AVALIAÇÃO OTONEUROLÓGICA - CEFAC

CEFAC
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOADIOLOGIA CLÍNICA
AUDIOLOGIA CLÍNICA
AVALIAÇÃO OTONEUROLÓGICA
KÁTIA SILVA PESSÔA
RIO DE JANEIRO
1999

CEFAC
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA
AUDIOLOGIA CLÍNICA
AVALIAÇÃO OTONEUROLÓGICA
Monografia de conclusão de
Especialização em Audiologia Clínica
Orientadora: Mirian Goldenberg
KÁTIA SILVA PESSÔA
RIO DE JANEIRO
1999

RESUMO
Tontura é um sintoma que atinge aproximadamente 10% da população
mundial, abrangendo todas as faixas etárias.
Considerando a incidência da tontura e os seus sintomas associados, este
trabalho tem como objetivo destacar a importância da avaliação otoneurológica.
Muitos pacientes com tontura raramente são diagnosticados de forma
apropriada e a causa real do problema não é identificada. O reconhecimento do
agente etiológico freqüentemente é feito através da realização de exames
subsidiários, tais como testes laboratoriais bioquímicos, metabólicos ou
hormonais, ressonância magnética, tomografia computadorizada, entre outros.
Mas a orientação dos exames a serem solicitados, deveria sempre depender da
hipótese diagnóstica síndrômica e topográfica sugeridas pela anamnese e a
avaliação otoneurológica, para uma orientação terapêutica verdadeiramente
eficaz o que nem sempre acontece.
A fonoaudiologia participa ativamente no processo da avaliação
otoneurológica, tanto nos exames audiológicos, que são imprescindíveis, como na
realização do exame vestibular e futuramente na reabilitação desse paciente.
Conscientizar os fonoaudiólogos da importância de sua participação em
todo esse processo, foi nossa motivação. Esperamos ter alcançado nossos
objetivos.

Dedicatória:
Aos meus pais, irmãs e ao meu namorado
pela dedicação, amor e incentivo.
A todos os pacientes aos quais desejo
plena evolução.

Agradecimentos:
A Deus, por me guiar e iluminar em todos
os meus passos.
A Vera Candido por sua dedicação na
revisão do meu trabalho.
A Andréa Pires de Mello por Ter me
oferecido espaço, onde tudo começou.
A Bruno por sua dedicação e paciência na
confecção do meu trabalho.

SUMÁRIO
Introdução Pág. 1
Discussão teórica Pág. 3
1-Anatomofisiologia do sist. Auditivo e Vestibular Pág. 3
-Anatomofisiologia do sist. Auditivo Pág. 3
-Anatomofisiologia do sist.vestibular Pág. 10
2-Avaliação Otoneurológica Pág. 15
-Roteiro da Aval. Otoneurológica Pág. 19
1º- Anamnese Pág. 19
2º- Aval. Otorrinolaringológica Pág. 20
3º- Exames auditivos Pág. 22
4º- Estudo do equilíbrio estático e dinâmico Pág. 26
5º- Provas cerebelares Pág. 27
6º- Exames do Ap. vestibular Pág. 28
vectoelectronistagmografia Pág. 31
ConfiguraçãoSemiológica Pág. 44
Considerações finais Pág. 48
Referências Bibliográficas Pág. 50
Anexos Pág. 52
52

INTRODUÇÃO
Otoneurologia é o campo da otorrinolaringologia e da otologia, que estuda
o equilíbrio corporal, audição e suas relações com o Sistema Nervoso Central e
integra o circuito multidisciplinar de investigação.
Vertigem e outras tonturas, desequilíbrio, náuseas, quedas, hipoacusias e
zumbido são alguns dos principais sintomas decorrente de comprometimento
agudo ou crônico dos sistemas auditivos e vestibular.
Sabemos que na prática de audiologia clínica, esses sintomas, isolados ou
em associação, são extremamente comuns em nosso meio e em todo o mundo,
em todas as faixas etárias, podendo ter numerosas causas. Representam
indicações obrigatórias para realização da Avaliação clinica Otoneurológica.
Entre as possibilidades de atuação que hoje são oferecidas ao
Fonoaudiólogo, estão os exames otoneurológicos, com os quais estes
profissionais podem colaborar nos diagnósticos médicos das disfunções da orelha
interna e promover aplicações de técnicas de reabilitação em pacientes que
sofrem afecções do órgão vestíbulo-coclear.
Médicos, Fonoaudiólogos e outros especialistas em distúrbio da
comunicação humana são os profissionais diretamente envolvidos na
identificação e resolução desses problemas.
Realizamos uma pesquisa com a finalidade de elucidar os princípios
básicos da otoneurologia e a rotina de uma avaliação otoneurológica, com o
objetivo de proporcionar uma visão global, clara, objetiva porém sumária, no
sentido de tornar a leitura bastante compreensível, orientando e despertando o
1

interesse dos profissionais, principalmente ao se depararem com uma perda
auditiva, um relato de zumbido ou tonteira.
Nossa motivação principal veio da constatação da pouca divulgação do
exame otoneurológico, principalmente na área de fonoaudiologia, onde
encontramos recém–formados não sabendo de sua existência e principalmente
ignorando que é uma área que faz parte da sua profissão. Esta descoberta se deu
durante a realização de um estágio de aperfeiçoamento no setor de audiologia
clínica, especificamente em otoneurologia. Acabamos por nos apaixonar pelo
assunto.
Essa pesquisa destina-se, portanto, aos fonoaudiólogos, mesmo aqueles
que não trabalhem diretamente com a otoneurologia. Certamente esses
conhecimentos serão úteis não só para quem trabalha, como também no dia–a–
dia do exercício da profissão, independente da especialidade escolhida.
Ao realizar a revisão bibliográfica referente ao tema proposto, analisaremos
artigos publicados, livros e trabalhos expostos em congressos.
Pretendemos, após o estudo, alertar os profissionais para a importância da
Avaliação otoneurológica e o encaminhamento precoce do mesmo.
2

DISCUSSÃO TEÓRICA
Segundo Katz (1989), os sistemas auditivo e vestibular têm algumas
características comuns, mas diferem quanto a outras. Os dois sistemas têm
origens comuns na escala filogenética, sendo que o sistema vestibular precede o
sistema auditivo. Os sistemas vestibulares diferem entre si com relação a
natureza dos estímulos extrínsecos que se originam de fontes distantes. O
sistema vestibular é um sistema proprioceptivo que responde a estímulos que
envolvem o corpo e/ou se encontram dentro dele. É sensível ao movimento no
espaço e às mudanças posturais, contribuindo deste modo para a orientação
espacial e a coordenação motora.
Sabemos então que os sistemas vestibulares e auditivos estão interligados.
Por isso há necessidade de se conhecer as bases anatomofisiológicas dessas
estruturas.
1 - ANATOMOFISIOLOGIA DO SISTEMA AUDITIVO E VESTIBULAR
- anatomofisiologia do sistema auditivo: (anexo I)
A orelha interna, também chamada de labirinto, é dividida em anterior
(correspondendo à cóclea) e posterior ou órgão vestibular (abrangendo os canais
semicirculares e o vestíbulo). Constitui-se de um labirinto membranoso
preenchido por endolinfa e que contém células sensoriais e vasos, e um labirinto
ósseo, separado do anterior por perilinfa e servindo de arcabouço para o mesmo.
A cóclea óssea é constituída por três partes ligadas entre si: a columela, o
canal espiral e a lâmina espiral. A columela é a parte central em forma de cone;
ao redor está o canal espiral. A lâmina espiral acompanha o canal espiral
3

aderindo em sua face interna, apresentando uma borda livre onde se situa o ducto
coclear.
A parte membranosa da cóclea divide diversos compartimentos no seu
interior, onde estão situadas diversas estruturas responsáveis pela transformação
de energia mecânica em estímulos elétricos. O ducto coclear tem morfologia
triangular, situando-se na borda livre da lâmina espiral e divide o canal em três
compartimentos: a escala vestibular (anteriormente), a escala timpânica
(posteriormente) e a escala média, entre ambas. As escalas timpânica e
vestibular contêm perilinfa (ionicamente similar ao fluido cerebroespinhal, rico em
sódio), enquanto a escala média contém endolinfa (similar ionicamente ao fluido
intracelular, rico em potássio). As escalas timpânica e vestibular se unem no ápice
da cóclea na região denominada helicotrema.
O ducto coclear contêm em suas paredes:
Na parede lateral:
* Ligamento lateral (ou espiral) constituído de tecido conectivo e inserido na
parede óssea, serve de inserção à membrana de Reissner e membrana basilar.
* Proeminência do ligamento espiral.
* Estria vascular, composta de células epiteliais e rica rede capilar sendo
responsável pela geração do potencial elétrico do ducto coclear e da natureza
iônica da endolinfa.
Na parede vestibular:
* Membrana de Reissner: tem origem no ligamento espiral e inserção na
faixa sulcada da lâmina espiral. É composta por uma camada de células epiteliais
(na face voltada para a escala vestibular). Estas camadas previnem a mistura da
endolinfa com a perilinfa, que é tóxica para o órgão de corti.
4

: Na parede timpânica:
*Membrana basilar: é basicamente fibrosa, tendo origem no ligamento
espiral e inserção na faixa sulcada. Tem papel importante na condução da onda
sonora. Torna-se mais larga e sua elasticidade diminui em direção ao ápice da
cóclea, característica impotente no estudo da fisiologia da audição.
O órgão de corti está situado na superfície da membrana basilar embebido
na endolinfa da escala média. É composto por células sensoriais e de suporte,
recobertas por uma membrana gelatinosa (membrana tectória). As células
sensoriais são divididas em células ciliadas internas e externas, sendo assim
chamadas por apresentarem estereocílios ( na verdade, microvilos).
As células ciliadas externas são cilíndricas e estão dispostas em 3 a 5
fileiras ao longo da membrana basilar, em número que varia de 10.000 a 14.000
células. Em sua porção apical são recobertas por cutícula por onde saem
dezenas de estereocílios. Estes são agrupados em 3 fileiras em forma de V ou W,
com ângulo aberto olhando para o modíolo. Os cílios mais externos são mais
longos e estão implantados na membrana tectória. Caracteristicamente, abaixo
da membrana plasmática, na parede lateral da célula, existe um sistema de
cisternas laminadas formado por vários planos de membranas.
As células ciliadas internas alinham-se em uma única fileira de células,
localizadas no lado modiolar do órgão de corti, perfazendo um número de 3.400
células aproximadamente. Também são recobertas por fina e rígida cutícula por
onde saem vários estereocílios, agrupados em três a quatro fileiras paralelas.
Ainda aqui os cílios mais externos são os mais longos. Contudo, não apresentam,
como as células ciliadas externas, um rico sistema de cisternas laminadas.
5

As células ciliadas são sustentadas pelas células dos pilares do túnel de
corti (células ciliadas internas) e pelas células de Deiters ( células externas).
A irrigação do ouvido interno se dá pela artéria labiríntica (ou auditiva
interna), ramo da AICA (artéria cerebelar ântero-inferior). Seus ramos coclear e
modiolar espiral são responsáveis pela irrigação da cóclea.
Mais recentemente alguns autores defendem a teoria do mecanismo da
cóclea ativa através do sistema de células ciliadas externas e internas.
As células ciliadas externas não teriam capacidade de atuar como receptor
da mensagem sonora. Apresenta dois tipos de contração: rápida e lenta. Nas
contrações rápidas liberariam uma energia mecânica, que seria transmitida para a
cadeia ossicular e membrana timpânica, caracterizando as otoemissões
acústicas, com função de amplificação sonora, capaz de acurada seletividade
freqüencial. As contrações lentas seriam do tipo muscular (actina e miosina)
controlando as rápidas.
As células ciliadas externas tornam a cóclea um verdadeiro amplificador
mecânico com amplificação de até 50dB da intensidade do estímulo, provocando
um aumento na amplitude da vibração da membrana basilar, permitindo um
aumento da estimulação das células ciliadas internas cujos estereocílios
encontram-se em contato com a membrana tectorial.
As contrações lentas das células ciliadas externas modulam as contrações
rápidas com implicações audiológicas importantes: capacidade do indivíduo
detectar um sinal no ruído; proteção a superestimulação acústica; focalização da
atenção para fenômeno acústico; regulação da amplificação ciclear, funcionando
como amortecedor durante a amplificação, para melhor captação do estímulo
sonoro pelas células ciliadas internas.
6

Existem quatro potenciais cocleares:
1º- PE (Potencial Endococlear ou Endolinfático)
2º- MC (Microfonia coclear)
3º- PS (Potencial de Somação)
4º- PAC (Potencial de Ação Neural)
1º- Potencial Endococlear
Este potencial independe do estímulo sonoro.
A estria vascular é considerada a fonte de energia ou bateria da cóclea.
Localiza-se na parede lateral da cóclea dando o potencial de 80 a 100mV da
escala média. A rica vascularização da estria e a presença da bomba de sódio e
potássio ATPase das várias células marginais da estria vascular, das células do
sulco externo e dos fibrócitos próximos à membrana de Reissner e ligamento
espiral, podem estar envolvidos neste potencial. A má produção da endolinfa e do
PE podem provocar perda de audição que é chamada de Presbiacusia
metabólica.
2º- Microfonia Coclear
É uma voltagem de corrente alternada gravada na cóclea ou próxima a
janela redonda, que representa a corrente de potássio pelas células externas
alternadas pelo movimento da membrana basilar.
3º- Potencial de Somação
É uma voltagem de corrente contínua gravada na cóclea em resposta ao
som. Ela é captada após um estímulo sonoro de envelope. Pode ser medido, na
7

escala timpânica, média ou vestibular e em algumas circunstâncias, com um
eletrodo no conduto auditivo externo.
4º- Potencial de Ação Neural
É captado com eletrodo próximo à janela redonda ou no nervo auditivo
após sinais de alta freqüência com rápidas emissões.
A cóclea é inervada por 3 tipos de fibras nervosas: autonômicas, eferentes
e aferentes. As fibras autonômicas não atuam sobre o órgão de corti. Contudo,
parecem estar associadas com vasos e nervos do modíolo e lâmina espiral. As
fibras eferentes são encontradas terminando diretamente na base das células
ciliadas externas e nas fibras aferentes das células ciliadas internas.
A inervação aferente das células ciliadas do órgão de corti é feita pelo VIII
par. As células ciliadas são inervadas por dois tipos de neurônios: tipo I,
correspondendo a 90-95% das células e tipo II (5-10%). Os neurônios tipo I são
bipolares, com seus processos periféricos mielinizados. Os neurônios tipo II são
pseudomonopolares, não apresentando mielina em seus processos periféricos.
Cada célula cilíada interna é inervada por 20 neurônios tipo I, enquanto cada
célula tipo II inerva cerca de 10 células ciliadas externas. Como podemos notar,
as células cilíadas externas (3/4 das células sensoriais) são inervadas por
somente 5% das fibras do nervo coclear, o que nos permite concluir que as
células ciliadas internas transmitem informações com muito mais precisão
espacial e temporal. Os corpos celulares dos neurônios estão localizados no
canal Rosenthal, formando o gânglio espiral, com cerca de 30.000 células.
Do gânglio espiral de Corti partem fibras do nervo auditivo (ou coclear) que,
no tronco cerebral, fazem sinapse com neurônios de 2º ordem nos núcleos
8

cocleares dorsal e ventral. Daí, a maioria das fibras cruza para o lado oposto
através do corpo trapezóide para alcançar o complexo olivar superior (COS)
contralateral (localização sonora). Algumas fibras atingem o COS ipisilateral.
Através do leminisco lateral (sistema reticular, atenção, seleção), as fibras de
ambos os lados ganham o colículo inferior (sistema visual) que recebe a maioria,
senão todas as fibras ascendentes dos centros auditivos baixos. Daí, as fibras
partem para o corpo geniculado medial (percepção auditiva e propriocepção de
fala) no tálamo e, através das radiações auditivas (tálamo-corticais), atingem o
córtex auditivo, localizado no lobo temporal (memória sensorial e percepção, faz
integração da palavra). Como pudemos notar, os impulsos de um ouvido são
transmitidos através das vias auditivas de ambos os lados, com discreta
preponderância na via contralateral. Existem três locais no tronco onde ocorrem
cruzamentos entre os 2 lados: corpo trapezóide, comissura de Probst (entre os
dois núcleos do leminisco lateral) e a comissura colicular inferior (entre os dois
colículos inferiores).
O córtex cerebral responsável pela audição possui duas áreas distintas: o
córtex auditivo primário e o córtex secundário (ou de associação auditiva), que é
excitado por impulsos do córtex e por projeções de áreas associativas talâmicas,
adjacentes ao corpo geniculado medial. Lesões que afetam as áreas auditivas
associativas, mas que preservam o córtex auditivo, primário não diminuem a
capacidade da pessoa em ouvir ou diferenciar tons sonoros e interpretar padrões
simples de som. Contudo, o indivíduo torna-se incapaz de interpretar o significado
do som ouvido.
9

A função auditiva requer mecanismos neurofisiológicos tais como a
atenção, habituação, condicionamento e memorização. A integração auditiva
pode ser esquematizada em três estados:
1- Identificação, correspondendo ao reconhecimento das características
acústicas do estímulo sonoro (ruídos puros).
2- Identificação de elementos sonoros mais complexos, necessitando de
condicionamento prévio e memorização (ruídos e fonemas).
3- Compreensão de um conjunto de elementos sonoros simbólicos e que
possuem um valor informativo (vocábulos e linguagem).
- anatomofisiologia do sistema vestibular: (anexo II)
O labirinto posterior do ouvido interno, é o sistema de equilíbrio do corpo. É
formado pelos canais semicirculares e pelo sáculo e utrículo.
Embriologicamente tem origem mista, sendo o labirinto membranoso de
origem ectodérmica e o labirinto ósseo e os vasos de origem mesodérmica.
O aparelho vestibular não é o único a participar da função do equilíbrio. O
sentindo da visão (fornece as relações espaciais dos objetos) e o sistema
proprioceptivo, representado pelas sensações cutâneas e sensibilidade profunda
dos músculos, tendões e articulações (devido à ação da força da gravidade sobre
o corpo), também desempenham papel relevante na direção e regularização da
dinâmica e estática do corpo, tanto assim que os distúrbios do equilíbrio, devidos
à destruição labiríntica de um lado, ao fim de algum tempo desaparecem em
conseqüência de mecanismo de compensação desenvolvido pelos referidos
órgãos. A destruição dos dois labirintos resulta na perda acentuada do tônus dos
10

músculos posturais, não há nistagmo ou vertigem verdadeira, mas há um grau
acentuado de desequilíbrio e ataxia.
Os canais semicirculares são em três , sendo dois verticais (superior ou
anterior e posterior) e um horizontal (lateral). Abrem-se de cada lado no vestíbulo
por meio de cinco orifícios sendo um comum aos canais superior e posterior. No
extremo de cada canal existe uma porção dilatada, denominada ampola. Os
canais lateral e superior têm a sua ampola situada anteriormente, enquanto o
posterior, posteriormente.
O vestíbulo, que constitui a porção central do labirinto ósseo, abriga, no
seu interior, o utrículo e o sáculo.
O utrículo tem a forma ovóide e se situa na região póstero-superior do
vestíbulo. Nessa região ele adere firmemente por tecido conjuntivo e pelas
terminações nervosas do ramo utricular do VIII par. Tem uma face externa voltada
para o estribo, separando-se desta por uma distância de 2mm. Sua porção
sensorial, a mácula, situa-se anterior e lateralmente. Na parede posterior abrem-
se os canais semicirculares, e na anterior o ducto utrículo-sacular que o comunica
com o sáculo.
O sáculo é uma pequena vesícula em forma de pêra, alojada na porção
mais anterior do vestíbulo. Da sua parede posterior origina-se um pequeno ducto,
o ducto endolinfático, que se estende através do aqueduto vestibular até o interior
da cavidade crânica, onde termina entre duas camadas da dura-máter que
reveste o osso temporal, em uma dilatação denominada saco endolinfático. O
ducto reuniens extremamente delgado, comunica-se com o sáculo e a parte basal
do ducto coclear, que constitui a porção auditiva do labirinto membranáceo. Uma
delgada membrana de sustentação se insere de ambos os lados do vestíbulo,
11

interposta entre o utrículo e o sáculo, criando dois compartimentos vestibulares,
ambos contendo perilinfa.
Todas as estruturas membranáceas são cheias de endolinfa, cuja a
composição é semelhante a dos líquidos intracelulares, ou seja, rica em potássio
e pobre em sódio.
Os elementos nobres, sensoriais, do aparelho vestibular acham-se
localizados nas ampolas dos canais semicirculares e em estruturas chamadas
máculas, localizadas no sáculo e no utrículo.
Qualquer movimento de cabeça no qual haja alguma aceleração angular,
causa um fluxo de endolinfa em dois ou mais dos canais semicirculares. A
densidade da cúpula e endolinfa é provavelmente a mesma, e os índices de
refração são os mesmos. Desta forma, a gravidade não afeta as cúpulas. O
utrículo e o sáculo apresentam otolitos nas suas áreas sensoriais, sendo portanto
capazes de detectar acelerações lineares, como a gravidade.
As estruturas vestibulares constantemente geram potenciais de repouso
para o sistema nervoso central; cada lado do sistema vestibular funciona
independentemente do outro e fica constantemente enviando sinais. A diferença
entre os sinais da direita e da esquerda é produzida por uma aceleração, que é
relevante ao sistema nervoso central.
Mecanismo de estimulação-transdução do sistema otolítico
Na posição vertical da cabeça, a mácula do utrículo fica em posição
horizontal e em repouso, portanto sem estimulação, havendo uma descarga de
impulsos espontâneos de repouso. A mácula sacular fica verticalizada, sendo
12

então estimulada pela gravidade. Com o deslocamento da cabeça, formando
ângulo com a vertical, há estimulação de diferentes órgãos otolíticos, associado a
proprioceptores dos músculos, articulações, receptores cutâneos e visuais,
permitindo a regulação do equilíbrio estático do corpo.
Os órgãos otolíticos não detectam modificações na posição da cabeça,
assinalando a posição atual da cabeça. Estes órgãos não apresentam o
fenômeno da adaptação, sendo que se ocorrer, pode ser devido a modificações
neurais.
O saco endolinfático tem duas funções fundamentais: equilíbrio entre as
pressões do sistema vestibular e sistema nervoso central e absorção de
endolinfa.
Mecanismo de estimulação-transdução dos canais semicirculares
A posição anatômica dos canais semicirculares permite que eles
representem todos os planos espaciais e, portanto, sua função se reporta aos
movimentos nas três dimensões. Os pares funcionais são: ducto lateral direito e
lateral esquerdo, ducto superior direito e posterior esquerdo e ducto posterior
direito e superior esquerdo.
A perilinfa tem a composição química semelhante a do sangue, rico em
sódio e pobre em potássio. A endolinfa tem viscosidade e densidade semelhante
a do intracelular (rico em potássio e pobre em sódio). Não há consenso sobre o
local de produção e reabsorção da endolinfa. Alguns autores sugerem que é
absorvida no saco endolinfático e outros que é secretada pelo epitélio na região
da crista, mácula e estria vascular (esta última já comprovada). Se a produção ou
13

drenagem normais dos fluídos é alterada, a função labiríntica também é alterada,
como ocorre nas fístulas ou na Síndrome de Meniére.
As informações dos canais semicirculares permitem ao sistema nervoso
central uma função preditiva do equilíbrio. Quando se começa a virar a cabeça,
haverá logo um desequilíbrio permitindo que o sistema nervoso faça os ajustes
adequados das diferentes partes do corpo para manter o equilíbrio.
14

2- AVALIAÇÃO OTONEUROLÓGICA
Quando um neurologista, cardiologista, clínico ou mesmo um
otorrinolaringologista não familiarizado com a otoneurologia, envia um paciente
para uma avaliação otoneurológica, ele normalmente está esperando um
diagnóstico firmado ou pelo menos uma possibilidade de hipótese diagnóstica,
visto que a avaliação otoneurológica não fornece diagnóstico etiológico.
A avaliação otoneurológica consiste em um conjunto de procedimentos que
permite a exploração semiológica dos sistemas auditivo e vestibular e de suas
relações com o sistema nervoso central. A anamnese, a avaliação
otorrinolaringológica, a investigação audiológica e a equilibriometria (ou
vestibulometria) são os seus componentes.
A equilibriometria estuda a função vestibular e suas correlações com os
sistemas ocular e proprioceptivo, cerebelo, medula espinhal e a formação reticular
do tronco cerebral.
Para realizarmos uma perfeita avaliação otoneurológica, além dos
conhecimentos de anatomofisiologia, se faz necessário a compreensão do que é
vertigem e o seus sintomas.
O equilíbrio é uma função sensório – motora que tem como objetivo
estabilizar o campo visual e manter a postura ereta.
A posição do corpo, o movimento dos olhos e a percepção espacial são
controlados pelo sistema vestibular, com o objetivo de manter o equilíbrio
15

corporal. O sistema proprioceptivo vestibular constitui o ponto inicial de contato do
ser humano com o ambiente.
A orientação espacial depende de informações procedentes de três
estruturas sensoriais. Os olhos informam sobre a posição e a orientação do
corpo. Informações similares provêm dos receptores proprioceptivos da pele,
músculos esqueléticos, tendões e articulações. O labirinto, principal fonte de
informação, encarrega-se da percepção da posição e dos movimentos cefálicos.
Os dados fornecidos por estas três fontes são integrados a nível de Sistema
Nervoso Central, possibilitando uma avaliação final da posição do corpo em
qualquer instante. O cerebelo participa ativamente da manutenção do equilíbrio
corporal, modulando os movimentos do corpo.
As informações oriundas desses órgãos devem ser concordantes, para que
a integração cerebral possa ser efetuada. Caso contrário, a interpretação
uniforme do relacionamento corporal com o meio ambiente não poderá ser
realizada adequadamente. Deficiências em qualquer parte desse sistema podem
desencadear perda do controle sobre a orientação espacial, ocasionando
perturbação do equilíbrio corporal.
Flourens, em 1823, realizando experiências nos canais semicirculares do
pombo, verificou que a destruição de um ou mais canais de um mesmo lado
causava total desequilíbrio e rotação cefálica no animal. Meniére, em 1861, ao
descrever a doença que tem o seu nome, baseou-se extensamente nos trabalhos
de Flourens para demonstrar que as vertigens provinham do equilíbrio e não
eram, como acreditavam os neurologistas, uma doença central.
As vertigens são manifestações de desorientação espacial proveniente do
aparelho vestibular, e podem ter origem tanto no sistema periférico (labirinto e
16

nervo), como no sistema central (núcleos, via e inter-relações no sistema nervoso
central).
As tonturas por sua vez são geralmente decorrentes de desordens
funcionais primárias ou secundárias do sistema vestibular. As tonturas de origem
não–vestibular são mais raras e podem ser causadas por perturbações
exclusivamente oculares (miopia, diplopia, astigmatismo, estrabismo, lentes
focais, escurecimento de visão, visão tremulante etc), psicogênicas (claustrofobia,
histeria, agrofobia - vertigem das alturas, vertigem dos pescadores em alto mar, e
outras fobias), neurológicas (disritmias cerebrais, lesão do cordão posterior da
medula), doenças cardíacas (crises de Stoke-Adam) ou cervicais. Obnubilações
ou perdas de consciência por diferentes estimulações (vertigem laríngica,
vertigem olfativa, vertigem táctil) também não têm relação com o sistema
vestibular.
As tonturas vestibulares podem ser Rotatórias (vertigens – quando a ilusão
do movimento tem caráter giratório) ou não Rotatórias (quando a ilusão de
movimento não é giratória). A vertigem típica é mais comum nas síndromes
periféricas do que nas centrais. A vertigem periférica geralmente se agrava com o
fechamento dos olhos, ao contrário do que ocorre com a vertigem central. Tanto a
vertigem periférica como a central podem ser desencadeadas ou pioradas com a
modificação da cabeça (sendo esta a forma mais comum de tontura rotatória). Já
as não Rotatórias, podem ser oscilantes, vacilantes, titubiantes, flutuantes, etc.
Para a determinação da origem vestibular é necessário o encontro de alterações
no exame vestibular.
17

Tontura não é uma doença, é um sintoma, um sinal que o sistema corporal
não está funcionando com deveria, geralmente relacionada com o
comprometimento vestibular.
Os sintomas vestibulares são freqüentemente acompanhados de
problemas auditivos, tais como hipoacusias, zumbidos, cefaléia, concentração
rebaixada, causando ansiedade e insegurança nas pessoas.
Existem diversas citações sobre a prevalência da vertigem: o sintoma mais
comum do mundo; a terceira queixa mais freqüente da medicina; presente em 5%
a 10% da população mundial; a queixa mais comum após os 75 anos; o segundo
sintoma mais comum depois da cefaléia; relatadas em 1% das crianças atendidas
em neuropediatria, etc.
A história clínica do paciente é fundamental para o adequado diagnóstico
otoneurológico. A anamnese cuidadosa e abrangente sugere o diagnóstico
sindrômico, topográfico e até mesmo etiológico da afecção, na maioria dos
pacientes vertiginosos. Os objetivos básicos da avaliação otoneurológica são:
1) Verificar se há ou não comprometimento vestibular;
2) Identificar o(s) lado(s) da lesão;
3) localizar a lesão em nível periférico ou central;
4) Caracterizar o tipo de lesão: irritativa ou deficitária;
5) Auxiliar no reconhecimento da causa;
6) Determinar o prognóstico da afecção,
7) Monitorar a evolução do paciente com a terapêutica instituída.
Diversos exames subsidiários laboratoriais complementam, e muito, a
elucidação da etiologia.
18

- Roteiro da avaliação otoneurológica
Como em toda avaliação, começa-se sempre pela anamnese, que deverá
ser a mais completa possível. Segundo Oscar Maudonnet (1999) em clínica
médica a anamnese responde por 60% do diagnóstico; em otoneurologia ela pode
chegar a 80%. Convém lembrar que os exames não fazem o diagnóstico, mas
confirmam uma hipótese diagnóstica firmada pela anamnese.
1º- Anamnese:
Durante a anamenese deve-se tentar definir o tipo de tontura (rotatória,
desequilíbrio, flutuação, instabilidade, etc.), o início desse sintoma, sua
intensidade, se é em crise ou contínua, fatores que aliviam e que agravam a
tontura, se tem horários específicos, se melhora com o fechamento dos olhos,
relação com a alimentação, etc.
Os sintomas neurovegetativos (náuseas, vômitos, sudorese, palidez,
taquicardia, diarréia, etc.) são também muito importantes e deve-se esclarecer
sua intensidade e duração.
A presença de surdez é fundamental. Deve-se saber se ela é uni ou
bilateral, se é progressiva, flutuante ou súbita, sua intensidade, fatores que
melhoram ou agravam, etc.
Os zumbidos constituem outro sintoma bastante freqüente e deve ser muito
bem definida sua intensidade, tonalidade, se compromete uma ou ambas as
orelhas, se parece estar na “cabeça”, sua duração, seu relacionamento com as
tonturas e a surdez.
19

Além desses sintomas existem outros que devem ser obrigatoriamente
investigados: sensação de plenitude auricular, algiacusia, desconforto aos sons
intensos, distúrbios da fala, da deglutição, da respiração, alterações na expressão
facial, dores faciais, etc.
Detectar a presença de cefaléias periódicas, localização, intensidade,
periodicidade, caráter das mesmas, (púlsátil, em peso, em aperto), fatores que
determinam o seu aparecimento (alimentar, menstruação, tensões) e se são
acompanhadas de neurovegetativos e fotofobia.
A presença de alterações cervicais, peso na nuca, estalos à movimentação
do pescoço, hipersensibilidade do couro cabeludo, dores nos braços,
formigamentos nas extremidades dos membros, postura inadequada, entre
outros, constituem sintomas muito importantes.
Deve-se sempre ter em mente que o sistema vestibular pertence a um
corpo humano e que, portanto, alterações em outras partes podem ter
repercussão de maneira direta ou indireta no equilíbrio. Por isso deve-se
investigar possíveis doenças cardiovasculares (hipertensão, cardiopatias),
endócrinas (diabete, hiper ou hipotiroidismo, alterações ginecológicas, uso de
corticosteróides, diuréticos, hipercolesterolemia), doenças auto-imunes
(reumatismo, lúpus ertitematoso), doenças neurológicas (Parkinson, coréia),
disfunção da artéria têmporo- mandibular, entre outras.
2º- Avaliação otorrinolaringológica:
É fundamental que todo indivíduo, ao realizar o exame otoneurológico, faça
um exame otorrinolaringológico (ORL), pois algumas patologias simples podem
produzir tonturas, surdez e/ou zumbidos ou ainda modificar as respostas de uma
20

avaliação otoneurológica: rolha de cerúmen, obstrução tubária, otite serosa, otite
média crônica colesteatomatosa. Outras patologias, como otite média crônica,
podem impedir ou modificar os resultados de alguns testes.
O exame dos nervos cranianos deverá ser realizado rotineiramente,
destacando a semiologia daqueles de interesse otoneurológico.
Nervos cranianos:
I- olfativo;
II- óptico;
III- óculo-motor;
IV- óculo-motor;
V- trigêmeo – sensibilidade térmica, táctil e dolorosa da hemiface e motora
dos músculos da mastigação;
VI- óculo-motor;
VII- facial – motricidade da hemiface, reflexo estapediano, sensibilidade
gustativa dos dois terços posteriores da língua, sensibilidade táctil e dolorosa do
meato auditivo externo, secretora das glândulas salivares e lacrimais;
VIII- estato-acústico ou vestíbulo-coclear – equilíbrio e audição; testes
audiológicos, como audiometria tonal e vocal; imitanciometria com estudo dos
reflexos estapedianos fazem parte obrigatória da avaliação otoneurológica;
IX- glossofaríngeo – motricidade da parede posterior da faringe, gustação
do terço anterior da língua;
X- vago – motricidade das cordas vocais, associado também aos
problemas neurovegetativos;
trapézio;
XI- acessório – motricidade dos músculos esternocleidomastoídeo e
21

XII- hipoglosso - motricidade da língua.
3º- Exames Audiológicos na Avaliação Otoneurológica
Como já foi relatado os sistemas auditivo e vestibular possuem uma
anatomia bastante interessante e interligadas. A possibilidade de avaliar
funcionalmente essas vias e sistemas resultou na criação de uma especialidade
médica, a Otoneurologia. A investigação sistemática de toda essa intricada rede
pela otoneurologia é atualmente muito útil e indispensável para diversas outras
especialidades, pois trata-se de uma maneira sensível, pouco invasiva, rápida e
muito abrangente de avaliação e monitorização de muitas doenças do SNC.
Os exames audiológicos realizados exclusivamente por fonoaudiólogos e
médicos, podem ser divididos em subjetivos e objetivos. É chamado de subjetivo
o teste no qual o paciente tenha que colaborar de alguma forma, indicando se
escutou ou não o estímulo fornecido. Objetivo é o teste onde não existe esta
necessidade de colaboração.
Inicia-se a avaliação audiológica pelos testes subjetivos, e os objetivos são
realizados, quando necessários, para complementar e enriquecer a informação
obtida pelos primeiros, ou quando existe a impossibilidade de aplicá-los. Todos os
testes objetivos são baseados em conceitos eletrofisiológicos e portanto se
revestem de alta sensibilidade, se prestando para determinar o quanto o indivíduo
escuta, e ainda para: aferir topograficamente o nível de lesão; avaliar o grau de
intensidade de acometimento; monitorar a evolução da patologia; acompanhar o
tratamento desenvolvido.
22

Dentre os exames subjetivos de audição, são realizados: a audiometria
tonal liminar, os testes de reconhecimento de fala - que compreendem o índice
percentual de reconhecimento de fala (IPRF) - o limiar de detecção de voz (LDV)
e o limiar de reconhecimento de fala (LRF) e a imitanciometria.
- Audiometria tonal liminar
Tem como objetivo determinar os limiares auditivos nas freqüências
sonoras compreendidas entre 250 e 8.000 Hertz (Hz). É um teste realizado em
um ambiente acusticamente protegido (cabine audiométrica).
Realiza a pesquisa dos limiares tonais por via aérea e via óssea.
- Testes de Reconhecimento de Fala
Realiza-se inicialmente o LRF, apresentando-se ao indivíduo uma lista de
dissílabos ou trissílabos com intensidade progressivamente menores até que se
determine qual o mínimo de intensidade necessária para que seja reconhecidas
50% das palavras apresentadas.
A seguir é apresentado uma lista monossilábica de fonemas foneticamente
balanceados. Afere-se o índice percentual de acerto na repetição destes pelo
indivíduo testado: este teste é o IPRF.
Nas perdas auditivas muito intensas, que impossibilitam a aplicação do
IPRF, é realizado o LDV. O teste consiste na apresentação de sons variados, com
diminuição decrescente da intensidade de apresentação e o paciente testado
responde quando detecta estes sons.
23

- Imitanciometria
Também conhecida como impedanciometria, avalia a complacência da
orelha média.
O exame é preciso ser completado com a pesquisa da contração do
músculo estapédico: se contrai de forma reflexa quando o ouvido é estimulado
com um som abrupto e alto.
Dentre os testes objetivos falaremos da otoemissão acústica e audiometria
de tronco encefálico.
- Otoemissão acústica:
Para a correta seleção de freqüências, as células ciliadas externas
executam, para sons até aproximadamente 40 dBNA, uma tarefa de amplificação
dos músculos ondulatórios da membrana basilar, por um processo de contrações
e relaxamentos progressivos. Esta atividade biomecânica da célula ciliada
externa, chamada de otoemissões acústicas, pode ser captada no conduto
auditivo externo (CAE), através de uma pequena sonda ali colocada.
- Audiometria de Tronco encefálico
O estímulo acústico, após ser processado na cóclea, está apto para
trafegar pelas vias auditivas ascendentes. A interligação entre a cóclea e o tronco
encefálico é feita pelo nervo auditivo, que vai do gânglio espiral aos músculos
cocleares, atravessando a região do ângulo pontocerebelar. Dos núcleos
cocleares grande parte de via auditiva cruza o tronco encefálico pelo corpo
trapezóide e estabelece outra zona de conexão nos núcleos do complexo olivar.
Deste ponto, as fibras homo e contralaterais iniciam um trajeto ascendente até os
24

núcleos do leminisco lateral, novamente retornam o trajeto ascendente até os
núcleos de colículo inferior, na região mesencefálica, onde, pela derradeira vez,
acontecem conexões contralaterais e com os outros núcleos da via. O teste é
realizado para monitorar o tempo decorrido na passagem do estímulo acústico,
transformado em elétrico, por estes centros de conexões: é denominado
audiometria de tronco encefálico (ABR).
Os exames relatados são métodos de Avaliação funcional do sistema
nervoso central. Dessa forma, não substituem e não podem ser substituídos pelos
exames de imagem. O diagnóstico por imagem e o diagnóstico de função devem
ser encarados como informações que se complementam. A avaliação funcional
bem conduzida é extremamente sensível, não-invasiva, rápida e de fácil
aplicação, devendo ser utilizada não só para o diagnóstico topográfico como para
monitorar a evolução e o tratamento das diversas doenças que afetam as
estruturas encefálicas.
A equilibriometria, também conhecida com vestibulometria ou exame
vestibular, é baseada em testes vestibuloespinhais que avaliam o equilíbrio
estático e dinâmico e em testes vestibuloculares que estudam o reflexo
vestibulococlear (RVO).
Hungria (1991), relata que a exploração clínica do aparelho vestibular inclui
o estudo de funções ligadas, direta ou indiretamente, ao equilíbrio. É importante
estudar o equilíbrio estático, através das provas de Romberg, Romberg-Barré e
Unterbenger e o equilíbrio dinâmico através da marcha. Incluem-se testes da
função cerebelar, em virtude da íntima relação entre o cerebelo e o sistema
vestíbulo-oculomotor. O restante das provas labirínticas diz respeito aos
movimentos oculares.
25

4º - Estudo do equilíbrio estático e dinâmico:
Consiste na verificação do equilíbrio corporal do paciente.
- Quanto ao equilíbrio estático são realizadas:
*Prova de Romberg: É solicitado que o paciente permaneça em pé, com
os pés juntos, os braços estendidos ao longo do corpo e com olhos abertos e
depois fechados, durante 1min.
* Prova de Romberg-Barré: É solicitado que o paciente permaneça em
pé, com um pé adiante do outro, em linha reta, diminuindo a base de sustentação.
Deve-se observar nesta prova sensibilizada, que muitos indivíduos normais, sem
patologia vestibular, apresentam dificuldades para manter o equilíbrio durante
esta prova.
- Quanto ao equilíbrio dinâmico é realizada a:
*Prova da marcha: Pedir ao paciente que caminhe 5 passos para diante e
5 passos para trás, alternadamente primeiramente com olhos abertos e a seguir
com olhos fechados.
*Prova de Unteberg: Pede-se para o paciente executar movimentos da
marcha com os braços estendidos a sua frente, sem sair do lugar, com olhos
abertos e fechados. (prova muito usada para compensar o tamanho reduzido das
salas de exame; sua interpretação é a mesma da prova da marcha).
A queda ou desvio para um dos lados pode ocorrer nas crises vestibulares
periféricas agudas ou não compensadas. A queda para frente ou para trás é
quase sempre de origem central. Portanto, pode se encontrar latero, retro e pró-
pulsão. Naqueles pacientes ansiosos, podem-se observar oscilações ou mesmo
26

pulsões, mas não obedecendo às características acimas descritas. Nesse casos,
uma atividade mental, como contar de 100 até 0, faz com que essa movimentação
desapareça; entretanto, deve-se lembrar que, todos aqueles que sofrem de um
distúrbio de equilíbrio, apresentam um grau maior ou menor de envolvimento
tensional.
Estes testes deverão ser considerados complementares, por oferecerem
informações topodiagnósticas adicionais aos outros dados do exame da função
vestibular, e nunca isoladamente.
5º - Provas cerebelares:
Consiste na avaliação dos sinais cerebelares, as principais provas
cerebelares são realizadas com o paciente sentado:
*Prova de braços estendidos ou de Barré: O paciente deve apontar com
os seus dedos indicadores os do examinador, sem tocá-los e, com os olhos
fechados, manter a posição dos braços. Nas labirintopatias crônicas não há
alterações; nas crises vertiginosas, ambos os braços se desviam na direção da
componente lenta do nistagmo. Nas vestibulopatias centrais, os desvios podem
ser desarmônicos (na direção oposta à da componente lenta do nistagmo) de
ambos os braços, ou pode haver desvios convergentes ou divergentes sagitais
de apenas um dos braços.
*Prova de diadococinesia: 0 paciente deve realizar movimentos rápidos e
alternados batendo com o dorso e a palma da mão sobre as coxas. A dificuldade
uni ou bilateral na execução destes movimentos constitui a disdiadococinesia,
indicando lesão hemisférica cerebelar ipsilateral ou dos dois lados.
27

Estas provas devem ser sistematicamente efetuadas durante a avaliação
otoneurológica, porque o estudo da relação da função cerebelar é extremamente
importante para a adequada interpretação dos resultados dos testes labirínticos.
6º - Exames do aparelho vestibular:
Dentro do exame vestibular, falaremos da eletronistagmografia (ENG),
vectoeletronistagmografia (VENG), e a vestibulometria computadorizada, dando
maior ênfase ao exame vectoeletronistagmográfico, já que este é realizado no
nosso setor.
A maneira mais adequada de avaliar os achados oculares e/ou
vestibulares à exploração semiológica das desordens do equilíbrio corporal
consiste no registro da movimentação ocular, que pode ser realizado por meio da
electronistagmografia (ENG). Além de constituir um registro permanente do
exame vestibular, facultando futuras comparações, permite também o confronto
do que ocorre com olhos abertos e fechados e possibilita a medida de diversos
parâmetros do nistagmo, principalmente a velocidade angular da sua componente
lenta, o mais importante deles.
A ENG convencional pode propiciar o estudo do nistagmo e outros
movimentos oculares horizontais por meio de um único canal de registro, com
dois eletrodos ativos colocados nos cantos extremos periorbitário direito e
esquerdo e um terceiro eletrodo neutro (terra) colocado na região frontal a 2cm
acima da glabela.
Há mais de uma década a informática vem invadindo as diversas áreas da
atividade humana e a medicina, em particular a otoneurologia, não podia ficar
28

alheia a essa evolução. Há vários anos alguns pesquisadores, nos Estados
Unidos e na Europa, desenvolveram programas para a avaliação vestibular.
se destacar:
Entre as inúmeras vantagens da vestibulometria computadorizada pode-
1- possibilidade de realizar exames impossíveis pelo sistema antigo, como
o estudo do movimento sacádico;
2- utilização de novos parâmetros quantitativos, com ganho, índice de
dispersão, etc.
3- facilidade de interpretação – todo o exame desfila no monitor do PC,
fornecendo valores e montando gráficos para cada teste;
4- eliminação de um possível erro humano nas medidas ou nos cálculos
matemáticos;
5- facilidade de arquivamento – um simples disquete pode armazenar em
torno de 50 exames completos e uma fita cassete mais de 800.
Como todos os exames são realizados através da pesquisa do nistagmo,
também é justificada uma teoria existente onde se diz que a vertigem é uma
ilusão de óptica causada pelo nistagmo.
A palavra nistagmo vem do grego e significa cochilo; em realidade, refere-
se ao movimento da queda da cabeça para frente quando se cochila e ao retorno
rápido à posição original. Logo, pode-se concluir que o nistagmo apresenta duas
componentes, uma lenta (queda da cabeça) e outra rápida, compensatória
(retorno à posição inicial). Apesar de ser classicamente adotada essa
nomenclatura por vários autores, devemos ressaltar que existem nistagmos
29

diferentes, como, por exemplo, o pendular, de origem oftalmológica, em que as
duas componentes são iguais.
O nistagmo é, pois, um movimento ocular bifásico, rítmico, regular,
involuntário. Apesar de ser a resposta - padrão de sistema vestibular, não quer
dizer que o nistagmo seja uma resposta exclusiva desse sistema. Ele pode
aparecer em patologias oculares, por exemplo. O sentido do nistagmo é, por
definição, dado por sua componente rápida.
O nistagmo consiste na resposta – padrão da vestibulometria, pois toda vez
que se estimula o vestíbulo, ele aparece como resposta. Isso se deve a um
desequilíbrio entre as forças antagônicas vestibulares que contribui para manter a
orientação dos globos oculares. Da mesma maneira uma patologia no sistema
periférico ou em suas conexões centrais pode determinar o aparecimento do
nistagmo.
O estudo dos movimentos oculares (nistagmo), sem causar fixação ocular,
é possível com a utilização das lentes de Frenzel, que deverá ser utilizado como
parte da investigação otoneurológica. Estes, são compostas de duas lentes de 20
dioptrias e duas pequenas luzes. Existem inúmeras classificações do nistagmo
que precisam ser relatadas, quando aparecerem no decorrer do exame.
Diversos autores relatam uma dinâmica diferente do exame. Mostraremos
a seqüência realizada na nossa experiência clínica.
30

- VECTOELECTRONISTAGMOGRAFIA
A vectoelectronistagmografia (VENG) é um exame importante na
Avaliação Otoneurológica Mostraremos a dinâmica de realização do exame
otoneurológico e sua interpretação gráfica.
A vectoelectronistagmografia, utiliza três eletrodos ativos temporal direito,
temporal esquerdo e frontal, além do eletrodo neutro também de localização
frontal. Esta disposição de eletrodos registra os movimentos oculares horizontais,
oblíquos e verticais, facilmente identificados a simples observação do traçado.
Antes da realização do exame o paciente receberá as seguintes instruções:
suspender, 3 dias antes do exame, as medicações para o labirinto, bem como os
barbitúricos, tranqüilizantes e outros. Na véspera e no dia do exame não tomar:
chá, mate e bebida alcóolica; jejum de duas horas antes do exame.
Segundo Mangabeira Albernaz (1985), se o paciente estiver em crise
vertiginosa, não convém realizar o exame completo. É preferível, para não
agravar o estado do doente, lançar mão apenas das manobras menos
estimulantes (pesquisa do equilíbrio estático e dinâmico, pesquisa do nistagmo
espontâneo, semi-espontâneo e de posição) deixando para mais tarde as provas
calóricas e rotatórias, quando o paciente tiver superado a crise. O emprego de
medicação adequada fará com que o mesmo possa ter, brevemente, condições
para realizar os testes restantes para definição diagnóstica.
Como já relatamos, a VENG compreende:
I- Anamnese: já descrito e em anexo (anexo III)
31

II- Nistagmo de posição:
Aparece quando a cabeça do paciente assume determinadas posições no
espaço. Entretanto em sua pesquisa, deve-se ter em mente que três causas
diferentes podem produzir um nistagmo nas condições de pesquisa: fator cinético
(movimentação brusca da cabeça); fator cervical (nistagmo de origem cervical) e
o verdadeiro nistagmo de posição (vestibular). Por isso existem muitas técnicas
de exame e também uma grande controvérsia a seu respeito.
Segundo alguns autores a pesquisa deve ser realizada com olhos nus, e
pesquisada com lunetas, segundo outros, com o paciente sentado, deitado em
decúbito dorsal com a cabeça em posição normal, com a mesma pendente
(posição de Rose), em decúbito lateral esquerdo e direito. Alguns autores
acreditam que essas manobras devam ser bruscas, enquanto outros crêem que
as mesmas devam ser executadas lentamente, a fim de se eliminar o fator
cinético. Outros, admitem que, durante os testes, o pescoço não deve ser
flexionado, para evitar um possível nistagmo de origem cervical.
Uma outra técnica bastante utilizada é fazer com que o paciente, que está
sentado, deite-se rapidamente, assumindo a posição de cabeça pendente, mas
com uma torção aproximadamente de 45º para a direita e repetir o mesmo para a
esquerda, sempre com os olhos abertos. Entretanto, existem autores que criticam
essa técnica, por causa dos fatores cinéticos e cervicais.
Considerando as controvérsias sobre a pesquisa do nistagmo de posição,
muitos autores optaram por pesquisá-los a olho nu nas posições clássicas
(sentado, decúbito dorsal lateral direito e esquerdo e decúbito dorsal com a
cabeça em posição normal) e na posição sentada.(realizado desta maneira na
32

nossa experiência clínica). Deve-se ter prudência ao avaliar sua presença,
considerando a incidência dos fatores cinéticos e cervicais.
Indivíduos normais não apresentam vertigem e/ou nistagmo de posição
com olhos abertos. A presença de vertigem e/ou nistagmo é muito freqüente em
pacientes com vestibulopatias, confirmando a natureza vestibular, sem localizar a
lesão em nível periférico ou central.
III- Colocação dos eletrodos: (anexo IV)
A pele deverá ser limpa e desengordurada com álcool ou éter antes da
colocação dos eletrodos. Os eletrodos devem ser untados com pasta eletrolítica e
adequadamente fixados a pele (em anexo).
IV- Calibração do movimentos oculares: (anexo V)
A apropriada calibração dos movimentos oculares é essencial para a
obtenção da necessária igualdade de condições na feitura dos exames
vestibulares, para a adequada interpretação dos seu parâmetros. O paciente
deverá olhar alternadamente os dois extremos de uma cruz a sua frente, sem
mover a cabeça.
O registro da calibração resulta em uma onda “quadrada”. A altura de cada
quadrado deve ter 10mm. As deflexões da pena inscritora são ajustadas de forma
que 10º de desvio ocular correspondam a 10mm de altura no traçado (o paciente
fará movimentos verticais).
Durante a calibração, a amplitude do registro nos canais 2 e 3 deve ser a
metade da amplitude do registro do canal 1 para o registro dos movimentos
horizontais.
33

Pode-se detectar alterações importantes da movimentação ocular como
dismetrias e disritmias, sugestivas de comprometimento da fossa posterior e, mais
particularmente, do cerebelo.
V- Nistagmo espontâneo: (anexo VI)
Considerando que o nistagmo é o espelho da função vestibular, a pesquisa
do nistagmo espontâneo é, sem dúvida, um dos pontos mais importantes da
semiologia do equilíbrio.
Pode surgir, sem qualquer estímulo vestibular, no olhar para frente com o
paciente sentado, sem mudança de posição da cabeça ou tronco e sem qualquer
estimulação vestibular.
É pesquisado com olhos abertos e fechados. Sua direção, ritmo, amplitude,
forma e velocidade da componente lenta devem ser avaliados. Sua origem poderá
ser vestibular ou ocular. É importante observar o nistagmo, tanto no registro do
exame, como também na visualização do olho do paciente.
O nistagmo espontâneo raramente ocorre em indivíduos normais. É visível
com olhos abertos nas crises vertiginosas de origem periférica, aumenta de
intensidade com olhos fechados, apresentando, geralmente, direção horizontal,
horizonto - rotatória ou rotatória.
Se o paciente não estiver em crise vertiginosa e apresentar nistagmo
espontâneo com olhos abertos, este é um sinal indicativo de lesão central,
excluída a possibilidade de ser nistagmo congênito, presente desde a infância.
Nas síndromes centrais, a direção do nistagmo espontâneo, com olhos abertos,
pode sugerir a localização da lesão:
1- rotatório – bulbar;
2- vertical – lesão alta de tronco;
34

3- vertical superior – pedúnculo, mas pode aparecer com certas drogas
com o álcool.
5- horizontal – sugere lesão na protuberância;
6- múltiplo – lesão difusa de tronco.
VI- Nistagmo Semi – espontâneo:
Pode surgir em uma ou mais das quatros posições cardinais do olhar, com
um desvio não superior a 30º (no desvio excessivo a sua presença é fisiológica)
em qualquer das direções. Também denominado direcional, pode ter origem
vestibular ou ocular.
Indivíduos normais não apresentam nistagmo semi-espontâneo. Nas
vestibulopatias periféricas pode ocorrer numa única direção cardinal, somente na
crise vertiginosa ou logo após a mesma. Quando ocorre em mais de uma das
posições cardinais é sempre de origem central. Quando o nistagmo é horizontal e
bidirecional, sugere lesão pontina. Quando múltiplo (mais de duas direções) indica
lesão mesencefálica, lesão dos núcleos vestibulares no soalho do IV ventrículo ou
lesão do tronco cerebral.
VII– Rastreio Pendular: (anexo VII)
É um teste extremamente simples, com duração de 20 segundos, mas que
nos dá somente uma avaliação qualitativa. Pede-se ao paciente que olhe um
pêndulo, de modo que o movimento ocular total não ultrapasse 30º. Obtem-se
assim uma curva sinusoidal (anexo II), que é classificada em quatro tipos:
Tipo I : onda sinusoidal
Tipo II: onda sinusoidal com poucos movimentos sacádicos
Tipo III: onda sinusoidal com muitos e consistente movimentos sacádicos e
superpostos
35

Tipo IV: sem onda sinusoidal e anárquico.
Os tipos I e II são encontrados nos indivíduos normais ou com patologia
vestibular periférica, os tipos III e IV nos pacientes com distúrbios centrais. A
presença de nistagmo espontâneo ou uma patologia ocular pode prejudicar
totalmente a prova.
VIII- Nistagmo Optocinético: (anexo VII)
É um nistagmo fisiológico, involuntário, conhecido como nistagmo
ferroviário, pois foi observado que pessoas, ao viajarem de trem, apresentavam
um movimento ocular que acompanhava a passagem dos postes de eletricidade.
Essas pessoas seguiam com os olhos o desfilar de um poste (fase lenta) e
automaticamente dirigiam o olhar para o lado oposto (fase rápida), aguardando a
passagem de um novo poste.
Na clínica é utilizado o tambor de Barany (anexo III), que é um cilíndro
dotado de faixas pretas e brancas e largura predeterminada. Esse tambor gira em
três velocidades, 40, 60 e 80º/seg. no sentido horário e anti-horário e é colocado a
aproximadamente 80 centímetros do paciente.
O tambor gira no plano horizontal (nistagmo horizontal) e vertical (nistagmo
vertical). A direção da fase lenta será sempre a da rotação. Assim, num
movimento horário o nistagmo será sempre para a direita e no anti-horário para a
esquerda.
É importante considerar a simetria ou assimetria das respostas em termos
de velocidade angular da fase lenta.
Para alguns autores falta credibilidade na realização do tambor no plano
vertical (nistagmo optocinético vertical), devido ao movimento palpebral que
sempre acompanha o nistagmo vertical. Também não fazemos na nossa clínica.
36

IX- Provas rotatórias pendular decrescente: (anexo VII)
Foi o primeiro teste utilizado para se avaliar a função vestibular.
Descoberto no fim do século passado, passou vários anos no esquecimento, até o
final da década de 60, quando diversos centros de pesquisa franceses
começaram a divulgá-lo. Mas somente em meados de 1970 foi que esta prova
entrou para rotina da avaliação otoneurológica, sendo atualmente considerada um
prova imprescindível.
A prova rotatória pendular decrescente (PRPD) consiste num movimento
rotatório pendular decrescente fornecido por uma cadeira na qual o paciente
permanece sentado. Toda a prova é registrada.
O olhos devem estar fechados, ou abertos na obscuridade, cálculos
aritméticos ou perguntas simples deverão ser realizados durante a prova, já que
poderá sofrer inibição cortical, alterando o resultado do exame. A obscuridade é
obrigatória para evitar a influência de estimulações optocinéticas durante a
rotação.
Na PRPD avaliamos todos os canais semicirculares (CSC):
- Os CSC laterais são avaliados com a cabeça do paciente fixada a 30º para
frente, produzindo nistagmo predominantemente horizontal;
- Os CSC verticais (posterior e superior) são avaliados com a cabeça do
paciente fixada 60º para trás e 45º para esquerda ou direita (RIGAUDI, 1935).
Estimulamos o CSC superior de um lado e o posterior do lado oposto (superior
esquerdo e posterior direito o superior direito e posterior esquerdo), produzindo
nistagmo de direção oblíqua.
37

Cabeça fletida 30º para frente
Anti-horário – nistagmo horizontal para direita (maior estimulação do CSC
lateral direito).
Horário – nistagmo horizontal para esquerda (maior estimulação do CSC
lateral esquerdo).
esquerdo).
esquerdo).
Cabeça 60º para trás e 45º para direita
Anti-horário – nistagmo oblíquo para esquerda e para cima (CSC posterior
Horário – nistagmo oblíquo para direita e para baixo (CSC superior direito).
Cabeça 60º para trás e 45º para esquerda
Anti-horário – nistagmo oblíquo para esquerda e para baixo (CSC superior
Horário – nistagmo oblíquo para direita e para cima (CSC posterior direito).
A presença de nistagmo espontâneo e/ou nistagmo semi-espontâneo
poderá ou não influenciar o resultado da prova, ocorrendo então simetria,
assimetria, preponderância direcional nistágmica (PDN) na direção oposta a estes
nistagmos e até arreflexia. O dado de maior importância na PRPD é a simetria ou
assimetria da resposta nistágmica no sentido horário e anti-horário da cadeira em
termos quantitativos. Esta análise deverá ser feita quanto a freqüência nistágmica
em três a quatro períodos no sentido horário e anti-horário da cadeira. A simetria
ou assimetria deverá ser analisada em todo o conjunto da prova.
Poderá também ser realizado o cálculo da velocidade angular da
componente lenta (VACL) em sentido horário e anti-horário.
38

A PRPD estimula simultaneamente os dois labirintos, devendo sempre ser
analisada em conjunto com a prova calórica, que permite analisar separadamente
cada labirinto.
X- Prova calórica: (anexo VIII, IX)
É a prova mais importante da avaliação da função labiríntica, de utilização
obrigatória, pois permite estimular separadamente cada canal semicircular lateral.
Assim poderemos analisar a função de cada labirinto. O estímulo deverá ser feito
com água a 30º e a 44º (FITZGERALD & HALLPIKE), dando-se um intervalo de
cinco minutos entre cada irrigação. Caso não haja uma resposta adequada,
podemos realizar a prova a 18ºc ou mesmo a 0ºc. A prova poderá ser realizada
com uso de ar, nas temperaturas indicadas pelo fabricante do aparelho. O uso de
ar tem a vantagem de provocar menos desconforto e pode ser usado em
pacientes com perfuração da membrana timpânica.
O mecanismo de ação do labirinto a estimulação é complexo, mas admite-
se que a teoria hidrodinâmica desenvolvida por Barany, seu autor, ainda é
correta. Segundo ele, a irrigação quente ou fria do conduto auditivo externo irá
produzir um aquecimento ou resfriamento da parede do canal semicircular lateral
que, na posição vertical (paciente deitado em decúbito dorsal com a cabeça
fletida para frente de 25 a 30º), determinará um movimento dos líquidos
labirínticos e com isso um desvio da cúpula e portanto nistagmos, desvios
segmentares e tonturas. Considerando que cada canal semicircular constitui um
sistema de dutos fechados, o aquecimento dos líquidos endolabirínticos vai
produzir uma dilatação dos mesmos e consequentemente torná-los mais leves, e
assim eles tendem a subir, tornando então uma corrente ampulífuga no caso do
canal horizontal. A mesma hipótese é válida para o resfriamento, só que aqui se
39

forma uma corrente descendente e portanto ampulípeda, sendo esta razão pela
qual o estímulo frio produz uma resposta mais intensa. Como se pode notar, esta
hipótese é baseada no mecanismo de peso e portanto ligado à gravidade.
Entretanto, pesquisas recentes mostraram que o fenômeno se reproduz no
espaço, donde se pode imaginar que talvez outro mecanismo, ainda
desconhecido, talvez vasodilatação e vasoconstrição, seria responsável pelas
correntes labirínticas.
Existem várias técnicas para realização da prova calórica, mas todas
seguem alguns princípios básicos: ambiente silencioso e tranqüilo, com o
paciente calmo e relaxado; é necessário pedir para que o mesmo realize cálculos
mentais, devido a inibição cortical. O paciente deve permanecer deitado em
decúbito dorsal, com a cabeça fletida de 25º a 30º para a frente, ou sentado
confortavelmente, com a cabeça fletida para trás de 60º, no sentido de manter o
canal horizontal na posição vertical. Durante todo o teste a cabeça do paciente
deve permanecer imóvel na linha média, pois podem aparecer alterações se o
mesmo rodar um pouco para esquerda ou para a direita.
FITZGERALD & HALLPIKE
É a técnica mais conhecida e utilizada também em nosso serviço. Consiste
em irrigar os ouvidos direito e esquerdo com água a 30ºC e 44ºC e com tempo de
irrigação de 40 segundo, na seguinte ordem:
1- OD 44ºC > nistagmo para direita;
2- OE 44ºC > nistagmo para esquerda;
3- OE 30ºC > nistagmo para direita;
4- OD 30ºC > nistagmo para esquerda.
40

Como as provas frias produzem estímulos ampulípedos o nistagmo baterá
para o lado oposto, enquanto que nas quentes, ampulífugos para o mesmo lado
(anexo). Alguns pacientes podem apresentar tonturas, acompanhados de
náuseas e vômitos.
HALLPIKE MODIFICADO
Foi desenvolvida esta técnica alternativa na Europa no intuito de amenizar
a tonteira e os sintomas neurovegetativos. Consiste numa pequena variação da
técnica de Hallpike: usam-se 50ml de água, com um tempo de irrigação de 10
segundos, às mesmas temperaturas clássicas. As respostas nistágmicas são
suficientemente elaboradas para análise, as tonturas se reduzem de 60% e os
neurovegetativos são extremamente raros. A proporção de vômitos é de 1
paciente em cada 1.000, aproximadamente (relato dos adeptos desta técnica ).
PROVA COM AR
Usada há alguns anos e também utilizada no nosso setor, tem a vantagem
da simplicidade do exame, mas exige equipamentos especiais desnecessários
para aquela feita com água. Foi desenvolvida especialmente para aqueles
indivíduos que apresentem patologia de orelha externa e média. Para casos de
perfuração timpânica unilateral ou bilaterais de tamanho diferentes, deve-se ter
em mente que os estímulos não serão exatamente iguais e portanto as respostas
estarão alteradas, sem refletir com exatidão a função vestibular.
Outra vantagem na utilização desta técnica: as tonturas e se reduzem e os
neurovegetativos (náuseas, sudorese e vômitos) são extremamente raros.
A avaliação quantitativa das respostas vestibulares pode ser feita pelo
tempo de duração da resposta nistágmica, freqüência, amplitude e velocidade
angular da componente lenta. Estudos demonstraram que o parâmetro mais fiel
41

para esta prova é o estudo da componente lenta e os valores assim obtidos são
então avaliados pela fórmula de Jongkees:
1- OD 44º
2- OE 44º
3- OE 30º
4- OD 30º
hiporreflexia ou predominância labiríntica (PL) = (1+4) – (2+3) x 100
1+2+3+4
predominância direcional do nistagmo (PD) = (1+3) – (2+4) x100
1+2+3+4
Os valores de normalidade variam segundo os diverso autores: 16% até
25% para a predominância labiríntica e de 18% a 30% para a preponderância
direcional do nistagmo. Como as medidas são comparativas de um lado com o
outro, nos casos de hiporreflexia bilateral, a fórmula de Jongkees será normal;
nesses casos os autores consideram a medida da componente lenta de até
6º/Seg em todas as provas como um dado significativo, o mesmo ocorrendo numa
hiperreflexia bilateral, quando então as respostas acima de 50º/Seg são
consideradas limites.
Nos casos em que não se obtiverem respostas frias ou quentes, deve-se
repetir o estímulo a 18ºC e em casos extremos a 4ºC, a fim de se poder avaliar
corretamente a refletividade vestibular.
Além das alterações quantitativas (hiperreflexia, hiporreflexia, arreflexia e
preponderância direcional, em anexo), que surgem freqüentemente tanto em
vestibulopatias periféricas como centrais, podem ocorrer diversos sinais
patognomônicos de lesão central, como por exemplo: ausência do efeito inibidor
42

da fixação ocular (respostas com olhos abertos mais intensas do que com olhos
fechados: lesão cerebelar), inversão (respostas nas direções opostas às
esperadas: lesão destrutiva parcial dos núcleos vestibulares e soalho do IV
ventrículo). É preciso ter certeza de que se trata realmente de um nistagmo
invertido ou de um nistagmo latente (pode ocorrer na direção oposta à esperada
em apenas uma das estimulações, sem valor patológico). O nistagmo invertido
ocorre na direção oposta à esperada, sendo induzido pela estimulação calórica e
ocorrendo em todas elas. Para podermos avaliar estes nistagmos que ocorrem na
direção oposta à esperada, realizamos a manobra IV de Brünings: durante a
resposta nistágmica, fletimos a cabeça do paciente 120º para frente colocando a
ampola do canal semicircular lateral voltada para baixo. Não havendo mudança
de direção da ampola do canal semicircular lateral, fica indicado ser um fenômeno
indiferente à estimulação térmica. A mudança de direção do nistagmo com a
inversão da posição da ampola do canal semicircular lateral ocorre se o nistagmo
for realmente invertido, isto é, depende da estimulação térmica. Perversão
(respostas verticais ao invés de horizontais, horinzonto-rotatória, rotatória ou
oblíqua), hiperreflexia + disritmia: indica lesão cerebelar, desde que haja mais um
dado de localização central na avaliação otoneurológica, abolição total ou parcial
da componente rápida (lesão da formação reticular do tronco cerebral alto) e
dissociação (comportamento diferente dos dois lados, lesão do fascículo
longitudinal medial).
O decrutamento é um sinal sugestivo mas não patognomônico de lesão
vestibular central e aparece à comparação de intensidade das respostas, às
provas rotatória pendular decrescente e calórica. Em indivíduos normais e nas
vestibulopatias periféricas, as respostas giratórias são costumeiramente mais
43

intensas do que as das estimulações térmicas. Nas síndromes centrais, podemos
encontrar o inverso. Quando há ausência de nistagmo per-rotatório e presença de
nistagmo pós-calórico, fica caracterizado o decrutamento.
Ao realizar o estímulo, grava-se o aparecimento do nistagmo e depois
pede-se para o paciente olhar fixo para um ponto e o nistagmo irá diminuir até a
sua completa ausência: esse fenômeno é chamado de EIFO (efeito inibidor da
fixação ocular). A ausência de EIFO, ocorre quando a velocidade da componente
lenta com olhos abertos é igual ou maior do que com os olhos fechados. Ocorre
nas lesões de tronco cerebral e/ou cerebelo. Devemos observar que a cegueira
parcial, estrabismo, nistagmo congênito, lesão da musculatura ocular e o uso de
drogas, como dimenidrato e pentabarbitrol, podem alterar o EIFO.
- Configuração semiológica
Constitui, o resultado do final dos testes acima realizados. É preciso que se
tenha em mente as seguintes indagações:
1- O paciente apresenta alguma patologia?
2- Se positivo, é um problema periférico, central ou misto?
Para afirmar se um paciente apresenta realmente um distúrbio orgânico,
deve-se avaliar cuidadosamente a história clínica e relacioná-la com possíveis
alterações encontradas no exame. Como os critérios de normalidade, nas
diversas provas, são determinadas por estudos estatísticos, pode-se
perfeitamente encontrar alterações isoladas sem que se confirme uma doença
real. Assim, alterações isoladas no optocinético, ou uma hiporreflexia à prova
44

otatória ou ainda uma preponderância direcional na prova calórica podem estar
presentes na avaliação otoneurológica de um indivíduo normal.
A anamnese, a presença de lesões em nervos cranianos, a análise do
equilíbrio estático, dos sinais cerebelares, do nistagmo espontâneo e de posição,
das alterações às provas rotatórias e calórica fornecem dados que permitem
confirmar se existe uma patologia periférica ou central. Não há achados
patognomônicos de lesão funcional vestibular periférica. O diagnóstico de
vestibulopatia periférica é feito por exclusão: os achados não se enquadram no
padrão normal e não ocorrem sinais de envolvimento central. 0 primeiro passo a
ser dado é definir se o paciente apresenta uma síndrome deficitária ou irritativa.
Síndrome deficitária unilateral – caracteriza-se por um nistagmo
espontâneo batendo para o lado oposto ao da lesão, e/ou uma hiporreflexia
unilateral do lado da lesão à prova pendular, e/ou uma predominância labiríntica
ou ainda um preponderância direcional oposta ao lado lesado à prova calórica.
Esse quadro aparece mais freqüentemente nas patologias periféricas, mas
também pode se apresentar em algumas centrais.
Síndrome deficitária bilateral – os dados são fornecidos somente pelas
provas rotatórias e calóricas ( respostas bilaterais e, em ambas, as temperaturas
inferiores a 4º/eg ou 6º/seg, segundo os autores). Esse tipo de alteração está
presente nas periféricas, mas pode se apresentar também nas centrais, como nas
ototoxicoses.
Síndrome irritativa unilateral – apresenta-se sempre com respostas para
o lado lesado: nistagmo espontâneo e/ou preponderância direcional à prova
pendular, hiperreflexia (resposta acima de 50º/seg) e/ou preponderância
direcional à prova calórica. Esse tipo de alteração aparece mais freqüentemente
45

nas lesões centrais, mas pode aparecer em alguma periférica como a doença de
Ménière.
Sindrome irritativa bilateral – deve-se encontrar hiperreflexia bilateral à
prova rotatória e/ou à calórica. Neste caso pensa-se sempre em patologias
centrais, como por exemplo, a esclerose múltipla.
Parâmetros para diagnóstico de síndrome vestibular periférica
irritativa e deficitária:
IRRITATIVA DEFICITÁRIA
-hiperreflexia (valores absolutos) - Arreflexia ou hiperreflexia
- Normorreflexia - PL
- PDN - Recrutamento
- Nistagmo de posição e/ou tonteiras - Resposta nistágmica a 18º
- Nistagmo espontâneo OF>7º/seg menor que 10º/Seg
- História do paciente
Parâmetros de tempo para realização do exame
Nistagmo de posição 10”em cada posição pesquisada. Sem registro
Calibração – horizontal – 10” vertical 10”
Nistagmo espontâneo AO – 10” OF 10”
Nistagmo semi-espontâneo esq. 10” direita 10” sup. 10”e inf. 10”
Rastreio pendular 20”
Nova calibração
Nistagmo optocinético AH – 10” H – 10”
Nova calibração
46

PRPD – calcular a PDN
Nova calibração
Registro pré-calórico (sem estimulação)
Prova Calórica – Estimulação com água durante 40”para cada prova, não
esquecer do intervalo de 5”após cada prova calcular PDN e PL.
47

CONSIDERAÇÕES FINAIS
Vertigem e outras tonturas são sintomas dos mais relatados por pacientes
em consultas médicas, em todos os continentes.
No nosso setor, os otorrinolaringologistas, que lá trabalham, relatam que
cerca de 10% dos pacientes apresentam tontura, como motivo principal de sua
consulta. Essa porcentagem aumenta se esse sintoma for considerado também
quando secundário.
Como queixa principal, a tontura tem sido mais freqüentemente no sexo
feminino (observado tanto nas consultas, como na realização dos exames).
O conjunto de sintomas e sinais observados pode não ser muito
significativo, ou pode ser comum a várias afecções, aumentando o desfio para um
diagnóstico médico correto. Para este ser alcançado é fundamental iniciar-se por
uma avaliação otoneurológica cuidadosa. Ela poderá comprovar o envolvimento
do sistema vestibular diferenciando, se está ocorrendo periférica ou centralmente
e se é de caráter irritativo ou deficitário, geralmente um prognóstico aproximado
de cada caso ou quando seu quadro clínico são típicos ou altamente sugestivos
de determinadas afecções e síndromes otoneurológicas, permitindo que elas
sejam diferenciadas. Também é importante que se oriente o especialista na
escolha de outros exames subsidiários para definição do diagnóstico.
A avaliação otoneurológica é de fundamental importância para a hipótese
diagnóstica (caminhos para se descobrir a causa das tonuras) e tratamento
adequado.
48

O momento atual da otoneurologia e o seu rumo promissor ao século XXI
assegura que a vertigem e outras tonturas podem ser curadas e que as chance
de cura aumentam consideravelmente se o paciente for submetido a uma
avaliação otoneurológica correta, for diagnosticado e tratado de forma precisa.
Com o diagnóstico e tratamento apropriados, em torno de 90% dos doentes
usufruem de resultados favoráveis, alcançando expressiva melhora ou a
erradicação dos sintomas da disfunção labiríntica.
Desta forma podemos dizer que o conhecimento do dito popular “labirintite
não tem cura (sic)” não espelha a realidade se o paciente for corretamente
avaliado e tratado.
A fonoaudiologia, cada vez mais tem participado desta avaliação, e assim
juntamente com o otrrinolaringologista poderemos obter o melhor tratamento,
muitas das vezes com reabilitação labiríntica, também realizado por
fonoaudiólogos , contribuindo para o sucesso do indivíduo vertiginoso.
Esperamos ter colaborado, com nosso trabalho, para a conscientização
dos profissionais da área da importância da Avaliação Otoneurológica.
49

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ALBERTINO, S. Vectoelectronistagmografia. Rev. Bras. Med. Otorrinolaring.
3(2) : 73-104, 1996.
CAOVILLA, H.H; GANANÇA, M.M; MUNHOZ, M.S.L; SILVA,M.L.G.;FRAZZA,M. M
Cuidando do paciente vertiginoso: a monitorização da evolução. Rev. Bras.
Otorrinolaring.5(53): 89-91, 1998.
CAOVILLA, H.H;GANANÇA, M.M; MUNHOZ, M.S.L; SILVA,M.L.G.;FRAZZA,M.M
Noções de Neuroanatomofisiologia do sistema vestibular. Rev. Bras. Med.
Otorrinolaring.4(1): 11-19, 1997.
CECi, M.J ;CAOVILLA ,H.H ;MANGABEIRA ,A.Pl. Da vectoelectronistagmografia
nas síndromes vestibulares periféricas. ACTA AWHO 2: 56-59, 1985.
GANANÇA, M.M Vertigem tem cura?. São Paulo, Lemos, 1998. 300p.
GANANÇA,M.M; CAOVILLA,H.H O universo das vertigens no idoso. Atualidades
em geriatria, 2(71): 2-8, 1996.
GANANÇA, M.M; VIEIRA, R.M; CAOVILLA, H.H - Princípios de otoneurologia.
São Paulo, Atheneu, 1998. 134p.
GANANÇA, M.M.; CAOVILLA, H.H.; FUKUDA,Y.; MUNHOZ. - Afecções e síndromes
otoneurológicas. In: LOPES,F. & OTACÍLIO,C. - Tratado de
Otorrinolaringologia. São Paulo, Roca, 1993. 572p.
GANANÇA,M.M & CAOVILLA,H.H – Labirintopatias. ACTA AWHO,10: 4-16,1991.
GANANÇA, M.M. & CAOVILLA, H.H – Labirintopatias infantis. Rev. Bras. Clin.
Terap.(18): 350- 69, 1984.
HUNGRIA, H. Otorrinolaringologia. Guanabara koogan, 1991. 870p.
MANGABEIRA, A.P.L.; GANANÇA,M.M; CAOVILLA, H.H.; ITOY; CASTRO,H.D -
Atlas de vectoelestronistagmografia. São Paulo, Aché, 1984. 60p.
MANGABEIRA, A.P.L & GANANÇA, M.M. vertigem(2). São Paulo, Moderna,
1976. 174p.
MAUDONNET,O. Avaliação Otoneurológica. São Paulo, BYK, 1999. 107p.
MAUDONNET, O – O exame vestibular na criança. Rev. Bras. Otorrinolaring.,
52,40,1988.
MAUDONNET, O – A vestibulometria computadorizada. Rev. Bras. Otorrinolaring.
61,49,1995.
50

SETTANNI, F.A.P; ITO, Y.I; CAETANO, M.H.I; GANANÇA, M.M; MANGABEIRA,
A.P.L; -Avaliação quantitativa do nistagmo optocinético horizontal e vertical
normal. ACTA AWHO,(2); 16-28, 1983.
SILVA, R.C.B. ; ITO, T.I.; CATRO, H.D.; CAOVILLA, H.H.; GANANÇA, M.M.;
MAGABEIRA ALBERNAZ, P.L.; - Do nistagmo pós-calórico à
vectoeletronistagmografia. ACTA AWHO, V (1): 21-27, 1986.
51

ANEXOS
52

CALIBRAÇÃO DOS MOVIMENTOS OCULARES (ANEXO V)
I
DIREÇÃO DOS NISTAGMOS

ORELHA
EXTERNA
ORELHA
MÉDIA
ORELHA ( ANEXO I )
TÍMPANO
ORELHA
INTERNA

LABIRINTO ÓSSEO ( ANEXO II)
LABIRINTO MEMBRANOSO

COLOCAÇÃO DE ELETRODOS (ANEXO IV)
REPRESENTAÇÃO GRÁFICA DO NISTAGMO, COM SUAS
COMPONENTES LENTA (A) E RÁPIDA (B)

NISTAGMO ESPONTÂNEO ( ANEXO V I)

RASTREIO PENDULAR (ANEXO VII)
NISTAGMO OPTOCINÉTICO
REPRESENTAÇÃO GRÁFICA DA PROVA ROTATÓRIA

REPRESENTAÇÃO GRÁFICA DA PROVA CALÓRICA (ANEXO VIII)

CÁLCULO DO NISTAGMO (ANEXO IX)