AUDIÇÃO E EQUILÍBRIO DURANTE A GESTAÇÃO - UFSM
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ANEXO B - Protocolo de anamnese<br />
ANAMNESE<br />
IDENTIFICAÇÃO<br />
Nome:_____________________________________________Data:_____________<br />
Idade:____ Data de Nascimento:_____ Sexo:____ Profissão:___________________<br />
Endereço:_________________________________________Telefone:___________<br />
Protocolo de Anamnese proposto por Castagno (1994).<br />
Sintomas relacionados à tontura<br />
1a. [ ] Sensação oscilante<br />
1b. [ ] Sensação de elevador<br />
1c. [ ] Vertigem (objetos girando ao redor de si)<br />
1d. [ ] Desvio na marcha. Qual direção?<br />
1e. [ ] Amaurose (perda de visão) passageira<br />
1f. [ ] Instabilidade<br />
1g. [ ] Desmaios<br />
1h. [ ] Tendência a cair. Qual direção?<br />
1i. [ ] Sensação de cabeça flutuante<br />
1j. [ ] Perda de equilíbrio ao caminhar<br />
Sintomas associados à tontura<br />
2a. [ ] Náuseas<br />
2b. [ ] Sudorese<br />
2c. [ ] Palidez<br />
2d. [ ] Visão dupla<br />
2e. [ ] Visão borrada<br />
2f. [ ] Flutuação na audição<br />
2g. [ ] Ruído nos ouvidos<br />
2h. [ ] Perda de consciência<br />
2i. [ ] Torpor<br />
2j. [ ] Formigamento nas extremidades<br />
Fatores desencadeantes<br />
3a. [ ] Girar a cabeça<br />
3b. [ ] Levantar rápido<br />
3c. [ ] Movimentos rápidos<br />
3d. [ ] Virar para os lados<br />
3e. [ ] Olhar para os lados<br />
Características dos episódios de tontura<br />
4a. [ ] Há quanto tempo?<br />
4b. [ ] Quantos episódios?<br />
4c. [ ] Duração de cada episódio?<br />
4d. [ ] Qual o tempo entre as crises?<br />
4e. [ ] Último episódio?<br />
4f. [ ] Tem algum “aviso” antes da crise?<br />
4g. [ ] Ocorre em alguma hora do dia?<br />
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