da<strong>dos</strong> volumétricos.<br />
Segundo White (2008), os aparelhos <strong>de</strong> TCFC são distingui<strong>dos</strong> <strong>dos</strong> <strong>de</strong> TC<br />
helicoidal em parte <strong>de</strong>vido à geometria da imagem. O feixe <strong>de</strong> raios X em uma<br />
unida<strong>de</strong> <strong>de</strong> TCFC diverge em forma <strong>de</strong> cone para o paciente em vez <strong>de</strong> ser colimado<br />
em um feixe em leque, como na unida<strong>de</strong> <strong>de</strong> TC helicoidal. Isto permite que a região<br />
<strong>de</strong> interesse seja capturada com apenas um ciclo da fonte <strong>de</strong> raios X, ou menos, ao<br />
redor da cabeça do paciente. Diferentemente da TC helicoidal, não há colimação<br />
após o paciente. Como resultado, a imagem é capturada com poucos fótons<br />
<strong>de</strong>sperdiça<strong>dos</strong>, mas é <strong>de</strong>gradada pela radiação <strong>de</strong> espalhamento. Após o feixe<br />
passar através do paciente, os fótons remanescentes são captura<strong>dos</strong> em um<br />
<strong>de</strong>tector <strong>de</strong> imagens, normalmente uma tela plana <strong>de</strong> silicone amorfo ou um<br />
intensificador <strong>de</strong> imagem. Vários aparelhos capturam <strong>de</strong> 160 a 599 imagens base,<br />
que são reduzidas a um volume utilizando-se um programa <strong>de</strong> retroprojeção.
Revisão <strong>de</strong> literatura 26<br />
2.6 Alguns aparelhos para aquisição <strong>de</strong> imagens por TCFC e suas<br />
vantagens<br />
O Quadro 2.1 apresenta as <strong>características</strong> <strong>de</strong> quatro sistemas bastante<br />
conheci<strong>dos</strong>: NewTom TM 3G, i-CAT TM , CB Mercuray TM e 3D Accuitomo TM . Estes<br />
diferem em tamanho, ajustes possíveis, área da imagem capturada (campo <strong>de</strong> visão)<br />
e utilização clínica.<br />
Ludlow et al. (2006) realizaram estudo com o objetivo <strong>de</strong> fornecer medidas<br />
<strong>comparativa</strong>s da <strong>dos</strong>e efetiva <strong>de</strong> radiação para três unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> TCFC disponíveis<br />
comercialmente com campo <strong>de</strong> visão (field of view - FOV) largo (12”): CB<br />
Mercuray TM , Newtom TM 3G e o i-CAT TM . O FOV largo permite a visualização<br />
simultânea <strong>de</strong> toda a base do crânio assim como a anatomia maxilofacial, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> o<br />
processo frontal até o mento. Dosímetros termoluminescentes (termoluminescents<br />
<strong>dos</strong>imeters - TLD) foram utiliza<strong>dos</strong> para registrar a distribuição da <strong>dos</strong>e <strong>de</strong> radiação<br />
absorvida em locais seleciona<strong>dos</strong> na região da cabeça e pescoço <strong>de</strong> um fantoma.<br />
As mensurações foram realizadas em 24 sítios, os quais representavam órgãos<br />
sensíveis à radiação. Um <strong>dos</strong>ímetro não exposto também foi incluído para a<br />
calibração ambiental <strong>de</strong> cada técnica. As leituras das médias <strong>dos</strong> <strong>dos</strong>ímetros após<br />
três ciclos <strong>de</strong> exposição à TCFC foram: <strong>de</strong> 2,5 mGy para o NewTom TM 3G; 3,25<br />
mGy para o i-CAT TM e 32,7 mGy para o CB Mercuray TM . Essas <strong>dos</strong>es estão bem<br />
acima do limite mínimo <strong>de</strong> 0,3 mGy para o TLD. Assim, os autores concluíram que a<br />
<strong>dos</strong>e <strong>de</strong> radiação da TCFC varia substancialmente a <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>r do aparelho, campo<br />
<strong>de</strong> visão e técnica selecionada.
Quadro 2.1 - Especificações <strong>de</strong> alguns aparelhos <strong>de</strong> TCFC para uso odontológico.<br />
Nome<br />
Comercial<br />
NewTom<br />
Fabricante<br />
Quantitative<br />
Radiology,<br />
Dimensões<br />
(largura<br />
x<br />
comprimento<br />
x<br />
altura)<br />
2 m x 2,41 m x<br />
2 m<br />
Voltagem<br />
Amperagem<br />
Varredura<br />
(segun<strong>dos</strong>)<br />
Detector<br />
<strong>de</strong><br />
imagem<br />
Escala<br />
<strong>de</strong><br />
cinza<br />
110 kVp 36 CCD 12 bits<br />
Revisão <strong>de</strong> literatura 27<br />
Campo<br />
<strong>de</strong> visão<br />
Máximo<br />
3G Verona, Itália 15 mA (6 a 12”)<br />
i-CAT<br />
CB<br />
MercuRay<br />
3D<br />
Accuitomo<br />
XYZ<br />
Imaging<br />
Sciences,<br />
1,04 m x 1,12<br />
m x 1,83 m 120 kVp 5 – 26<br />
Amorphous<br />
Silicon 14 bits<br />
Hatfield PA,<br />
EUA 3-8 mA Flat Panel 20 cm (a)<br />
Hitachi<br />
Medical<br />
Corp.,<br />
1,84 m x 1,90<br />
m x 2,25 m 60–120 kVp 10 CCD 12 bits<br />
Tokyo, Japão 10-15 mA<br />
J Morita Mfg<br />
Corp.<br />
Resolução<br />
(mm)<br />
Tempo <strong>de</strong><br />
reconstrução<br />
10 a 20<br />
cm 0,2–0,4 2 minutos<br />
25 cm (d)<br />
x 0,12–0,4 30 segun<strong>dos</strong><br />
10,24 a<br />
19 0,2–0,376 6 minutos<br />
cm (6 a<br />
12”)<br />
1,62 m x 1,20<br />
m x 2,08 m 60–80 kVp 18 CCD 8 bits 4 cm (d) x 0,125 5 minutos<br />
Slice View<br />
Tomograph Kyoto, Japão 1-10 mA 3 cm (a)<br />
De acordo com Scarfe, Farman e Sukovic (2006), o uso da tecnologia da<br />
TCFC na prática clínica oferece várias vantagens para a imagem da região<br />
maxilofacial em relação à TC convencional: (1) limitação do feixe <strong>de</strong> raios X,<br />
reduzindo o tamanho da área irradiada <strong>de</strong>vido à colimação do feixe primário para a<br />
área <strong>de</strong> interesse, o que minimiza a <strong>dos</strong>e <strong>de</strong> radiação. A maioria das unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
TCFC po<strong>de</strong> ser ajustada para fazer uma varredura <strong>de</strong> pequenas regiões para fins <strong>de</strong><br />
diagnósticos específicos; outras são capazes <strong>de</strong> registrar todo o complexo<br />
craniofacial, quando necessário; (2) acurácia da imagem; (3) menor tempo <strong>de</strong><br />
varredura: <strong>de</strong> 10 a 70 segun<strong>dos</strong>, já que as imagens base são adquiridas em uma<br />
única rotação; e (4) artefatos <strong>de</strong> imagem reduzi<strong>dos</strong>. A TCFC proporciona a criação<br />
<strong>de</strong> imagens bidimensionais nos planos axial, sagital e coronal e até mesmo imagens<br />
oblíquas ou curvas – um processo conhecido como reformatação multiplanar.
Revisão <strong>de</strong> literatura 28<br />
Segundo Bueno et al. (2007), os aparelhos <strong>de</strong> TCFC possuem <strong>características</strong><br />
próprias e diferem quanto ao tipo <strong>de</strong> sensor/<strong>de</strong>tector <strong>de</strong> imagem, tamanho do campo<br />
<strong>de</strong> imagem/visão (field of view – FOV), resolução e software. Existem dois tipos <strong>de</strong><br />
sensores para a tecnologia Cone Beam: intensificador <strong>de</strong> imagem e flat panel. A<br />
primeira geração <strong>de</strong> tomógrafos por feixe cônico utilizava o sistema intensificador <strong>de</strong><br />
imagem <strong>de</strong> 8 bits. Com a evolução <strong>dos</strong> aparelhos, o sensor flat panel passou a ser<br />
mais utilizado pelas vantagens que oferece, pois produz imagens com menos <strong>de</strong><br />
distorções e ruído, não são sensíveis a campos magnéticos e não precisam <strong>de</strong><br />
calibração freqüente. Atualmente, os sensores flat panel possuem <strong>de</strong> 12 a 16 bits.<br />
Quanto maior a quantida<strong>de</strong> <strong>de</strong> bits, maior a qualida<strong>de</strong> <strong>de</strong> tons <strong>de</strong> cinza.<br />
Bueno et al. (2007) também mencionaram que a TCFC proporciona uma<br />
menor <strong>dos</strong>e <strong>de</strong> radiação em comparação à TC fan beam, com distinção <strong>de</strong><br />
estruturas <strong>de</strong>licadas, como esmalte, <strong>de</strong>ntina, cavida<strong>de</strong> pulpar e cortical alveolar. No<br />
entanto, a TCFC é muito sensível a movimentos da cabeça do paciente, portanto, o<br />
mesmo <strong>de</strong>ve ficar imóvel durante a aquisição <strong>de</strong> imagem. Aparelhos com sistema <strong>de</strong><br />
contenção a<strong>de</strong>quado favorecem a imobilida<strong>de</strong> do paciente. A TCFC também permite<br />
uma melhor acurácia frente a outros méto<strong>dos</strong> <strong>de</strong> obtenção <strong>de</strong> imagem, com melhor<br />
distinção entre os tons <strong>de</strong> cinza, para teci<strong>dos</strong> com diferenças <strong>de</strong> <strong>de</strong>nsida<strong>de</strong> da<br />
or<strong>de</strong>m <strong>de</strong> 0,5%, sendo que na radiografia este limite situa-se entre 5% e 10%. A<br />
tomografia chega a ser <strong>de</strong> 10 a 20 vezes mais sensível que o exame radiográfico.<br />
Uma <strong>de</strong>svantagem <strong>de</strong>sse método <strong>de</strong> diagnóstico em relação aos exames<br />
radiográficos é a formação <strong>de</strong> artefatos (bem mais evi<strong>de</strong>ntes na TC fan beam do que<br />
na TCFC), que aparecem principalmente próximos <strong>de</strong> materiais <strong>de</strong> alta <strong>de</strong>nsida<strong>de</strong>,<br />
como os metálicos (núcleos intra-radiculares, coroas e restaurações metálicas). Este<br />
efeito é chamado <strong>de</strong> beam har<strong>de</strong>ning ou endurecimento do raio. O beam har<strong>de</strong>ning
Revisão <strong>de</strong> literatura 29<br />
po<strong>de</strong> acontecer <strong>de</strong> forma discreta <strong>de</strong>vido à presença <strong>de</strong> esmalte com gran<strong>de</strong><br />
espessura, como na superfície oclusal <strong>de</strong> pré-molares e molares, com projeção <strong>de</strong><br />
uma imagem hipo<strong>de</strong>nsa em um <strong>de</strong>nte vizinho, semelhante a uma lesão <strong>de</strong> cárie. Por<br />
esta razão, ainda po<strong>de</strong>m ser necessárias radiografias interproximais ou periapicais<br />
complementares. O profissional <strong>de</strong>ve estar preparado para i<strong>de</strong>ntificar este efeito, que<br />
tem a formação da imagem <strong>de</strong> acordo com as <strong>características</strong> <strong>dos</strong> corpos vizinhos,<br />
através do rastreamento tridimensional. Estes artefatos ten<strong>de</strong>m a diminuir com a<br />
sofisticação <strong>dos</strong> softwares e sensores.<br />
Segundo Kim et al. (2007), a TCFC po<strong>de</strong> adquirir mais cortes em um tempo<br />
reduzido, abrangendo várias estruturas anatômicas com cortes mais finos do que a<br />
TC convencional. As imagens tridimensionais reconstruídas, adquiridas do volume<br />
<strong>de</strong> uma TCFC, po<strong>de</strong>riam ser utilizadas para obtenção <strong>de</strong> informações adicionais<br />
sobre a estrutura anatômica da maxila posterior <strong>de</strong>vido aos parâmetros<br />
preestabeleci<strong>dos</strong>, utiliza<strong>dos</strong> como finos cortes interpolares. De acordo com Garib et<br />
al. (2007), os programas que executam a reconstrução computadorizada das<br />
imagens por TCFC também po<strong>de</strong>m ser instala<strong>dos</strong> em computadores convencionais<br />
e não necessitam <strong>de</strong> uma estação <strong>de</strong> trabalho.<br />
A tecnologia da TCFC é capaz <strong>de</strong> alcançar <strong>dos</strong>es <strong>de</strong> radiação equivalentes às<br />
<strong>dos</strong>es selecionadas para radiografias periapicais da boca completa e também<br />
requerer <strong>dos</strong>e mais baixa do que duas radiografias panorâmicas, <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ndo das<br />
especificações e regime <strong>de</strong> trabalho do aparelho (miliamperagem, quilovoltagem,<br />
tempo <strong>de</strong> exposição etc.), o que influencia na qualida<strong>de</strong> da imagem. Apesar do<br />
ligeiro aumento na <strong>dos</strong>e <strong>de</strong> radiação, todas as radiografias necessárias po<strong>de</strong>m ser<br />
coletadas em apenas uma varredura, em menos <strong>de</strong> um minuto. Em adição,<br />
projeções não disponíveis antes po<strong>de</strong>m ser criadas nos planos axial, coronal e
Revisão <strong>de</strong> literatura 30<br />
sagital, separadamente para os la<strong>dos</strong> esquerdo e direito da cabeça (BALLRICK et<br />
al., 2008).<br />
Para White (2008), as vantagens <strong>dos</strong> aparelhos <strong>de</strong> TCFC são: <strong>dos</strong>e <strong>de</strong><br />
radiação relativamente baixa; tempo <strong>de</strong> aquisição <strong>de</strong> imagem curto; relativo baixo<br />
custo e alta qualida<strong>de</strong> da imagem subjetivamente avaliada, mesmo em comparação<br />
à TC helicoidal. As principais <strong>de</strong>svantagens seriam: a pouca diferenciação <strong>de</strong> teci<strong>dos</strong><br />
moles, algumas unida<strong>de</strong>s não proporcionam ajuste <strong>de</strong> colimação e há maior ruído da<br />
imagem quando comparada com a TC helicoidal.<br />
Palomo, Rao e Hans (2008) quantificaram as alterações na <strong>dos</strong>e <strong>de</strong> radiação<br />
quando do uso <strong>de</strong> combinações diferentes das <strong>características</strong> da TCFC. O<br />
tomógrafo utilizado nessa pesquisa foi o CB Mercuray modificado para permitir<br />
outras combinações, além da disponível comercialmente. Por combinações <strong>de</strong><br />
quatro miliamperagens, duas quilovoltagens, presença ou ausência <strong>de</strong> filtro e três<br />
campos <strong>de</strong> visão, foram planejadas 48 exposições. A <strong>dos</strong>e <strong>de</strong> radiação <strong>de</strong> um<br />
aparelho panorâmico e a <strong>dos</strong>e <strong>de</strong> um exame periapical completo também foram<br />
medidas para comparar melhor a TCFC com méto<strong>dos</strong> tradicionais. As <strong>características</strong><br />
utilizadas nestes dois casos foram as mesmas recomendadas pelos fabricantes para<br />
um adulto do gênero masculino. As observações foram feitas em um phantom e a<br />
<strong>dos</strong>e <strong>de</strong> radiação foi <strong>de</strong>terminada por 10 <strong>dos</strong>ímetros termoluminescentes,<br />
localiza<strong>dos</strong> em pontos referentes a órgãos radiossensíveis. Um total <strong>de</strong> 21 exames<br />
foram utiliza<strong>dos</strong>, sendo 19 a partir <strong>de</strong> TCFC, 1 radiografia panorâmica e 1 exame<br />
periapical completo. O aparelho <strong>de</strong> TCFC mostrou excelente reprodutibilida<strong>de</strong>. A<br />
variação da miliamperagem, teve pouco efeito nos valores médios das <strong>dos</strong>es <strong>de</strong><br />
radiação. A presença ou ausência do filtro reduz a <strong>dos</strong>e <strong>de</strong> radiação em<br />
aproximadamente 14%. A redução da quilovoltagem <strong>de</strong> 120 kVp para 100 kVp
Revisão <strong>de</strong> literatura 31<br />
proporcionou uma diminuição <strong>de</strong> 38% aproximadamente. Quando se reduz o campo<br />
<strong>de</strong> visão, a <strong>dos</strong>e <strong>de</strong> radiação aos teci<strong>dos</strong> que permanecem nesse campo diminui <strong>de</strong><br />
5 a 10%. Concluiu-se que uma redução na <strong>dos</strong>e <strong>de</strong> radiação po<strong>de</strong> ser alcançada<br />
quando se utiliza as <strong>características</strong> modificadas do aparelho.<br />
Ainda em 2008, Silva et al. realizaram um estudo com o objetivo <strong>de</strong> comparar<br />
a <strong>dos</strong>e <strong>de</strong> radiação absorvida e a <strong>dos</strong>e <strong>de</strong> radiação efetiva para radiografias<br />
panorâmicas e telerradiografias, bem como para imagens tomográficas por dois<br />
aparelhos <strong>de</strong> TCFC e um aparelho <strong>de</strong> TC helicoidal, na prática ortodôntica. A<br />
mensuração da <strong>dos</strong>e <strong>de</strong> radiação foi realizada através <strong>de</strong> um phantom<br />
antropomórfico, especialmente <strong>de</strong>senvolvido para estu<strong>dos</strong> <strong>de</strong> <strong>dos</strong>imetria em<br />
Radiologia Odontológica. A <strong>dos</strong>e absorvida em locais seleciona<strong>dos</strong>,<br />
correspon<strong>de</strong>ntes aos órgãos radiossensíveis <strong>de</strong> interesse, foi medida utilizando-se<br />
uma série <strong>de</strong> 48 placas <strong>de</strong> <strong>dos</strong>ímetros termoluminescentes calibra<strong>dos</strong>. Três<br />
<strong>dos</strong>ímetros foram posiciona<strong>dos</strong> em cada sítio anatômico para o cálculo do valor<br />
médio <strong>de</strong> cada local, mantendo-se os <strong>dos</strong>ímetros nas mesmas posições para cada<br />
exposição. Os aparelhos <strong>de</strong> TCFC utiliza<strong>dos</strong> nesse estudo foram o NewTom 9000<br />
e o i-CAT, além do Panoramic Orthophos Plus DS (Sirona Dental Systems,<br />
Bernsheim, Alemanha) e o aparelho <strong>de</strong> TC helicoidal (Somatom Sensation 64;<br />
Siemens Medical Solutions, Erlangen, Alemanha). Consi<strong>de</strong>rando a pequena<br />
quantida<strong>de</strong> <strong>de</strong> radiação e exposição das placas, o phantom, após carregado com os<br />
<strong>dos</strong>ímetros, foi exposto cinco vezes, para fornecer uma mensuração confiável <strong>de</strong><br />
radiação. Depois, os valores foram dividi<strong>dos</strong> por cinco para obter um valor para cada<br />
região. Protetores <strong>de</strong> tirói<strong>de</strong> não foram utiliza<strong>dos</strong> durante as exposições. Para<br />
comparar os da<strong>dos</strong>, foram utiliza<strong>dos</strong> campos <strong>de</strong> visão largos na aquisição das<br />
imagens <strong>de</strong> todas as partes da maxila e da mandíbula. Os parâmetros <strong>de</strong> raios X
Revisão <strong>de</strong> literatura 32<br />
aplica<strong>dos</strong> foram os recomenda<strong>dos</strong> para um adulto jovem. Para os aparelhos <strong>de</strong><br />
TCFC foram utiliza<strong>dos</strong> os parâmetros automáticos. A <strong>dos</strong>imetria foi calculada três<br />
vezes para cada técnica, visando assegurar a reprodutibilida<strong>de</strong>. O <strong>de</strong>svio padrão foi<br />
inferior a 5%. Os valores médios foram obti<strong>dos</strong> a partir das nove mensurações <strong>de</strong><br />
cada técnica e sítio. A <strong>dos</strong>e mais baixa foi a da glândula tirói<strong>de</strong>, durante os exames<br />
<strong>de</strong> radiografia panorâmica e telerradiografia. A <strong>dos</strong>e mais alta foi da pele do<br />
pescoço, com o TC helicoidal. A segunda mais alta foi obtida com o i-CAT e a<br />
terceira com o NewTom 9000. Do ponto <strong>de</strong> vista da <strong>dos</strong>e para o paciente, o uso<br />
rotineiro da TCFC não é recomendado em procedimentos ortodônticos, <strong>de</strong>vido à<br />
menor <strong>dos</strong>e <strong>de</strong> radiação oferecida pelos exames convencionais. No entanto, quando<br />
uma imagem tridimensional é necessária na prática ortodôntica, a TCFC <strong>de</strong>veria ser<br />
escolhida em <strong>de</strong>trimento à TC helicoidal.<br />
2.7 Aplicações clínicas da TCFC<br />
Segundo Hajeer et al. (2004), na avaliação subjetiva <strong>de</strong> <strong>de</strong>formida<strong>de</strong>s, os<br />
mo<strong>de</strong>los tridimensionais são muito valiosos para a localização da origem da<br />
alteração e <strong>de</strong> sua magnitu<strong>de</strong>. Embora as patologias <strong>de</strong>ntoesqueléticas e<br />
maxilofaciais sejam normalmente expressas em três dimensões, o diagnóstico das<br />
mesmas tem sido realizado principalmente por recursos bidimensionais (fotografias e<br />
radiografias). Mo<strong>de</strong>los tridimensionais po<strong>de</strong>m ser manipula<strong>dos</strong> em qualquer direção,<br />
o que oferece consi<strong>de</strong>rável informação ao ortodontista, sem restrição do tempo <strong>de</strong><br />
avaliação clínica.<br />
Holberg et al. (2005) afirmaram que, por meio da TCFC, é possível reconstruir<br />
regiões anatômicas arbitrariamente em três dimensões e avaliá-las qualitativa e
Revisão <strong>de</strong> literatura 33<br />
quantitativamente. Devido a essas proprieda<strong>de</strong>s, a TCFC tem obtido maior aceitação<br />
nos últimos anos também no campo da Ortodontia. Os autores realizaram um estudo<br />
comparativo da qualida<strong>de</strong> das imagens produzidas pelos méto<strong>dos</strong> <strong>de</strong> tomografia<br />
computadorizada por feixe cônico e tomografia computadorizada helicoidal.<br />
Concluíram que tanto a TCFC quanto a TC são importantes para o diagnóstico<br />
radiológico na Ortodontia. Em contraste com a TC helicoidal, há uma redução<br />
consi<strong>de</strong>rável <strong>dos</strong> artefatos metálicos em volta <strong>de</strong> restaurações metálicas e implantes<br />
quando a TCFC é empregada, sendo esta preferível se houver metal presente. Os<br />
autores sugeriram que a TCFC é superior à TC convencional para o exame <strong>de</strong><br />
estruturas <strong>de</strong>ntárias e esqueléticas (relação <strong>de</strong> <strong>de</strong>ntes e visualização <strong>de</strong> más<br />
oclusões esqueléticas) por causa da menor <strong>dos</strong>e <strong>de</strong> radiação.<br />
Para Halazonetis (2005), mesmo sem metodologias mais sofisticadas, os<br />
da<strong>dos</strong> tridimensionais por TCFC expandiram as capacida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> diagnóstico. A citar:<br />
(1) avaliação do osso alveolar em to<strong>dos</strong> os aspectos (largura mesial, distal,<br />
vestibular e lingual, fenestrações e <strong>de</strong>iscências); (2) inclinação e torque <strong>de</strong>ntário; (3)<br />
posição <strong>de</strong> <strong>de</strong>ntes impacta<strong>dos</strong>, permitindo o planejamento cirúrgico; (4) reabsorção<br />
radicular; (5) relações <strong>de</strong> teci<strong>dos</strong> moles com o tecido ósseo; (6) tamanho e postura<br />
da língua, auxiliando no diagnóstico <strong>de</strong> mordida aberta e discrepâncias entre os<br />
<strong>arcos</strong> <strong>de</strong>ntários; (7) avaliação das vias aéreas, especialmente em pacientes com<br />
suspeita <strong>de</strong> respiração bucal, hipertrofia <strong>de</strong> a<strong>de</strong>nói<strong>de</strong>s ou apnéia e (8) planejamento<br />
cirúrgico, auxiliando principalmente nos casos <strong>de</strong> assimetria e fissuras lábio-palatais,<br />
utilizando-se protótipos.<br />
Cevidanes, Styner e Proffit (2006) complementaram que as imagens<br />
tridimensionais por TCFC também proporcionam informações sobre (1) tamanho,<br />
forma e posição da cabeça da mandíbula; (2) morfologia, inclinação, <strong>de</strong>slocamento
Revisão <strong>de</strong> literatura 34<br />
ou <strong>de</strong>svio das superfícies lateral e medial do corpo e do ramo da mandíbula; (3)<br />
forma do palato e (4) morfologia <strong>dos</strong> sítios para implantes ou osteotomias. Em<br />
adição, a i<strong>de</strong>ntificação do perfil facial tegumentar permite a avaliação da relação<br />
entre os teci<strong>dos</strong> duros e moles.<br />
Lee et al. (2006) <strong>de</strong>screveram a prototipagem rápida como uma tecnologia<br />
que po<strong>de</strong> produzir mo<strong>de</strong>los físicos tridimensionais por solidificação seletiva <strong>de</strong><br />
materiais como resina e gesso por uso <strong>de</strong> raios ultravioleta ou laser. Descreveram o<br />
caso <strong>de</strong> um primeiro molar inferior direito que apresentava três raízes distais. Nesse<br />
estudo, o objetivo foi <strong>de</strong>monstrar a anatomia do <strong>de</strong>nte com o auxílio da reconstrução<br />
digital tridimensional e <strong>de</strong> um biomo<strong>de</strong>lo por prototipagem rápida. Durante a fase <strong>de</strong><br />
diagnóstico, uma radiografia periapical foi realizada. Foi possível observar uma linha<br />
<strong>de</strong> separação evi<strong>de</strong>nte das raízes distolingual e distovestibular. No exame da<br />
radiografia pós-endodôntica, foi observada uma outra imagem <strong>de</strong> canal radicular,<br />
sendo então suspeitada a ocorrência <strong>de</strong> uma terceira raiz distal. Por microscopia, foi<br />
localizado o canal radicular distal médio, que também foi submetido à terapia<br />
endodôntica. Foi realizada, então, uma TC para a visualização da anatomia da raiz<br />
distal média. A partir <strong>de</strong> um programa <strong>de</strong> visualização <strong>dos</strong> da<strong>dos</strong> digitais, estes<br />
foram exporta<strong>dos</strong> para um aparelho <strong>de</strong> prototipagem rápida, produzindo-se um<br />
biomo<strong>de</strong>lo.<br />
Loubele et al. (2006) avaliaram a qualida<strong>de</strong> das segmentações <strong>de</strong> estruturas<br />
ósseas em imagens por TCFC e compararam com mo<strong>de</strong>los similares <strong>de</strong>riva<strong>dos</strong> <strong>de</strong><br />
imagens por TC helicoidal. As diferenças geométricas foram analisadas a partir <strong>de</strong><br />
mensurações da espessura óssea coletada <strong>de</strong> vários sítios anatômicos em ambos<br />
os mo<strong>de</strong>los. O procedimento <strong>de</strong> validação proposto usou a TC helicoidal como<br />
método <strong>de</strong> referência. A validação foi realizada para três aparelhos <strong>de</strong> TCFC,
Revisão <strong>de</strong> literatura 35<br />
envolvendo tanto um phantom quanto imagens <strong>de</strong> pacientes. Para avaliar a<br />
qualida<strong>de</strong> da imagem óssea gerada por TCFC, a espessura óssea das imagens<br />
adquiridas pelo referido método foi comparada com a espessura óssea das imagens<br />
por TC helicoidal, no ponto anatômico correspon<strong>de</strong>nte. Os resulta<strong>dos</strong> mostraram<br />
diferenças estatisticamente significantes entre as medidas <strong>de</strong> espessura nas<br />
imagens por TC helicoidal e TCFC. O aparelho que proporcionou menor variação foi<br />
o i-CAT (0,05 ± 0,47 mm).<br />
Em 2007, Garib et al. <strong>de</strong>stacaram que as principais aplicações da TCFC em<br />
Ortodontia são: (1) avaliação das dimensões transversas das bases apicais; (2)<br />
análise da movimentação <strong>de</strong>ntária para a região <strong>de</strong> osso atrésico (rebordo alveolar<br />
pouco espesso na direção vestibulolingual) ou com expansão do seio maxilar; (3)<br />
medições do diâmetro mesiodistal <strong>de</strong> <strong>de</strong>ntes permanentes não irrompi<strong>dos</strong> para<br />
avaliação da discrepância <strong>de</strong>nte-osso e (4) avaliações cefalométricas.<br />
Kim et al. (2007) referiram-se a um sistema simples, preciso e seguro que foi<br />
<strong>de</strong>senvolvido para localização <strong>de</strong> mini-implantes por meio <strong>de</strong> da<strong>dos</strong> da TCFC.<br />
Primeiramente, um mo<strong>de</strong>lo tridimensional pré-cirúrgico <strong>dos</strong> <strong>de</strong>ntes e osso alveolar<br />
do paciente é produzido, o que permite aos clínicos inserirem os mini-implantes em<br />
posições pré-<strong>de</strong>terminadas. Da<strong>dos</strong> da imagem por TCFC são transforma<strong>dos</strong> pelo<br />
programa para segmentação interativa das imagens em um formato compatível com<br />
aparelhos <strong>de</strong> estereolitografia (SLA). A construção <strong>de</strong> um guia cirúrgico por TCFC é<br />
recomendada para a colocação <strong>de</strong> mini-implantes, posicionando-os corretamente<br />
nos planos horizontal e vertical, com uma <strong>dos</strong>e <strong>de</strong> radiação menor do que na TC<br />
helicoidal.<br />
Lofthag-Hansen et al. (2007) realizaram uma comparação entre radiografias<br />
periapicais intrabucais e imagens em 3D, no diagnóstico <strong>de</strong> patologias periapicais
Revisão <strong>de</strong> literatura 36<br />
em 46 <strong>de</strong>ntes (molares e pré-molares superiores e molares inferiores) com<br />
problemas endodônticos. Dos 46 <strong>de</strong>ntes analisa<strong>dos</strong>, 42 (89%) apresentavam<br />
tratamento endodôntico; <strong>de</strong>sses, 23 (56%) apresentavam retentores em uma ou<br />
mais raízes. Ambas as técnicas revelaram lesões em 32 <strong>de</strong>ntes; <strong>de</strong>z outras novas<br />
lesões foram diagnosticadas nas imagens do 3D Accuitomo TM . Com relação às<br />
raízes, 53 lesões foram observadas em ambas as técnicas, 33 outras raízes<br />
associadas a lesões periapicais foram i<strong>de</strong>ntificadas nas imagens em 3D. Erosões ou<br />
perfurações nas faces vestibular e/ou lingual foram observadas com maior<br />
frequência nas imagens do 3D Accuitomo TM do que nas radiografias periapicais.<br />
Quando ambas as técnicas foram conjuntamente analisadas, to<strong>dos</strong> os observadores<br />
concordaram que, em 32 casos (70%), as imagens do 3D Accuitomo TM forneceram<br />
informações clínicas adicionais relevantes não encontradas nas radiografias<br />
periapicais.<br />
Sakabe et al. (2007) avaliaram a reprodutibilida<strong>de</strong> interexaminador e a<br />
acurácia <strong>de</strong> medições <strong>de</strong> <strong>de</strong>ntes não erupciona<strong>dos</strong> nas imagens do 3DX Multi-Image<br />
Micro-CT TM , comparadas às mensurações <strong>dos</strong> <strong>de</strong>ntes extraí<strong>dos</strong>, em laboratório,<br />
utilizando-se um aparelho <strong>de</strong> coor<strong>de</strong>nada tridimensional (3MD). A amostra consistiu<br />
<strong>de</strong> 10 crianças que seriam submetidas à extração <strong>de</strong> mesio<strong>de</strong>ns reti<strong>dos</strong>, sendo nove<br />
do gênero masculino e apenas uma do gênero feminino. Para avaliar a<br />
reprodutibilida<strong>de</strong> das medidas por meio do 3DX TM , foi utilizada uma amostra <strong>de</strong><br />
imagens avaliada cinco vezes por cinco observadores. Por análise <strong>de</strong> variância,<br />
calculou-se o nível <strong>de</strong> significância, neste caso, p > 0,05. Os resulta<strong>dos</strong> mostraram<br />
que as diferenças entre a reprodutibilida<strong>de</strong> das medições por ambos os méto<strong>dos</strong><br />
não foram estatisticamente significantes. As medidas nas imagens por TCFC foram<br />
significativamente maiores do que as obtidas em laboratório (p < 0,05), sendo a
Revisão <strong>de</strong> literatura 37<br />
diferença média equivalente a + 0,088 mm. No entanto, os pesquisadores julgaram<br />
este achado clinicamente insignificante.<br />
Em 2008, Ballrick et al. ratificaram que a utilização das imagens por TCFC<br />
propicia o planejamento para implantes, a avaliação da articulação<br />
temporomandibular, a localização do canal do nervo alveolar inferior, o estudo da<br />
<strong>de</strong>ntadura mista, o planejamento para dispositivos <strong>de</strong> ancoragem ortodôntica<br />
temporários, a i<strong>de</strong>ntificação e localização <strong>de</strong> lesões patológicas, a avaliação <strong>de</strong><br />
problemas endodônticos, a localização <strong>de</strong> <strong>de</strong>ntes supranumerários, a avaliação da<br />
altura e da espessura alveolar, a avaliação do crescimento e <strong>de</strong>senvolvimento do<br />
complexo craniofacial e a análise das vias aéreas superiores. Os autores estimaram<br />
a acurácia das mensurações e a resolução espacial <strong>de</strong> um aparelho <strong>de</strong> TCFC<br />
disponível comercialmente com <strong>de</strong>tector <strong>de</strong> tela plana <strong>de</strong> silicone amorfo (i-CAT).<br />
Foram utiliza<strong>dos</strong> dois phantoms para se estimar o tamanho da imagem, a acurácia<br />
das mensurações e a resolução espacial. Para isso, foram feitas mensurações nas<br />
imagens obtidas por TCFC e mensurações diretas, com a ajuda <strong>de</strong> um paquímetro<br />
digital. Todas as mensurações foram feitas em três tempos separa<strong>dos</strong>. A média foi<br />
utilizada para minimizar possíveis erros <strong>de</strong> mensuração. Os resulta<strong>dos</strong> mostraram<br />
uma alta confiabilida<strong>de</strong> e reprodutibilida<strong>de</strong> das mensurações. A TCFC apresentou<br />
uma tendência a subestimar os valores reais (94,4%). Embora as diferenças tenham<br />
sido menores do que 0,1 mm e clinicamente insignificantes, isto po<strong>de</strong> ser um<br />
problema quando várias medidas forem somadas para, por exemplo, uma análise do<br />
perímetro do arco <strong>de</strong>ntário. Os resulta<strong>dos</strong> indicaram que o i-CAT é aceitável para<br />
medidas lineares em to<strong>dos</strong> os planos espaciais. A resolução espacial po<strong>de</strong> ser<br />
melhorada a partir da escolha apropriada das <strong>características</strong> da imagem, com voxels<br />
menores e maior tempo <strong>de</strong> exposição, o que aumenta a <strong>dos</strong>e <strong>de</strong> radiação.
Revisão <strong>de</strong> literatura 38<br />
Gracco et al. (2008) procuraram <strong>de</strong>scobrir a melhor região do palato para<br />
inserção <strong>de</strong> mini-implantes. Foram analisadas 162 imagens por TCFC <strong>de</strong> pacientes<br />
com ida<strong>de</strong> entre 10 e 44 anos, sendo 80 do gênero masculino e 82 do feminino.<br />
Mensurou-se a espessura do palato em 20 sítios. A amostra foi dividida em três<br />
grupos por ida<strong>de</strong>: o grupo A, com ida<strong>de</strong> entre 10 e 15 anos; o grupo B, com ida<strong>de</strong><br />
entre 15 e 20 anos; e o grupo C, com ida<strong>de</strong> entre 20 e 44 anos. Foi obtido um total<br />
<strong>de</strong> 3.240 medidas, 20 para cada paciente. Foram calcula<strong>dos</strong> a média e o <strong>de</strong>svio<br />
padrão. Não foi observada diferença estatisticamente significante entre as médias<br />
das mensurações do grupo A e do grupo B, porém, os valores do grupo A diferiram<br />
significantemente em comparação ao grupo C na medida obtida a 6 mm da sutura<br />
palatina, para os la<strong>dos</strong> direito e esquerdo. Não foram encontradas diferenças<br />
significantes entre a espessura óssea do palato do lado direito e do lado esquerdo<br />
da sutura para cada grupo, assim como não foi constatado dimorfismo entre os<br />
gêneros.<br />
Kumar et al. (2008) realizaram um estudo com o objetivo <strong>de</strong> avaliar se os<br />
cefalogramas sintetiza<strong>dos</strong> a partir <strong>de</strong> TCFC oferecem as mesmas mensurações <strong>de</strong><br />
um cefalograma convencional. Foram recruta<strong>dos</strong> 31 pacientes e, para cada<br />
paciente, foi realizado um cefalograma convencional e outro com base em uma<br />
imagem por TCFC. As imagens axiais por TCFC foram importadas pelo Dolphin<br />
3D (Dolphin Imaging & Management Systems, Chatsworth, Califórnia, EUA) para<br />
gerar imagens radiográficas, traça<strong>dos</strong> e análises cefalométricas bidimensionais. Um<br />
mo<strong>de</strong>lo virtual tridimensional foi criado para gerar o cefalograma bidimensional. Um<br />
instrumento para mensuração <strong>de</strong> ângulos (Original True Angle, Quint Measuring<br />
Systems, San Ramon, Califórnia, EUA) foi utilizado para simular a orientação do<br />
cefalograma convencional. Uma escala do instrumento foi posicionada
Revisão <strong>de</strong> literatura 39<br />
paralelamente à tela do computador e a outra escala foi posicionada tangenciando o<br />
ponto mais proeminente do plano médio do osso frontal do paciente. As angulações<br />
foram reproduzidas na projeção sagital direita do mo<strong>de</strong>lo virtual. Mensurações para<br />
cefalogramas convencionais foram ajustadas para a magnificação <strong>de</strong> 7,5% no plano<br />
sagital. Esse estudo comparou 12 mensurações lineares e cinco mensurações<br />
angulares baseadas nos pontos <strong>de</strong> referência <strong>de</strong> teci<strong>dos</strong> duros e moles. As<br />
mensurações foram selecionadas para incluir os componentes vertical e<br />
anteroposterior do crânio e da face. As mensurações foram feitas por apenas um<br />
operador, <strong>de</strong> forma aleatória. A reprodutibilida<strong>de</strong> das técnicas <strong>de</strong> mensuração<br />
utilizadas nesse estudo foi validada em um estudo prévio com <strong>de</strong>z crânios secos. No<br />
estudo prévio, as mensurações foram repetidas três vezes, com intervalos <strong>de</strong> uma<br />
semana, e, quando aplicada a análise <strong>de</strong> multivariância (MANOVA), nenhuma<br />
diferença estatística foi encontrada. Os resulta<strong>dos</strong> mostraram que não houve<br />
diferença estatisticamente significante entre as modalida<strong>de</strong>s cefalométricas para as<br />
medidas lineares. Um percentual <strong>de</strong> erro, <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> 2 mm, foi observado para<br />
pareamento <strong>de</strong> cada modalida<strong>de</strong>. Para as medidas angulares, apenas uma mostrou<br />
diferença estatisticamente significante. Concluiu-se que as imagens cefalométricas<br />
produzidas a partir <strong>de</strong> uma imagem por TCFC po<strong>de</strong>m ser utilizadas na transição da<br />
análise da imagem bidimensional para tridimensional. Nos casos em que os pontos<br />
<strong>de</strong> referência sejam ambíguos, a imagem cefalométrica da TCFC po<strong>de</strong> oferecer uma<br />
<strong>de</strong>lineação mais acurada, resultando em diferenças entre os méto<strong>dos</strong>. Em outros<br />
casos, quando a TCFC já é indicada, o cefalograma convencional po<strong>de</strong> ser<br />
<strong>de</strong>scartado, reduzindo-se a exposição à radiação ionizante.<br />
Lagravère et al. (2008) analisaram a acurácia das coor<strong>de</strong>nadas <strong>dos</strong> pontos <strong>de</strong><br />
referência e das medidas lineares e angulares em imagens obtidas com o
Revisão <strong>de</strong> literatura 40<br />
NewTom 3G com campos <strong>de</strong> visão <strong>de</strong> 9 e 12 polegadas, comparadas com uma<br />
máquina <strong>de</strong> medição <strong>de</strong> coor<strong>de</strong>nadas (MMC), consi<strong>de</strong>rada o padrão ouro. Dez<br />
marcadores <strong>de</strong> titânio foram coloca<strong>dos</strong> em uma mandíbula <strong>de</strong> prototipagem rápida.<br />
A MMC, com ponta modificada, foi utilizada como padrão ouro para obtenção das<br />
coor<strong>de</strong>nadas tridimensionais <strong>dos</strong> <strong>de</strong>z marcadores. As medições foram repetidas três<br />
vezes, com intervalos <strong>de</strong> uma semana. Esse mesmo protótipo foi submetido à TCFC<br />
quatro vezes, sendo duas com o campo <strong>de</strong> visão <strong>de</strong> 9 polegadas e duas com 12<br />
polegadas. Foram utiliza<strong>dos</strong> os cortes sagitais, axiais e coronais, assim como a<br />
reconstrução tridimensional, para a marcação <strong>dos</strong> pontos <strong>de</strong> referência. As<br />
medições também foram repetidas três vezes, com intervalos <strong>de</strong> uma semana.<br />
Foram utiliza<strong>dos</strong> coeficientes <strong>de</strong> correlação, erro das medições e o teste t <strong>de</strong> Stu<strong>de</strong>nt<br />
para analisar as coor<strong>de</strong>nadas e as mensurações lineares e angulares obtidas. A<br />
confiabilida<strong>de</strong> das medições nas imagens foi bastante alta (r: 0,997 a 1,000), em<br />
ambos os campos <strong>de</strong> visão. Não houve diferenças significantes nas comparações<br />
entre os valores obti<strong>dos</strong> com as imagens por TCFC e a MMC. Concluiu-se que as<br />
imagens obtidas a partir do NewTom 3G com campos <strong>de</strong> visão <strong>de</strong> 9 e 12<br />
polegadas tem uma proporção <strong>de</strong> 1:1, quando comparadas com as coor<strong>de</strong>nadas e<br />
distâncias lineares e angulares obtidas com a MMC.<br />
Loubele et al. (2008) avaliaram a qualida<strong>de</strong> da imagem em um phantom<br />
antropomórfico e em um phantom físico, associada à <strong>dos</strong>e <strong>de</strong> radiação para quatro<br />
aparelhos <strong>de</strong> TCFC e um <strong>de</strong> TC helicoidal. Observou- se que a maior acurácia para<br />
a segmentação da mandíbula foi relacionada ao i-CAT, mais alta inclusive que a<br />
do aparelho <strong>de</strong> TC helicoidal. A menor acurácia foi relativa ao CB MercuRay. O i-<br />
CAT, entre os aparelhos <strong>de</strong> TCFC, <strong>de</strong>mandou a menor <strong>dos</strong>e <strong>de</strong> radiação<br />
ionizante.
Revisão <strong>de</strong> literatura 41<br />
Periago et al. (2008) compararam a confiabilida<strong>de</strong> e a reprodutibilida<strong>de</strong> das<br />
medidas lineares feitas em reconstruções tridimensionais produzidas pelo Dolphin<br />
3D (Dolphin Imaging, Chatsworth, Califórnia, EUA) a partir <strong>de</strong> imagens geradas<br />
pelo i-CAT. Para tanto, foram utiliza<strong>dos</strong> 23 crânios secos com <strong>de</strong>ntadura<br />
permanente completa, bem como oclusão estável e reproduzível. Foram<br />
i<strong>de</strong>ntifica<strong>dos</strong> 14 pontos <strong>de</strong> referência anatômicos para cada crânio. Os pontos <strong>de</strong><br />
referência cefalométricos foram localiza<strong>dos</strong> e marca<strong>dos</strong> na superfície da imagem<br />
tridimensional reconstruída. O volume foi inicialmente orientado nas projeções<br />
anteroposterior, ínferosuperior e lateral para i<strong>de</strong>ntificação <strong>dos</strong> pontos. Então, foram<br />
executadas as mensurações entre os pontos <strong>de</strong> referência específicos. Os<br />
resulta<strong>dos</strong> mostraram que para todas as mensurações, exceto para Ba-Na, os erros<br />
absoluto médio e percentual foram significantemente mais altos nas imagens por<br />
TCFC do que no crânio seco. Em todas as comparações, exceto Na-Ba e Go-Gn, as<br />
mensurações nas imagens por TCFC foram menores do que no crânio seco, com<br />
uma percentagem média <strong>de</strong> diferença entre 0,27% para Na-A e 3,44% para ANS-<br />
PNS. Concluiu-se que, apesar das diferenças estatisticamente significantes para a<br />
maioria das dimensões anatômicas estudadas, as mensurações em imagens por<br />
TCFC po<strong>de</strong>m ser consi<strong>de</strong>radas suficientemente reproduzíveis para análises<br />
craniofaciais.<br />
De acordo com White (2008), a imagem tomográfica por feixe cônico expan<strong>de</strong><br />
as opções que tipicamente incluem a radiografia panorâmica, a TC helicoidal, a<br />
ressonância magnética e a cintilografia. As contribuições específicas da TCFC são<br />
primeiramente a alta resolução espacial <strong>de</strong> osso e <strong>de</strong>nte, o que permite uma<br />
interpretação precisa da relação <strong>de</strong> estruturas em uma área complexa<br />
anatomicamente, sua baixa <strong>dos</strong>e <strong>de</strong> radiação e o baixo custo da aquisição da
Revisão <strong>de</strong> literatura 42<br />
imagem. A alta resolução espacial da TCFC é particularmente importante para<br />
planejamento <strong>de</strong> implantes e avaliação <strong>de</strong> alterações nos ossos maxilares e<br />
articulação temporomandibular, assim como na avaliação do crescimento <strong>dos</strong> ossos<br />
faciais, teci<strong>dos</strong> moles e <strong>de</strong>ntes. A TCFC oferece também a vantagem <strong>de</strong> uma<br />
interpretação tridimensional das estruturas faciais sem magnificação ou distorção.<br />
Confere ainda projeções transversais <strong>de</strong> teci<strong>dos</strong> moles e duros, sem sobreposições,<br />
o que permite uma melhor i<strong>de</strong>ntificação <strong>dos</strong> pontos anatômicos utiliza<strong>dos</strong> em<br />
análises cefalométricas. Embora a cefalometria tridimensional seja um<br />
aprimoramento da convencional, a aquisição <strong>de</strong> da<strong>dos</strong> ainda tem alguns problemas:<br />
(1) a posição horizontal do paciente durante a varredura po<strong>de</strong> alterar a posição <strong>dos</strong><br />
teci<strong>dos</strong> moles faciais, (2) falta <strong>de</strong> <strong>de</strong>talhamento da imagem da oclusão <strong>de</strong>vido a<br />
artefatos metálicos <strong>de</strong> restaurações e implantes. Por outro lado, as imagens por<br />
TCFC tornam possível o exame <strong>de</strong> inclinações radiculares, posição <strong>de</strong> <strong>de</strong>ntes<br />
impacta<strong>dos</strong> e supranumerários, espessura e morfologia óssea em sítios para mini-<br />
implantes e osteotomias. Também propicia a avaliação das assimetrias faciais,<br />
relações <strong>de</strong> tecido mole e vias aéreas em três dimensões. As imagens volumétricas<br />
conferem melhores meios para se avaliar os resulta<strong>dos</strong> pós-cirurgia ortognática. O<br />
autor salientou que a <strong>dos</strong>e <strong>de</strong> radiação ionizante <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> da marca do aparelho <strong>de</strong><br />
TCFC, assim como <strong>dos</strong> fatores <strong>de</strong> exposição utiliza<strong>dos</strong>.
PROPOSIÇÃO
3 PROPOSIÇÃO<br />
Com base na Revisão <strong>de</strong> Literatura, evi<strong>de</strong>ncia-se uma escassez <strong>de</strong> trabalhos<br />
relaciona<strong>dos</strong> à avaliação e validação <strong>de</strong> <strong>características</strong> <strong>dos</strong> <strong>arcos</strong> <strong>de</strong>ntários por meio<br />
<strong>de</strong> imagens por TCFC. Desse modo, esta pesquisa teve como objetivos:<br />
Avaliar o <strong>de</strong>sempenho das imagens por TCFC para a análise <strong>de</strong> <strong>características</strong><br />
<strong>dos</strong> <strong>arcos</strong> <strong>de</strong>ntários, em comparação aos mo<strong>de</strong>los ortodônticos <strong>de</strong> gesso;<br />
Analisar a reprodutibilida<strong>de</strong> das mensurações intra e interarco em imagens por<br />
TCFC e mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso.<br />
44
MATERIAL E MÉTODOS
4 MATERIAL E MÉTODOS<br />
Este estudo clínico foi <strong>de</strong>senvolvido em conformida<strong>de</strong> com as normas e os<br />
preceitos adota<strong>dos</strong> pela Comissão <strong>de</strong> Ética em Pesquisa da Universida<strong>de</strong> Cida<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
São Paulo – UNICID, tendo sido aprovado sob o protocolo n. 13350847 (ANEXO).<br />
4.1 Seleção da amostra<br />
Foram adquiri<strong>dos</strong> mo<strong>de</strong>los ortodônticos <strong>de</strong> gesso e imagens por TCFC <strong>de</strong> 30<br />
pacientes voluntários adultos jovens, <strong>de</strong> 16 a 38 anos (ida<strong>de</strong> média <strong>de</strong> 25,4 anos),<br />
<strong>de</strong> ambos os gêneros, presumivelmente saudáveis, que iniciaram tratamento<br />
ortodôntico em consultório particular situado no município do Recife – PE. Este<br />
material foi solicitado como instrumento <strong>de</strong> diagnóstico para posterior realização do<br />
tratamento ortodôntico.<br />
4.2 Critérios <strong>de</strong> inclusão<br />
Foram incluí<strong>dos</strong> na amostra pacientes que apresentavam:<br />
Termo <strong>de</strong> consentimento livre e esclarecido assinado, atestando anuência à<br />
participação nesta pesquisa, sem qualquer tipo <strong>de</strong> remuneração;<br />
Dentadura permanente completa (do segundo molar direito ao segundo molar<br />
esquerdo, nos <strong>arcos</strong> superior e inferior);<br />
Ausência <strong>de</strong> lesões <strong>de</strong> cárie extensas, <strong>de</strong>struições coronárias ou restaurações<br />
proximais que alterem a dimensão mesiodistal <strong>dos</strong> <strong>de</strong>ntes;<br />
Ausência <strong>de</strong> anomalias <strong>de</strong>ntárias <strong>de</strong> forma, estrutura e erupção;<br />
Ausência <strong>de</strong> síndromes ou fissuras lábio-palatais.<br />
46
4.3 Obtenção <strong>dos</strong> elementos <strong>de</strong> diagnóstico<br />
Material e méto<strong>dos</strong> 47<br />
Os pacientes voluntários foram convida<strong>dos</strong> a comparecer ao Centro<br />
Radiológico FACEIMAGEM, sob supervisão do Dr. Daniel Farinha e Dra. Karina,<br />
on<strong>de</strong> foram submeti<strong>dos</strong> a um exame por TCFC, bem como à moldagem <strong>dos</strong> <strong>arcos</strong><br />
<strong>de</strong>ntários para a confecção <strong>de</strong> mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso. Convém esclarecer que as<br />
<strong>de</strong>spesas relativas a esta modalida<strong>de</strong> <strong>de</strong> documentação ortodôntica não foram<br />
repassadas aos pacientes voluntários, ficando sob a responsabilida<strong>de</strong> do<br />
pesquisador executante.<br />
4.3.1 Caracterização <strong>dos</strong> elementos <strong>de</strong> diagnóstico<br />
Foram obti<strong>dos</strong> mo<strong>de</strong>los ortodônticos <strong>de</strong> gesso pedra branco, <strong>de</strong> acordo com a<br />
sequência técnica abaixo:<br />
1. Para realizar a moldagem, o paciente permaneceu sentado em uma posição<br />
confortável, com o encosto da ca<strong>de</strong>ira na posição vertical. Foram selecionadas<br />
as mol<strong>de</strong>iras e manipulou-se o alginato <strong>de</strong> acordo com as instruções do<br />
fabricante. Colocou-se o alginato na mol<strong>de</strong>ira, introduzindo-a na boca do<br />
paciente, <strong>de</strong> modo a obter-se a impressão <strong>de</strong> to<strong>dos</strong> os <strong>de</strong>ntes e estruturas<br />
adjacentes (rebordo alveolar, palato duro e parte do palato mole). Aguardou-se<br />
a geleificação do alginato e removeu-se a mol<strong>de</strong>ira. Nos casos em que houve<br />
falhas no mol<strong>de</strong>, como por exemplo, ausência <strong>de</strong> contato entre o alginato e as<br />
estruturas anatômicas ou bolhas, foram repetidas as operações supracitadas;<br />
2. Para a confecção <strong>dos</strong> mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso, os mol<strong>de</strong>s <strong>de</strong> alginato foram<br />
preenchi<strong>dos</strong> <strong>de</strong> modo gradativo com uma mistura homogênea <strong>de</strong> gesso pedra<br />
branco (Poli<strong>de</strong>ntal ® ), utilizando-se um vibrador. Com o mesmo gesso foram
Material e méto<strong>dos</strong> 48<br />
preenchidas as bases <strong>de</strong> borracha. Antes do início da cristalização do gesso,<br />
posicionou-se o conjunto da mol<strong>de</strong>ira com o mol<strong>de</strong> já preenchido por gesso,<br />
introduzindo-o suavemente <strong>de</strong> forma simétrica na superfície <strong>de</strong> gesso da base<br />
<strong>de</strong> borracha, mantendo-se a superfície externa do fundo da mol<strong>de</strong>ira paralela ao<br />
plano oclusal e à base <strong>de</strong> borracha. Posteriormente, realizou-se o recorte <strong>dos</strong><br />
mo<strong>de</strong>los com um recortador <strong>de</strong> gesso. O mo<strong>de</strong>lo inferior foi preparado com uma<br />
altura uniforme <strong>de</strong> aproximadamente três centímetros e o mo<strong>de</strong>lo superior,<br />
quatro centímetros, mantendo-se a linha média do mo<strong>de</strong>lo coinci<strong>de</strong>nte com a<br />
linha central da mesa do recortador. A porção posterior do mo<strong>de</strong>lo superior foi<br />
recortada <strong>de</strong> acordo com o inferior, mantendo-se os mo<strong>de</strong>los articula<strong>dos</strong> com o<br />
auxílio do registro <strong>de</strong> mordida em cera utilida<strong>de</strong>;<br />
3. Realizou-se o acabamento <strong>de</strong>stes mo<strong>de</strong>los com lixa d'água fina, <strong>de</strong> número<br />
500. Depois <strong>de</strong>sta etapa, a calafetação <strong>dos</strong> mo<strong>de</strong>los foi realizada utilizando-se o<br />
mesmo gesso pedra branco, porém menos consistente. Os mo<strong>de</strong>los foram<br />
acondiciona<strong>dos</strong> em estufa a uma temperatura <strong>de</strong> 60° C para serem<br />
<strong>de</strong>sidrata<strong>dos</strong> até que apresentassem uma coloração branca, com o objetivo <strong>de</strong><br />
intensificar a dureza superficial. A remoção da estufa só foi realizada após seu<br />
completo resfriamento, evitando-se a ocorrência <strong>de</strong> trincas e fraturas. Com os<br />
mo<strong>de</strong>los fora da estufa, realizou-se o tratamento e polimento final, utilizando-se<br />
uma solução <strong>de</strong> sabão <strong>de</strong> côco e bórax (Sulfato <strong>de</strong> Bário) diluí<strong>dos</strong> em água. Os<br />
mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong>sidrata<strong>dos</strong> foram imersos nessa solução com os <strong>de</strong>ntes volta<strong>dos</strong><br />
para baixo, por 12 horas; <strong>de</strong>pois foram removi<strong>dos</strong>, lava<strong>dos</strong> em água corrente e<br />
expostos para secar. Em seguida, os mo<strong>de</strong>los receberam um polimento com<br />
disco <strong>de</strong> feltro adaptado em politriz sob baixa rotação e manualmente, com uma<br />
meia <strong>de</strong> seda.
Material e méto<strong>dos</strong> 49<br />
As imagens por TCFC foram adquiridas por meio do tomógrafo i-CAT TM<br />
(Imaging Sciences, Hatfield, PA, EUA), funcionando no seguinte regime <strong>de</strong> trabalho:<br />
120 kVp, 8 mA e tempo <strong>de</strong> exposição <strong>de</strong> 26 segun<strong>dos</strong>. O paciente foi posicionado<br />
sentado no aparelho. A posição da cabeça foi mantida pelos dispositivos próprios do<br />
aparelho, <strong>de</strong> modo que o plano sagital mediano esteve perpendicular ao plano do<br />
solo e o plano <strong>de</strong> Camper (linha imaginária que vai do trágus à asa do nariz)<br />
permaneceu paralelo ao plano do solo. Durante o exame, o paciente permaneceu<br />
em máxima intercuspidação habitual. O campo <strong>de</strong> visão selecionado foi <strong>de</strong> 25 cm <strong>de</strong><br />
diâmetro por 20 cm <strong>de</strong> altura (FIGURA 4.1). Para as avaliações, foram analisadas<br />
imagens geradas por reconstrução multiplanar nos planos axial, parassagital e<br />
coronal (FIGURA 4.2).
Material e méto<strong>dos</strong> 50<br />
Figura 4.1 - Posicionamento do paciente para a realização <strong>dos</strong> exames por TCFC no<br />
aparelho i-CAT TM .<br />
Figura 4.2 - Ilustração <strong>dos</strong> cortes axial (A), parassagital (B) e coronal (C).
4.3.2 <strong>Avaliação</strong> das <strong>características</strong> <strong>dos</strong> <strong>arcos</strong> <strong>de</strong>ntários<br />
Material e méto<strong>dos</strong> 51<br />
Os da<strong>dos</strong> <strong>de</strong> mensuração e avaliação das <strong>características</strong> <strong>dos</strong> <strong>arcos</strong> <strong>de</strong>ntários<br />
foram registra<strong>dos</strong> em planilhas separadas, segundo o método <strong>de</strong> diagnóstico e os<br />
parâmetros pesquisa<strong>dos</strong> (APÊNDICES A e B). Foram analisa<strong>dos</strong> oito parâmetros<br />
<strong>dos</strong> <strong>arcos</strong> <strong>de</strong>ntários maxilar e mandibular; sendo que, para seis <strong>de</strong>les, foram<br />
segui<strong>dos</strong> os critérios utiliza<strong>dos</strong> por Warren e Bishara (2002), adapta<strong>dos</strong> para este<br />
estudo. As <strong>características</strong> avaliadas foram:<br />
Largura intercaninos maxilar e mandibular (LgCMx / LgCMd): distância em<br />
milímetros entre a ponta das cúspi<strong>de</strong>s <strong>dos</strong> caninos <strong>dos</strong> la<strong>dos</strong> direito e esquerdo<br />
(FIGURAS 4.3, 4.4 e 4.5);<br />
Largura intermolares maxilar e mandibular (LgMMx / LgMMd): distância em<br />
milímetros entre a ponta das cúspi<strong>de</strong>s mesiovestibulares <strong>dos</strong> primeiros molares<br />
<strong>dos</strong> la<strong>dos</strong> direito e esquerdo (FIGURAS 4.3, 4.4 e 4.5);<br />
A B<br />
Figura 4.3 - Esquema apresentando as larguras intercaninos e<br />
intermolares (A, maxilar; B, mandibular).
Material e méto<strong>dos</strong> 52<br />
Figura 4.4 - Imagens por TCFC em projeções axiais apresentando as larguras intercaninos e<br />
intermolares para maxila (A: linha laranja, LgCMx; linha ver<strong>de</strong>, LgMMx) e mandíbula (B: linha<br />
lilás, LgCMd; linha laranja, LgMMd).<br />
Figura 4.5 - Imagens das mensurações em mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso<br />
representando as larguras intercaninos (A, Maxila; B, Mandíbula) e<br />
intermolares (C, Maxila; D,
Material e méto<strong>dos</strong> 53<br />
Largura <strong>dos</strong> <strong>de</strong>ntes: a maior dimensão mesiodistal das faces anatômicas <strong>de</strong><br />
cada elemento <strong>de</strong>ntário (<strong>de</strong> primeiro molar direito a primeiro molar esquerdo), nos<br />
<strong>arcos</strong> maxilar e mandibular (FIGURA 4.6 e 4.7). Para tanto, na maioria <strong>dos</strong><br />
casos, foi necessário “scrollar” os cortes axiais para cima e para baixo para que<br />
fosse obtido o maior diâmetro mesiodistal <strong>de</strong> cada <strong>de</strong>nte;
Figura 4.6 – Imagem por TCFC<br />
em projeção axial apresentando<br />
as medidas mesiodistais para<br />
os <strong>de</strong>ntes superiores.<br />
54<br />
Figura 4.7 - Mensuração da dimensão<br />
mesiodistal <strong>dos</strong> <strong>de</strong>ntes em<br />
mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso com auxílio <strong>de</strong><br />
paquímetro digital.
Material e méto<strong>dos</strong> 55<br />
Profundida<strong>de</strong> <strong>dos</strong> <strong>arcos</strong> maxilar e mandibular (ProfMx / ProfMd): <strong>de</strong>finida<br />
como o comprimento <strong>de</strong> uma linha que passa perpendicularmente, a partir do<br />
ponto central entre os incisivos centrais, a uma linha que conecta os pontos mais<br />
distais, do segundo molar do lado direito ao segundo molar do lado esquerdo<br />
(FIGURAS 4.8, 4.9 e 4.10);<br />
Figura 4.8 - Esquema apresentando a profundida<strong>de</strong> <strong>dos</strong> <strong>arcos</strong> <strong>de</strong>ntários. A:<br />
Maxilar; B: Mandibular.<br />
Figura 4.9 – Imagens por TCFC em projeções axiais representando o esquema da<br />
Figura 4.8 (A, Maxila: linha perpendicular ver<strong>de</strong>, Prof Mx; B, Mandíbula: linha<br />
perpendicular laranja, Prof Md).<br />
Figura 4.10 - Mensuração das profundida<strong>de</strong>s <strong>dos</strong> <strong>arcos</strong> <strong>de</strong>ntários em mo<strong>de</strong>los<br />
<strong>de</strong> gesso com auxílio <strong>de</strong> paquímetro digital (A, Maxila; B, Mandíbula).
Profundida<strong>de</strong> do palato (PP): distância entre o ponto mais profundo do palato e<br />
uma linha que conecta as cúspi<strong>de</strong>s mesiolinguais <strong>dos</strong> segun<strong>dos</strong> molares<br />
superiores direito e esquerdo (FIGURA 4.11, 4.12 e 4.13);<br />
Figura 4.11 – Esquema apresentando a profundida<strong>de</strong> do palato.<br />
Figura 4.12 - Imagem por TCFC em<br />
projeção coronal representando o<br />
esquema da Figura 4.11.<br />
Figura 4.13 - Mensuração da profundida<strong>de</strong> do<br />
palato em mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso com auxílio <strong>de</strong><br />
paquímetro digital.<br />
56
Material e méto<strong>dos</strong> 57<br />
Nos casos em que as pontas <strong>de</strong> cúspi<strong>de</strong>s estavam <strong>de</strong>sgastadas, foi estimado<br />
um ponto <strong>de</strong> referência ao centro da face <strong>de</strong>ntária correspon<strong>de</strong>nte, para avaliação,<br />
<strong>de</strong> acordo com o método <strong>de</strong>scrito em estu<strong>dos</strong> prévios (BISHARA et al., 1994; DE LA<br />
CRUZ et al., 1995).<br />
Sobressaliência (SS): distância horizontal entre a superfície vestibular do<br />
incisivo inferior mais proeminente até a borda incisal do incisivo superior<br />
correspon<strong>de</strong>nte, em máxima intercuspidação habitual (FIGURA 4.14 e 4.15);<br />
Sobremordida (SM): distância vertical entre as bordas incisais <strong>dos</strong> incisivos<br />
superiores e as bordas incisais <strong>dos</strong> incisivos inferiores, em máxima<br />
intercuspidação habitual (FIGURA 4.14 e 4.15).<br />
Figura 4.14 - Esquema representando<br />
as <strong>características</strong> <strong>de</strong><br />
sobressaliência (SS) e sobremordida<br />
(SM), com a imagem<br />
por TCFC em projeção parassagital,<br />
exibindo as respectivas<br />
dimensões.<br />
Figura 4.15 - Mensuração da Sobressaliência<br />
(SS) e Sobremordida (SM) em<br />
mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso com auxílio <strong>de</strong><br />
paquímetro digital.
Material e méto<strong>dos</strong> 58<br />
Forma do arco <strong>de</strong>ntário: os <strong>arcos</strong> <strong>de</strong>ntários, em mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso e imagens<br />
por TCFC, foram classifica<strong>dos</strong> em cônico <strong>de</strong> menor e maior dimensão, ovói<strong>de</strong> e<br />
quadrado por meio do gabarito Ortho Form da 3M UNITEK (FIGURA 4.16),<br />
segundo o método proposto por Oliveira et al. (2004), com modificações para o<br />
<strong>de</strong>lineamento <strong>de</strong>ste estudo. Cada gabarito <strong>de</strong> forma do arco foi digitalizado e<br />
impresso em folha <strong>de</strong> transparência. Durante as avaliações, as impressões <strong>dos</strong><br />
gabaritos eram posicionadas sobre as imagens axiais por TCFC, também<br />
impressas em papel fotográfico, e os mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso (FIGURAS 4.17 e 4.18).<br />
Figura 4.16 - Gabaritos Ortho Form para avaliação da forma <strong>dos</strong> <strong>arcos</strong><br />
em imagens obtidas por TCFC e mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso.
Material e méto<strong>dos</strong> 59<br />
Figura 4.17 - Sobreposição do gabarito Ortho<br />
Form para avaliação da forma <strong>dos</strong> <strong>arcos</strong> em<br />
imagens por TCFC.<br />
Figura 4.18 - Sobreposição do gabarito Ortho Form para avaliação da forma<br />
<strong>dos</strong> <strong>arcos</strong> em mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso.
Material e méto<strong>dos</strong> 60<br />
4.4 Processamento <strong>dos</strong> mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso e das imagens por TCFC<br />
As mensurações e avaliações foram executadas por um examinador<br />
<strong>de</strong>vidamente calibrado duas vezes, com um intervalo <strong>de</strong> 20 dias entre a primeira e a<br />
segunda avaliação. Nos mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso, os parâmetros sob estudo foram<br />
mensura<strong>dos</strong> com um paquímetro digital (Mitutoyo ® , Mitutoyo Sul Americana Ltda.,<br />
Suzano – SP, Brasil) calibrado (0,1 mm). As larguras mesiodistais <strong>dos</strong> <strong>de</strong>ntes foram<br />
estimadas com as pontas do paquímetro posicionadas pela superfície vestibular<br />
(FIGURA 4.19).<br />
Figura 4.19 - Exemplo <strong>de</strong> mensuração da largura mesiodistal<br />
<strong>de</strong> um <strong>de</strong>nte em mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> gesso.
Material e méto<strong>dos</strong> 61<br />
As imagens por TCFC foram analisadas <strong>de</strong> acordo com o protocolo <strong>de</strong><br />
interpretação apresentado no Quadro 4.1.<br />
Quadro 4.1 - Padronização das imagens por TCFC com referência às <strong>características</strong> avaliadas.<br />
Axial<br />
Corte Parâmetro avaliado no corte<br />
Parassagital<br />
Coronal<br />
Espessura<br />
do corte<br />
Real versus<br />
TCFC<br />
Janela<br />
(Nível/<br />
Largura)<br />
Largura intercaninos 1 mm 01:01 600<br />
Largura intermolares 4095<br />
Profundida<strong>de</strong> do arco<br />
Dimensão mesiodistal <strong>dos</strong><br />
<strong>de</strong>ntes<br />
Forma do arco<br />
Sobressaliência 1 mm 01:01 600<br />
Sobremordida 4095<br />
Profundida<strong>de</strong> do Palato 1 mm 01:01 600<br />
4095<br />
As mensurações e avaliações nas imagens por TCFC foram realizadas com<br />
as ferramentas do software DentalSlice ® (Bioparts, Brasília – DF, Brasil). As imagens<br />
foram exibidas no monitor LCD (Liquid Crystal Display) <strong>de</strong> 15″ <strong>de</strong> um<br />
microcomputador portátil Acer TM mo<strong>de</strong>lo 3100 (Acer America Corp., San Jose, CA,<br />
EUA). Para evitar fadiga visual, foram avaliadas apenas <strong>de</strong>z imagens ou mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong><br />
gesso por dia. As sequências aleatórias que foram seguidas para análise das<br />
<strong>características</strong> sob estudo foram geradas por meio do software R versão 2.6.2 (The<br />
R Foundation for Statistical Computing, Viena, Áustria) e estão representadas no<br />
Quadro 4.2. A aleatorização foi realizada consi<strong>de</strong>rando-se as imagens por TCFC e<br />
os mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso. As avaliações ocorreram em etapas, selecionando-se um<br />
método <strong>de</strong> diagnóstico por vez, na primeira e na segunda avaliação.
Material e méto<strong>dos</strong> 62<br />
Quadro 4.2 - Aleatorização da amostra total.<br />
Aleatorização – Pesquisa<br />
Or<strong>de</strong>m inicial A1TC A1MG A2TC A2MG<br />
A F P Z AC<br />
B K X B Z<br />
C X AA AB U<br />
D N AB S AB<br />
E G K O L<br />
F A J A H<br />
G D S J S<br />
H Z G H G<br />
I C AD P Y<br />
J AC F AD Q<br />
K E T E K<br />
L S Q G N<br />
M AB N K AA<br />
N H L L B<br />
O R Y W J<br />
P U M N V<br />
Q W I AC M<br />
R P B V W<br />
S B C U P<br />
T Q U AA C<br />
U V H C R<br />
V AA O R O<br />
W Y A M T<br />
X T E I F<br />
Y AD Z X X<br />
Z O R D I<br />
AA M D Q A<br />
AB J V Y D<br />
AC L W T AD<br />
AD I AC F E<br />
A1TC: <strong>Avaliação</strong> 1 das imagens por TCFC.<br />
A1MG: <strong>Avaliação</strong> 1 <strong>dos</strong> mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso.<br />
A2TC: <strong>Avaliação</strong> 2 das imagens por TCFC.<br />
A2MG: <strong>Avaliação</strong> 2 <strong>dos</strong> mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso.
4.5 Erro do método<br />
Material e méto<strong>dos</strong> 63<br />
Além da amostra incluída no presente estudo, foram selecionadas<br />
adicionalmente documentações <strong>de</strong> 10 pacientes para a calibração intra-examinador,<br />
que representa uma análise do erro do método. Estas documentações não fizeram<br />
parte da amostra. As imagens por TCFC e os mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso também foram<br />
avalia<strong>dos</strong> <strong>de</strong> modo aleatório, por duas vezes, com um intervalo <strong>de</strong> 20 dias entre a<br />
primeira e a segunda avaliação, como mostra o Quadro 4.3. Para iniciar o processo<br />
<strong>de</strong> calibração, foram escolhidas as imagens por TCFC.<br />
Quadro 4.3 - Aleatorização das imagens por TCFC e <strong>dos</strong> mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso para calibração intraexaminador.<br />
Aleatorização – Calibração<br />
Or<strong>de</strong>m inicial A1TC A1MG A2TC A2MG<br />
1 6 5 4 8<br />
2 2 4 2 10<br />
3 5 10 8 3<br />
4 1 8 9 6<br />
5 7 3 7 5<br />
6 8 7 1 1<br />
7 3 2 3 4<br />
8 4 1 10 2<br />
9 9 6 5 7<br />
10 10 9 6 9<br />
A1TC: <strong>Avaliação</strong> 1 das imagens por TCFC.<br />
A1MG: <strong>Avaliação</strong> 1 <strong>dos</strong> mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso.<br />
A2TC: <strong>Avaliação</strong> 2 das imagens por TCFC.<br />
A2MG: <strong>Avaliação</strong> 2 <strong>dos</strong> mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso.<br />
Os erros sistemático e casual foram analisa<strong>dos</strong> por meio do teste <strong>de</strong> Wilcoxon<br />
(p > 0,05) e da fórmula <strong>de</strong> Dahlberg, respectivamente. No que se refere ao erro<br />
sistemático, não houve diferenças estatisticamente significantes entre mensurações<br />
em imagens por TCFC e mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso, bem como entre os valores obti<strong>dos</strong>
Material e méto<strong>dos</strong> 64<br />
pelos dois méto<strong>dos</strong> (APÊNDICE C). Já para o erro casual, foram observa<strong>dos</strong> valores<br />
mais eleva<strong>dos</strong> nas mensurações da profundida<strong>de</strong> do palato em imagens por TCFC<br />
(aproximadamente 1,92 mm) e mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso (aproximadamente 1,38 mm) e<br />
também da largura intermolares da maxila (aproximadamente 1,34 mm), aferida em<br />
mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso (APÊNDICE D). Convém esclarecer que as mensurações <strong>de</strong><br />
profundida<strong>de</strong> do palato são dificultadas pelas limitações <strong>dos</strong> dois méto<strong>dos</strong>, já que na<br />
aquisição do mol<strong>de</strong> para ocnfecção <strong>dos</strong> mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso há a compressão <strong>dos</strong><br />
teci<strong>dos</strong> moles do palato e, nas imagens por TCFC, não se observa os teci<strong>dos</strong> moles.<br />
Nas imagens por TCFC, a obtenção da medida requer o traçado <strong>de</strong> uma linha<br />
imaginária horizontal que po<strong>de</strong> variar conforme a visualização das pontas <strong>de</strong><br />
cúspi<strong>de</strong>s <strong>dos</strong> segun<strong>dos</strong> molares superiores. Nos mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso, a limitação po<strong>de</strong><br />
ser justificada pela utilização <strong>de</strong> um terceiro objeto, uma régua milimetrada, que<br />
<strong>de</strong>veria permanecer imóvel e apoiada apenas nas pontas <strong>de</strong> cúspi<strong>de</strong>s <strong>dos</strong> segun<strong>dos</strong><br />
molares superiores.<br />
4.6 Análise estatística<br />
4.6.1 Análise do <strong>de</strong>sempenho da TCFC como método <strong>de</strong> diagnóstico <strong>de</strong><br />
<strong>características</strong> <strong>dos</strong> <strong>arcos</strong> <strong>de</strong>ntários<br />
As medidas obtidas em imagens por TCFC e mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso foram<br />
comparadas pelo teste não paramétrico <strong>de</strong> Wilcoxon (α = 0,05). Em adição, foi<br />
aplicado o teste <strong>de</strong> correlação <strong>de</strong> Spearman para a avaliação <strong>dos</strong> comportamentos<br />
das variáveis referentes aos dois méto<strong>dos</strong> <strong>de</strong> diagnóstico supracita<strong>dos</strong>. Para a<br />
avaliação <strong>comparativa</strong> da forma <strong>dos</strong> <strong>arcos</strong> <strong>de</strong>ntários maxilar e mandibular, foi<br />
aplicado o teste <strong>de</strong> coincidência <strong>de</strong> McNemar-Bowker para variáveis categóricas,<br />
com mais <strong>de</strong> duas categorias (α = 0,05).
4.6.2 Estimativa da reprodutibilida<strong>de</strong> <strong>dos</strong> méto<strong>dos</strong><br />
Material e méto<strong>dos</strong> 65<br />
Para a análise da consistência das medições realizadas em imagens por<br />
TCFC e mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso, as medidas obtidas na primeira e na segunda avaliação<br />
também foram comparadas pelo teste <strong>de</strong> Wilcoxon. O nível <strong>de</strong> significância<br />
preestabelecido foi <strong>de</strong> 5%. A análise da correlação entre as medidas obtidas na<br />
primeira e na segunda aferição, por cada método, foi executada com a aplicação do<br />
teste <strong>de</strong> Spearman.
RESULTADOS
5 RESULTADOS<br />
5.1 Desempenho da TCFC como método <strong>de</strong> mensuração <strong>de</strong> <strong>características</strong><br />
<strong>dos</strong> <strong>arcos</strong> <strong>de</strong>ntários<br />
As Tabelas 5.1 e 5.2 apresentam as avaliações <strong>comparativa</strong>s para as<br />
medidas <strong>dos</strong> <strong>arcos</strong> e elementos <strong>de</strong>ntários obtidas em imagens por TCFC e mo<strong>de</strong>los<br />
<strong>de</strong> gesso. De acordo com a Tabela 5.1, foram constatadas diferenças significantes<br />
para os valores relativos às larguras intermolares tanto na maxila quanto na<br />
mandíbula. Para a largura intermolares na maxila, os valores foram ligeiramente<br />
maiores em mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso (49,82 mm ± 2,69 mm versus 49,14 mm ± 2,66 mm).<br />
No entanto, para a largura intermolares na mandíbula, aconteceu o oposto (45,66<br />
mm ± 3,16 mm em imagens por TCFC e 44,71 mm ± 3,12 mm em mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong><br />
gesso). Das duas medidas interarco, houve diferença significante para a<br />
sobremordida, observando-se médias mais elevadas em imagens por TCFC do que<br />
em mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso (3,99 mm ± 1,94 mm versus 3,43 mm ± 1,85 mm).<br />
Tabela 5.1 - Comparação das medidas lineares <strong>dos</strong> <strong>arcos</strong> <strong>de</strong>ntários, obtidas por meio <strong>de</strong> imagens<br />
por TCFC e mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso (1)<br />
Variáveis<br />
Medidas intra-<strong>arcos</strong><br />
TCFC<br />
média ± DP<br />
Mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> Gesso<br />
média ± DP<br />
Valor <strong>de</strong> p<br />
Largura Intercaninos da Maxila 33,58 ± 2,52 33,55 ± 2,56 0,610<br />
Largura Intercaninos da Mandíbula 26,59 ± 1,53 26,52 ± 1,64 0,581<br />
Largura Intermolares da Maxila 49,14 ± 2,66 49,82 ± 2,69 0,001*<br />
Largura Intermolares da Mandíbula 45,66 ± 3,16 44,71 ± 3,12 0,000*<br />
Profundida<strong>de</strong> da Maxila 43,39 ± 3,29 43,78 ± 3,07 0,074<br />
Profundida<strong>de</strong> da Mandíbula 42,09 ± 2,49 41,82 ± 2,29 0,080<br />
Profundida<strong>de</strong> do Palato<br />
Medidas inter-<strong>arcos</strong><br />
18,55 ± 2,51 17,83 ± 2,43 0,242<br />
Sobressaliência 2,64 ± 1,03 2,77 ± 1,14 0,071<br />
Sobremordida 3,99 ± 1,94 3,43 ± 1,85 0,007*<br />
(*): Diferença significante a 5,0%.<br />
(1): Através do teste <strong>de</strong> Wilcoxon pareado (Wilcoxon Signed Ranks Test).<br />
67
Resulta<strong>dos</strong> 68<br />
Quanto às aferições das larguras mesiodistais <strong>dos</strong> <strong>de</strong>ntes nos <strong>arcos</strong> superior<br />
e inferior, houve diferenças significantes nas medidas relativas aos <strong>de</strong>ntes 12, 31 e<br />
43, sendo que os valores médios foram ligeiramente maiores em imagens por<br />
TCFC (TABELA 5.2). Para o <strong>de</strong>nte 12, as medidas variaram <strong>de</strong> 6,73 mm ± 0,57 mm<br />
a 6,88 mm ± 0,57 mm; para o 31, <strong>de</strong> 5,44 mm ± 0,34 mm a 5,57 mm ± 0,38 mm e,<br />
finalmente, para o 43, <strong>de</strong> 6,74mm ± 0,38 mm a 7,11 ± 0,45 mm.<br />
Tabela 5.2 - Comparação das medidas mesiodistais <strong>dos</strong> <strong>de</strong>ntes (mm), obtidas por meio <strong>de</strong><br />
imagens por TCFC e mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso (1)<br />
Variáveis<br />
TCFC<br />
média ± DP<br />
Mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> Gesso<br />
média ± DP<br />
Valor <strong>de</strong> p<br />
11 8,70 ± 0,49 8,58 ± 0,49 0,065<br />
12 6,88 ± 0,57 6,73 ± 0,57 0,007*<br />
13 7,85 ± 0,51 7,81 ± 0,41 0,737<br />
14 7,02 ± 0,45 7,05 ± 0,39 0,406<br />
15 6,80 ± 0,43 6,85 ± 0,44 0,374<br />
16 10,32 ± 0,64 10,33 ± 0,59 0,925<br />
21 8,70 ± 0,58 8,57 ± 0,62 0,188<br />
22 6,81 ± 0,58 6,73 ± 0,54 0,166<br />
23 7,87 ± 0,46 7,83 ± 0,42 0,545<br />
24 6,91 ± 0,41 6,95 ± 0,43 0,692<br />
25 6,68 ± 0,47 6,76 ± 0,48 0,146<br />
26 10,38 ± 0,66 10,39 ± 0,61 0,516<br />
31 5,57 ± 0,38 5,44 ± 0,34 0,005*<br />
32 6,06 ± 0,40 5,97 ± 0,37 0,115<br />
33 6,80 ± 0,44 6,76 ± 0,39 0,741<br />
34 7,09 ± 0,45 7,04 ± 0,36 0,529<br />
35 7,19 ± 0,45 7,19 ± 0,48 0,801<br />
36 10,75 ± 0,50 10,69 ± 0,50 0,221<br />
41 5,49 ± 0,35 5,45 ± 0,29 0,467<br />
42 5,97 ± 0,37 5,97 ± 0,36 0,767<br />
43 7,11 ± 0,45 6,74 ± 0,38 0,000*<br />
44 7,17 ± 0,40 7,14 ± 0,36 0,572<br />
45 7,24 ± 0,40 7,21 ± 0,38 0,416<br />
46 10,80 ± 0,46 10,73 ± 0,53 0,166<br />
(*): Diferença significante (α = 5,0%).<br />
(1): Através do teste <strong>de</strong> Wilcoxon pareado (Wilcoxon Signed Ranks Test).
Resulta<strong>dos</strong> 69<br />
As Tabelas 5.3 e 5.4 e os gráficos das Figuras 5.1 a 5.7 <strong>de</strong>monstram as<br />
análises <strong>de</strong> correlação por meio do teste <strong>de</strong> Spearman e a dispersão <strong>dos</strong> valores<br />
obti<strong>dos</strong>, respectivamente. Nas mensurações lineares <strong>dos</strong> <strong>arcos</strong> <strong>de</strong>ntários, houve<br />
correlações fortemente positivas para a maioria das medidas (RS: 0,667 a 0, 993, p<br />
< 0,001), exceto no que tange à profundida<strong>de</strong> do palato (RS = 0,395, p = 0,031). No<br />
que concerne às medidas da largura mesiodistal <strong>dos</strong> <strong>de</strong>ntes superiores, houve fraca<br />
correlação apenas para os <strong>de</strong>ntes 13 (RS = 0,621, p < 0,001) e 25 (RS = 0,447, p =<br />
0,013). Já no arco inferior, foram observadas correlações fracas para os <strong>de</strong>ntes 32,<br />
34, 35, 41, 42 e 43 (RS: 0,435 a 0,527, p < 0,05).
Resulta<strong>dos</strong> 70<br />
Tabela 5.3 - Coeficientes <strong>de</strong> correlação <strong>de</strong> Spearman (RS) para as medidas obtidas nas<br />
imagens por TCFC e nos mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso<br />
Variáveis<br />
Medidas intra-arco<br />
TCFC X Mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> Gesso<br />
RS Valor <strong>de</strong> p<br />
Largura Intercaninos da Maxila 0,993 < 0,001**<br />
Largura Intercaninos da Mandíbula 0,913 < 0,001**<br />
Largura Intermolares da Maxila 0,918 < 0,001**<br />
Largura Intermolares da Mandíbula 0,905 < 0,001**<br />
Profundida<strong>de</strong> da Maxila 0,667 < 0,001**<br />
Profundida<strong>de</strong> da Mandíbula<br />
Profundida<strong>de</strong> do Palato<br />
Medidas interarco<br />
0,890<br />
0,395<br />
< 0,001**<br />
0,031*<br />
Sobressaliência 0,887 < 0,001**<br />
Sobremordida<br />
* Significante; ** Altamente significante<br />
0,770 < 0,001**<br />
Tabela 5.4 - Coeficientes <strong>de</strong> correlação <strong>de</strong> Spearman (RS) para as medidas obtidas<br />
nas imagens por TCFC e nos mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso<br />
Variáveis<br />
TCFC X Mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> Gesso<br />
RS Valor <strong>de</strong> p<br />
11 0,810 < 0,001**<br />
12 0,836 < 0,001**<br />
13 0,621 < 0,001**<br />
14 0,802 < 0,001**<br />
15 0,780 < 0,001**<br />
16 0,890 < 0,001**<br />
21 0,816 < 0,001**<br />
22 0,794 < 0,001**<br />
23 0,767 < 0,001**<br />
24 0,791 < 0,001**<br />
25 0,447 0,013*<br />
26 0,828 < 0,001**<br />
31 0,737 < 0,001**<br />
32 0,476 0,008**<br />
33 0,852 < 0,001**<br />
34 0,527 0,003**<br />
35 0,471 0,009**<br />
36 0,735 < 0,001**<br />
41 0,435 0,016*<br />
42 0,523 0,003**<br />
43 0,527 0,003**<br />
44 0,676 < 0,001**<br />
45 0,938 < 0,001**<br />
46<br />
* Significante; ** Altamente significante<br />
0,751 < 0,001**
Resulta<strong>dos</strong> 71<br />
Figura 5.1 - Gráficos <strong>de</strong> dispersão para as medidas das larguras intercaninos e intermolares da<br />
maxila e da mandíbula, aferidas em imagens por TCFC (eixo x) e mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso (MG - eixo y).
Figura 5.2 - Gráficos <strong>de</strong> dispersão para as medidas <strong>de</strong> profundida<strong>de</strong><br />
da Maxila e da Mandíbula e profundida<strong>de</strong> do palato, aferidas em<br />
imagens por TCFC (eixo x) e mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso (MG - eixo y).<br />
Resulta<strong>dos</strong> 72
Figura 5.3 - Gráficos <strong>de</strong> dispersão para as medidas da<br />
sobressaliência e sobremordida, aferidas em imagens por TCFC (eixo<br />
x) e mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso (MG - eixo y).<br />
Resulta<strong>dos</strong> 73
Resulta<strong>dos</strong> 74<br />
Figura 5.4 - Gráficos <strong>de</strong> dispersão para as medidas das larguras mesiodistais <strong>dos</strong> <strong>de</strong>ntes<br />
superiores direito, aferidas em imagens por TCFC (eixo x) e mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso (MG - eixo y).
Resulta<strong>dos</strong> 75<br />
Figura 5.5 - Gráficos <strong>de</strong> dispersão para as medidas das larguras mesiodistais <strong>dos</strong> <strong>de</strong>ntes<br />
superiores esquerdo, aferidas em imagens por TCFC (eixo x) e mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso (MG - eixo y).
Resulta<strong>dos</strong> 76<br />
Figura 5.6 - Gráficos <strong>de</strong> dispersão para as medidas das larguras mesiodistais <strong>dos</strong> <strong>de</strong>ntes<br />
inferiores esquerdo, aferidas em imagens por TCFC (eixo x) e mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso (MG - eixo y).
Resulta<strong>dos</strong> 77<br />
Figura 5.7 - Gráficos <strong>de</strong> dispersão para as medidas das larguras mesiodistais <strong>dos</strong> <strong>de</strong>ntes<br />
inferiores direito, aferidas em imagens por TCFC (eixo x) e mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso (MG - eixo y).<br />
Conforme indicam os da<strong>dos</strong> das Tabelas 5.5 e 5.6, não houve diferenças<br />
significativas entre as avaliações das formas <strong>dos</strong> <strong>arcos</strong>, superiores e inferiores, por<br />
meio <strong>dos</strong> dois méto<strong>dos</strong> sob estudo. Para os <strong>arcos</strong> superior e inferior, as formas<br />
cônica <strong>de</strong> menor dimensão e ovói<strong>de</strong> foram as mais frequentes.
Resulta<strong>dos</strong> 78<br />
Tabela 5.5 - <strong>Avaliação</strong> da coincidência entre a forma do arco superior em imagens por TCFC e<br />
mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso (1 )<br />
Arco superior<br />
(TCFC)<br />
1<br />
1m<br />
2<br />
3<br />
Total<br />
1<br />
n<br />
%<br />
5<br />
16,7%<br />
1<br />
3,3%<br />
0<br />
0%<br />
0<br />
0%<br />
6<br />
20%<br />
1m<br />
n<br />
%<br />
0<br />
0%<br />
12<br />
40%<br />
0<br />
0%<br />
0<br />
0%<br />
12<br />
40%<br />
(1): Através do teste <strong>de</strong> McNemar-Bowker<br />
*: (α = 5,0%)<br />
1: cônico <strong>de</strong> maior dimensão<br />
1m: cônico <strong>de</strong> menor dimensão<br />
2: quadrado<br />
3: ovói<strong>de</strong><br />
Arco superior (Mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> Gesso)<br />
2<br />
n<br />
%<br />
0<br />
0%<br />
0<br />
0%<br />
4<br />
13,3%<br />
0<br />
0%<br />
4<br />
13,3%<br />
3<br />
n<br />
%<br />
0<br />
0%<br />
0<br />
0%<br />
0<br />
0%<br />
8<br />
26,7%<br />
8<br />
26,7%<br />
Total<br />
n<br />
%<br />
30<br />
100%<br />
Valor <strong>de</strong> p*<br />
0,317<br />
Tabela 5.6 - <strong>Avaliação</strong> da coincidência entre a forma do arco inferior em imagens por TCFC e<br />
mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso (1)<br />
Arco inferior<br />
(TCFC)<br />
1<br />
1m<br />
2<br />
3<br />
Total<br />
1<br />
n<br />
%<br />
3<br />
10%<br />
0<br />
0%<br />
0<br />
0%<br />
0<br />
0%<br />
3<br />
10%<br />
(1): Através do teste <strong>de</strong> McNemar-Bowker<br />
*: (α = 5,0%)<br />
1: cônico <strong>de</strong> maior dimensão<br />
1m: cônico <strong>de</strong> menor dimensão<br />
2: quadrado<br />
3: ovói<strong>de</strong><br />
1m<br />
n<br />
%<br />
0<br />
0%<br />
13<br />
43,3%<br />
0<br />
0%<br />
0<br />
0%<br />
13<br />
43,3%<br />
Arco inferior (Mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> Gesso)<br />
2<br />
n<br />
%<br />
0<br />
0%<br />
0<br />
0%<br />
6<br />
20%<br />
0<br />
0%<br />
6<br />
20%<br />
3<br />
n<br />
%<br />
0<br />
0%<br />
0<br />
0%<br />
0<br />
0%<br />
8<br />
26,7%<br />
8<br />
26,7%<br />
Total<br />
n<br />
%<br />
30<br />
100%<br />
Valor <strong>de</strong> p*<br />
1,000
Resulta<strong>dos</strong> 79<br />
5.2 Estimativa da reprodutibilida<strong>de</strong> das avaliações em imagens por TCFC e<br />
mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso<br />
As Tabelas 5.7 e 5.8 apresentam as avaliações <strong>comparativa</strong>s para medidas<br />
obtidas em imagens por TCFC nas duas aferições, em ocasiões distintas. Houve<br />
diferença significante somente para a medida relativa à sobremordida (TABELA<br />
5.7). A média foi ligeiramente maior na primeira aferição (3,99 mm ± 1,94 mm<br />
versus 3,62 mm ± 1,93 mm).
Resulta<strong>dos</strong> 80<br />
Tabela 5.7 - Comparação das medidas lineares <strong>dos</strong> <strong>arcos</strong> <strong>de</strong>ntários, obtidas por meio <strong>de</strong> imagens por<br />
TCFC, aferidas em duas ocasiões distintas (1)<br />
Variáveis<br />
TCFC 1<br />
média ± DP<br />
TCFC 2<br />
média ± DP<br />
Valor <strong>de</strong> p<br />
Medidas intra-arco<br />
Largura Intercaninos da Maxila 33,58 ± 2,52 33,58 ± 2,52 0,601<br />
Largura Intercaninos da Mandíbula 26,59 ± 1,53 26,58 ± 1,53 0,689<br />
Largura Intermolares da Maxila 49,14 ± 2,66 49,33 ± 2,81 0,141<br />
Largura Intermolares da Mandíbula 45,66 ± 3,16 45,66 ± 3,42 0,360<br />
Profundida<strong>de</strong> da Maxila 43,39 ± 3,29 43,66 ± 3,08 0,322<br />
Profundida<strong>de</strong> da Mandíbula 42,09 ± 2,49 42,07 ± 2,55 0,478<br />
Profundida<strong>de</strong> do Palato<br />
Medidas interarco<br />
18,55 ± 2,51 18,4 ± 2,38 0,072<br />
Sobressaliência 2,64 ± 1,03 2,70 ± 1,01 0,084<br />
Sobremordida<br />
(*): Diferença significante (α = 5,0%).<br />
3,99 ± 1,94 3,62 ± 1,93 0,000*<br />
(1): Através do teste <strong>de</strong> Wilcoxon pareado (Wilcoxon Signed Ranks Test).<br />
Tabela 5.8 - Comparação das medidas mesiodistais <strong>dos</strong> <strong>de</strong>ntes, obtidas por meio <strong>de</strong> imagens<br />
por TCFC, aferidas em duas ocasiões distintas (1)<br />
Variáveis<br />
TCFC 1<br />
média ± DP<br />
TCFC 2<br />
média ± DP<br />
Valor <strong>de</strong> p<br />
11 8,70 ± 0,49 8,59 ± 0,44 0,089<br />
12 6,88 ± 0,57 6,89 ± 0,50 0,807<br />
13 7,85 ± 0,51 7,85 ± 0,48 0,893<br />
14 7,02 ± 0,45 7,00 ± 0,39 0,184<br />
15 6,80 ± 0,43 6,82 ± 0,46 0,747<br />
16 10,32 ± 0,64 10,32 ± 0,53 0,572<br />
21 8,70 ± 0,58 8,68 ± 0,55 0,570<br />
22 6,81 ± 0,58 6,83 ± 0,45 0,751<br />
23 7,87 ± 0,46 7,78 ± 0,47 0,144<br />
24 6,91 ± 0,41 6,81 ± 0,40 0,155<br />
25 6,68 ± 0,47 6,75 ± 0,49 0,536<br />
26 10,38 ± 0,66 10,41 ± 0,72 0,524<br />
31 5,57 ± 0,38 5,52 ± 0,45 0,260<br />
32 6,06 ± 0,40 6,09 ± 0,42 0,959<br />
33 6,80 ± 0,44 6,83 ± 0,49 0,367<br />
34 7,09 ± 0,45 7,03 ± 0,47 0,484<br />
35 7,19 ± 0,45 7,13 ± 0,44 0,367<br />
36 10,75 ± 0,50 10,76 ± 0,49 0,939<br />
41 5,49 ± 0,35 5,44 ± 0,35 0,170<br />
42 5,97 ± 0,37 5,97 ± 0,41 0,681<br />
43 7,11 ± 0,45 7,05 ± 0,46 0,501<br />
44 7,17 ± 0,40 7,09 ± 0,37 0,199<br />
45 7,24 ± 0,40 7,23 ± 0,39 0,841<br />
46 10,80 ± 0,46 10,85 ± 0,58 0,438<br />
(*): Diferença significante (α = 5,0%).<br />
(1): Através do teste <strong>de</strong> Wilcoxon pareado (Wilcoxon Signed Ranks Test).
Resulta<strong>dos</strong> 81<br />
Em relação aos mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso, foi possível observar diferenças<br />
significantes entre os valores médios das medidas lineares <strong>de</strong> profundida<strong>de</strong> da<br />
mandíbula e sobressaliência, obti<strong>dos</strong> na primeira e na segunda avaliação (TABELA<br />
5.9). As duas médias foram ligeiramente maiores na primeira aferição (profundida<strong>de</strong><br />
da mandíbula: 41,82 mm ± 2,29 mm versus 40,94 mm ± 2,54 mm; sobressaliência:<br />
2,77 mm ± 1,14 mm versus 2,56 mm ± 1,12 mm).<br />
Tabela 5.9 - Comparação das medidas lineares <strong>dos</strong> <strong>arcos</strong> <strong>de</strong>ntários, obtidas por meio <strong>de</strong> mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong><br />
gesso, aferidas em duas ocasiões distintas (1)<br />
Variáveis<br />
Medidas intra-arco<br />
Mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> Gesso<br />
1<br />
média ± DP<br />
Mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> Gesso<br />
2<br />
média ± DP<br />
Valor <strong>de</strong> p<br />
Largura Intercaninos da Maxila 33,55 ± 2,56 33,55 ± 2,56 0,776<br />
Largura Intercaninos da Mandíbula 26,52 ± 1,64 26,55 ± 1,60 0,269<br />
Largura Intermolares da Maxila 49,82 ± 2,69 49,82 ± 2,70 0,980<br />
Largura Intermolares da Mandíbula 44,71 ± 3,12 44,70 ± 3,20 0,949<br />
Profundida<strong>de</strong> da Maxila 43,78 ± 3,07 43,51 ± 2,91 0,187<br />
Profundida<strong>de</strong> da Mandíbula 41,82 ± 2,29 40,94 ± 2,54 0,003*<br />
Profundida<strong>de</strong> do Palato<br />
Medidas interarco<br />
17,83 ± 2,43 17,58 ± 3,21 0,325<br />
Sobressaliência 2,77 ± 1,14 2,56 ± 1,12 0,035*<br />
Sobremordida 3,43 ± 1,85 3,30 ± 1,84 0,910<br />
(*): Diferença significante (α = 5,0%).<br />
(1): Através do teste <strong>de</strong> Wilcoxon pareado (Wilcoxon Signed Ranks Test).<br />
Para as aferições das larguras mesiodistais <strong>dos</strong> <strong>de</strong>ntes nos <strong>arcos</strong> superior e<br />
inferior, houve diferenças significantes nas medidas relativas aos <strong>de</strong>ntes 14, 32 e<br />
41, sendo que os valores médios também foram ligeiramente maiores na primeira<br />
avaliação (TABELA 5.10). Os valores referentes ao <strong>de</strong>nte 14 variaram <strong>de</strong> 6,97 mm<br />
± 0,39 mm a 7,05 mm ± 0,39 mm; para o 32, <strong>de</strong> 5,89 mm ± 0,38 mm a 5,97 mm ±<br />
0,37 mm e, finalmente, para o 41, <strong>de</strong> 5,40 mm ± 0,32 mm a 5,45 ± 0,29 mm.
Resulta<strong>dos</strong> 82<br />
Tabela 5.10 - Comparação das medidas mesiodistais <strong>dos</strong> <strong>de</strong>ntes, obtidas por meio <strong>de</strong> mo<strong>de</strong>los<br />
<strong>de</strong> gesso, aferidas em duas ocasiões distintas (1)<br />
Variáveis<br />
Mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> Gesso<br />
1<br />
média ± DP<br />
Mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> Gesso<br />
2<br />
média ± DP<br />
Valor <strong>de</strong> p<br />
11 8,58 ± 0,49 8,55 ± 0,49 0,258<br />
12 6,73 ± 0,57 6,71 ± 0,57 0,275<br />
13 7,81 ± 0,41 7,81 ± 0,43 0,949<br />
14 7,05 ± 0,39 6,97 ± 0,39 0,007*<br />
15 6,85 ± 0,44 6,81 ± 0,39 0,313<br />
16 10,33 ± 0,59 10,35 ± 0,60 0,755<br />
21 8,57 ± 0,62 8,51 ± 0,59 0,086<br />
22 6,73 ± 0,54 6,71 ± 0,57 0,683<br />
23 7,83 ± 0,42 7,77 ± 0,42 0,509<br />
24 6,95 ± 0,43 6,95 ± 0,40 0,326<br />
25 6,76 ± 0,48 6,71 ± 0,40 0,313<br />
26 10,39 ± 0,61 10,37 ± 0,62 0,962<br />
31 5,44 ± 0,34 5,42 ± 0,35 0,857<br />
32 5,97 ± 0,37 5,89 ± 0,38 0,005*<br />
33 6,76 ± 0,39 6,72 ± 0,39 0,084<br />
34 7,04 ± 0,36 7,01 ± 0,36 0,490<br />
35 7,19 ± 0,48 7,11 ± 0,33 0,898<br />
36 10,69 ± 0,50 10,75 ± 0,49 0,198<br />
41 5,45 ± 0,29 5,40 ± 0,32 0,041*<br />
42 5,97 ± 0,36 5,97 ± 0,39 0,706<br />
43 6,74 ± 0,38 6,77 ± 0,42 0,629<br />
44 7,14 ± 0,36 7,09 ± 0,38 0,190<br />
45 7,21 ± 0,38 7,21 ± 0,40 0,932<br />
46 10,73 ± 0,53 10,76 ± 0,60 0,367<br />
(*): Diferença significante (α = 5,0%).<br />
(1): Através do teste <strong>de</strong> Wilcoxon pareado (Wilcoxon Signed Ranks Test).
Resulta<strong>dos</strong> 83<br />
As Tabelas 5.11 a 5.14 e os gráficos das Figuras 5.8 a 5.21 representam os<br />
resulta<strong>dos</strong> das análises <strong>de</strong> correlação por meio do teste <strong>de</strong> Spearman, entre a<br />
primeira e a segunda aferição em imagens por TCFC e mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso, bem<br />
como a dispersão <strong>dos</strong> respectivos valores. Em imagens por TCFC, houve<br />
correlações fortemente positivas para todas as medidas lineares <strong>dos</strong> <strong>arcos</strong><br />
<strong>de</strong>ntários (TABELA 5.11, FIGURAS 5.8 a 5.10).<br />
Tabela 5.11 - Coeficientes <strong>de</strong> correlação <strong>de</strong> Spearman (RS) para as medidas obtidas nas<br />
imagens por TCFC, aferidas em duas ocasiões distintas<br />
Variáveis<br />
Medidas intra-arco<br />
TCFC 1 X TCFC 2<br />
RS Valor <strong>de</strong> p<br />
Largura Intercaninos da Maxila 1,000 < 0,001**<br />
Largura Intercaninos da Mandíbula 0,975 < 0,001**<br />
Largura Intermolares da Maxila 0,965 < 0,001**<br />
Largura Intermolares da Mandíbula 0,944 < 0,001**<br />
Profundida<strong>de</strong> da Maxila 0,857 < 0,001**<br />
Profundida<strong>de</strong> da Mandíbula 0,929 < 0,001**<br />
Profundida<strong>de</strong> do Palato<br />
Medidas interarco<br />
0,922 < 0,001**<br />
Sobressaliência 0,936 < 0,001**<br />
Sobremordida 0,902 < 0,001**<br />
* Significante; ** Altamente significante
Resulta<strong>dos</strong> 84<br />
Figura 5.8 - Gráficos <strong>de</strong> dispersão para as medidas das larguras intercaninos e intermolares da<br />
maxila e da mandíbula, aferidas em imagens por TCFC, em ocasiões distintas (T1, eixo x; T2, eixo y).
Figura 5.9 - Gráficos <strong>de</strong> dispersão para as medidas <strong>de</strong> profundida<strong>de</strong><br />
da maxila e da mandíbula e profundida<strong>de</strong> do palato, aferidas em<br />
imagens por TCFC, em ocasiões distintas (T1, eixo x; T2, eixo y).<br />
Resulta<strong>dos</strong> 85
Figura 5.10 - Gráficos <strong>de</strong> dispersão para as medidas da<br />
sobressaliência e sobremordida, aferidas em imagens por TCFC, em<br />
ocasiões distintas (T1, eixo x; T2, eixo y).<br />
Resulta<strong>dos</strong> 86
Resulta<strong>dos</strong> 87<br />
Para dois terços das medidas <strong>de</strong> largura mesiodistal <strong>dos</strong> <strong>de</strong>ntes avalia<strong>dos</strong><br />
(<strong>de</strong> primeiro molar superior direito a primeiro molar superior esquerdo e <strong>de</strong> primeiro<br />
molar inferior direito a primeiro molar inferior esquerdo), houve correlações positivas<br />
entre a primeira e a segunda avaliação em imagens por TCFC (TABELA 5.12,<br />
FIGURAS 5.11 a 5.14).<br />
Tabela 5.12 - Coeficientes <strong>de</strong> correlação <strong>de</strong> Spearman (RS) para as medidas obtidas nas<br />
imagens por TCFC, aferidas em duas ocasiões distintas<br />
Variáveis<br />
TCFC 1 x TCFC 2<br />
RS Valor <strong>de</strong> p<br />
11 0,675 < 0,001**<br />
12 0,881 < 0,001**<br />
13 0,671 < 0,001**<br />
14 0,801 < 0,001**<br />
15 0,551 < 0,001**<br />
16 0,892 < 0,001**<br />
21 0,651 < 0,001**<br />
22 0,759 < 0,001**<br />
23 0,677 < 0,001**<br />
24 0,575 0,001**<br />
25 0,646 < 0,001**<br />
26 0,899 < 0,001**<br />
31 0,641 < 0,001**<br />
32 0,398 0,029*<br />
33 0,762 < 0,001**<br />
34 0,362 0,050<br />
35 0,568 0,001**<br />
36 0,864 < 0,001**<br />
41 0,520 0,003**<br />
42 0,395 0,031*<br />
43 0,643 < 0,001**<br />
44 0,549 0,002**<br />
45 0,773 < 0,001**<br />
46 0,681 < 0,001**<br />
* Significante; ** Altamente significante
Resulta<strong>dos</strong> 88<br />
Figura 5.11 - Gráficos <strong>de</strong> dispersão para as medidas das larguras mesiodistais <strong>dos</strong> <strong>de</strong>ntes<br />
superiores direito, aferidas em imagens por TCFC, em ocasiões distintas (T1, eixo x; T2, eixo y).
Resulta<strong>dos</strong> 89<br />
Figura 5.12 - Gráficos <strong>de</strong> dispersão para as medidas das larguras mesiodistais <strong>dos</strong> <strong>de</strong>ntes<br />
superiores esquerdo, aferidas em imagens por TCFC, em ocasiões distintas (T1, eixo x; T2,<br />
eixo y).
Resulta<strong>dos</strong> 90<br />
Figura 5.13 - Gráficos <strong>de</strong> dispersão para as medidas das larguras mesiodistais <strong>dos</strong> <strong>de</strong>ntes<br />
inferiores esquerdo, aferidas em imagens por TCFC, em ocasiões distintas (T1, eixo x; T2, eixo y).
Resulta<strong>dos</strong> 91<br />
Figura 5.14 - Gráficos <strong>de</strong> dispersão para as medidas das larguras mesiodistais <strong>dos</strong> <strong>de</strong>ntes<br />
inferiores direito, aferidas em imagens por TCFC, em ocasiões distintas (T1, eixo x; T2, eixo y).<br />
De acordo com as Tabelas 5.13 e 5.14 e as Figuras 5.15 a 5.21, a maioria<br />
das correlações entre as medidas obtidas em mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso foram fortemente<br />
positivas, à exceção da profundida<strong>de</strong> do palato (RS = 0,474, p = 0,008).
Resulta<strong>dos</strong> 92<br />
Tabela 5.13 - Coeficientes <strong>de</strong> correlação <strong>de</strong> Spearman (RS) para as medidas obtidas nos mo<strong>de</strong>los<br />
<strong>de</strong> gesso, aferidas em duas ocasiões distintas<br />
Variáveis<br />
Medidas intra-arco<br />
Mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> Gesso 1 x Mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> Gesso 2<br />
RS Valor <strong>de</strong> p<br />
Largura Intercaninos da Maxila 1,000 < 0,001**<br />
Largura Intercaninos da Mandíbula 0,961 < 0,001**<br />
Largura Intermolares da Maxila 0,973 < 0,001**<br />
Largura Intermolares da Mandíbula 0,984 < 0,001**<br />
Profundida<strong>de</strong> da Maxila 0,922 < 0,001**<br />
Profundida<strong>de</strong> da Mandíbula 0,808 < 0,001**<br />
Profundida<strong>de</strong> do Palato<br />
Medidas interarco<br />
0,474 0,008**<br />
Sobressaliência 0,693 < 0,001**<br />
Sobremordida<br />
* Significante; ** Altamente significante<br />
0,948 < 0,001**<br />
Tabela 5.14 - Coeficientes <strong>de</strong> correlação <strong>de</strong> Spearman (RS) para as medidas obtidas nos<br />
mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso, aferidas em duas ocasiões distintas<br />
Mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> Gesso 1 x Mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> Gesso 2<br />
Variáveis<br />
RS Valor <strong>de</strong> p<br />
11 0,961 < 0,001**<br />
12 0,893 < 0,001**<br />
13 0,827 < 0,001**<br />
14 0,929 < 0,001**<br />
15 0,931 < 0,001**<br />
16 0,916 < 0,001**<br />
21 0,934 < 0,001**<br />
22 0,914 < 0,001**<br />
23 0,778 < 0,001**<br />
24 0,802 < 0,001**<br />
25 0,870 < 0,001**<br />
26 0,812 < 0,001**<br />
31 0,785 < 0,001**<br />
32 0,742 < 0,001**<br />
33 0,823 < 0,001**<br />
34 0,864 < 0,001**<br />
35 0,772 < 0,001**<br />
36 0,897 < 0,001**<br />
41 0,869 < 0,001**<br />
42 0,922 < 0,001**<br />
43 0,726 < 0,001**<br />
44 0,886 < 0,001**<br />
45 0,851 < 0,001**<br />
46<br />
* Significante; ** Altamente significante<br />
0,894 < 0,001**
Resulta<strong>dos</strong> 93<br />
Figura 5.15 - Gráficos <strong>de</strong> dispersão para as medidas das larguras intercaninos e intermolares da<br />
maxila e da mandíbula, aferidas em mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso, em ocasiões distintas (T1, eixo x; T2, eixo y).
Figura 5.16 - Gráficos <strong>de</strong> dispersão para as medidas <strong>de</strong> profundida<strong>de</strong><br />
da maxila e da mandíbula e profundida<strong>de</strong> do palato, aferidas em<br />
mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso, em ocasiões distintas (T1, eixo x; T2, eixo y).<br />
Resulta<strong>dos</strong> 94
Figura 5.17 - Gráficos <strong>de</strong> dispersão para as medidas da<br />
sobressaliência e sobremordida, aferidas em mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso, em<br />
ocasiões distintas (T1, eixo x; T2, eixo y).<br />
Resulta<strong>dos</strong> 95
Resulta<strong>dos</strong> 96<br />
Figura 5.18 - Gráficos <strong>de</strong> dispersão para as medidas das larguras mesiodistais <strong>dos</strong> <strong>de</strong>ntes<br />
superiores direito, aferidas em mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso, em ocasiões distintas (T1, eixo x; T2, eixo y).
Resulta<strong>dos</strong> 97<br />
Figura 5.19 - Gráficos <strong>de</strong> dispersão para as medidas das larguras mesiodistais <strong>dos</strong> <strong>de</strong>ntes<br />
superiores esquerdo, aferidas em mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso, em ocasiões distintas (T1, eixo x; T2,<br />
eixo y).
Resulta<strong>dos</strong> 98<br />
Figura 5.20 - Gráficos <strong>de</strong> dispersão para as medidas das larguras mesiodistais <strong>dos</strong> <strong>de</strong>ntes<br />
inferiores esquerdo, aferidas em mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso, em ocasiões distintas (T1, eixo x; T2, eixo y).
Resulta<strong>dos</strong> 99<br />
Figura 5.21 - Gráficos <strong>de</strong> dispersão para as medidas das larguras mesiodistais <strong>dos</strong> <strong>de</strong>ntes<br />
inferiores direito, aferidas em mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso, em ocasiões distintas (T1, eixo x; T2, eixo y).
DISCUSSÃO
6 DISCUSSÃO<br />
6.1 Aplicação clínica do estudo <strong>de</strong> <strong>características</strong> <strong>dos</strong> <strong>arcos</strong> <strong>de</strong>ntários em<br />
imagens por TCFC e mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso<br />
Po<strong>de</strong>-se consi<strong>de</strong>rar que a a<strong>de</strong>quada conjugação entre estética e<br />
funcionalida<strong>de</strong> é a meta principal do tratamento ortodôntico. Contudo, o alcance<br />
<strong>de</strong>ssas condições <strong>de</strong> maneira harmoniosa não é o bastante para que um tratamento<br />
seja classificado como satisfatório. A estabilida<strong>de</strong> é outro fator importante a ser<br />
avaliado. Assim, não apenas para diagnóstico, mas também no parecer referente ao<br />
prognóstico do caso tratado, o Ortodontista se utiliza <strong>de</strong> parâmetros clínicos; alguns<br />
passíveis <strong>de</strong> uma análise quantitativa e outros que <strong>de</strong>mandam um julgamento<br />
qualitativo.<br />
Não obstante a análise cefalométrica tenha lugar <strong>de</strong> <strong>de</strong>staque no<br />
planejamento e nas reavaliações, por revelar o padrão <strong>de</strong>ntoesquelético do paciente,<br />
<strong>características</strong> como sobressaliência, sobremordida, distâncias intercaninos e<br />
intermolares e as condições <strong>de</strong> espaço nos <strong>arcos</strong> <strong>de</strong>ntários po<strong>de</strong>m até con<strong>de</strong>nar um<br />
tratamento ortodôntico. Por isso, são frequentemente analisadas nas investigações<br />
científicas da especialida<strong>de</strong> Ortodontia e Ortopedia Facial (HILDEBRAND et al.,<br />
2008; LEE, 1999; NOROOZI; HOSSEINZADEH; SAEEDA, 2001; OLIVEIRA et al.,<br />
2004; RABERIN et al., 1993; REDAHAN; LAGERSTRÖM, 2003; STEVENS et al.,<br />
2006; TRIVINO; SIQUEIRA; SCANAVINI, 2007). Outro aspecto <strong>de</strong> interesse é a<br />
forma do arco <strong>de</strong>ntário, que <strong>de</strong>ve, na maioria <strong>dos</strong> casos ortodônticos, permanecer a<br />
mesma no início e ao fim do tratamento, em harmonia com a face e os <strong>de</strong>ntes.<br />
Para a análise das <strong>características</strong> supracitadas, os mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> estudo em<br />
gesso têm sido parte essencial do processo <strong>de</strong> diagnóstico ortodôntico.<br />
101
Discussão 102<br />
Tradicionalmente, são confecciona<strong>dos</strong> em gesso e têm duas funções principais:<br />
fornecer informações para diagnóstico e plano <strong>de</strong> tratamento e o registro<br />
tridimensional da oclusão, antes e após os estágios <strong>de</strong> correção ortodôntica. Embora<br />
os mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> estudo em gesso sejam quase indispensáveis ao Ortodontista, estes<br />
apresentam alguns inconvenientes, tais como: necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> espaço físico para o<br />
armazenamento, susceptibilida<strong>de</strong> a fraturas, capacida<strong>de</strong> limitada <strong>de</strong> transferência <strong>de</strong><br />
informações por intercâmbio entre profissionais e pouca versatilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> diagnóstico<br />
– porque, atualmente, a Tecnologia da Informação propicia aplicativos que<br />
aprimoram as mensurações e visualizações (JOFFE, 2004). A partir <strong>de</strong>ssas<br />
limitações, foram estuda<strong>dos</strong> outros mo<strong>dos</strong> <strong>de</strong> reprodução tridimensional assistida<br />
por computador (BAUMRIND et al., 2003; CEVIDANES; STYNER; PROFFIT, 2006;<br />
GRACCO et al., 2007; 2008; HAJEER et al., em 2004; HECHLER, 2008;<br />
HILDEBRAND et al., 2008; LUDLOW et al., 2007; MULLEN et al., 2007; OLIVEIRA<br />
et al., 2007; SCARFE; FARMAN, 2008).<br />
Diferentes méto<strong>dos</strong> foram propostos para se avaliar a forma <strong>dos</strong> <strong>arcos</strong>, seja<br />
através <strong>de</strong> medidas e cálculos ou avaliações puramente visuais, pelo uso <strong>de</strong><br />
diagramas (TRIVINO; SIQUEIRA; SCANAVINI, 2007; PANDEY et al., 2005;<br />
OLIVEIRA et al., 2004; NOROOZI; HOSSEINZADEH; SAEEDA, 2001; LEE, 1999;<br />
RABERIN et al., 1993; BEAZLEY, 1971). A maioria <strong>dos</strong> Ortodontistas emprega os<br />
mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso para o registro da forma <strong>dos</strong> <strong>arcos</strong> <strong>de</strong>ntários. Entretanto, Pan<strong>de</strong>y<br />
et al. (2005) realizaram as avaliações <strong>dos</strong> <strong>arcos</strong> <strong>de</strong>ntários <strong>de</strong> pacientes fissura<strong>dos</strong><br />
em imagens <strong>de</strong> cortes axiais por TC, categorizando-os <strong>de</strong> acordo com as formas em<br />
“U” ou “V”.<br />
Vários autores investigaram a eficácia <strong>de</strong> mensurações e análises <strong>de</strong><br />
<strong>características</strong> <strong>dos</strong> <strong>arcos</strong> <strong>de</strong>ntários em mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso, <strong>de</strong>monstrando a sua
Discussão 103<br />
aplicação clínica no diagnóstico e planejamento ortodônticos (HILDEBRAND et al.,<br />
2008; MULLEN et al., 2007; STEVENS et al., 2006; ZILBERMAN; HUGGARE;<br />
PARIKAKIS, 2003). As principais mensurações realizadas para avaliação<br />
diagnóstica foram: a largura <strong>dos</strong> <strong>arcos</strong> <strong>de</strong>ntários, a sobressaliência, a sobremordida,<br />
a largura mesiodistal <strong>dos</strong> <strong>de</strong>ntes – para avaliação das condições <strong>de</strong> espaço e<br />
discrepância <strong>de</strong>ntária interarco, a profundida<strong>de</strong> <strong>dos</strong> <strong>arcos</strong> <strong>de</strong>ntários e a profundida<strong>de</strong><br />
do palato. Diversos estu<strong>dos</strong> apontaram o mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> gesso como o “padrão ouro”,<br />
com variações <strong>de</strong> reprodutibilida<strong>de</strong> clinicamente insignificantes (BONDEVIK, 1998;<br />
ESTEVES; BOMMARITO, 2007; HILDEBRAND et al., 2008; REDAHAN;<br />
LAGERSTRÖM, 2003; STEVENS et al., 2006). O mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> gesso seria eleito um<br />
“padrão ouro” justamente por causa das dificulda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> obtenção <strong>de</strong> medidas<br />
acuradas diretamente na boca do paciente.<br />
6.2 Análise da reprodutibilida<strong>de</strong> <strong>dos</strong> mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso para estudo <strong>de</strong><br />
<strong>características</strong> <strong>dos</strong> <strong>arcos</strong> <strong>de</strong>ntários<br />
No que concerne à reprodutibilida<strong>de</strong>, os resulta<strong>dos</strong> do presente estudo<br />
também indicaram a elevada precisão <strong>de</strong> mensurações realizadas em mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong><br />
gesso. Conforme as avaliações <strong>comparativa</strong>s, para as variáveis que se<br />
apresentaram estatisticamente diferentes (p < 0,05), as diferenças entre os valores<br />
médios aferi<strong>dos</strong> na primeira e na segunda mensuração foram menores que 1 mm<br />
(TABELAS 5.9 e 5.10). Foi possível observar diferenças significantes entre os<br />
valores médios das medidas lineares <strong>de</strong> profundida<strong>de</strong> da mandíbula, pois o método<br />
<strong>de</strong> mensuração requeria um terceiro instrumento (uma régua) que <strong>de</strong>veria<br />
permanecer imóvel e tangente às faces distais <strong>dos</strong> primeiros molares; e da<br />
sobressaliência, uma vez que <strong>de</strong>vido a <strong>de</strong>sgastes <strong>dos</strong> bor<strong>dos</strong> incisais <strong>dos</strong> incisivos
Discussão 104<br />
centrais superiores, em algumas situações, era necessário observar um ponto médio<br />
a cada mensuração, o que provavelmente gerou essa variação (TABELA 5.9). Para<br />
as aferições das larguras mesiodistais <strong>dos</strong> <strong>de</strong>ntes nos <strong>arcos</strong> superior e inferior em<br />
mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso, houve diferenças significantes nas medidas relativas aos <strong>de</strong>ntes<br />
14, 32 e 41, sendo provavelmente <strong>de</strong>correntes da presença <strong>de</strong> apinhamentos<br />
severos e rotações em alguns mo<strong>de</strong>los estuda<strong>dos</strong> (TABELA 5.10). A<strong>de</strong>mais, exceto<br />
pela profundida<strong>de</strong> do palato (RS = 0,474, p = 0,008), foram observadas correlações<br />
fortemente positivas entre as medidas obtidas em mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso (TABELAS 5.13<br />
e 5.14). Uma explicação plausível para a fraca correlação entre as medidas <strong>de</strong><br />
profundida<strong>de</strong> do palato estaria relacionada à necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> um terceiro<br />
instrumento (uma régua), o qual não <strong>de</strong>ve ter permanecido estável em todas as<br />
mensurações realizadas. Sugere-se a utilização <strong>de</strong> plataformas, em que se possa<br />
fixar tanto o mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> gesso sob estudo quanto o paquímetro, para que a<br />
reprodução da medida seja fiel.<br />
Costalos et al. (2005) mencionaram que muitos Ortodontistas já estão<br />
incorporando registros ortodônticos digitais na prática clínica e utilizando programas<br />
<strong>de</strong> computador para auxiliar no diagnóstico e plano <strong>de</strong> tratamento, assim como para<br />
reduzir o armazenamento <strong>de</strong> documentações. Nesse contexto, consi<strong>de</strong>rando os<br />
avanços tecnológicos na Ortodontia, os resulta<strong>dos</strong> <strong>de</strong>ste estudo sugerem a<br />
substituição <strong>dos</strong> mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso pelo método <strong>de</strong> diagnóstico baseado em<br />
imagens por TCFC sempre que esta se torne necessária ao plano <strong>de</strong> tratamento,<br />
como nos casos <strong>de</strong> cirurgia ortognática, necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> dispositivos <strong>de</strong> ancoragem<br />
temporária, localização <strong>de</strong> <strong>de</strong>ntes reti<strong>dos</strong> e tratamento ortodôntico associado à<br />
reabilitação com implantes.
Discussão 105<br />
As imagens por TCFC possibilitam a avaliação das diversas estruturas do<br />
complexo maxilofacial nos três planos espaciais, permitindo visualizações através<br />
<strong>dos</strong> cortes axiais, parassagitais e coronais. Em adição, proporcionam as<br />
reformatações multiplanares que fornecem cortes oblíquos ou curvos. Dessa forma,<br />
é possível estudar o crânio <strong>de</strong> um paciente a partir <strong>de</strong> diversos ângulos, por meio <strong>de</strong><br />
projeções criadas, inclusive po<strong>de</strong>ndo-se separar os la<strong>dos</strong> direito e esquerdo da<br />
cabeça. Os mo<strong>de</strong>los tridimensionais po<strong>de</strong>m ser produzi<strong>dos</strong> e manipula<strong>dos</strong> em<br />
qualquer direção. Convém ressaltar que também é possível a produção <strong>de</strong> imagens<br />
similares a radiografias panorâmicas e cefalométricas, em substituição aos exames<br />
radiográficos convencionais (BALLRICK et al., 2008; FARMAN; SCARFE, 2006;<br />
HAJEER et al., 2004; HALAZONETIS, 2005; HASSAN et al., 2007; KUMAR et al.,<br />
2008; LUDLOW et al., 2007; SCARFE; FARMAN, 2008; SCARFE; FARMAN;<br />
SUKOVIC, 2006).<br />
De acordo com Cevidanes, Styner e Proffit (2006), a análise <strong>de</strong> imagens por<br />
TCFC não envolve apenas o registro e a avaliação visual <strong>comparativa</strong> <strong>de</strong> mo<strong>de</strong>los<br />
tridimensionais em momentos diferentes, mas também o cálculo das distâncias entre<br />
as superfícies tridimensionais. Com vistas às mensurações para o diagnóstico<br />
ortodôntico, é interessante e válido mencionar o estudo <strong>de</strong> Ludlow et al. (2007).<br />
Esses pesquisadores compararam medidas mandibulares lineares, verticais e<br />
horizontais, em imagens tridimensionais (por cortes em projeções axiais) e<br />
reformatações similares a radiografias panorâmicas (adquiridas com cortes <strong>de</strong> 15<br />
mm ou 20 mm <strong>de</strong> espessura) do aparelho NewTom 9000. A magnitu<strong>de</strong> <strong>de</strong> erro<br />
média para as mensurações foi <strong>de</strong> 2,8% pela técnica bidimensional e <strong>de</strong> 2,5%, para<br />
a tridimensional. Ambas as técnicas proveram medidas aceitáveis e acuradas.<br />
Inclusive, as mensurações não teriam sido influenciadas por alterações nas posições
Discussão 106<br />
<strong>dos</strong> crânios secos utiliza<strong>dos</strong> durante a aquisição das imagens. Entretanto, os autores<br />
explicaram que, diferentemente das mensurações bidimensionais, as realizadas no<br />
modo tridimensional são obtidas a partir <strong>de</strong> pontos em um volume e não estariam<br />
sujeitas a distorções <strong>de</strong> projeção. O maior problema residiria no aprimoramento das<br />
ferramentas <strong>de</strong> software para mensurações tridimensionais.<br />
6.3 Validação e análise da reprodutibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> imagens por TCFC para<br />
estudo <strong>de</strong> <strong>características</strong> <strong>dos</strong> <strong>arcos</strong> <strong>de</strong>ntários<br />
Pesquisas mostram que as imagens por TCFC apresentam reprodutibilida<strong>de</strong><br />
suficiente para mensurações lineares e angulares (BALLRICK et al., 2008; LUDLOW<br />
et al., 2007; PERIAGO et al., 2008; SAKABE et al., 2007), exibindo uma proporção<br />
<strong>de</strong> 1:1 quando comparadas com os mo<strong>de</strong>los reais (LAGRAVÈRE et al., 2008). A<br />
tecnologia da TCFC produz imagens com resolução submilimétrica <strong>de</strong> voxels,<br />
variando <strong>de</strong> 0,4 mm a 0,076 mm. Em <strong>de</strong>corrência <strong>de</strong>stes baixos valores, as imagens<br />
secundárias subsequentes (em cortes axiais, coronais e sagitais) e mesmo as<br />
reformatações multiplanares têm um nível <strong>de</strong> resolução espacial acurado o bastante<br />
para mensurações em que a precisão em todas as dimensões é importante, como<br />
no caso das análises ortodônticas (SCARFE; FARMAN, 2008). Em algumas<br />
investigações científicas, o método <strong>de</strong> mensuração por TCFC subestimou ou<br />
superestimou os valores reais das medidas, porém essa variação permaneceu<br />
inferior a 0,1 mm ou foi consi<strong>de</strong>rada clinicamente aceitável (BALLRICK et al., 2008;<br />
BUENO et al., 2007; KUMAR et al., 2008; LAGRAVÈRE et al., 2008; LOUBELE et<br />
al., 2006; 2008; LUDLOW et al., 2007; PALOMO; RAO; HANS, 2008; SAKABE et al.,<br />
2007). Ludlow et al. (2007) mencionaram que erros <strong>de</strong> mensuração médios <strong>de</strong> 0,2
Discussão 107<br />
mm a 2,1 mm estão <strong>de</strong> acordo com o que tem sido registrado para TC convencional<br />
e TCFC.<br />
Neste estudo, quando foram comparadas as medidas lineares intra-arco, em<br />
imagens por TCFC e mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso, observaram-se diferenças significantes<br />
para os valores relativos às larguras intermolares tanto na maxila quanto na<br />
mandíbula. Das duas medidas interarco, houve diferença significante para a<br />
sobremordida (TABELA 5.1). Na apuração <strong>dos</strong> valores médios <strong>de</strong>ssas medidas,<br />
foram verificadas diferenças inferiores a 1 mm. Do ponto <strong>de</strong> vista clínico, essas<br />
diferenças po<strong>de</strong>m, em muitas situações, ser consi<strong>de</strong>radas pouco notáveis. As<br />
diferenças nas medidas das larguras intermolares provavelmente ocorreram <strong>de</strong>vido<br />
a diferenças na altura das pontas das cúspi<strong>de</strong>s mesiovestibulares <strong>dos</strong> primeiros<br />
molares, pois nem sempre era possível i<strong>de</strong>ntificar as duas pontas em um mesmo<br />
corte axial. Esta dificulda<strong>de</strong> em algumas imagens levou à realização da mensuração<br />
a partir da ponta <strong>de</strong> uma cúspi<strong>de</strong> <strong>de</strong> um <strong>dos</strong> primeiros molares (que apresentava<br />
anatomia oclusal mais facilmente perceptível) ao ponto médio da cúspi<strong>de</strong> do primeiro<br />
molar do lado oposto. Já para a sobremordida, houve dificulda<strong>de</strong>s em se visualizar o<br />
limite do bordo incisal do incisivo central inferior em algumas imagens por TCFC,<br />
<strong>de</strong>vido à íntima relação com a face palatina do incisivo central superior, o que po<strong>de</strong><br />
ter gerado uma variação significante nas mensurações.<br />
Quanto às aferições das larguras mesiodistais <strong>dos</strong> <strong>de</strong>ntes nos <strong>arcos</strong> maxilar e<br />
mandibular, houve diferenças significantes nas medidas relativas aos <strong>de</strong>ntes 12, 31<br />
e 43, que não atingiram o limite <strong>de</strong> 0,5 mm (TABELA 5.2). Os valores médios foram<br />
ligeiramente maiores em imagens por TCFC. Consi<strong>de</strong>rando a ocorrência em <strong>de</strong>ntes<br />
isola<strong>dos</strong>, ou seja, em hemi<strong>arcos</strong> diferentes, essas diferenças provavelmente<br />
ocorreram por dois fatores: geometria da projeção da imagem do <strong>de</strong>nte no corte
Discussão 108<br />
axial e magnificação da imagem por TCFC <strong>de</strong>vido à resolução da tela do<br />
computador utilizado na pesquisa.<br />
De acordo com as análises <strong>de</strong> correlação entre as medidas em imagens por<br />
TCFC e mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso, nas mensurações lineares <strong>dos</strong> <strong>arcos</strong> <strong>de</strong>ntários, houve<br />
correlações fortemente positivas para a maioria das medidas, exceto no que tange à<br />
profundida<strong>de</strong> do palato; RS = 0,395, p = 0,031 (TABELA 5.3). Provavelmente, houve<br />
interferência da espessura da mucosa palatal em ambos os méto<strong>dos</strong>: na aquisição<br />
<strong>dos</strong> mol<strong>de</strong>s para confecção <strong>dos</strong> mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso, houve o pressionamento <strong>de</strong>sse<br />
tecido e as imagens por TCFC não exibem janela para teci<strong>dos</strong> moles. No que<br />
concerne às medidas da largura mesiodistal <strong>dos</strong> <strong>de</strong>ntes superiores, houve fracas<br />
correlações apenas para os <strong>de</strong>ntes 13 e 25. Por outro lado, no arco inferior, foram<br />
observadas correlações fracas para os <strong>de</strong>ntes 32, 34, 35, 41, 42 e 43 (TABELA 5.4).<br />
Convém explicar que as correlações <strong>de</strong>monstram o comportamento das variáveis<br />
em termos <strong>de</strong> progressão ou regressão. Em diversas situações, os valores médios<br />
po<strong>de</strong>m não apresentar-se estatisticamente diferentes (p > 0,05), porém, este fato<br />
não está necessariamente associado a um suposto comportamento similar das<br />
variáveis em questão. As variações encontradas po<strong>de</strong>m ser <strong>de</strong>vidas a maus<br />
posicionamentos <strong>de</strong>ntários, o que envolve inclinações e giroversões, dificultando<br />
assim a mensuração da largura mesiodistal <strong>dos</strong> <strong>de</strong>ntes nos cortes axiais.<br />
A classificação da forma <strong>dos</strong> <strong>arcos</strong> maxilares e mandibulares <strong>de</strong>monstrou<br />
uma correspondência pelos méto<strong>dos</strong> sob estudo, conforme indicam os da<strong>dos</strong> das<br />
Tabelas 5.5 e 5.6, não apresentando diferenças significativas (p > 0,05).<br />
Portanto, com base nas observações realizadas e nos da<strong>dos</strong> forneci<strong>dos</strong> por<br />
outros estu<strong>dos</strong> científicos, <strong>de</strong>nota-se a valida<strong>de</strong> clínica e o bom <strong>de</strong>sempenho das
Discussão 109<br />
interpretações <strong>de</strong> imagens por TCFC em cortes axiais, coronais e parassagitais,<br />
para mensurações e avaliações <strong>de</strong> <strong>características</strong> <strong>dos</strong> <strong>arcos</strong> <strong>de</strong>ntários.<br />
Na avaliação da reprodutibilida<strong>de</strong> das mensurações lineares intra e interarco<br />
em imagens obtidas por TCFC, observou-se diferença significante somente para a<br />
medida relativa à sobremordida, o que se justifica pela dificulda<strong>de</strong> na distinção do<br />
bordo incisal do incisivo central inferior em algumas imagens parassagitais (TABELA<br />
5.7). Em imagens por TCFC, houve correlações fortemente positivas para todas as<br />
medidas lineares <strong>dos</strong> <strong>arcos</strong> <strong>de</strong>ntários (TABELA 5.11) e correlações positivas para<br />
dois terços das medidas <strong>de</strong> largura mesiodistal <strong>dos</strong> <strong>de</strong>ntes avalia<strong>dos</strong>, <strong>de</strong> primeiro<br />
molar superior direito a primeiro molar superior esquerdo e <strong>de</strong> primeiro molar inferior<br />
direito a primeiro molar inferior esquerdo (TABELA 5.12). Nesta análise, <strong>de</strong>ve-se<br />
levar em consi<strong>de</strong>ração a presença <strong>de</strong> rotações e inclinações <strong>de</strong>ntárias, o que<br />
dificulta a mensuração precisa da largura mesiodistal <strong>dos</strong> <strong>de</strong>ntes no corte axial.<br />
Sugere-se a realização <strong>de</strong>ssas mensurações em outro corte, gerado por<br />
reformatação multiplanar, que forneça a imagem real da largura mesiodistal <strong>dos</strong><br />
<strong>de</strong>ntes. Para isso, seria necessário modificar a curva panorâmica, para que esta<br />
evi<strong>de</strong>nciasse o <strong>de</strong>nte mal posicionado em questão.<br />
Conforme os resulta<strong>dos</strong> <strong>de</strong> análises <strong>comparativa</strong>s e <strong>de</strong> correlação, sugere-se<br />
que, além do bom <strong>de</strong>sempenho, o método <strong>de</strong> avaliação das <strong>características</strong> <strong>dos</strong><br />
<strong>arcos</strong> <strong>de</strong>ntários por TCFC <strong>de</strong>monstrou-se reproduzível.<br />
A TCFC, segundo os resulta<strong>dos</strong> <strong>de</strong>sta pesquisa, po<strong>de</strong> ser empregada como<br />
método <strong>de</strong> diagnóstico em substituição à documentação ortodôntica convencional<br />
(radiografia panorâmica, telerradiografia em norma lateral, radiografia periapical da<br />
boca toda e mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso) nos casos <strong>de</strong> má oclusão <strong>de</strong> Classes I, II e III <strong>de</strong><br />
Angle associadas a <strong>de</strong>ntes impacta<strong>dos</strong>, necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> cirurgia ortognática,
Discussão 110<br />
presença <strong>de</strong> disfunções da ATM e utilização <strong>de</strong> implantes ou mini-implantes durante<br />
o tratamento. A TCFC não <strong>de</strong>veria ser indicada para mensurações na presença <strong>de</strong><br />
sobremordida profunda ou atresia da maxila, pois quando comparada aos mo<strong>de</strong>los<br />
<strong>de</strong> gesso, as medidas <strong>de</strong> largura intra-arco, especificamente as distâncias<br />
intermolares, e sobremordida apresentaram diferenças estatisticamente<br />
significantes.<br />
Felizmente, uma única pesquisa não contempla to<strong>dos</strong> os aspectos e prismas<br />
<strong>de</strong> um <strong>de</strong>terminado tema. Se por um lado ficam questões a serem melhor<br />
investigadas; por outro, abrem-se possibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> <strong>de</strong>senvolvimento <strong>de</strong> mais<br />
estu<strong>dos</strong> científicos volta<strong>dos</strong> a abordagens inovadoras. A expectativa que motivou<br />
esta pesquisa requeria uma resposta clínica. Seria possível realizar avaliações <strong>dos</strong><br />
<strong>arcos</strong> <strong>de</strong>ntários em imagens por TCFC? Sim, os resulta<strong>dos</strong> apontaram uma<br />
possibilida<strong>de</strong>, haja vista o bom <strong>de</strong>sempenho clínico e a reprodutibilida<strong>de</strong> satisfatória<br />
do método – em que pese a necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> aprimoramento das técnicas <strong>de</strong><br />
mensuração.<br />
Há que se comparar a imagem ao real, como o fizeram Sakabe et al., (2007)<br />
e Ludlow et al. (2007), para finalida<strong>de</strong>s distintas das pressupostas neste estudo.<br />
Contudo, o Ortodontista estima a maioria das <strong>características</strong> estudadas em mo<strong>de</strong>los<br />
<strong>de</strong> gesso. Estu<strong>dos</strong> futuros po<strong>de</strong>riam tentar contornar esse impasse utilizando crânios<br />
secos <strong>de</strong> indivíduos com <strong>de</strong>ntadura permanente completa. Para aprimorar mais as<br />
constatações, po<strong>de</strong>riam ser introduzidas manipulações e produções <strong>de</strong> diferentes<br />
imagens por reformatação. A<strong>de</strong>mais, softwares po<strong>de</strong>riam ser compara<strong>dos</strong>. Talvez,<br />
sejam necessários diversos estu<strong>dos</strong>, pois o avanço da tecnologia e do pensamento<br />
científico é motivado pela busca <strong>de</strong> respostas que surgem a cada investigação<br />
finalizada.
6.4 Limitações do uso das imagens por TCFC na prática clínica<br />
Discussão 111<br />
A substituição permanente <strong>dos</strong> mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso ortodônticos por imagens<br />
digitais ainda é algo futurista e foge ao escopo <strong>de</strong>ste trabalho, que visou investigar a<br />
possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> se obter medidas fi<strong>de</strong>dignas <strong>dos</strong> <strong>arcos</strong> <strong>de</strong>ntários em imagens por<br />
TCFC, empregando-se os primeiros elementos <strong>de</strong> diagnóstico para validação. Por<br />
outro lado, sem dúvida, o plano <strong>de</strong> tratamento ortodôntico torna-se refinado com o<br />
uso da TCFC, tanto para interpretações planas quanto tridimensionais, além <strong>de</strong><br />
proporcionar a duplicação <strong>de</strong> toda a região maxilofacial, ou parte <strong>de</strong>la, e observação<br />
<strong>de</strong>ssas imagens a partir <strong>de</strong> qualquer ângulo <strong>de</strong> visualização (FARMAN; SCARFE,<br />
2006). No entanto, para a maioria <strong>dos</strong> profissionais da Odontologia, o uso rotineiro<br />
<strong>de</strong> imagens por TCFC tem sido limitado <strong>de</strong>vido ao custo, disponibilida<strong>de</strong> e<br />
consi<strong>de</strong>rações sobre a <strong>dos</strong>e <strong>de</strong> radiação (SCARFE, 2006).<br />
A quantida<strong>de</strong> <strong>de</strong> aparelhos <strong>de</strong> TCFC disponíveis tem aumentado <strong>de</strong>s<strong>de</strong> a sua<br />
i<strong>de</strong>alização (ARAI et al., 1999; SCARFE; FARMAN, 2008). Por sua vez, observa-se<br />
a evolução <strong>de</strong>stes aparelhos e, em conjunto com a melhoria técnica, há ampliação<br />
da oferta aos pacientes. Esses fatores <strong>de</strong>terminam uma relativa diminuição <strong>dos</strong><br />
custos e maior acessibilida<strong>de</strong>.<br />
Quanto à <strong>dos</strong>agem <strong>de</strong> radiação ionizante, em Ortodontia, as imagens<br />
radiográficas são frequentemente requisitadas para planejamento, avaliação do<br />
tratamento e acompanhamento. Muitas dúvidas, na prática ortodôntica, po<strong>de</strong>m ser<br />
respondidas pelas radiografias convencionais, embora uma visão tridimensional seja<br />
por vezes necessária. No entanto, o critério <strong>de</strong> seleção para uma imagem em<br />
qualquer fase <strong>de</strong> tratamento <strong>de</strong>veria seguir o princípio ALARA (As Low As<br />
Reasonably Achievable), que restringe a indicação da exposição à radiação ao<br />
mínimo possível sem comprometer o diagnóstico.
Discussão 112<br />
A escolha do exame por TCFC <strong>de</strong>veria estar relacionada às necessida<strong>de</strong>s do<br />
paciente. Consi<strong>de</strong>rando apenas a <strong>dos</strong>e <strong>de</strong> radiação, o uso <strong>de</strong> imagens por TCFC<br />
não <strong>de</strong>veria ser recomendado rotineiramente, porque este método implica em <strong>dos</strong>es<br />
<strong>de</strong> radiação ionizante que variam <strong>de</strong> 5 a 74 vezes a requerida para uma radiografia<br />
panorâmica, a <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>r do regime <strong>de</strong> trabalho do aparelho (SCARFE; FARMAN,<br />
2008). Quando informações adicionais são substanciais, como no caso <strong>de</strong> <strong>de</strong>ntes<br />
impacta<strong>dos</strong>, reabsorções <strong>de</strong>ntárias, anquilose ou no planejamento cirúrgico, a TCFC<br />
<strong>de</strong>veria ser o método <strong>de</strong> escolha (HECHLER, 2008). Atualmente, existe uma<br />
tendência em se utilizar imagens tridimensionais para o planejamento ortodôntico e<br />
para a pesquisa <strong>de</strong> variações anatômicas inesperadas, que po<strong>de</strong>m expandir ou<br />
mudar o plano <strong>de</strong> tratamento. Outra constatação a favor da TCFC é que alguns<br />
pacientes ortodônticos também requerem radiografias seriadas da ATM e<br />
combinações <strong>de</strong> projeções que englobam radiografias postero-anterior, periapicais,<br />
oclusais e interproximais; além da soma das <strong>dos</strong>es apresentar-se maior do que a<br />
empregada para radiografia panorâmica e telerradiografia em norma lateral (que<br />
fazem parte da documentação padrão), ainda não se consegue uma avaliação<br />
tridimensional (SILVA et al., 2008).<br />
Comparando-se a <strong>dos</strong>e <strong>de</strong> radiação ao paciente para registro da região<br />
maxilofacial por TC convencional (2000 µSv), os aparelhos <strong>de</strong> TCFC po<strong>de</strong>m fazer<br />
uma leitura completa da cabeça em poucos segun<strong>dos</strong>, propiciando reduções entre<br />
98,5% e 76,2% (SCARFE; FARMAN, 2008). Vários fatores contribuem para essa<br />
<strong>dos</strong>e <strong>de</strong> radiação relativamente reduzida, entre eles o fato <strong>de</strong> que o principal foco<br />
<strong>dos</strong> exames por TCFC é a imagem óssea, diferentemente da TC convencional, que<br />
frequentemente exibe janela para teci<strong>dos</strong> moles. A <strong>dos</strong>e <strong>de</strong> radiação também varia<br />
<strong>de</strong> acordo com a marca comercial do aparelho e com as especificações técnicas
Discussão 113<br />
selecionadas (campo <strong>de</strong> visão ou FOV, tempo <strong>de</strong> exposição, miliamperagem e<br />
quilovoltagem), o que influencia na qualida<strong>de</strong> da imagem (BALLRICK et al., 2008;<br />
BUENO et al., 2007; GARIB et al., 2007; HALAZONETIS, 2005; LUDLOW et al.,<br />
2006; SCARFE; FARMAN; SUKOVIC, 2006; SILVA et al., 2008; SWENNEN;<br />
SCHUTYSER, 2006; WHITE, 2008).<br />
Outro assunto que merece atenção é a logística do arquivamento das<br />
imagens por TCFC. Uma imagem radiográfica digital é composta unitariamente por<br />
pixels, pequenos elementos quadra<strong>dos</strong> arruma<strong>dos</strong> em linhas e colunas que<br />
compõem a matriz da imagem. Cada pixel tem um valor (brilho ou escala <strong>de</strong> cinza)<br />
que representa a capacida<strong>de</strong> <strong>de</strong> atenuação <strong>dos</strong> raios X da estrutura correspon<strong>de</strong>nte.<br />
Esten<strong>de</strong>ndo uma imagem plana à terceira dimensão, obtém-se volume. O volume é<br />
composto por voxels, os quais po<strong>de</strong>m ser <strong>de</strong>fini<strong>dos</strong> como pequenos cubos<br />
arruma<strong>dos</strong> lado a lado. Semelhante às imagens planas, o valor (brilho) <strong>de</strong> cada cubo<br />
representa a <strong>de</strong>nsida<strong>de</strong> da estrutura anatômica correspon<strong>de</strong>nte. Um volume<br />
composto <strong>de</strong> 1000 voxels <strong>de</strong> cada lado precisará <strong>de</strong> 1 GB (ou seja, 1024 MB) <strong>de</strong><br />
espaço <strong>de</strong> memória, e neste momento é que as coisas começam a ficar difíceis. Os<br />
computadores <strong>de</strong>mandarão uma memória maior do que a referente ao valor<br />
supracitado. Senão, o manuseio <strong>de</strong> 1 GB causará um problema sério <strong>de</strong> velocida<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> processamento (HALAZONETIS, 2005). Em uma gran<strong>de</strong> clínica, os profissionais<br />
necessitarão <strong>de</strong> capacida<strong>de</strong>s ampliadas para o arquivamento das documentações<br />
digitais. Tanto que se cogita a solicitação <strong>de</strong> memória em terabyte, o equivalente a<br />
10 12 bytes.<br />
Enfim, para que os benefícios das imagens por TCFC sejam totalmente<br />
explora<strong>dos</strong>, os profissionais que executam os exames <strong>de</strong> diagnóstico por imagem e<br />
os que realizam as interpretações <strong>de</strong>vem empreen<strong>de</strong>r esforços com o propósito <strong>de</strong>
Discussão 114<br />
alcançar eficiência máxima. Nesse ponto, apesar <strong>de</strong> as constatações <strong>de</strong> Ludlow et<br />
al. (2007) não ratificarem esta recomendação, sugere-se que a TCFC é sensível a<br />
movimentos da cabeça do paciente, <strong>de</strong>vendo-se tomar cuidado durante a aquisição<br />
da imagem para que não haja distorções, o que po<strong>de</strong> influenciar na acurácia das<br />
mensurações para fins <strong>de</strong> diagnóstico. Os Ortodontistas também precisam <strong>de</strong><br />
softwares com ferramentas que proporcionem facilida<strong>de</strong> e acurácia nas análises <strong>de</strong><br />
mo<strong>de</strong>los virtuais tridimensionais (CEVIDANES; STYNER; PROFFIT, 2006; LUDLOW<br />
et al., 2007).
CONCLUSÃO
7 CONCLUSÃO<br />
A partir da análise <strong>dos</strong> resulta<strong>dos</strong> obti<strong>dos</strong>, sob as condições metodológicas<br />
<strong>de</strong>lineadas para o presente estudo, julga-se lícito concluir que:<br />
Para a maioria das medidas lineares intra e interarco, bem como <strong>de</strong> largura<br />
mesiodistal <strong>dos</strong> <strong>de</strong>ntes permanentes, não houve diferenças estatisticamente<br />
significantes entre os méto<strong>dos</strong> <strong>de</strong> mensuração em imagens por TCFC e mo<strong>de</strong>los<br />
<strong>de</strong> gesso. Quanto às variáveis que <strong>de</strong>monstraram valores médios<br />
estatisticamente diferentes, ressalta-se que as diferenças apresentaram-se<br />
inferiores a 1 mm;<br />
Houve elevado número <strong>de</strong> correlações fortemente positivas entre os valores<br />
obti<strong>dos</strong> em imagens por TCFC e mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso, bem como ausência <strong>de</strong><br />
diferenças significantes entre as avaliações da forma <strong>dos</strong> <strong>arcos</strong> <strong>de</strong>ntários por<br />
ambos os méto<strong>dos</strong>;<br />
Sugere-se que o método <strong>de</strong> mensuração em imagens por TCFC apresenta bom<br />
<strong>de</strong>sempenho e aplicabilida<strong>de</strong> clínica para mensurações <strong>de</strong> <strong>características</strong> <strong>dos</strong><br />
<strong>arcos</strong> <strong>de</strong>ntários;<br />
Em termos <strong>de</strong> reprodutibilida<strong>de</strong>, os testes comparativos entre as medidas obtidas<br />
na primeira e na segunda aferição, em imagens por TCFC e mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso,<br />
<strong>de</strong>monstraram ausência <strong>de</strong> diferenças significativas em 90% das comparações.<br />
As diferenças entre os valores médios calcula<strong>dos</strong> na primeira e na segunda<br />
avaliação foram menores que 1 mm;<br />
Foram constatadas correlações fortemente positivas para todas as medidas<br />
lineares intra e interarco, entre a primeira e a segunda avaliação, por meio <strong>de</strong><br />
116
Conclusão 117<br />
imagens por TCFC. No que concerne às medidas <strong>de</strong> largura mesiodistal, houve<br />
correlações positivas para dois terços <strong>dos</strong> <strong>de</strong>ntes;<br />
Por outro lado, a maioria das correlações entre as medidas obtidas em mo<strong>de</strong>los<br />
<strong>de</strong> gesso na primeira e na segunda aferição foram fortemente positivas, à<br />
exceção da profundida<strong>de</strong> do palato;<br />
Com base nas análises <strong>comparativa</strong>s e testes <strong>de</strong> correlação, aplica<strong>dos</strong> às<br />
mensurações repetidas, sugere-se que os méto<strong>dos</strong> <strong>de</strong> aferição em imagens por<br />
TCFC e mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso são reproduzíveis para avaliações <strong>de</strong> <strong>características</strong><br />
<strong>dos</strong> <strong>arcos</strong> <strong>de</strong>ntários.
REFERÊNCIAS
REFERÊNCIAS 1<br />
Arai Y, Tammisalo E, Iwai K, Hashimoto K, Shinoda K. Developmento of a compact<br />
computed tomographic apparatus for <strong>de</strong>ntal use. Dentomaxillofac Radiol. 1999<br />
Jul;28(4):245-8.<br />
Ballrick JW, Palomo JM, Ruch E, Amberman BD, Hans MG. Image distortion and<br />
spatial resolution of a commercially available cone-beam computed tomography<br />
machine. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2008 Oct;134(4):573-82.<br />
Baumrind S, Carlson S, Beers A, Curry S, Norris K, Boyd RL. Using threedimensional<br />
imaging to assess treatment outcomes in orthodontics: a progress report<br />
from the University of the Pacific. Orthod Craniofac Research. 2003;6(1): 132-42.<br />
Beazley WW. Assessment of Mandibular Arch Length Discrepancy Utilizing an<br />
Individualized Arch Form. Angle Orthod. 1971 Jan;41(1):45-54.<br />
Bishara SE, Bayati P, Zaher AR, Jakobsen JR. Comparisons of the <strong>de</strong>ntal arch<br />
changes in patients with Class II, division 1 malocclusions: extraction vs<br />
nonextraction treatments. Angle Orthod. 1994;64(5): 351-8.<br />
Bon<strong>de</strong>vik O. Changes in Occlusion Between 23 and 34 Years. Angle Orthod. 1998<br />
Jan;68(1):75-80.<br />
Bueno MR, Estrela C, Azevedo BC, Brugnera Junior A, Azevedo JR. Tomografia<br />
computadorizada Cone Beam: revolução na Odontologia, Rev Assoc Paul Cir Dent.<br />
2007;61(5): 354-63.<br />
Cevidanes LHS, Styner MA, Proffit WR. Image analysis and superimposition of 3dimensional<br />
cone beam computed tomography mo<strong>de</strong>ls. Am J Orthod Dentofacial<br />
Orthop. 2006;129(5): 611-8.<br />
Costalos PA, Sarraf K, Cangialosi TJ, Efstratiadis S. Evaluation of the accuracy of<br />
digital mo<strong>de</strong>l analysis for the American Board of Orthodontics objective grading<br />
system for <strong>de</strong>ntal casts. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2005;128(5): 624-9.<br />
Cotrim-Ferreira FA, Lascala CA, Costa C, Garib DG, Chilvarquer I, Cavalcanti MGP<br />
et al. Ortodontia & Estética: mo<strong>de</strong>rnos méto<strong>dos</strong> <strong>de</strong> Radiologia e Imaginologia para<br />
uso ortodôntico. Rev Soc Paul Ortodon. 2008;41(1): 62-71.<br />
<strong>de</strong> la Cruz AR, Sampson P, Little RM, Artun J, Shapiro PA. Long-term changes in<br />
arch form after orthodontic treatment and retention. Am J Orthod Dentofacial<br />
Orthop. 1995;107(5): 518-30.<br />
Esteves A, Bommarito S. <strong>Avaliação</strong> da profundida<strong>de</strong> do palato e das dimensões do<br />
arco <strong>de</strong>ntário superior em indivíduos com má oclusão e diferentes tipos faciais. R<br />
Dental Press Ortodon Ortop Facial. 2007 Jul/Ago; 12(4):84-98.<br />
1 De acordo com o estilo Vancouver. Abreviatura <strong>de</strong> periódicos segundo Bases <strong>de</strong> Da<strong>dos</strong> MEDLINE.<br />
119
Referências 120<br />
Farman AG, Scarfe WC. Development of imaging selection criteria and procedures<br />
should prece<strong>de</strong> cephalometric assessment with cone-beam computed tomography.<br />
Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2006;130(2): 257-65.<br />
Garib DG, Raymundo Jr R, Raymundo MV, Raymundo DV, Ferreira SN. Tomografia<br />
computadorizada <strong>de</strong> feixe cônico (Cone beam): enten<strong>de</strong>ndo este novo método <strong>de</strong><br />
diagnóstico por imagem com promissora aplicabilida<strong>de</strong> na Ortodontia. R Dental<br />
Press Ortodon Ortop Facial. 2007;12(2): 139-56.<br />
Gracco A, Buranello M, Cozzani M, Siciliani G. Digital and plaster mo<strong>de</strong>ls: a<br />
comparison of measurements and times. Prog Orthod. 2007;8(2): 252-9.<br />
Gracco A, Mazzoli A, Raffaeli R, Germani M. Evaluation of 3D technologies in<br />
Dentistry. Prog Orthod. 2008;9(1): 26-37.<br />
Gracco A, Lombardo L, Cozzani M, Sicilian G. Quantitative cone-beam computed<br />
tomography evaluation of palatal bone thickness for orthodontic miniscrew<br />
placement. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2008 Sep;134(3):361-9.<br />
Hajeer MY, Millet DT, Ayoub AF, Siebert JP. Applications of 3D imaging in<br />
Orthodontics: Part I. J Orthod. 2004;31(1): 62-70.<br />
Halazonetis DJ. From 2-dimensional cephalograms to 3-dimensional computed<br />
tomography scans. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2005;127(5): 627-37.<br />
Hashimoto K, Arai Y, Iwai K, Araki M, Kawashima S, Terakado M. A comparison of a<br />
new limited cone beam computed tomography machine for <strong>de</strong>ntal use with a<br />
multi<strong>de</strong>tector row helical CT machine. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol<br />
Endod. 2003;95(3): 371-7.<br />
Hassan BA, Jacobs R, Scarfe WC, Al-Rawi WT. A web-based instruction module for<br />
interpretation of craniofacial cone beam CT anatomy. Dentomaxillofac Radiol. 2007<br />
Sep;36(6): 348-55<br />
Hechler SL. Cone-beam CT: applications in Orthodontics. Dent Clin North Am.<br />
2008; 52(4): 809-23.<br />
Hil<strong>de</strong>brand JC, Palomo JM, Palomo L, Sivik M, Hans M. Evaluation of a software<br />
program for applying the American Board of Orthodontics objective grading system to<br />
digital casts. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2008;133(2):283-9.<br />
Holberg C, Steinhäuser S, Geis P, Rudzki-Janson I. Cone-beam computed<br />
tomography in orthodontics: benefits and limitations.. J Orofac Orthop. 2005;66:<br />
434–44.<br />
Joffe L. Current Products and Practices OrthoCAD TM : digital mo<strong>de</strong>ls for a digital era.<br />
J Orthod. 2004; 31:344–7.<br />
Kau CH, Richmond S, Palomo JM, Hans MG. Three-dimensional cone beam<br />
computerized tomography in Orthodontics. J Orthod. 2005;32(4): 282-93.
Referências 121<br />
Kim SH, Choi YS, Hwang EH, Chung KR, Kook YA, Nelson G. Surgical positioning of<br />
orthodontic mini-implants with gui<strong>de</strong>s fabricated on mo<strong>de</strong>ls replicated with conebeam<br />
computed tomography. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2007; 131(4<br />
Suppl): s82-9.<br />
Kumar V, Ludlow J, Cevidanes LHS, Mol A. In Vivo Comparison of Conventional and<br />
Cone Beam CT Synthesized Cephalograms. Angle Orthod. 2008 Sep;78(5):873-9.<br />
Lagravère MO, Carey J, Toogood RW, Majord PW. Three-dimensional accuracy of<br />
measurements ma<strong>de</strong> with software on cone-beam computed tomography images.<br />
Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2008 Jul;134(1):112-6.<br />
Lee RT. Arch width and form: A Review. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1999<br />
Mar;115(3):305-13.<br />
Lee SJ, Jang KH, Spangberg LSW, Kim E, Jung IY, Lee CY, et al. Three-dimensional<br />
visualization of a mandibular first molar with three distal roots using computer-ai<strong>de</strong>d<br />
rapid prototyping. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.<br />
2006;101(1): 668-74.<br />
Lofthag-Hansen S, Huumonen S, Gröndahl K, Gröndahl HG. Limited cone-beam CT<br />
and intraoral radiography for the diagnosis of periapical pathology. Oral Surg Oral<br />
Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007 Jan;103(1): 114-9.<br />
Loubele M, Maes F, Schutyser F, Marchal G, Jacobs R, Suetens P, Leuven, Sin-<br />
Niklaas. Assessment of bone segmentation quality of cone-beam CT versus<br />
multislice spiral CT: a pilot study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol<br />
Endod. 2006 Aug;102(2):225-34.<br />
Loubele M, Jacobs R, Maes F, Denis K, White S, Coudyzer W, Lambrichts I,<br />
Steenberghe D,Suetens P. Image quality vs radiation <strong>dos</strong>e of four cone beam<br />
computed tomography scanners. Dentomaxillofac Radiol. 2008; 37(?): 309–18.<br />
Ludlow JB, Davies-Ludlow LE, Brooks SL, Howerton WB. Dosimetry of 3 CBCT<br />
<strong>de</strong>vices for oral and maxillofacial radiology: CB Mercuray, NewTom 3G and i-CAT.<br />
Dentomaxillofac Radiol. 2006;35(1): 219–226.<br />
Ludlow JB, Laster WS, See M, Bailey LJ, Harshey HG. Accuracy of measurements of<br />
mandibular anatomy in cone beam computed tomography images. Oral Surg Oral<br />
Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007; 103(4): 534-42.<br />
Maverna R, Gracco A. Different diagnostic tools for the localization of impacted<br />
maxillary canines: clinical consi<strong>de</strong>rations. Prog Orthod. 2007;8(1): 28-44.<br />
Mullen SR, Martin CA, Ngan P, Gladwin M. Accuracy of space analysis with emo<strong>de</strong>ls<br />
and plaster mo<strong>de</strong>ls. Am J Orthod Dentofacial Orthop. Sep 2007;132(3): 346-52.<br />
Noroozi H, Hosseinza<strong>de</strong>h T, Saeeda R. The Dental Arch Form Revisited. Angle<br />
Orthod. 2001;71(5):386–9.
Referências 122<br />
Oliveira DA, Cotrim-Ferreira FA, Valle-Corotti KM, Vellini-Ferreira F, Scavone Junior<br />
H, Nahás ACR, Sesma N. <strong>Avaliação</strong> das formas <strong>dos</strong> <strong>arcos</strong> <strong>de</strong>ntários em jovens<br />
brasileiros portadores <strong>de</strong> más oclusões. Rev Odontol UNICID. 2004 Set/Dez;<br />
16(3)223-8.<br />
Oliveira DD, Ruellas ACO, Drummond MEL, Pantuzo MCG, Lanna AMQ.<br />
Confiabilida<strong>de</strong> do uso <strong>de</strong> mo<strong>de</strong>los digitais tridimensionais como exame auxiliar ao<br />
diagnóstico ortodôntico: um estudo piloto. Rev Dent Press Ortodon Ortop Facial.<br />
2007;12(1): 84-93.<br />
Palomo JM, Rao PS, Hans MG. Influence of CBCT exposure conditions on radiation<br />
<strong>dos</strong>e. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2008 Jun;105(6):773-<br />
82.<br />
Pan<strong>de</strong>y SC, Pan<strong>de</strong>y RK, Bhatnagar SK, Pradhan KL, Pradhan R, Chandra S.<br />
Archform in Cleft Palate – a Computerized Tomographic Classification. J Clin<br />
Pediatr Dent. 2005; 30(2):131-4.<br />
Periago DR, Scarfe WC, Moshiri M, Scheetz JP, Silveira AM; Farman AG. Linear<br />
Accuracy and Reliability of Cone Beam CT Derived 3-Dimensional Images<br />
Constructed Using an Orthodontic Volumetric Ren<strong>de</strong>ring Program Angle Orthod.<br />
2008;78(3)387-95.<br />
Raberin M, Laumon B, Martin JL, Brunner F. Dimensions and form of <strong>de</strong>ntal arches<br />
in subjects with normal occlusions. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1993<br />
Jul;104(1):67-72.<br />
Redahan S, Lagerström L. Orthodontic treatment outcome: the relationship between<br />
anterior <strong>de</strong>ntal relations and anterior inter-arch tooth size discrepancy. J Orthod.<br />
2003 Sep;30(3)237–44.<br />
Rheu<strong>de</strong> B, Sadowsky PL, Ferriera A, Jacobson A. An Evaluation of the use of digital<br />
study mo<strong>de</strong>ls in orthodontic diagnosis and treatment planning. Angle Orthod.<br />
2005;75(3): 300–4.<br />
Sakabe J, Kuroki Y, Fujimaki S, Nakajima I, Honda K. Reproducibility and accuracy<br />
of measuring unerupted teeth using limited cone beam X-ray CT. Dentomaxillofac<br />
Radiol. 2007; 36(1): 2–6.<br />
Scarfe WC, Farman AG, Sukovic P. Clinical applications of cone-beam computed<br />
tomography in <strong>de</strong>ntal practice. J Can Dent Assoc. 2006;72(1): 75-80.<br />
Scarfe WC, Farman AG. What is cone-beam CT and how does it work? Dent Clin<br />
North Am. 2008; 52(4): 707-30.<br />
Silva MAG, Wolf U, Heinicke F, Bumann A, Visser H, Hirschf E. Cone-beam<br />
computed tomography for routine orthodontic treatment planning: A radiation <strong>dos</strong>e<br />
evaluation. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2008 May;133(5):640.e1-640.e5.
Referências 123<br />
Stevens DR, Flores-Mir C, Nebbe B, Raboud DW, Heo G, Major PW. Validity,<br />
reliability and reproducibility of plaster vs digital study mo<strong>de</strong>ls: comparison of peer<br />
assessment rating and Bolton analysis and their constituent measurements. Am J<br />
Orthod Dentofacial Orthop. 2006;129(6):794-803.<br />
Sukovic P. Cone beam computed tomography in craniofacial imaging.<br />
Orthod Craniofac Res. 2003;6 Suppl. 1: 31-6; discussion: 179-82.<br />
Swennen GRJ, Schutyser F. Three-dimensional cephalometry: spiral multi-slice vs<br />
cone-beam computed tomography. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2006 Sep;<br />
130(3): 410-6.<br />
Triviño T, Siqueira DF, Scanavini MA. A forma do arco <strong>de</strong>ntário inferior na visão da<br />
literatura. R Dental Press Ortodon Ortop Facial. 2007 Nov/Dez;12(6):61-72.<br />
Warren JJ, Bishara SE. Duration of nutritive and nonnutritive sucking behaviors and<br />
their effects on the <strong>de</strong>ntal arches in the primary <strong>de</strong>ntition. Am J Orthod Dentofacial<br />
Orthop. 2002;121(4): 347-56.<br />
White SC. Cone-Beam Imaging in Dentistry. Health Phys. 2008 Nov;95(5):628–37.<br />
Zilberman O, Huggare JAV, Parikakis KA. Evaluation of the validity of tooth size and<br />
arch width measurements using conventional and three-dimensional virtual<br />
orthodontic mo<strong>de</strong>ls. Angle Orthod. 2003;73(3): 301-6.
ANEXOS
Anexo A – Protocolo da Comissão <strong>de</strong> Ética em Pesquisa<br />
Anexos 125
APÊNDICES
APÊNDICE A<br />
Exemplos <strong>de</strong> planilhas para a anotação <strong>dos</strong> da<strong>dos</strong> (mm) coleta<strong>dos</strong><br />
Apêndices 127<br />
PACIENTE SEXO IDADE LgCMx LgCMd LgMMx LgMMd ProfMx ProfMd PP SS SM<br />
A<br />
B<br />
C<br />
D<br />
E<br />
F<br />
G<br />
H<br />
I<br />
J<br />
K<br />
L<br />
M<br />
N<br />
O<br />
P<br />
Q<br />
R<br />
S<br />
T<br />
U<br />
V<br />
W<br />
X<br />
Y<br />
Z<br />
AA<br />
AB<br />
AC<br />
AD<br />
PACIENTE 11 12 13 14 15 16 21 22 23 24 25 26 31 32 33 34 35 36 41 42 43 44 45 46<br />
A<br />
B<br />
C<br />
D<br />
E<br />
F<br />
G<br />
H<br />
I<br />
J<br />
K<br />
L<br />
M<br />
N<br />
O<br />
P<br />
Q<br />
R<br />
S<br />
T<br />
U<br />
V<br />
W<br />
X<br />
Y<br />
Z<br />
AA<br />
AB<br />
AC<br />
AD
APÊNDICE B<br />
Apêndices 128<br />
Exemplo <strong>de</strong> planilha para a anotação <strong>dos</strong> da<strong>dos</strong> relativos à forma <strong>dos</strong> <strong>arcos</strong><br />
<strong>de</strong>ntários<br />
Arco Superior<br />
TCFC<br />
Arco Inferior<br />
TCFC<br />
Arco Superior<br />
Mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong><br />
Gesso<br />
Arco Inferior<br />
Mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> Gesso
APÊNDICE C<br />
Apêndices 129<br />
Calibração Intra-examinador (teste <strong>de</strong> Wilcoxon para análise do erro<br />
sistemático)<br />
Comparação das mensurações em imagens obtidas por TCFC e mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso<br />
<strong>Avaliação</strong> Valores <strong>de</strong> p<br />
Variáveis A1TC A1MG A2TC A2MG Valor <strong>de</strong> p1 Valor <strong>de</strong> p2 Valor <strong>de</strong> p3 Valor <strong>de</strong> p4<br />
Média ± D.P Média ± D.P Média ± D.P Média ± D.P<br />
LgCMx 33,73 ± 3,03 33,65 ± 3,04 33,83 ± 3,01 33,67 ± 3,04 p (1) = 0,436 p (1) = 0,919 p (1) = 0,057 p (1) = 0,241<br />
LgCMd 26,72 ± 1,81 26,49 ± 1,73 26,75 ± 1,87 26,41 ± 1,75 p (1) = 0,683 p (1) = 0,236 p (1) = 0,819 p (1) = 0,091<br />
LgMMx 49,07 ± 3,55 48,89 ± 4,07 49,66 ± 3,44 49,37 ± 2,78 p (1) = 0,066 p (1) = 0,074 p (1) = 0,646 p (1) = 0,953<br />
LgMMd 44,23 ±3,24 44,06 ± 3,30 44,24 ± 3,32 43,63 ± 3,26 p (1) = 0,483 p (1) = 0,071 p (1) = 0,538 p (1) = 0,139<br />
Lg 11 8,64 ± 0,54 8,45 ± 0,55 8,51 ± 0,54 8,50 ± 0,58 p (1) = 0,441 p (1) = 0,721 p (1) = 0,327 p (1) = 0,483<br />
Lg 12 7,06 ± 0,49 6,87 ± 0,50 7,08 ± 0,52 6,86 ± 0,50 p (1) = 0,715 p (1) = 0,528 p (1) = 0,321 p (1) = 0,765<br />
Lg 13 7,82 ± 0,71 7,84 ± 0,73 7,80 ± 0,60 7,79 ± 0,61 p (1) = 0,799 p (1) = 0,799 p (1) = 0,767 p (1) = 0,499<br />
Lg 14 7,23 ± 0,55 6,91 ± 0,59 7,17 ± 0,47 7,12 ± 0,51 p (1) = 0,541 p (1) = 0,169 p (1) = 0,066 p (1) = 0,407<br />
Lg 15 6,89 ± 0,53 7,05 ± 0,60 6,96 ± 0,56 6,95 ± 0,49 p (1) = 0,314 p (1) = 0,386 p (1) = 0,374 p (1) = 0,889<br />
Lg 16 10,37 ± 0,82 10,14 ± 0,46 10,28 ± 0,81 10,37 ± 0,78 p (1) = 0,575 p (1) = 0,285 p (1) = 0,185 p (1) = 0,333<br />
Lg 21 8,54 ± 0,65 6,68 ± 0,56 8,45 ± 0,68 8,39 ± 0,69 p (1) = 0,528 p (1) = 0,059 p (1) = 0,314 p (1) = 0,284<br />
Lg 22 7,00 ± 0,53 6,81 ± 0,54 6,99 ± 0,53 6,83 ± 0,52 p (1) = 0,317 p (1) = 0,361 p (1) = 0,074 p (1) = 0,053<br />
Lg 23 7,81 ± 0,53 7,74 ± 0,44 7,88 ± 0,54 7,77 ± 0,59 p (1) = 0,386 p (1) = 0,508 p (1) = 0,594 p (1) = 0,263<br />
Lg 24 6,95 ± 0,46 7,00 ± 0,43 7,09 ± 0,41 7,05 ± 0,43 p (1) = 0,236 p (1) = 0,575 p (1) = 0,678 p (1) = 0,176<br />
Lg 25 6,69 ± 0,44 6,79 ± 0,47 6,83 ± 0,50 6,82 ± 0,45 p (1) = 0,236 p (1) = 0,721 p (1) = 0,575 p (1) = 0,919<br />
Lg 26 10,62 ± 0,84 10,52 ± 0,75 10,60 ± 0,72 10,50 ± 0,72 p (1) = 0,672 p (1) = 0,285 p (1) = 0,445 p (1) = 0,123<br />
Lg 31 5,36 ± 0,33 5,39 ± 0,36 5,39 ± 0,25 5,38 ± 0,26 p (1) = 0,682 p (1) = 0,959 p (1) = 0,646 p (1) = 0,721<br />
Lg 32 5,94 ± 0,41 6,17 ± 0,34 5,98 ± 0,38 5,95 ± 0,51 p (1) = 0,374 p (1) = 0,241 p (1) = 0,192 p (1) = 0,260<br />
Lg 33 6,94 ± 0,28 6,78 ± 0,43 6,85 ± 0,54 6,83 ± 0,43 p (1) = 0,799 p (1) = 0,507 p (1) = 0,415 p (1) = 0,594<br />
Lg 34 7,08 ± 0,68 7,11 ± 0,45 7,14 ± 0,49 7,10 ± 0,46 p (1) = 0,594 p (1) = 0,646 p (1) = 0,721 p (1) = 0,678<br />
Lg 35 7,26 ± 0,41 7,01 ± 0,60 7,23 ± 0,41 7,19 ± 0,43 p (1) = 0,767 p (1) = 0,241 p (1) = 0,050 p (1) = 0,397<br />
Lg 36 11,13 ± 0,58 11,35 ± 0,57 11,01 ± 0,51 11,04 ± 0,50 p (1) = 0,575 p (1) = 0,241 p (1) = 0,674 p (1) = 0,919<br />
Lg 41 5,43 ± 0,39 5,37 ± 0,27 5,41 ± 0,35 5,37 ± 0,40 p (1) = 0,508 p (1) = 0,919 p (1) = 0,575 p (1) = 0,286<br />
Lg 42 5,84 ± 0,39 5,96 ± 0,42 5,91 ± 0,37 5,89 ± 0,37 p (1) = 0,285 p (1) = 0,799 p (1) = 0,594 p (1) = 0,674<br />
Lg 43 7,15 ± 0,42 6,90 ± 0,45 6,84 ± 0,59 6,88 ± 0,62 p (1) = 0,058 p (1) = 0,721 p (1) = 0,123 p (1) = 0,441<br />
Lg 44 7,22 ± 0,49 7,24 ± 0,40 7,19 ± 0,43 7,17 ± 0,49 p (1) = 0,721 p (1) = 0,721 p (1) = 0,878 p (1) = 0,726<br />
Lg 45 7,38 ± 0,50 7,42 ± 0,37 7,41 ± 0,40 7,40 ± 0,34 p (1) = 0,760 p (1) = 0,799 p (1) = 0,721 p (1) = 0,865<br />
Lg 46 10,95 ± 0,68 10,87 ± 1,12 10,87 ± 0,60 10,76 ± 0,72 p (1) = 0,594 p (1) = 0,241 p (1) = 0,959 p (1) = 0,507<br />
ProfMx 42,75 ± 3,28 42,75 ± 3,24 42,86 ± 3,38 42,86 ± 3,24 p (1) = 0,109 p (1) = 0,066 p (1) = 0,678 p (1) = 0,508<br />
ProfMd 41,94 ± 3,00 41,68 ± 3,01 42,01 ± 2,94 41,40 ± 2,97 p (1) = 0,285 p (1) = 0,161 p (1) = 0,127 p (1) = 0,287<br />
PP 19,90 ± 2,18 20,05 ± 1,94 18,76 ± 1,75 18,95 ± 2,37 p (1) = 0,333 p (1) = 0,074 p (1) = 0,515 p (1) = 0,953<br />
SS 2,52 ± 1,62 2,49 ± 1,64 2,52 ± 1,62 2,46 ± 1,64 p (1) = 0,257 p (1) = 0,612 p (1) = 0,386 p (1) = 0,233<br />
SM 3,15 ± 1,20 2,96 ± 1,17 2,56 ± 1,56 2,67 ± 1,54 p (1) = 0,074 p (1) = 0,575 p (1) = 0,075 p (1) = 0,185<br />
(*): Diferença significante a 5,0%.<br />
p1 = Relativo à comparação entre A1TC e A2TC.<br />
p2 = Relativo à comparação entre A1MG e A2MG.<br />
P3 = Relativo à comparação entre A1TC e A1MG.<br />
P4 = Relativo à comparação entre A2TC e A2MG.<br />
(1): Através do teste <strong>de</strong> Wilcoxon pareado (Wilcoxon Signed Ranks Test).
APÊNDICE D<br />
Apêndices 130<br />
Calibração Intra-examinador (Aplicação da fórmula <strong>de</strong> Dahlberg para análise<br />
do erro casual)<br />
Medidas <strong>de</strong> Dahlberg por variável para as comparações entre as imagens obtidas<br />
por TCFC e mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gesso<br />
Medidas <strong>de</strong> Dahlberg<br />
Variáveis I II III IV<br />
LgCMx 0,1351 0,2625 0,0978 0,3117<br />
LgCMd 0,1188 0,1847 0,2576 0,3579<br />
LgMMx 0,6690 1,3405 0,7285 0,8227<br />
LgMMd 0,2278 0,4396 0,1783 0,5580<br />
Lg 11 0,2971 0,1915 0,3270 0,0563<br />
Lg 12 0,0658 0,0446 0,2146 0,2209<br />
Lg 13 0,2801 0,2850 0,3095 0,0437<br />
Lg 14 0,2298 0,3456 0,3939 0,1027<br />
Lg 15 0,1752 0,2368 0,3556 0,1107<br />
Lg 16 0,2718 0,3932 0,3972 0,1694<br />
Lg 21 0,3005 0,3390 0,3530 0,1030<br />
Lg 22 0,0157 0,0573 0,2209 0,2080<br />
Lg 23 0,1755 0,3850 0,2706 0,1682<br />
Lg 24 0,2444 0,3070 0,3643 0,0607<br />
Lg 25 0,2548 0,1955 0,2883 0,0726<br />
Lg 26 0,1707 0,0516 0,1925 0,1126<br />
Lg 31 0,1403 0,2011 0,2068 0,0648<br />
Lg 32 0,1376 0,3857 0,3529 0,1408<br />
Lg 33 0,2962 0,2652 0,3274 0,1393<br />
Lg 34 0,1943 0,3750 0,3775 0,1429<br />
Lg 35 0,2295 0,3211 0,2934 0,0806<br />
Lg 36 0,4349 0,4383 0,4717 0,1640<br />
Lg 41 0,2277 0,2313 0,2472 0,0699<br />
Lg 42 0,2782 0,3130 0,3133 0,1199<br />
Lg 43 0,3473 0,4671 0,4284 0,1618<br />
Lg 44 0,1781 0,3131 0,2118 0,0991<br />
Lg 45 0,2344 0,2466 0,2286 0,0532<br />
Lg 46 0,2475 0,4654 0,4299 0,2378<br />
ProfMx 0,1738 0,1609 0,5483 0,4939<br />
ProfMd 0,1924 0,5164 0,2279 0,6154<br />
PP 1,9276 1,3812 0,5303 2,0848<br />
SS 0,0059 0,0851 0,0626 0,1003<br />
SM 0,8323 0,7652 0,2768 0,2231<br />
I = Relativo à comparação entre A1TC e A2TC.<br />
II = Relativo à comparação entre A1MG e A2MG.<br />
III = Relativo à comparação entre A1TC e A1MG.<br />
IV = Relativo à comparação entre A2TC e A2MG.