Konseptualisering – målarbeid i kognitiv terapi - hvordan gjøre ...
Konseptualisering – målarbeid i kognitiv terapi - hvordan gjøre ...
Konseptualisering – målarbeid i kognitiv terapi - hvordan gjøre ...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Inngress<br />
<strong>Konseptualisering</strong> <strong>–</strong> <strong>målarbeid</strong> i <strong>kognitiv</strong> <strong>terapi</strong><br />
* Per Jostein Matre & # Robert Jensen<br />
- <strong>hvordan</strong> <strong>gjøre</strong> <strong>terapi</strong> begripelig.<br />
<strong>Konseptualisering</strong> i <strong>terapi</strong> dreier seg om kartlegging, identifikasjon og <strong>målarbeid</strong>. Kognitiv<br />
konseptualisering foregår innenfor rammene av en teoretisk modell og danner basislinje, - og mål i<br />
arbeidet med utfordringene personen bringer med seg inn <strong>terapi</strong>en.<br />
Det innebærer mellom annet å bruke informasjon fra hver <strong>terapi</strong>sesjon for å evaluere framdrift og<br />
drive et målrettet forløp fremover. På denne måten blir konseptualisering en metode for å etablere<br />
sammenhenger i klientens aktuelle situasjon og til å spesifisere og konkretisere hva som avslutningsvis<br />
skal oppnås og for å operasjonalisere del - målene underveis i <strong>terapi</strong>en. <strong>Konseptualisering</strong> innebærer<br />
å etablere en delt viten for det pågående arbeidet. Samarbeidet mellom klient og terapeut, om den<br />
foreliggende informasjonen utgjør kjernen i arbeidet basert på fellesskapt (kollaborativ) empiri.<br />
Vi har lånt ord i overskriften av Giacomo d`Elia (2003). Å <strong>gjøre</strong> <strong>terapi</strong>en begripelig er en vesentlig<br />
del av <strong>kognitiv</strong> <strong>terapi</strong>. Dette gjennomføres psykoedukasjon det vil i praksis si å lære klienten opp i<br />
egen tilstand og i den <strong>kognitiv</strong>e modellen. På denne måten forsøker vi i samarbeid å få fram hvorledes<br />
klientens tanker, følelser, atferd, kroppsfornemmelser og samspill med omgivelsene henger sammen.<br />
Konteksten er klientens erfaringer fra egen nære og fjerne fortid. Resultatene av disse prosessene er<br />
våre egne oppfatninger av oss selv, andre og omgivelsene. Samlet utgjør disse basis for hvorledes vi<br />
tenker, føler og handler, hvorledes vi har det i egen kropp, - og hvorledes vi samhandler med<br />
menneskene og med omgivelsene rundt oss. <strong>Konseptualisering</strong>en blir på denne måten en bro mellom<br />
klientens egne erfaringer, den teoretiske modellen, målene og metodene som brukes (Nordahl 1996).<br />
Klientens kunnskaper om disse sentrale forholdene kan bidra til endring, at han blir i stand til å bruke<br />
arbeidsmodellen ved egen kraft og dermed til framtidig forhindring av tilbakefall i hverdagen. Forstår<br />
klienten sine egne tanker, følelser og handlingsmønster har han et verktøy for å håndtere de naturlige<br />
utfordringene livet byr på. Spesifikke, konkrete og begripelige mål gjør det lettere å bli klar over<br />
effekter av <strong>terapi</strong>en, ved at presise mål kan måles og dermed synlig<strong>gjøre</strong> resultatene for den de gjelder.<br />
På denne måten kan klienten knytte sammen forståelse av modellen med mål i <strong>terapi</strong>en og resultatene<br />
som oppnås.<br />
<strong>Konseptualisering</strong> er dermed, slik vi oppfatter det, en kjerne i den <strong>kognitiv</strong>e <strong>terapi</strong>ens <strong>målarbeid</strong>.<br />
Sammen med klienten etableres spesifikke, målbare, attraktive, realistiske og tidsavgrensa (smart) mål.<br />
Disse bearbeides og revideres på bakgrunn av den felles fortløpende informasjonsinnhentingen.<br />
Målene i <strong>terapi</strong> formuleres samtidig positivt, de fremmer utvikling og de er felles med betydningsfulle<br />
personer i klientens naturlige miljø (puf). På denne måten blir arbeidet med mål viktig, ikke bare i
2<br />
konseptualiseringsarbeidet, men som et kontinuerlig og aktivt samarbeid mellom terapeut og klient for<br />
å fremme overføring av effekter for å tilrettelegge for vedlikehold og generalisering.<br />
I seg selv har mål både en innholds (smart) og en intensitetsdimensjon (puf). Disse to dimensjonene<br />
ved mål er kvalitative forutsetninger for godt terapeutisk arbeid. Den kontinuerlige<br />
konseptualiseringen, aktivt arbeid med aktuelle mål og hjemmelekser med øvelse i hverdagen (i og<br />
utenfor <strong>terapi</strong>rommet) er, slik vi ser det, uløselig knyttet til overføring av terapeutiske effekter og<br />
viktig for å støtte klientens framtidige mestring av hverdagens utfordringer.<br />
Artikkelen er to <strong>–</strong> delt. Første del er en oppsummerende teoridel knyttet til <strong>kognitiv</strong> tilnærming. Del to<br />
er en utdypende metodedel knyttet til konseptualisering bygd på presentasjon av et kasus.<br />
Del I<br />
Innledning<br />
Artikkelen er skrevet med bakgrunn i egne interesser for arbeid med mål innen omsorgsarbeid og<br />
<strong>terapi</strong>. Vi tar utgangspunkt i at konseptualisering i det terapeutiske forløpet utgjør basis når kvalitativt<br />
holdbare mål etableres i samarbeid med klienten (Nordahl 1996; d` Elia 2003; Beck 1995/ 2006). Vi<br />
deler bekymringen fra flere som uttrykker at <strong>målarbeid</strong> er i ferd med å gå i glemmeboken innenfor<br />
psykososialt arbeid, og beskriver derfor konseptualisering og arbeid med mål som utfyllende faktorer i<br />
et terapeutisk forløp (Løkke & Løkke 2005).<br />
Vi har gjennomført utdanning i Kognitiv Atferds Terapi (KAT) i regi av Sct. Hans Hospital, Center for<br />
Kognitiv <strong>terapi</strong>, avdeling M i Roskilde. For nærmere informasjon:<br />
http://www.hosp.dk/SHHAfdeling-m.nsf/ResponseDokumenter/B67E9812E908B110C1256991003B2D50.<br />
Kurset er godkjent av Dansk Psykologforening og Psykiatrisk Selskab. Kursleder var professor og<br />
psykolog Irene H. Oestrich. Utdanningen er et tilbud for leger og psykologer og gjennomføres over ett<br />
år med workshops, seminar og veiledet praksis i gruppe. I løpet av kurset presenterer deltakerne egne<br />
<strong>terapi</strong>er og en eventuell skriftlig oppgave. Kurset tilfredsstiller kravene til klinisk spesialitet i <strong>kognitiv</strong><br />
psyko<strong>terapi</strong> for leger og psykologer i Danmark. Utdanningen har en klar forskningsbasert tilknytting<br />
og internasjonal innretning.<br />
Kognitiv tilnærming<br />
Kognitiv <strong>terapi</strong> (KT) er en strukturert korttids <strong>terapi</strong>form. Endring av tanker, håndtering av egne<br />
følelser, atferdsendring og håndtering av egne kroppsfornemmelser, - det vil si endring av ens<br />
oppfatning av seg selv, andre og omgivelsene står sentralt i det terapeutiske arbeidet (Beck 1967;<br />
Beck 1995 / 2006; Berge og Repål 2004; Oestrich 2000). Berge og Repål (2004) låner de svært
treffende ordene av Shakespeare, for å uttrykke sentrale deler i den <strong>kognitiv</strong>e grunnlagsforståelsen,<br />
hvor Hamlet sier; ”There is nothing either good or bad, - but thinking makes it so.”<br />
3<br />
I <strong>terapi</strong> vektlegges tanker, følelser, atferd, kroppsfornemmelser og tidligere erfaringer noe forskjelllig<br />
avhengig av klientens tilstand (Perris 2006 a & b). Vår erfaring er at en helhetlig tilnærming, med<br />
fokus på de faktorene som til enhver tid kreves ut fra klientens tilstand, problembilde og erfaringer er<br />
nødvendig for å opprettholde framdrift og aktualitet i <strong>terapi</strong>en.<br />
Kognitiv <strong>terapi</strong> er en av de mest veldokumenterte <strong>terapi</strong>formene for en lang rekke lidelser og tilstander.<br />
Flere hundre kontrollerte kliniske studier viser at KT både har svært god effekt og bør være første valg<br />
i arbeidet med en lang rekke problemområder, menneskelige utfordringer og i arbeidet for å styrke<br />
klienter og omgivelsenes egne ressurser og ferdigheter.<br />
I dag anbefales <strong>kognitiv</strong> <strong>terapi</strong> for en rekke lidelser og problemer som angst, fobi, depresjon, lært<br />
hjelpeløshet, stemningslidelser, psykose, schizofreni og personlighetsforstyrrelser. Kognitiv<br />
psyko<strong>terapi</strong> har vist seg som en av metodene med best effekt for angst og depresjon hos barn og unge<br />
(Kazdin 2000; Ollendick, King & Chorpita 2006; Seligman 2005), for nedstemthet og depresjon hos<br />
voksne (Beck & Hollond 2004; Seligman 2004), for personlighets - forstyrrelser (Beck 1995/ 2006;<br />
Young 1999), for tvangstanker og tvangshandlinger (Kennair 2004) og for angst hos voksne (Barlow,<br />
Chorpita & Turovsky 1996; Beck & Hollond 2004). Forskning viser svært gode resultater ved bruk av<br />
KAT i behandlingsarbeid med psykose og med schizofreni (Bach & Hayes 2002; Barrowclough &<br />
Tarrier 1997; Chadwick & Trower 1996; Kingdon & Turkington 2005). Arbeide med emosjonelt<br />
ustabil personlighetsforstyrrelse, med Dialektisk Atferds Terapi <strong>–</strong> DAT, representerer en viktig<br />
videreutvikling og tilbud for utsatte personer med svært tung problematikk (Linehan 1987; Kåver &<br />
Nilsonne 2005). Par - <strong>terapi</strong> og arbeid med familier er områder som i flere år har vært i utvikling og<br />
vekst og representerer i dag etablerte tilnærmingsmåter og nye muligheter innenfor fagområdet<br />
(Kazdin 2000; Dattilio & Jongsma 2000)<br />
I tillegg vinner <strong>kognitiv</strong> tilnærming stadig større terreng innenfor organisasjon, ledelse, veiledning og<br />
coaching (Kaufmann & Kaufmann 1996/ 2003; Oestrich & Johansen 2005; Neenan & Dryden 2005).<br />
Utviklingslinjer og sammensmeltninger<br />
Kognitiv <strong>terapi</strong> og tilnærming forstås dermed i dag som svært sammensatt. Kognitiv tilnærming<br />
brukes som vist i spesifikk behandling av spesifikke problematikker som angst, fobi og depresjon til<br />
god og positiv oppdragelsespraksis med egne barn og trening i oppmerksomt nærvær i en hektisk og<br />
travel hverdag. Dette er mellom annet resultater av at den opprinnelige <strong>kognitiv</strong>e tilnærmingen har<br />
gjennomgått flere dyptpløyende utviklingstrinn de siste 40 årene.<br />
Kognitiv Terapi (KT) ved Aron T. Beck (1967, 1985) og Rational Emotive Terapi (RET) ved Albert<br />
Ellis (1978) var et oppgjør med tradisjonell psykodynamisk <strong>terapi</strong>. Tidlige arbeid av Kelly (1955) og
Wolpe fra 1958, med Kellys arbeid om tankestrukturer, våre oppfatninger av hendelser via<br />
tankestrukturene og hva som må til for endre disse, og Wolpe`s (1966) modell for systematisk de <strong>–</strong><br />
4<br />
sensitivering og gradvis tilnærming ved behandling av angst, representerte initierende bidrag til KAT<br />
(McWilliams, S.A. 2004; Wolpe 1982).<br />
I dag oppfattes <strong>kognitiv</strong> <strong>terapi</strong> av de fleste som en integrativ <strong>terapi</strong>form styrt av en sammenhengende<br />
teoretisk modell. I <strong>kognitiv</strong> tilnærming inngår endring og utvikling av tanker, følelser og atferd som et<br />
sentralt fundament i <strong>terapi</strong> og styrkingsarbeid. Hovedfokus er her og nå og framover med personens<br />
erfaringer og historie som viktig bakteppe. Dette var i sin tid et fundamentalt brudd med tradisjonell<br />
psykoanalytisk tilnærming, hvor fastfrosne traumer fra barndommen ble forsøkt bearbeidet ved<br />
retrospektive framgangsmåter.<br />
På 70 <strong>–</strong> 80 tallet fulgte en sammensmeltning mellom <strong>kognitiv</strong> <strong>terapi</strong> og sosial læringsteori, senere<br />
benevnt som Kognitiv Atferds Modifikasjon <strong>–</strong> KAM (Bandura 1969; Bandura 1986; Hayes 2006).<br />
Kognitiv Atferds Modifikasjon og Kognitiv Atferds Terapi (KAT), med mange og ulike varianter er<br />
utviklet som resultat av denne første sammensmeltningen, også kalt den første <strong>kognitiv</strong>e revolusjonen.<br />
Her til lands kjenner vi, etter 1997, behandlingstilnærminger som MST, PMT <strong>–</strong> O, ART og De<br />
Utrolige Årene <strong>–</strong> DUÅ og for spesifikk mestring av angst ”Mestrings katten <strong>–</strong> Coping Cat”<br />
(Solholm, Askeland, Christiansen & Duckert 2005; Ogden 2002; Fossum & Mørch 2005; Andreassen<br />
2003; Kendall, Martinsen & Neumer 2006). Disse er i dag programorienterte framgangsmåter i arbeid<br />
med barn, unge og familier. I kjølevannet av denne utviklingen, mellom annet som resultater av<br />
anvendbarheten i KT, er det kommet en lang rekke selvhjelpsmanualer og <strong>terapi</strong> beskrivelser som i<br />
dag er tilgjengelig for folk flest (Hagen & Gråwe 2006; www.psykopp.no; www.angstringen.no ;<br />
www.ananke.no). Andre betydningsfulle felt påvirket av denne første integrasjonen finner vi innenfor<br />
organisasjonsteori og organisasjonsarbeid, med relasjonsledelse og målteori som viktige områder<br />
(Locke & Latham 1990; Bandura 1986; Yukl 2002).<br />
Et viktig bidrag er Positive Psykologi. Arbeidene fra Seligman (1990/ 2004) og Cshikszentmihalyi<br />
(1997/ 2005) representerer i dag et stort og viktig felt av stor interesse og med sterk innflytelse på<br />
<strong>kognitiv</strong> tilnærming (http://www.ppc.sas.upenn.edu/publications.htm).<br />
Den andre av disse store utviklingsstegene innenfor <strong>kognitiv</strong> <strong>terapi</strong> dreier seg om en tilnærming<br />
mellom østlig og vestlig psykologi, hvor <strong>kognitiv</strong> og atferds orientert teori / <strong>terapi</strong> forenes og utvikles<br />
sammen med gammel tradisjonsrik zen <strong>–</strong> buddhistisk livs <strong>–</strong> praksis og psykologi. Her står mellom<br />
annet arbeid med emosjonell ustabilitet, lav framtidsorientering, oppmerksomt nærvær og akseptering<br />
sentralt (Hayes 2006; Hayes 2004; Kåver & Nilssonne 2005; Linehan 1987; Oestrich & Sumbundu<br />
2005; www.act.org, http://behavioraltech.org/index.cfm).<br />
Framtidig ser vi kanskje en større innflytelse fra evolusjonspsykologi og skjemafokusert <strong>terapi</strong>.<br />
Den <strong>kognitiv</strong>e nevro - vitenskapen gir verdifull kunnskap om menneskelige tankeprosesser og de<br />
biologiske strukturene som ligger til grunn for tankene våre (Kennair 2004). Den skjemafokuserte
5<br />
tilnærmingen gir oss verdifull kunnskap om hukommelsessystemet vårt og om det vi har lært gjennom<br />
vår tidlige tilknytting til viktige andre. Retningen er svært relevant for arbeid med mellom annet<br />
stemningslidelser og personlighetsforstyrrelser (Crittenden 2005; Perris 2006; Young 1999).<br />
Kritikken<br />
Kognitiv Atferds Terapi er her til lands møtt av mye kritikk. Overbevisningene om at KT og<br />
KAM ”bare” er skjemabasert, rigid og symptom fokusert (les overfladisk) og enkel manualstyrt<br />
virksomhet har vært hardnakket, mange og langvarige. I denne sammenhengen låner vi ordene til<br />
Phillip Kendall (2006) som påpeker at effektene ikke ligger i manualene, og samtidig oppmuntrer til ”<br />
fleksibilitet innenfor trofasthetens rammer”. Dette forstår vi ved at <strong>kognitiv</strong> <strong>terapi</strong> ikke kan utøves uten<br />
kritisk åndsnærværelse, varme, empati, anerkjennelse, gyldiggjøring og engasjement hos terapeuten.<br />
Ved mangel på disse sentrale faktorene risikerer utøvelsen å bli en mekanisk øvelse uten den klokskap,<br />
varme og relasjonell tiltro som trengs for at endring skal kunne finne sted.<br />
Noen konsekvenser for det psyko <strong>–</strong> sosiale hjelpefeltet<br />
Det har etter vår oppfatning skjedd en betydelig utvikling de siste 10 <strong>–</strong> 15 årene innenfor behandling<br />
og omsorgsarbeid. Fram til midten av 90 tallet sto den psykoanalytiske - psykodynamiske tradisjonen<br />
svært sterkt i Norge. Dette til tross for at flere psykoanalytiske <strong>terapi</strong>former for mange tilstander hadde<br />
liten eller ingen effekt. Norsk omsorgs- og behandlingsarbeid fikk, med få unntak, lov å fortsette de<br />
tradisjonelle <strong>terapi</strong>formene med myndighetenes velsignelse.<br />
I arbeidet med barn, unge, voksne, par og familier har KT og KAT etter hvert fått stadig større plass.<br />
I dag reises, med rette, spørsmål om behandlingstilbud som gis er effektive, om de har god nok effekt,<br />
om behandlingen tar for lang tid, om det koster for mye og om det finnes bedre alternativer. I beste<br />
sendetid presenterte nylig NRK - Lørdagsrevyen sine funn. Ventelistene hos psykologer med avtale er<br />
i 2007 fortsatt uendelige, behandling tar ofte tre - fire år, terskelen er høy for å komme i gang med<br />
<strong>terapi</strong> og nytegninger på ventelister avvises. Det vises til at å ”starte i <strong>terapi</strong>” er en krevende operasjon<br />
tilpasset fåtallets hverdagsliv. I realiteten opplever vi dermed en forskjellspsykologi basert på hvem<br />
som kan betale godt for seg og hvem som ikke kan (Kjøs 2007).<br />
I løpet av 80 <strong>–</strong> 90 tallet beveget det norske psykososiale fagfeltet seg over i eklektisismens område.<br />
Virksomheter innen det norske behandlings og omsorgsfeltet proklamerte i denne perioden tilslutning<br />
til mange teoretiske retninger og påstod at de brukte alle. I basisskriv fra virksomheter på den tiden<br />
listes teoretisk tilknytting lange som jule handlelister for egen utøvd praksis og grunnlagsforståelse.<br />
I dag er web <strong>–</strong> sidene, fra noenlunde de samme utøverne, fulle at beskrivelser som slutter seg til<br />
<strong>kognitiv</strong> <strong>terapi</strong> og <strong>kognitiv</strong> atferds modifikasjon. Det er nærmest gått folkesport i å uttale tre<br />
bokstavsforkortninger, som for eksempel MST, ART, PMT <strong>–</strong> O, DUÅ med flere, - og nikke
anerkjennende når andre uttrykker det samme. Alle er på nikk med, og innforstått med det meste.<br />
Dette er en interessant utvikling. Vi mener vi trenger disse måtene å hjelpe folk på. Likevel stiller vi<br />
spørsmål ved hvor raskt det hele har gått og om det går an å snu et helt felts kompetanse og utøvelse<br />
på så kort tid? Vi undrer oss dermed på om det som skrives og uttales, faktisk er i samsvar med det<br />
som tilbys og utøves (se også Matre, Jensen, Bragvin og Midtskogen 2005).<br />
I løpet av de siste årene har vi altså sett en markert endring innenfor behandlings- og omsorgsfeltet.<br />
I kjølevannet av dette øker kommersialiseringen av framtidige hjelpe, omsorgs, - og <strong>terapi</strong>tjenester.<br />
6<br />
Spesielt gjenspeiles dette innenfor barnevernfeltet med stadig flere områder som settes ut på anbud for<br />
å sikre best mulig kvalitet til beste pris. Dette inkluderer, og vil framtidig også, inkludere <strong>kognitiv</strong><br />
atferds <strong>terapi</strong> med de utfordringene dette gir for fagområdet. KAT trengs og må være lettilgjengelig<br />
for alle med behov for støtte, styrking og økt innsikt og forståelse. For mange er hverdagen stadig mer<br />
kompleks, uoversiktlig og utfordrende. Dette legger grobunn for opplevelse av manglende kontroll og<br />
forutsigbarhet. Arbeid med KAT utgjør en dobbeltsidig utfordring for terapeuter flest, - på den ene<br />
siden en kommersiell mulighet, - på den andre siden aktiv folkeopplysning for å <strong>gjøre</strong> vår felles<br />
verden til et bedre sted å leve i. Disse linjene er ikke motstridende, - men bør taes alvorlig og utvikles<br />
av alle innen feltet.<br />
Kognitiv tilnærming er, slik vi har forsøkt å påpeke, langt mer kompleks og krevende enn det<br />
påstandene om de enkle skjemaene gir uttrykk for. I del to av artikkelen utdypes dette ved å vise til<br />
konseptualisering som metode i arbeidet med en 36 år gammel kvinne.<br />
Del II<br />
Kognitiv konseptualisering og <strong>målarbeid</strong><br />
<strong>Konseptualisering</strong> innenfor en <strong>kognitiv</strong> tradisjon dreier seg, slik vi definerer det, om å identifisere og<br />
bringe klarhet i tilstand, problembilde og ressurser og om å etablere sammenhenger knyttet til mål og<br />
tiltak i den pågående <strong>terapi</strong>en (d`Elia 2003; Beck 1995 / 2006). For klienten dreier det seg om å bygge<br />
bro mellom sine egne erfaringer, den <strong>kognitiv</strong>e teorimodellen og de metodene som utøves (Nordahl<br />
1996; Houggaard et. al 2002).<br />
Mål i <strong>terapi</strong> dreier seg om å etablere framtidige konkrete og betydningsfulle beskrivelser av hva som<br />
ønsket endret, hvilke problemer som ønskes redusert og hva som ønskes styrket hos klienten. Dette<br />
betyr å gi retning for den pågående <strong>terapi</strong>en. I flere sammenhenger er mål og strategier gitt ut fra<br />
tilstanden og problembildet klienten bringer med seg. Dreier det seg om angst, arbeides det mellom<br />
annet med de fryktutløsende stimuli, med persepsjonen, kroppsoppfattninger, klientens bekymring og<br />
katastrofetanker og med unngåelses- og sikkerhetssøkende strategier. Dreier det seg om depresjon<br />
arbeides det mellom annet med negativ grubling, forklarende stil, endring av uhensiktsmessige<br />
antagelser og med å bringe nytt håp inn i klientens tilværelse (Seligman 1975/ 1992; Kendall 2006).<br />
Oftest opptrer problemer og belastninger i samspill. Det er dermed nødvendig å arbeide med
7<br />
kombinasjonene og de underliggende vanskene (komorbiditet), og <strong>gjøre</strong> prioriteringer ut fra tilstanden<br />
som medfører mest belastning og pine på det aktuelle tidspunktet i <strong>terapi</strong>en.<br />
KAT - arbeidet dreier seg om reduksjon av belastninger og symptomer og om utvikling av egne<br />
funksjoner og styrker hos klienten. Identifisert tilstand og problembilde gir retningslinjer for valg av<br />
mål og tiltak, mens den enkelte klienten og forskjellen mellom personer stiller krav til tiltakstilpassing<br />
og avstemt relasjonsarbeid. Sosial angst kan fortone seg relativt likt for ulike personer. De samme<br />
symptomene, for eksempel de samme kroppsfornemmelsene, og oppfatninger om å bli betraktet<br />
negativt av andre, og egne overbevisninger om å <strong>gjøre</strong>s til skamme ved å handle på bestemte måter, -<br />
erfares av de fleste. Men, personer er individer og forskjellige med hensyn til egen læringshistorie,<br />
egen sårbarhet, egen følsomhet, aktuell livssituasjon, sosial støtte, tankemessig stil, humor med mer,<br />
og må dermed behandles individuelt. Dette er, slik vi oppfatter, hva Kendall (ibid) mener når han så<br />
sterkt påpeker at det må arbeides ut fra ”flexibility within fidelity.”<br />
Mål i <strong>terapi</strong><br />
Menneskelig aktivitet er for en stor del målstyrt (Locke & Latham 1990; Tubbs & Dahl 1991, Tubbs<br />
1993; Matre 1999).<br />
Mest all menneskeleg åtferd er målorientert og målretta. Mål som motivasjonsfaktor for<br />
menneskeleg åtferd er breidt skildra innan forskning. Det er empiriske haldepunkt for å<br />
hevda at spesifikke, utfordrande mål, om personen har akseptert og forplikta seg til dei,<br />
fører til høgare prestasjonsnivå enn om mål er enkle, eller skildra som «gjer ditt beste»<br />
mål. (Matre 1999)<br />
Mål deles, som nevnt i del I, i to hoveddimensjoner. En innholdsdimensjon og en intensitetsdimensjon,<br />
hvor innholds <strong>–</strong> dimensjonen konkret beskriver hva framtidig måloppnåelse er. Målene er spesifikke,<br />
målbare, aktuelle, realistiske og tidsavgrensa, eller såkalte smart mål. Intensitetsdimensjon dreier seg<br />
om hvor viktige eller betydningsfulle målene er for den de gjelder. Målene er da positive, utfordrende<br />
og felles, - eller såkalte puf mål. Potente endringsmål i <strong>terapi</strong> er i tillegg til de nevnte dimensjonene<br />
sammensatte og multi <strong>–</strong> determinerte. Om barnet arbeider med å endre leksevaner, må mor og far<br />
arbeide med forandring av sine væremåter for å etablere, vedlikeholde og hjelpe til å generalisere<br />
barnets nye lekseatferd. Arbeider den ene i et par med større åpenhet bidrar den andre med egen<br />
raushet og åpenhet slik at dette blir en bedre og mer positiv vane dem i mellom. Arbeider den lille<br />
gutten med fryktutløsende stimuli og reduksjon av angst for eksempel hunder, må mor og far kanskje<br />
arbeide med sin forklarende stil og endre denne fra å fokusere på hva som kan skje av katastrofer til å<br />
selv å omtale kommende møter med hund nøytralt eller positivt. Slike mål fokuserer på væremåter og<br />
tanker som i seg selv fremmer generalisering ved at positive sanksjoner oppnås både på individ,<br />
samhandling og omgivelsesnivå (Bandura 1986; Matre 1999). På denne måten rettes mål i <strong>terapi</strong>en<br />
direkte mot vedlikehold og varig endring i naturlig miljø.
Kasus - status<br />
Rammen om artikkelens del II er en 36 år gammel kvinne. Angst og lav tro på seg selv var i<br />
8<br />
utgangspunktet hovedårsaken til at hun søkte hjelp. Hun er velutdannet og har en krevende full stilling<br />
på mellomledernivå i et dynamisk og relativt ”ungt” arbeidsmiljø. Hun har vært gift med jevnaldrende<br />
mann i tre år. De har etablert seg med hus, og har en større venne <strong>–</strong> , og omgangskrets. Det er ingen<br />
tegn til alkohol, medikament eller rusmiddelmisbruk hos henne. Hun har jevnlig kontakt med egen<br />
opprinnelig familie og har rolle som bindeledd mellom familiemedlemmene. Oppveksten var relativt<br />
trygg. Men hun opplevde at foreldrene stilte høye krav til henne ved å ha høye standarder og opplyser<br />
at far sviktet familien ved å forlate dem til fordel for en annen kvinne da hun var 12 år. Samtidig<br />
opplevde hun at mor ble mer fjern og ikke tok del i hennes liv på den måten hun selv følte hun trengte.<br />
Dette beskriver hun som en vanskelig og tung tid. Hun beskriver at hun har hatt relativt mange<br />
kjæresteforhold og at hun har hatt lett for å falle for stilige ”don Juan” typer. Etter etablering i<br />
nåværende forhold, føler hun at tidligere forhold og hennes tidligere stil med hensyn til menn<br />
er ”tabubelagt” og unngås som tema hos paret. Hennes fortid og tema knyttet til hennes forhold til<br />
tidligere kjærester og flørtete stil utløser angst hos begge. Det siste året har de forsøkt med kunstig<br />
befruktning, da det ikke har lykkes dem å bli gravide. Hun opplyser selv at dette har vært og er en<br />
belastning for begge. Hun karakteriserte seg innledningsvis som en grubler, - og at hun var vant med å<br />
ordne opp i bekymringene sine selv.<br />
Forløp<br />
Terapien gikk over 16 ganger med avbrekk en periode på grunn av kurs og ferie. Hun hadde selv<br />
funnet fram til tilbudet via internett. De 15 timene ble gitt som ene - <strong>terapi</strong>, hvor seks av disse var<br />
dobbeltimer. Den 16. timen ble gitt som dobbelttime med henne og ektemann, etter avtale med paret.<br />
Hun fikk kveldstimer, etter arbeidstid, da dette passet best inn i deres rytme. Det er avtalt dobbel<br />
oppfølgingstime etter fem måneder.<br />
Det gis en skjematisk gjennomgang av de enkelte komponentene i konseptualiseringen, med<br />
kommentarer. Selve konseptualiseringsarbeidet foregikk som et samarbeid mellom klient og terapeut.<br />
Klienten har selv gått gjennom og godkjent det som presenteres.<br />
Samarbeidet om konseptualiseringen ble gjort ved at terapeuten skrev inn i konseptualiserings <strong>–</strong><br />
diagrammet det som forelå av opplysninger og funn. Deretter ble dette oversendt per e <strong>–</strong> post for<br />
kommentarer og drøftet med klienten i etterfølgende <strong>terapi</strong>sesjon. Etter hvert som arbeidet gikk<br />
framover ble klienten oppfordret til selv å fylle i deler av konseptualiseringsdiagrammet. Slik ble selve<br />
konseptualiseringsarbeidet en metode i den pågående <strong>terapi</strong>en. Ved gjennomgang og bearbeiding ble<br />
det skriftelige materialet et viktig grunnlag for psykoedukasjon. Materialet gav klienten flere a <strong>–</strong> ha<br />
opplevelser knyttet til å få øye på og forstå sentrale sammenhenger, spesielt var det nyttig for henne å<br />
forstå sammenhengene mellom egne automatiske tanker og følelsene hun opplevde i ”kritiske<br />
situasjoner.” Å bli oppmerksom på egne humørskifter, hva som forårsaket disse ved å identifisere egne
9<br />
negative automatiske tanker (NAT) og etterfølgende reaksjoner, gjorde sammen med psykoedukasjon<br />
om grunnfølelsene spesielt, - dette lettere å forstå for henne. På denne måten ble materialet i seg selv<br />
godt grunnlag for å rydde i hva som var hva, og arbeidsmodellen ble nyttig for hverdagens<br />
utfordringer.<br />
Da hun tok kontakt hadde hun formulert klare mål for <strong>terapi</strong>en. Hun ville arbeide for å redusere eller<br />
bli helt kvitt det hun beskrev som ”klumpen i magen”. Hun søkte hjelp fordi hun i lengre tid hadde<br />
vært plaget av varierende grad av uro. Dette artet seg som ”klump i magen” og forvirrende tanker om<br />
egen framtid. ”Klumpen i magen” økte i intensitet ved samvær med framtidige svigerforeldre, spesielt<br />
ved feiring av høytider som jul. Det samme gjorde seg gjeldende ved gjenforening etter at ektemannen<br />
i jobbmessig sammenheng hadde vært borte over noe tid. Ved flere anledninger erfarte hun sterkt<br />
tiltakende uro, nummenhet i fingre, pustebesvær og påfølgende grubling, spesielt ved tanker om<br />
framtidig forpliktende og fast forhold. De samme kroppsfornemmelsene, reaksjonene og tankene<br />
hadde i lengre tid også plaget henne når hun tenkte på egen arbeidssituasjon. I tillegg erfarte hun økt<br />
forekomst og intensitet av devaluerende tanker om det hun presterte og om hva hun var god for. Hun<br />
hadde da tanker om at alle andre presterte langt bedre enn henne. Dette hadde økt betydelig i<br />
forbindelse med at hun og samboer ikke lykkes med å bli gravide. Hun var i tvil om forholdet sitt og<br />
hadde tanker om at den hun nå var sammen med kanskje ikke var den rette for henne.<br />
De spesifikke symptomene debuterte først for cirka tre år siden. Den tidligere sårbarheten hennes<br />
knyttet til høye prestasjonsstandarder og krav og opplevd svik fra far og mor, synes sammen med økt<br />
stress i jobb og privatliv å være hovedårsak til økt symptomintensitet. Symptomene hennes samsvarte<br />
ved oppstart av <strong>terapi</strong>en med Generalisert Angst Tilstand <strong>–</strong> GAD, eller grubleangst og lav selvverdi<br />
(Beck 1985/ 2005 s. 84 - 85; Fennell 1999/ 2002, s. 100).<br />
Angst<br />
Angst er en av grunnfølelsene våre. Grunnfølelsene er både naturlig og nødvendig for menneskearten.<br />
Angst og frykt forhindrer oss fra å utsette oss for farer og er et viktig signal når noe truer. Redsel og<br />
mild forbigående angst oppleves av alle mennesker og gir ikke varige plager for de fleste av oss<br />
(Gøtestam 2003; Beck et. al 1985 / 2005). Først når angsten hindrer oss i dagliglivets aktiviteter ved at<br />
unngåelse, sikkerhetssøkende strategier som isolasjon og kroppslige plager med mer dominerer, utgjør<br />
dette en tilstand som bør behandles. Individuell sårbarhet, læringshistorie og tidlig etablerte<br />
hukommelsessystemer disponerer for senere reaksjoner og håndtering av angst <strong>–</strong> fremkallende stimuli<br />
(Sållmann 2006; Hougaard, Rosenberg & Nielsen 2002). Mål for arbeidet med angst dreier seg både<br />
om å identifisere egen måte å oppfatte situasjoner og hendelser (persepsjonen) på, egne vurderinger av<br />
stimuli som forbindes med fare og trussel, egne automatiske tanker og egne ”coping” strategier og<br />
mønstre når disse stimuliene opptrer. På bakgrunn av kartlegging og identifiseringsarbeidet knyttes<br />
<strong>terapi</strong>en til atferdseksperiment (eksponering) og til <strong>kognitiv</strong> omstrukturering. Atferdseksperimenter<br />
gjennomføres vanligvis både in vitro (ved hjelp av visualisering) og in vivo (i virkeligheten). Kognitiv<br />
omstrukturering gjennomføres både i eksponeringssituasjonen og i egne <strong>terapi</strong>sesjoner.
Selvverdi<br />
Selvverdi dreier seg om måten vi ser på oss selv som individer, de tanker vi har om oss selv og den<br />
verdi vi tillegger oss selv som menneske. Selvbilde, selv oppfattelse, selv forståelse, selv tillit, selv<br />
vurdering, selv aksept, selv respekt og selvverd er ord som refererer til forskjellige aspekter ved<br />
oppfatninger av oss selv (Fennell 1999 / 2002). Selv aksept, selv respekt og selvverdi speiler den<br />
samlede holdning vi har til oss selv og til de verdier vi tillegger oss selv som mennesker (ibid).<br />
Lav selvverdi karakteriseres av vedvarende selvkritikk og overbevisninger om egen udugelighet.<br />
10<br />
Mekanismene for innlæring er ennå ikke fullt ut klarlagt. De opprettholdende faktorene synes å dreie<br />
seg om strategier for å unngå ubehagelige tanker og følelser i tilknytting til egne grunnleggende<br />
negative antagelser om seg selv. Vedlikeholdende strategier for personen er her kontrollert av negativ<br />
forsterkning, - ved å handle og tenke slik at ubehag bringes til opphør, ved for eksempel å<br />
� gjennomføre oppgaver og væremåter mest mulig perfekt, etter svært høye standarder, -<br />
dermed kan ingen kritisere meg og jeg unngår andres kritiske kommentarer, - jeg oppnår i<br />
egne øyne likevel ikke noe positivt selv, da jeg bare gjorde som forventet<br />
� devaluere andres væremåter og prestasjoner for ikke selv å bli minnet om egen udugelighet og<br />
utilstrekkelighet<br />
Komponentene i subjektiv selvmestringsevne, self <strong>–</strong> efficacy (Bandura 1994) samsvarer med<br />
utviklingen av elementene i selv <strong>–</strong> verdi. Individers subjektiv selvmestringsevne samvarierer med hva<br />
vi har erfart av tidlig tilknytting, oppdragerstil hos foreldrefigurer, mestring og klima i søskenflokken<br />
og videre til generalisert mestringsopplevelse i skole, sport, fritidsaktiviteter, jobb og med vår egen<br />
tankemessig forklarende stil (se Bandura 1994, s. 71 - 81). Forklarende stil dreier seg i følge<br />
Seligman (2005) om hvorledes vi håndterer motgang. Vi håndterer opplevd motgang på forskjellige<br />
måter ved at vi oppfatter selve motgangen forskjellig. Vår forklarende stil farger dermed våre<br />
oppfatninger av motgangen vi opplever. Forklarende stil relateres til<br />
� tid, dvs. om motgangen oppfattes varig eller forbigående<br />
� om den er universell, dvs. om den oppfattes som global (for alt som skjer) eller om den er<br />
spesifikk (det som skjedde da, i forhold til denne oppgaven spesielt og ikke alle<br />
matteoppgaver)<br />
� om den er personalisert, dvs. om motgangen oppfattes som at jeg personlig er skyld i den og<br />
det negative som skjer, - eller om det kan skje med alle.<br />
Den siste faktoren dreier seg om håp og tidsperspektiv (TP) og framtidsorientering (FTO)<br />
(Boniwell & Zimbardo 2004). Det vil si om motgangen oppfattes å ha fratatt meg framtids <strong>–</strong><br />
perspektivet mitt (mangel på målorientering og håp). Seligman (1975/ 1992) hevder at<br />
gjennomgående negativ forklarende stil disponerer for depresjon, angst og lært hjelpeløshet, men<br />
påpeker samtidig at forklarende stil for en stor del er tillært og dermed mulig å moderere gjennom ny<br />
erfaring og læring (Seligman 2004).<br />
Lav selvverdi kan dermed antas å utvikle seg i sam - variasjon med både ytre, indre og relasjonelle<br />
faktorer gjennom hele livsløpet, og etableres på bakgrunn av negative grunnleggende antagelser,
11<br />
holdninger og overbevisninger om oss selv. Disse negative grunnleggende antagelsene blir etter hvert<br />
etablert som en del av våre grunnleggende overbevisninger (belief <strong>–</strong> system) om oss selv, om andre og<br />
om omgivelsene.<br />
Varig lav selvverdi beskrives ikke sjelden av folk ved at ”det sitter en kritisk papegøye på skulderen”<br />
som stadig forteller meg at det jeg gjør ikke er godt nok, og at jeg ikke strekker til. Dette til tross for<br />
ytre faktorer som for eksempel høy utdannelse, i andres øyne god jobb og gode materielle levekår.<br />
I noen sammenhenger utvikles, til tross for de foregående ytre lykke og vellykka karakteristikaene, lav<br />
framtids tro, manglende målorientering og oppgitthet med hensyn til egen framtidige fungering og<br />
prestasjon (Zimbardo & Boyd 1999). En person med lav selvverdi plages typisk med en devaluerende<br />
egenvurdering og er en selvkritiker som sjelden eller aldri egentlig sier seg fornøyd. Positiv<br />
tilbakemelding fra andre devalueres, og har liten effekt på den som har lang øvelse og fullt og fast er<br />
overbevist om sine egne negative grunnleggende antagelser om seg selv, andre og omverdenen.<br />
Et fokus i <strong>terapi</strong> dreier seg om å arbeide med å identifisere de gamle negative antagelsene og erstatte<br />
disse med nye mer positive, utviklings og selv støttende antagelser. Dette kan gjennomføres på flere<br />
måter, hvor den <strong>kognitiv</strong>e diamanten (figur 4) er en framgangsmåte. En annen fremgangsmåte finner<br />
vi hos Seligman (2005). Denne dreier seg om å arbeide med tre - og fem - kolonne skjema. I modellen<br />
er kolonnen for Motgang situasjons og hendelsesbeskrivelsen, Oppfatninger (de automatiske) tankene<br />
våre, Konsekvensene følelsene, kroppsfornemmelsene og handlingene våre, Imøtegåelse våre egne<br />
strategier for å bearbeide det som skjer i motgangen og Aktiviseringen utprøving av nye strategier,<br />
eller MOK og MOKIA.<br />
Arbeid med lav selvverdi tar tid og krever høy egeninnsats hos klienten selv. Arbeidet bygger på<br />
grundig kartlegging og identifikasjonsarbeid, samtidig med at det i <strong>terapi</strong>ens samarbeid bygges bro<br />
mellom tidligere erfaringer og nåtidig og framtidig fungering hos klienten. I dette arbeidet ansees<br />
<strong>kognitiv</strong> omstrukturering av negative antakelser og psyko <strong>–</strong> edukasjon som mest hensiktsmessige<br />
tilnærmingsformer (se Fennell 2002, s. 224; Beck 2006, s. 178 for detaljerte framstillinger).<br />
Skjematisk konseptualisering<br />
Samarbeidet med klienten om konseptualiseringen startet i andre time. Denne delen av samarbeidet ble<br />
deretter gjennomført som hjemmeoppgaver, oppsummeringer, skriftlig arbeid og som en kontinuerlig<br />
psyko <strong>–</strong> edukativ prosess gjennom hele <strong>terapi</strong>forløpet. Det ble gjennomført to større oppsummeringer<br />
med cirka fire måneders mellomrom. Første delen av konseptualiseringen består av en fakta og en<br />
oppsummeringsdel. Oppsummeringsdelen re <strong>–</strong> utfylles ved ny kartlegging og kan dermed tjene som en<br />
basislinjekontroll. De to første figurene (1 & 2) er illustrasjoner på hvorledes konseptualisering kan<br />
systematiseres i et diagram.
Figur 1<strong>–</strong> Fakta og Oppsummeringsdel <strong>–</strong> oversikt blank<br />
12<br />
Kognitiv konseptualisering<br />
Navn: ____________________________ f. _________________ start av <strong>terapi</strong>; _________<br />
Dato for gjennomganger<br />
�<br />
�<br />
�<br />
�<br />
� Gjennomført kartlegging:<br />
� ved første konseptualisering - presentasjon:<br />
� ved andre konseptualisering - presentasjon:<br />
� ved … konseptualisering - presentasjon:<br />
� Viktige funn :<br />
Endring på følgende områder i forhold til tidligere kartlegging;<br />
Dato;<br />
Dato;<br />
Den praktiske gjennomføringen kan selvsagt <strong>gjøre</strong>s forskjellig. Prinsippene for selve<br />
konseptualiseringsarbeidet er de samme. I det følgende er en noe omarbeidet versjon av forslaget<br />
til konseptualiseringsdiagram hos Beck (1995/ 2006. s 164). Forskjellige diagram brukes og gjør<br />
nytte. Disse varierer i utforming, men fungerer i praksis, slik vi har erfart det relativt likt (se<br />
Hougaard, Rosenberg & Nielsen 2002, s. 252 og Nordahl 1996, s 1070).<br />
Figur 2 <strong>–</strong> konseptualiseringsdiagram <strong>–</strong> etter Beck (2006) s.164<br />
�� Relevante funn om barndom<br />
�� Tilknytting<br />
�� Viktige hendelser<br />
�� tidligere erfaringer<br />
�� Overganger<br />
�� Rolle i familien<br />
�� søsken og forholdet til disse<br />
�Aktiviteter, �Aktiviteter, skolegang<br />
�� med mer<br />
Betinga formodninger, antagelser (hvis, om, at og hvis ikke, om ikke … , ) regler (skal, må, skal ikke, må ikke), verdier (det er forferdelig hvis, … , det må jo bare være slik<br />
fordi …., );<br />
Positive;<br />
Negative;<br />
Situasjon 1<br />
�� Detaljert beskrivelse av situasjon og hendelse;<br />
hva, hvor, hvem, når, hva ble sagt <strong>–</strong> gjort, hvem sa<br />
og gjorde hva<br />
�� Automatisk tanke<br />
�� hva går / gikk gjennom hodet nå / da<br />
�� Betydningen av AT<br />
�� overbevisning måles på en skala fra 0 <strong>–</strong> 100<br />
�Følelse �Følelse <strong>–</strong> hvilke følelser i forbindelse med de<br />
automatiske tankene<br />
�� måles på skala fra 0 <strong>–</strong> 10<br />
�� Atferd <strong>–</strong> detaljert beskrivelse<br />
�� hva gjorde han / hun da?<br />
Kroppsfornemmelser<br />
Mellomliggende antagelser (fylles i etterhvert)<br />
1.norm;<br />
2.Pos formodninger<br />
3.Neg formodninger<br />
4.Regler<br />
5.Kompensatoriske strategier<br />
Situasjon 2<br />
AT<br />
Betydningen av AT<br />
Følelse<br />
Atferd<br />
De mest fremtredende automatiske tanker under grublingen/ angsten;<br />
�� Kjerneantagelse, hva er hans / hennes mest sentrale antagelse om seg selv, andre og omgivelsene?<br />
Situasjon 3<br />
AT<br />
Betydningen av AT<br />
Følelse<br />
Atferd
13<br />
Innledningsvis ble det kartlagt med Problemsjekkliste (Oestrich 2002), som består av 75 ledd. Denne<br />
gir en god indikasjon på problembelastning og hva som bør prioriteres av målområder for arbeidet<br />
(utdrag av listen i fig. 3 <strong>–</strong> egen oversetting, for hele listen i dansk utgave gå til<br />
http://www.pegahuman.no/Samlet.pdf)<br />
Figur 3 <strong>–</strong> Problemsjekkliste <strong>–</strong> oversatt fra Oestrich (2002)<br />
Problemsjekklisten ble utfylt mellom første og andre sesjon og deretter gjennomgått. Foreløpige<br />
prioriteringer av målområder for <strong>terapi</strong>en ble satt opp. BAI og BDI ble utlevert og utfylt til tredje<br />
<strong>terapi</strong>sesjon og gjennomgått i denne. Problemsjekkliste ble re utfylt syvende og 14. time. BAI og BDI<br />
ble re <strong>–</strong> utfylt og levert til 14. time.<br />
Les ” problemsjekklisten ” n ø ye. De punktene som du mener passer for deg<br />
merkes med 1 <strong>–</strong> ikke s å veldig viktig, 2 <strong>–</strong> viktig og 3 <strong>–</strong> veldig viktig.<br />
� Redusere r ø yking<br />
� Redusere inntak av rusmidler, herunder alkohol eller narkotika<br />
� Slutte å spise for mye<br />
� Kontrollere min trang til å f ø le meg tiltrukket<br />
av andre av mitt eget kj ø nn<br />
� Kontrollere min trang til å f ø le meg tiltrukket av<br />
andre av det motsatte kj ø nn<br />
� Kunne t å le å v æ re nerv ø s uten å g å helt i ” kjelleren ”<br />
I det følgende illustreres et utdrag fra konseptualiseringen i den aktuelle saken. Kartlegging og re <strong>–</strong><br />
kartleggingen ble gjennomført med samme verktøy. Slik ble det mulig å dokumentere endring<br />
underveis og ved avslutning av <strong>terapi</strong>en. Det er planlagt oppfølging med ny gjennomgang av<br />
problemsjekkliste, som innledningsvis ble brukt, etter cirka fem måneder.<br />
Figur 4 <strong>–</strong> Kartlegging og re <strong>–</strong> kartlegging i saken<br />
Kognitiv konseptualisering<br />
Ved første hovedgjennomgang <strong>–</strong> april / mai 06<br />
� problemsjekkliste (Oestrich 2004)<br />
� anamnese, - oppvekst, familie, relasjons og utdanningshistorikk<br />
� status presens<br />
� nåværende familiesituasjon<br />
� nåværende arbeidssituasjon<br />
� mål med <strong>terapi</strong><br />
� BAI & BDI<br />
Tentative funn<br />
� lav selvverdi<br />
� angst<br />
� uro ved tanke på egen framtid<br />
� samvittighetsfull, sentral i opprinnelig familie, ansvarsfull, opplevd svikt fra foreldre, kritiske voksne<br />
� tidvis sterk skyld og skamfølelse<br />
� BAI skåre: 3<br />
� BDI skåre: 3<br />
Ved andre hovedgjennomgang <strong>–</strong> september 06<br />
� re <strong>–</strong> utfylling problemsjekkliste, utvidet kattlegging av egen situasjon<br />
� re <strong>–</strong> utfylling av BAI & BDI<br />
Funn<br />
� re <strong>–</strong> utfylling av problemsjekkliste: fortsatt noe lav selvverdi, signifikant bedring på tolv områder<br />
nr 3, 27, 28, 30, 38, 48, 54, 60, ,71, 72, 74, noe bedring på 69 <strong>–</strong> 2.<br />
�BAI skåre 2<br />
�BDI skåre 3
14<br />
Det ble i <strong>terapi</strong>en arbeidet med utgangspunkt i den <strong>kognitiv</strong>e diamanten (fig. 5). Detaljerte situasjons<br />
og hendelsesbeskrivelser dannet grunnlag for arbeidet med å identifisere automatiske tanker, følelser,<br />
kroppsfornemmelser og atferd. Hennes overbevisninger i forbindelse med automatiske tanker ble målt<br />
på en skala fra 0 <strong>–</strong> 100 og grunnfølelsene på en skala fra 0 <strong>–</strong> 10. Den <strong>kognitiv</strong>e diamanten i seg selv<br />
ble et godt grunnlag for edukasjon, og i syvende og 11 time brukte hun selv framgangsmåten med<br />
terapeut som guide for å arbeide med egne antagelser i selve <strong>terapi</strong>sesjonen.<br />
Det som kom fram i gjennomgangene ved hjelp av diamanten, ble utgangspunkt for videre arbeid hvor<br />
pil ned, med spørsmål som ” da det skjedde, - hva gikk gjennom hodet ditt da, - gikk det mer gjennom<br />
hodet, <strong>–</strong> hvis så skjer <strong>–</strong> hva da, hva vil du tenke da, - hvis det motsatte er tilfelle, - hva da,<br />
- hva betyr dette for deg, hva så om det er ikke er tilfelle, hva betyr det så for deg, - hva forteller dette<br />
om deg med videre.<br />
Oppgaver mellom sesjonene ble knyttet til det aktuelle temaet og brukt som en av måtene å øve inn og<br />
mestre selve modellen.<br />
I <strong>terapi</strong>ens femte og 12 time ble det gjennomført enkel instruksjon knyttet til pusteteknikker og<br />
avslapping. Det ble brukt skriftlig støttemateriale og foreslått flere bøker. Anna Kåver (2005) sin bok<br />
om akseptering ble sammen med Fennell (1999) sin bok om å overvinne lav selvverdi og Psykiatrisk<br />
opplysningsfond sin selvhjelpsbok om mestring av angst ble gode hjelpere i <strong>terapi</strong>en.<br />
Figur 5 <strong>–</strong> Den <strong>kognitiv</strong>e diamanten<br />
O<br />
M<br />
V<br />
E<br />
R<br />
D<br />
E<br />
N<br />
KROPP<br />
Den <strong>kognitiv</strong>e diamant<br />
TANKER<br />
ATFERD<br />
FØLELSER<br />
Målet med å arbeide etter den <strong>kognitiv</strong>e diamanten var både å kartlegge Negative Automatiske Tanker<br />
(NAT), sammenhengen til følelsene hennes, til kroppsfornemmelsene i den aktuelle situasjonen og til<br />
atferden hennes i disse situasjonene. Utgangspunktet var hennes egne erfarte kritiske situasjoner<br />
mellom sesjonene, og beskrivelsene av disse ble gjort så detaljert som mulig. Det vil si at det ble gjort<br />
nøyaktige nedtegnelser av kritiske situasjoner av hva som skjedde, hvor, hvem var der, sa hva og<br />
gjorde hva, tid på døgnet og nedskriving av andre spesielle forhold med. I tilknytting til beskrivelsen<br />
ble de negative automatiske tankene (NAT), følelsene, kroppsfornemmelsene og atferden identifisert<br />
for å arbeide med økt innsikt og for å etablere sammenhenger. Fra og med tredje økt arbeidet klienten<br />
A<br />
N<br />
D<br />
R<br />
E
med egen bok og egne nedtegnelser av kritiske situasjoner mellom <strong>terapi</strong>sesjonene. Klienten fikk<br />
detaljert instruksjon om hvorledes tre - kolonne skjemaet fylles ut. Hun ble instruert i å ta<br />
15<br />
utgangspunkt i egne humørskifter og <strong>gjøre</strong> beskrivelsene i stikkords form. Instruksjonene var at hun<br />
skulle skrive ned ”hva som gikk gjennom hodet, - altså få tak i ”de varme kognisjonene” (Oestrich<br />
2000, s 72), - hva hun følte og - hvorledes og på hvilken måte hun reagerte der og da i situasjonen.<br />
Denne framgangsmåten arbeidet klienten med under hele <strong>terapi</strong>forløpet.<br />
Figur <strong>–</strong> 6 - Skjematisk oversikt over automatiske tanker, betydningen av disse, følelser, kroppsfornemmelser,<br />
handlinger og kjerneantagelse etter den <strong>kognitiv</strong>e diamanten<br />
Situasjon 1- april<br />
Skal ha samtale med sin mentor -<br />
slutten av april<br />
AT<br />
Jeg gjør ikke jobben min godt nok<br />
Betydningen av AT <strong>–</strong> 0 - 100<br />
Jeg får kanskje ikke beholde jobben<br />
Følelse <strong>–</strong> 0 <strong>–</strong> 10<br />
Lei seg<br />
Redd<br />
Atferd<br />
Sjekker e <strong>–</strong> post svært hyppig <strong>–</strong><br />
venter på kommentarer fra mentor på<br />
rapport og på innspill til møte<br />
Kroppsfornemmelse<br />
Klump i magen<br />
Urolig<br />
Pustebesvær<br />
Kjerneantagelse; - Jeg er ikke god nok<br />
Situasjon 2 <strong>–</strong> mai<br />
I (ektemann) kommer hjem fra<br />
utenlandsreise -begynnelse av mai<br />
AT<br />
Jeg vil unngå å ha sex<br />
I er tjukk<br />
Han kunne vert kulere<br />
Betydningen av AT<br />
Jeg er fæl<br />
Jeg svikter I<br />
Følelse<br />
Lei seg<br />
Redd<br />
Skam<br />
Atferd<br />
Holder seg unna, foreslår at de skal gå ut<br />
Kroppsfornemmelse<br />
Klump i magen<br />
Hodepine<br />
Situasjon 3 mai<br />
Legger seg alene<br />
- midten av mai<br />
AT<br />
Dette (forholdet) er ikke riktig<br />
Jeg sårer I<br />
Å være sammen er ikke riktig<br />
Forholdet vårt er galt<br />
Hva skjer om vi gjør det slutt<br />
Betydningen av AT<br />
Jeg er ikke ærlig<br />
Jeg er ikke bra<br />
Jeg holder han for narr<br />
Jeg lyver<br />
Han er bedre enn meg<br />
Jeg er ikke god nok<br />
Følelse<br />
Redd<br />
Skam<br />
Skyld<br />
Atferd<br />
Står opp, drikker vann, prøver å lese litt<br />
ukeblad<br />
Gråter<br />
Kroppsfornemmelse<br />
Klump i magen<br />
Pustebesvær<br />
Nummenhet i hender og føtter<br />
Svettetokter<br />
Andre bekymringstanker under grublingen/ angsten; - jeg lyver, - jeg er uærlig, - jeg holder I for narr, - det er forbudt å<br />
tenke slik om meg og I (begynnelsen av mai), - jeg må snakke med familien om hvorledes det er, - hva med huset, - hva med at<br />
vi kanskje skal adoptere et barn<br />
Det viste seg at negativ grubling om framtidige prestasjoner, egen historikk og gjenforening med<br />
samboer utløste automatiske tanker som medførte angst. De negative automatiske tankene (NAT)<br />
innebar grubling om en framtidig trussel knyttet til at det ville bli slutt med samboer (figur 6). At<br />
forholdet kunne ta slutt førte til økt trussel for henne om at nytt hus måtte selges og tanker om at hun<br />
ble eldre og ville ha mindre og mindre sjanser for å bli gravid. Den negative grublingen om en slik<br />
framtid ledet videre til skam og skyldfølelse og forsterket overbevisningen om å ikke duge eller<br />
strekke til ved å svikte satte standarder. Grublingen forsterket og vedlikeholdt dermed i seg selv de<br />
tidlig innlærte negative grunnleggende antagelsene hennes. Hun uttrykte selv de gamle antagelsen<br />
- jeg er ikke god nok, det kommer jeg heller aldri til å bli, - det er verst, og jeg blir redd når<br />
de jeg bryr meg om kommer nær og når andres lykke overskygger min
Oppsummering.<br />
Terapien ble gitt i som timer, på henholdsvis 45 minutter og 1 ¼ time. Første time startet en<br />
16<br />
grunnleggende kartlegging, og det ble avklart hva tilbudet besto i og hva hun kunne forvente å få ut av<br />
samtalene. Det ble avklart hvilke innledende mål klienten kom med, hvilke oppfatninger hun selv<br />
hadde av egne utfordringer og problemer og hva hun spesifikt tenkte hun hadde bruk for å få hjelp<br />
med. Det ble satt mål for <strong>terapi</strong>en og konseptualiseringsdiagrammet ble brukt underveis for å etablere<br />
sammenhenger og for å gi opplæring i modellen. Kort oppsummet har <strong>terapi</strong>sesjonene, med små avvik<br />
fulgt samme struktur;<br />
� Hva har skjedd siden sist, hva er situasjonen og hva er aktuelt å ta opp.<br />
� Humørsjekk, det vil si sjekk av hvilke humør hun var i ved det aktuelle tidspunktet og måling<br />
av dette på skala fra 1 <strong>–</strong> 10.<br />
� Gjennomgang av hjemmeoppgaver<br />
� Gjennomgang av kritiske hendelser / situasjoner siden sist og prioritering for bruk i aktuell<br />
time.<br />
� Enighet og oppsett av dagens agenda.<br />
� Bruk av den <strong>kognitiv</strong>e diamanten, - innhenting av informasjon, avdekking av negative<br />
automatiske tanker (NAT), følelser, kroppsfornemmelse og atferd<br />
- utfyllende spørsmål, pil ned og bearbeiding<br />
� Kognitiv omstrukturering med måling av overbevisning og utdyping av alternativer<br />
� Formulering av nye hjemmeoppgaver til neste gang.<br />
� Evaluering og avslutning av timen.<br />
Avslutning<br />
I artikkelens del I er det gjort rede for <strong>kognitiv</strong>e atferdsorienterte modellen og utviklingen av denne.<br />
Det er lagt vekt på utviklingslinjer de siste 40 årene og <strong>kognitiv</strong> atferdsmodifikasjon sin relevans for<br />
dagens situasjon. Det er i første del vist til <strong>kognitiv</strong> atferdsmodifikasjon som en metateori og som en<br />
sammenhengende integrativ teori for praksis. I artikkelens del II presenterer vi et kasus hvor<br />
kartleggingen viste mild grad av angst og moderat til svært lav selvverdi. Dette er gjennom forløpet<br />
bekreftet av en tankekonstruksjon knyttet til svært kritisk egen evaluering, devaluering av egne<br />
prestasjoner, høye standarder og moderat til lav grad av framtidsorientering.<br />
Mildere grad av generalisert angst og lav selvverdi kan forveksles, og kan erfares som bror og søster i<br />
møte med klienter. Lav selvverdi kan, slik vi har erfart det gi uro, bekymring og angst.<br />
I <strong>terapi</strong>en ble det arbeidet både med den spesifikke uroen, bekymringene og angstsymptomene hennes<br />
og med endring av de grunnleggende negative antagelser hun hadde om seg selv.<br />
Å erstatte den gamle uhensiktsmessige tanke konstruksjonen hennes knyttet til å ikke være god nok<br />
ble hovedfokuset for <strong>terapi</strong>en etter at angsten var redusert.
17<br />
Den nye antagelsen, - jeg er god nok som jeg er og når det teller, ble som tidligere beskrevet fokusert<br />
og arbeidet med. Denne gjengis under, slik hun selv rapporterte den i 12. time og slik hun selv<br />
forklarer at hun nå tenker og oppfatter situasjoner hun er i. Rapportene hennes forteller at den er i ferd<br />
med å generaliseres til arbeidssituasjon, - jeg er en av de eldste, - og jeg har mye erfaring, til par -<br />
forholdet, - jeg er glad i I, han er flott for meg og vi har det godt, - å adoptere er ikke et nederlag og<br />
jeg gleder meg til å sett i gang prosessen.<br />
Figur 7 <strong>–</strong> Utdrag av siste konseptualisering<br />
Situasjon 1 <strong>–</strong> sept<br />
Oppdager at yngste bror drikker, ljuger og<br />
går på fylla<br />
AT<br />
Han kommer til å bli en fyllik<br />
Han kommer til å ende på gata<br />
Betydningen av AT<br />
Det er forferdelig at jeg har en minstebror<br />
som går til grunne<br />
Følelse<br />
Lei meg<br />
Overaska<br />
Redd<br />
Atferd<br />
Aktiv med å få bror til avrusing og i<br />
behandling, snakker med svigerinne<br />
(hører på henne), gjør avtaler med de<br />
andre i familien<br />
Kjerneantagelse; Jeg er god nok, - det jeg gjør er godt<br />
Situasjon 2 <strong>–</strong> sept<br />
Bekymret for at bror og samboer ikke er gode<br />
nok foreldre<br />
AT<br />
De kommer til å skille seg.<br />
De klarer ikke oppdragelsen<br />
Betydningen av AT<br />
Å kommer til å få en like trøblete oppvekst<br />
som meg<br />
Følelse<br />
Lei meg<br />
Redd<br />
Assosierte tanker;<br />
det jeg gjør vet jeg er godt nok<br />
jeg skulle gjort mer men forstår at jeg gjør så godt jeg kan<br />
de andre (mamma, pappa og storesøster) gjør ikke sitt beste<br />
de andre i familiengjør ikke nok og det får jeg akseptere<br />
Atferd<br />
Grubler, skriver i boken, analyserer det som<br />
skjer<br />
Betinga formodninger, antagelser (hvis, om, at og hvis ikke, om ikke …) regler;<br />
Situasjon 3 - sept<br />
Er sår og irritert for at egne foreldre ikke<br />
stiller opp for yngre bror, men at hun må<br />
<strong>gjøre</strong> det <strong>–</strong> alene<br />
AT<br />
De stiller ikke opp<br />
De er opptatt av seg selv<br />
De har ikke peiling på hva de skal <strong>gjøre</strong><br />
Betydningen av AT<br />
De (foreldrene) svikter meg igjen<br />
De (foreldrene) er tafatte og unnvikende<br />
Følelse<br />
Lei meg<br />
Sint (irritert)<br />
Atferd<br />
Ringer, snakker med foreldrene, prøver å få<br />
de til å stille opp (uten å lykkes), skriver i<br />
boken og oppsummerer at ”jeg får akseptere<br />
det slik det er, - jeg kan ikke forandre dem og<br />
det behøver ikke å gå ut over meg”<br />
Positive; - hvis noen i familien ikke har det bra så stiller jeg opp, - hvis jeg stiller opp gjør jeg det ordentlig,- det er i alle tilfeller bra at noen i familien gjør det<br />
Negative; - hvis han fortsetter å drikke ender han som fyllik og på gata, - hvis han fortsetter med drikkingen sin skilles de og Å. har da ikke gode nok foreldre, -<br />
hvis denne situasjonen fortsettergår det ut over prøverørsbehandlingen min<br />
Det gjenstår, etter oppfølgingssamtalen, å finne ut om endring er vedlikeholdt og etablert som nytt<br />
varig mønster. Det vil da avklares hvilke behov hun fortsatt har og eventuelt tilbudt to <strong>–</strong> tre ganger<br />
med lavfrekvent oppfølging for avslutning.
Referanser<br />
Andreassen, T. (2003). Behandling av ungdom i institusjoner. Hva sier forskningen?<br />
Oslo: Kommuneforlaget<br />
Bandura, A. (1969). Principles of behavior modification. New York: Holt, Rinehardt and Winston.<br />
18<br />
Bandura, A. (1986). Social Foundation of Thought & Action. A Social Cognitive Theory. New Jersey;<br />
Prentice <strong>–</strong> Hall, Inc, Engelewood Cliffs.<br />
Bandura, A (1994). Self <strong>–</strong> efficacy. I: V.S. Ramachaudran (red.). Encyclopedia of human behavior vol<br />
4 (71-81). New York: Academic Press.<br />
Barrowclough, C. & Tarrier, N. (1997). Families of schizophrenic patients. Cognitive Behavioural<br />
Intervention. Stanley Thornes<br />
Barlow, D.H., Chorpita, B.F. & Turovsky, J. (1996). Fear, panic, anxiety and disorders of emotion.<br />
I D.A. Hope (red). Nebraska symposium on motivation, vol. 43: Perspectives on Anxiety, Panic &<br />
Fear. Lincoln: The University of Nebraska Press, 251-328.<br />
Beck, A.T. (1967). Depression. Causes and Treatment. Philadelphia: University of Pennsylvania Press.<br />
Beck, A.T. (1976). Cognitive Therapy. And The Emotional Disorders. New York: New American<br />
Library.<br />
Beck, A.T., Emery, G. (1985 / 2005). Anxiety Disorders and Phobias. A Cognitive Perspective.<br />
Cambridge, MA: Basic Books.<br />
Beck, A.T & Hollond, S.D. (2004). Cognitive and Cognitive Behavioral Therapies. I M.J. Lambert<br />
(red). Bergin and Garfield`s Handbook of Psychotherapy and Behavior Change. Fifth edition. New<br />
York: Wiley.<br />
Beck, J. (1995/ 2006). Kognitiv Terapi <strong>–</strong> teori, udøvelse og refleksion. København: Akademisk Forlag<br />
Berge, T. & Repål, A. (2004). Den indre samtalen. Kognitiv <strong>terapi</strong> i praksis. Oslo:<br />
Gyldendal Akademisk.<br />
Bach, P. & Hayes, S.C. (2002). The Use of Acceptance and Commitment Therapy to Prevent the<br />
Rehospitalization of Psychotic Patients: A Randomized Controlled Trial. Journal of Counsulting and<br />
clinical Psychology, Vol 70, No 5, s. 1129 <strong>–</strong> 1139<br />
Boniwell, B. & Zimbardo, P.G. (2004). Balancing time Perspective in Pursuit of Optimal Functioning.<br />
I: P.A. Linley & S. Joseph (eds.). Positive Psychology in Practice. NJ: John Wiley & Sons, Inc.<br />
Chadwick, P., Birchwood, M. & Trower, P. (1996): Cognitive Therapy for Delusions, Voices and<br />
Paranoia. Wiley
19<br />
Crittenden, P. M. (2005). Attachment and cognitive psychotherapy. Gøteborg: ICCP, Invited address<br />
Cshikszentmihalyi, M. (1997/ 200 ). Flow og Engagement I Hverdagen. Dansk Psykologisk Forlag.<br />
Dattilio, F.M. & Jongsma, A.E. (2000). The family Treatment Planner. New York: John Wileys &<br />
Sons, Inc<br />
d`Elia, G. (2003). Kognitiv Psyko<strong>terapi</strong>. Ett Samarbetsprojekt med Patienten. Svenska føreningen før<br />
psykisk helsa.<br />
Ellis, A. (1978). Brief Psycotherapy. Medical and health Practice. N.Y: Springer<br />
Fennell, M. (1999 / 2002). At Overvinde Lavt Selvværd. En selhjælpsguide på grundlag af kognitv<br />
adfærds<strong>terapi</strong>. Århus: Forlaget Klim.<br />
Fossum, S. og W.T. Mørch, 2005. De utrolige årene <strong>–</strong> empirisk dokumentert og<br />
manualisert behandling av atferdsforstyrrelser hos små barn. Tidsskrift for Norsk Psykologforening,<br />
42, 195 <strong>–</strong> 203.<br />
Götestam, G, K. (2003). Angstlidelser: diagnostikk og behandling. I S. Eikeseth & F. Svartdal (red).<br />
Anvendt Atferdsanalyse. Teori og praksis. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag as<br />
Hazel, N. (2005): Cognitive-Behavioural Therapy for Delusions and Hallucinations.<br />
A Practice Manual. Nelson Thornes Ltd.<br />
Hougaard, E., Rosenberg, R., Nielsen T. (2003). Angst og angstbehandling. København; Hans Reitzels<br />
Forlag.<br />
Hagen, R. & Gråwe, R,W. (2006). Mestring av depresjon. På vei til et bedre liv. Trondheim: Tapir<br />
Akademisk Forlag.<br />
Hayes, S. (2004). Acceptance and Commitment Therapy and The New behavior Therapies:<br />
Mindfulness, Acceptance and Relationship. I S. Hayes, V.M. Follette & M. Linehan (red).<br />
Mindfulness and Acceptance. Expanding the Cognitive Behavioral tradition. New York: The Guillford<br />
Press.<br />
Hayes, S. (2006). Get Out of Your Mind & Into Your Life. The new Acceptance & Commitment<br />
Therapy. Oakland: New Harbinger Publication, Inc.<br />
Kaufmann, G. & Kaufmann, A. (1996 / 2003). Psykologi i organisasjon og ledelse. Bergen:<br />
Fagbokforlaget<br />
Kazdin, A. (2000). Psychotherapy for Children and Adolescents. Directions for Research and<br />
Practice. New York: Oxford University Press.<br />
Kendall, P. C. (2006). Guiding Theory for Therapy with children and Adolescents. I P. C. Kendall<br />
(red). Child and Adolecent Therapy. Cognitive behavioral procedures. New York: Guilford Press.
Kendall, P.C., Martinsen, K.D & Neumer, S-P. (2006). Mestringskatten (Coping Cat). Kognitiv<br />
atferds<strong>terapi</strong> for barn med angst. Terapeutmanual. Oslo: Universitetsforlaget.<br />
Kennair, L.E. Ottesen. (2004). Evolusjonspsykologi. En innføring i menneskets natur. Trondheim:<br />
Tapir Akademisk Forlag.<br />
20<br />
Kennair, L.E. Ottesen. (2004). 128 sider om TVANGSTANKER. Trondheim: Tapir Akademisk Forlag.<br />
Kingdon, D. J. & Turkington, D. (2005): Cognitive Therapy of Schizophrenia. Guides to<br />
Individualized Evidence-based Treatment. Guilford Press<br />
Kjøs, P. (2007). Klassepsykologi. Tidsskift for Norsk Psykologi, (44) nr.1, s. 54 <strong>–</strong> 55.<br />
Kjøs, P. (2007). http://www.aftenposten.no/livet/article1668462.ece<br />
Kåver, A. & Nilsonne, Å. (2005). Dialektisk atferds<strong>terapi</strong> ved emosjonell ustabil<br />
personlighetsforstyrrelse. Oslo: Gyldendal Akademisk.<br />
Linehan, M. (1987). Dialectical Behavioral Therapy: A Cognitive Behavioral Approach To<br />
Parasuicide. Journal of Personality Disorders 1 (4), 328 - 333<br />
Locke, E. A. & Latham, G.P. (1990) A theory of Goal setting & Task performance. NJ: Englewood<br />
Cliffs, Prentice - Hall.<br />
Løkke, J., Løkke, G. (2005). Quo vadis <strong>–</strong> mål som setting hendelser? Problemer med diffuse<br />
forelesningsmål og noen konkrete eksempler på konkrete mål. Diskriminanten, 1, s. 19 <strong>–</strong> 31.<br />
McWilliams, S.A (2004). On further reflection. Personal Construct Theory & Practice, 1, 1-7, 2004<br />
Matre, P.J. (1999). Forsvarleg <strong>målarbeid</strong> i barne og ungdomspsykiatriske behandlingsheimar. Temaer i<br />
sosialt arbeid, nr 4, HiO-hovedfagsrapport nr 21, Oslo.<br />
Matre, P.J, Bragvin, U., Jensen, R., Midtskogen, B. (2005). Lokal praksisutvikling <strong>–</strong> universell<br />
nytte? Tidsskriftet Norges Barnevern (3), s. 41 <strong>–</strong> 51.<br />
Neenan, M. & Dryden, W. (2005). Livscoaching. Tenk annerledes, Lev Bedre. Sanviken Innovative as.<br />
Nordahl, T. (1999). Kognitiv konseptualisering ved personlighetsforstyrrelser. Tidsskrift for Norsk<br />
Psykologforening,<br />
Oestrich, I.H. (2000). Tankens kraft. Kognitiv Terapi I Klinisk Praksis. Virum: Dansk Psykologisk<br />
Forlag.<br />
Oestrich, I. & Sumbundu, A. (2005). Livskraft. <strong>–</strong> <strong>hvordan</strong> du kan bruge den positive psykologi.<br />
København: PsykiatriFondens Forlag.<br />
Oestrich, I.H., & Johansen, F. (2005). Kognitiv Coaching. Dansk Psykologisk Forlag
Ogden, T. (2002). Multisystemisk behandling av atferdsproblemer, - teori og forskningsgrunnlag.<br />
Tidsskrift for ungdomsforskning, 2 (2); 39-58.<br />
21<br />
Ollendick, T., King, & Chorpita, (2006). Empirical supported treatments for children and adolescents.<br />
I P. C. Kendall (red). Child and Adolescent Therapy. Cognitive behavioral procedures. New York:<br />
Guilford Press.<br />
Perris, P. (2006 a). En ny dag gryr i den <strong>kognitiv</strong>a <strong>terapi</strong>ns tredgård. Sokraten, 3.<br />
Perris, P. (2006 b). Skjemafokuserad KBT och minnessystem. Sokraten, 4.<br />
Seligman, M.E.P. (2002/ 2004). Lykkens psykologi. Ny psykologi sætter fokus på dine fortrin.<br />
København: Aschehoug.<br />
Seligman, M.E.P. (1998/ 2005). Optimistisk tenking. Fra negativitet til positivitet. Oslo: WEM3 as.<br />
Seligman, M.E.P. (1975/ 1992). Helplessness. On Development, Depression & Death. New York:<br />
W.H. Freeman and Company.<br />
Solholm, R., Askeland, E., Christiansen, T., og Duckert, M. (2005). Parent Management Training <strong>–</strong><br />
Oregon <strong>–</strong> modellen. Teori, behandlingsprogram og implementering i Norge. Tidsskrift for Norsk<br />
Psykolog Forening, 42, 587 <strong>–</strong> 597.<br />
Sållmann, J.I. (2006). Behandling av angst og skolevegring ho ung gutt ved hjelp av enkle<br />
atferdsanalytiske prinsipper. Norsk Tidsskrift for Atferdsanalyse, 33. (2) nr 2, 49 <strong>–</strong> 56.<br />
Tubbs, M.E. (1993). Commitment as a moderator of the goal - performance relation: A case for clearer<br />
construct definition. Journal of applied psychology, 78, 86 -97.<br />
Tubbs, M.E. & Dahl, J.G. (1991). An empirical comparison og self report and discrepancy measures<br />
of goal commitment. Journal og applied psychology, 76, 708 - 716.<br />
Wolpe, J. (1982). The practice of behavioral therapy (3rd ed.). New York: Pergamon Press.<br />
Young, J.E. (1999). Cognitive therapy for personality disorders: A schema focused approach. Sarasota<br />
FL: Professional Resource Press.<br />
Yukl, G. (1989/ 2002). Leadership in organisations. NJ: Prentice <strong>–</strong> Hall, Inc.<br />
Zimbardo, P.G., & Boyd, J.N. (1999). Putting time in perspevtive: A valid, reliable individual <strong>–</strong><br />
differences metric. Journal of Personality and Social Psychology, 77, s. 1271 <strong>–</strong> 1288.<br />
net <strong>–</strong> addresser:<br />
www.psykopp.no<br />
www.angstringen.no<br />
www.ananke.no<br />
www.act.org
http://www.hosp.dk/SHHAfdeling-m.nsf/ResponseDokumenter/B67E9812E908B110C1256991003B2D50<br />
http://www.ppc.sas.upenn.edu/<br />
http://www.ppc.sas.upenn.edu/publications.htm<br />
http://behavioraltech.org/index.cfm<br />
22