ABC om ernæring og ryggmargsskade - helsepersonell
LARS - Landsforeningen for Ryggmargsskadde sin ABC-serie som er både rettet mot brukere og helsepersonell.
LARS - Landsforeningen for Ryggmargsskadde sin ABC-serie som er både rettet mot brukere og helsepersonell.
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>ABC</strong><br />
<strong>om</strong> <strong>ernæring</strong> <strong>og</strong><br />
<strong>ryggmargsskade</strong><br />
for <strong>helsepersonell</strong><br />
- MÅLGRUPPE: HELSEPERSONELL -
INNHOLDSFORTEGNELSE<br />
Mål <strong>og</strong> hensikt med heftet ..................................................... 4<br />
Definisjoner .............................................................................. 5<br />
Innledning ................................................................................ 6<br />
Hva er en <strong>ryggmargsskade</strong> ........................................................... 6<br />
Hvorfor er <strong>ernæring</strong> viktig etter en <strong>ryggmargsskade</strong>? ....................... 6<br />
Ernæring i tidlig rehabiliteringsfase .............................................. 11<br />
Ernæring i aktiv rehabiliteringsfase .............................................. 13<br />
Ernæring i kronisk fase <strong>og</strong> livslang oppfølgning .............................. 14<br />
Livsstil ..................................................................................... 16<br />
Hva vet vi <strong>om</strong> kosthold hos ryggmargsskadde? .............................. 16<br />
Psykososiale aspekter ................................................................ 17<br />
Livsstilsendring <strong>og</strong> motivasjon ..................................................... 17<br />
Pasientopplæring ....................................................................... 18<br />
Pårørende ................................................................................. 18<br />
Kulturell bakgrunn ..................................................................... 18<br />
Tiltak ........................................................................................ 19<br />
Kartlegge <strong>ernæring</strong>sstatus .......................................................... 19<br />
Gruppebasert pasientopplæring ................................................... 24<br />
Individuelle samtaler .................................................................. 24<br />
Generelle kostråd .................................................................. 25<br />
Karbohydrater ........................................................................... 25<br />
Fett ......................................................................................... 27<br />
Protein ..................................................................................... 28<br />
Vitaminer <strong>og</strong> mineraler ............................................................... 29<br />
Kostråd ved ulike tilstander ................................................ 30<br />
Trykksår ................................................................................... 30<br />
Beinskjørhet ............................................................................. 30<br />
Tarmfunksjon ............................................................................ 31<br />
Overvekt .................................................................................. 32<br />
Hjerte- <strong>og</strong> karsykd<strong>om</strong> ................................................................ 33<br />
Diabetes type 2 ......................................................................... 34<br />
Urinveisinfeksjon ....................................................................... 34<br />
Under<strong>ernæring</strong> <strong>og</strong> undervekt ....................................................... 35<br />
Behov for <strong>ernæring</strong>stilskudd ........................................................ 36<br />
Bruk av legemidler ..................................................................... 36<br />
Stimulanter i mat <strong>og</strong> drikke ......................................................... 36
INNHOLDSFORTEGNELSE<br />
Organisering <strong>og</strong> oppfølging knyttet til <strong>ernæring</strong> ............ 37<br />
Andre tiltak ............................................................................... 37<br />
Verktøy .................................................................................... 38<br />
KMI tabell (BMI) ........................................................................ 38<br />
Beregne ideel kroppsvekt ............................................................ 39<br />
Tilpasset vekt for personer med amputasjon ................................. 40<br />
Alternativ metode for å vurdere høyde .......................................... 41<br />
Kartlegging av <strong>ernæring</strong> i sykepleiernes innk<strong>om</strong>stsamtale<br />
i tillegg til <strong>ernæring</strong>sscreening ..................................................... 42<br />
Eksempel på <strong>ernæring</strong>splan ........................................................ 43<br />
Kostregistrering ......................................................................... 44<br />
Eksempel på hvordan man kan redusere energiinntaket<br />
med næringstett mat ................................................................. 45<br />
Eksempel på dagsmenyer s<strong>om</strong> inneholder 1500 kcal ....................... 47<br />
Tallerkenmodellen ...................................................................... 48<br />
Aktuelle lenker .......................................................................... 49
MÅL OG HENSIKT MED HEFTET<br />
Overordnet mål med heftet er å spre<br />
informasjon <strong>og</strong> kunnskap <strong>om</strong> utfordringene<br />
relatert til <strong>ernæring</strong>sstatus etter en<br />
ryggmargskade. Endret kroppssammensetning,<br />
endret metabolisme <strong>og</strong> innskrenkede<br />
muligheter for fysisk aktivitet<br />
setter nye rammer for <strong>ernæring</strong>sbehov <strong>og</strong><br />
anbefalinger <strong>om</strong> riktig kosthold.<br />
Innledningsvis forklares hva s<strong>om</strong> skjer med<br />
kroppen etter en ryggmargskade. Deretter<br />
gjenn<strong>om</strong>gås en del aspekter ved begrepet<br />
livsstil <strong>og</strong> forutsetninger/rammer for<br />
endringer av denne. I hovedkapitlet<br />
beskrives tiltak for kartlegging av<br />
<strong>ernæring</strong>sstatus, metoder for pasientopplæring<br />
<strong>og</strong> konkrete råd knyttet til<br />
aktuelle tilstander <strong>og</strong> problemstillinger s<strong>om</strong><br />
følger av en <strong>ryggmargsskade</strong>.<br />
Heftet er tiltenkt <strong>helsepersonell</strong> s<strong>om</strong> møter<br />
personer med <strong>ryggmargsskade</strong> i<br />
spesialisthelsetjenesten, i private<br />
rehabiliteringssenter <strong>og</strong> i k<strong>om</strong>munehelsetjenesten.<br />
Heftet er aktuelt for ere<br />
faggrupper; s<strong>om</strong> sykepleiere, helsefagarbeidere,<br />
ergoterapeuter, fysioterapeuter<br />
<strong>og</strong> leger. Det forutsettes at leseren har<br />
noen grunnleggende kunnskaper <strong>om</strong><br />
kosthold <strong>og</strong> helsefaglig forståelse.<br />
Vi håper at heftet <strong>og</strong>så kan anvendes av<br />
studenter i helsefaglige utdanninger/<br />
høyskoler.<br />
Prosjektgruppen har bestått av:<br />
Hanne Bjørg Slettahjell | Klinisk<br />
<strong>ernæring</strong>sfysiol<strong>og</strong>, Sunnaas sykehus HF<br />
Marianne Eriksen | Fag- <strong>og</strong><br />
systemansvarlig sykepleier, Sunnaas<br />
sykehus HF<br />
Bodil Sørhøy | Spesialfysioterapeut,<br />
avdeling for <strong>ryggmargsskade</strong>r St.Olavs<br />
Hosptial<br />
Lilly Eggen Stølen | Sykepleier, avdeling<br />
for <strong>ryggmargsskade</strong>r St.Olavs Hosptial<br />
Hege Storlid | Sykepleier, avdeling for<br />
<strong>ryggmargsskade</strong>r Haukeland<br />
Universitetssykehus<br />
Silje-Merete Fjell | Sykepleier, avdeling for<br />
<strong>ryggmargsskade</strong>r Haukeland<br />
Universitetssykehus<br />
Underveis i prosessen har heftet vært på<br />
høring <strong>og</strong> vurdering hos overleger <strong>og</strong><br />
brukerkonsulenter ved de tre<br />
spinalenhetene<br />
- Februar 2017<br />
dagen<br />
føles<br />
tung<br />
Smerter<br />
livsstil<br />
trykksår<br />
diabetes<br />
vekttap<br />
<strong>ernæring</strong><br />
bmi<br />
spisevaner<br />
riktig<br />
hjelp<br />
er særdeles<br />
viktig for<br />
medisin<br />
overvekt<br />
ryggmargsskadde<br />
helse<br />
spisevaner<br />
vektbalanse<br />
søvn<br />
protein<br />
4
DEFINISJONER<br />
Kosthold Det totale inntaket av mat <strong>og</strong><br />
drikke s<strong>om</strong> inntas i en periode <strong>og</strong><br />
inkluderer inntak av næringsstoffer <strong>og</strong><br />
måltidsrytme.<br />
Spesialkost er bestemte kostforskrifter<br />
under behandling av sykd<strong>om</strong>.<br />
Ernæring er sammenhengen mell<strong>om</strong> mat,<br />
næringsstoffer <strong>og</strong> helse, behovet for energi<br />
<strong>og</strong> hvordan næringsstoffene fordøyes <strong>og</strong><br />
<strong>om</strong>settes i kroppen.<br />
Næringsstoffer er bestanddeler i maten<br />
s<strong>om</strong> kroppen trenger for normal funksjon.<br />
De deles inn i makronæringsstoffer<br />
(energigivende) <strong>og</strong> mikronæringsstoffer<br />
(ikke-energigivende). Makronæringsstoffer<br />
er protein, karbohydrater <strong>og</strong> fett. Vann<br />
regnes <strong>og</strong>så s<strong>om</strong> et makronæringsstoff,<br />
men tilfører ikke energi.<br />
Mikronæringsstoffer er vitaminer, mineraler,<br />
fettsyrer <strong>og</strong> øvrige næringsstoffer s<strong>om</strong><br />
nnes i små eller svært små<br />
konsentrasjoner i hver enkelt matvare<br />
(sporstoffer).<br />
Basalmetabolismen er kroppens<br />
minstebehov for energi for at det skal være<br />
forenelig med liv. Basalmetabolismen<br />
reekterer den mengden energi s<strong>om</strong><br />
brukes i løpet av et døgn i fysisk <strong>og</strong> mental<br />
hvile i et temperaturnøytralt miljø.<br />
Basalmetabolismen utgjør normalt rundt<br />
60-70 % av det totale energiforbruket.<br />
Hvilemetabolismen er energien s<strong>om</strong> er<br />
nødvendig for å opprettholde normale<br />
kroppsfunksjoner <strong>og</strong> h<strong>om</strong>eostase. Dette<br />
inkluderer respirasjon, sirkulasjon, syntese<br />
av organiske stoffer i kroppen,<br />
celleaktivitet, temperaturregulering <strong>og</strong><br />
aktivitet i nervesystemet.<br />
Alder, kroppssammensetning, klima, kjønn,<br />
hormoner, kroppstemperatur <strong>og</strong> forskjellige<br />
stimulanter s<strong>om</strong> koffein, nikotin <strong>og</strong> alkohol<br />
påvirker hvilemetabolismen.<br />
Energibehovet hos den enkelte<br />
bestemmes av hvilemetabolismen <strong>og</strong><br />
daglig aktivitet. Alder, kjønn, vekt <strong>og</strong> høyde<br />
spiller <strong>og</strong>så inn.<br />
Term<strong>og</strong>enese Matens termiske effekt<br />
handler <strong>om</strong> den energien s<strong>om</strong> kreves for<br />
konsum, fordøyelse <strong>og</strong> opptak av mat.<br />
Normalt utgjør dette ca. 10 % av det totale<br />
energiforbruket. Term<strong>og</strong>enesen varier med<br />
kostholdet <strong>og</strong> øker raskt etter et måltid.<br />
Fordøyelse av protein <strong>og</strong> karbohydrater<br />
bruker mer energi enn fett. Sterke krydder<br />
s<strong>om</strong> chili, koffein <strong>og</strong> f.eks grønn te kan øke<br />
<strong>og</strong> forlenge term<strong>og</strong>enesen.<br />
Dyslipidemi er misforhold mell<strong>om</strong><br />
serumnivåene av total kolesterol, HDLkolesterol<br />
<strong>og</strong> triglyserider. Økning i<br />
serumtriglyserider til over 1,7 mmol/l er ofte<br />
forbundet med et lavt serumnivå av HDLkolesterol,<br />
høy total/HDL-kolesterolratio <strong>og</strong><br />
dannelse av små, tette LDL-partikler s<strong>om</strong><br />
øker risiko for hjerte- <strong>og</strong> karsykd<strong>om</strong>.<br />
Glukosetoleranse er evnen til å<br />
gjenopprette normalt glukosenivå etter en<br />
sukkerbelastning (glukosebelastning). Høyt<br />
blodsukker to timer etter en glukosebelastingstest<br />
indikerer glukoseintoleranse.<br />
Insulinresistens er nedsatt respons på et<br />
normalt insulinnivå. Insulinavhengig<br />
glukosetransport foregår først <strong>og</strong> fremst i<br />
muskel, fettvev <strong>og</strong> lever. Insulinresistens<br />
fører derfor til økt utskillelse av insulin for å<br />
stimulere opptak av blodsukker.<br />
5
INNLEDNING<br />
HVA ER EN RYGGMARGSSKADE?<br />
En <strong>ryggmargsskade</strong> ødelegger<br />
forbindelsen mell<strong>om</strong> nivået over <strong>og</strong> nivået<br />
under skaden i ryggmargen <strong>og</strong> afserer<br />
sentralnervesystemet <strong>og</strong> det perifere<br />
nervesystemet. En <strong>ryggmargsskade</strong> s<strong>om</strong><br />
gir lammelser i armer <strong>og</strong> ben kalles<br />
tetraplegi, mens lammelser i bena <strong>og</strong><br />
eventuelt overkroppen kalles paraplegi.<br />
Årsaker<br />
Ryggmargsskader kan ha traumatiske eller<br />
ikke-atraumatiske årsaker. Traumatiske<br />
<strong>ryggmargsskade</strong>r skyldes for eksempel<br />
fall- <strong>og</strong> trakkulykker, mens atraumatiske<br />
<strong>ryggmargsskade</strong>r kan oppstå s<strong>om</strong> følge av<br />
infeksjoner, blødninger, svulst,<br />
degenerative lidelser s<strong>om</strong> følge av aldring,<br />
medfødte lidelser eller etter<br />
1<br />
medisinsk/kirurgisk behandling .<br />
Forek<strong>om</strong>st<br />
I Norge rammes mell<strong>om</strong> 50 til 100 personer<br />
årlig av traumatisk <strong>ryggmargsskade</strong>, <strong>og</strong> et<br />
tilsvarende antall får atraumatiske<br />
<strong>ryggmargsskade</strong>r. En undersøkelse fra<br />
Bergen viser at tallet er økende på grunn<br />
2<br />
av økt forek<strong>om</strong>st av fall blant eldre .<br />
Ryggmargsskader forek<strong>om</strong>mer hyppigst i<br />
aldersgruppen 18-35 år <strong>og</strong> 60-75 år<br />
(NorSCIR 2014).<br />
En <strong>ryggmargsskade</strong> kan medføre<br />
Ÿ<br />
Ÿ<br />
Ÿ<br />
Ÿ<br />
Ÿ<br />
Lavere muskelmasse<br />
Redusert energibehov<br />
Feil<strong>ernæring</strong><br />
Økt risiko for<br />
livsstilssykd<strong>om</strong>mer, overvekt<br />
<strong>og</strong> fedme<br />
Økt behov for næringstett mat<br />
HVORFOR ER ERNÆRING VIKTIG<br />
ETTER EN RYGGMARGSSKADE?<br />
Etter en <strong>ryggmargsskade</strong> oppstår en rekke<br />
forandringer s<strong>om</strong> har betydning for<br />
<strong>ernæring</strong>. Sammenlignet med personer<br />
uten <strong>ryggmargsskade</strong> er det økt risiko for<br />
hjerte- <strong>og</strong> karsykd<strong>om</strong>, uønsket<br />
vektoppgang, nedsatt glukosetoleranse,<br />
insulinresistens, type 2-diabetes, <strong>og</strong><br />
ugunstig blodlipidprol (lav HDL-kolesterol,<br />
høy totalkolesterol, høye triglyserider <strong>og</strong><br />
høy LDL-kolesterol). I tillegg kan <strong>ernæring</strong><br />
ha betydning for blære- <strong>og</strong> tarmfunksjon<br />
<strong>og</strong> risiko for utvikling av trykksår.<br />
1<br />
<strong>ABC</strong> <strong>om</strong> <strong>ryggmargsskade</strong> for <strong>helsepersonell</strong>. 2009<br />
2<br />
Hagen, E. M. et.al. A 50-year follow-up of the incidence of traumatic spinal cord injuries in Western Norway. Spinal Cord. 2010<br />
6
INNLEDNING<br />
Endret kroppssammensetning<br />
Hvilemetabolismen til pasienter med<br />
<strong>ryggmargsskade</strong> etter akutt fase anslås å<br />
være mell<strong>om</strong> 14-27 % lavere enn i<br />
3<br />
normalbefolkningen . Dette er spesielt<br />
knyttet til tap av muskelmasse <strong>og</strong> redusert<br />
energiforbruk på grunn av inaktivitet, samt<br />
redusert aktivitet i det auton<strong>om</strong>e<br />
nervesystemet. S<strong>om</strong> en konsekvens av tapt<br />
muskelmasse, endres behovet for energi<br />
<strong>og</strong> næringsstoffer. Energibehovet<br />
reduseres, men næringsstoffbehovet er<br />
høyt, noe s<strong>om</strong> krever nøye planlegging av<br />
kostholdet. Lav muskelmasse fører <strong>og</strong>så til<br />
lavere opptak av glukose <strong>og</strong> dårligere<br />
nedbrytning av insulin, noe s<strong>om</strong> gjør at<br />
personer med <strong>ryggmargsskade</strong> gjerne har<br />
høye blodverdier av både insulin <strong>og</strong><br />
4<br />
glukose .<br />
Vektøkning etter en <strong>ryggmargsskade</strong> vil for<br />
mange bety en økning i fettmasse da man<br />
har redusert evne til å bygge muskulatur,<br />
men dette avhenger av skade<strong>om</strong>fanget.<br />
Økt væskeansamling i kroppen kan <strong>og</strong>så<br />
være en mulig årsak til vektoppgang,<br />
spesielt ved høye nakkeskader. Etter en<br />
<strong>ryggmargsskade</strong> vil det være gunstig å<br />
ligge noe lavere i vekt enn før skaden.<br />
Dette er gunstig for å redusere andel<br />
fettmasse <strong>og</strong> risiko for livsstilssykd<strong>om</strong>mer,<br />
men <strong>og</strong>så for å lette forytning, mobilitet <strong>og</strong><br />
økt grad av selvstendighet.<br />
Redusert energibehov <strong>og</strong> overvekt<br />
En stabil vekt oppnås når det er balanse<br />
mell<strong>om</strong> energiinntak <strong>og</strong> energiforbruk. Det<br />
er tre faktorer s<strong>om</strong> har betydning for<br />
energiforbruket: hvilemetabolisme, fysisk<br />
aktivitet <strong>og</strong> den termiske effekten s<strong>om</strong><br />
oppstår i fordøyelse av mat<br />
(måltidsindusert term<strong>og</strong>enese). Disse<br />
faktorene kan forandre seg etter en<br />
<strong>ryggmargsskade</strong>, noe s<strong>om</strong> vil gjøre det<br />
utfordrende å vedlikeholde en stabil<br />
5, 6<br />
vektbalanse .<br />
Personer med <strong>ryggmargsskade</strong> s<strong>om</strong> har<br />
behov for vektreduksjon, bør gjøre det på<br />
en kontrollert <strong>og</strong> gradvis måte for å unngå<br />
ytterligere tap av muskelmasse. Mange vil<br />
trenge tett oppfølgning over tid <strong>og</strong><br />
kostholdsveiledning av klinisk<br />
<strong>ernæring</strong>sfysiol<strong>og</strong>. Personer s<strong>om</strong> har<br />
kroniske sår, feber <strong>og</strong> infeksjoner har økt<br />
behov for væske, energi- <strong>og</strong><br />
næringsstoffer. Ved et lavt matinntak kan<br />
kosttilskudd være nødvendig, dette må<br />
vurderes av lege i samarbeid med klinisk<br />
<strong>ernæring</strong>sfysiol<strong>og</strong>.<br />
Dyslipidemi <strong>og</strong> hjerte- <strong>og</strong> karsykd<strong>om</strong><br />
Det er en økt risiko for hjerte- <strong>og</strong><br />
karsykd<strong>om</strong> i yngre alder hos personer med<br />
<strong>ryggmargsskade</strong> sammenlignet med<br />
7<br />
normalbefolkningen . Etter en<br />
ryggmargskade er det vanlig å ha lavt HDL<br />
kolesterol, normal eller lav total kolesterol,<br />
triglyseridøkning <strong>og</strong> vaskulær<br />
inammasjon. Dette kalles dyslipidemi.<br />
Dyslipidemi k<strong>om</strong>binert med betydelig<br />
redusert fysisk aktivitet <strong>og</strong> funksjon,<br />
glukoseintoleranse, insulinresistens, større<br />
andel kroppsfett <strong>og</strong> røyking, gir en samlet<br />
økt risiko for hjerte- <strong>og</strong> karsykd<strong>om</strong>mer.<br />
3 1<br />
Buchholz AC , Pencharz PB: Energy expenditure in chronic spinal cord injury. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2004<br />
4<br />
Cragg JJ et al. Spinal cord injury and type 2 diabetes: results fr<strong>om</strong> a national population health survey. Neurol<strong>og</strong>y. 2013<br />
5<br />
Aksnes AK, Brundin T et al. Glucose-induced therm<strong>og</strong>enesis in tetraplegic patients with low sympathoadrenal activity. Am J Physiol. 1994<br />
6<br />
Scire – spinal cord injury rehabilitation evidence: www.scireproject.c<strong>om</strong><br />
7<br />
Cragg JJ, et al. Cardiovascular disease and spinal cord injury: results fr<strong>om</strong> a national population health survey. Neurol<strong>og</strong>y. 2013<br />
7
INNLEDNING<br />
Gode kostholdsvaner, trening, røykestopp,<br />
stressmestring <strong>og</strong> jevnlige helsesjekker<br />
kan bidra til å forebygge hjerte- <strong>og</strong><br />
karsykd<strong>om</strong>mer <strong>og</strong> andre k<strong>om</strong>plikasjoner.<br />
Forstyrrelser i glukosemetabolismen<br />
Etter en <strong>ryggmargsskade</strong> virker insulin<br />
dårligere på grunn av redusert<br />
muskelmasse <strong>og</strong> mer bindevev <strong>og</strong> fett i<br />
muskulatur. Dette fører til lavere opptak av<br />
blodglukose, <strong>og</strong> dårligere nedbrytning av<br />
insulin s<strong>om</strong> gir samme sympt<strong>om</strong>er s<strong>om</strong><br />
ved diabetes type 2 med høye verdier av<br />
8 9<br />
både insulin <strong>og</strong> glukose , .<br />
Høy insulinproduksjon stimulerer <strong>og</strong>så til<br />
økt fettlagring.<br />
Høye <strong>ryggmargsskade</strong>r<br />
Tetraplegi<br />
Spinalt sjokk<br />
Auton<strong>om</strong> desentralisering<br />
Fysisk inaktivitet<br />
Spinal aut<strong>om</strong>atisme<br />
- spasisitet<br />
- auton<strong>om</strong> dysreeksi<br />
Redusert auton<strong>om</strong><br />
aktivitet <strong>og</strong> kontroll<br />
Over<strong>ernæring</strong><br />
Redusert arbeidskapasitet<br />
Forstyrret<br />
- blodtrykksregulering<br />
- hjerterateregulering<br />
- termoregulering<br />
- metabolsk regulering?<br />
- hormonregulering?<br />
Muskelberatro<br />
Muskelberatro -<br />
transformasjon<br />
Metabolske endringer<br />
- i hvile<br />
- etter måltid<br />
- i aktivitet/etter aktivitet<br />
Sykd<strong>om</strong>mer<br />
- diabetes mellitus<br />
- hjerte- <strong>og</strong> karsykd<strong>om</strong><br />
- osteoporose<br />
Redusert beinmasse<br />
Redusert muskelmasse<br />
Økt fettmasse<br />
Metabolske defekter<br />
- nedsatt glukosetoleranse<br />
- nedsatt insulinsensivitet<br />
FIGUR 1: Skjematisk illustrasjon av nevr<strong>og</strong>ene, kardiovaskulære, metabolske <strong>og</strong> funksjonelle konsekvenser av en cervikal<br />
<strong>ryggmargsskade</strong>. Piler indikerer både konsekvenser <strong>og</strong> interaksjoner. Følgene av fysisk inaktivitet gjelder i mer eller mindre<br />
grad for alle <strong>ryggmargsskade</strong>de personer, mens man må ha et skadenivå over Th1 for at alle følger av sympatisk<br />
«desentralisering» skal gjelde. Hjeltnes N. Physical exercise and electrical stimulation in the management of metabolic,<br />
cardiovascular and skeletal-muscle alterations in people with tetraplegia.<br />
10<br />
Doktorgradsavhandling. Stockholm: Karolinska sjukhuset, 1998: 12<br />
8<br />
Aksnes AK, Hjeltnes N et al. Intact glucose transport in morphol<strong>og</strong>ically altered denervated skeletal muscle fr<strong>om</strong> quadriplegic<br />
patients. 1996<br />
9<br />
Bauman WA, Spungen AM. Carbohydrate and lipid metabolism in chronic spinal cord injury. J Spinal Cord Med. 2001<br />
10<br />
Emil Kostovski, Per Ole Iversen, Nils Hjeltnes. K<strong>om</strong>plikasjoner etter kronisk <strong>ryggmargsskade</strong>. Tidsskr Nor Legeforen. 2010<br />
8
INNLEDNING<br />
Høy skade (tetraplegi)<br />
Høye skader medfører<br />
funksjonsnedsettelser i hender <strong>og</strong> armer.<br />
Evnen til selvstendig spising <strong>og</strong> matlaging<br />
reduseres, <strong>og</strong> det er økt behov for<br />
assistanse. Dette kan bidra til feil<strong>ernæring</strong><br />
<strong>og</strong>/eller under<strong>ernæring</strong> på sikt, men <strong>og</strong>så<br />
overvekt på grunn av et lavt energibehov.<br />
De este sympatiske brene til hjertet går<br />
ut fra Th1 <strong>og</strong> Th2 segmentet. Det betyr at<br />
en Th3 <strong>ryggmargsskade</strong> kan oppnå nesten<br />
normal maks puls, men på grunn av<br />
begrenset viljestyrt muskelmasse greier<br />
vedk<strong>om</strong>mende ikke å belaste hjertet nok til<br />
å få god treningseffekt. Det sympatiske<br />
nervesystem går fra Th1 til L2 Binyrene<br />
s<strong>om</strong> produserer adrenalin <strong>og</strong> noradrenalin<br />
innerveres sympatisk fra Th9 <strong>og</strong> Th10.<br />
Dette kan <strong>og</strong>så ha betydning for<br />
metabolisme <strong>og</strong> toleranse for fysisk<br />
aktivitet. Høyere skader fører til at<br />
pulsslagene øker mindre under fysisk<br />
anstrengelse. Hjertet har dermed ikke<br />
samme effekt av utholdenhetstrening s<strong>om</strong><br />
før, men utholdenheten i musklene bedres<br />
ved trening. Personer med høye skader har<br />
et betydelig lavere energiforbruk på grunn<br />
av redusert aktivitetsnivå <strong>og</strong> nedsatt<br />
hvilestoffskifte. De forbruker <strong>og</strong>så mindre<br />
energi under en treningsøkt sammenlignet<br />
med personer uten funksjonshemming.<br />
Lav skade (paraplegi)<br />
Med førlighet i armer, hender <strong>og</strong> overkropp<br />
er det lettere å bruke kroppen <strong>og</strong> på den<br />
måten forbruke energi, men <strong>og</strong>så ha mer<br />
kontroll over egen matsituasjon. I de este<br />
tilfeller er det likevel ikke mulig å utføre<br />
helkroppstrening. Trening s<strong>om</strong> utføres med<br />
armer <strong>og</strong> overkropp involverer mindre<br />
muskelmasse enn ved helkroppstrening,<br />
<strong>og</strong> gjør at man forbruker mindre energi<br />
under en treningsøkt sammenlignet med<br />
energiforbruk hos personer uten<br />
11<br />
funksjonsnedsettelse . I tillegg er<br />
hvilemetabolismen nedsatt etter tap av<br />
muskulatur, slik at personer med paraplegi<br />
<strong>og</strong>så har et lavere energibehov enn<br />
personer uten <strong>ryggmargsskade</strong>.<br />
Ryggmargen ender ved lumbal<strong>om</strong>rådet<br />
rundt L1 (conus). Prolaps eller annen<br />
skade under conus kan gi cauda equinasyndr<strong>om</strong>et<br />
s<strong>om</strong> blant annet involverer tapt<br />
følesans i <strong>og</strong> rundt endetarmsåpning <strong>og</strong><br />
kjønnsorganer. Muskellammelsene<br />
medfører manglende kontroll over<br />
urinblæren <strong>og</strong> tarmfunksjon, s<strong>om</strong> kan gi<br />
varige plager med urinlekkasje, langvarig<br />
smerte, tarmregulering, seksuell funksjon<br />
<strong>og</strong> muskelsvekkelser i bena.<br />
Ved høye skader er respirasjonen alltid mer<br />
eller mindre afsert. Redusert<br />
lungefunksjon gir økt risiko for infeksjoner<br />
(pneumoni), <strong>og</strong> en dårlig <strong>ernæring</strong>sstatus<br />
kan forverre dette.<br />
11<br />
Collins EG et al. Energy cost of physical activities in persons with Spinal Cord Injury. Medicine & Science in Sports & Exercise. 2010<br />
9
INNLEDNING<br />
Ink<strong>om</strong>plett skade<br />
Omfanget av skaden har stor betydning for<br />
fysisk funksjon, energiforbruk <strong>og</strong><br />
selvhjulpenhet. Personer med ink<strong>om</strong>plette<br />
skader har ere funksjonelle muskelgrupper<br />
<strong>og</strong> har i motsetning til k<strong>om</strong>plette<br />
skader evne til større mobilisering <strong>og</strong><br />
gjenvinning av funksjon den første tiden<br />
etter skade. Når ere av de større<br />
muskelgruppene har funksjon, forbrukes<br />
mer energi gjenn<strong>om</strong> aktivitet. Dette gir et<br />
større forbruk i hvile <strong>og</strong> personer med<br />
ink<strong>om</strong>plette skader har derfor ofte noe<br />
høyere energibehov enn k<strong>om</strong>plette skader.<br />
I de følgende avsnittene beskrives pasientenes hovedutfordringer i de ulike fasene (rød ),<br />
<strong>og</strong> <strong>helsepersonell</strong>ets mål for pasientbehandlingen knyttet til <strong>ernæring</strong> i disse fasene<br />
(grønn )<br />
10
INNLEDNING<br />
ERNÆRING I TIDLIG<br />
REHABILITERINGSFASE<br />
Vekttap <strong>og</strong> under<strong>ernæring</strong><br />
Forskning tyder på at under<strong>ernæring</strong><br />
underdiagnostiseres blant personer med<br />
12, 13, 14, 15<br />
<strong>ryggmargsskade</strong> , spesielt i den<br />
tidlige fasen etter en skade. Det høye<br />
forventede vekttapet på grunn av<br />
muskelatro under skade<strong>om</strong>rådet kan<br />
kamuere en eventuell<br />
underæringstilstand. Under<strong>ernæring</strong><br />
forek<strong>om</strong>mer oftere blant pasienter med<br />
høye skader, hos de s<strong>om</strong> har behov for<br />
pustehjelp, <strong>og</strong> pasienter s<strong>om</strong> har hatt<br />
opphold på intensivavdeling.<br />
I den tidlige fasen er ofte næringsinntaket<br />
redusert på grunn av nedsatt matlyst <strong>og</strong><br />
immobilisering. Kvalme, obstipasjon, <strong>og</strong><br />
inntak av legemidler kan påvirke både<br />
matlyst <strong>og</strong> tarmfunksjon. Immobilisering<br />
skyldes skaden i seg selv, diverse<br />
restriksjoner, smerter eller andre<br />
medisinske k<strong>om</strong>plikasjoner (f. eks<br />
trykksår). Disse problemene fører til at<br />
mange er mye sengeliggende i starten.<br />
Redusert håndfunksjon kan gjøre at man er<br />
avhengig av andre for å spise, <strong>og</strong> bruk av<br />
nakkekrage kan gi dårligere tygge- <strong>og</strong><br />
svelgefunksjon <strong>og</strong> påvirke matinntaket<br />
negativt.<br />
Hovedutfordringer<br />
Ÿ<br />
Ÿ<br />
Ÿ<br />
Ÿ<br />
Ÿ<br />
Ÿ<br />
Mål for <strong>ernæring</strong> i tidlig<br />
rehabiliteringsfase<br />
Ÿ<br />
Ÿ<br />
Ÿ<br />
Under<strong>ernæring</strong><br />
Vekttap<br />
Immobilisering<br />
Tarmproblematikk<br />
Nedsatt matlyst<br />
Avhengig av hjelp<br />
Kartlegge <strong>ernæring</strong>sstatus<br />
Møte individuelle<br />
<strong>ernæring</strong>sbehov<br />
Forebygge medisinske<br />
k<strong>om</strong>plikasjoner<br />
12<br />
B. J. Burri <strong>og</strong> T. R. Neidlinger Dietary intakes and serum concentrations of vitamin E and total carotenoids of healthy adults with severe<br />
physical disabilities are lower than matched controls. Journal of the American Dietetic Association. 2002<br />
13<br />
C. Perret <strong>og</strong> N. Stoffel-Kurt. C<strong>om</strong>parison of nutritional intake between individuals with acute and chronic spinal cord injury. The journal of<br />
Spinal Cord Medicine. 2011<br />
14<br />
H. Sabour et al. Calorie and macronutrients intake in people with spinal cord injuries: An analysis by sex and injury-related variables.<br />
Nutrition. 2012<br />
15<br />
Wong et al. The prevalence of malnutrition in spinal cord injuries patients: a UK multicentre study. British Journal of Nutrition. 2012<br />
11
INNLEDNING<br />
Pasienter i spesialisthelsetjenesten skal<br />
screenes for <strong>ernæring</strong>smessig risiko ved<br />
16<br />
innk<strong>om</strong>st . Underernærte pasienter må ha<br />
en <strong>ernæring</strong>splan med målrettede tiltak for<br />
å forbedre <strong>ernæring</strong>ssituasjonen. Siden det<br />
er høy forek<strong>om</strong>st av under<strong>ernæring</strong> blant<br />
personer med <strong>ryggmargsskade</strong> i tidlig<br />
fase, er det viktig å være oppmerks<strong>om</strong> på<br />
dette ved spinalenhetene.<br />
Ufrivillig vekttap knyttet til redusert<br />
næringsinntak, vil ytterligere redusere<br />
muskelmasse <strong>og</strong> gi pasientene et uheldig<br />
utgangspunkt for rehabiliteringsperioden.<br />
Høyt vekttap <strong>og</strong> redusert muskelmasse<br />
setter ned forbrenningen ytterligere, s<strong>om</strong><br />
kan bidra til raskere vektoppgang i<br />
senfase.<br />
Under<strong>ernæring</strong><br />
Man regner med at ca. 30 % av<br />
alle pasienter på sykehus til<br />
enhver tid er underernærte.<br />
Under<strong>ernæring</strong> kan føre til:<br />
Ÿ<br />
Ÿ<br />
Ÿ<br />
Ÿ<br />
Ÿ<br />
Ÿ<br />
Dårligere immunforsvar<br />
Muskelsvakhet<br />
Forvirring<br />
Huk<strong>om</strong>melsesvansker<br />
Manglende initiativ/apati<br />
Nedstemthet/depresjon<br />
Nasjonale retningslinjer for å forebygge<br />
<strong>og</strong> behandle under<strong>ernæring</strong>,<br />
Helsedirektoratet 2009.<br />
16<br />
Nasjonale retningslinjer for forebygging <strong>og</strong> behandling av under<strong>ernæring</strong>, Helsedirektoratet. 2009<br />
12
INNLEDNING<br />
ERNÆRING I AKTIV<br />
REHABILITERINGSFASE<br />
I løpet av rehabiliteringsoppholdet går<br />
mange pasienter over i en stabil fase. God<br />
<strong>ernæring</strong>sstatus kan bidra til bedre fysisk<br />
pr<strong>og</strong>resjon <strong>og</strong> færre k<strong>om</strong>plikasjoner i<br />
rehabiliteringsforløpet.<br />
De este må redusere energiinntaket for å<br />
opprettholde en sunn vekt, <strong>og</strong> trenger<br />
kunnskap <strong>om</strong> <strong>ernæring</strong> <strong>og</strong> et riktig<br />
sammensatt kosthold for å sikre et adekvat<br />
inntak av mikronæringsstoffer. Det er viktig<br />
at pasientene har god måltidsrytme <strong>og</strong><br />
riktig sammensetning av måltidene.<br />
Generelt bør personer s<strong>om</strong> har behov for<br />
vektreduksjon få hjelp til det i en stabil fase,<br />
<strong>og</strong> gjøre det i kontrollerte former med god<br />
veiledning <strong>og</strong> oppfølgning for å begrense<br />
tap av frisk muskulatur.<br />
ofte, for eksempel gjenn<strong>om</strong> strukturerte<br />
sykepleiersamtaler <strong>og</strong> pasientundervisning<br />
(individuelt <strong>og</strong> i gruppe). I tillegg bør<br />
pasienten tilbys regelmessig vektkontroll<br />
<strong>og</strong> <strong>ernæring</strong>splanen må evalueres<br />
fortløpende.<br />
Praktisk trening på kjøkken med<br />
tilberedning av måltider inngår ofte i<br />
rehabiliteringen, <strong>og</strong> er en egnet arena for<br />
rådgivning <strong>og</strong> bevisstgjøring rundt<br />
kosthold <strong>og</strong> <strong>ernæring</strong>. Klinisk <strong>ernæring</strong>sfysiol<strong>og</strong><br />
bør trekkes inn i dette arbeidet.<br />
Mot slutten av rehabiliteringsoppholdet<br />
rettes fokus mot hjemmesituasjon med<br />
tanke på praktisk trening <strong>og</strong> tilrettelegging i<br />
hjemmet. Relevant dokumentasjon<br />
vedrørende pasientens <strong>ernæring</strong>sstatus<br />
overføres til k<strong>om</strong>munehelsetjenesten ved<br />
behov, for eksempel for å sikre videreføring<br />
av tiltak i <strong>ernæring</strong>splan.<br />
Hovedutfordringer<br />
Ÿ<br />
Ÿ<br />
Ÿ<br />
Ÿ<br />
Tilpasse matinntaket til fysisk<br />
aktivitet <strong>og</strong> fysisk funksjon<br />
Tarmproblematikk<br />
Feil<strong>ernæring</strong><br />
Individuell veiledning<br />
Feil<strong>ernæring</strong> <strong>og</strong> overvekt<br />
Feil<strong>ernæring</strong> øker risiko for å utvikle<br />
trykksår, urinveisinfeksjoner, overvekt,<br />
diabetes type 2, beinskjørhet <strong>og</strong> hjerte- <strong>og</strong><br />
karsykd<strong>om</strong>. Riktig <strong>ernæring</strong> kan forebygge<br />
<strong>og</strong> forbedre slike k<strong>om</strong>plikasjoner, <strong>og</strong><br />
understreker viktigheten av god<br />
<strong>ernæring</strong>sveiledning hos pasienter med<br />
<strong>ryggmargsskade</strong>. Grunnleggende<br />
informasjon <strong>om</strong> riktig kosthold bør gjentas<br />
Mål for <strong>ernæring</strong> i aktiv<br />
rehabiliteringsfase<br />
Ÿ<br />
Ÿ<br />
Ÿ<br />
Ÿ<br />
Ÿ<br />
Hjelpe pasienten å nne en ny<br />
balanse mell<strong>om</strong> aktivitet <strong>og</strong><br />
matinntak<br />
Vektstabilisering<br />
Etablere gode måltidsrutiner<br />
Sikre et kosthold s<strong>om</strong> møter<br />
behovet for energi <strong>og</strong><br />
næringsstoffer<br />
Gi pasienten kunnskap <strong>og</strong><br />
praktiske råd <strong>om</strong> kosthold<br />
Ÿ Pasientundervisning -<br />
individuelt <strong>og</strong> i gruppe<br />
13
INNLEDNING<br />
ERNÆRING I KRONISK FASE OG<br />
LIVSLANG OPPFØLGNING<br />
Livsstilsendring<br />
Å leve med en <strong>ryggmargsskade</strong> kan kreve<br />
varig livsstilsendring. Flere <strong>om</strong>råder trenger<br />
økt oppmerks<strong>om</strong>het etter en skade,<br />
deriblant kosthold.<br />
Å endre på vaner er ofte en langs<strong>om</strong><br />
prosess s<strong>om</strong> krever motivasjon, kunnskap,<br />
hjelp <strong>og</strong> støtte fra andre.<br />
Hovedutfordringer<br />
Ÿ<br />
Ÿ<br />
Ÿ<br />
Ÿ<br />
Ÿ<br />
Ÿ<br />
Livsstilssykd<strong>om</strong>mer<br />
Under- <strong>og</strong> feil<strong>ernæring</strong><br />
Overvekt<br />
Undervekt<br />
Medisinske k<strong>om</strong>plikasjoner,<br />
s<strong>om</strong> trykksår, diabetes type 2,<br />
hjerte- <strong>og</strong> karsykd<strong>om</strong><br />
Rådgivning i<br />
k<strong>om</strong>munehelsetjenesten<br />
Kosthold, fysisk aktivitet <strong>og</strong> røykeslutt<br />
Fysisk aktivitet tilpasset skadenivå er viktig.<br />
I tillegg til god <strong>ernæring</strong>, bidrar fysisk<br />
aktivitet til å motvirke mulige<br />
k<strong>om</strong>plikasjoner etter en <strong>ryggmargsskade</strong>,<br />
slik s<strong>om</strong> overvekt <strong>og</strong> livsstilssykd<strong>om</strong>mer.<br />
Fysisk aktivitet er den k<strong>om</strong>ponenten av<br />
daglig energiforbruk s<strong>om</strong> enklest lar seg<br />
påvirke. Regelmessig styrketrening av<br />
innervert muskulatur, s<strong>om</strong> gir økt muskelmasse,<br />
vil øke hvilemetabolismen slik at<br />
man forbrenner mer energi <strong>og</strong>så i hvile.<br />
Regelmessig fysisk aktivitet kan bidra til at<br />
man bedre regulerer matinntaket, <strong>og</strong><br />
dermed forebygger overvekt <strong>og</strong> fedme.<br />
En k<strong>om</strong>binasjon av riktig kosthold, fysisk<br />
aktivitet <strong>og</strong> røykeslutt kan gi sunnere<br />
kroppssammensetning, bedre lipidprol <strong>og</strong><br />
glukosekontroll s<strong>om</strong> er forebyggende for<br />
hjerte- karsykd<strong>om</strong> <strong>og</strong> diabetes.<br />
For pasienter med lav grad av funksjon, er<br />
det mye å vinne på å ha et riktig kosthold.<br />
En studie fra 2001 av Szlachic <strong>og</strong><br />
17<br />
medarbeidere undersøkte effekten av<br />
kostholdsveiledning gitt av klinisk<br />
<strong>ernæring</strong>sfysiol<strong>og</strong> blant personer med<br />
kronisk <strong>ryggmargsskade</strong> med lett forhøyde<br />
kolesterolverdier. De fant at kostholdsveiledning<br />
ga bedre blodlipidverdier<br />
sammenlignet med de s<strong>om</strong> ikke kk<br />
veiledning.<br />
Mål for <strong>ernæring</strong> i kronisk fase <strong>og</strong><br />
livslang oppfølgning<br />
Ÿ<br />
Ÿ<br />
Ÿ<br />
Ÿ<br />
Ÿ<br />
Ÿ<br />
Varig livsstilsendring<br />
Vekstabilisering<br />
Gode rutiner for mat <strong>og</strong><br />
måltider<br />
Et kosthold s<strong>om</strong> møter behovet<br />
for energi <strong>og</strong> næringsstoffer<br />
Forebygge k<strong>om</strong>plikasjoner<br />
Kosthold s<strong>om</strong> tema på<br />
kontrollopphold<br />
14<br />
17 Szlachic Y, Adkins RH, Adal T, Yee F, Bauman W, Waters RL: The effect of dietary intervention on lipid proles in individuals with<br />
spinal cord injury. J Spinal Cord Med. 2001
INNLEDNING<br />
Overvekt <strong>og</strong> livsstilsrelaterte<br />
utfordringer<br />
Overvekt kan for mange være en stor<br />
utfordring etter skaden. Etters<strong>om</strong><br />
energibehovet ofte er betydelig lavere,<br />
kreves høy bevissthet <strong>og</strong> nøye planlegging<br />
av eget kosthold for å forebygge utvikling<br />
av overvekt <strong>og</strong> fedme. Behovet for<br />
næringsstoffer er stort selv <strong>om</strong><br />
energibehovet er lavt, derfor er gode<br />
måltidssammensetninger <strong>og</strong> -rutiner<br />
nødvendig.<br />
Personer med <strong>ryggmargsskade</strong> bør ha en<br />
lavere kroppsmasseindeks enn personer<br />
uten funksjonsnedsettelser, <strong>og</strong> rolig<br />
vektreduksjon i en stabil fase kan redusere<br />
risiko for sykd<strong>om</strong> <strong>og</strong> k<strong>om</strong>plikasjoner.<br />
For personer med <strong>ryggmargsskade</strong>r er det<br />
foreslått en KMI-grense på 22 for<br />
18<br />
overvekt .<br />
Overvekt er hemmende med tanke på alle<br />
dagligdagse gjøremål s<strong>om</strong> forytting, <strong>og</strong><br />
kan gi slitasje i ledd, behov for større <strong>og</strong><br />
tyngre rullestol, samt økt risiko for utvikling<br />
av trykksår <strong>og</strong> belastningsskader. I tillegg<br />
er overvekt knyttet til livsstilsrelaterte<br />
problemer, slik s<strong>om</strong> diabetes type 2 <strong>og</strong><br />
hjerte- <strong>og</strong> karsykd<strong>om</strong>.<br />
Samtidig kan vektreduksjon være vanskelig<br />
å gjenn<strong>om</strong>føre <strong>og</strong> vedlikeholde over tid.<br />
Mange vil ha behov for tverrfaglig<br />
veiledning <strong>og</strong> oppfølgning av<br />
<strong>helsepersonell</strong>, blant annet klinisk<br />
<strong>ernæring</strong>sfysiol<strong>og</strong>, for å sikre en trygg<br />
vektreduksjon.<br />
Diabetes type 2 er en såkalt<br />
livsstilsavhengig diabetes s<strong>om</strong> stort sett<br />
erverves i voksen alder. Personer med<br />
<strong>ryggmargsskade</strong> har s<strong>om</strong> tidligere nevnt<br />
en forstyrret metabolsk regulering noe s<strong>om</strong><br />
medfører dårligere glukosetoleranse <strong>og</strong> lav<br />
insulinsensitivitet. Det samme ser man hos<br />
personer med diabetes type 2, <strong>og</strong> noen<br />
kan ha behov for medisinendring for å<br />
korrigere dette etter en <strong>ryggmargsskade</strong>.<br />
Mye kan <strong>og</strong>så forbedres ved å endre<br />
kostholdsvaner <strong>og</strong> redusere vekt.<br />
Kostholdstiltak <strong>og</strong> fysisk aktivitet er viktige<br />
19<br />
behandlingsmål ved diabetes type 2 .<br />
18<br />
Laughton GE et al. Lowering body mass index cutoffs better identies obese persons with spinal cord injury. Spinal Cord. 2009<br />
19<br />
Diabetes - Forebygging, diagnostikk <strong>og</strong> behandling, Nasjonal faglig retningslinje. Helsedirektoratet. 2009<br />
15
LIVSSTIL<br />
HVA VET VI OM KOSTHOLD HOS<br />
RYGGMARGSSKADDE?<br />
Kostholdsråd til personer med<br />
<strong>ryggmargsskade</strong> er basert på nasjonale<br />
20<br />
kostholdsanbefalinger . Det nnes lite<br />
informasjon <strong>om</strong> kostholdet i denne<br />
gruppen, men det er noen utenlandske<br />
21<br />
studier å støtte seg til . I følge en studie fra<br />
Storbritannia i 2013 fant man at kun en<br />
tredjedel av pasienter med<br />
<strong>ryggmargsskade</strong> innlagt på spinalenhet<br />
spiste så mye s<strong>om</strong> tre måltider over en 24-<br />
timers periode, <strong>og</strong> ere behøvde<br />
22<br />
assistanse for å klare å spise .<br />
En studie fra USA i 2003 på 95 menn med<br />
paraplegi viste at inntak av frukt,<br />
grønnsaker <strong>og</strong> meieriprodukter var lavere<br />
enn anbefalt, <strong>og</strong> at mettet fett <strong>og</strong> totalt<br />
fettinntak var høyere enn de generelle<br />
23<br />
anbefalingene . Inntaket av ber <strong>og</strong><br />
kalsium var lavere enn anbefalt. Over<br />
halvparten av mennene var overvektige, <strong>og</strong><br />
ca en tredjedel røkte. Man så <strong>og</strong>så at dårlig<br />
næringsinntak var assosiert med å bo<br />
alene, lav utdanning, lav inntekt <strong>og</strong> røyking.<br />
Dette er ikke overraskende funn, lignende<br />
utfordringer beskrives <strong>og</strong>så i Norkost 3, en<br />
lands<strong>om</strong>fattende kostholdsundersøkelse<br />
blant norske menn <strong>og</strong> kvinner i Norge fra<br />
24<br />
2010-11 . En annen studie fra USA i 2009<br />
så på forskjeller i næringsinntaket mell<strong>om</strong><br />
73 kvinner <strong>og</strong> menn med<br />
25<br />
<strong>ryggmargsskade</strong> .<br />
Menn hadde et lavere inntak av<br />
næringsstoffer i forhold til anbefalingene<br />
<strong>og</strong> var mer overvektige enn kvinnene, <strong>og</strong><br />
forskjellen var større hos menn med<br />
tetraplegi enn hos menn med paraplegi.<br />
Kvinnene i denne studien spiste generelt<br />
mer i samsvar med<br />
kostholdsanbefalingene.<br />
Det er nyttig å vite hvilke utfordringer<br />
ryggmargsskadde s<strong>om</strong> gruppe har med<br />
kostholdet for å kunne gi generelle råd,<br />
samtidig vil det ofte være store individuelle<br />
forskjeller. For å kunne gi tilpassede <strong>og</strong><br />
individuelle råd, er det viktig med god<br />
kartlegging av måltidsvaner, matvarevalg,<br />
begrensninger i kostholdet <strong>og</strong> fysisk<br />
funksjon knyttet til mat <strong>og</strong> måltider. I tillegg<br />
er det hensiktsmessig med regelmessige<br />
målinger (vekt, midjemål) for å kunne<br />
overvåke trend over tid, <strong>og</strong> stanse en<br />
uheldig utvikling tidlig.<br />
16<br />
20<br />
Anbefalinger <strong>om</strong> kosthold, <strong>ernæring</strong> <strong>og</strong> fysisk aktivitet. Helsedirektoratet. 2014<br />
21<br />
Khalil, Refka E. et al. The role of Nutrition in Health Status after Spinal Cord Injury. Aging and Disease. 2013<br />
22<br />
Wong S et al. Nutritional supplement usage in patients admitted to a spinal cord injury center. J Spinal Cord Med. 2013<br />
23<br />
T<strong>om</strong>ey K M et al. Dietary Intake and Nutritional Status of Urban C<strong>om</strong>munity-Dwelling Men With Paraplegia. Arch Phys Med<br />
Rehabil. 2005<br />
24<br />
Norkost 3, En lands<strong>om</strong>fattende kostholdsundersøkelse blant menn <strong>og</strong> kvinner i Norge i alderen 18-70 år, 2010-11<br />
Helsedirektoratet. 2012<br />
25<br />
Groah S L et al. Nutrient Intake and Body Habitus After Spinal Cord Injury: An Analysis by Sex and Level of Injury. J Spinal Cord<br />
Med. 2009
LIVSSTIL<br />
PSYKOSOSIALE ASPEKTER<br />
Flere faktorer har betydning for våre<br />
matvarevalg, blant annet utdanning,<br />
sosioøkon<strong>om</strong>isk status, psykisk helse <strong>og</strong><br />
26<br />
familiære <strong>og</strong> sosiale forhold .<br />
En <strong>ryggmargsskade</strong> medfører store<br />
<strong>om</strong>veltninger for den s<strong>om</strong> har skaden <strong>og</strong><br />
nærmeste familie. Man ser mer depresjon,<br />
angst, rusproblemer, posttraumatisk<br />
stresslidelse (PTSD) <strong>og</strong> selvmord blant<br />
personer med <strong>ryggmargsskade</strong><br />
27<br />
sammenlignet med normalbefolkningen .<br />
Samtidig kan de individuelle<br />
sorgprosessene være ulike <strong>og</strong> ere viser<br />
en god psykososial tilpasning over tid.<br />
LIVSSTILSENDRING OG<br />
MOTIVASJON<br />
I Kosthåndboken 2012, beskrives følgende<br />
<strong>om</strong> motivasjonsarbeid:<br />
I helsearbeid <strong>og</strong> kostveiledning vil<br />
fagpersoner ofte ønske å hjelpe en annen<br />
person til å endre atferd. S<strong>om</strong> fagperson<br />
har man et ansvar for å gi tilstrekkelig <strong>og</strong><br />
korrekt faglig informasjon, <strong>og</strong> tilby støtte <strong>og</strong><br />
oppfølging slik at den enkelte kan ta<br />
beslutninger <strong>og</strong> valg til egen helse, videre<br />
behandling <strong>og</strong> levevaner. Det kan benyttes<br />
ulike verktøy for å hente frem pasientens<br />
egen motivasjon for å endre levevaner. De<br />
este mennesker har et sterkt forhold til<br />
egne matvaner, <strong>og</strong> det blir en del av<br />
identiteten. Selv <strong>om</strong> hensikten med<br />
kostveiledningen kan være åpenbar <strong>og</strong><br />
fornuftig, kan dette med å bli ”fratatt”<br />
innarbeidede vaner gjøre det vanskelig <strong>og</strong><br />
noen ganger provoserende, å snakke <strong>om</strong><br />
endring.<br />
Motiverende intervju<br />
En empatisk <strong>og</strong> ikke-moraliserende<br />
metode s<strong>om</strong> brukes i endringsfokusert<br />
veiledning er «motiverende intervju».<br />
Hensikten er å nne ressurser hos den<br />
enkelte s<strong>om</strong> muliggjør en forandring. Målet<br />
er å unngå konfrontasjon <strong>og</strong> overtaling,<br />
men heller ta utgangspunkt i den enkeltes<br />
selvforståelse, holdninger, ønsker <strong>og</strong> mål,<br />
<strong>og</strong> oppmuntre pasientens auton<strong>om</strong>i <strong>og</strong><br />
evne til å nne egne løsninger. En<br />
veiledningssamtale bør være styrt av<br />
pasienten. Veilederen sin rolle er å nne ut<br />
hvor deltakeren er i endringsprosessen,<br />
tydeliggjøre hva pasienten ønsker å endre<br />
på <strong>og</strong> hjelpe deltakeren et skritt videre ved<br />
å styrke tro på egen mestring.<br />
Veilederen bruker åpne spørsmål <strong>og</strong> styrer<br />
samtalen noe ved å oppsummere<br />
pasientens underliggende mening. Åpne<br />
spørsmål kjennetegnes ved at de innledes<br />
med ord s<strong>om</strong> «hvordan», «hva», «på hvilken<br />
måte» <strong>og</strong> «fortell». Disse spørsmålene er<br />
avgjørende for å etablere kontakt <strong>og</strong> tillit.<br />
Pasienten kan for eksempel si: «Når jeg<br />
kjeder meg, spiser jeg ofte noe søtt». En<br />
reeksjon av underliggende følelse <strong>og</strong><br />
mening kan da være: «Du synes det er<br />
godt å spise når du kjeder deg».<br />
Formålet med en slik reektering er at<br />
deltakeren kan føle seg forstått, samtidig<br />
s<strong>om</strong> det åpner opp for muligheten til å<br />
korrigere oppfatningen av det han eller hun<br />
selv sier. Pasienten sier videre: «Ja, men<br />
etterpå føler jeg meg ikke bra, fordi jeg har<br />
spist noe jeg ikke burde».<br />
26<br />
European Food Information Council. The Determinants of Food Choice. EUFIC Review 04. 2005<br />
27<br />
Williams R, Murray A. Prevalence of depression after spinal cord injury: a meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2015<br />
17
LIVSSTIL<br />
Veilederen kan da reektere dette på<br />
denne måten: «Du liker å spise når du<br />
kjeder deg, men etterpå kjenner du<br />
ubehag». Her utforsker veilederen det man<br />
kaller «diskrepans», s<strong>om</strong> handler <strong>om</strong> å<br />
tydeliggjøre avstanden mell<strong>om</strong> det<br />
pasienten gjør <strong>og</strong> det pasienten vil. Mot<br />
slutten av samtalen settes det opp<br />
konkrete mål for veien videre, <strong>og</strong> pasienten<br />
får ofte noen enkle oppgaver s<strong>om</strong> han eller<br />
hun skal gjenn<strong>om</strong>føre til neste gang.<br />
Å bruke motiverende intervju i<br />
veiledningssamtaler kan være nyttig, men<br />
krever at man setter seg godt inn i teorien,<br />
øver på å bruke metoden, systematiserer,<br />
følger opp <strong>og</strong> setter av tid til samtaler.<br />
PASIENTOPPLÆRING<br />
Pasientopplæring i <strong>ernæring</strong> er nedfelt i<br />
spinalenhetenes rehabiliteringspr<strong>og</strong>ram,<br />
<strong>og</strong> det skal tilbys opplæring <strong>om</strong> <strong>ernæring</strong><br />
både individuelt <strong>og</strong> i grupper.<br />
Undervisningen <strong>og</strong> veiledningen bør være<br />
kvalitetssikret <strong>og</strong> utarbeidet i samarbeid<br />
med en klinisk <strong>ernæring</strong>sfysiol<strong>og</strong>.<br />
PÅRØRENDE<br />
Pårørende er viktige samarbeidspartnere<br />
for personer s<strong>om</strong> skal endre livsstil <strong>og</strong><br />
forbedre kostholdet, <strong>og</strong> de bør få samme<br />
informasjon s<strong>om</strong> pasienten <strong>om</strong><br />
betydningen av et sunt kosthold etter en<br />
<strong>ryggmargsskade</strong> <strong>og</strong> hvordan de konkret<br />
kan bidra til å støtte opp <strong>om</strong> dette. Det kan<br />
for eksempel være å tilberede sunnere<br />
fellesmåltider, hjelpe til med innkjøp, ta<br />
initiativ til alternative aktiviteter i stedet for<br />
«kosespising», <strong>og</strong> generelt støtte opp <strong>om</strong><br />
en sunn livsstil.<br />
KULTURELL BAKGRUNN<br />
Den innledende kartleggingen av <strong>ernæring</strong>,<br />
må <strong>og</strong>så <strong>om</strong>handle kostholdsvaner knyttet<br />
til kultur, livssyn <strong>og</strong> religion. Enkelte<br />
pasienter har leveregler s<strong>om</strong> gjør at de<br />
unnlater å spise enkelte matvarer eller<br />
k<strong>om</strong>binasjon av matvarer. Dette kan være<br />
vanskelig for <strong>helsepersonell</strong> å ha<br />
tilstrekkelig kunnskap <strong>om</strong>, <strong>og</strong> dietten kan<br />
av <strong>og</strong> til k<strong>om</strong>me i konikt med<br />
behandlingen s<strong>om</strong> gis. Et tett samarbeid<br />
mell<strong>om</strong> sykepleier, lege <strong>og</strong> klinisk<br />
<strong>ernæring</strong>sfysiol<strong>og</strong> <strong>og</strong> annet <strong>helsepersonell</strong><br />
er viktig for å identisere problemstillingen<br />
<strong>og</strong> nne alternative løsninger ved behov.<br />
Skal man hjelpe en annen, må man først<br />
nne ut hvor han er, <strong>og</strong> møte ham der. Dette<br />
er det første bud i all sann hjelpekunst.<br />
(Søren Kierkegaard)<br />
18
TILTAK<br />
KARTLEGGE ERNÆRINGSSTATUS<br />
Ernæringsscreening<br />
Ved innk<strong>om</strong>st skal alle pasienter i<br />
spesialisthelsetjenesten få en vurdering av<br />
<strong>ernæring</strong>sstatus <strong>og</strong> risiko for feil- <strong>og</strong><br />
under<strong>ernæring</strong>. Pasientene har krav på<br />
dokumentasjon <strong>om</strong> sin <strong>ernæring</strong>sstatus i<br />
alle ledd i helse- <strong>og</strong> <strong>om</strong>sorgstjenesten.<br />
Anbefalte verktøy for <strong>ernæring</strong>sscreening i<br />
spesialisthelsetjenesten er Nutritional Risk<br />
Screening (NRS) 2002, Malnutrition<br />
universal screening tool (MUST) <strong>og</strong><br />
28<br />
Subjective Global Assessment SGA .<br />
Dette er screeningsverktøy s<strong>om</strong> på en rask<br />
<strong>og</strong> enkel måte skal fange opp hvorvidt en<br />
pasient er i risiko for under<strong>ernæring</strong>.<br />
Sammenlignet med personer uten<br />
funksjonsnedsettelse, har personer med<br />
<strong>ryggmargsskade</strong> ofte høyere andel<br />
kroppsfett, mindre beinvev <strong>og</strong> mindre total<br />
muskelmasse på grunn av muskeltap<br />
under skade<strong>om</strong>rådet. Personer med<br />
<strong>ryggmargsskade</strong> får derfor en ny<br />
”normalvekt”, <strong>og</strong> av den grunn bør det<br />
benyttes <strong>ernæring</strong>sscreeningsverktøy s<strong>om</strong><br />
er sensitive ovenfor denne målgruppen.<br />
Per i dag eksisterer ikke et slikt verktøy på<br />
norsk. Det er imidlertid nylig utviklet et<br />
<strong>ernæring</strong>sscreeningsskjema i Storbritannia<br />
for personer med <strong>ryggmargsskade</strong>, kalt<br />
Spinal Nutrition Screening Tool (SNST).<br />
Dette verktøyet inkluderer ere faktorer<br />
s<strong>om</strong> påvirker <strong>ernæring</strong>sstatus hos<br />
personer med <strong>ryggmargsskade</strong>.<br />
Kroppsmasseindeks sier noe <strong>om</strong><br />
kroppssammensetningen, men er best<br />
egnet på gruppenivå <strong>og</strong> ikke på<br />
individnivå. KMI-tabeller er derfor <strong>og</strong>så<br />
ment for veiledende bruk. KMI-tabell for<br />
normalbefolkningen underestimerer<br />
<strong>ryggmargsskade</strong>de personer med overvekt<br />
<strong>og</strong> fedme, <strong>og</strong> man må ta med i vurderingen<br />
at mange pasienter med <strong>ryggmargsskade</strong><br />
kan være overvektige allerede ved en KMI<br />
på 22.<br />
Beregne energibehov<br />
Hensikten med å beregne energibehov er å<br />
gi en pekepinn for pasienten ved<br />
planlegging av eget kosthold, <strong>og</strong> for<br />
<strong>helsepersonell</strong> ved utarbeiding av<br />
<strong>ernæring</strong>splan for pasienter i risiko.<br />
Energiberegningsformler gir usikre estimat<br />
for personer med <strong>ryggmargsskade</strong> <strong>og</strong> det<br />
beregnede energibehovet gir kun en<br />
indikasjon på hvor mye mat s<strong>om</strong> kan<br />
29<br />
spises for å være i vektbalanse .<br />
Monitorering av vekt <strong>og</strong> næringsinntak over<br />
tid er viktig. For pasienter med lavt<br />
energibehov, bør det <strong>og</strong>så vurderes <strong>om</strong><br />
han eller hun klarer å dekke sitt<br />
næringsstoffbehov gjenn<strong>om</strong> en variert <strong>og</strong><br />
sunn kost, eller <strong>om</strong> det er nødvendig med<br />
kosttilskudd (for eksempel et multivitamin).<br />
ISCoS (International spinal cord society) ga<br />
nylig ut en tekstbok (2015) hvor det<br />
opereres med «t<strong>om</strong>melngerregler». Der<br />
angis energibehovet til å være 22.7<br />
kcal/kg/dag for tetraplegikere, <strong>og</strong> 27.9<br />
kcal/kg/dag for paraplegikere. Dette er<br />
<strong>og</strong>så per i dag anbefalt av American<br />
Dietetic Association. Denne forenklede<br />
energiberegningsmåten skiller imidlertid<br />
ikke på ink<strong>om</strong>plette <strong>og</strong> k<strong>om</strong>plette skader,<br />
<strong>og</strong> energibehovet kan variere stort i takt<br />
med hvilke muskelgrupper s<strong>om</strong> er intakt.<br />
For personer med gangfunksjon<br />
(ink<strong>om</strong>plett skade) kan disse<br />
«t<strong>om</strong>melngerreglene» være greie estimat,<br />
mens for personer s<strong>om</strong> bruker rullestol<br />
foreslås at man trekker fra 20 % etters<strong>om</strong><br />
aktivitetsnivået <strong>og</strong> dermed energiforbruket<br />
30<br />
er lavere . Se tabell neste side.<br />
28<br />
Kosthåndboken – veileder i <strong>ernæring</strong>sarbeid i helse- <strong>og</strong> <strong>om</strong>sorgstjenesten. Helsedirektoratet. 2012<br />
29<br />
Nevin AN et. al. Investigation of measured and predicted resting energy needs in adults after spinal cord injury: a systematic review.<br />
Spinal Cord. 2016<br />
30<br />
Collins EG et al. Energy Cost of Physical Activities in Persons with Spinal Cord Injury. Medicine & science in sports & exercise. 2009<br />
19
TILTAK<br />
Energibehov hos personer med <strong>ryggmargsskade</strong>r i rehabiliteringsfase*<br />
Ikke-rullestolbrukere:<br />
Ÿ Tetraplegikere: 22.7 kcal/kg/dag<br />
Ÿ Paraplegikere: 27.9 kcal/kg/dag<br />
Rullestolbrukere:<br />
Ÿ Tetraplegikere: 18.2 kcal/kg/dag<br />
Ÿ Paraplegikere: 22.3 kcal/kg/dag<br />
*Basert på Harris-Benedict formel med aktuell kroppsvekt, sykd<strong>om</strong>sfaktor på 1,2 <strong>og</strong> aktivitesfaktor på 1,1.<br />
Anbefalt av American Dietetic Association <strong>og</strong> ISCoS Textbook of C<strong>om</strong>prehensive Management of Spinal cord<br />
injuries (2015).<br />
Væskebehov<br />
30 ml/kg/dag<br />
Proteinbehov<br />
1 – 1,5 gram/kg/dag<br />
NB! Ved trykksår, feber, infeksjon, undervekt <strong>og</strong> akutt sykd<strong>om</strong> er behovet for energi <strong>og</strong><br />
næringsstoffer økt.<br />
Eksempel:<br />
Mann, 45 år, nylig ank<strong>om</strong>met rehabiliteringsavdeling etter en traumatisk <strong>ryggmargsskade</strong><br />
(k<strong>om</strong>plett tetraplegi). Han veier 48 kg <strong>og</strong> er 175 cm høy.<br />
Beregnet energibehov basert på forenklet formel: 874 kcal/daglig.<br />
Ernæringsscreening viser at pasienten har en KMI på 15,6 (undervekt) <strong>og</strong> at han har hatt et<br />
høyt ufrivillig vekttap siden skaden (10 % vekttap). Pasienten oppgir at han har dårlig<br />
matlyst, <strong>og</strong> kostregistrering avdekker at pasienten spiser lite.<br />
Tiltak:<br />
Pasienten bør få energi- <strong>og</strong> næringstett kost (tilbys ere små, næringstette måltider utover<br />
dagen). Energiinntaket bør økes med 10-20 % av estimert behov inntil vekt <strong>og</strong> matinntak er<br />
stabilisert.<br />
NB! Det beregnede kaloribehovet er usikkert ved bruk av formel. Pasienten må veies en gang<br />
i uken <strong>og</strong> kostregistrering bør gjøres jevnlig.<br />
20
TILTAK<br />
For personer med overvekt <strong>og</strong> fedme (KMI > 25) brukes Mifins energiberegningsformel.<br />
Formelen tar høyde for kjønn, alder, høyde <strong>og</strong> vekt, <strong>og</strong> multipliseres med en<br />
aktivitetsfaktor. Se eksempel under:<br />
Mifins formel<br />
Kvinner: 10 x vekt (kg) + 6,25 x høyde (cm) – 5 x alder (år) - 161<br />
Menn: 10 x vekt (kg) + 6,25 x høyde (cm) – 5 x alder (år) + 5<br />
Multipliseres med aktivitetsfaktor:<br />
Ÿ Rullestolbruker eller sengeliggende: 1.1 - 1.2<br />
Ÿ Stillesittende arbeid uten mulighet for bevegelse <strong>og</strong> uten hard fysisk aktivitet i fritiden:<br />
1.4 - 1.5<br />
Ÿ Stillesittende arbeid med mulighet for bevegelse <strong>og</strong> uten hard fysisk aktivitet i fritiden:<br />
1.6 - 1.7<br />
Ÿ Stående arbeid (e.g. husarbeid , butikkansatt): 1.8 - 1.9<br />
Eksempel på utregning av energibehov ved overvekt/fedme<br />
Kvinne med en traumatisk skade (ink<strong>om</strong>plett tetraplegi) er på rehabiliteringsavdeling, re uker<br />
etter skaden.<br />
Hun er 22 år <strong>og</strong> 168 cm høy, nåværende vekt er 78 kg. Dette tilsvarer en BMI/KMI lik 28<br />
(overvekt).<br />
Estimert daglig energibehov for vektvedlikehold:<br />
(10 x 78) + (6,25 x 168) – (5 x 22) – 161 x 1,1 = 1543 kcal<br />
Næringsstoffbehov <strong>og</strong> tilskudd<br />
Tross nedsatt energibehov, reduseres ikke behovet for mikronæringsstoffer (vitaminer,<br />
mineraler, sporstoffer). Ofte er behovet økt i perioder med for eksempel trykksår, infeksjon <strong>og</strong><br />
feber. Det er i tillegg utfordrende å dekke behovet for alle næringsstoffer ved et lavere<br />
matinntak, <strong>og</strong> det stilles derfor større krav til måltidets innhold.<br />
Personer med et matinntak på under 1500 kcal/dag, <strong>og</strong>/eller et lite variert kosthold, bør få<br />
kostveiledning <strong>og</strong> kan ha behov for multivitamintilskudd.<br />
Alle personer med <strong>ryggmargsskade</strong> bør generelt få daglig tilskudd av vitamin D, gjerne i form<br />
av tran. I tillegg bør det vurderes <strong>om</strong> den enkelte klarer å dekke behovet for vitaminer <strong>og</strong><br />
mineraler gjenn<strong>om</strong> kosten, spesielt kalsium, jern, vitamin C <strong>og</strong> zink.<br />
21
TILTAK<br />
Indirekte kalorimetri <strong>og</strong><br />
kroppsmassemålinger<br />
Et mer eksakt estimat på hvilende<br />
energiforbruk <strong>og</strong> energibehov hos den<br />
enkelte får man med indirekte kalorimetri.<br />
Dette er en målemetode s<strong>om</strong> brukes både i<br />
klinikk <strong>og</strong> forskning, <strong>og</strong> er i litteraturen<br />
anbefalt å bruke på personer med<br />
<strong>ryggmargsskade</strong>, spesielt i tidlig fase.<br />
Metoden innebærer helt forenklet at<br />
pasienten må ligge under en hette s<strong>om</strong> er<br />
koblet til en maskin <strong>og</strong> måler oksygenmengden<br />
s<strong>om</strong> forbrukes i forhold til<br />
karbondioksidmengden s<strong>om</strong> dannes.<br />
For å beregne hvilemetabolismen må dette<br />
skje i hvilende <strong>og</strong> fastende tilstand.<br />
Det nnes maskiner s<strong>om</strong> kan beregne<br />
kroppssammensetningen <strong>og</strong> skiller på<br />
muskelmasse <strong>og</strong> fettmasse. En maskin<br />
s<strong>om</strong> regnes s<strong>om</strong> gullstandard er dualenergy<br />
X-ray absorpti<strong>om</strong>etry (DEXA) scan.<br />
Disse metodene er imidlertid relativt<br />
kostbare <strong>og</strong> det er begrenset tilgang i<br />
klinikk.<br />
Ernæringsplan <strong>og</strong> tiltak<br />
En <strong>ernæring</strong>splan skal utarbeides for<br />
pasienter med behov for målrettede<br />
<strong>ernæring</strong>stiltak. Dette gjelder spesielt<br />
pasienter s<strong>om</strong> er i <strong>ernæring</strong>smessig risiko<br />
(under<strong>ernæring</strong>), men kan <strong>og</strong>så være<br />
aktuelt for pasienter med overvekt s<strong>om</strong><br />
trenger å stabilisere vekten, eventuelt<br />
behov for vektnedgang. Tiltak settes inn i<br />
pasientens behandlingsplan <strong>og</strong>/eller<br />
tverrfaglig målplan i det aktuelle<br />
journalsystemet (EPJ).<br />
En <strong>ernæring</strong>splan skal inneholde:<br />
Ÿ<br />
Ÿ<br />
Ÿ<br />
Ÿ<br />
Ÿ<br />
Ÿ<br />
Diagnose relatert til <strong>ernæring</strong><br />
Energibehov<br />
Mål<br />
Type kost (normalkost eller spesialkost)<br />
Tiltak for å oppnå målet (antall måltider<br />
per dag, sammensetning av måltidene)<br />
Evaluering <strong>og</strong> monitorering (vektmål,<br />
pasientens subjektive opplevelse m.m.)<br />
Andre måter å måle fettmasse <strong>og</strong><br />
kroppssammensetning på er hudfoldtykkelse,<br />
midjemål, <strong>og</strong> overarms<strong>om</strong>krets.<br />
Midjemål måler abd<strong>om</strong>inalt fett på en enkel<br />
måte, <strong>og</strong> har blitt vurdert å være et mer<br />
presist mål på abd<strong>om</strong>inalt fett enn KMI hos<br />
personer med <strong>ryggmargsskade</strong>. Det er<br />
funnet en klar sammenheng mell<strong>om</strong><br />
midjemål <strong>og</strong> risikofaktorer for hjerte- <strong>og</strong><br />
31 32<br />
karsykd<strong>om</strong> , .<br />
Jevnlige vektmålinger eller midjemål kan<br />
på en relativt enkel måte gi nyttig kontroll<br />
over egen kroppsvekt <strong>og</strong> energiinntak.<br />
22<br />
31 Eriks-Ho<strong>og</strong>land et al. Clinical assessment of obesity in persons with spinal cord injury: validity of waist circumference, body mass<br />
index, and anthrop<strong>om</strong>etric index. J Spinal Cord Med. 2011<br />
32<br />
Buchholz et al. A review of body mass index and waist circumference as markers of obesity and coronary heart disease risk in<br />
persons with chronic spinal cord injury. Spinal Cord. 2005
TILTAK<br />
Oppfølging <strong>og</strong><br />
evaluering<br />
Vurdering av<br />
<strong>ernæring</strong>sstatus<br />
Lage ernæ<br />
ringsplan <strong>og</strong><br />
sette i gang<br />
tiltak<br />
Vurdering av<br />
<strong>ernæring</strong>sbehov<br />
Vurdering av<br />
matinntak i forhold<br />
til behov<br />
FIGUR 2: GOD ERNÆRINGSPRAKSIS, KOSTHÅNDBOKEN, HELSEDIREKTORATET 2012<br />
Veiing <strong>og</strong> måling<br />
Inneliggende pasienter i<br />
spesialisthelsetjenesten skal veies ved<br />
innk<strong>om</strong>st <strong>og</strong> underveis i oppholdet s<strong>om</strong> en<br />
del av screeningsrutinen. Veiingen må skje<br />
i samråd med pasienten. Vekt <strong>og</strong><br />
vektutvikling kan være en god indikator på<br />
<strong>ernæring</strong>sstatus, <strong>og</strong> kan brukes for å følge<br />
effekten av <strong>ernæring</strong>stiltak.<br />
Veiestasjon – pasientadministrert<br />
Etter en <strong>ryggmargsskade</strong> vil det være<br />
nyttig å følge med på egen vektutvikling,<br />
for å opprettholde god vektbalanse <strong>og</strong><br />
forebygge overvekt <strong>og</strong> undervekt på lengre<br />
sikt. Det bør etableres tilgang på en<br />
vektstasjon s<strong>om</strong> administreres av<br />
pasientene selv. Resultatet kan pasientene<br />
for eksempel føre opp i en personlig<br />
vektl<strong>og</strong>g under oppholdet, <strong>og</strong> senere på<br />
kontrollopphold.<br />
23
TILTAK<br />
GRUPPEBASERT<br />
PASIENTOPPLÆRING<br />
Gruppeundervisning <strong>om</strong> <strong>ernæring</strong> skal<br />
tilbys alle pasienter s<strong>om</strong> er innlagt ved<br />
spinalenhetene, <strong>og</strong> bør inneholde:<br />
Ÿ<br />
Ÿ<br />
Ÿ<br />
Ÿ<br />
Ÿ<br />
Ÿ<br />
Generell informasjon <strong>om</strong><br />
<strong>ernæring</strong>smessige konsekvenser etter<br />
en skade<br />
Informasjon <strong>om</strong> ”ny” vekt <strong>og</strong><br />
kroppsmasseindeks (KMI)<br />
Energibehov <strong>og</strong> næringsstoffbehov<br />
Praktiske eksempler; f. eks oppbygging<br />
av måltider, meny, kcal-innhold i<br />
matvarer <strong>og</strong> lignende<br />
Utdeling av materiell <strong>og</strong> informasjon <strong>om</strong><br />
<strong>ernæring</strong><br />
Ernæringsundervisningen bør være<br />
kvalitetssikret av klinisk<br />
<strong>ernæring</strong>sfysiol<strong>og</strong><br />
Lunsjgrupper er <strong>og</strong>så en egnet arena for å<br />
både prate <strong>om</strong> <strong>og</strong> lage sunn mat i<br />
fellesskap. Et godt råd er å ta<br />
utgangspunkt i tallerkenmodellen i<br />
måltidsplanleggingen.<br />
INDIVIDUELLE SAMTALER<br />
Ÿ Sette av tid i timeplanen til samtaler <strong>om</strong><br />
kosthold<br />
Ÿ Oppfordre pasienten til å bruke<br />
matdagbok <strong>og</strong> vektbok<br />
Ÿ Ta utgangspunkt i pasientens egne<br />
preferanser <strong>og</strong> mål<br />
Ÿ Dele ut materiell <strong>og</strong> informasjon <strong>om</strong><br />
riktig kosthold<br />
Primæropphold<br />
Innhold i samtaler <strong>om</strong> <strong>ernæring</strong> ved<br />
oppstart, midtveis <strong>og</strong> utreise:<br />
Oppstartssamtale<br />
Ÿ Ernæringsscreening<br />
Ÿ Kartlegging av behov/tilpasset kost<br />
Ÿ Tidligere kostholdsvaner<br />
Ÿ<br />
Ÿ<br />
Ÿ<br />
Informasjon <strong>om</strong> mattilbudet<br />
Enkel veiledning ved behov:<br />
tallerkenmodell, måltidsrytme,<br />
mell<strong>om</strong>måltider<br />
Tilpasset veiledning for risikopasienter:<br />
stabilisere vekt, hyppige måltider,<br />
næringstett <strong>og</strong> energitett kost ved<br />
kvalme/småspist m.m., koble inn klinisk<br />
<strong>ernæring</strong>sfysiol<strong>og</strong><br />
Det er legen sitt ansvar å forordne<br />
<strong>ernæring</strong>stiltak, samt ta relevante<br />
blodprøver for risikopasienter.<br />
Midtveissamtale<br />
Ÿ Ny <strong>ernæring</strong>sscreening (vekt)<br />
Ÿ Konsekvenser av skaden knyttet til<br />
kroppssammensetning <strong>og</strong> energibehov<br />
Ÿ Informasjon <strong>om</strong> pasientundervisning<br />
Ÿ Informasjon <strong>om</strong> energibehov <strong>og</strong><br />
redusert kroppsfunksjon<br />
Ÿ Næringstette måltider, måltidsrytme,<br />
fysisk aktivitet<br />
Ÿ Materiell <strong>og</strong> brosjyrer<br />
Samtale før utskrivelse<br />
Ÿ Ny <strong>ernæring</strong>sscreening (vekt)<br />
Ÿ Oppsummere <strong>ernæring</strong>sstatus<br />
Ÿ Aktuelt med henvisning videre? (f. eks<br />
k<strong>om</strong>munale frisklivssentraler,<br />
overvektspoliklinikk,<br />
<strong>ernæring</strong>spoliklinikk ved OUS, lærings<strong>og</strong><br />
mestringssenter m.m.)<br />
Ÿ Materiell <strong>og</strong> brosjyrer<br />
Kontrollopphold<br />
Ÿ Ernæringsscreening<br />
Ÿ Vekt, KMI/BMI<br />
Ÿ Kartlegging av matinntak, aktivitetsnivå<br />
Ÿ Forklaring av RMS <strong>og</strong> betydning av<br />
<strong>ernæring</strong>, generelle råd<br />
Ÿ Materiell <strong>og</strong> brosjyrer<br />
24
TILTAK<br />
Kostråd til personer med <strong>ryggmargsskade</strong><br />
er i utgangspunktet de samme s<strong>om</strong> for<br />
befolkningen for øvrig, s<strong>om</strong> beskrevet i<br />
ofsielle anbefalinger for <strong>ernæring</strong> <strong>og</strong><br />
33<br />
fysisk aktivitet utgitt av Helsedirektoratet .<br />
S<strong>om</strong> <strong>ryggmargsskade</strong>t står man imidlertid<br />
ovenfor ere problemstillinger s<strong>om</strong> gjør at<br />
det stilles krav til individuelle tilpasninger<br />
<strong>og</strong> generelt en høy kvalitet på kosten.<br />
På grunn av nedsatt forbrenning etter en<br />
<strong>ryggmargsskade</strong>, er ofte hovedutfordringen<br />
å spise en kaloriredusert,<br />
men næringstett kost.<br />
I tillegg til et godt sammensatt kosthold, er<br />
regelmessige måltider viktig. Det bidrar til<br />
jevnere blodsukker, <strong>og</strong> planlegging av<br />
måltidene gjør det lettere å ta gode<br />
matvarevalg. Regelmessige måltider bidrar<br />
<strong>og</strong>så til mer regelmessige avføringsrutiner.<br />
Makronæringsstoffene består av<br />
karbohydrater, fett <strong>og</strong> protein. Dette er<br />
næringsstoffer s<strong>om</strong> gir kroppen energi <strong>og</strong><br />
s<strong>om</strong> må spises i store kvantum.<br />
Vann regnes <strong>og</strong>så s<strong>om</strong> et makronæringsstoff.<br />
Vann tilfører ikke energi, men er viktig<br />
for optimal funksjon av mange prosesser i<br />
kroppen.<br />
KARBOHYDRATER<br />
Karbohydrater bidrar med 4 kcal/gram <strong>og</strong><br />
energien brukes først <strong>og</strong> fremst til organfunksjon<br />
<strong>og</strong> muskelaktivitet.<br />
Det totale kostholdet bør bestå av et sted<br />
mell<strong>om</strong> 45-60 energiprosent (E %)<br />
karbohydrater.<br />
Man skiller på enkle karbohydrater (brus,<br />
godteri, sukker, kaker, syltetøy, rafnerte<br />
mel- <strong>og</strong> kornprodukter) <strong>og</strong> k<strong>om</strong>plekse<br />
karbohydrater (fullkorn, grovt brød,<br />
poteter, grønnsaker <strong>og</strong> frukt). Fiber er en<br />
viktig bestanddel s<strong>om</strong> det nnes mye av i<br />
k<strong>om</strong>plekse karbohydrater, <strong>og</strong> bidrar til<br />
bedre metthetsfølelse, bedre blodsukkerregulering,<br />
økt tarmbevegelse, motvirker<br />
forstoppelse, senker blodkolesterolet <strong>og</strong><br />
virker forebyggende for utvikling av<br />
livsstilssykd<strong>om</strong>mer. I den generelle<br />
befolkningen anbefales kvinner et inntak på<br />
25 gram ber per dag, mens menn<br />
anbefales et inntak på 35 gram/dag.<br />
Fiber ser ut til å ha annerledes effekt på en<br />
nevr<strong>og</strong>en tarm, <strong>og</strong> personer med<br />
<strong>ryggmargsskade</strong> kan ha ulik toleranse <strong>og</strong><br />
34<br />
berinntaket må tilpasses hver enkelt .<br />
Det er viktig å drikke nok vann etters<strong>om</strong><br />
ber trekker til seg væske.<br />
Mikronæringsstoffer er næringsstoffer vi<br />
trenger i mindre mengder, men s<strong>om</strong> likevel<br />
er nødvendig for helsen vår.<br />
Mikronæringsstoffer inkluderer vitaminer,<br />
mineraler, ber, antioksidanter <strong>og</strong><br />
sporstoffer.<br />
33<br />
Anbefalinger for <strong>ernæring</strong>, kosthold <strong>og</strong> fysisk aktivitet. Helsedirektoratet. 2014<br />
34<br />
Multidisciplinary Association of Spinal Cord Injury Professionals (MASCIP). 2009<br />
25
TILTAK<br />
Man kan dele inn kostber i to grupper:<br />
uløselig <strong>og</strong> løselig ber. Alt ber inneholder<br />
begge disse variantene, men noen<br />
matvarer har mer av den ene sorten fremfor<br />
den andre. Uløselig ber stimulerer<br />
tarmperistaltikken ved å øke tarmvolumet,<br />
<strong>og</strong> bidrar til regelmessige tarmtømming.<br />
Det nnes mye uløselig ber i grønnsaker<br />
<strong>og</strong> korn, særlig hvete <strong>og</strong> mais.<br />
Løselig ber er mer tyktytende i vann <strong>og</strong><br />
senker transittiden i tarmen (raskere<br />
passasje) s<strong>om</strong> forebygger forstoppelse.<br />
Løselig ber nnes det mye av i frukt,<br />
grønnsaker, havre, bygg <strong>og</strong> bønner.<br />
Betaglukaner er en type ber s<strong>om</strong> nnes i<br />
skallet på havre- <strong>og</strong> byggkorn. Dette er<br />
spesielt gunstig for kolesterolet,<br />
blodsukkeret <strong>og</strong> reduserer risiko for hjerte<strong>og</strong><br />
karsykd<strong>om</strong>.<br />
Tilsatt sukker<br />
Det anbefales at inntaket av tilsatt sukker<br />
begrenses til under 10 energiprosent. Ved<br />
normal fysisk aktivitet vil 10 energiprosent<br />
tilsvare et inntak av tilsatt sukker på 60–70<br />
gram per dag for menn <strong>og</strong> 50-55 gram per<br />
dag for kvinner.<br />
Brus, saft <strong>og</strong> godteri er de største kildene<br />
til tilsatt sukker i kosten. De tilfører mye<br />
sukker <strong>og</strong> energi, men lite vitaminer <strong>og</strong><br />
mineraler. Det er sannsynlig at hyppig<br />
inntak av sukkerholdige drikker s<strong>om</strong> brus<br />
<strong>og</strong> juice øker risikoen for overvekt. Sukker<br />
s<strong>om</strong> forek<strong>om</strong>mer naturlig i matvarer s<strong>om</strong><br />
frukt <strong>og</strong> melk regnes ikke s<strong>om</strong> tilsatt<br />
sukker, men er likevel en betydelig<br />
energikilde <strong>og</strong> gir økning i blodsukkeret.<br />
Vann <strong>og</strong> væskebehov<br />
En t<strong>om</strong>melngerregel for å beregne<br />
væskebehov er 30 ml per kg kroppsvekt<br />
per dag. For personer med lav kroppsvekt<br />
anbefales et inntak på minimum 1500 ml<br />
væske daglig.<br />
Normalt har en voksen, aktiv person en<br />
væske<strong>om</strong>setning på ca 3 liter per dag i<br />
temperert klima: ca 1 liter fra mat, 1 - 2 liter<br />
fra drikke <strong>og</strong> 0,4 liter fra frigjøring av vann i<br />
forbindelse med forbrenning. Personer<br />
med <strong>ryggmargsskade</strong> kan ha lavere<br />
væske<strong>om</strong>setning på grunn av lavere<br />
muskelmasse <strong>og</strong> dårligere evne til å<br />
svette/forbrenne, i noen tilfeller kan derfor<br />
væskebehovet være økt.<br />
Kostens innhold av tilsatt sukker har<br />
minsket betydelig de siste ti årene.<br />
Gjenn<strong>om</strong>snittlig inntak av tilsatt sukker er<br />
under 10 energiprosent hos voksne <strong>og</strong><br />
over 10 energiprosent hos barn <strong>og</strong> unge.<br />
26
GENERELLE KOSTRÅD<br />
FETT<br />
Fett er det energigivende næringsstoffet<br />
s<strong>om</strong> har høyest energitetthet <strong>og</strong> gir hele 9<br />
kcal/gram. I tillegg til energi, tilfører fett<br />
livsnødvendige erumettede fettsyrer <strong>og</strong><br />
fettløselige vitaminer.<br />
Fett har mange funksjoner.<br />
Ÿ<br />
Ÿ<br />
Ÿ<br />
Ÿ<br />
Ÿ<br />
Fett bidrar med energi <strong>og</strong> er vårt<br />
viktigste energilager i kroppen.<br />
Fettvevet i huden isolerer, <strong>og</strong> fettet rundt<br />
indre organer beskytter mot støt<br />
Fett inngår i alle membraner <strong>og</strong><br />
cellestrukturer<br />
Det tilfører livsnødvendige fettsyrer <strong>og</strong><br />
bærer med seg fettløselige vitaminer<br />
Fett bærer <strong>og</strong>så smak- <strong>og</strong> ar<strong>om</strong>astoffer<br />
<strong>og</strong> gir maten konsistens<br />
Helsedirektoratet anbefaler at kostens<br />
totale fettinnhold bidrar med mell<strong>om</strong> 25–40<br />
energiprosent av kostens energiinnhold.<br />
Mettet fett <strong>og</strong> transfett<br />
Det er overbevisende vitenskapelig<br />
dokumentasjon for at utskifting av mettede<br />
fettsyrer med erumettede fettsyrer kan<br />
redusere risikoen for hjerteinfarkt, samt at<br />
transfett øker risikoen for hjerteinfarkt.<br />
Kilder til transfettsyrer er industrilagde<br />
matvarer med delvis herdede oljer s<strong>om</strong> en<br />
ingrediens, men nnes <strong>og</strong>så naturlig i små<br />
mengder i melk <strong>og</strong> kjøtt fra drøvtyggere<br />
s<strong>om</strong> storfe <strong>og</strong> sau.<br />
Mettede fettsyrer <strong>og</strong> transfettsyrer trenger<br />
vi ikke i kosten. Innholdet av mettet fett bør<br />
begrenses til under 10 energiprosent,<br />
mens transfett bør begrenses mest mulig<br />
<strong>og</strong> ikke overstige 1 energiprosent. I det<br />
norske kostholdet bidrar mettet fett i snitt<br />
med cirka 15 energiprosent <strong>og</strong> transfett<br />
med under 1 energiprosent. Mange inntar<br />
derfor mer mettet fett enn anbefalt. Over<br />
halvparten av de mettede fettsyrene<br />
k<strong>om</strong>mer fra inntak av kjøtt- <strong>og</strong><br />
meieriprodukter (smør, ost, øte). Ved å<br />
bytte fra fete til magre varianter av meieri<strong>og</strong><br />
kjøttvarer, <strong>og</strong> fra smør til margarin kan<br />
man redusere inntaket av mettet fett <strong>og</strong><br />
transfett betraktelig.<br />
Umettede <strong>og</strong> essensielle fettsyrer<br />
De essensielle erumettede fettsyrene<br />
linolsyre (<strong>om</strong>ega-6) <strong>og</strong> alfalinolensyre<br />
(<strong>om</strong>ega-3), kan ikke kroppen lage selv <strong>og</strong><br />
må tilføres via kosten. Det er anbefalt at<br />
inntaket av erumettede fettsyrer utgjør<br />
5–10 prosent av kostens energiinnhold,<br />
inklusive cirka 1 energiprosent <strong>om</strong>ega-3<br />
fettsyrer. I gjenn<strong>om</strong>snittskosten bidrar<br />
erumettede fettsyrer med 5–6<br />
energiprosent, dvs. innholdet er på<br />
anbefalt nivå. Enumettede fettsyrer bør<br />
bidra med 10–20 energiprosent.<br />
Flerumettede fettsyrer kan fås fra både<br />
vegetabilske <strong>og</strong> marine kilder. De marine<br />
fettsyrene fra fet <strong>og</strong> mager sk inneholder<br />
langkjedede <strong>om</strong>ega-3 fettsyrer s<strong>om</strong> har en<br />
forebyggende effekt på hjerte- <strong>og</strong><br />
karsykd<strong>om</strong>. Alfalinolensyre (<strong>om</strong>ega-3, ALA)<br />
nnes det mye av i vegetabilske kilder s<strong>om</strong><br />
linfrø <strong>og</strong> valnøtter, <strong>og</strong> disse kan <strong>om</strong>dannes<br />
i kroppen til de lengre <strong>om</strong>ega-3 fettsyrene.<br />
Omega-6 fettsyren linolsyre (LA) nnes det<br />
mye av i maisolje, solsikkeolje, soyaolje, en<br />
del nøtter <strong>og</strong> kornvarer.<br />
27
GENERELLE KOSTRÅD<br />
Enumettet fett bidrar til å senke det dårlige<br />
kolesterolet i blodet (LDL) <strong>og</strong> gode kilder er<br />
olivenolje, avokado, nøtter, kjøtt <strong>og</strong> sk.<br />
Etter at fettsyrene er absorbert i tarmen<br />
fordeles de rundt i kroppen. Noe brukes<br />
s<strong>om</strong> energi, mens noe brukes til<br />
oppbygging av cellemembraner. Hvilke<br />
type fettsyrer s<strong>om</strong> cellemembranen bygges<br />
opp av bestemmer hvor bevegelig<br />
celleveggen er. Umettet fett gjør cellemembranene<br />
mykere, mens mettet fett <strong>og</strong><br />
kolesterol har motsatt effekt.<br />
Kostens innhold av fett kan på den måten<br />
ha betydning for hvor rigide for eksempel<br />
karveggene er, s<strong>om</strong> igjen påvirker<br />
blodtrykket. I fosterlivet blir sentralnervesystemet<br />
vårt bygd opp av en høy andel<br />
langkjedede erumettede fettsyrer, noe<br />
s<strong>om</strong> gjør cellemembranene myke, <strong>og</strong> antas<br />
å ha betydning for signaloverføringen i<br />
sentralnervesystemet.<br />
Langkjedede erumettede fettsyrer er <strong>og</strong>så<br />
forløpere til eikosanoider, s<strong>om</strong> er sentrale<br />
signalmolekyler inni cellene <strong>og</strong> nødvendig<br />
for å regulere cellefunksjoner. Eikosanoider<br />
er for eksempel involvert i inammasjon,<br />
koagulasjon <strong>og</strong> vasodilatasjon av<br />
blodårene.<br />
PROTEIN<br />
Proteiner er et energigivende næringsstoff<br />
<strong>og</strong> gir 4 kcal/gram. Protein er først <strong>og</strong><br />
fremst nødvendig for oppbygning av nye<br />
celler - både under vekst <strong>og</strong> til vedlikehold<br />
av kroppen. Proteiner er bygd opp av<br />
aminosyrer, <strong>og</strong> en del av disse<br />
aminosyrene er essensielle (livsviktige) <strong>og</strong><br />
må tilføres via maten.<br />
Det anbefales at proteininntaket utgjør<br />
10–20 prosent av energiinntaket. Fra 65 års<br />
alder bør protein bidra med 15–20 prosent<br />
av energiinntaket.<br />
Animalske proteinkilder s<strong>om</strong> sk, kjøtt,<br />
melk, ost <strong>og</strong> egg er fullverdige<br />
proteinkilder, s<strong>om</strong> betyr at de inneholder<br />
alle de essensielle aminosyrene.<br />
Vegetabilske matvarer s<strong>om</strong> korn, bønner<br />
<strong>og</strong> nøtter er <strong>og</strong>så viktige proteinkilder, men<br />
er ikke fullverdige proteinkilder hver for<br />
seg. Ved å k<strong>om</strong>binere ulike vegetabilske<br />
proteinkilder får man likevel dekket inntaket<br />
av de essensielle aminosyrene.<br />
Ders<strong>om</strong> inntaket av protein overstiger<br />
kroppens behov blir det brukt s<strong>om</strong> energi,<br />
eller skilles ut via urin. Måltider basert på<br />
tallerkenmodellen sikrer vanligvis et<br />
tilstrekkelig inntak av alle<br />
makronæringsstoffene (protein, k<strong>om</strong>plekse<br />
karbohydrater <strong>og</strong> sunt fett, samt vann).<br />
28
GENERELLE KOSTRÅD<br />
VITAMINER OG MINERALER<br />
Via kostholdet tilføres vitaminer, disse<br />
regulerer kroppens stoffskifte <strong>og</strong> er<br />
nødvendige for <strong>om</strong>setningen av<br />
karbohydrat, fett, protein <strong>og</strong> mineralstoffer.<br />
Man skiller mell<strong>om</strong> fettløselige vitaminer<br />
s<strong>om</strong> A, D, E <strong>og</strong> K, <strong>og</strong> vannløselige<br />
vitaminer s<strong>om</strong> vitamin B-gruppen <strong>og</strong><br />
vitamin C.<br />
Hvilke vitaminer <strong>og</strong> hvor mye det er av dem<br />
i ulike matvarer <strong>og</strong> drikker, kan du nne i<br />
Matvaretabellen (matvaretabellen.no).<br />
Mineraler er uorganiske stoffer s<strong>om</strong><br />
kroppen trenger i relativt store mengder,<br />
s<strong>om</strong> kalium, kalsium <strong>og</strong> fosfat <strong>og</strong> må<br />
tilføres via kostholdet.<br />
Sporstoffer er mineraler s<strong>om</strong> trengs i<br />
meget små mengder, s<strong>om</strong> jern, selen <strong>og</strong><br />
sink.<br />
Vitamin- <strong>og</strong> mineralmangel kan gi både<br />
spesielle funksjonsforstyrrelser, <strong>og</strong> mer<br />
generelle <strong>og</strong> uspesikke sympt<strong>om</strong>er s<strong>om</strong><br />
dårlig appetitt <strong>og</strong> veksthemning. Samtidig<br />
kan et for høyt inntak ev enkelte vitaminer<br />
<strong>og</strong> mineraler føre til uønskede helseeffekter<br />
<strong>og</strong> forgiftningssympt<strong>om</strong>er. Dette gjelder<br />
spesielt fettløselige vitaminer s<strong>om</strong> lagres i<br />
kroppens fettvev. Det er angitt anbefalt<br />
inntak på både vitaminer <strong>og</strong> mineraler i<br />
Norske kostråd for <strong>ernæring</strong>, kosthold <strong>og</strong><br />
fysisk aktivitet, Helsedirektoratet (2014),<br />
basert på Nordiske <strong>ernæring</strong>sanbefalinger<br />
(NNR, 2012).<br />
Mineraler har forskjellige funksjoner, for<br />
eksempel:<br />
Ÿ<br />
Ÿ<br />
Ÿ<br />
Ÿ<br />
Ÿ<br />
Kalsium, magnesium, fosfor <strong>og</strong> svovel er<br />
viktige k<strong>om</strong>ponenter i beinvevet <strong>og</strong> i<br />
andre støttevev.<br />
Kalsium <strong>og</strong> magnesium er nødvendig for<br />
nervecellenes normale funksjon.<br />
Jern er det oksygenbærende stoffet i de<br />
røde blodlegemene.<br />
Zink er viktig for optimal sårtilheling.<br />
Natrium, kalium <strong>og</strong> klor betegnes både<br />
s<strong>om</strong> mineralstoffer <strong>og</strong> elektrolytter. De<br />
har sin viktigste funksjon s<strong>om</strong> ioner i<br />
regulering av kroppsvæskene <strong>og</strong><br />
etablering av membranpotensialet over<br />
cellemembranen.<br />
29
KOSTRÅD VED ULIKE TILSTANDER<br />
TRYKKSÅR<br />
Personer med <strong>ryggmargsskade</strong> er utsatt<br />
for utvikling av trykksår. Faktorer s<strong>om</strong> øker<br />
risikoen for å utvikle trykksår er<br />
under<strong>ernæring</strong> <strong>og</strong> undervekt, høy alder,<br />
lavt proteininntak, høyt ufrivillig vekttap <strong>og</strong><br />
35<br />
dehydrering . Overvekt kan <strong>og</strong>så medføre<br />
risiko for trykksår på grunn av økt<br />
vektbelastning/trykk på utsatte <strong>om</strong>råder,<br />
36<br />
hudfolder <strong>og</strong> dårligere sirkulasjon i vevet .<br />
For personer s<strong>om</strong> skal ned i vekt er det<br />
viktig at vekttapet skjer i kontrollerte former,<br />
slik at ikke næringsstofnntaket blir for<br />
begrenset.<br />
Når trykksår har oppstått er det noen<br />
elementer i kostholdet s<strong>om</strong> er helt sentrale<br />
for å fremme sårtilheling. Først <strong>og</strong> fremst er<br />
det viktig å innta nok energi (kcal) <strong>og</strong><br />
protein, samt oppnå en sunn vekt. Et<br />
adekvat inntak av jern, sink <strong>og</strong> vitamin C,<br />
samt aminosyren arginin, kan gi raskere<br />
sårtilheling. Protein- <strong>og</strong> væskebehovet er<br />
økt når man har trykksår. Mye væske kan<br />
gå tapt via såret, <strong>og</strong> protein er viktig for å<br />
produsere ny hud <strong>og</strong> enzymer s<strong>om</strong> lager<br />
kollagen. Gode kilder til protein er sk,<br />
kjøtt, kylling, belgfrukter, egg <strong>og</strong><br />
melkeprodukter.<br />
Noen pasienter kan ha behov for tilskudd,<br />
for eksempel i form av næringsdrikker for å<br />
dekke næringsstoffbehovet. Det nnes<br />
egne næringsdrikktilskudd s<strong>om</strong> er tilegnet<br />
personer med sår. Ders<strong>om</strong> matinntaket er<br />
lavt, pasienten har dårlig appetitt,<br />
spisevansker, eller <strong>om</strong> såret ikke viser tegn<br />
til å gro etter maksimalt to uker med<br />
normalt matinntak, bør det startes opp med<br />
tilskudd. Det er ofte nødvendig å gjøre en<br />
kostregistrering for å vurdere hvilke grep<br />
s<strong>om</strong> kan gjøres via kostholdet.<br />
BEINSKJØRHET<br />
De este pasienter med <strong>ryggmargsskade</strong><br />
utvikler raskt osteopeni (tap av beinvev) i<br />
de <strong>om</strong>rådene av kroppen s<strong>om</strong> er rammet<br />
av skaden. Senere utvikles <strong>og</strong>så<br />
beinskjørhet (osteoperose), med høy risiko<br />
for beinbrudd. Beinskjørhet etter<br />
<strong>ryggmargsskade</strong> skyldes fysisk inaktivitet,<br />
nevrol<strong>og</strong>isk skade <strong>og</strong> hormonelle<br />
forandringer. Denne formen for<br />
beinskjørhet er ofte mer alvorlig enn det<br />
man ser etter ren immobilisering.<br />
Behandlingen av beinskjørhet består blant<br />
annet av medikamentelle tilskudd i form av<br />
kalsium, fosfat, vitamin D <strong>og</strong> bisfosfanater.<br />
Vitamin D <strong>og</strong> kalsium<br />
Vitamin D-mangel er en risikofaktor for<br />
osteoporose <strong>og</strong> beinbrudd, <strong>og</strong> tilstrekkelig<br />
næringsinntak av vitamin D <strong>og</strong> kalsium er<br />
viktig for god beinhelse. Personer med<br />
<strong>ryggmargsskade</strong> kan ha mangel på D-<br />
vitamin s<strong>om</strong> kan skyldes medikamenter,<br />
dårlig kosthold eller for lite sol. Vitamin D<br />
dannes i huden gjenn<strong>om</strong> soleksponering,<br />
ellers er kildene i kostholdet fet sk, samt<br />
berikede matvarer s<strong>om</strong> margarin <strong>og</strong> ekstra<br />
lettmelk. Det er spesielt vanskelig å dekke<br />
behovet for vitamin D i vinterhalvåret (lite<br />
sol). Derfor anbefales daglig tilskudd av<br />
vitamin D fortrinnsvis i form av tran/<br />
trankapsler, eller annet D-vitamintilskudd.<br />
35<br />
The Role of Nutrition in Pressure Ulcer Prevention and Treatment. National Pressure Ulcer Advisory Panel White Paper. 2009<br />
36<br />
Cai S, Rahman M, Intrator O. Obesity and pressure ulcers among nursing h<strong>om</strong>e residents. Med Care. 2013<br />
30
KOSTRÅD VED ULIKE TILSTANDER<br />
Kostholdsundersøkelser blant personer<br />
med <strong>ryggmargsskade</strong> har vist at de kan ha<br />
et lavt inntak av kalsium, så det er viktig å<br />
gi kostholdsråd s<strong>om</strong> sikrer et<br />
tilfredsstillende inntak av både kalsium <strong>og</strong><br />
vitamin D.<br />
TARMFUNKSJON<br />
Endret tarmfunksjon er vanlig etter en<br />
<strong>ryggmargsskade</strong>, med både løs avføring<br />
<strong>og</strong> forstoppelse. Dette k<strong>om</strong>mer av<br />
nerveskaden, liten fysisk aktivitet, redusert<br />
tarmbevegelse <strong>og</strong>/eller medikamenter.<br />
Regelmessige måltider er viktig for å<br />
innarbeide avføringsvaner <strong>og</strong> utnytte<br />
reekser i tarmen. Fiberrik kost <strong>og</strong><br />
tilstrekkelig drikke kan øke<br />
tarmperistaltikken <strong>og</strong> være nyttig ved<br />
forstoppelse. Personer med skade over<br />
Th12 har gjerne en hyperton reekstarm<br />
s<strong>om</strong> betyr at analsnkteren er spent. For<br />
disse pasientene anbefales et relativt høyt<br />
berinnhold i kosten, fordi ber øker<br />
volumet på tarminnholdet <strong>og</strong> presset mot<br />
tarmveggen stimulerer tarmbevegelser.<br />
Ved skade under Th12 <strong>og</strong> en hypoton<br />
reekstarm (slapp snkter), anbefales et<br />
kosthold med noe mindre ber. Dette kan<br />
gi en fastere avføring s<strong>om</strong> lettere lar seg<br />
fjerne manuelt. Dette er en balansegang,<br />
for en fast avføring kan lett bli for fast <strong>og</strong><br />
resultere i forstoppelse.<br />
Uløselig ber passerer tarmsystemet<br />
intakt. Det stimulerer tarmperistaltikken ved<br />
å øke tarmvolumet, <strong>og</strong> bidrar til mer<br />
regelmessige avføringer samt forebygger<br />
forstoppelse. Det nnes mye uløselig ber i<br />
fruktskall, berrike grønnsaker <strong>og</strong> fullkorn.<br />
Løselig ber former en gel <strong>og</strong> blir<br />
tyktytende når det blandes med vann.<br />
Dette senker gastrisk tømming, s<strong>om</strong> betyr<br />
at maten tømmes sakte fra magesekken<br />
over til tynntarmen, noe s<strong>om</strong> bidrar til<br />
lavere blodsukkerstigning. Løselig ber<br />
binder <strong>og</strong>så overødig kolesterol i<br />
tarmsystemet, <strong>og</strong> hindrer reopptak. Dette<br />
er med på å senke både LDL <strong>og</strong> totalkolesterol.<br />
Løselig ber nnes det mye av i<br />
havre, rug, bygg, erter, linser <strong>og</strong> bønner,<br />
samt frukt <strong>og</strong> grønnsaker.<br />
Rikelig med drikke er nødvendig når man<br />
spiser berrik kost <strong>og</strong> for å forebygge<br />
forstoppelse, gjerne minst 2 liter daglig.<br />
Varm drikke før/under måltidene kan <strong>og</strong>så<br />
være nyttig.<br />
Naturlige tarmregulerende midler <strong>og</strong><br />
metoder:<br />
Ÿ<br />
Ÿ<br />
Ÿ<br />
Ÿ<br />
Ÿ<br />
Ÿ<br />
Frukt <strong>og</strong> ber stimulerer<br />
tarmbevegelsene <strong>og</strong> mykgjør<br />
tarminnholdet<br />
Rikelig drikke<br />
Linfrø/loppefrø (bløtlagt)<br />
Drikke nok væske, opptil 2 liter per dag<br />
Fiberrik mat, for eksempel havregrøt,<br />
berknekkebrød, banan, appelsin,<br />
svisker <strong>og</strong> tørket frukt<br />
Minst 5 porsjoner med frukt <strong>og</strong><br />
grønnsaker daglig<br />
Det anbefalte daglige inntaket av ber er 18<br />
gram for personer med <strong>ryggmargsskade</strong>.<br />
Reaksjonen på ber er individuell, <strong>og</strong> det er<br />
viktig at ryggmargsskadde prøver seg frem<br />
til hvilken mengde s<strong>om</strong> gir best avføringsfunksjon.<br />
Både for høyt <strong>og</strong> for lavt inntak av<br />
ber kan føre til forstoppelse, atulens, <strong>og</strong><br />
press i mageregionen (”stinn” mage).<br />
31
KOSTRÅD VED ULIKE TILSTANDER<br />
OVERVEKT<br />
En <strong>ryggmargsskade</strong> øker risiko for<br />
overvekt <strong>og</strong> fedme.<br />
Å ha overvekt eller fedme øker risiko for:<br />
Ÿ<br />
Ÿ<br />
Ÿ<br />
Ÿ<br />
Ÿ<br />
Ÿ<br />
Ÿ<br />
Hjerte- <strong>og</strong> karsykd<strong>om</strong><br />
Høyt kolesterol<br />
Type 2 diabetes<br />
Artrose<br />
Trykksår<br />
Tarmkreft<br />
Belastningsskader grunnet<br />
forytningsvansker<br />
Anbefalinger for vektreduksjon<br />
Pasienter med overvekt <strong>og</strong> s<strong>om</strong> ønsker/bør<br />
gå ned i vekt, trenger god kostveiledning<br />
<strong>og</strong> oppfølgning. For mange handler det <strong>om</strong><br />
å ha fokus på de elementære tingene s<strong>om</strong><br />
å spise regelmessig, unngå småspising<br />
mell<strong>om</strong> måltidene, begrense inntaket av<br />
søte <strong>og</strong> fete matvarer, spise i tråd med<br />
tallerkenmodellen <strong>og</strong> generelt øke inntaket<br />
av grønnsaker, salat, frukt <strong>og</strong> bær. Det<br />
vanskeligste kan for mange være å holde<br />
seg til dietten <strong>og</strong> den nye livsstilen over<br />
lengre tid, sånn at man klarer å etablere<br />
nye vaner. Det er <strong>og</strong>så viktig med daglig<br />
fysisk aktivitet tilpasset skadenivå.<br />
For rask vektreduksjon kan redusere<br />
muskelmassen ytterligere, <strong>og</strong> det<br />
anbefales derfor at man har en kontrollert<br />
<strong>og</strong> sakte vektreduksjon k<strong>om</strong>binert med<br />
fysisk aktivitet. En jevn <strong>og</strong> rolig<br />
vektnedgang på ca 1 kg per måned er å<br />
Kostråd for vektreduksjon<br />
Ÿ Start dagen med frokost. Spis<br />
regelmessig<br />
Ÿ Bli kjent med dine egne kostholdsvaner<br />
Ÿ Minst 5 porsjoner frukt <strong>og</strong> grønnsaker<br />
daglig<br />
Ÿ Ikke drikk mer enn 1 glass fruktjuice<br />
daglig<br />
Ÿ Velg berrikt <strong>og</strong> fullkorn<br />
Ÿ Spis etter tallerkenmodellen<br />
Ÿ Magre melk- <strong>og</strong> meieriprodukter daglig<br />
Ÿ Proteinrike kilder: sk, kjøtt, fjærkre, egg,<br />
bønner, nøtter <strong>og</strong> linser<br />
Ÿ Begrens inntak av raske karbohydrater<br />
(sukker <strong>og</strong> stivelse i kaker, søtsaker,<br />
alkohol, bearbeidede kornvarer)<br />
Ÿ Reduser bruk av smør <strong>og</strong> margarin – velg<br />
varianter s<strong>om</strong> inneholder olivenolje <strong>og</strong><br />
rapsolje<br />
Ÿ Drikk nok vann (ca 2 liter daglig)<br />
anbefale. Dette vil gjøre det enklere å holde<br />
på vekttapet over tid <strong>og</strong> hindre at<br />
næringsinntaket begrenses for mye.<br />
Siden fett er det mest energirike<br />
næringsstoffet, er det anbefalt å redusere<br />
inntak av matvarer med mye fett, spesielt<br />
mettet fett. Tabellen under viser gruppering<br />
av matvarer etter innhold av fett. Generelt<br />
er matvarer med mer enn 20 gram fett per<br />
100 gram å regne s<strong>om</strong> fettrike. De este<br />
matvarer har opplysning <strong>om</strong> innhold av fett<br />
per 100 gram i næringsdeklarasjonen.<br />
Innhold per<br />
100 gram<br />
Lavt fettinnhold<br />
Et sunnere valg<br />
Moderat fettinnhold<br />
Ok mesteparten av tiden<br />
Høyt fettinnhold<br />
Av <strong>og</strong> til<br />
Fett<br />
3 gram eller mindre 3,1 – 20 gram Mer enn 20 gram<br />
Mettet fett<br />
1,5 gram eller mindre 1,6 – 5 gram<br />
Mer enn 5 gram<br />
TABELL 1: VERDIER FOR LAVT, MODERAT OG HØYT INNHOLD AV FETT I MATVARER.<br />
32
KOSTRÅD VED ULIKE TILSTANDER<br />
Grønnsaker<br />
Belgvekster<br />
Frukt <strong>og</strong> bær<br />
Fisk <strong>og</strong> sjømat<br />
Rafnerte kornprodukter<br />
med fullkornsprodukter<br />
Smør med vegetabilske oljer<br />
<strong>og</strong> margarin (raps- <strong>og</strong><br />
olivenolje)<br />
Fettrike meieriprodukter<br />
med magre meieriprodukter<br />
Bearbeidede kjøttvarer<br />
(f. eks salami, pølse)<br />
Rødt kjøtt<br />
Sukkerholdig mat <strong>og</strong> drikke<br />
Salt<br />
Nøtter <strong>og</strong> frø<br />
Potetchips, snacks <strong>og</strong><br />
godteri med popcorn, bær,<br />
frukt, grønnsaker, nøtter <strong>og</strong><br />
mørk sjokolade<br />
Alkohol<br />
TABELL 2: MATVAREVALG SOM PROMOTERER ENERGIBALANSE OG HELSE<br />
KILDE: NORDIC NUTRITION RECOMMANDATIONS 2012<br />
HJERTE- OG KARSYKDOM<br />
Både fysisk aktivitet <strong>og</strong> et sunt kosthold<br />
kan bidra til en bedre lipidprol på<br />
kolesterol- <strong>og</strong> triglyseridverdier, s<strong>om</strong> er<br />
risik<strong>om</strong>arkører for hjerte- <strong>og</strong> karsykd<strong>om</strong>.<br />
Umettet fett<br />
Flerumettet <strong>og</strong> enumettet fett er essensielle<br />
fettsyrer s<strong>om</strong> virker betennelsesdempende,<br />
antitr<strong>om</strong>botisk, åpner blodårene<br />
(vasodilasjon), <strong>og</strong> er viktig for å forebygge<br />
hjerte- <strong>og</strong> karsykd<strong>om</strong>. Flerumettet fett fra<br />
sk (<strong>om</strong>ega-3) har vist seg å være<br />
beskyttende for hjerte- <strong>og</strong> karsykd<strong>om</strong>. To til<br />
tre skemåltider (både fet <strong>og</strong> mager) i uken<br />
anbefales. Flerumettet fett nnes <strong>og</strong>så i<br />
matvarer s<strong>om</strong> soyaolje, majones, myk<br />
margarin, soyabønner <strong>og</strong> tran. Enumettet<br />
fett reduserer det dårlige blodkolesterolet<br />
LDL <strong>og</strong> nnes i nesten alle matvarer. Mest<br />
enumettet fett nnes i fete matvarer fra<br />
planteriket, slik s<strong>om</strong> olivenolje, rapsolje,<br />
avokado, nøtter, frø <strong>og</strong> korn.<br />
Plantesteroler fra vegetabilske matkilder<br />
slik s<strong>om</strong> planteoljer <strong>og</strong> grove<br />
kornprodukter (f.eks. havregryn <strong>og</strong><br />
hvetekim), har <strong>og</strong>så en gunstig effekt på<br />
kolesterolet <strong>og</strong> bør inngå i et normalt <strong>og</strong><br />
variert kosthold.<br />
Mettet fett<br />
Innholdet av mettet fett i kosten bør<br />
reduseres til fordel for et økt inntak av<br />
enumettet <strong>og</strong> erumettet fett fra planter <strong>og</strong><br />
fet sk. Mettet fett kan øke det dårlige<br />
kolesterolet, <strong>og</strong> sånn sett øke risiko for<br />
hjerte- <strong>og</strong> karsykd<strong>om</strong>. Mettet fett nnes det<br />
mye av i matvarer fra dyreriket, slik s<strong>om</strong><br />
fete kjøtt- <strong>og</strong> meieriprodukter, smør, kaker<br />
<strong>og</strong> hurtigmat.<br />
33
KOSTRÅD VED ULIKE TILSTANDER<br />
VELG OFTERE<br />
Fisk <strong>og</strong> skefarsemat, rent kjøtt, hvitt kjøtt,<br />
magre farsevarer av kjøtt<br />
Grønnsaker, frukt, bær, belgvekster <strong>og</strong><br />
nøtter/frø<br />
Grovt brød <strong>og</strong> grove kornprodukter<br />
Sjysaus eller saus laget av råvarer tilsatt lite<br />
fett <strong>og</strong> salt<br />
Kokte/bakte poteter<br />
Kesam, maty<strong>og</strong>hurt, ekstra lett rømme, lett<br />
creme fraîche<br />
Lettere/magre oster<br />
Skummet eller ekstra lett melk<br />
Oljer <strong>og</strong> ytende margarin<br />
Frukt- <strong>og</strong> bærbaserte desserter, y<strong>og</strong>hurt<br />
naturell<br />
Vann<br />
Koking, steking i ovn, dampkoking<br />
ENN<br />
Kjøttfarsemat (pølser, kjøttkaker <strong>og</strong> lignende),<br />
panert kjøtt/sk <strong>og</strong> esk/bacon<br />
Grønnsaker, frukt, bær, belgvekster <strong>og</strong><br />
nøtter/frø<br />
Fint brød, loff, baguetter <strong>og</strong> lignende,<br />
kornblandinger med lite ber/mye sukker<br />
Smeltet smør <strong>og</strong> sauser med øte, creme<br />
fraîche <strong>og</strong> rømme<br />
P<strong>om</strong>mes frites <strong>og</strong> potetmos<br />
Fløte, creme fraîche <strong>og</strong> rømme<br />
Helfete oster<br />
Helmelk<br />
Smør <strong>og</strong> smørblandet margarin<br />
Kaker <strong>og</strong> desserter med mye fett <strong>og</strong> sukker,<br />
y<strong>og</strong>hurter med tilsatt sukker<br />
Brus, saft, juice, øl eller vin<br />
Frityrsteking <strong>og</strong> steking i panne<br />
TABELL 3: PRAKTISKE KOSTRÅD FOR VEKTREDUKSJON OG REDUSERT RISIKO FOR HJERTE- OG KARSYKDOM.<br />
KILDE: HELSEDIREKTORATETS KOSTANBEFALINGER FOR BEHANDLING AV DIABETES<br />
DIABETES TYPE 2<br />
Diabetes type 2 har økt forek<strong>om</strong>st hos<br />
ryggmargsskadde, på grunn av endringer i<br />
glukose- <strong>og</strong> insulinmetabolismen.<br />
Kostrådene for personer med diabetes<br />
type 2 er i all hovedsak de samme s<strong>om</strong><br />
den øvrige befolkningen (se råd ovenfor),<br />
men det kan være nyttig å kutte noe ned<br />
på det totale karbohydratinntaket. Særlig<br />
rafnerte matvarer med høyt innhold av<br />
stivelse <strong>og</strong> enkle sukkermolekyler slik s<strong>om</strong><br />
siktet hvetemel, lys pasta, hvit ris, loff <strong>og</strong><br />
brød, kaker, brus <strong>og</strong> andre søtsaker bør<br />
unngås.<br />
URINVEISINFEKSJON<br />
Mange personer med <strong>ryggmargsskade</strong> kan<br />
ha endret kontroll av urinblæren <strong>og</strong> må<br />
kateteriseres for å etterligne en normal<br />
vannlating. Det viktigste tiltaket for å<br />
forebygge urinveisinfeksjon (UVI) er å<br />
drikke nok væske (vann). Samtidig kan for<br />
høyt inntak av vann overstrekke blæren <strong>og</strong><br />
øke risiko for urinveisinfeksjon.<br />
34
KOSTRÅD VED ULIKE TILSTANDER<br />
Tranebærjuice har tidligere blitt sagt å<br />
kunne ha en forebyggende effekt (3<br />
glass/dag), men dette er det manglende<br />
evidens for. Juice inneholder <strong>og</strong>så mye<br />
sukker <strong>og</strong> kalorier <strong>og</strong> inntak av juice bør<br />
generelt begrenses til et glass <strong>om</strong> dagen.<br />
For mer informasjon <strong>om</strong> forebygging av<br />
urinveisinfeksjoner vises det til “<strong>ABC</strong> <strong>om</strong><br />
urinveiene <strong>og</strong> <strong>ryggmargsskade</strong>”.<br />
UNDERERNÆRING OG UNDERVEKT<br />
Underernærte pasienter har behov for<br />
målrettede tiltak <strong>og</strong> en <strong>ernæring</strong>plan med<br />
mål <strong>og</strong> tiltak. Underernærte pasienter med<br />
behov for vektoppgang kan for eksempel<br />
ha behov for ekstra tilskudd av<br />
<strong>ernæring</strong>sdrikker, berikning av maten (med<br />
for eksempel planteoljer, eggepl<strong>om</strong>me <strong>og</strong><br />
lignende), ønskekost, <strong>og</strong> hyppige måltider.<br />
Det er viktig å bruke <strong>ernæring</strong>strappen, der<br />
man starter med det laveste trinnet først for<br />
å forbedre <strong>ernæring</strong>ssituasjonen.<br />
Intravenøs <strong>ernæring</strong><br />
Sonde<strong>ernæring</strong><br />
Næringsdrikker<br />
Beriking <strong>og</strong> mell<strong>om</strong>måltider<br />
Måltidsmiljø<br />
Mattilbud<br />
Underliggende faktorer (sympt<strong>om</strong>lindring, medisinsk behandling)<br />
Ernæringstrappen - modell for prioritering av <strong>ernæring</strong>stiltak<br />
FIGUR 3: ERNÆRINGSTRAPPEN, HELSEDIREKTORATET 2012<br />
Tips<br />
Ÿ Sørg for en hyggelig <strong>og</strong> rolig måltidsituasjon<br />
Ÿ Tilby små måltider <strong>og</strong> snacks<br />
Ÿ Tlsett ekstra energi <strong>og</strong> protein til maten<br />
Ÿ Kald <strong>og</strong> forfriskende mat, slik s<strong>om</strong> oppskåret frukt, smoothies <strong>og</strong> lignende kan være<br />
appetittvekkende<br />
35
KOSTRÅD VED ULIKE TILSTANDER<br />
BEHOV FOR<br />
ERNÆRINGSTILSKUDD<br />
Personer s<strong>om</strong> inntar mindre enn 1550 kcal<br />
per dag bør vurdere å supplere kosten<br />
med tilskudd av multivitamin. Det er fordi<br />
personer med et redusert energibehov <strong>og</strong><br />
lavt matinntak, kan ha vanskeligheter med<br />
å dekke behovet for næringsstoffer via<br />
kostholdet alene. Dette gjelder <strong>og</strong>så for<br />
personer med et ensidig kosthold.<br />
Klinisk <strong>ernæring</strong>sfysiol<strong>og</strong> kan bistå med<br />
råd <strong>og</strong> vurdering av det individuelle<br />
behovet for kosttilskudd.<br />
BRUK AV LEGEMIDLER<br />
Høy bruk av medikamenter <strong>og</strong> virkningsstoffer<br />
i medisinen kan påvirke både<br />
matlyst <strong>og</strong> opptak av ulike næringsstoffer.<br />
Det kan derfor være behov for ekstra<br />
blodprøver for å vurdere pasientens<br />
vitamin- <strong>og</strong> mineralstatus.<br />
STIMULANTER I MAT OG DRIKKE<br />
Etter en <strong>ryggmargsskade</strong> kan man oppleve<br />
dårligere toleranse for alkohol, <strong>og</strong> uheldige<br />
situasjoner kan lettere oppstå.<br />
Noen vanlige medikamenter er ikke<br />
forenelig med alkoholinntak. Alkohol i seg<br />
selv reduserer opptak av visse næringsstoffer,<br />
spesielt B-vitaminer. I tillegg<br />
inneholder alkoholholdige drikker mye<br />
energi s<strong>om</strong> igjen kan bidra til utvikling av<br />
overvekt/fedme.<br />
I tillegg til alkohol, kan koffein i te, kaffe,<br />
sjokolade <strong>og</strong> cola, fruktjuice, svisker <strong>og</strong><br />
ken, samt søtningsstoffer s<strong>om</strong> sorbitol<br />
overstimulere fordøyelsessystemet <strong>og</strong> dra<br />
ekstra væske inn i fordøyelseskanalen.<br />
Ders<strong>om</strong> diaré er et gjenn<strong>om</strong>gående<br />
problem, bør man vurdere å redusere<br />
inntaket av disse matvarene.<br />
Aktuelle blodprøver for å vurdere<br />
<strong>ernæring</strong>sstatus er:<br />
Ÿ Glukose<br />
Ÿ Langtidsblodsukker (HbA1c)<br />
Ÿ Kreatinin<br />
Ÿ Vitamin D<br />
Ÿ Jern<br />
Ÿ Albumin<br />
Ÿ Kalsium, magnesium, fosfat<br />
Ÿ Vitamin B12<br />
Ÿ Folat<br />
Ÿ Elektrolytter<br />
36
ORGANISERING OG OPPFØLGNING KNYTTET<br />
TIL ERNÆRING<br />
Spinalenhetene<br />
Pasienter i spesialisthelsetjenesten har krav<br />
på dokumentasjon <strong>om</strong> sin <strong>ernæring</strong>sstatus.<br />
Spinalenhetene har en viktig rolle i å fange<br />
opp pasientens <strong>ernæring</strong>smessige behov<br />
<strong>og</strong> utvikling under primæroppholdene,<br />
samt følge med på utvikling av<br />
<strong>ernæring</strong>sstatus under kontroll- <strong>og</strong><br />
vurderingsoppholdene. Ved utskriving bør<br />
spinalenhetene sørge for henvisning til<br />
relevante instanser s<strong>om</strong> kan følge opp<br />
pasienter med utfordringer knyttet til<br />
<strong>ernæring</strong>. Dette kan for eksempel være<br />
<strong>ernæring</strong>spoliklinikken (OUS), avdeling for<br />
preventiv kardiol<strong>og</strong>i (OUS),<br />
overvektsklinikker <strong>og</strong> frisklivssentraler.<br />
Relevante sjekkpunkter hos fastlegen er:<br />
Ÿ Vekt <strong>og</strong> vektutvikling<br />
Ÿ Kolesterolverdier<br />
Ÿ Triglyserider<br />
Ÿ Blodtrykk<br />
Ÿ Blodprosent<br />
Ÿ Albumin<br />
Ÿ Vitamin- <strong>og</strong> mineralstatus (spesielt<br />
vitamin D, kalsium, jern)<br />
ANDRE TILTAK<br />
Hjemlevering av mat<br />
For pasienter s<strong>om</strong> er enslige eller har<br />
vansker med å handle <strong>og</strong> tilberede mat,<br />
kan hjemlevering av måltider/matkasser<br />
være et godt alternativ.<br />
Henvisning til klinisk <strong>ernæring</strong>sfysiol<strong>og</strong><br />
Det er ulik tilgang på klinisk<br />
<strong>ernæring</strong>sfysiol<strong>og</strong> ved spinalenhetene i<br />
Norge. Generelt skal alle pasienter<br />
screenes for <strong>ernæring</strong>smessig risiko i<br />
spesialisthelsetjenesten, <strong>og</strong> risikopasienter<br />
bør henvises klinisk <strong>ernæring</strong>sfysiol<strong>og</strong> for<br />
en grundigere kartlegging <strong>og</strong> vurdering av<br />
pasientens <strong>ernæring</strong>sbehov.<br />
Fastlegens rolle<br />
Pasienter med <strong>ryggmargsskade</strong>r bør ta<br />
jevnlige helsesjekker hos sin fastlege, s<strong>om</strong><br />
henviser videre til spesialisthelsetjenesten<br />
/spinalenhetene ved behov.<br />
K<strong>om</strong>munale helsetjenester<br />
Hjemmetjenesten har et ansvar for å følge<br />
opp <strong>ernæring</strong>splan s<strong>om</strong> beskrevet fra<br />
spinalenheten, <strong>og</strong> jevnlig gjøre en<br />
evaluering av brukerens <strong>ernæring</strong>sstatus.<br />
Næringsmidler på resept<br />
Personer med sykd<strong>om</strong>mer <strong>og</strong> tilstander<br />
der det er behov for <strong>ernæring</strong>stilskudd, kan<br />
få søknad <strong>om</strong> blå resept på slike produkter<br />
av legen.<br />
1<br />
Ÿ Sykepleier gjenn<strong>om</strong>fører <strong>ernæring</strong>sscreening ved<br />
innk<strong>om</strong>st (innen 24 timer)<br />
Ÿ Dokumentasjon i innk<strong>om</strong>stjournal <strong>og</strong> behandlingsplan<br />
3<br />
Ÿ Sykepleier samkjører med lege s<strong>om</strong> forordner tiltak<br />
Ÿ Risikopasienter henvises til klinisk <strong>ernæring</strong>sfysiol<strong>og</strong><br />
2<br />
Ÿ Ernæringstiltak for risikopasienter<br />
Ÿ Pasienter i «middels» <strong>og</strong> «høy» risiko for under<strong>ernæring</strong><br />
Ÿ Andre risikopasienter (f.eks sårpasienter, overvekt)<br />
4<br />
Ÿ KEF veileder klinikk, vurderer pasienten <strong>og</strong> utarbeider<br />
<strong>ernæring</strong>splan i samarbeid med sykepleier<br />
37
VERKTØY<br />
KMI TABELL (BMI)<br />
KMI = Kroppsmasseindeks (vekt/høyde x høyde i meter).<br />
Tabellen er basert på MUST screeningsverktøy, med grenseverdier i den generelle<br />
populasjonen.<br />
Score 2 = undervekt | Score 1: mild undervekt | Score 0 = normalvekt.<br />
Idealvekt for personer med <strong>ryggmargsskade</strong>r må vurderes individuelt.<br />
38
VERKTØY<br />
BEREGNE IDEALVEKT<br />
Eksempel<br />
Kvinne 1,72 m høy <strong>og</strong> 78 kg.<br />
1. Beregne aktuell KMI (BMI): vekt/høyde i meter x høyde i meter<br />
78 kg/2,96 = 26,4 = overvekt<br />
2. Beregne vekt s<strong>om</strong> faller innenfor normal KMI-kategori 18,5 - 24,9<br />
Formel:<br />
(Ønsket KMI) x (høyde i meter x høyde i meter) = ideell vekt<br />
Eksempel:<br />
KMI 20: (20) x (2,96) = 59,2 kg<br />
For å oppnå en KMI på 20, må personen gå ned ca 19 kg.<br />
Merk: Vektreduksjon bør skje kontrollert <strong>og</strong> etter pasientens ønske. Legen gjør en<br />
vurdering av <strong>om</strong> vektreduksjon er hensiktsmessig i forhold til andre medisinske hensyn.<br />
KILDE: KRAUSE’S FOOD AND THE NUTRITION CARE PROCESS, 2012<br />
KLINISK ERNÆRINGSFYSIOLOG HANNE B SLETTAHJELL<br />
39
VERKTØY<br />
TILPASSET VEKT FOR PERSONER MED AMPUTASJON<br />
KROPPSDEL<br />
% AV TOTAL KROPPSVEKT<br />
Hånd 0,7<br />
Fra albue inkludert hånd 2,3<br />
En hel arm 5<br />
Alle re ekstremiteter 50<br />
Fot 1,5<br />
Under kne inkludert fot 5,9<br />
Hele beinet (fra hofte) 16<br />
Merk: prosentene er å regne s<strong>om</strong> estimater, individuelle variasjoner må påberegnes på<br />
grunn av ulike kroppsproposjoner.<br />
1. Beregn pasientens ca høyde før amputasjon (feks. ved å måle lengden mell<strong>om</strong><br />
langnger til langnger med armer i full ekstensjon hvis mulig).<br />
2. Beregn ideel kroppsvekt før amputasjon.<br />
3. Trekk fra vekt for amputert kroppsdel.<br />
Eksempel<br />
Mann, 1,80 m høy med amputasjon under kne.<br />
~<br />
1. Ideell kroppsvekt: (f.eks. KMI 20): 20 x (1,8 x 1,8) = 64,8 ( 65)kg<br />
~<br />
2. Trekk for amputasjon (6%) = 65 x 0,06 = 3,9 ( 4)kg<br />
3. Ideell kroppsvekt (KMI 20) for en mann på 1,8 m med en amputasjon under kne: 61 kg<br />
KILDE: KRAUSE’S FOOD AND THE NUTRITION CARE PROCESS, 2012<br />
KLINISK ERNÆRINGSFYSIOLOG HANNE B SLETTAHJELL<br />
40
VERKTØY<br />
ALTERNATIV METODE FOR Å BEREGNE HØYDE<br />
En metode for å beregne høyde er å måle underarmslengden (ulna). Da måler man<br />
avstanden fra tuppen av albuen (olecraneon) til midten av håndleggsbeinet (processus<br />
styloideus), helst på venstre arm. Deretter brukes følgende formel for å beregne ut høyden<br />
ved hjelp av underarmslengden (ulna).<br />
Menn (65 år): Høyde = ulna (cm) x 3,15 + 86,3<br />
Kvinner (65 år): Høyde = ulna (cm) x 3,25 + 80,4<br />
Estimere høyden ved bruk av underarmslengden (ulna)<br />
Les tabellen slik: x underarmslengde = ca høyde<br />
HØYDE<br />
(m)<br />
HØYDE<br />
(m)<br />
HØYDE<br />
(m)<br />
HØYDE<br />
(m)<br />
Menn (65 år) 1.87 1.86 1.84 1.82 1.81 1.79 1.78 1.76 1.75 1.73 1.71 1.70 1.68 1.67<br />
Underarmslengde (cm) 32.0 31.5 31.0 30.5 30.0 29.5 29.0 28.5 28.0 27.5 27.0 26.5 26.0 25.5<br />
Kvinner (65 år) 1.84 1.83 1.81 1.79 1.78 1.76 1.75 1.73 1.71 1.70 1.68 1.66 1.65 1.63<br />
Menn (65 år) 1.65 1.63 1.62 1.60 1.59 1.57 1.56 1.54 1.52 1.51 1.49 1.48 1.46 1.45<br />
Underarmslengde (cm) 25.0 24.5 24.0 23.5 23.0 22.5 22.0 21.5 21.0 20.5 20.0 19.5 19.0 18.5<br />
Kvinner (65 år) 1.61 1.60 1.58 1.56 1.55 1.53 1.52 1.50 1.48 1.47 1.45 1.44 1.42 1.40<br />
KILDE: MUST ERNÆRINGSSCREENINGSVERKTØY<br />
41
VERKTØY<br />
KARTLEGGING AV ERNÆRING I SYKEPLEIERNES INNKOMSTSAMTALE I<br />
TILLEGG TIL ERNÆRINGSSCREENING<br />
Diagnose/tilstand<br />
Ÿ Har personen en diagnose/tilstand s<strong>om</strong> krever en spesialkost?<br />
Ÿ Er det spesielle faktorer s<strong>om</strong> virker inn på appetitten?<br />
Ÿ Har pasienten gått opp eller ned i vekt i løpet av de siste månedene?<br />
For eksempel dysfagi, allergi <strong>og</strong> intoleranser<br />
Måltidsrytme <strong>og</strong> måltidsvaner<br />
Ÿ Hvor mange måltider er pasienten vant til, <strong>og</strong> til hvilke tidspunkt?<br />
Ÿ Hva slags mat spiser pasienten normalt?<br />
Ÿ Hvor ofte spiser pasienten?<br />
Ÿ Når pleier pasienten å spise?<br />
Ÿ Hvor pleier pasienten å spise?<br />
Matvarer s<strong>om</strong> må unngås<br />
Ÿ Er det matvarer s<strong>om</strong> absolutt ikke kan spises/drikkes <strong>og</strong> evt hvorfor?<br />
Ÿ Er det mat pasienten ikke tåler eller ikke liker?<br />
For eksempel kultur, allergi, mataversjoner m.m.<br />
Hjelp til tilrettelegging av måltidene<br />
Ÿ Har pasienten behov for spisehjelp?<br />
Ÿ Har pasienten spesielle vaner knyttet til måltidet?<br />
Ÿ Benytter pasienten noen form for hjelpemidler under måltidene?<br />
For eksempel dårlig håndfunksjon, neglekt, reguleringsvansker m.m.<br />
Tannstatus<br />
Ÿ Hvordan er munn- <strong>og</strong> tannhelse?<br />
Spisevansker<br />
Ÿ Har pasienten vanskelig for å tygge <strong>og</strong> svelge?<br />
Medisiner<br />
Ÿ Brukes medisiner s<strong>om</strong> kan påvirke matinntak <strong>og</strong> <strong>ernæring</strong>sstatus?<br />
Annet<br />
Ÿ Er det andre ting s<strong>om</strong> kan påvirke <strong>ernæring</strong>sstatus?<br />
For eksempel kvalme, måltidsmiljø, sonde<strong>ernæring</strong>, psykososiale faktorer,<br />
fordøyelsesplager m.m.<br />
42
VERKTØY<br />
EKSEMPEL PÅ ERNÆRINGSPLAN<br />
Navn<br />
Dato<br />
Alder<br />
Diagnose<br />
/problemstilling<br />
Faktorer s<strong>om</strong><br />
påvirker matinntaket<br />
Ernæringsstatus<br />
Energibehov<br />
Mål<br />
Tiltak<br />
Mat <strong>og</strong> drikke<br />
Erna Ring<br />
DD.MM.ÅÅ<br />
46 år<br />
Ink<strong>om</strong>plett <strong>ryggmargsskade</strong>, nivå Th2 etter fall. DD.MM.ÅÅ<br />
Dårlig matlyst, obstipasjon <strong>og</strong> cøliaki<br />
Aktuell vekt: 65 kg<br />
Vekt for 2-3 mnd siden: 80 kg<br />
Høyde: 175 cm<br />
KMI: 21<br />
Ernæringsscreening: Høy risiko<br />
E-behov: 1800 kcal per dag<br />
Protein: 90-110 gram per dag<br />
Stabilisere vekt<br />
Eventuelt gradvis vektøkning inntil 5 kg<br />
Kostregistrering 3 dager<br />
Energi- <strong>og</strong> næringstett kost - glutenfri<br />
Velg proteinrikt pålegg <strong>og</strong> mat generelt<br />
Liker | Egg, skinke, ost <strong>og</strong> y<strong>og</strong>hurt<br />
Berik maten med melk, olje <strong>og</strong> proteinpulver<br />
Spise sammen med pasienten til middag<br />
Tilby små mell<strong>om</strong>måltider, f.eks drikke (Biola, smoothie o.l.),<br />
oppskåret frukt/bær <strong>og</strong> nøtter<br />
Andre tiltak<br />
Veiledning av<br />
pasient/pårørende<br />
Oppfølgning <strong>og</strong><br />
evaluering<br />
Oppfølging<br />
Ernæringsplan<br />
utarbeidet av<br />
Henvise til klinisk <strong>ernæring</strong>sfysiol<strong>og</strong><br />
Sykepleiersamtale <strong>og</strong> klinisk <strong>ernæring</strong>sfysiol<strong>og</strong><br />
Veies hver mandag før frokost. Vekt føres opp i<br />
behandlingsplan. Justeretiltaksplan etter kostregistrering <strong>og</strong><br />
vektkontroll. Ernæringsplanoppdateres ukentlig.<br />
Pasientansvarlig sykepleier (navn)<br />
Sykepleier (navn) <strong>og</strong>/eller klinisk <strong>ernæring</strong>sfysiol<strong>og</strong> (navn)<br />
43
VERKTØY<br />
KOSTREGISTRERING<br />
Kostregistrering er viktig for å få oversikt over inntak <strong>og</strong> for å vurdere hvilke tiltak s<strong>om</strong><br />
kan/bør gjøres<br />
Skriv ned matinntaket i 3-5 dager (eller mer). Beskriv mat, drikke <strong>og</strong> mengde så nøyaktig<br />
s<strong>om</strong> mulig.<br />
Husk å oppgi<br />
Ÿ Brødtype (f.eks havreknekkebrød, loff, kneipp, havrekjeks)<br />
Ÿ Smør eller margarin <strong>og</strong> hvilken type (f. eks lettmargarin, meierismør)<br />
Ÿ Pålegg (f. eks vellagret gulost, lett ost, syltetøy, kalkunskinke, salami)<br />
Ÿ Hvordan maten er tillaget (f. eks kokt, stekt i olje, grillet, panert)<br />
Ÿ Tilbehør til maten (brun saus fra pose, oljedressing, ekte majones osv. Sukker til mat<br />
<strong>og</strong> i f.eks kaffe/te)<br />
Beskriv mengdene<br />
Ÿ I husholdningsmål s<strong>om</strong>: spiseskje, teskje, desiliter, gram, antall (f. eks to rosinboller)<br />
Glem ikke<br />
Ÿ Det s<strong>om</strong> spises <strong>og</strong> drikkes mell<strong>om</strong> måltidene<br />
Ÿ Kosttilskudd (f. eks tran, multivitamin- <strong>og</strong> mineraltabletter, noter gjerne navn <strong>og</strong><br />
innhold)<br />
Bruk et nytt ark for hver ny dag <strong>og</strong> begynn på en ny linje for hver matvare.<br />
Eksempel<br />
KLOKKESLETT<br />
MENGDE<br />
MAT & DRIKKE<br />
BESKRIVELSE<br />
08:00 2 skiver Mell<strong>om</strong>grovt brød Tynn skive<br />
(Havrebrød)<br />
1/2 ts Lettmargarin «Produktnavn»<br />
2 skiver Gulost, vanlig «Produktnavn»<br />
1 kopp Kaffe Med litt øte<br />
44
VERKTØY<br />
EKSEMPEL PÅ HVORDAN MAN KAN REDUSERE ENERGIINNTAKET MED<br />
NÆRINGSTETT MAT<br />
1 av 2<br />
Dagsinntak = 1950 kcal (næringsberegnet av kostregistrering)<br />
Frokost<br />
Havregryn (lettkokte/store)<br />
Appelsinjuice<br />
Biola (syrnet melk, blåbær, mager)<br />
Mandler<br />
Rosiner<br />
Tran (type Møllers)<br />
Lunsj<br />
Brød (grovt)<br />
Salami<br />
Lettmelk med 1,2% fett<br />
Middag<br />
Laks (oppdrett, kokt)<br />
Potet (kokt med skall)<br />
Hvit saus (av pulver)<br />
Smør (smeltet)<br />
Bl<strong>om</strong>kål, bønner, erter, gulrot (fryst)<br />
Nektarin (rå)<br />
Kveldsmat<br />
Smørbrødkjeks (salt, fet, type Ritz/Seltiner)<br />
Smørbrødkjeks (type Kaptein)<br />
Rouqefort (ost)<br />
Brie (ost)<br />
670 kcal | 20 gram protein<br />
1,5 desiliter<br />
1 glass<br />
1,5 glass<br />
12 stk<br />
12 gram<br />
1 spiseskje<br />
240 kcal | 13,5 gram protein<br />
1 skive<br />
2 skiver<br />
1 glass<br />
748 kcal | 43 gram protein<br />
1 porsjon (150 gram)<br />
1 stk (stor)<br />
1 porsjon (75 gram)<br />
2 spiseskjeer<br />
1 desiliter<br />
1 stk<br />
300 kcal | 13,4 gram protein<br />
2 stk<br />
2 stk<br />
1 porsjon<br />
2 skiver<br />
45
VERKTØY<br />
EKSEMPEL PÅ HVORDAN MAN KAN REDUSERE ENERGIINNTAKET MED<br />
NÆRINGSTETT MAT<br />
2 av 2<br />
Alternativ dagsmeny = 1550 kcal (endringer markert i rødt)<br />
Frokost<br />
Havregryn (lettkokte/store)<br />
Appelsinjuice<br />
Biola (syrnet melk, blåbær, mager)<br />
Mandler<br />
Rosiner<br />
Tran (type Møllers)<br />
Lunsj<br />
Brød (grovt)<br />
Skinke<br />
Skummet melk<br />
Majones (lett)<br />
T<strong>om</strong>at<br />
Middag<br />
Laks (oppdrett, kokt)<br />
Potet (kokt med skall)<br />
Rømmekolle (10% fett)<br />
Bl<strong>om</strong>kål, bønner, erter, gulrot (fryst)<br />
Nektarin (rå)<br />
Kveldsmat<br />
Rugsprø<br />
Mager smørost (10%)<br />
Paprika<br />
Knaskegulrot<br />
Skummet melk<br />
560 kcal | 17 gram protein<br />
1,5 desiliter<br />
1/2 glass<br />
1 glass<br />
10 stykker<br />
10 stykker<br />
1 spiseskje<br />
200 kcal | 15 gram protein<br />
1 skive<br />
2 skiver<br />
1 glass<br />
1 spiseskje (til en skive)<br />
2 skiver<br />
600 kcal | 41 gram protein<br />
1 porsjon (150 gram)<br />
1 stk (stor)<br />
2 spiseskjeer<br />
2 desiliter<br />
1 stk<br />
190 kcal | 13 gram protein<br />
2 sykker<br />
2 porsjoner<br />
4 skiver<br />
1 stk<br />
1/2 glass<br />
46
VERKTØY<br />
EKSEMPLER PÅ DAGSMENYER SOM INNEHOLDER 1500 KCAL<br />
MÅLTIDER<br />
MENY 1<br />
MENY 2<br />
MENY 3<br />
Frokost 1 skive grovt brød med 1 skive grovt brød med 1 skive grovt brød med<br />
mager leverpostei kalverull <strong>og</strong> agurk halvfet brunost<br />
1 skive grovt brød med 1 knekkebrød med 1 skive grovt brød med<br />
lettsyltetøy halvfet gulost makrell i t<strong>om</strong>at<br />
1 glass skummet melk 1 glass skummet melk 1 glass skummet melk<br />
Mell<strong>om</strong>måltid 1 banan 1 kålrotskive 1 gulrot<br />
Lunsj<br />
½ grovt rundstykke med ½ grovt rundstykke med ½ grovt rundstykke med<br />
kokt skinke <strong>og</strong> agurk syltetøy kokt skinke <strong>og</strong> agurk<br />
½ grovt rundstykke med ½ grovt rundstykke med ½ grovt rundstykke med<br />
halvfet gulost <strong>og</strong> t<strong>om</strong>at kokt skinke syltetøy<br />
1 glass appelsinjuice 1 glass appelsinjuice 1 glass appelsinjuice<br />
Mell<strong>om</strong>måltid 1 dl frukty<strong>og</strong>hurt 1 eple 1 banan<br />
1 pære 1 dl frukty<strong>og</strong>hurt<br />
Middag Fiskepanne med poteter Pasta med kjøttsaus Gratinerte grønnsaker<br />
Salat<br />
2 skiver grovt brød eller<br />
atbrød<br />
T<strong>om</strong>atsalat<br />
Kveldsmat 1 knekkebrød med 1 knekkebrød med 1 knekkebrød med<br />
leverpostei <strong>og</strong> agurk halvfet brunost leverpostei <strong>og</strong> agurk<br />
1 gulrot<br />
1 glass skummet melk 1 glass appelsinjuice 1 glass skummet melk<br />
Tran Tran Tran<br />
KILDE: MATPORTALEN.NO<br />
47
VERKTØY<br />
TALLERKENMODELLEN<br />
Generell oppbygging av måltider*<br />
Grønnsaker <strong>og</strong><br />
frukt/bær<br />
Grovt brød, villris,<br />
fullkornpasta, hele<br />
korn, poteter<br />
Fisk, kjøtt, egg, melk<br />
<strong>og</strong> meieriprodukter,<br />
bønner, erter, linser<br />
*Ved behov for spesialkost, følg egne anbefalinger<br />
Lavt energibehov<br />
Grønnsaker <strong>og</strong><br />
frukt/bær<br />
Grovt brød, villris,<br />
fullkornpasta, hele<br />
korn, poteter<br />
Fisk, kjøtt, egg,<br />
melk <strong>og</strong> meieriprodukter,<br />
bønner,<br />
erter, linser<br />
48
AKTUELLE LENKER<br />
www.scireproject.c<strong>om</strong><br />
www.spinalis.se<br />
www.spinalistips.se<br />
www.helsedirektoratet.no<br />
www.matportalen.no<br />
www.helsenorge.no<br />
:::<br />
:::<br />
:::<br />
:::<br />
:::<br />
:::<br />
Oppdatert kunnskap <strong>om</strong> behandling av ryggmargskader<br />
Stiftelse i Sverige s<strong>om</strong> arbeider for å fremme forskning <strong>og</strong><br />
behandlings-utvikling av <strong>ryggmargsskade</strong>r. “Livsstilsboken”<br />
er nedlastbar i pdf.<br />
Tips av <strong>og</strong> for personer med <strong>ryggmargsskade</strong> (svensk)<br />
Generelle kostholdsråd<br />
Generelle kostholdsråd <strong>og</strong> praktiske tips<br />
Generelle råd<br />
Oppskrifter <strong>og</strong> praktiske tips på nettsidene for Opplysningskontorene i landbruket.<br />
www.frukt.no<br />
www.brod<strong>og</strong>korn.no<br />
www.matprat.no<br />
www.melk.no<br />
49
50<br />
NOTATER
NOTATER<br />
Grask design & tekstredigering<br />
www.friformdesign.no<br />
51
<strong>ABC</strong><br />
<strong>om</strong> <strong>ernæring</strong> <strong>og</strong><br />
<strong>ryggmargsskade</strong><br />
for <strong>helsepersonell</strong><br />
SUNNAAS SYKEHUS<br />
ST. OLAVS HOSPITAL<br />
UNIVERSITETSSYKEHUSET I TRONDHEIM<br />
HELSE BERGEN<br />
Haukeland universitetssjukehus<br />
ISBN 978-82-93352-04-4 (trykt)<br />
ISBN 978-82-93352-05-1 (pDF)
Change language