Konseptualisering – målarbeid i kognitiv terapi - hvordan gjøre ...

Inngress
Konseptualisering – målarbeid i kognitiv terapi
* Per Jostein Matre & # Robert Jensen
- hvordan gjøre terapi begripelig.
Konseptualisering i terapi dreier seg om kartlegging, identifikasjon og målarbeid. Kognitiv
konseptualisering foregår innenfor rammene av en teoretisk modell og danner basislinje, - og mål i
arbeidet med utfordringene personen bringer med seg inn terapien.
Det innebærer mellom annet å bruke informasjon fra hver terapisesjon for å evaluere framdrift og
drive et målrettet forløp fremover. På denne måten blir konseptualisering en metode for å etablere
sammenhenger i klientens aktuelle situasjon og til å spesifisere og konkretisere hva som avslutningsvis
skal oppnås og for å operasjonalisere del - målene underveis i terapien. Konseptualisering innebærer
å etablere en delt viten for det pågående arbeidet. Samarbeidet mellom klient og terapeut, om den
foreliggende informasjonen utgjør kjernen i arbeidet basert på fellesskapt (kollaborativ) empiri.
Vi har lånt ord i overskriften av Giacomo d`Elia (2003). Å gjøre terapien begripelig er en vesentlig
del av kognitiv terapi. Dette gjennomføres psykoedukasjon det vil i praksis si å lære klienten opp i
egen tilstand og i den kognitive modellen. På denne måten forsøker vi i samarbeid å få fram hvorledes
klientens tanker, følelser, atferd, kroppsfornemmelser og samspill med omgivelsene henger sammen.
Konteksten er klientens erfaringer fra egen nære og fjerne fortid. Resultatene av disse prosessene er
våre egne oppfatninger av oss selv, andre og omgivelsene. Samlet utgjør disse basis for hvorledes vi
tenker, føler og handler, hvorledes vi har det i egen kropp, - og hvorledes vi samhandler med
menneskene og med omgivelsene rundt oss. Konseptualiseringen blir på denne måten en bro mellom
klientens egne erfaringer, den teoretiske modellen, målene og metodene som brukes (Nordahl 1996).
Klientens kunnskaper om disse sentrale forholdene kan bidra til endring, at han blir i stand til å bruke
arbeidsmodellen ved egen kraft og dermed til framtidig forhindring av tilbakefall i hverdagen. Forstår
klienten sine egne tanker, følelser og handlingsmønster har han et verktøy for å håndtere de naturlige
utfordringene livet byr på. Spesifikke, konkrete og begripelige mål gjør det lettere å bli klar over
effekter av terapien, ved at presise mål kan måles og dermed synliggjøre resultatene for den de gjelder.
På denne måten kan klienten knytte sammen forståelse av modellen med mål i terapien og resultatene
som oppnås.
Konseptualisering er dermed, slik vi oppfatter det, en kjerne i den kognitive terapiens målarbeid.
Sammen med klienten etableres spesifikke, målbare, attraktive, realistiske og tidsavgrensa (smart) mål.
Disse bearbeides og revideres på bakgrunn av den felles fortløpende informasjonsinnhentingen.
Målene i terapi formuleres samtidig positivt, de fremmer utvikling og de er felles med betydningsfulle
personer i klientens naturlige miljø (puf). På denne måten blir arbeidet med mål viktig, ikke bare i

2
konseptualiseringsarbeidet, men som et kontinuerlig og aktivt samarbeid mellom terapeut og klient for
å fremme overføring av effekter for å tilrettelegge for vedlikehold og generalisering.
I seg selv har mål både en innholds (smart) og en intensitetsdimensjon (puf). Disse to dimensjonene
ved mål er kvalitative forutsetninger for godt terapeutisk arbeid. Den kontinuerlige
konseptualiseringen, aktivt arbeid med aktuelle mål og hjemmelekser med øvelse i hverdagen (i og
utenfor terapirommet) er, slik vi ser det, uløselig knyttet til overføring av terapeutiske effekter og
viktig for å støtte klientens framtidige mestring av hverdagens utfordringer.
Artikkelen er to – delt. Første del er en oppsummerende teoridel knyttet til kognitiv tilnærming. Del to
er en utdypende metodedel knyttet til konseptualisering bygd på presentasjon av et kasus.
Del I
Innledning
Artikkelen er skrevet med bakgrunn i egne interesser for arbeid med mål innen omsorgsarbeid og
terapi. Vi tar utgangspunkt i at konseptualisering i det terapeutiske forløpet utgjør basis når kvalitativt
holdbare mål etableres i samarbeid med klienten (Nordahl 1996; d` Elia 2003; Beck 1995/ 2006). Vi
deler bekymringen fra flere som uttrykker at målarbeid er i ferd med å gå i glemmeboken innenfor
psykososialt arbeid, og beskriver derfor konseptualisering og arbeid med mål som utfyllende faktorer i
et terapeutisk forløp (Løkke & Løkke 2005).
Vi har gjennomført utdanning i Kognitiv Atferds Terapi (KAT) i regi av Sct. Hans Hospital, Center for
Kognitiv terapi, avdeling M i Roskilde. For nærmere informasjon:
http://www.hosp.dk/SHHAfdeling-m.nsf/ResponseDokumenter/B67E9812E908B110C1256991003B2D50.
Kurset er godkjent av Dansk Psykologforening og Psykiatrisk Selskab. Kursleder var professor og
psykolog Irene H. Oestrich. Utdanningen er et tilbud for leger og psykologer og gjennomføres over ett
år med workshops, seminar og veiledet praksis i gruppe. I løpet av kurset presenterer deltakerne egne
terapier og en eventuell skriftlig oppgave. Kurset tilfredsstiller kravene til klinisk spesialitet i kognitiv
psykoterapi for leger og psykologer i Danmark. Utdanningen har en klar forskningsbasert tilknytting
og internasjonal innretning.
Kognitiv tilnærming
Kognitiv terapi (KT) er en strukturert korttids terapiform. Endring av tanker, håndtering av egne
følelser, atferdsendring og håndtering av egne kroppsfornemmelser, - det vil si endring av ens
oppfatning av seg selv, andre og omgivelsene står sentralt i det terapeutiske arbeidet (Beck 1967;
Beck 1995 / 2006; Berge og Repål 2004; Oestrich 2000). Berge og Repål (2004) låner de svært

treffende ordene av Shakespeare, for å uttrykke sentrale deler i den kognitive grunnlagsforståelsen,
hvor Hamlet sier; ”There is nothing either good or bad, - but thinking makes it so.”
3
I terapi vektlegges tanker, følelser, atferd, kroppsfornemmelser og tidligere erfaringer noe forskjelllig
avhengig av klientens tilstand (Perris 2006 a & b). Vår erfaring er at en helhetlig tilnærming, med
fokus på de faktorene som til enhver tid kreves ut fra klientens tilstand, problembilde og erfaringer er
nødvendig for å opprettholde framdrift og aktualitet i terapien.
Kognitiv terapi er en av de mest veldokumenterte terapiformene for en lang rekke lidelser og tilstander.
Flere hundre kontrollerte kliniske studier viser at KT både har svært god effekt og bør være første valg
i arbeidet med en lang rekke problemområder, menneskelige utfordringer og i arbeidet for å styrke
klienter og omgivelsenes egne ressurser og ferdigheter.
I dag anbefales kognitiv terapi for en rekke lidelser og problemer som angst, fobi, depresjon, lært
hjelpeløshet, stemningslidelser, psykose, schizofreni og personlighetsforstyrrelser. Kognitiv
psykoterapi har vist seg som en av metodene med best effekt for angst og depresjon hos barn og unge
(Kazdin 2000; Ollendick, King & Chorpita 2006; Seligman 2005), for nedstemthet og depresjon hos
voksne (Beck & Hollond 2004; Seligman 2004), for personlighets - forstyrrelser (Beck 1995/ 2006;
Young 1999), for tvangstanker og tvangshandlinger (Kennair 2004) og for angst hos voksne (Barlow,
Chorpita & Turovsky 1996; Beck & Hollond 2004). Forskning viser svært gode resultater ved bruk av
KAT i behandlingsarbeid med psykose og med schizofreni (Bach & Hayes 2002; Barrowclough &
Tarrier 1997; Chadwick & Trower 1996; Kingdon & Turkington 2005). Arbeide med emosjonelt
ustabil personlighetsforstyrrelse, med Dialektisk Atferds Terapi – DAT, representerer en viktig
videreutvikling og tilbud for utsatte personer med svært tung problematikk (Linehan 1987; Kåver &
Nilsonne 2005). Par - terapi og arbeid med familier er områder som i flere år har vært i utvikling og
vekst og representerer i dag etablerte tilnærmingsmåter og nye muligheter innenfor fagområdet
(Kazdin 2000; Dattilio & Jongsma 2000)
I tillegg vinner kognitiv tilnærming stadig større terreng innenfor organisasjon, ledelse, veiledning og
coaching (Kaufmann & Kaufmann 1996/ 2003; Oestrich & Johansen 2005; Neenan & Dryden 2005).
Utviklingslinjer og sammensmeltninger
Kognitiv terapi og tilnærming forstås dermed i dag som svært sammensatt. Kognitiv tilnærming
brukes som vist i spesifikk behandling av spesifikke problematikker som angst, fobi og depresjon til
god og positiv oppdragelsespraksis med egne barn og trening i oppmerksomt nærvær i en hektisk og
travel hverdag. Dette er mellom annet resultater av at den opprinnelige kognitive tilnærmingen har
gjennomgått flere dyptpløyende utviklingstrinn de siste 40 årene.
Kognitiv Terapi (KT) ved Aron T. Beck (1967, 1985) og Rational Emotive Terapi (RET) ved Albert
Ellis (1978) var et oppgjør med tradisjonell psykodynamisk terapi. Tidlige arbeid av Kelly (1955) og

Wolpe fra 1958, med Kellys arbeid om tankestrukturer, våre oppfatninger av hendelser via
tankestrukturene og hva som må til for endre disse, og Wolpe`s (1966) modell for systematisk de –
4
sensitivering og gradvis tilnærming ved behandling av angst, representerte initierende bidrag til KAT
(McWilliams, S.A. 2004; Wolpe 1982).
I dag oppfattes kognitiv terapi av de fleste som en integrativ terapiform styrt av en sammenhengende
teoretisk modell. I kognitiv tilnærming inngår endring og utvikling av tanker, følelser og atferd som et
sentralt fundament i terapi og styrkingsarbeid. Hovedfokus er her og nå og framover med personens
erfaringer og historie som viktig bakteppe. Dette var i sin tid et fundamentalt brudd med tradisjonell
psykoanalytisk tilnærming, hvor fastfrosne traumer fra barndommen ble forsøkt bearbeidet ved
retrospektive framgangsmåter.
På 70 – 80 tallet fulgte en sammensmeltning mellom kognitiv terapi og sosial læringsteori, senere
benevnt som Kognitiv Atferds Modifikasjon – KAM (Bandura 1969; Bandura 1986; Hayes 2006).
Kognitiv Atferds Modifikasjon og Kognitiv Atferds Terapi (KAT), med mange og ulike varianter er
utviklet som resultat av denne første sammensmeltningen, også kalt den første kognitive revolusjonen.
Her til lands kjenner vi, etter 1997, behandlingstilnærminger som MST, PMT – O, ART og De
Utrolige Årene – DUÅ og for spesifikk mestring av angst ”Mestrings katten – Coping Cat”
(Solholm, Askeland, Christiansen & Duckert 2005; Ogden 2002; Fossum & Mørch 2005; Andreassen
2003; Kendall, Martinsen & Neumer 2006). Disse er i dag programorienterte framgangsmåter i arbeid
med barn, unge og familier. I kjølevannet av denne utviklingen, mellom annet som resultater av
anvendbarheten i KT, er det kommet en lang rekke selvhjelpsmanualer og terapi beskrivelser som i
dag er tilgjengelig for folk flest (Hagen & Gråwe 2006; www.psykopp.no; www.angstringen.no ;
www.ananke.no). Andre betydningsfulle felt påvirket av denne første integrasjonen finner vi innenfor
organisasjonsteori og organisasjonsarbeid, med relasjonsledelse og målteori som viktige områder
(Locke & Latham 1990; Bandura 1986; Yukl 2002).
Et viktig bidrag er Positive Psykologi. Arbeidene fra Seligman (1990/ 2004) og Cshikszentmihalyi
(1997/ 2005) representerer i dag et stort og viktig felt av stor interesse og med sterk innflytelse på
kognitiv tilnærming (http://www.ppc.sas.upenn.edu/publications.htm).
Den andre av disse store utviklingsstegene innenfor kognitiv terapi dreier seg om en tilnærming
mellom østlig og vestlig psykologi, hvor kognitiv og atferds orientert teori / terapi forenes og utvikles
sammen med gammel tradisjonsrik zen – buddhistisk livs – praksis og psykologi. Her står mellom
annet arbeid med emosjonell ustabilitet, lav framtidsorientering, oppmerksomt nærvær og akseptering
sentralt (Hayes 2006; Hayes 2004; Kåver & Nilssonne 2005; Linehan 1987; Oestrich & Sumbundu
2005; www.act.org, http://behavioraltech.org/index.cfm).
Framtidig ser vi kanskje en større innflytelse fra evolusjonspsykologi og skjemafokusert terapi.
Den kognitive nevro - vitenskapen gir verdifull kunnskap om menneskelige tankeprosesser og de
biologiske strukturene som ligger til grunn for tankene våre (Kennair 2004). Den skjemafokuserte

5
tilnærmingen gir oss verdifull kunnskap om hukommelsessystemet vårt og om det vi har lært gjennom
vår tidlige tilknytting til viktige andre. Retningen er svært relevant for arbeid med mellom annet
stemningslidelser og personlighetsforstyrrelser (Crittenden 2005; Perris 2006; Young 1999).
Kritikken
Kognitiv Atferds Terapi er her til lands møtt av mye kritikk. Overbevisningene om at KT og
KAM ”bare” er skjemabasert, rigid og symptom fokusert (les overfladisk) og enkel manualstyrt
virksomhet har vært hardnakket, mange og langvarige. I denne sammenhengen låner vi ordene til
Phillip Kendall (2006) som påpeker at effektene ikke ligger i manualene, og samtidig oppmuntrer til ”
fleksibilitet innenfor trofasthetens rammer”. Dette forstår vi ved at kognitiv terapi ikke kan utøves uten
kritisk åndsnærværelse, varme, empati, anerkjennelse, gyldiggjøring og engasjement hos terapeuten.
Ved mangel på disse sentrale faktorene risikerer utøvelsen å bli en mekanisk øvelse uten den klokskap,
varme og relasjonell tiltro som trengs for at endring skal kunne finne sted.
Noen konsekvenser for det psyko – sosiale hjelpefeltet
Det har etter vår oppfatning skjedd en betydelig utvikling de siste 10 – 15 årene innenfor behandling
og omsorgsarbeid. Fram til midten av 90 tallet sto den psykoanalytiske - psykodynamiske tradisjonen
svært sterkt i Norge. Dette til tross for at flere psykoanalytiske terapiformer for mange tilstander hadde
liten eller ingen effekt. Norsk omsorgs- og behandlingsarbeid fikk, med få unntak, lov å fortsette de
tradisjonelle terapiformene med myndighetenes velsignelse.
I arbeidet med barn, unge, voksne, par og familier har KT og KAT etter hvert fått stadig større plass.
I dag reises, med rette, spørsmål om behandlingstilbud som gis er effektive, om de har god nok effekt,
om behandlingen tar for lang tid, om det koster for mye og om det finnes bedre alternativer. I beste
sendetid presenterte nylig NRK - Lørdagsrevyen sine funn. Ventelistene hos psykologer med avtale er
i 2007 fortsatt uendelige, behandling tar ofte tre - fire år, terskelen er høy for å komme i gang med
terapi og nytegninger på ventelister avvises. Det vises til at å ”starte i terapi” er en krevende operasjon
tilpasset fåtallets hverdagsliv. I realiteten opplever vi dermed en forskjellspsykologi basert på hvem
som kan betale godt for seg og hvem som ikke kan (Kjøs 2007).
I løpet av 80 – 90 tallet beveget det norske psykososiale fagfeltet seg over i eklektisismens område.
Virksomheter innen det norske behandlings og omsorgsfeltet proklamerte i denne perioden tilslutning
til mange teoretiske retninger og påstod at de brukte alle. I basisskriv fra virksomheter på den tiden
listes teoretisk tilknytting lange som jule handlelister for egen utøvd praksis og grunnlagsforståelse.
I dag er web – sidene, fra noenlunde de samme utøverne, fulle at beskrivelser som slutter seg til
kognitiv terapi og kognitiv atferds modifikasjon. Det er nærmest gått folkesport i å uttale tre
bokstavsforkortninger, som for eksempel MST, ART, PMT – O, DUÅ med flere, - og nikke

anerkjennende når andre uttrykker det samme. Alle er på nikk med, og innforstått med det meste.
Dette er en interessant utvikling. Vi mener vi trenger disse måtene å hjelpe folk på. Likevel stiller vi
spørsmål ved hvor raskt det hele har gått og om det går an å snu et helt felts kompetanse og utøvelse
på så kort tid? Vi undrer oss dermed på om det som skrives og uttales, faktisk er i samsvar med det
som tilbys og utøves (se også Matre, Jensen, Bragvin og Midtskogen 2005).
I løpet av de siste årene har vi altså sett en markert endring innenfor behandlings- og omsorgsfeltet.
I kjølevannet av dette øker kommersialiseringen av framtidige hjelpe, omsorgs, - og terapitjenester.
6
Spesielt gjenspeiles dette innenfor barnevernfeltet med stadig flere områder som settes ut på anbud for
å sikre best mulig kvalitet til beste pris. Dette inkluderer, og vil framtidig også, inkludere kognitiv
atferds terapi med de utfordringene dette gir for fagområdet. KAT trengs og må være lettilgjengelig
for alle med behov for støtte, styrking og økt innsikt og forståelse. For mange er hverdagen stadig mer
kompleks, uoversiktlig og utfordrende. Dette legger grobunn for opplevelse av manglende kontroll og
forutsigbarhet. Arbeid med KAT utgjør en dobbeltsidig utfordring for terapeuter flest, - på den ene
siden en kommersiell mulighet, - på den andre siden aktiv folkeopplysning for å gjøre vår felles
verden til et bedre sted å leve i. Disse linjene er ikke motstridende, - men bør taes alvorlig og utvikles
av alle innen feltet.
Kognitiv tilnærming er, slik vi har forsøkt å påpeke, langt mer kompleks og krevende enn det
påstandene om de enkle skjemaene gir uttrykk for. I del to av artikkelen utdypes dette ved å vise til
konseptualisering som metode i arbeidet med en 36 år gammel kvinne.
Del II
Kognitiv konseptualisering og målarbeid
Konseptualisering innenfor en kognitiv tradisjon dreier seg, slik vi definerer det, om å identifisere og
bringe klarhet i tilstand, problembilde og ressurser og om å etablere sammenhenger knyttet til mål og
tiltak i den pågående terapien (d`Elia 2003; Beck 1995 / 2006). For klienten dreier det seg om å bygge
bro mellom sine egne erfaringer, den kognitive teorimodellen og de metodene som utøves (Nordahl
1996; Houggaard et. al 2002).
Mål i terapi dreier seg om å etablere framtidige konkrete og betydningsfulle beskrivelser av hva som
ønsket endret, hvilke problemer som ønskes redusert og hva som ønskes styrket hos klienten. Dette
betyr å gi retning for den pågående terapien. I flere sammenhenger er mål og strategier gitt ut fra
tilstanden og problembildet klienten bringer med seg. Dreier det seg om angst, arbeides det mellom
annet med de fryktutløsende stimuli, med persepsjonen, kroppsoppfattninger, klientens bekymring og
katastrofetanker og med unngåelses- og sikkerhetssøkende strategier. Dreier det seg om depresjon
arbeides det mellom annet med negativ grubling, forklarende stil, endring av uhensiktsmessige
antagelser og med å bringe nytt håp inn i klientens tilværelse (Seligman 1975/ 1992; Kendall 2006).
Oftest opptrer problemer og belastninger i samspill. Det er dermed nødvendig å arbeide med

7
kombinasjonene og de underliggende vanskene (komorbiditet), og gjøre prioriteringer ut fra tilstanden
som medfører mest belastning og pine på det aktuelle tidspunktet i terapien.
KAT - arbeidet dreier seg om reduksjon av belastninger og symptomer og om utvikling av egne
funksjoner og styrker hos klienten. Identifisert tilstand og problembilde gir retningslinjer for valg av
mål og tiltak, mens den enkelte klienten og forskjellen mellom personer stiller krav til tiltakstilpassing
og avstemt relasjonsarbeid. Sosial angst kan fortone seg relativt likt for ulike personer. De samme
symptomene, for eksempel de samme kroppsfornemmelsene, og oppfatninger om å bli betraktet
negativt av andre, og egne overbevisninger om å gjøres til skamme ved å handle på bestemte måter, -
erfares av de fleste. Men, personer er individer og forskjellige med hensyn til egen læringshistorie,
egen sårbarhet, egen følsomhet, aktuell livssituasjon, sosial støtte, tankemessig stil, humor med mer,
og må dermed behandles individuelt. Dette er, slik vi oppfatter, hva Kendall (ibid) mener når han så
sterkt påpeker at det må arbeides ut fra ”flexibility within fidelity.”
Mål i terapi
Menneskelig aktivitet er for en stor del målstyrt (Locke & Latham 1990; Tubbs & Dahl 1991, Tubbs
1993; Matre 1999).
Mest all menneskeleg åtferd er målorientert og målretta. Mål som motivasjonsfaktor for
menneskeleg åtferd er breidt skildra innan forskning. Det er empiriske haldepunkt for å
hevda at spesifikke, utfordrande mål, om personen har akseptert og forplikta seg til dei,
fører til høgare prestasjonsnivå enn om mål er enkle, eller skildra som «gjer ditt beste»
mål. (Matre 1999)
Mål deles, som nevnt i del I, i to hoveddimensjoner. En innholdsdimensjon og en intensitetsdimensjon,
hvor innholds – dimensjonen konkret beskriver hva framtidig måloppnåelse er. Målene er spesifikke,
målbare, aktuelle, realistiske og tidsavgrensa, eller såkalte smart mål. Intensitetsdimensjon dreier seg
om hvor viktige eller betydningsfulle målene er for den de gjelder. Målene er da positive, utfordrende
og felles, - eller såkalte puf mål. Potente endringsmål i terapi er i tillegg til de nevnte dimensjonene
sammensatte og multi – determinerte. Om barnet arbeider med å endre leksevaner, må mor og far
arbeide med forandring av sine væremåter for å etablere, vedlikeholde og hjelpe til å generalisere
barnets nye lekseatferd. Arbeider den ene i et par med større åpenhet bidrar den andre med egen
raushet og åpenhet slik at dette blir en bedre og mer positiv vane dem i mellom. Arbeider den lille
gutten med fryktutløsende stimuli og reduksjon av angst for eksempel hunder, må mor og far kanskje
arbeide med sin forklarende stil og endre denne fra å fokusere på hva som kan skje av katastrofer til å
selv å omtale kommende møter med hund nøytralt eller positivt. Slike mål fokuserer på væremåter og
tanker som i seg selv fremmer generalisering ved at positive sanksjoner oppnås både på individ,
samhandling og omgivelsesnivå (Bandura 1986; Matre 1999). På denne måten rettes mål i terapien
direkte mot vedlikehold og varig endring i naturlig miljø.

Kasus - status
Rammen om artikkelens del II er en 36 år gammel kvinne. Angst og lav tro på seg selv var i
8
utgangspunktet hovedårsaken til at hun søkte hjelp. Hun er velutdannet og har en krevende full stilling
på mellomledernivå i et dynamisk og relativt ”ungt” arbeidsmiljø. Hun har vært gift med jevnaldrende
mann i tre år. De har etablert seg med hus, og har en større venne – , og omgangskrets. Det er ingen
tegn til alkohol, medikament eller rusmiddelmisbruk hos henne. Hun har jevnlig kontakt med egen
opprinnelig familie og har rolle som bindeledd mellom familiemedlemmene. Oppveksten var relativt
trygg. Men hun opplevde at foreldrene stilte høye krav til henne ved å ha høye standarder og opplyser
at far sviktet familien ved å forlate dem til fordel for en annen kvinne da hun var 12 år. Samtidig
opplevde hun at mor ble mer fjern og ikke tok del i hennes liv på den måten hun selv følte hun trengte.
Dette beskriver hun som en vanskelig og tung tid. Hun beskriver at hun har hatt relativt mange
kjæresteforhold og at hun har hatt lett for å falle for stilige ”don Juan” typer. Etter etablering i
nåværende forhold, føler hun at tidligere forhold og hennes tidligere stil med hensyn til menn
er ”tabubelagt” og unngås som tema hos paret. Hennes fortid og tema knyttet til hennes forhold til
tidligere kjærester og flørtete stil utløser angst hos begge. Det siste året har de forsøkt med kunstig
befruktning, da det ikke har lykkes dem å bli gravide. Hun opplyser selv at dette har vært og er en
belastning for begge. Hun karakteriserte seg innledningsvis som en grubler, - og at hun var vant med å
ordne opp i bekymringene sine selv.
Forløp
Terapien gikk over 16 ganger med avbrekk en periode på grunn av kurs og ferie. Hun hadde selv
funnet fram til tilbudet via internett. De 15 timene ble gitt som ene - terapi, hvor seks av disse var
dobbeltimer. Den 16. timen ble gitt som dobbelttime med henne og ektemann, etter avtale med paret.
Hun fikk kveldstimer, etter arbeidstid, da dette passet best inn i deres rytme. Det er avtalt dobbel
oppfølgingstime etter fem måneder.
Det gis en skjematisk gjennomgang av de enkelte komponentene i konseptualiseringen, med
kommentarer. Selve konseptualiseringsarbeidet foregikk som et samarbeid mellom klient og terapeut.
Klienten har selv gått gjennom og godkjent det som presenteres.
Samarbeidet om konseptualiseringen ble gjort ved at terapeuten skrev inn i konseptualiserings –
diagrammet det som forelå av opplysninger og funn. Deretter ble dette oversendt per e – post for
kommentarer og drøftet med klienten i etterfølgende terapisesjon. Etter hvert som arbeidet gikk
framover ble klienten oppfordret til selv å fylle i deler av konseptualiseringsdiagrammet. Slik ble selve
konseptualiseringsarbeidet en metode i den pågående terapien. Ved gjennomgang og bearbeiding ble
det skriftelige materialet et viktig grunnlag for psykoedukasjon. Materialet gav klienten flere a – ha
opplevelser knyttet til å få øye på og forstå sentrale sammenhenger, spesielt var det nyttig for henne å
forstå sammenhengene mellom egne automatiske tanker og følelsene hun opplevde i ”kritiske
situasjoner.” Å bli oppmerksom på egne humørskifter, hva som forårsaket disse ved å identifisere egne

9
negative automatiske tanker (NAT) og etterfølgende reaksjoner, gjorde sammen med psykoedukasjon
om grunnfølelsene spesielt, - dette lettere å forstå for henne. På denne måten ble materialet i seg selv
godt grunnlag for å rydde i hva som var hva, og arbeidsmodellen ble nyttig for hverdagens
utfordringer.
Da hun tok kontakt hadde hun formulert klare mål for terapien. Hun ville arbeide for å redusere eller
bli helt kvitt det hun beskrev som ”klumpen i magen”. Hun søkte hjelp fordi hun i lengre tid hadde
vært plaget av varierende grad av uro. Dette artet seg som ”klump i magen” og forvirrende tanker om
egen framtid. ”Klumpen i magen” økte i intensitet ved samvær med framtidige svigerforeldre, spesielt
ved feiring av høytider som jul. Det samme gjorde seg gjeldende ved gjenforening etter at ektemannen
i jobbmessig sammenheng hadde vært borte over noe tid. Ved flere anledninger erfarte hun sterkt
tiltakende uro, nummenhet i fingre, pustebesvær og påfølgende grubling, spesielt ved tanker om
framtidig forpliktende og fast forhold. De samme kroppsfornemmelsene, reaksjonene og tankene
hadde i lengre tid også plaget henne når hun tenkte på egen arbeidssituasjon. I tillegg erfarte hun økt
forekomst og intensitet av devaluerende tanker om det hun presterte og om hva hun var god for. Hun
hadde da tanker om at alle andre presterte langt bedre enn henne. Dette hadde økt betydelig i
forbindelse med at hun og samboer ikke lykkes med å bli gravide. Hun var i tvil om forholdet sitt og
hadde tanker om at den hun nå var sammen med kanskje ikke var den rette for henne.
De spesifikke symptomene debuterte først for cirka tre år siden. Den tidligere sårbarheten hennes
knyttet til høye prestasjonsstandarder og krav og opplevd svik fra far og mor, synes sammen med økt
stress i jobb og privatliv å være hovedårsak til økt symptomintensitet. Symptomene hennes samsvarte
ved oppstart av terapien med Generalisert Angst Tilstand – GAD, eller grubleangst og lav selvverdi
(Beck 1985/ 2005 s. 84 - 85; Fennell 1999/ 2002, s. 100).
Angst
Angst er en av grunnfølelsene våre. Grunnfølelsene er både naturlig og nødvendig for menneskearten.
Angst og frykt forhindrer oss fra å utsette oss for farer og er et viktig signal når noe truer. Redsel og
mild forbigående angst oppleves av alle mennesker og gir ikke varige plager for de fleste av oss
(Gøtestam 2003; Beck et. al 1985 / 2005). Først når angsten hindrer oss i dagliglivets aktiviteter ved at
unngåelse, sikkerhetssøkende strategier som isolasjon og kroppslige plager med mer dominerer, utgjør
dette en tilstand som bør behandles. Individuell sårbarhet, læringshistorie og tidlig etablerte
hukommelsessystemer disponerer for senere reaksjoner og håndtering av angst – fremkallende stimuli
(Sållmann 2006; Hougaard, Rosenberg & Nielsen 2002). Mål for arbeidet med angst dreier seg både
om å identifisere egen måte å oppfatte situasjoner og hendelser (persepsjonen) på, egne vurderinger av
stimuli som forbindes med fare og trussel, egne automatiske tanker og egne ”coping” strategier og
mønstre når disse stimuliene opptrer. På bakgrunn av kartlegging og identifiseringsarbeidet knyttes
terapien til atferdseksperiment (eksponering) og til kognitiv omstrukturering. Atferdseksperimenter
gjennomføres vanligvis både in vitro (ved hjelp av visualisering) og in vivo (i virkeligheten). Kognitiv
omstrukturering gjennomføres både i eksponeringssituasjonen og i egne terapisesjoner.

Selvverdi
Selvverdi dreier seg om måten vi ser på oss selv som individer, de tanker vi har om oss selv og den
verdi vi tillegger oss selv som menneske. Selvbilde, selv oppfattelse, selv forståelse, selv tillit, selv
vurdering, selv aksept, selv respekt og selvverd er ord som refererer til forskjellige aspekter ved
oppfatninger av oss selv (Fennell 1999 / 2002). Selv aksept, selv respekt og selvverdi speiler den
samlede holdning vi har til oss selv og til de verdier vi tillegger oss selv som mennesker (ibid).
Lav selvverdi karakteriseres av vedvarende selvkritikk og overbevisninger om egen udugelighet.
10
Mekanismene for innlæring er ennå ikke fullt ut klarlagt. De opprettholdende faktorene synes å dreie
seg om strategier for å unngå ubehagelige tanker og følelser i tilknytting til egne grunnleggende
negative antagelser om seg selv. Vedlikeholdende strategier for personen er her kontrollert av negativ
forsterkning, - ved å handle og tenke slik at ubehag bringes til opphør, ved for eksempel å
� gjennomføre oppgaver og væremåter mest mulig perfekt, etter svært høye standarder, -
dermed kan ingen kritisere meg og jeg unngår andres kritiske kommentarer, - jeg oppnår i
egne øyne likevel ikke noe positivt selv, da jeg bare gjorde som forventet
� devaluere andres væremåter og prestasjoner for ikke selv å bli minnet om egen udugelighet og
utilstrekkelighet
Komponentene i subjektiv selvmestringsevne, self – efficacy (Bandura 1994) samsvarer med
utviklingen av elementene i selv – verdi. Individers subjektiv selvmestringsevne samvarierer med hva
vi har erfart av tidlig tilknytting, oppdragerstil hos foreldrefigurer, mestring og klima i søskenflokken
og videre til generalisert mestringsopplevelse i skole, sport, fritidsaktiviteter, jobb og med vår egen
tankemessig forklarende stil (se Bandura 1994, s. 71 - 81). Forklarende stil dreier seg i følge
Seligman (2005) om hvorledes vi håndterer motgang. Vi håndterer opplevd motgang på forskjellige
måter ved at vi oppfatter selve motgangen forskjellig. Vår forklarende stil farger dermed våre
oppfatninger av motgangen vi opplever. Forklarende stil relateres til
� tid, dvs. om motgangen oppfattes varig eller forbigående
� om den er universell, dvs. om den oppfattes som global (for alt som skjer) eller om den er
spesifikk (det som skjedde da, i forhold til denne oppgaven spesielt og ikke alle
matteoppgaver)
� om den er personalisert, dvs. om motgangen oppfattes som at jeg personlig er skyld i den og
det negative som skjer, - eller om det kan skje med alle.
Den siste faktoren dreier seg om håp og tidsperspektiv (TP) og framtidsorientering (FTO)
(Boniwell & Zimbardo 2004). Det vil si om motgangen oppfattes å ha fratatt meg framtids –
perspektivet mitt (mangel på målorientering og håp). Seligman (1975/ 1992) hevder at
gjennomgående negativ forklarende stil disponerer for depresjon, angst og lært hjelpeløshet, men
påpeker samtidig at forklarende stil for en stor del er tillært og dermed mulig å moderere gjennom ny
erfaring og læring (Seligman 2004).
Lav selvverdi kan dermed antas å utvikle seg i sam - variasjon med både ytre, indre og relasjonelle
faktorer gjennom hele livsløpet, og etableres på bakgrunn av negative grunnleggende antagelser,

11
holdninger og overbevisninger om oss selv. Disse negative grunnleggende antagelsene blir etter hvert
etablert som en del av våre grunnleggende overbevisninger (belief – system) om oss selv, om andre og
om omgivelsene.
Varig lav selvverdi beskrives ikke sjelden av folk ved at ”det sitter en kritisk papegøye på skulderen”
som stadig forteller meg at det jeg gjør ikke er godt nok, og at jeg ikke strekker til. Dette til tross for
ytre faktorer som for eksempel høy utdannelse, i andres øyne god jobb og gode materielle levekår.
I noen sammenhenger utvikles, til tross for de foregående ytre lykke og vellykka karakteristikaene, lav
framtids tro, manglende målorientering og oppgitthet med hensyn til egen framtidige fungering og
prestasjon (Zimbardo & Boyd 1999). En person med lav selvverdi plages typisk med en devaluerende
egenvurdering og er en selvkritiker som sjelden eller aldri egentlig sier seg fornøyd. Positiv
tilbakemelding fra andre devalueres, og har liten effekt på den som har lang øvelse og fullt og fast er
overbevist om sine egne negative grunnleggende antagelser om seg selv, andre og omverdenen.
Et fokus i terapi dreier seg om å arbeide med å identifisere de gamle negative antagelsene og erstatte
disse med nye mer positive, utviklings og selv støttende antagelser. Dette kan gjennomføres på flere
måter, hvor den kognitive diamanten (figur 4) er en framgangsmåte. En annen fremgangsmåte finner
vi hos Seligman (2005). Denne dreier seg om å arbeide med tre - og fem - kolonne skjema. I modellen
er kolonnen for Motgang situasjons og hendelsesbeskrivelsen, Oppfatninger (de automatiske) tankene
våre, Konsekvensene følelsene, kroppsfornemmelsene og handlingene våre, Imøtegåelse våre egne
strategier for å bearbeide det som skjer i motgangen og Aktiviseringen utprøving av nye strategier,
eller MOK og MOKIA.
Arbeid med lav selvverdi tar tid og krever høy egeninnsats hos klienten selv. Arbeidet bygger på
grundig kartlegging og identifikasjonsarbeid, samtidig med at det i terapiens samarbeid bygges bro
mellom tidligere erfaringer og nåtidig og framtidig fungering hos klienten. I dette arbeidet ansees
kognitiv omstrukturering av negative antakelser og psyko – edukasjon som mest hensiktsmessige
tilnærmingsformer (se Fennell 2002, s. 224; Beck 2006, s. 178 for detaljerte framstillinger).
Skjematisk konseptualisering
Samarbeidet med klienten om konseptualiseringen startet i andre time. Denne delen av samarbeidet ble
deretter gjennomført som hjemmeoppgaver, oppsummeringer, skriftlig arbeid og som en kontinuerlig
psyko – edukativ prosess gjennom hele terapiforløpet. Det ble gjennomført to større oppsummeringer
med cirka fire måneders mellomrom. Første delen av konseptualiseringen består av en fakta og en
oppsummeringsdel. Oppsummeringsdelen re – utfylles ved ny kartlegging og kan dermed tjene som en
basislinjekontroll. De to første figurene (1 & 2) er illustrasjoner på hvorledes konseptualisering kan
systematiseres i et diagram.

Figur 1– Fakta og Oppsummeringsdel – oversikt blank
12
Kognitiv konseptualisering
Navn: ____________________________ f. _________________ start av terapi; _________
Dato for gjennomganger
�
�
�
�
� Gjennomført kartlegging:
� ved første konseptualisering - presentasjon:
� ved andre konseptualisering - presentasjon:
� ved … konseptualisering - presentasjon:
� Viktige funn :
Endring på følgende områder i forhold til tidligere kartlegging;
Dato;
Dato;
Den praktiske gjennomføringen kan selvsagt gjøres forskjellig. Prinsippene for selve
konseptualiseringsarbeidet er de samme. I det følgende er en noe omarbeidet versjon av forslaget
til konseptualiseringsdiagram hos Beck (1995/ 2006. s 164). Forskjellige diagram brukes og gjør
nytte. Disse varierer i utforming, men fungerer i praksis, slik vi har erfart det relativt likt (se
Hougaard, Rosenberg & Nielsen 2002, s. 252 og Nordahl 1996, s 1070).
Figur 2 – konseptualiseringsdiagram – etter Beck (2006) s.164
�� Relevante funn om barndom
�� Tilknytting
�� Viktige hendelser
�� tidligere erfaringer
�� Overganger
�� Rolle i familien
�� søsken og forholdet til disse
�Aktiviteter, �Aktiviteter, skolegang
�� med mer
Betinga formodninger, antagelser (hvis, om, at og hvis ikke, om ikke … , ) regler (skal, må, skal ikke, må ikke), verdier (det er forferdelig hvis, … , det må jo bare være slik
fordi …., );
Positive;
Negative;
Situasjon 1
�� Detaljert beskrivelse av situasjon og hendelse;
hva, hvor, hvem, når, hva ble sagt – gjort, hvem sa
og gjorde hva
�� Automatisk tanke
�� hva går / gikk gjennom hodet nå / da
�� Betydningen av AT
�� overbevisning måles på en skala fra 0 – 100
�Følelse �Følelse – hvilke følelser i forbindelse med de
automatiske tankene
�� måles på skala fra 0 – 10
�� Atferd – detaljert beskrivelse
�� hva gjorde han / hun da?
Kroppsfornemmelser
Mellomliggende antagelser (fylles i etterhvert)
1.norm;
2.Pos formodninger
3.Neg formodninger
4.Regler
5.Kompensatoriske strategier
Situasjon 2
AT
Betydningen av AT
Følelse
Atferd
De mest fremtredende automatiske tanker under grublingen/ angsten;
�� Kjerneantagelse, hva er hans / hennes mest sentrale antagelse om seg selv, andre og omgivelsene?
Situasjon 3
AT
Betydningen av AT
Følelse
Atferd

13
Innledningsvis ble det kartlagt med Problemsjekkliste (Oestrich 2002), som består av 75 ledd. Denne
gir en god indikasjon på problembelastning og hva som bør prioriteres av målområder for arbeidet
(utdrag av listen i fig. 3 – egen oversetting, for hele listen i dansk utgave gå til
http://www.pegahuman.no/Samlet.pdf)
Figur 3 – Problemsjekkliste – oversatt fra Oestrich (2002)
Problemsjekklisten ble utfylt mellom første og andre sesjon og deretter gjennomgått. Foreløpige
prioriteringer av målområder for terapien ble satt opp. BAI og BDI ble utlevert og utfylt til tredje
terapisesjon og gjennomgått i denne. Problemsjekkliste ble re utfylt syvende og 14. time. BAI og BDI
ble re – utfylt og levert til 14. time.
Les ” problemsjekklisten ” n ø ye. De punktene som du mener passer for deg
merkes med 1 – ikke s å veldig viktig, 2 – viktig og 3 – veldig viktig.
� Redusere r ø yking
� Redusere inntak av rusmidler, herunder alkohol eller narkotika
� Slutte å spise for mye
� Kontrollere min trang til å f ø le meg tiltrukket
av andre av mitt eget kj ø nn
� Kontrollere min trang til å f ø le meg tiltrukket av
andre av det motsatte kj ø nn
� Kunne t å le å v æ re nerv ø s uten å g å helt i ” kjelleren ”
I det følgende illustreres et utdrag fra konseptualiseringen i den aktuelle saken. Kartlegging og re –
kartleggingen ble gjennomført med samme verktøy. Slik ble det mulig å dokumentere endring
underveis og ved avslutning av terapien. Det er planlagt oppfølging med ny gjennomgang av
problemsjekkliste, som innledningsvis ble brukt, etter cirka fem måneder.
Figur 4 – Kartlegging og re – kartlegging i saken
Kognitiv konseptualisering
Ved første hovedgjennomgang – april / mai 06
� problemsjekkliste (Oestrich 2004)
� anamnese, - oppvekst, familie, relasjons og utdanningshistorikk
� status presens
� nåværende familiesituasjon
� nåværende arbeidssituasjon
� mål med terapi
� BAI & BDI
Tentative funn
� lav selvverdi
� angst
� uro ved tanke på egen framtid
� samvittighetsfull, sentral i opprinnelig familie, ansvarsfull, opplevd svikt fra foreldre, kritiske voksne
� tidvis sterk skyld og skamfølelse
� BAI skåre: 3
� BDI skåre: 3
Ved andre hovedgjennomgang – september 06
� re – utfylling problemsjekkliste, utvidet kattlegging av egen situasjon
� re – utfylling av BAI & BDI
Funn
� re – utfylling av problemsjekkliste: fortsatt noe lav selvverdi, signifikant bedring på tolv områder
nr 3, 27, 28, 30, 38, 48, 54, 60, ,71, 72, 74, noe bedring på 69 – 2.
�BAI skåre 2
�BDI skåre 3

14
Det ble i terapien arbeidet med utgangspunkt i den kognitive diamanten (fig. 5). Detaljerte situasjons
og hendelsesbeskrivelser dannet grunnlag for arbeidet med å identifisere automatiske tanker, følelser,
kroppsfornemmelser og atferd. Hennes overbevisninger i forbindelse med automatiske tanker ble målt
på en skala fra 0 – 100 og grunnfølelsene på en skala fra 0 – 10. Den kognitive diamanten i seg selv
ble et godt grunnlag for edukasjon, og i syvende og 11 time brukte hun selv framgangsmåten med
terapeut som guide for å arbeide med egne antagelser i selve terapisesjonen.
Det som kom fram i gjennomgangene ved hjelp av diamanten, ble utgangspunkt for videre arbeid hvor
pil ned, med spørsmål som ” da det skjedde, - hva gikk gjennom hodet ditt da, - gikk det mer gjennom
hodet, – hvis så skjer – hva da, hva vil du tenke da, - hvis det motsatte er tilfelle, - hva da,
- hva betyr dette for deg, hva så om det er ikke er tilfelle, hva betyr det så for deg, - hva forteller dette
om deg med videre.
Oppgaver mellom sesjonene ble knyttet til det aktuelle temaet og brukt som en av måtene å øve inn og
mestre selve modellen.
I terapiens femte og 12 time ble det gjennomført enkel instruksjon knyttet til pusteteknikker og
avslapping. Det ble brukt skriftlig støttemateriale og foreslått flere bøker. Anna Kåver (2005) sin bok
om akseptering ble sammen med Fennell (1999) sin bok om å overvinne lav selvverdi og Psykiatrisk
opplysningsfond sin selvhjelpsbok om mestring av angst ble gode hjelpere i terapien.
Figur 5 – Den kognitive diamanten
O
M
V
E
R
D
E
N
KROPP
Den kognitive diamant
TANKER
ATFERD
FØLELSER
Målet med å arbeide etter den kognitive diamanten var både å kartlegge Negative Automatiske Tanker
(NAT), sammenhengen til følelsene hennes, til kroppsfornemmelsene i den aktuelle situasjonen og til
atferden hennes i disse situasjonene. Utgangspunktet var hennes egne erfarte kritiske situasjoner
mellom sesjonene, og beskrivelsene av disse ble gjort så detaljert som mulig. Det vil si at det ble gjort
nøyaktige nedtegnelser av kritiske situasjoner av hva som skjedde, hvor, hvem var der, sa hva og
gjorde hva, tid på døgnet og nedskriving av andre spesielle forhold med. I tilknytting til beskrivelsen
ble de negative automatiske tankene (NAT), følelsene, kroppsfornemmelsene og atferden identifisert
for å arbeide med økt innsikt og for å etablere sammenhenger. Fra og med tredje økt arbeidet klienten
A
N
D
R
E

med egen bok og egne nedtegnelser av kritiske situasjoner mellom terapisesjonene. Klienten fikk
detaljert instruksjon om hvorledes tre - kolonne skjemaet fylles ut. Hun ble instruert i å ta
15
utgangspunkt i egne humørskifter og gjøre beskrivelsene i stikkords form. Instruksjonene var at hun
skulle skrive ned ”hva som gikk gjennom hodet, - altså få tak i ”de varme kognisjonene” (Oestrich
2000, s 72), - hva hun følte og - hvorledes og på hvilken måte hun reagerte der og da i situasjonen.
Denne framgangsmåten arbeidet klienten med under hele terapiforløpet.
Figur – 6 - Skjematisk oversikt over automatiske tanker, betydningen av disse, følelser, kroppsfornemmelser,
handlinger og kjerneantagelse etter den kognitive diamanten
Situasjon 1- april
Skal ha samtale med sin mentor -
slutten av april
AT
Jeg gjør ikke jobben min godt nok
Betydningen av AT – 0 - 100
Jeg får kanskje ikke beholde jobben
Følelse – 0 – 10
Lei seg
Redd
Atferd
Sjekker e – post svært hyppig –
venter på kommentarer fra mentor på
rapport og på innspill til møte
Kroppsfornemmelse
Klump i magen
Urolig
Pustebesvær
Kjerneantagelse; - Jeg er ikke god nok
Situasjon 2 – mai
I (ektemann) kommer hjem fra
utenlandsreise -begynnelse av mai
AT
Jeg vil unngå å ha sex
I er tjukk
Han kunne vert kulere
Betydningen av AT
Jeg er fæl
Jeg svikter I
Følelse
Lei seg
Redd
Skam
Atferd
Holder seg unna, foreslår at de skal gå ut
Kroppsfornemmelse
Klump i magen
Hodepine
Situasjon 3 mai
Legger seg alene
- midten av mai
AT
Dette (forholdet) er ikke riktig
Jeg sårer I
Å være sammen er ikke riktig
Forholdet vårt er galt
Hva skjer om vi gjør det slutt
Betydningen av AT
Jeg er ikke ærlig
Jeg er ikke bra
Jeg holder han for narr
Jeg lyver
Han er bedre enn meg
Jeg er ikke god nok
Følelse
Redd
Skam
Skyld
Atferd
Står opp, drikker vann, prøver å lese litt
ukeblad
Gråter
Kroppsfornemmelse
Klump i magen
Pustebesvær
Nummenhet i hender og føtter
Svettetokter
Andre bekymringstanker under grublingen/ angsten; - jeg lyver, - jeg er uærlig, - jeg holder I for narr, - det er forbudt å
tenke slik om meg og I (begynnelsen av mai), - jeg må snakke med familien om hvorledes det er, - hva med huset, - hva med at
vi kanskje skal adoptere et barn
Det viste seg at negativ grubling om framtidige prestasjoner, egen historikk og gjenforening med
samboer utløste automatiske tanker som medførte angst. De negative automatiske tankene (NAT)
innebar grubling om en framtidig trussel knyttet til at det ville bli slutt med samboer (figur 6). At
forholdet kunne ta slutt førte til økt trussel for henne om at nytt hus måtte selges og tanker om at hun
ble eldre og ville ha mindre og mindre sjanser for å bli gravid. Den negative grublingen om en slik
framtid ledet videre til skam og skyldfølelse og forsterket overbevisningen om å ikke duge eller
strekke til ved å svikte satte standarder. Grublingen forsterket og vedlikeholdt dermed i seg selv de
tidlig innlærte negative grunnleggende antagelsene hennes. Hun uttrykte selv de gamle antagelsen
- jeg er ikke god nok, det kommer jeg heller aldri til å bli, - det er verst, og jeg blir redd når
de jeg bryr meg om kommer nær og når andres lykke overskygger min

Oppsummering.
Terapien ble gitt i som timer, på henholdsvis 45 minutter og 1 ¼ time. Første time startet en
16
grunnleggende kartlegging, og det ble avklart hva tilbudet besto i og hva hun kunne forvente å få ut av
samtalene. Det ble avklart hvilke innledende mål klienten kom med, hvilke oppfatninger hun selv
hadde av egne utfordringer og problemer og hva hun spesifikt tenkte hun hadde bruk for å få hjelp
med. Det ble satt mål for terapien og konseptualiseringsdiagrammet ble brukt underveis for å etablere
sammenhenger og for å gi opplæring i modellen. Kort oppsummet har terapisesjonene, med små avvik
fulgt samme struktur;
� Hva har skjedd siden sist, hva er situasjonen og hva er aktuelt å ta opp.
� Humørsjekk, det vil si sjekk av hvilke humør hun var i ved det aktuelle tidspunktet og måling
av dette på skala fra 1 – 10.
� Gjennomgang av hjemmeoppgaver
� Gjennomgang av kritiske hendelser / situasjoner siden sist og prioritering for bruk i aktuell
time.
� Enighet og oppsett av dagens agenda.
� Bruk av den kognitive diamanten, - innhenting av informasjon, avdekking av negative
automatiske tanker (NAT), følelser, kroppsfornemmelse og atferd
- utfyllende spørsmål, pil ned og bearbeiding
� Kognitiv omstrukturering med måling av overbevisning og utdyping av alternativer
� Formulering av nye hjemmeoppgaver til neste gang.
� Evaluering og avslutning av timen.
Avslutning
I artikkelens del I er det gjort rede for kognitive atferdsorienterte modellen og utviklingen av denne.
Det er lagt vekt på utviklingslinjer de siste 40 årene og kognitiv atferdsmodifikasjon sin relevans for
dagens situasjon. Det er i første del vist til kognitiv atferdsmodifikasjon som en metateori og som en
sammenhengende integrativ teori for praksis. I artikkelens del II presenterer vi et kasus hvor
kartleggingen viste mild grad av angst og moderat til svært lav selvverdi. Dette er gjennom forløpet
bekreftet av en tankekonstruksjon knyttet til svært kritisk egen evaluering, devaluering av egne
prestasjoner, høye standarder og moderat til lav grad av framtidsorientering.
Mildere grad av generalisert angst og lav selvverdi kan forveksles, og kan erfares som bror og søster i
møte med klienter. Lav selvverdi kan, slik vi har erfart det gi uro, bekymring og angst.
I terapien ble det arbeidet både med den spesifikke uroen, bekymringene og angstsymptomene hennes
og med endring av de grunnleggende negative antagelser hun hadde om seg selv.
Å erstatte den gamle uhensiktsmessige tanke konstruksjonen hennes knyttet til å ikke være god nok
ble hovedfokuset for terapien etter at angsten var redusert.

17
Den nye antagelsen, - jeg er god nok som jeg er og når det teller, ble som tidligere beskrevet fokusert
og arbeidet med. Denne gjengis under, slik hun selv rapporterte den i 12. time og slik hun selv
forklarer at hun nå tenker og oppfatter situasjoner hun er i. Rapportene hennes forteller at den er i ferd
med å generaliseres til arbeidssituasjon, - jeg er en av de eldste, - og jeg har mye erfaring, til par -
forholdet, - jeg er glad i I, han er flott for meg og vi har det godt, - å adoptere er ikke et nederlag og
jeg gleder meg til å sett i gang prosessen.
Figur 7 – Utdrag av siste konseptualisering
Situasjon 1 – sept
Oppdager at yngste bror drikker, ljuger og
går på fylla
AT
Han kommer til å bli en fyllik
Han kommer til å ende på gata
Betydningen av AT
Det er forferdelig at jeg har en minstebror
som går til grunne
Følelse
Lei meg
Overaska
Redd
Atferd
Aktiv med å få bror til avrusing og i
behandling, snakker med svigerinne
(hører på henne), gjør avtaler med de
andre i familien
Kjerneantagelse; Jeg er god nok, - det jeg gjør er godt
Situasjon 2 – sept
Bekymret for at bror og samboer ikke er gode
nok foreldre
AT
De kommer til å skille seg.
De klarer ikke oppdragelsen
Betydningen av AT
Å kommer til å få en like trøblete oppvekst
som meg
Følelse
Lei meg
Redd
Assosierte tanker;
det jeg gjør vet jeg er godt nok
jeg skulle gjort mer men forstår at jeg gjør så godt jeg kan
de andre (mamma, pappa og storesøster) gjør ikke sitt beste
de andre i familiengjør ikke nok og det får jeg akseptere
Atferd
Grubler, skriver i boken, analyserer det som
skjer
Betinga formodninger, antagelser (hvis, om, at og hvis ikke, om ikke …) regler;
Situasjon 3 - sept
Er sår og irritert for at egne foreldre ikke
stiller opp for yngre bror, men at hun må
gjøre det – alene
AT
De stiller ikke opp
De er opptatt av seg selv
De har ikke peiling på hva de skal gjøre
Betydningen av AT
De (foreldrene) svikter meg igjen
De (foreldrene) er tafatte og unnvikende
Følelse
Lei meg
Sint (irritert)
Atferd
Ringer, snakker med foreldrene, prøver å få
de til å stille opp (uten å lykkes), skriver i
boken og oppsummerer at ”jeg får akseptere
det slik det er, - jeg kan ikke forandre dem og
det behøver ikke å gå ut over meg”
Positive; - hvis noen i familien ikke har det bra så stiller jeg opp, - hvis jeg stiller opp gjør jeg det ordentlig,- det er i alle tilfeller bra at noen i familien gjør det
Negative; - hvis han fortsetter å drikke ender han som fyllik og på gata, - hvis han fortsetter med drikkingen sin skilles de og Å. har da ikke gode nok foreldre, -
hvis denne situasjonen fortsettergår det ut over prøverørsbehandlingen min
Det gjenstår, etter oppfølgingssamtalen, å finne ut om endring er vedlikeholdt og etablert som nytt
varig mønster. Det vil da avklares hvilke behov hun fortsatt har og eventuelt tilbudt to – tre ganger
med lavfrekvent oppfølging for avslutning.

Referanser
Andreassen, T. (2003). Behandling av ungdom i institusjoner. Hva sier forskningen?
Oslo: Kommuneforlaget
Bandura, A. (1969). Principles of behavior modification. New York: Holt, Rinehardt and Winston.
18
Bandura, A. (1986). Social Foundation of Thought & Action. A Social Cognitive Theory. New Jersey;
Prentice – Hall, Inc, Engelewood Cliffs.
Bandura, A (1994). Self – efficacy. I: V.S. Ramachaudran (red.). Encyclopedia of human behavior vol
4 (71-81). New York: Academic Press.
Barrowclough, C. & Tarrier, N. (1997). Families of schizophrenic patients. Cognitive Behavioural
Intervention. Stanley Thornes
Barlow, D.H., Chorpita, B.F. & Turovsky, J. (1996). Fear, panic, anxiety and disorders of emotion.
I D.A. Hope (red). Nebraska symposium on motivation, vol. 43: Perspectives on Anxiety, Panic &
Fear. Lincoln: The University of Nebraska Press, 251-328.
Beck, A.T. (1967). Depression. Causes and Treatment. Philadelphia: University of Pennsylvania Press.
Beck, A.T. (1976). Cognitive Therapy. And The Emotional Disorders. New York: New American
Library.
Beck, A.T., Emery, G. (1985 / 2005). Anxiety Disorders and Phobias. A Cognitive Perspective.
Cambridge, MA: Basic Books.
Beck, A.T & Hollond, S.D. (2004). Cognitive and Cognitive Behavioral Therapies. I M.J. Lambert
(red). Bergin and Garfield`s Handbook of Psychotherapy and Behavior Change. Fifth edition. New
York: Wiley.
Beck, J. (1995/ 2006). Kognitiv Terapi – teori, udøvelse og refleksion. København: Akademisk Forlag
Berge, T. & Repål, A. (2004). Den indre samtalen. Kognitiv terapi i praksis. Oslo:
Gyldendal Akademisk.
Bach, P. & Hayes, S.C. (2002). The Use of Acceptance and Commitment Therapy to Prevent the
Rehospitalization of Psychotic Patients: A Randomized Controlled Trial. Journal of Counsulting and
clinical Psychology, Vol 70, No 5, s. 1129 – 1139
Boniwell, B. & Zimbardo, P.G. (2004). Balancing time Perspective in Pursuit of Optimal Functioning.
I: P.A. Linley & S. Joseph (eds.). Positive Psychology in Practice. NJ: John Wiley & Sons, Inc.
Chadwick, P., Birchwood, M. & Trower, P. (1996): Cognitive Therapy for Delusions, Voices and
Paranoia. Wiley

19
Crittenden, P. M. (2005). Attachment and cognitive psychotherapy. Gøteborg: ICCP, Invited address
Cshikszentmihalyi, M. (1997/ 200 ). Flow og Engagement I Hverdagen. Dansk Psykologisk Forlag.
Dattilio, F.M. & Jongsma, A.E. (2000). The family Treatment Planner. New York: John Wileys &
Sons, Inc
d`Elia, G. (2003). Kognitiv Psykoterapi. Ett Samarbetsprojekt med Patienten. Svenska føreningen før
psykisk helsa.
Ellis, A. (1978). Brief Psycotherapy. Medical and health Practice. N.Y: Springer
Fennell, M. (1999 / 2002). At Overvinde Lavt Selvværd. En selhjælpsguide på grundlag af kognitv
adfærdsterapi. Århus: Forlaget Klim.
Fossum, S. og W.T. Mørch, 2005. De utrolige årene – empirisk dokumentert og
manualisert behandling av atferdsforstyrrelser hos små barn. Tidsskrift for Norsk Psykologforening,
42, 195 – 203.
Götestam, G, K. (2003). Angstlidelser: diagnostikk og behandling. I S. Eikeseth & F. Svartdal (red).
Anvendt Atferdsanalyse. Teori og praksis. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag as
Hazel, N. (2005): Cognitive-Behavioural Therapy for Delusions and Hallucinations.
A Practice Manual. Nelson Thornes Ltd.
Hougaard, E., Rosenberg, R., Nielsen T. (2003). Angst og angstbehandling. København; Hans Reitzels
Forlag.
Hagen, R. & Gråwe, R,W. (2006). Mestring av depresjon. På vei til et bedre liv. Trondheim: Tapir
Akademisk Forlag.
Hayes, S. (2004). Acceptance and Commitment Therapy and The New behavior Therapies:
Mindfulness, Acceptance and Relationship. I S. Hayes, V.M. Follette & M. Linehan (red).
Mindfulness and Acceptance. Expanding the Cognitive Behavioral tradition. New York: The Guillford
Press.
Hayes, S. (2006). Get Out of Your Mind & Into Your Life. The new Acceptance & Commitment
Therapy. Oakland: New Harbinger Publication, Inc.
Kaufmann, G. & Kaufmann, A. (1996 / 2003). Psykologi i organisasjon og ledelse. Bergen:
Fagbokforlaget
Kazdin, A. (2000). Psychotherapy for Children and Adolescents. Directions for Research and
Practice. New York: Oxford University Press.
Kendall, P. C. (2006). Guiding Theory for Therapy with children and Adolescents. I P. C. Kendall
(red). Child and Adolecent Therapy. Cognitive behavioral procedures. New York: Guilford Press.

Kendall, P.C., Martinsen, K.D & Neumer, S-P. (2006). Mestringskatten (Coping Cat). Kognitiv
atferdsterapi for barn med angst. Terapeutmanual. Oslo: Universitetsforlaget.
Kennair, L.E. Ottesen. (2004). Evolusjonspsykologi. En innføring i menneskets natur. Trondheim:
Tapir Akademisk Forlag.
20
Kennair, L.E. Ottesen. (2004). 128 sider om TVANGSTANKER. Trondheim: Tapir Akademisk Forlag.
Kingdon, D. J. & Turkington, D. (2005): Cognitive Therapy of Schizophrenia. Guides to
Individualized Evidence-based Treatment. Guilford Press
Kjøs, P. (2007). Klassepsykologi. Tidsskift for Norsk Psykologi, (44) nr.1, s. 54 – 55.
Kjøs, P. (2007). http://www.aftenposten.no/livet/article1668462.ece
Kåver, A. & Nilsonne, Å. (2005). Dialektisk atferdsterapi ved emosjonell ustabil
personlighetsforstyrrelse. Oslo: Gyldendal Akademisk.
Linehan, M. (1987). Dialectical Behavioral Therapy: A Cognitive Behavioral Approach To
Parasuicide. Journal of Personality Disorders 1 (4), 328 - 333
Locke, E. A. & Latham, G.P. (1990) A theory of Goal setting & Task performance. NJ: Englewood
Cliffs, Prentice - Hall.
Løkke, J., Løkke, G. (2005). Quo vadis – mål som setting hendelser? Problemer med diffuse
forelesningsmål og noen konkrete eksempler på konkrete mål. Diskriminanten, 1, s. 19 – 31.
McWilliams, S.A (2004). On further reflection. Personal Construct Theory & Practice, 1, 1-7, 2004
Matre, P.J. (1999). Forsvarleg målarbeid i barne og ungdomspsykiatriske behandlingsheimar. Temaer i
sosialt arbeid, nr 4, HiO-hovedfagsrapport nr 21, Oslo.
Matre, P.J, Bragvin, U., Jensen, R., Midtskogen, B. (2005). Lokal praksisutvikling – universell
nytte? Tidsskriftet Norges Barnevern (3), s. 41 – 51.
Neenan, M. & Dryden, W. (2005). Livscoaching. Tenk annerledes, Lev Bedre. Sanviken Innovative as.
Nordahl, T. (1999). Kognitiv konseptualisering ved personlighetsforstyrrelser. Tidsskrift for Norsk
Psykologforening,
Oestrich, I.H. (2000). Tankens kraft. Kognitiv Terapi I Klinisk Praksis. Virum: Dansk Psykologisk
Forlag.
Oestrich, I. & Sumbundu, A. (2005). Livskraft. – hvordan du kan bruge den positive psykologi.
København: PsykiatriFondens Forlag.
Oestrich, I.H., & Johansen, F. (2005). Kognitiv Coaching. Dansk Psykologisk Forlag

Ogden, T. (2002). Multisystemisk behandling av atferdsproblemer, - teori og forskningsgrunnlag.
Tidsskrift for ungdomsforskning, 2 (2); 39-58.
21
Ollendick, T., King, & Chorpita, (2006). Empirical supported treatments for children and adolescents.
I P. C. Kendall (red). Child and Adolescent Therapy. Cognitive behavioral procedures. New York:
Guilford Press.
Perris, P. (2006 a). En ny dag gryr i den kognitiva terapins tredgård. Sokraten, 3.
Perris, P. (2006 b). Skjemafokuserad KBT och minnessystem. Sokraten, 4.
Seligman, M.E.P. (2002/ 2004). Lykkens psykologi. Ny psykologi sætter fokus på dine fortrin.
København: Aschehoug.
Seligman, M.E.P. (1998/ 2005). Optimistisk tenking. Fra negativitet til positivitet. Oslo: WEM3 as.
Seligman, M.E.P. (1975/ 1992). Helplessness. On Development, Depression & Death. New York:
W.H. Freeman and Company.
Solholm, R., Askeland, E., Christiansen, T., og Duckert, M. (2005). Parent Management Training –
Oregon – modellen. Teori, behandlingsprogram og implementering i Norge. Tidsskrift for Norsk
Psykolog Forening, 42, 587 – 597.
Sållmann, J.I. (2006). Behandling av angst og skolevegring ho ung gutt ved hjelp av enkle
atferdsanalytiske prinsipper. Norsk Tidsskrift for Atferdsanalyse, 33. (2) nr 2, 49 – 56.
Tubbs, M.E. (1993). Commitment as a moderator of the goal - performance relation: A case for clearer
construct definition. Journal of applied psychology, 78, 86 -97.
Tubbs, M.E. & Dahl, J.G. (1991). An empirical comparison og self report and discrepancy measures
of goal commitment. Journal og applied psychology, 76, 708 - 716.
Wolpe, J. (1982). The practice of behavioral therapy (3rd ed.). New York: Pergamon Press.
Young, J.E. (1999). Cognitive therapy for personality disorders: A schema focused approach. Sarasota
FL: Professional Resource Press.
Yukl, G. (1989/ 2002). Leadership in organisations. NJ: Prentice – Hall, Inc.
Zimbardo, P.G., & Boyd, J.N. (1999). Putting time in perspevtive: A valid, reliable individual –
differences metric. Journal of Personality and Social Psychology, 77, s. 1271 – 1288.
net – addresser:
www.psykopp.no
www.angstringen.no
www.ananke.no
www.act.org

http://www.hosp.dk/SHHAfdeling-m.nsf/ResponseDokumenter/B67E9812E908B110C1256991003B2D50
http://www.ppc.sas.upenn.edu/
http://www.ppc.sas.upenn.edu/publications.htm
http://behavioraltech.org/index.cfm
22