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Mirella Lopes da Rocha
Hipoadrenocorticismo Primário Canino
Rio de Janeiro
2010

Mirella Lopes da Rocha
Hipoadrenocorticismo Primário Canino
Rio de Janeiro
2010
Trabalho apresentado para o cumprimento
de atividades referentes ao Módulo 05 do
curso de Especialização Lato sensu em
Clínica Médica e Cirúrgica em Pequenos
Animais - UCB

Sumário
1 Introdução................................................................................................... 01
2 Revisão de Literatura.................................................................................. 01
2.1 Histórico................................................................................................... 01
2.2 Anatomia e Histologia.............................................................................. 01
2.3 Fisiologia................................................................................................. 02
2.3.1 Metabolismo dos esteróides adrenais.................................................. 03
2.3.2 Regulação da síntese de glicocorticóides............................................ 03
2.3.3 Regulação da síntese de mineralocorticóides...................................... 04
2.4 Fisiopatologia........................................................................................... 04
2.5 Diagnóstico............................................................................................... 05
2.6 Tratamento............................................................................................... 08
2.6.1 Fluidoterapia.......................................................................................... 08
2.6.2 Correção da Hipercalemia e Acidose.................................................... 09
2.6.3 Correção das Alterações Eletrocardiográficas...................................... 09
2.6.4 Correção do Desequilíbrio Eletrolítico................................................... 10
2.7 Prognóstico.............................................................................................. 11
3 Conclusão................................................................................................... 12
4 Referências Bibliográficas........................................................................... 12

1 Introdução
A doença conhecida por hipoadrenocorticismo ou doença de Addison tem sido referida
como “the great pretender”, a grande falseadora, devido a sua característica de mimetizar
outras doenças em cães além de representar um desafio diagnóstico. Ocorrendo naturalmente
é uma doença pouco comum, sendo as fêmeas mais acometidas. O hipoadrenocorticismo
geralmente é resultado da destruição imunomediada de todas as camadas da adrenocortical,
causando deficiências de mineralocorticóides e de glicocorticóides. Um pequeno número de
cães sofre apenas da deficiência de glicocorticóides. Cães acometidos pelo
hipoadrenocorticismo podem apresentar uma variedade de sinais clínicos, de leves a severos
(KLEIN; PETERSON, 2010a). De uma maneira mais específica, a doença de Addison refere-se
à insuficiência adrenal crônica primária, associada à destruição de mais de 85% a 90% do
córtex adrenal (JERICÓ, 2008).
Embora seja mais diagnosticada em cães, felinos também podem ser acometidos pela
doença de Addison. A suspeita da doença deve ser baseada nos sinais clínicos, histórico,
exame físico e achados laboratoriais, e o diagnóstico definitivo deve ser alcançado mediante
testes endócrinos. O prognóstico é excelente, uma vez que a crise adrenal seja controlada
(GRECO, 2007).
2 Revisão de Literatura
2.1 Histórico
Os primeiros casos humanos de hipoadrenoscorticismo foram descritos em 1855 por
Thomas Addison, e, por isso, esta moléstia frequentemente é identificada como doença de
“Addison”. Aproximadamente na mesma época, experimentos em animais verificaram que a
remoção das glândulas adrenais levava rapidamente à morte. Somente nos anos 30
demonstrou-se que extratos aquosos brutos de glândulas adrenais evitavam a morte em gatos
adrenalectomizados. Alguns anos depois, fontes de glicocorticóides e de mineralocorticóides
foram comercializadas, conseguindo-se manter a sobrevivência dos indivíduos com hipofunção
da glândula adrenal (HARDY, 1997).
2.2 Anatomia e Histologia
Em mamíferos, as glândulas adrenais são estruturas bilaterais localizadas
craniomedialmente aos rins. A adrenal é, de fato, constituída de duas glândulas de origens
embrionárias diferentes. O centro da glândula, a medular, é composto por células cromafins de
origem neuroectodermal que secretam catecolaminas, tais como adrenalina e noradrenalina. A
periferia da adrenal, o córtex, é de origem mesodérmica e pode ser dividida histologicamente
em três zonas: zona glomerulosa, zona fasciculada e zona reticular. As células da zona
glomerulosa estão distribuídas em grupos ovóides inseridos no tecido conjuntivo da cápsula. A
zona fasciculada constitui a maior parte da adrenal (60%) e aparece histologicamente como
1

linhas radiais. A camada mais interna, a zona reticular compreende uma rede de cordões de
células que circundam capilares e vênulas (MEIJ; MOL, 2008).
Quando as células estão inativas, aparecem vacuoladas e esponjosas devido à presença
de lipídeos em seu interior, especialmente colesterol. Quando há atividade secretória, ocorre
depleção de lipídeos, colesterol e ácido ascórbico, e as células aparecem compactas
(GONZÁLEZ; SILVA, 2006).
2.3 Fisiologia
A secreção do córtex da adrenal de mamíferos compreende três principais categorias de
hormônios. A zona glomerulosa produz mineralocorticóides (aldosterona e
deoxicorticosterona), que mantém o equilíbrio hidroeletrolítico. As células da zona fasciculada
secretam glicocoticóides (cortisol e corticosterona), que são primariamente envolvidos no
metabolismo dos carboidratos. A terceira categoria de hormônios adrenocorticais, os
andrógenos, são produzidos na zona reticular. Esta zona, em menor grau, também secreta
glicocorticóides e outros hormônios tais como progesterona e estrógenos (MEIJ; MOL, 2008).
É esta a fonte de esteróides sexuais nos animais castrados. Em animais sadios, a quantidade
de andrógenos adrenais é ínfima em comparação aos produzidos pelas gônadas. Os
andrógenos adrenais são a deidroepiandrosterona (DHEA) e a androstenediona, os quais
causam retenção de nitrogênio (efeito anabólico protéico), fósforo, potássio, sódio e cloro. Nas
fêmeas, as células da zona reticular são a única fonte de andrógenos. Em neoplasias ou
hiperplasias adrenocorticais, é observada virilização, com excreção de grandes quantidades de
andrógenos na urina (GONZÁLEZ; SILVA, 2006).
Os hormônios da região medular da adrenal são catecolaminas e têm efeito nervoso
simpático e sobre o metabolismo do glicogênio e dos lipídeos (GONZÁLEZ; SILVA, 2006).
Há dois tipos de receptores para corticosteróides no citoplasma das células alvo: um que é
especifico para glicocorticóides e outro que é especifico para mineralocortióides. Dentre as
enzimas induzidas por glicocorticóides têm-se as enzimas da gliconeogênese e enzimas do
metabolismo dos aminoácidos como as transaminases. O efeito global dos glicocorticóides no
metabolismo é de fornecer glicose ao organismo através da transformação de proteínas. Isto
ocorre via indução das enzimas da gliconeogênese no fígado e inibição da utilização da glicose
periférica e estímulo do armazenamento de glicogênio, por estimular a enzima glicogênio
sintetase. Dessa forma, os glicocorticóides desviam o metabolismo de uma fase de produção e
armazenamento, para um aumento da atividade física e consumo de energia, considerando
que o excesso crônico leva a efeitos catabólicos como enfraquecimento muscular, atrofia da
pele, e osteoporose. Os glicocorticóides diminuem a sensibilidade à insulina, causando uma
tendência à hiperglicemia, e facilita a lipólise no tecido adiposo por facilitar a ação dos
hormônios ativadores da lipase (glucagon, adrenalina, hormônio do crescimento). O cortisol
causa aumento do nitrogênio urinário, o que revela um aumento do catabolismo protéico. O
nível sérico dos aminoácidos se eleva e sua degradação aumenta, levando a maiores
2

concentrações plasmáticas de uréia. Eles também podem atuar em receptores de membrana
nos tecidos linfóides para exercer seus efeitos imunossupressores além de ter efeito redutor
sobre o número de linfócitos e eosinófilos, bem como efeito inibidor sobre a cicatrização e o
crescimento. Dentre os glicocorticóides de ocorrência natural (cortisol, cortisona e
corticosterona), o cortisol é o mais potente. Porém, vários análogos sintéticos do cortisol são
mais potentes que o próprio (GONZÁLEZ; SILVA, 2006).
Os glicocorticóides têm funções tais como: glicogênica, catabólica, estimulam a
eritropoiese e reduzem a absorção de cálcio. Os seus efeitos em nível vascular são na
manutenção da integridade dos vasos e na preservação da resposta vascular a
vasoconstritores. A aldosterona age sobre os níveis de sódio e potássio e na manutenção do
líquido extracelular (CASAMIAN, 2009).
2.3.1 Metabolismo dos Esteróides Adrenais
Os esteróides são lipídeos com quatro anéis de hidrocarbonetos unidos entre si. Deste
grupo fazem parte colesterol, sais biliares, hormônios sexuais e hormônios liberados do córtex
da adrenal. Dentre eles, o colesterol é o precursor essencial, pois todas as outras moléculas de
esteróides podem ser fabricadas a partir deste composto, que é derivado de produtos animais
tais como gema de ovo, carne e queijo, além de ser sintetizado pelo fígado (BASSERT, 2010).
Os esteróides adrenocorticais são secretados à medida que são produzidos, isto é, o
estímulo por ACTH para a síntese é também para secreção. Eles são transportados no sangue
pela globulina transportadora de corticóides (CBG), também conhecida por transcortina. Pelo
menos 20% do cortisol é transportado pela albumina. A forma livre do cortisol,
aproximadamente 10%, é a forma biologicamente ativa. A avidez com que o corticóide se une à
proteína transportadora é proporcional à meia-vida do hormônio. Assim, o cortisol, que se une
fortemente a ela, tem uma meia-vida de 1,5 a 2 horas, enquanto a corticosterona, que se une
fracamente, tem uma meia-vida de menos de uma hora. A aldosterona, que se une fracamente
à albumina, tem uma meia-vida de 15 minutos. A degradação metabólica dos corticóides ocorre
no fígado e, em menor grau nos rins, enquanto que a excreção acontece através dos rins
(75%) e dos intestinos (25%) (GONZÁLEZ; SILVA, 2006).
2.3.2 Regulação da Síntese de Glicocorticóides
A síntese dos glicocorticóides é estimulada pelo ACTH hipofisário, o qual, por sua vez, está
regulado pelo CRH hipotalâmico, estando os dois relacionados por regulação de feedback
negativo com os glicocorticóides. A liberação de CRH é em ritmo circadiano, o qual é afetado
pela duração de horas-luz, pelo ciclo de alimentação, pelas horas de sono e pelo estresse. Na
maioria das espécies, a produção de glicocorticóides é maior de manhã e menor à tarde e à
noite, tornando a elevar-se durante o sono. Nas espécies noturnas, o padrão de secreção é o
inverso. O cão e o gato não apresentam elevação matinal de glicocorticóides. No humano, a
maior parte dos picos secretórios ocorre entre a meia-noite e o início da manhã. Ocorre a
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ativação dos centros hipotalâmicos por estresse inespecífico, como temperatura ambiente
extrema, febre, hipoglicemia, inflamação, jejum, dor, trauma, medo, levando a um aumento na
produção e liberação de ACTH e conseqüente aumentada atividade adrenocortical,
principalmente da zona fasciculada. Além disso, o ACTH também tem algum efeito sobre a
produção de aldosterona, especialmente sobre situações de estresse e também estimula a
lipólise no tecido adiposo (GONZÁLEZ; SILVA, 2006).
O mecanismo de ação do ACTH dá-se através de receptores de membrana estimulando a
adenilciclase, a qual provoca um aumento tanto nos níveis de cAMP quanto de cGMP. O cAMP
ativa uma proteína-quinase que, por sua vez, ativa a enzima colesterol esterase, a qual atua
sobre ésteres de colesterol para transformar em colesterol livre. O cGMP também ativa
proteínas-quinases, as quais estimulam as enzimas da esteroidogênese. Quando o ACTH atua
sobre as células do córtex adrenal, observa-se uma depleção de colesterol e de ácido
ascórbico (GONZÁLEZ; SILVA, 2006).
2.3.3 Regulação da Síntese de Mineralocorticóides
Os reguladores primários da síntese de aldosterona são o sistema renina angiotensina e
os níveis séricos de potássio. Também estão envolvidos os níveis de sódio, o ACTH e
mecanismos neuronais. São necessários níveis elevados de ACTH, como no caso do estresse,
para induzir a liberação de aldosterona. O estímulo aferente é provavelmente uma diminuição
no fluxo renal (hipovolemia, desidratação, hemorragia, falha cardíaca) ou uma queda nos níveis
plasmáticos de sódio; esse estímulo resulta na liberação de renina nas células
justaglomerulares do rim. O sistema renina angiotensina está relacionado com o controle da
pressão sanguínea e com o metabolismo dos eletrólitos (GONZÁLEZ; SILVA, 2006).
2.4 Fisiopatologia
A hipofunção adrenocortical inclui todas as condições em que existe falha na secreção de
hormônios esteróides adrenais e pode ser dividida em duas categorias: primária e secundária.
(MEIJ; MOL, 2008).
O hipoadrenocorticismo primário ou doença de Addisson é resultado da deficiência na
secreção de mineralocorticóides e de glicocorticóides pelo córtex da adrenal, sendo a causa
mais comum desta deficiência a destruição imunomediada das três camadas do córtex da
adrenal. Outras causas menos comuns de insuficiência adrenocortical são: destruição
adrenocortical e infiltração por doença granulomatosa, amiloidose, ou neoplasia tal como
linfoma ou metástase de outras doenças neoplásicas; hemorragia por trauma, coagulopatia, ou
desordem plaquetária; infarto; e causas iatrogênicas. Entre as causas iatrogênicas incluem:
interrupção brusca de terapia com glicocorticóides, remoção cirúrgica das glândulas adrenais, e
destruição da adrenal secundária à administração de droga adrenocorticolítica usada no
tratamento de hiperadrenocorticismo, tais como mitotano e trilostano (MEEKING, 2007)
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O hipoadrenocorticismo secundário é conseqüência da deficiência de produção ou
liberação de hormônio adrenocorticotrópico (ACTH) pela hipófise, causando decréscimo na
secreção de glicocorticóides. Esta rara condição pode ser gerada por anormalidades no
hipotálamo ou na pituitária desencadeando diminuição de CRH ou de ACTH, respectivamente
são mais comumente neoplásicas, mas também podem ser traumáticas ou inflamatórias. Elas
causam atrofia do córtex da adrenal e decréscimo na secreção de glicocorticóides. A zona
glomerulosa pode ser poupada em uma insuficiência adrenocortical secundária, causando
apenas a insuficiência de glicocorticóides. A administração de glicocorticóide suprime o eixo
hipotálamo-pituitária conduzindo a um decréscimo na liberação de ACTH e atrofia das duas
zonas mais internas do córtex da adrenal devido à perda de estimulação por ACTH endógeno.
Esta síndrome tem sido observada em associação a administração de esteróides via oral ou
injetável, além da utilização de formulações tópicas de uso dermatológico, ótico ou oftálmico
(MEEKING, 2007).
O hipoadrenocorticismo atípico é uma variante do hipoadrenocorticismo causado por
deficiência de glicocorticóide sem deficiência de mineralocorticóide. Além disso, a maioria dos
animais diagnosticados com hipoadrenocorticismo atípico desenvolve também deficiência de
mineralocorticóide e anormalidades eletrolíticas associadas (MEEKING, 2007). Por causa da
quase inalterada secreção de aldosterona a doença é pouco percebida. É observada
ocasionalmente em cães com insuficiência de hipófise como resultado de lesões císticas ou por
uma hipofunção compressiva causada por macroadenoma de hipófise (MEIJ; MOL, 2008).
Os efeitos do hipoadrenocorticismo em nível cardiovascular estão relacionados com a
queda do volume intravascular e com um consequente decréscimo no débito cardíaco
associado a um decréscimo na freqüência cardíaca (CASAMIAN, 2009).
2.5 Diagnóstico
O hipoadrenocorticismo é uma doença típica de cadelas jovens à meia-idade, mas pode
ocorrer também em cães idosos; não há predileção racial significativa e é uma doença rara em
felinos (NELSON; COUTO, 2006).
Os sinais clínicos e achados do exame físico nos animais com hipoadrenocorticismo
resultam da deficiência na secreção de mineralocorticóide ou de glicocorticóide, ou de ambos.
As manifestações clínicas mais comuns estão relacionadas às alterações no trato
gastrointestinal e no estado mental, e incluem letargia, fraqueza, anorexia, vômitos e perda de
peso. Os achados do exame físico podem incluir desidratação, bradicardia, pulsos femorais
fracos e dor abdominal. São sinais clínicos em geral vagos e facilmente atribuídos a distúrbios
do trato gastrointestinal e urinário. Deve-se suspeitar de hipercalemia e hipoadrenocorticismo
em um animal com bradicardia e sinais de hipovolemia, embora os cães com
hipoadrenocorticismo possam apresentar freqüências cardíacas normais. A poliúria e a
polidpsia raramente são sinais de apresentação, mas podem surgir durante a abordagem do
histórico completo. Os proprietários podem descrever uma doença com curso episódico ou
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caracterizado por fases de melhora e de piora. A maioria dos cães com hipoadrenocorticismo é
atendida devido aos problemas progressivos, que variam na gravidade, dependendo do grau
de estresse e reserva adrenocortical. Se a hiponatremia e hipercalemia tornarem-se graves, a
hipovolemia, a azotemia pré-renal e as arritmias cardíacas resultantes podem desencadear a
crise adissoniana. Nos casos graves, o animal pode apresentar-se em choque hipovolêmico. A
crise adissoniana deve ser diferenciada de outros distúrbios que ameaçam a vida, como
cetoacidose diabética, pancreatite necrosante e peritonite séptica (NELSON; COUTO, 2006).
Na presença de sinais clínicos compatíveis, a suspeita de hipoadrenocorticismo aumenta
na presença de alterações no hemograma, no perfil bioquímico e na urinálise. Pode-se
encontrar anemia normocítica normocrômica (arregenerativa) e eosinofilia, neutrofilia ou
linfocitose. O hematócrito também pode estar elevado em virtude da desidratação. O perfil
bioquímico pode revelar hiponatremia, hipocloremia, hipercalemia, hipercalcemia e
hiperfosfatemia. Estas alterações ocorrem devido à deficiência de aldosterona juntamente com
uma falência renal em reter sódio. Este quadro é acompanhado por intensa perda de líquido,
passagem de íons K⁺ para o compartimento extracelular, azotemia pré-renal, devido à queda
de perfusão renal e hipovolemia. Uma leve a moderada acidose metabólica pode ocorrer em
decorrência da falta de aldosterona que dificulta a secreção renal tubular de íons hidrogênio.
Outra anormalidade encontrada na bioquímica sérica que pode ocorrer em cães com
hipoadrenocorticismo inclui hipoalbuminemia, hipocolesterolemia, hipoglicemia e aumento das
enzimas hepáticas. Na urinálise geralmente observa-se densidade específica menor que 1.030
devido à perda no gradiente de concentração medular normal, o que dificulta a reabsorção de
água pelos túbulos coletores. Por isso, pode se encontrar dificuldades em se diferenciar cães
com hipoadrenocorticismo de cães com falência renal primária (SCOTT-MONCRIEFF, 2007).
No hipoadrenocorticismo a relação Na:K é frequentemente menor que 1:20 e este às vezes
é um dado útil no diagnóstico e tratamento emergencial. No entanto, a confiança somente na
mensuração dos eletrólitos para o diagnóstico do hipoadrenocorticismo pode ser um engano
porque existem muitas outras causas de desequilíbrio eletrolítico, por exemplo, gastrite severa.
Além disso, concentrações eletrolíticas e a relação Na:K podem estar normais tanto no
hipoadrenocorticismo primário quanto no secundário (SCOTT-MONCRIEFF, 2007).
O eletrocardiograma apresenta alterações associadas à hipercalemia. Pode ser observada
bradicardia, picos de ondas T, ondas P de baixa amplitude, largas ou ausentes, segmentos PR
e QRS prolongados e baixa amplitude de complexos QRS que podem progredir para parada
atrial ou, em casos muito severos, taquicardia ventricular (de origem desconhecida) ou
fibrilação ventricular. Embora seja relatado declínio da função cardíaca no
hipoadrenocorticismo e casos de falência cardíaca (como ocorre raramente em humanos),
certamente, são condições extremamente raras (CASAMIAN, 2009).
Outros meios de diagnósticos auxiliares que podem fornecer elementos comprobatórios do
hipoadrenocorticismo incluem a radiografia torácica e a ultrassonografia abdominal. A
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adiografia torácica tende a mostrar uma redução do tamanho da silhueta cardíaca, além da
proeminência da vasculatura pulmonar e do diâmetro da veia cava caudal. Apesar de esses
sintomas estarem sempre presentes nos cães com hipoadrenocorticismo, as mudanças são
apenas reflexos da hipovolemia. Além disso, quando presente o megaesôfago ocasionalmente
associado com o hipoadrenocorticismo pode ser visto na radiografia torácica. A
ultrassonografia de ambas as glândulas adrenais também pode facilitar o diagnóstico do
hipoadrenocorticismo primário. É possível que as mãos de um hábil profissional com
equipamento adequado possa observar uma leve redução no tamanho de ambas as adrenais
(CHURCH, 2009).
O teste padrão para diagnóstico do hipoadrenocorticismo é conhecido por teste de
estimulação com hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) e testa a habilidade da zona fasciculata
e da zona reticular em produzir cortisol em resposta a um estímulo máximo. Cães com
hipoadrenocorticismo não possuem reservas adequadas para resposta efetiva. Em todos os
testes com estimulação por ACTH, uma base de referência com amostra de soro ou plasma é
obtida antes da administração de ACTH. Uma segunda amostra sanguínea é colhida uma ou
duas horas depois, dependendo do tipo de ACTH utilizado. Os níveis de cortisol são medidos
em ambas as amostras. Existem vários tipos de ACTH, incluindo ACTH sintético, preparações
de gel corticotrópico de extrato de pituitária suíno purificado, e formulações em gel compostas.
Extratos de ACTH purificados incluem 39 moléculas inteiras de aminoácidos, enquanto que, o
ACTH sintético contém de uma a vinte e quatro porções ativas de aminoácidos (HILL; SCOTT-
MONCRIEFF; MOORE, 2004).
Os níveis de cortisol no plasma ou soro canino são medidos em laboratórios comerciais
através de alguns ensaios, incluindo radioimunoensaio (RIA) e imunoensaio
quimioluminescente competitivo. Cada laboratório deve estabelecer seus próprios valores de
referência, os quais variam ligeiramente entre os laboratórios, mas o nível de cortisol pré-ACTH
normal está entre 13,8 e 137,9 nmol/L; a concentração normal de cortisol pós ACTH está entre
151,75 e 469 nmol/L. A maioria dos cães com hipoadrenocorticismo mostram uma base de
referência dos níveis de cortisol menor que 55,2 nmol/L (LENNON et al., 2007).
Embora o teste de estimulação com ACTH seja o teste “padrão-ouro” para confirmar o
diagnóstico de hipoadrenocorticismo, ele não diferencia os animais com doença de ocorrência
natural primária daqueles com insuficiência adrenal crônica secundária, como resultado de
disfunção hipofisária crônica ou da descontinuação recente da administração de glicocorticóide
(CHURCH, 2009).
Estimar a concentração plasmática do ACTH é o meio mais confiável de diferenciação do
hipoadrenocorticismo primário do secundário. Os cães e gatos com hipoadrenocorticismo
primário tem elevada concentração plasmática de ACTH (geralmente maior que 200 pmol/L),
enquanto que os pacientes com hipoadrenocorticismo secundário apresentam valores abaixo
do normal ou indetectáveis (geralmente menor que 5 pmol/L). As amostras necessitam cuidado
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especial, pois o ACTH pode ser facilmente modificado pela proteólise e/ou hemólise após a
coleta. Consequentemente, o veterinário deve ter certeza de que a amostra chegou ao
laboratório de maneira apropriada e de que a análise do ACTH foi validada especificamente
para a utilização em cães. As concentrações de ACTH endógeno são rápida e drasticamente
suprimidas por qualquer glicocorticóide exógeno. Consequentemente, a determinação de
ACTH endógeno só deverá ser realizada em amostras colhidas antes da suplementação com
glicocorticóide (CHURCH, 2009).
A estimativa das concentrações plasmáticas de aldosterona antes e depois da
administração de ACTH é teoricamente útil na diferenciação do hipoadrenocorticismo atípico
primário e secundário. Embora os testes para determinar a aldosterona não estejam
amplamente disponíveis, eles não são espécie-específicos. Ensaios mais utilizados para
humanos podem ser adaptados para utilização em cães. Os valores absolutos variarão entre
os laboratórios, mas geralmente os valores basais variam entre 5,5 e 265,9 pmol/L, com pós-
ACTH entre 404,4 pmol/L e 1.437,6 pmol/L em cães saudáveis. Cães com
hipoadrenocorticismo primário apresentam concentrações reduzidas de cortisol e aldosterona
antes e depois da administração de ACTH. Por outro lado, aqueles com hipoadrenocorticismo
secundário apresentam concentrações relativamente normais de aldosterona. Os cães com
hipoadrenocorticismo primário atípico também apresentam uma resposta indistinguível
daqueles pacientes com hipoadrenocorticismo secundário. Em contrapartida, cães com
concentrações de eletrólitos normais em função de tratamento anterior mostrarão uma resposta
semelhante àquela de cães com hipoadrenocorticismo primário, além de óbvia deficiência
mineralocorticóide (CHURCH, 2009).
2.6 Tratamento
A manifestação clínica predominante da crise hipoadrenal aguda é o choque, e a terapia
deve estar direcionada para a resolução dos fatores que contribuem para o seu
desenvolvimento. O tratamento deve incluir restauração do volume intravascular e
estabelecimento da perfusão tecidual normal, identificação e tratamento das arritmias
associadas à hipercalemia, detecção de outros desequilíbrios eletrolíticos, correção da
hipoglicemia e administração de glicocorticóides (BOYSEN, 2008).
2.6.1 Fluidoterapia
O sucesso na fluidoterapia geralmente é fator decisivo para determinar a sobrevivência do
paciente que apresenta hipoadrenocorticismo agudo. A administração intravenosa rápida de
fluidos deve ser iniciada no momento de identificação do choque, não se devendo esperar que
um diagnóstico definitivo seja confirmado. A fluidoterapia agressiva restaura o volume
sanguíneo e melhora a perfusão renal, diminui a concentração sérica de potássio pela diluição
e promoção da excreção renal de potássio. Na ausência de doença cardíaca ou de
insuficiência renal aguda, é recomendada a administração de um quarto a um terço da dose
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calculada para o tratamento do choque (20-30 mL/Kg usando cristalóides isotônicos) em bolus
(durante aproximadamente 10 minutos) enquanto se monitora parâmetros vitais (freqüência
cardíaca, tempo de preenchimento capilar, pressão sanguínea, concentração sérica de lactato,
débito urinário, pressão venosa central). Se os parâmetros vitais do paciente permanecerem
estáveis, 20 a 30 mL/Kg de solução cristalóide isotônica deve ser administrada, em bolus até
que a estabilidade hemodinâmica seja alcançada. Idealmente a ressuscitação deve ser
alcançada em 30 minutos da entrada do paciente no hospital. Se existir hemorragia
gastrointestinal (identificada em aproximadamente 15% dos cães com hipoadrenocorticismo),
uma transfusão sanguínea deve ser realizada dependendo do hematócrito e da resposta inicial
à fluidoterapia. Solução fisiológica tem sido recomendada como fluido de escolha para
reposição de volume em pacientes com hipoadrenocorticismo por causa da ausência de
potássio e alta concentração de sódio comparado com outros fluidos de reposição. A
desmielinização osmótica tem sido relatada em cães hiponatrêmicos após fluidoterapia com
NaCl 0,9%, embora fluidos isotônicos com concentrações de sódio menores possam ser
alternativas racionais no manejo inicial destes pacientes. Por causa da hipercalemia ser a
desordem eletrolítica mais ameaçadora, recomenda-se a administração de NaCl 0,9% durante
a primeira hora de tratamento do choque e depois substituir por fluido isotônico alternativo
depois de reavaliação das concentrações eletrolíticas do paciente (BOYSEN, 2008).
2.6.2 Correção da Hipercalemia e Acidose
O tratamento da hipercalemia geralmente se inicia com a fluidoterapia, que diminui as
concentrações séricas de potássio por diluição e por aumento da taxa de filtração glomerular.
Além disso, a rápida restauração da volemia ajuda a corrigir a acidose resultante da passagem
de potássio para o interior das células, diminuindo a concentração de potássio e elevando o pH
sanguíneo (BOYSEN, 2008).
A acidose associada com a crise adrenal aguda é mais resultado de hipoperfusão, com
acidose láctica resultante e decréscimo da perfusão renal, do que uma conseqüência dos
efeitos da deficiência de aldosterona na excreção de hidrogênio pelos rins. Além disso, a
acidose tende à correção no momento da restauração de fluidos e raramente requer tratamento
com bicarbonato de sódio (BOYSEN, 2008).
2.6.3 Correção das Alterações Eletrocardiográficas
A decisão de instituir tratamento de urgência para a hipercalemia deve ser tomada uma vez
reconhecida eletrocardiograficamente uma situação de cardiotoxicidade que ocorre
normalmente quando a concentração de potássio se eleva acima de 7 mEq/L. A tomada de
decisão para o tratamento da hipercalemia, portanto, deve-se basear na severidade das
alterações observadas no eletrocardiograma (ECG) e não no valor da concentração deste íon
(MEEKING, 2007).
9

A hipercalemia moderada poderá ser tratada através da administração de fluidos de forma
a diluir o potássio no sangue , além da administração de insulina e de dextrose. A insulina, na
dose de 0,25 UI/Kg estimula a entrada de potássio nas células, iniciando-se este efeito em
torno de 15 minutos após sua administração e prolongando-se durante 6 horas. Paralelamente,
a dextrose deve ser administrada na dose de 2 gramas por unidade de insulina (25% num
bolus inicial e 75% em infusão contínua durante pelo menos 6 horas) de forma a contrariar os
efeitos hipoglicemiantes do hormônio (MEEKING, 2007).
Quando existe toxicidade severa associada à hipercalemia mesmo após a fluidoterapia,
deve-se associar a administração endovenosa de gluconato de cálcio a 10% (0,5 a 1,5 mL/Kg
durante 2 horas). O gluconato de cálcio tem efeito contrariando temporariamente (cerca de 30
a 60 minutos) os efeitos da hipercalemia no tecido de condução cardíaca, funcionando assim
como um cardioprotetor, não tendo assim nenhum efeito nos níveis de potássio. Além disso,
um bom monitoramento é necessário, uma vez que um excesso de cálcio também pode
provocar alterações cardíacas severas (MEEKING, 2007).
2.6.4 Correção do Desequilíbrio Eletrolítico
Após a correção da hipovolemia grave através de fluidoterapia, os glicocorticóides devem
ser administrados. Uma vez que a fluidoterapia intravenosa apropriada, isoladamente é
bastante efetiva na resolução das manifestações clínicas mais graves das crises addisonianas,
o tratamento com glicocorticóide pode ser postergado por várias horas se necessário. A menos
que seja administrada dexametasona, a terapia com glicocorticóides deve ser adiada até que
se complete o teste de resposta ao ACTH, pois outros glicocrticóides interferem na dosagem
de cortisol. Deve-se aplicar um glicocorticóide de ação rápida, por via intravenosa. Succinato
sódico de hidrocortisona ou fosfato de hidrocortisona (cortisol) provavelmente são os melhores
glicocorticóides para o tratamento inicial, em especial porque também tem ação
mineralocorticóide. A hidrocortisona deve ser administrada em infusão contínua na taxa de 0,3
mg/kg/h, ou na forma de bolus intravenoso inicial de 5mg/kg (administrado em 5 minutos),
seguido por 1 mg/kg/6h. Como alternativa, é possível utilizar fosfato sódico de dexametasona
(0,1 a 0,2 mg/kg, via intravenosa) ou succinato sódico de prednisolona (1 a 2 mg/kg, via
intravenosa), caso não haja disponibilidade de hidrocortisona. O tratamento subseqüente
consiste na aplicação subcutânea de dexametasona em intervalos de 12 horas, ou de
prednisolona a cada 6 horas, até que o tratamento oral com prednisona (0,4 a 0,6 mg/Kg/dia)
seja tolerado. A dose de prednisona oral deve ser reduzida depois de sete a dez dias para uma
dose de manutenção de, aproximadamente, 0,2 mg/Kg/dia e, em seguida, ajustada de acordo
com a necessidade de controlar os sinais clínicos. Deve-se aumentar a dose de glicocorticóide
aos cães com hipoadrenocorticismo quando há estresse ou doença concomitante (PANCIERA,
2007).
Como as alterações eletrolíticas são rapidamente corrigidas com a administração
intravenosa de salina normal, e não há disponibilidade de uma preparação mineralocorticóide
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injetável de curta ação, o tratamento mineralocorticóide específico é adiado até que seja
possível a administração oral de fludrocortisona (0,01 mg/Kg, duas vezes ao dia). A
hidrocortisona apresenta alguma atividade mineralocorticóide e, por esta razão, é o
glicocorticóide preferido para a reposição. A administração de pivalato de desoxicorticosterona,
um mineralocorticóide injetável de longa ação, deve ser reservada para depois da definição do
diagnóstico, embora haja relato de que sua administração é segura em cães com função
adrenal normal. A concentração sérica de eletrólitos deve ser monitorada e os ajustes da dose
de mineralocorticóide devem ser realizados de acordo com a necessidade (PANCIERA, 2007).
Independente da terapia crônica que o animal receba, o objetivo do tratamento é que o
paciente esteja clinicamente normal e saudável, com parâmetros sanguíneos dentro da
normalidade. Por isso, é particularmente importante a monitoração do peso do animal e
prescrição de medicação de acordo com o mesmo, à medida que o paciente recupere o peso
perdido. Uma vez que o paciente se estabilize em uma terapia crônica, a freqüência de
reavaliação do quadro clínico e exames laboratoriais pode reduzir para 3 a 4 vezes ao ano.
Entretanto, se o quadro clínico e laboratorial do paciente não evolui adequadamente com o
tratamento, este deve ser reavaliado com maior freqüência a partir do acompanhamento com
exames bioquímicos. Anormalidades no equilíbrio eletrolítico indicam que a dose de
mineralocorticóides precisa ser ajustada. Além disso, a ocorrência de vômito, diarréia, anorexia
ou letargia sugere que a dose de glicocorticóide precisa ser aumentada (KLEIN; PETERSON,
2010b).
Os cães com hipoadrenocorticismo apresentam reduzida capacidade para manter o
equilíbrio de sal e água. Assim, nunca devem ser alimentados com uma dieta restrita em sal.
De fato, adicionar uma pequena quantidade de sal à dieta pode ser útil para manter a
concentração de sódio circulante (CHURCH, 2009).
2.7 Prognóstico
O prognóstico a longo prazo para animais com hipoadrenocorticismo, uma vez que a crise
adrenal seja controlada, é excelente. Com reposição de glicocorticóides e/ou
mineralocorticóides, espera se que os cães desempenhem seu estilo de vida normal. A
importância da terapia por toda vida do animal deve ser ressaltada para o proprietário, além do
potencial aumento gradual da suplementação com glicocorticóide durante situações de
estresse tais como hospitalização ou viagens (GRECO,2007).
3 Conclusão
O hipoadrenocorticismo primário, que consiste em um distúrbio endócrino na produção de
glicocorticóides e/ou mineralocorticóides, é uma doença pouco comum em cães ou
possivelmente sub-diagnosticada por conta de sua apresentação multissistêmica. As principais
manifestações clínicas são: letargia, fraqueza, anorexia, vômitos e perda de peso, que estão
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elacionadas a alterações no trato gastrointestinal e no estado mental sendo confundida,
muitas vezes com falência renal primária. A doença apresenta evolução crônica com
manifestações agudas conhecidas como crises addisonianas que são recorrentes e podem
conduzir o animal a óbito caso não sejam corrigidas a tempo por causa do desequilíbrio
hidroeletrolítico (principalmente hiponatremia e hipercalemia) e do quadro de choque
hipovolêmico que se instalam. A suspeita se baseia no histórico, nas manifestações clínicas e
nos exames clínicos de rotina. O diagnóstico definitivo é alcançado através do teste de
estimulação com hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) que avalia a habilidade do córtex da
adrenal em produzir cortisol em resposta a um estímulo máximo. O prognóstico é excelente
com reposição contínua de glicocorticóides e/ou mineralocorticóides e monitoração para
prevenção de crises addisonianas.
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