Abstrakter - NORSK FORENING FOR ULTRALYD-DIAGNOSTIKK
Abstrakter - NORSK FORENING FOR ULTRALYD-DIAGNOSTIKK
Abstrakter - NORSK FORENING FOR ULTRALYD-DIAGNOSTIKK
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Symposium i<br />
Ultralyd-Diagnostikk<br />
2007<br />
Bergen<br />
Hotell Norge<br />
26-28 april<br />
Norsk Forening for Ultralyd-Diagnostikk<br />
Norwegian Society for Diagnostic Ultrasound in Medicine
Kjære ultralydvenn,<br />
Velkommen til symposium i Bergen!<br />
Det er en stor glede å ønske deg velkommen til Bergen i anledning det 31. årsmøte i NFUD.<br />
Styret i NFUD har laget et faglig program og en ramme rundt arrangementet som vi håper du<br />
vil sette pris på.<br />
Norsk forening for ultralyd–diagnostikk er en spesialforening innen Den norske lægeforening.<br />
NFUD er tilknyttet "The European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and<br />
Biology" (EFSUMB) og "The World Federation of Ultrasound in Medicine and Biology"<br />
(WFUMB). Hensikten med spesialforeningen er å fremme kjennskap til og interesse for<br />
diagnostisk ultralyd i medisin, både innen praktisk klinisk bruk og i forskning.<br />
I år vil hovedtemaet være mikrobobbler og deres ulike anvendelser innen ultrasonografi.<br />
Kontrastforsterket ultrasonografi har på mange måter gitt ultrasonografi en ny giv versus<br />
andre bilde-dannende metoder som CT og MR. Metodens dynamiske fortreffelighet og<br />
store detaljrikdom åpner nye perspektiver i diagnostikk og behandling. Dette vil du få høre<br />
mer om i Bergen. Det blir i år en egen teknologisesjon for ingeniører og selvsagt andre<br />
interesserte. Det blir som vanlig et tverrfaglig program med vekt på basale emner og<br />
ferdigheter, men også med mye interessant stoff for den viderekomne.<br />
Vi er glade for at jordmødrene deltar aktivt på årsmøtet og bidrar til den store<br />
tverrfagligheten i vår forening.<br />
Generalforsamlingen blir fredag ettermiddag og en viktig sak her blir spørsmålet om<br />
NFUD skal melde seg ut av Dnlf.<br />
Ultrasonografi er en utrolig spennende metode. Den har meget god oppløsning både romlig og<br />
tidsmessig, selv sammenliknet med langt dyrere utstyr som CT, MR og PET. Metoden er<br />
klinisk, lett å utføre ”bedside”. Undersøkelsen kan gjøres både fra kroppens utside og innside<br />
med store og små prober. Den er velegnet til å styre intervensjon. Den gir store mengder<br />
funksjonell og dynamisk informasjon i tillegg til presis strukturell avbildning. Metoden er<br />
særdeles pasientvennlig og tilnærmet risikofri. Bærbare og håndholdte skannere gjør<br />
mobilultralyd til en realitet. Den er globalt tilgjengelig, selv på små sykehus og legekontorer.<br />
Kort sagt: Ultrasonografi har fremtiden for seg.<br />
Med vennlig hilsen<br />
Torbjørn Moe Eggebø<br />
Sekretær<br />
Odd Helge Gilja<br />
Leder<br />
2
Program<br />
26.april<br />
10.00 - 16.00 Registrering<br />
11.00 - 11.05 Åpning Bente Simensen<br />
Odd Helge Gilja<br />
Sesjon 1: A<br />
Fosterdiagnostikk<br />
(Torbjørn Eggebø, Liv Øyen)<br />
11.15 - 11.35 Prenatal deteksjon av trisomi 21 i en<br />
uselektert populasjon av 49 000 fødsler Kristin Offerdal<br />
11.35 - 11.50 Hvordan fungerer bioteknologiloven i praksis? Sturla Eik-Nes<br />
11.50 - 12.10 Genetisk veiledning Lars Engebretsen<br />
12.10 - 12.30 Biokjemiske markører for fosterdiagnostikk Kristian Bjerve<br />
12.30 - 12.45 Live demonstrasjon Harm-Gerd Blaas<br />
12.45 - 13.00 Utdanning i fosterdiagnostisk ultralyd Sturla Eik-Nes<br />
Sesjon 1: B<br />
Revmatologisk UL<br />
(Hilde Berner Hammer))<br />
11.15 - 11.30 Ultralydteori Hilde Berner Hammer<br />
11.30 - 12.00 Normale ledd og sener, med standardprojeksjoner Hilde Berner Hammer<br />
12.00 - 13.00 Praktiske øvelser på friske Hilde Berner Hammer<br />
Sesjon 1: C<br />
Muskel/Skjelett<br />
(Moritz Böhme)<br />
11.15 - 12.10 Muskel/skjelett UL – basiskunnskap Moritz Böhme<br />
12.10 - 13.00 Praktiske øvelser: muskel/skjelett UL Moritz Böhme<br />
13.00 - 14.00 Lunsj<br />
Sesjon 2: A<br />
Fosterovervåkning<br />
(Knut Bakke, Jouko Pirhonen)<br />
14.00 - 14.20 Fostervekst og longitudinell vekst kontroll Synnøve Lian Johnsen<br />
14.20 - 14.40 Doppler i a. uterina ved IUGR (vekstretardasjon) Knut Bakke<br />
14.40 - 15.00 Fostersirkulasjon ved IUGR Torvid Kiserud<br />
15.00 - 15.20 Pause<br />
15.20 - 15.40 Doppler i a.umbilicalis ved IUGR Svein Magne Skulstad<br />
15.40 - 16.00 Doppler i a.cerebri media ved IUGR Cathrine Ebbing<br />
16.00 - 16.20 Doppler i ductus venosus ved IUGR Jørg Kessler<br />
Sesjon 2:B<br />
Revmatologisk UL<br />
(Hilde Berner Hammer)<br />
14.00 - 14.45 Inflammatoriske og degenerative forandringer<br />
i ledd, sener og bursae Hilde Berner Hammer<br />
14.45 - 18.00 Praktiske demonstrasjoner på pasienter Hilde Berner Hammer<br />
3
Sesjon 2:C<br />
Muskel/Skjelett<br />
(Moritz Böhme)<br />
14.00 - 14.20 Muskelskjelett UL: skulder Moritz Böhme<br />
14.20 - 15.00 Praktiske øvelser Moritz Böhme<br />
15.00 - 15.20 Pause<br />
15.20 - 15.40 Muskelskjelett UL: kne Moritz Böhme<br />
15.40 - 18.00 Praktiske øvelser Moritz Böhme<br />
Sesjon 3:A<br />
Frie foredrag<br />
(Bente Simensen, Jouko Pirhonen)<br />
17.00 - 18.30 Presentasjon av innsendte abstrakter, pris til beste abstrakt<br />
17.00 - 17.15 Kan differansen mellom BPD og MAD ved rutineundersøkelsen predikere<br />
fødselsvekten?<br />
Janne Brathetland, Torbjørn Moe Eggebø, Leif Kasper Gjessing.<br />
Fødepoliklinikk/ultralydlaboratorie, Stavanger Universitetssykehuset (SUS)<br />
17.15 - 17.30 Oppfølging av monochorionale tvillingsvangerskap<br />
Claudia Heien, Torbjørn Moe Eggebø<br />
Fødepoliklinikk/ultralydlaboratoriet, Stavanger Universitetssykehus (SUS)<br />
17.30 - 17.45 Oppfølging av kvinner som avbryter svangerskapet grunnet alvorlige/letale<br />
utviklingsavvik hos fosteret.<br />
Elise Rengård, Tone Kirksæther Skogmo, Bente Simensen, Sturla H. Eik-Nes<br />
Nasjonalt senter for fostermedisin, St. Olavs Hospital, NTNU, Trondheim<br />
17.45 - 18.00 Terminprediksjon basert på måling av biparietal diameter i Stavanger 2001-2006.<br />
Evaluering av 3 norske metoder<br />
Inger Økland*, Håkon K. Gjessing**, Per Grøttum***, Torbjørn Moe Eggebø*,<br />
Sturla H. Eik-Nes****<br />
*Kvinneklinikken, Stavanger Universitetssjukehus (SUS), Stavanger<br />
**Nasjonalt folkehelseinstitutt, Oslo ***Seksjon for medisinsk informatikk, UiO<br />
****Nasjonalt senter for fostermedisin (NSFM), St. Olavs Hospital, NTNU,<br />
Trondheim<br />
18.00 - 18.15 Terminprediksjon basert på måling av femurlengde i Stavanger 2001-2006.<br />
Evaluering av 2 norske metoder<br />
Inger Økland*, Håkon K. Gjessing**, Per Grøttum***, Torbjørn Moe Eggebø*,<br />
Sturla H. Eik-Nes****<br />
*Kvinneklinikken, Stavanger Universitetssjukehus (SUS), Stavanger<br />
**Nasjonalt folkehelseinstitutt, Oslo ***Seksjon for medisinsk informatikk, UiO<br />
****Nasjonalt senter for fostermedisin (NSFM), St. Olavs Hospital, NTNU,<br />
Trondheim<br />
18.15 - 18.30 Prediksjon av gjenværende svangerskapstid basert på måling av femurlengde<br />
på foster – god terminprediksjon og grunnlag for kvalitetssikring av BPDtermin<br />
Sturla H. Eik-Nes, Harm-Gerd Blaas, Håkon K. Gjessing, Per Grøttum<br />
Nasjonalt senter for fostermedisin, St. Olavs Hospital, NTNU, Trondheim<br />
Nasjonalt folkehelseinstitutt, Oslo; Seksjon for medisinsk informatikk, UiO<br />
20.00 Get together party<br />
4
27.april<br />
08.00 - 16.00 Registrering<br />
09.00 - 09.15 Velkommen ved lederen i NFUD Odd Helge Gilja<br />
Sesjon 1<br />
Mikrobobler og ultrasonografi<br />
(Odd Helge Gilja, Bente Simensen))<br />
09.15 - 10.00 Microbubbles in ultrasonography Michiel Postema<br />
10.00 - 10.30 Kontrastforsterket ultralyd innen ob/gyn Lil Valentin<br />
10.30 - 11.00 Mikrobobler ved høyfrekvent skanning Bjørn Angelsen<br />
11.00 - 11.30 Pause<br />
11.30 - 12.00 EFSUMB guidlines and clinical applications Odd Helge Gilja<br />
12.00 - 12.30 Ultrasound delivered therapy Michiel Postema<br />
12.30 - 13.30 Lunsj<br />
Sesjon 2:A<br />
A: Gynekologi/obstetrikk<br />
(Jostein Tjugum, Claudia Heien)<br />
13.30 - 14.00 Ovarialcyster Lil Valentin<br />
14.00 - 14.30 Tubepassasje Erling Ekerhovd<br />
14.30 - 15.00 Infertilitet Erling Ekerhovd<br />
15.00 - 15.30 Innstilling av ultralydapparater Bente Simensen<br />
Sesjon 2:B<br />
Nefrologi/Radiologi<br />
(Einar Svarstad, Kari Ersland)<br />
13.30 - 13.50 Ultralyd nyrer, anatomi, anomalier og artefakter Michaela Thierley<br />
13.50 - 14.10 Hydronefrose, når og hvordan skal vi intervenere Guttorm Jensen<br />
14.10 - 14.40 Når nyrene har feil ekko Einar Svarstad<br />
14.40 - 15.00 Doppler ved nyrebiopsier,<br />
kan komplikasjoner forebygges? Knut Brabrand<br />
15.00 - 15.30 Praktiske demonstrajoner Kari Ersland<br />
Sesjon 2:C<br />
C: Ultralyd GI-traktus<br />
(Trygve Hausken, Odd Helge Gilja)<br />
13.30 - 13.50 Gastroduodenal ultrasonografi Trygve Hausken<br />
13.50 - 14.10 UL av tynntarm Geir Folvik<br />
14.10 - 14.30 Ultralyd av kolon Ragnar Eriksen<br />
14.30 - 14.50 Ultralyd av rectum Gunnar Baatrup<br />
14.50 - 15.30 Praktiske demonstrajoner Hausken, Folvik, Eriksen<br />
5
Sesjon 3:A<br />
Teknologisk sesjon<br />
(Knut Matre, Bjørn Angelsen)<br />
16.00 -16.20 Microbubble technology and high frequency<br />
ultrasound Michiel Postema<br />
16.20- 16.40 SURF imaging for ultrasound contrast agents Rune Hansen<br />
16.40 - 17.00 Nye fargedoppler teknikker Hans Torp<br />
17.00 - 17.15 Sanntids 3D avbildning av fosterhjertet Svein Brekke<br />
17.15 - 17.30 Oppløsning ved ultralyd strainmålinger Knut Matre<br />
Sesjon 3:B<br />
Praktiske sesjoner<br />
16.00 - 17.30 Jostein Tjugum<br />
Jouko Pirhonen<br />
Håkon Wergeland<br />
Claudia Heien<br />
Knut Bakke<br />
18.00 - 19.00 Generalforsamling i NFUD<br />
20.00 - Bankett<br />
6
28. april<br />
Sesjon 1<br />
Frie foredrag<br />
(Odd Helge Gilja, Jouko Pirhonen)<br />
09.00 - 10.30 Presentasjon av innsendte abstrakter, pris til beste abstrakt<br />
09.00 - 09.15 Fosterhjertet sett i nye perspektiv<br />
Torbjørn Eggebø, Claudia Heien.<br />
Fødepoliklinikk/Ultralydlaboratoriet, Stavanger Universitetssykehus(SUS)<br />
09.15 - 09.30 Doppler ultralyd av uteroplacentær sirkulasjon hos gravide med<br />
polycystisk ovariesyndrom (PCOS) i en randomisert kontrollert studie av<br />
Metformin i svangerskapet<br />
Kjell Å. Salvesen, Eszter Vanky, Sven Carlsen<br />
Nasjonalt Senter for Fostermedisin, Kvinneklinikken, St. Olavs Hospital,<br />
Trondheim og Institutt for laboratoriemedisin, kvinne- og barnesykdommer,<br />
NTNU, Trondheim<br />
09.30 - 09.45 Sonoelastografi – Evaluering av skannerparametre og intra-og<br />
interobservatør variasjon in vitro<br />
Roald Flesland Havre, Erlend Elde, Svein Ødegaard, Odd Helge Gilja og Lars<br />
Birger Nesje<br />
Nasjonalt Senter for Gastrointestinal Ultrasonografi (NSGU), Med.avd.,<br />
Haukeland Universitetsykehus og Institutt for Indremedisin, UiB<br />
09.45 - 10.00 Ultralydkontrastavbildning av knuter i skjoldbruskkjertelen<br />
Halvard Kaupang 1 , Kristin Helset 2 , Ola Rygh 2,3 , Svein-Erik Måsøy 1 , Vendela<br />
Källskog 4 , Christian Nolsøe 5 , Hans Martin Holden 6 , Rune Hansen 7<br />
1<br />
Institutt for sirkulasjon og bildediagnostikk, NTNU, Trondheim<br />
2<br />
St. Olavs Hospital, røntgenavdelingen, Trondheim<br />
3<br />
Institutt for nevromedisin, NTNU, Trondheim<br />
4<br />
Tidligere ved St. Olavs Hospital<br />
5<br />
Fredriksberg Hospital, København<br />
6<br />
Sykehuset Levanger<br />
7<br />
Sintef Helse, medisinsk tekonologi, Trondheim<br />
10.00 - 10.15 Simulering av ultralydbølgeforplantning i bløtvev<br />
Peter Näsholm, Halvard Kaupang, Svein-Erik Måsøy, Bjørn Angelsen<br />
Institutt for sirkulasjon og bildediagnostikk, NTNU, Trondheim<br />
10.15 – 10.30 Utredning av funksjonell dyspepsi med ultralyd<br />
Aymen Bushra Ahmed<br />
MD, PhD Research Fellow,Institute of Medicine<br />
Haukeland University Hospital, 5021 Bergen<br />
10.30 - 11.00 Pause<br />
7
Sesjon 2: A<br />
Skjelett<br />
(Torvid Kiserud, Cathrine Ebbing)<br />
11.00 - 11.30 Skjelettdysplasier hos foster Harm-Gerd Blaas<br />
11.30 - 11.50 Pes equino varus Kristin Offerdal<br />
11.50 - 12.10 Pes equino varus hos nyfødte Christian Sætersdal<br />
12.10 - 12.30 Hofteundersøkelse hos nyfødt Kari Røine Fosse<br />
Sesjon 2: B<br />
Ultralyd utenfor sykehus<br />
(Svein Lunde, Moritz Böhme)<br />
11.00 - 11.20 Har ultralyddiagnostikk plass i allmenpraksis? Svein Lunde<br />
11.20 - 11.30 Aneurysme: Aorta og bekken kar Svein Lunde<br />
11.30 - 11.35 Kontroll prostata hyperplasi ved<br />
medisinsk behandling Svein Lunde<br />
11.35 - 11.45 Undersøkelse av benbrudd i allmenpraksis Moritz Böhme<br />
11.45 - 12.00 Ultralydundersøkelse av galleblæren Jon Asle Bjørlykken<br />
12.00 - 12.15 Ultralyd av thorax/lunger Jörg Geissler<br />
12.15 - 12.30 Gynekologisk UL i almenpraksis Torbjørn Eggebø<br />
Sesjon 2: C<br />
Pancreas (Svein Ødegaard)<br />
11.00 - 11.15 Ultrasonografiske normalvariasjoner<br />
(form, størrelse og parenchym) av pankreas Svein Ødegaard<br />
11.15 - 11.45 Ultrasonografi ved diagnostikk av<br />
pankreascancer versus pankreatitt<br />
11.45 - 12.10 Intervensjonsendosonografi av pankreas Lars Birger Nesje<br />
12.10 - 12.30 Sonoelastografi av pankreas Roald Havre<br />
12.30 - 12.45 Pause<br />
12.45 - 13.15 Avslutning/visjoner/prisutdeling Lederen i NFUD<br />
13.15 Lunch<br />
8
Ultralyd og maternell alder som faktorer i prenatal deteksjon av trisomi 21<br />
i en uselektert populasjon av 49 314 foster i trøndelag<br />
Offerdal K., Blaas H.-G. K., Eik-Nes S. H.<br />
Nasjonalt Senter for Fostermedisin, Kvinneklinikken, St. Olavs Hospital, Institutt for<br />
Laboratoriemedisin, Barne -og Kvinnesykdommer, NTNU, Trondheim<br />
Bakgrunn: De fleste vestlige land har screeningmetoder i svangerskapsomsorgen for<br />
påvisning av trisomi 21. Fordi andre trimester ultralyd er en relativ usikker metode for å<br />
detektere trisomi 21, er tilbudet i mange land utvidet med maternell serum biokjemi i 2.<br />
trimester (trippel test), og i senere tid også med 1. trimester måling av nakkeoppklaring med<br />
ultralyd og biokjemi (dobbel test). I Norge foreligger kun screeningtilbud basert på mors alder<br />
for å påvise trisomi 21 med karyotyping og/eller tidlig ultralyd. Målet ved studien var å<br />
evaluere den generelle deteksjonsraten av trisomi 21 i en uselektert populasjon i Sør-<br />
Trøndelag, og studere om det forelå forandring i deteksjon over tid.<br />
Metode og materiale: Data av alle trisomi 21 tilfeller ble registrert prospektivt over 18 år fra<br />
1987 til og med 2004 i en uselektert populasjon bestående av 9 kommuner som sogner til St.<br />
Olavs Hospital i Trondheim. Studien ble delt inn i tre 6-års perioder. Registreringen<br />
inkluderte alle som var oppdaget prenatalt ved ultralyd og ved amniocentese på maternell<br />
indikasjon, og de som var postnatalt oppdaget.<br />
Chi kvadrat SPSS 11 for Macintosh ble brukt som statistisk test, signifikansnivået ble satt til<br />
5%.<br />
Resultater: 88 tilfeller av trisomi 21 ble registrert i populasjonen på 49 314 fostre. 43%<br />
(38/88) av alle trisomi 21 tilfellene ble diagnostisert prenatalt, uten signifikant forandring i<br />
deteksjonsraten i de tre 6-års periodene. 72% av alle kvinner med trisomi 21 fostre var under<br />
38 år. Av de 43% prenatalt diagnostiserte var 14% (12/88) detektert ved amniocentese pga<br />
aldersindikasjon og 30% (26/88) ble påvist ved hjelp av ultralyd diagnostikk (3/26 i første<br />
trimester, 21/26 i andre trimester og 2/26 i tredje trimester). 81% ønsket å utføre abort etter<br />
prenatal diagnose.<br />
Konklusjon: På tross av bedre kvalitet på ultralydbilder og bedre kompetanse hos<br />
ultralydundersøkere i løpet av studieperioden på 18 år, var det ingen økt deteksjonsrate av<br />
trisomi 21. Dette skyldes trolig at potensialet for ultralyddiagnostikk i 2. trimester av<br />
markører og strukturelle avvik som kan tyde på foreliggende Trisomi 21 er hentet ut. På tross<br />
av en deteksjonsrate på 43% ønsket over 80% å avslutte svangerskap når diagnosen forelå.<br />
Det kan synes som om kvinnenes valg står i kontrast til det tilbudet som gis.<br />
9
Genetisk veieldning<br />
Lars Fr. Engebretsen<br />
Avdelingsoverlege<br />
Senter for medisinsk genetikk og molekylærmedisin<br />
Haukeland Universitetssykehus<br />
Prenatal diagnostikk er årsaken til at fagfeltet medisinsk genetikk ble bygd ut i Norge.<br />
Genetisk veiledning i forbindelse med fostervannsprøver hos kvinner over 38 år og<br />
undersøkelser av kromosomene i fostervannsceller har tradisjonelt utgjort en stor del av<br />
virksomheten ved de medisinsk genetiske avdelingene. Dette er et paradoks da øket risiko for<br />
Down syndrom med morens alder ikke skyldes arv, men er et resultat av langvarig<br />
miljøpåvirkning av eggceller i deling.<br />
I dag skjer det en endring i rutinene rundt fosterdiagnostikken. Gynekologene er sterkt inne<br />
med ultralydundersøkelser og medisinske biokjemikere vil utføre dobbeltestene. Følgelig vil<br />
medisinsk genetikere få en mer tilbaketrukket rolle. Dette vil bli enda tydeligere dersom<br />
aldersgrensen på 38 år vil bli opphevet.<br />
Fortsatt er prenatal diagnostikk viktig for medisinsk genetikk. Lovverket regulerer<br />
fosterdiagnostikken. Spesielt pålegger lovverket genetisk veiledning ved fosterdiagnostikk<br />
dersom det er mistanke om genetisk sykdom. Dette vil bli diskutert ut fra et genetisk ståsted.<br />
Herunder diskuteres spørsmålet om hvem som har rett til/bør få fosterdiagnostikk.<br />
En annen problemstilling er genetiske undersøkelser der det er påvist fosterpatologi.<br />
Kromosomundersøkelse er fortsatt den viktigste enkeltundersøkelsen. Ulike hurtigtester vil<br />
raskt kunne identifisere kromosomavvik (trisomi, monosomi), men disse testene identifiserer<br />
ikke alle kromosomavvik. Imidlertid forventer vi en teknologisk utvikling de kommende år<br />
som muliggjør rask påvisning av mindre kromosomavvik på en ressursmessig forsvarlig måte.<br />
Et hjertesukk fra medisinske genetikere; ved funn av fosteravvik som medfører avslutning av<br />
svangerskapet, er det viktig at DNA fra fosteret blir sikret. Foreldre kommer ofte til oss etter<br />
noen måneder og lurer på gjentagelsesrisiko. Eksakt diagnostikk kan da være umulig.<br />
10
Fostersirkulasjon ved intrauterin vekst-hemming (IUGR)<br />
Torvid Kiserud<br />
Seksjon for fostermedisin og ultralyd, Kvinneklinikken, Haukeland universitetssykehus,<br />
Bergen<br />
Fosterets sirkulasjon er så sentral i vekst og utvikling at målinger i fostersirkulasjonen i stor<br />
grad gir informasjon om vekstbetingelser og tilpasningsgrad. Sammen med vekt- og vekstmålinger<br />
er derfor Doppler-målinger viktige metoder i diagnostikk og overvåking i<br />
svangerskap der det mistenkes vekst. Viktigere enn infeksjoner og genetisk sykdom, er<br />
morkake-sykdommer for forekomsten av lav fostervekst. Det er denne siste typen av<br />
vekstproblem som omtales her.<br />
Morkakesvikt uttrykkes forskjellig og sykdomspanorama er kanskje det største man<br />
kjenner innen medisinen, fra tidlig fosterdød før levedyktig alder, premature IUGR-barn til<br />
vag endokrin og metabolsk påvirkning med øket risiko for sykdom i oppvekst og alderdom.<br />
Hos det enkelte foster finnes betydelig individuell variasjon i tilpasning til morkakesvikten,<br />
og vi må regne med atskillig forskjellighet i morkakesvikt også. I dag er den type<br />
morkakesvikt som gir utslag i umbilikal-arterien, best kjent fordi karet er så tilgjengelig for<br />
Doppler ultralyd-undersøkelse.<br />
Ved økende morkakesvikt svarer fosteret med å redusere vekst, endre<br />
blodstrømshastighetene og blodvolum til morkaken og kople inn en serie med tilpassninger i<br />
sin egen kropp. Men dess alvorligere sirkulasjonssvikten er i morkaken, desto mer brytes<br />
også forsvarsmekanismene ned. Hos mennesket er ikke alle forhold endelig avklart men et<br />
forslag til mønster kan se slik ut:<br />
Sirkulasjonsgebet:<br />
Morkakesvikt: moderat alvorlig ekstrem<br />
Hjerteminutt-volum/kg uendret uendret uendret<br />
Hjerte-minuttvolum til morkake ↓ ↓↓ ↓↓↓<br />
Umbilikalblod til fosterlever ↓ ↓↓ ↓↓↓<br />
Blodstrøm ve portvene ↓ ↓↓ (↓↓↓?)<br />
Arteriell leverforsyning uendret? ↑↑ ↑↑?<br />
Ductus venosus shunting (%) ↑ ↑↑ ↑↑↑<br />
Hjerne-arterier ↑ ↑↑ (↓?)<br />
Hjertet og koronarsirkulasjonen ↑ ↑↑ (↓?)<br />
Hjertet: fordeling hø/ve ↓ ↑ ↑<br />
Lungesirkulasjon ↓ ↑ ↑<br />
Underekstremiteter ↓ ↓↓ ↓↓<br />
En viktig modifiserende faktor er imidlertid svangeskapslengde. Under 32 uker er de<br />
sirkulatoriske forandringene mer uttalte, etter 32 uker er mønsteret mer uklart.<br />
11
Doppler i a.umbilicalis ved IUGR<br />
Svein Magne Skulstad<br />
Kvinneklinikken, Haukeland Universitetssykehus<br />
Institutt for klinisk medisin, Universitetet i Bergen<br />
Intrauterin vekstretardasjon (IUGR) betyr at eit foster har dårlegare tilvekst enn det har<br />
genetisk potensiale for. Diagnosen av IUGR prenatalt krev repeterte målingar av føtale<br />
parametrar med ultralydteknikk. Funksjonelle undersøkingar har blitt svært viktige når det er<br />
mistanke om IUGR. Det dreier seg særleg om målingar av blodstrømsfart i den føtale og den<br />
føtoplacentære sirkulasjonen. Ein er med andre ord i tiltakande grad opptatt av funksjon like<br />
mykje som av strukturelle storleikar.<br />
Umbilikalarterie Doppler er meir ein placentatest enn ein føtal test. Undersøkinga<br />
identifiserer ein placentalesjon heller enn å fortelje nøyaktig kor sjukt fosteret er. Metaanalysar<br />
av randomiserte, kontrollerte studier har klart vist at bruk av umbilikalarterie<br />
Doppler i IUGR-svangerskap er relatert til lavare perinatal mortalitet med ingen auke i<br />
neontatal eller maternell mortaliet. Ein Cochrane gjennomgang (1996) viste at bruk av<br />
metoden i høg-risiko svangerskap gir ein tendens til reduksjon av perinatal mortalitet.<br />
Samtidig minka behovet for innlegging i sjukehusavdeling i svangerskapet. Metoden var<br />
også assosiert med færre induksjonar og færre planlagte keisarsnitt.<br />
Foredraget vil fokusera på opptaksteknikk, bruk av indeks (pulsatilitetsindeks, PI), korleis<br />
blodstrømsmønsteret i navlearterie varierer gjennom svangerskapet og korleis målestad<br />
(fosternært eller placentanært) påverkar målingane. Tolking av målingane blir også relatert til<br />
funn ved blodstrømsmålingar i andre føtale kar (a. cerebri media, ductus venosus, navlevene),<br />
til biofysisk profil og til CTG (korttidsvariabilitet). Betydningen av longitudinelle målingar<br />
blir også diskutert. Til slutt vil nytten av måling av absoluttfart for blodstrøm i navlearterie<br />
bli diskutert.<br />
12
Doppler i arteria cerebri media ved intrauterinveksthemming (IUGR)<br />
Cathrine Ebbing<br />
Institutt for klinisk medisin, Universitetet i Bergen og<br />
Kvinneklinikken, Haukeland Universitetssykehus.<br />
cathrine.ebbing@helse-bergen.no<br />
Veksthemming er en av fostermedisinens største utfordringer. 10-15% av alle svangerskap<br />
utredes for dette. Ved mistenkt placentasvikt utredes fosteret og mor med ultralyd og Doppler<br />
undersøkelser. Er estimert fostervekt
Doppler undersøkesle av ductus venosus ved IUGR<br />
Jørg Kessler, overlege<br />
Kvinneklinikken, Haukeland Universitetssykehus<br />
Institutt for klinisk medisin, Universitetet i Bergen<br />
Intrauterin vektshemning skyldes ofte morkakesvikt med forløsning som eneste<br />
behandlingsmulighet. Overvåkningen har derfor som mål å finne riktig forløsningstidspunkt i<br />
en balansegang mellom inngripen og for tidlig fødsel på den ene siden og avventende<br />
behandling med mulig asfyksi og intrauterin død på den andre siden. Vurdering av<br />
fostersirkulasjonen med Doppler ultralyd står sentralt i overvåkning av IUGR svangerskap og<br />
innbefatter ved siden av morkake og hjernesirkulasjonen også ductus venosus.<br />
Ductus venosus er en shunt på den venøse siden av fostersirkulasjonen som dirigerer<br />
oksygenrikt navleveneblod forbi leveren til nedre hulvene, og videre til hjertet og hjernen.<br />
Andelen av navleveneblod som ledes gjennom ductus venosus hos friske fostre er 30 %<br />
midtveis i svangerskapet og faller til 20 % ved termin. Karets diameter er liten (< 2 mm) og<br />
blodet får høy hastighet. Blodstrømsmønsteret i ductus venosus er trefasisk (systole-S,<br />
diastole-D og diastolisk nadir/sammentrekning av forkamrene-A) og gjenspeiler dermed<br />
hjertefunksjonen.<br />
Ved intrauterin veksthemning skjer en gradvis tilpasning av sirkulasjonen, slik at<br />
blodforsyningen til hjertemuskelen, hjernen, og binyren prioriteres. Denne omfordelingen i<br />
sirkulasjonen innbefatter at en større del av navleveneblodet ledes gjennom ductus venosus.<br />
Samtidig har nedsatt surstoffmetning, økende utskillelse av katekolaminer en forsterkende<br />
effekt på sammentrekningen i forkamrene og dermed pulsbølgen (såkalt A-bølge) som sendes<br />
ut fra forkamrene. Resultatet blir en lavere diastolisk nadir eller reversering av blodstrømmen<br />
(negativ A-bølge). Denne forandringen i blodstrømsmønsteret kan måles som økt pulsatilitet<br />
og det er etablert en rekke forholdstall, hvorav pulsatilitetsindeks for vener (PIV) er hyppig<br />
brukt.<br />
I motsetning til forandringer i morkake og hjernesirkulasjonen innsetter<br />
blodstrømsforandringer i ductus venosus vanligvis sent i forløpet og er uttrykk for en påvirket<br />
hjertefunksjon hos fosteret. Økt pulsatilitet i ductus venosus medfører en betraktelig risiko for<br />
acidemi ved fødsel, perinatalt død eller alvorlige komplikasjoner i nyfødtperioden. Som en<br />
konsekvens av dette vil man som regel overveie snarlig forløsning.<br />
Overvåkning av veksthemmede fostre krever ofte gjentatte undersøkelser, hvor en aktuell<br />
måling sammenliknes med tidligere resultater på samme foster. Referansetabeller, som er<br />
basert på tverrsnittsstudier er dårlig egnet til dette. Vi har nå etablert longitudinelle<br />
referansetabeller for ductus venosus hastigheter og PIV, som gir mulighet for å beregne et<br />
individuelt referanseområde basert på en tidligere måling hos samme foster (kondisjonale<br />
persentiler). Referansetabellene og regneark er tilgjengelig på internett:<br />
http:\ \kliniskmedisin.uib.no/index.php?valg=sql&id=8<br />
14
Bruk av ultralyd i revmatologien<br />
Hilde Bener Hammer<br />
Seksjonsoverlege, Revmatologisk avdeling, Diakonhjemmet Sykehus, Oslo<br />
I de senere årene har ultralyd (UL) blitt brukt i økende grad innen revmatologien. En rekke<br />
studier gir holdepunkt for at UL har høy sensitivitet for inflammatoriske forandringer i sener<br />
og ledd, samt for degenerative forandringer i sener og til en viss grad også i ledd. UL og MR<br />
har ved sammenlignende studier vist høy grad av samsvar for påvisning av inflammasjon og<br />
usurer i ledd, mens UL har vist til dels betydelig høyere sensitivitet enn røntgen for påvisning<br />
av usurer.<br />
I den revmatologiske hverdagen vil UL være nyttig ved:<br />
- Påvisning av synovial inflammasjon<br />
- Ved bruk av Doppler, kartlegge graden av inflammatorisk aktivitet<br />
- Vurdere grad av behandlingsrespons<br />
- Injisere UL-veiledet i ledd og seneskjeder for optimal behandlingseffekt<br />
- Aspirere væske fra små ledd, sener og bursa i diagnostisk øyemed<br />
- Påvise usurer, og vurdere grad av usurerende sykdom<br />
- Påvise osteofytter, og vurdere grad av artrose<br />
- Vurdere leddvæskens kvalitet mtp differensial diagnostisk vurdering av:<br />
Inflammasjon, artrose, infeksjon, blødning<br />
- Vurdere grad av synovitt i ledd og sener<br />
- Vurdere kvalitet av sener mtp tendinose, degenerative forandringer, rupturer<br />
- Vurdere bruskkvalitet mtp artrose og kondrokalcinose<br />
- Vurdere inflammatorisk aktivitet ved entesitter, spesielt ved bruk av Doppler<br />
- Ved symptomer på canalis carpi syndrom, diagnostisk måling arealet av n. medianus<br />
- Bruk av dynamiske undersøkelser for å vurdere patologi i muskler, sener og ledd<br />
- Vurdere arteria temporalis mtp arteritt og området best egnet for biopsi<br />
- Vurdere muskelpatologi ved spm om myositter, og mtp lokalisering av biopsi-sted<br />
- Ved uklare smertetilstander, kartlegge for patologi<br />
Kurset vil først fokusere på normal anatomi, og gi kursdeltakerne kjennskap til standardprojeksjoner<br />
ved undersøkelse av sener og ledd.<br />
Dernest vil en både teoretisk og praktisk demonstrere en rekke av de ovenfor nevnte<br />
bruksområder for UL i den kliniske hverdagen.<br />
15
Kan differansen mellom BPD og MAD ved rutineundersøkelsen predikere<br />
fødselsvekten?<br />
Janne Brathetland, Torbjørn Moe Eggebø, Leif Kasper Gjessing.<br />
Fødepoliklinikk/ultralydlaboratoriet, Stavanger Universitetssykehuset (SUS).<br />
En kollega ved Stavanger universitetssykehus (SUS) lurte på om det var mulig ved<br />
rutineundersøkelsen i andre trimester å oppdage en gruppe foster som ville utvikle vekstavvik.<br />
Vi ønsket å undersøke om differansen mellom biparietal diameter (BPD) og middel<br />
abdominal diameter (MAD) ved rutineundersøkelsen er korrelert med barnets vekt ved fødsel.<br />
NULLHYPOTESE:<br />
Differansen mellom BPD og MAD ved rutineundesøkelsen i andre trimester har ingen<br />
sammenheng med barnets fødselsvekt.<br />
ARBEIDSHYPOTESE:<br />
Differansen mellom BPD og MAD målt ved rutineundersøkelsen kan brukes som en<br />
parameter for å finne gravide som har økt sannsynlighet for å føde store barn (over 4500g) og<br />
små barn (under 2500g).<br />
MATERIALE OG METODE<br />
Studien er utført på kvinner som møtte til rutineundersøkelsen ved SUS fra september 2000 til<br />
juli 2005. Den omfatter 7678 kvinner. Det er en selektert populasjon fordi noen av de gravide<br />
i regionen blir undersøkt av privatpraktiserende gynekologer. Undersøkelsene ble utført av 5<br />
ultralydjordmødre.<br />
Differansen mellom BPD og MAD ved rutineundersøkelsen ble i analysene relatert til barnets<br />
fødselsvekt.<br />
Kji-kvadrattesten, T-test og Mann-Whitney-U-Test ble brukt som statistiske metoder.<br />
Signifikansnivå (p) ble satt til 0,05<br />
RESULTATER<br />
Den gruppa gravide som har foster der BPD - MAD ≤ 2 mm har høyere gjennomsnittlig vekt<br />
på barna ved fødselen og de føder signifikant flere barn med fødselsvekt over 4000g og<br />
signifikant færre barn med fødselsvekt under 3000g. Men forskjellene er ikke signifikante for<br />
fødselsvekt over 4500g eller under 2500g, sannsynligvis fordi gruppene da blir for små.<br />
KONKLUSJON<br />
Resultatene viser at det er en sammenheng mellom differansen mellom BPD og MAD målt<br />
ved rutineundersøkelsen og barnas fødselsvekt. Nullhypotesen vår var at det ikke var noen<br />
slik sammenheng, vi forkaster derfor nullhypotesen.<br />
Det hadde vært ønskelig ut fra en klinisk tankegang å bruke denne sammenhengen til å fange<br />
opp de som blir virkelig store eller små. Men sammenhengen er ikke sterk nok til at den kan<br />
brukes klinisk.<br />
16
Oppfølging av monochorionale tvillingsvangerskap<br />
Claudia Heien, Torbjørn Moe Eggebø<br />
Fødepoliklinikk/ultralydlaboratoriet, Stavanger Universitetssykehuset (SUS)<br />
Forekomst av tvillinger har økt de siste 20 årene. I 1980 var 10 per 1000 fødsler tvillinger. I<br />
2003 er tallet 22 per 1000 fødsler. Det er de dizygote (DZ) tvillingene som har økt i frekvens.<br />
Antall monozygote (MZ) tvillinger har vært konstant på ca. 3 - 5- per 1000 fødsler. Årsaken<br />
til økningen av de DZ tvillinger er faktorer som maternell alder, parietet, evnen til å bli<br />
gravid, arvelighet, og ikke minst assistert befruktning.<br />
Det er de DZ tvillingene som er arvelig og det på mors side. Det er ikke sikkert bevist at<br />
tvillingsvangerskap er arvelig på fars side.<br />
Ved DZ tvillinger blir to egg befruktet med hver sin spermie.<br />
Ved MZ tvillinger blir ett egg befruktet og egget deler seg etter befruktningen.<br />
MZ tvillinger deles inn i fire forskjellige typer:<br />
1) MZ/ dichorionale - egget deler seg < 4 dager etter befruktningen. Disse utgjør 26-28% av<br />
de MZ tvillingene. Her har de hver sin placenta og kan følges opp som DZ tvillinger med<br />
tanke på risiko.<br />
2) MZ/ monochorionale - egget deler seg 4 - 8 dager etter befruktningen. Disse<br />
utgjør ca. 70% av de MZ tvillingene. Her er det en felles placenta og de må dermed følges<br />
opp som høyrisiko svangerskap.<br />
3) MZ/monoamnionale - egget deler seg > 8 dager etter befruktningen. Disse<br />
utgjør ca 2 - 4% av de MZ tvillingene. Disse ligger i en felles amnionhule og utgjør et<br />
høyrisiko svangerskap.<br />
4) Dersom egget deler seg senere enn 13 dager etter befrukning blir det en<br />
inkomplett deling av egget og det blir siamesiske tvillinger. Dette er ekstremt sjeldent.<br />
Ultralyd funn for å identifisere chorionisiteten:<br />
Dersom en ser på tvillinger med ultralyd i første trimester eller tidlig i andre trimester vil det<br />
være enkelt å fastslå chorionisiteten. En vil da enten se det karakteristiske "lamda-tegnet"<br />
eller en vil se T-tegnet. Hvis en ser på tvillinger for første gang ved rutineundersøkelsen er det<br />
ikke alltid mulig å se lamda-tegn. En må da støtte seg til andre funn som f. eks. tykk<br />
skillevegg, to placentae eller forskjellig kjønn. Monochorionale tvillinger kontrolleres ved<br />
SUS hver 14. dag gjennom hele svangerskapet.<br />
Tvilling-tvilling-transfusjons-syndrom (TTTS) oppstår hos 15-20% av monochorionale<br />
tvillingsvangerskap. Det er kommunikasjon mellom sirkulasjonen til tvillingene og det<br />
oppstår ubalanse. TTTS kan utvikle seg i løpet av kort tid (1-2 uker). Den ene får for mye<br />
(recipient) og den andre for lite (donor). Recipienten får polihydramnion, stor urinblære,<br />
hjertesvikt og hydrops. Donoren får oligohydramnion, liten urinblære, vekstretardasjon og<br />
sirkulasjonsforstyrrelser. Ubehandlet er prognosen dårlig for begge. Før var behandlingen<br />
amniondrenasje. Laserbehandling med brenning av anastomosene er vist å være effektiv<br />
behandling.<br />
I 2006 var det 5 tilfeller av TTTS ved SUS. Alle ble vurdert ved NSFM. 4 var til<br />
laserbehandling i Hamburg og det ble født 8 levende barn. Ett barn ble født med alvorlig<br />
tricuspidal insuff og hjertesvikt, ett foster fikk hjerneblødning i svangerskapet. En gravid ble<br />
ikke laserbehandlet fordi donoren hadde bra fylning av urinblæren. Begge disse tvillingene<br />
døde.<br />
Konklusjon:<br />
Det er viktig å oppdage monochorionale tvillinger tidlig, gi dem tett oppfølging i<br />
svangerskapet og tilby laserbehandling ved TTTS.<br />
17
Oppfølging av kvinner som avbryter svangerskapet grunnet alvorlige/letale<br />
utviklingsavvik hos fosteret.<br />
Elise Rengård, Tone Kirksæther Skogmo, Bente Simensen og Sturla H. Eik-Nes<br />
Nasjonalt senter for fostermedisin, St. Olavs Hospital, NTNU, Trondheim<br />
Bakgrunn<br />
Som en følge av konsensuskonferansen om bruk av ultralyd i svangerskapet i 1986, har alle<br />
gravide fått tilbud om en ultralydundersøkelse ved 18 uker. Undersøkelsen kan blant annet<br />
avdekke alvorlige/letale utviklingsavvik hos fosteret. Dette fører til at noen kvinner velger å<br />
avbryte svangerskapet.<br />
Mål<br />
• Kartlegge kvinnenes reaksjoner umiddelbart etter svangerskapsavbrudd og senere<br />
• Fange opp de kvinner som kan ha risiko for å utvikle depresjon og /eller<br />
posttraumatisk stress etter avbruddet<br />
Metode og materiale<br />
Studien ble prospektivt utført i 1997 – 2006 på kvinner som valgte svangerskapsavbrudd.<br />
Kvinnene ble testet ved hjelp av MADRS (Montgomery Åsbergs Depression Rating Scale i<br />
forhold til depresjon) og IES (Impact of Event Scale som gir et mål på posttraumatisk stress).<br />
Testingen ble utført dagen etter svangerskapsavbruddet og etter 6 – 10 uker. Kvinnene fikk<br />
utført begge testene av samme jordmor eller sosionom. De som valgte svangerskapsavbrudd<br />
hadde flere samtaler med jordmor eller sosionom der en blant annet registrerte risikofaktorer.<br />
Risikofaktorer er blant annet sykdom/dødsfall, tidligere aborter, psykiske problemer.<br />
Resultater<br />
I perioden 1997 – 2006 har 222 kvinner gjennomført psykometrisk testing dagen etter<br />
svangerskapsavbrudd (akuttfase) og etter 6 - 10 uker. I akuttfasen hadde som forventet 2/3 av<br />
de 222 kvinner forhøyet score på en av de psykometriske testene. Etter 6 – 10 uker var det 59<br />
(27%) kvinner som hadde en forhøyet score på en av testene, og 163 (73%) kvinner som<br />
hadde score innen normalområdet.<br />
Av disse 59 med forhøyet score ble 35 (59%) henvist til psykososial oppfølging på<br />
hjemstedet, fikk utvidet oppfølgingstilbud ved NSFM eller de hadde allerede et<br />
oppfølgingstilbud.<br />
Fordelingen av kvinnenes alder, utdanningsnivå og om de hadde barn før avbruddet, var<br />
tilnærmet lik i gruppen med forhøyet score og score innen normalområdet på de<br />
psykometriske testene.<br />
Kvinnene ble delt inn i to grupper; de med risikofaktorer og de uten risikofaktorer.<br />
73 (33%) av de 222 kvinnene hadde registrerte risikofaktorer. 30 (41%) av disse 73 kvinnene<br />
hadde en forhøyet score på en av de psykometriske testene 6 – 10 uker etter avbruddet.<br />
149 (67%) av de 222 kvinnene hadde ikke registrerte risikofaktorer. 29 (19 %) av disse 149<br />
kvinnene hadde forhøyet score på en av de psykometriske testene 6 – 10 ukene etter<br />
avbruddet.<br />
Konklusjon<br />
Basert på vårt materiale har det vist seg viktig å registrere risikofaktorer hos kvinner som<br />
velger svangerskapsavbrudd. 41% av kvinnene med registrerte risikofaktorer hadde senere<br />
forhøyet score. Kvinnenes alder, utdanningsnivå og om de hadde barn før avbruddet synes å<br />
ha en mindre betydning for score på de psykometrisk testene etter 6 –10 uker.<br />
18
Terminprediksjon basert på måling av biparietal diameter i Stavanger 2001-<br />
2006. Evaluering av 3 norske metoder<br />
Inger Økland*, Håkon K. Gjessing**, Per Grøttum***, Torbjørn Moe Eggebø*,<br />
Sturla H. Eik-Nes****<br />
*Kvinneklinikken, Stavanger Universitetssjukehus (SUS), Stavanger<br />
**Nasjonalt folkehelseinstitutt, Oslo ***Seksjon for medisinsk informatikk, UiO<br />
****Nasjonalt senter for fostermedisin (NSFM), St. Olavs Hospital, NTNU, Trondheim<br />
Å fastslå en nøyaktig termindato er en viktig del av rutineundersøkelsen. I Norge har<br />
terminprediksjonen fra 1984 og fram til idag vært basert på Snurra 1 2 3<br />
. I 2004 ble Terminhjulet<br />
introdusert. Begge metodene er indirekte, dvs at gestasjonsalder og dato for siste menstruasjon<br />
estimeres. Termin beregnes så ved å legge til 282 dager. Metodene bygger på referansemateriale<br />
fra studier av et begrenset antall svangerskap og benytter samme statistiske metode (polynomisk<br />
regresjon). Den nye direkte metoden, eSnurra 4 fra 2007, er en populasjonsmodell basert på 40<br />
248 målinger utført ved NSFM. Den beregner median gjenværende svangerskapslengde og<br />
termin direkte og er uavhengig av siste menstruasjon. eSnurra er basert på lokal kvantilregresjon -<br />
en robust statistisk metode. Vi ville sammenlikne disse 3 metodene på et uavhengig materiale fra<br />
en stor fødeavdeling.<br />
Fra rutineundersøkelsene som er utført ved SUS i perioden januar 2001 - november 2006 har vi<br />
inkludert 9046 kvinner med énlingsvangerskap som fødte et levende barn uten misdannelser etter<br />
uke 23, der fosteret ved rutineundersøkelsen hadde en biparietal diameter (BPD) mellom 38 og<br />
60 mm. Vi ekskluderte alle elektive sectio og induksjoner pga annet enn overtidighet.<br />
BPD-målet fra rutineundersøkelsen er brukt til å predikere termin basert på de tre metodene;<br />
eSnurra, Snurra og Terminhjulet. Ved evaluering av predikert termin og fødselsdato har vi<br />
sammenliknet følgende parametre: avvik i median fødselsdato (bias), andel som føder innen ±14<br />
dager fra termin, andel premature (296 dager).<br />
Analysene viser at eSnurra predikerer presist i hele det aktuelle inklusjonsområdet, med bias –<br />
0,15 dager og 86,0% som føder innenfor ±14 dager. Tilsvarende resultat for Snurra er –1,57<br />
dager og 86,1%, bias varierer gjennom inklusjonsområdet med god prediksjon for BPD 45-53<br />
mm, men økende grad av for sein prediksjon ved større og mindre BPD. Terminhjulet har bias på<br />
1,74 dager og 84,4% innenfor ±14 dager. Det har tilsvarende problem som gSnurra med<br />
varierende bias, men predikerer for tidlig, spesielt for BPD-mål under 36 og over 43 mm. Denne<br />
feilprediksjonen gir altså høyere andel overtidige.<br />
Prediksjonsmetoden eSnurra er utviklet på en stor populasjon fra NSFM - der<br />
ultralydutdanningen av norske jordmødre finner sted. Det gjør det rimelig å tro at den også vil<br />
fungere optimalt i resten av landet, forutsatt at en måler på samme måte. Dette bekreftes klart av<br />
funnene våre fra Stavanger, og det er derfor grunn til å anta at våre resultat kan generaliseres til<br />
hele den norske fødepopulasjonen.<br />
1. Eik-Nes SH, Grøttum P. Graviditetskalenderen Snurra: Scan-Med A/S, Drammen, 1983.<br />
2. Johnsen SL, Rasmussen S, Sollien R, Kiserud T. Fetal age assessment based on femur length at 10-25 weeks of gestation, and reference<br />
ranges for femur length to head circumference ratios. Acta Obstet Gynecol Scand 2005; 84: 725-733.<br />
3. Johnsen SL, Rasmussen S, Sollien R, Kiserud T. Fetal age assessment based on ultrasound head biometry and the effect of maternal and<br />
fetal factors. Acta Obstet Gynecol Scand 2004; 83: 716-723.<br />
4. Gjessing HK, Grøttum P, Eik-Nes SH. A direct method for ultrasound prediction of day of delivery: a new, population-based approach.<br />
Ultrasound Obstet Gynecol 2007: In press.<br />
19
Terminprediksjon basert på måling av femurlengde i Stavanger 2001-2006.<br />
Evaluering av 2 norske metoder<br />
Inger Økland*, Håkon K. Gjessing**, Per Grøttum***, Torbjørn Moe Eggebø*,<br />
Sturla H. Eik-Nes****<br />
*Kvinneklinikken, Stavanger Universitetssjukehus (SUS), Stavanger<br />
**Nasjonalt folkehelseinstitutt, Oslo ***Seksjon for medisinsk informatikk, UiO<br />
****Nasjonalt senter for fostermedisin (NSFM), St. Olavs Hospital, NTNU, Trondheim<br />
Å fastslå en nøyaktig termindato er en viktig del av rutineundersøkelsen. Både i Norge og<br />
internasjonalt har måling av biparietal dimeter (BPD) vært hovedgrunnlaget for terminfastsettelsen.<br />
Samtidig måling av femurlengde (FL) har vist seg å være et nyttig supplement for å kunne<br />
kvalitetssikre terminen som BPD-målet gir. Femur er lett å måle hos de fleste, og en får presise<br />
målinger med samme prediktive kapasitet som BPD-målet. FL er altså et godt alternativ i<br />
situasjoner der en ikke oppnår et optimalt BPD-mål.<br />
I Norge har terminprediksjonen fra 1984 og fram til idag vært basert på Snurra 1 . I 2004 ble<br />
Terminhjulet 2 3 introdusert. Den nye metoden, eSnurra 4 fra 2007, er basert på målinger fra 39 989<br />
rutineundersøkelser utført ved NSFM. Den beregner median gjenværende svangerskapslengde og<br />
er uavhengig av siste menstruasjon. Snurra predikerer termin på basis av BPD. Terminhjulet og<br />
eSnurra har også prediksjonskurver for FL. Vi ønsket å sammenlikne den FL-baserte<br />
terminprediksjonen med disse to metodene på et uavhengig materiale fra en stor fødeavdeling.<br />
Fra rutineundersøkelsene som er utført ved SUS i perioden januar 2001 - november 2006 har vi<br />
inkludert ca 8800 kvinner med énlingsvangerskap som fødte et levende barn uten misdannelser<br />
etter uke 23, der fosteret ved rutineundersøkelsen hadde en BPD mellom 38 og 60 mm. Vi<br />
ekskluderte alle elektive sectio og induksjoner pga annet enn overtidighet.<br />
FL-målet fra rutineundersøkelsen er brukt til å predikere termin basert på de to metodene eSnurra<br />
og Terminhjulet. Ved evaluering av predikert termin og fødselsdato har vi sammenliknet følgende<br />
parametre: avvik i median fødselsdato (bias), andel som føder innen ±14 dager fra termin, andel<br />
premature (296 dager).<br />
Analysene viser at eSnurra predikerer presist i hele det aktuelle inklusjonsområdet, med bias –0,48<br />
dager og 86,1% som føder innenfor ±14 dager. Tilsvarende resultat for Terminhjulet er 1,84 dager<br />
og 84,5%, men bias varierer gjennom inklusjonsområdet og blir spesielt høy ved FL >28 mm.<br />
Terminhjulet predikerer FL-basert termin for tidlig, og denne feilprediksjonen gir høyere andel<br />
overtidige.<br />
eSnurra fungerer best og med ubetydelig bias, og Terminhjulet predikerer for tidlig, både ved FL-<br />
og BPD-basert prediksjon på materialet fra Stavanger.<br />
1. Eik-Nes SH, Grøttum P. Graviditetskalenderen Snurra: Scan-Med A/S, Drammen, 1983.<br />
2. Johnsen SL, Rasmussen S, Sollien R, Kiserud T. Fetal age assessment based on femur length at 10-25 weeks of gestation, and reference<br />
ranges for femur length to head circumference ratios. Acta Obstet Gynecol Scand 2005; 84: 725-733.<br />
3. Johnsen SL, Rasmussen S, Sollien R, Kiserud T. Fetal age assessment based on ultrasound head biometry and the effect of maternal and fetal<br />
factors. Acta Obstet Gynecol Scand 2004; 83: 716-723.<br />
4. Gjessing HK, Grøttum P, Eik-Nes SH. A direct method for ultrasound prediction of day of delivery: a new, population-based approach.<br />
Ultrasound Obstet Gynecol 2007: In press.<br />
20
Prediksjon av gjenværende svangerskapstid basert på måling av fosterets femurlengde –<br />
god terminprediksjon og grunnlag for kvalitetssikring av BPD-termin<br />
Sturla H. Eik-Nes, Harm-Gerd Blaas, Håkon K. Gjessing, Per Grøttum<br />
Nasjonalt senter for fostermedisin, St. Olavs Hospital, NTNU, Trondheim<br />
Nasjonalt folkehelseinstitutt, Oslo; Seksjon for medisinsk informatikk, UiO<br />
Tradisjonelt har en predikert termin ved måling av BPD ved rutineundersøkelsen (1).<br />
Femurlenge (FL) ble introdusert for å predikere termin for over 20 år siden, men FL har blitt<br />
dominert av BPD etter den tid (2). Prediksjon av fødselstermin ved hjelp av ultralydmålinger<br />
har tradisjonelt vært gjort ved først å bestemme sammenhengen mellom gestasjonsalder og<br />
ultralydmålinger i et lite, selektert materiale av mødre med sikkert datert og regelmessig<br />
menstruasjon (3,4). Terminen estimeres så indirekte ved å legge den typiske lengden av et<br />
svangerskap, f.eks. 282 dager, til den estimerte datoen for siste menstruasjon. Termin kan<br />
også predikeres direkte, ved å bestemme sammenhengen mellom ultralydmålinger og<br />
gjenværende svangerskapstid (tid fra undersøkelsestidspunkt til fødsel) (5).<br />
Materialet inkluderte 45 343 svangerskap fra NSFM i tiden 1987 – 2004. 478 dødfødsler, 696<br />
flerlingsvangerskap, 1935 utviklingsavvik og 4944 induksjoner av andre grunner enn<br />
overtidighet ble ekskludert. Fra de gjenværende 37 290 svangerskap forelå det 39 989 FL-mål<br />
på 11-42 mm ved ultralydundersøkelse. Disse er basis for normalkurvene for<br />
terminbestemmelse. Sammenhengen mellom gjenværende svangerskapstid og FL ble bestemt<br />
ved ikke-parametrisk lokal kvantilregresjon.<br />
Residualanalyser viser at det i hele inklusjonsområdet av FL fra 11 til 42 mm er godt samsvar<br />
mellom median gjenværende tid og predikert gjenværende tid, median bias er –0.04 dager.<br />
Andel gravide som forløses 14 dager eller mer etter termin, ligger i snitt på 4,5%. Andel<br />
gravide som som føder prematurt (24 eller flere dager før termin) er 3,6%. 86,7% føder<br />
innenfor et intervall på ± 14 dager fra predikert termin. Distribusjonen av residualene over<br />
hele inklusjonsområdet for FL, viser stabile verdier for 10-, 25-, 50-, 75- og 90-persentilene<br />
uten systematiske bias.<br />
Den direkte metoden er uavhengig av dato for siste menstruasjon og kan dermed utvikles fra,<br />
og ha gyldighet for de fleste gravide. Ikke-parametrisk lokal kvantilregresjon, som er benyttet<br />
her, er i motsetning til parametriske regresjonsmetoder robust mot avvikende observasjoner,<br />
overtidighetsinduksjoner og patologisk forkorting av svangerskapet. Metoden tillater også<br />
fleksibel justering for kovariater, f. eks. for fødselsår. Dette leder til stabile og presise<br />
prediksjoner over hele inklusjonsområdet.<br />
Resultatene viser at FL har samme prediktive kapasitet som BPD innen tilsvarende avsnitt av<br />
gestasjonsalder (5). Vi mener likevel BPD bør være den primære parameteren for å predikere<br />
termin, men i tilfeller med avvikende hodeform og/eller syndromer en kan mistenke affiserer<br />
hodevekst, kan FL benyttes. Den likeverdige prediktive kapasiteten av FL og BPD (5), legger<br />
også grunnlag for å bygge inn en automatisk kvalitetssikring i prediksjonssystemet. Dette vil<br />
gjøre et prediksjonssystem basert på BPD og FL mer robust mot feil som skyldes feilmålinger<br />
og/eller avvikende proporsjoner mellom BPD og FL, som følge av dysmorfologi hos fosteret.<br />
1. Campbell S. An improved method of fetal cephalometry by ultrasound. J Obstet Gynaecol Br Commonw. 1968;132:568-76.<br />
2. Queenan JT, O’Brian GD, Campbell S. Ultrasound measurement of fetal limb bones. Am J Obstet Gynecol. 1980;138:297-302.<br />
3. Eik-Nes SH, Grøttum P. Graviditetskalenderen Snurra: Scan-Med A/S, Drammen, 1983.<br />
4. Johnsen SL, Rasmussen S, Sollien R, Kiserud T. Fetal age assessment based on ultrasound head biometry and the effect of maternal and<br />
fetal factors. Acta Obstet Gynecol Scand 2004; 83: 716-23.<br />
5. Gjessing HK, Grøttum P, Eik-Nes SH. A direct method for ultrasound prediction of day of delivery: a new, population-based approach.<br />
Ultrasound Obstet Gynecol 2007: In press.<br />
21
Microbubbles in ultrasonography<br />
Michiel Postema<br />
Institute of Medical Engineering<br />
Dept. of Electrical Engineering and IT<br />
44780 Bochum Building IC 6/146<br />
Germany<br />
In clinical ultrasound, blood cells cannot be differentiated from surrounding tissue, due to the<br />
low acoustic impedance difference between blood cells and their surroundings. Resonant gas<br />
bubbles introduced in the bloodstream are ideal markers, if rapid dissolution can be<br />
prevented. Ultrasound contrast agents consist of microscopically small bubbles encapsulated<br />
by an elastic shell. These microbubbles oscillate upon ultrasound insonification.<br />
Microbubbles with thin lipid shells have demonstrated highly nonlinear behavior. To enhance<br />
diagnostic ultrasound imaging techniques and to explore therapeutic applications, these<br />
medical microbubbles have been modeled. Several detection techniques have been proposed<br />
to improve the detectability of the microbubbles. A new generation of contrast agents, with<br />
special targeting ligands attached to the shells, may assist the imaging of nonphysical<br />
properties of target tissue. Owing to microbubble-based contrast agents, ultrasound is<br />
becoming an even more important technique in clinical diagnostics.<br />
22
Nonlinear elasticity of tissues and microbubbles with implications for new<br />
methods of ultrasound imaging at higher frequencies<br />
Bjørn A. J. Angelsen<br />
Department of Circulation and Medical Imaging, NTNU, Trondheim, Norway.<br />
Nonlinear elasticity is the property that the elastic stiffness increases by the pressure<br />
compression of the material. This is related to the nonlinear variation of interatomic forces<br />
with the ditsance between the atoms/molecules. As gases compresses most with pressure, they<br />
show the strongets degree of nonlinear elasticity, while fluids show less, and solid materials<br />
show the least nonlinear elasticity.<br />
The elasticity of tissues can also be grouped into a bulk elasticity related to volume<br />
compression, and a shear elasticity related to shape changes without volume changes. Fluids<br />
(e.g. water) show no stiffness towards shape deformation, which is the origin of the namke<br />
”fluid”. Soft tissue contains 60-80 vol% of water where the rest is solid constituents that<br />
produces a shear elasticity. The solid structures of soft tissue have little effect on the bulk<br />
(volume) compression of the tissue, and hence is the ultrasound compression wave velocity<br />
similar to that of water, i.e. around 1500 m/sec. The solid consituents do however produce a<br />
shear stiffness that gives shape to soft tissues and is reponsible for shear waves (deformation<br />
waves) with wave velocity of 1 – 10 m/sec, depending on the density and organization of the<br />
solid constituents. Muscles have organized fibrous molecules where the interactive forces are<br />
strong when the muscle is activated, hence producing a high shear stiffness. When the<br />
muscles are not activated, the shear stiffness is less. Connective tissue is made of fibrous<br />
molecules with fixed interaction, producing a density dependent shear stiffness. Fat and<br />
parenchymatic tissue have limited amount of fibrous molecules and therefore show<br />
considerably less shear stiffness.<br />
The nonlinear elasticity affects the forward propagation of the wave, and local nonlinear<br />
scattering. The forward propagation effect is an accumulative process, where a small local<br />
deformation of the wave is found, and this deformation accumulates as the wave propagates<br />
along. This defomration introduces harmonic components in the wave. This is similar to<br />
waves on the ocean where the waves are accumulatively peaking along their path until they<br />
finally breakes. The local nonlinear scattering depends on spatial variation of the nonlinear<br />
elasticity on a scale less than the wave length.<br />
For micro bubbles (diam 3 µm) all concepts of nonlinear elasticity, bulk compressibility, and<br />
shear defomation comes into play. The gas of the bubbles is considerably more compliant<br />
than the surrounding tissue, which allows a diameter change around 1 µm produced by an<br />
incident ultrasound wave. However, to allow such a diameter change, the fluid around the<br />
bubble must undergo shear deformation, as the volume compression stiffness is too high to<br />
allow for such a deformation. This implies that an uncompressed fluid mass of 3 times the<br />
bubble volume moves with the bubble compression, producing a resonant interaction with the<br />
gas elasticity. The resonance frequency is in the range of 1 – 5 MHz, depending on the bubble<br />
size. For frequencies well above the resonance frequency, the shear deformation of the fluid<br />
around the buble becomes limited, and the scatting from the bubbles is greatly reduced.<br />
The talk will adress the different types of elasticity in tissues and gas bubbles, and analyse<br />
how the basic physics can be used to image bubbles at frequencies above the resonance<br />
frequency, i.e. at frequencies above 5 MHz.<br />
23
Presentation of the EFSUMB Guidelines for the Use of Contrast Agents in<br />
Ultrasound<br />
Odd Helge Gilja<br />
National Centre for Ultrasound in Gastroenterology, Department of Medicine, Haukeland<br />
University Hospital, BERGEN<br />
Ultrasound contrast agents (UCA), in conjunction with contrast specific imaging techniques,<br />
are increasingly accepted in clinical use for diagnostic imaging and post-interventional<br />
workup in several organs. Based on growing needs, a description of essential technical<br />
requirements, proposed investigator qualifications, suggested investigational procedures and<br />
steps, guidance on image interpretation, recommended and established clinical indications and<br />
safety considerations was published in Ultraschall in der Medizin/European Journal of<br />
Ultrasound - Issue 4 in 2004. The paper can be downloaded from Thieme-Ultraschall or<br />
EFSUMB websites.<br />
The need for these guidelines was highlighted following the EFSUMB Board of Directors<br />
(Delegates) meeting at the EUROSON Congress at Copenhagen in March 2003, co-organized<br />
by NFUD. During their development these guidelines were presented at the EFSUMB special<br />
consensus meeting for the use of contrast agents in ultrasound in Rotterdam in 2004. These<br />
guidelines are based on comprehensive literature surveys including results from prospective<br />
clinical trials. On issues where no significant study data were available, evidence was<br />
obtained from expert committee reports or was based on the actual consensus of experts in the<br />
field of US and contrast enhanced Ultrasound (CEUS) during the consensus conference.<br />
These guidelines are intended to create standard protocols for the use and administration of<br />
UCA and improve the management of patients. The first version, dated January 2004, was<br />
focused on the evaluation of known or suspected focal liver lesions (FLL).<br />
Table of Contents of the Guidelines:<br />
1 General Considerations 250<br />
1.1 Introduction 250<br />
1.2 Commercially Available Ultrasound Contrast<br />
Agents (UCA) in Europe 250<br />
1.3 Imaging Techniques using Ultrasound<br />
Contrast Agents 250<br />
1.4 Investigator Training 251<br />
1.5 Safety Considerations 251<br />
2 Characterisation of Focal Liver Lesions 251<br />
2.1 Background 251<br />
2.2 Investigational Procedure 252<br />
2.3 Image Interpretation and Evaluation<br />
(Enhancement Pattern of FLL) 252<br />
2.4 Recommended Use and Indications 252<br />
3 Detection of Focal Liver Lesion 254<br />
3.1 Background 254<br />
3.2 Investigational Procedures 254<br />
3.3 Image Interpretation 254<br />
3.4 Recommended Use and Indications 255<br />
4 Monitoring of Local Ablative Treatment 255<br />
4.1 Background 255<br />
4.2 Investigational Procedures 255<br />
4.3 Image Interpretation – Definition of Complete<br />
Treatment Response 255<br />
4.4 Recommended Use and Indications 256<br />
5 References 256<br />
Appendix 1, 2 available under www.efsumb.org<br />
The guidelines will be subject to change to reflect future advances in scientific knowledge and the rapidly<br />
evolving field of US technology. In 2007 there is work in progress to update the guidelines and a new version of<br />
the document is scheduled to be published in 2007.<br />
24
Ultrasound delivered therapy<br />
Michiel Postema<br />
Institute of Medical Engineering<br />
Dept. of Electrical Engineering and IT<br />
44780 Bochum Building IC 6/146<br />
Germany<br />
It has been proven, that the cellular uptake of drugs and genes is increased, when the region of<br />
interest is under ultrasound insonification, and even more when a contrast agent is present.<br />
This increased uptake has been attributed to the formation of transient porosities in the cell<br />
membrane, which are big enough for the transport of drugs into the cell (sonoporation).<br />
Owing to this technique, new ultrasound contrast agents that incorporate a therapeutic<br />
compound have become of interest. Combining ultrasound contrast agents with therapeutic<br />
substances, such a chemotherapeutics and virus vectors, may lead to a simple and economic<br />
method to instantly cure upon diagnosis, using conventional ultrasound scanners. There are<br />
two hypotheses for explaining the sonoporation phenomenon, the first being microbubble<br />
oscillations near a cell membrane, the second being microbubble jetting through the cell<br />
membrane. Based on modeling, high-speed photography, and recent cellular uptake<br />
measurements, it is concluded that microbubble jetting behavior is less likely to be the<br />
dominant sonoporation mechanism. Ultrasound-directed drug delivery using microbubbles is<br />
a promising method that has great potential in the treatment of malignant disorders.<br />
25
Ultralydbasert utredning av ufrivillig barnlöshet<br />
Erling Ekerhovd<br />
Kvinneklinikken Sahlgrenska universitetssjukhuset<br />
413 45 Göteborg<br />
Bakgrunn: Dersom et par har regelmessig samliv og ikke lykkes i å oppnå graviditet i löpet av<br />
ett år, defineres det som ufrivillig barnlöshet. Prevalensen av ufrivillig barnlöshet er 10-15 %,<br />
noe som betyr at det er et stort behov for utredninger. I Norge gjennomgår ufrivillig barnlöse<br />
en kirurgibasert utredning. Her inngår blant annet diagnostisk laparoskopi og<br />
hysteroskopi/röngten hysterosalpingografi i den basale utredningen. I Sverige har man de siste<br />
10 årene i stedet utfört en ultralydbasert utredning hvor målet er å gjöre en så rask og<br />
minimalt invasiv utredning som mulig.<br />
Metode: För paret kommer til gynekologisk poliklinikk til utredning skal kvinnen ha tatt visse<br />
blodpröver og mannen levert sædpröve. I tillegg fyller både kvinnen og mannen i et<br />
spörreskjema om blant annet tidligere sykdommer, antall barn, faste medisiner og allergi.<br />
Kvinnen svarer også på spörsmål om menstruasjonssyklus og tidligere underlivsinfeksjoner.<br />
Når så paret kommer til gynekologisk poliklinikk har de med seg spörreskjemaet og det<br />
foreligger svar på blodprövene og sædpröven. Sammen med legen går paret igjennom<br />
svarene. Det utföres deretter gynekologisk undersökelse og vanlig transvaginal<br />
ultralydundersökelse. Deretter legges et kateter inn i livmoren for undersökelse av<br />
livmorhulen og egglederne. Ved å sette inn sterilt fysiologisk saltvann via kateteret<br />
undersökes livmorhulen. For å se om egglederne er åpne settes kontrastvæske inn i livmoren.<br />
Kontrasten vil normalt passere ut i bukhulen via egglederne, noe som med letthet kan ses ved<br />
ultralyd. Undersökelsen av livmorhulen og egglederne tar normalt 5-10 minutter. Legen<br />
diskuterer så med paret om ytterligere undersökelser er nödvendig og hvilken<br />
fertilitetsfremmende behandling det er korrekt å starte med. Denne basale utredningen tar<br />
normalt cirka en time.<br />
Resultat: Mer enn 90% av alle ufrivillig barnlöse par behöver ingen ytterligere utredning. Det<br />
betyr blant annet at kvinnen slipper å gjennomgå laparoskopi og hysteroskopi, undersökelser<br />
som normalt gjöres i narkose. Man får en rask utredning. Ettersom kvinnens alder er den<br />
viktigste enkeltfaktor for å oppnå graviditet, medförer utredningen at man öker sjansen for å<br />
oppnå graviditet ved at den fertilitetsfremmende behandligen ikke blir fordröyet. Utredningen<br />
er kostnadsbesparende både for paret, samfunnet og helsevesenet. Siden færre resurser brukes<br />
på utredningen, kan en större del av helsevesenets resurser benyttes til å oppnå gravidiet.<br />
Konklusjon: En ultralydbasert utredning ved ufrivillig barnlöshet er pasientvennlig og<br />
resursbesparende. Bruk av ultralyd for utredning av ufrivillig barnlöshet bör i fremtiden bli et<br />
förstevalg også i Norge.<br />
26
Innstilling av ultralydapparatet<br />
Bente Simensen<br />
Nasjonalt senter for fostermedisin, Kvinne-barn senteret<br />
Universitetssykehuset i Trondheim<br />
Mange ganger har en strevd ved ultralydapparatet fordi bildene er dårlige med mye støy.<br />
Hvordan skal en da stille inn apparatet for å få best mulige bilder for å undersøke fosteret?<br />
Den oppnåelige kvaliteten på ultralyd apparater begrenses av:<br />
1) Teknisk - ultralydapparatet. Dette avhenger i det vesentlig av antall kanaler som<br />
ultralydapparatet har, dagens digitale teknologi gir stor nøyaktighet på alle<br />
ultralydapparat.<br />
2) Pasienten – blandinger av fett, muskler, bindevev og evt arrvev i kroppsveggen gir<br />
støy fra multiple reflekser og ødelegger fokus til lydstrålen.<br />
3) Undersøkeren – evnen til optimalt å kunne utnytte ultralydapparatets egenskaper.<br />
Lydforplantningen i vevet bestemmes av: Vevets lydhastighet og massetetthet samt vevets<br />
absorpsjon av lydsignaler (dvs omforming av lyd til varme). Bløtt vev er 60-80% vann og har<br />
derved lydhastighet i nærheten av vann (rundt 1490 m/sek avhangig av temperatur og<br />
lydhastighet). Store molekyler i vevet øker absorpsjonen betraktelig fra det som er i vann og<br />
endrer lydhastigheten (1440 m/sek for fett, 1560 m/sek for muskelvev, opp mot 1600 m/sek<br />
for bindevev). Kalsifiseringen i benvev øker lydhastigheten betraktelig, fra under 2000 m/sek<br />
for svak kalsifisering til over 3000 m/sek for sterk kalsifisering.<br />
For vevsbildet er det viktig å stille inn gain (forsterkning) slik at en ser både svake og sterke<br />
ekko samtidig. For å kompensere for absorpsjonen er ultralydapparatene utstyrt med en<br />
dybdevariabel forsterkning TGC (Time Gain Compensation) eller DGC (Depth Gain<br />
Compensation) slik at ekko fra store dyp forsterkes mer enn ekko fra små dyp.<br />
Ved bruk av”Overall Gain” forsterkes alle ekkoene likt over hele bilde. For mye gain vil gi<br />
uønsket støy. Støyen kan dempes ved å skru opp ”Reject”. Svake ekko kan da forsterkes<br />
ytterligere ved å stille ”Compression”.<br />
Billedkvaliteten kan også forbedres ved å finne områder på abdomen som gir minst støy, men<br />
samtidig ser hva vi ønsker. Ved navlen er kroppsveggen tynnest og man kan ofte få de beste<br />
bildene ved å avbilde gjennom navlen. ”Harmonic Imaging” reduserer også støy, men<br />
reduserer noe dybdepenetrasjon. Dersom en ser dypt nok er derfor ”Harmonic Imaging” å<br />
foretrekke. For best mulig oppløsning av bilde bør en benytte en så høy frekvens som mulig<br />
samtidig som en ser dypt nok (økt absorpsjon med frekvensen reduserer billeddybden).<br />
Fargedoppler viser bevegelser, spesielt blodstrøm, i en fargeskala. Det trengs tid til å<br />
bestemme hastigheten, og ”frame rate” ved Doppler farvebilder er derfor lavere enn ved rent<br />
vevsbilde. For å få tilstrekkelig høy ”frame rate” kan en redusere maksimal dybde ved å prøve<br />
og komme inn fra annen vinkel i forhold til hva en ønsker å måle. Reduksjon av bildets<br />
åpningsvinkel øker også ”frame rate” .<br />
Ved spektral Doppler vil høyere ultralyd frekvens gir bedre tidsoppløsning og skarphet i<br />
spektralanalysen, og derved mer nøyaktig bestemmelse av spektralkurven. Merk også at det<br />
hørbare Dopplerskiftet øker med ultralydfrekvensen for samme hastighet. Ultralydapparatet<br />
regner dette om slik at spektral skalaen gir riktig cm/sek for blodstrømmen, uavhengig av<br />
ultralyd frekvens som benyttes. For store dyp tvinges en p.g.a. absorpsjonen til å gå ned i<br />
frekvens for å få sterkt nok signal.<br />
27
Ultralyd nyrer anatomi, anomalier, artefakter<br />
Dr. med. Micaela Thierley<br />
Haukeland Universitetssykehus<br />
Bergen<br />
Ultralyd har blitt til et viktig verktøy i nefrologien. Den bidra både til diagnosestilling og i<br />
valget om videre diagnostikk.<br />
Ultralyd er ikke invasiv og lett anvendelig. Nyrene kan vurderes ut fra flankesnitt med<br />
pasienten i ryggleie som gir minimal ubehag.<br />
Undersøkelsen av nyrer fører ofte til en mer eller mindre subjektiv vurdering. Til hjelp er en<br />
del målbare parametre for å objektivere funnet.<br />
Absolutt nyrestørrelsen har vist seg å være vanskelig. Til tross for at den er lett å måle må<br />
man ta alder og kroppsstørrelse med i betraktningen for å finne ut hva som er normal.<br />
Det finnes en del anatomisk varianter som må avgrenses fra reelt patologi.<br />
Parenchymet er enda vanskeligere å objektivere. Gråtonene avhenger av gain- innstilling,<br />
diurese og graderingen er svært subjektivt. Leverparenchymet kan brukes som relativt<br />
målestokk så lenge den er frisk. Måling av kortikal tykkelse eller parenchymbredde har<br />
begrenset verdi men gir også et hint om atrofigraden.<br />
Kombinasjonen av alle parametrene kan gi et inntrykk hvor syk nyren er, en histologisk<br />
diagnose erstatter de imidlertid ikke.<br />
Til sist kan ultralydteknikken lage en del artefakter som kan lure undersøkeren.<br />
Til tross for mange vanskeligheter kan ultralyd av nyrene i en nyresyk pasient fortelle oss<br />
mye om nyrens tilstand, evt. kronisiteten av sykdommen, hjelpe med avgjørelsen om det<br />
trengs en nyrebiopsi og ikke minst oppdage andre tilstander som tumores, hydronefrose og<br />
nephrolithiasis.<br />
28
Doppler ved nyrebiopsier, kan komplikasjoner forebygges?<br />
Knut Brabrand,<br />
Radiologisk avdeling,<br />
Rikshospitalet.<br />
Nyrebiopsi er en standardprosedyre for å vurdere nyreparenchymsykdom og dessuten for<br />
evaluering av dysfunksjon av nyre-Tx. Alvorlige komplikasjoner ved nyrebiopsi er heldigvis<br />
sjeldne. De vanligste komplikasjoner er hematom, hematuri og AV-fistel.<br />
Ved radiologisk avdeling, Rikshospitalet foretas ca 500 nyrebiopsier pr år. De fleste av disse<br />
er biopsier av nyre-Tx.<br />
De senere år har vi aktivt benyttet fargedoppler ved biopsier; før hvert stikk for å unngå store<br />
kar, og etter hvert stikk for å oppdage blødning i et tidlig stadium for på den måte å forsøke å<br />
redusere antall og grad av blødningsrelaterte komplikasjoner.<br />
Umiddelbart etter at man har trukket ut biopsinålen kan man ofte observere et lineært<br />
fargedopplersignal i stikkanalen, og dette signalet representerer aktiv postbiopsiblødning ut av<br />
nyren.<br />
Vi foretok en prospektiv registerering for å evaluere fargedoppler som metode for tidlig<br />
deteksjon av postbiopsiblødning.<br />
Før og etter hvert stikk benyttet vi fargedoppler med følgende innstillinger:<br />
Frekvens: 3.5 MHz<br />
Scale: Ca 0.12m/s<br />
Gain: 50 dB<br />
Vi inkluderte 90 nyrebiopsier (83 nyre-Tx og 7 native nyrer), til sammen 243 stikk med 18 G<br />
biopsinål.<br />
Vi registerte postbiopsiblødning med fargedoppler etter 26% av alle stikk og ved 42% av alle<br />
biopsiprosedyrer (flere stikk pr prosedyre). Ved påvisning av blødning ble det foretatt<br />
fargedoppler guided kompresjon av denne.<br />
Gjennomsnittlig varighet av blødning (tross kompresjon) var 1,5 min (3 sek – 24 min, median<br />
20 sek).<br />
Vi registrerte en AV-fistel og ni små hematomer etter biopsi. Åtte av hematomene ble<br />
forutgått av fargedopplerblødning som varte i 25 sekunder eller mer.<br />
Konklusjon:<br />
Fargedoppler anbefales brukt ved nyrebiopsier for å<br />
-unngå større kar<br />
-påvise postbiopsiblødning på et tidlig tidspunkt<br />
-foreta fargedoppler guided kompresjon for å søke å redusere størrelsen på postbiopsi<br />
hematomer<br />
29
SURF imaging for ultrasound contrast agents<br />
R. Hansen 1,2 and B. Angelsen 1<br />
1) Dept of Circulation and Medical Imaging, Norwegian University of Science and<br />
Technology, 2) Dept of Medical Technology, SINTEF Health Research<br />
INTRODUCTION<br />
Current contrast agent detection methods have some fundamental limitations reducing the applicability<br />
of ultrasound contrast imaging in several clinical situations. First, available methods rely on driving<br />
the contrast bubbles into strong nonlinear oscillations by the imaging pulse. Contrast bubbles that are<br />
available and practical for clinical use generally have resonance frequencies in the range 2-4 MHz<br />
forcing the transmit frequency below 4 MHz and thus limiting spatial image resolution. Second,<br />
nonlinear scattering from tissue and contrast bubbles will accumulate in the forward propagating<br />
transmit pulse, something which is utilized in the second harmonic tissue imaging method with good<br />
results. This forward propagation effect will produce the same signal characteristics in the strong<br />
linear back-scattering from tissue as for the local nonlinear back-scattering from contrast agents thus<br />
limiting the specificity. As an example, this phenomenon affects imaging of contrast agents in the<br />
myocardium where transmit pulses pass the ventricle with a high concentration of contrast agents<br />
before entering the myocardium which has a much<br />
lower concentration of contrast agents. Since such<br />
accumulative nonlinear forward propagation<br />
effects are not taken into account with current<br />
contrast agent detection techniques, quantitative<br />
contrast agent imaging is difficult to achieve. And<br />
third, current methods utilize only a fraction of the<br />
scattered contrast agent signal where the received<br />
linear part of the signal is thrown away to suppress<br />
tissue hence limiting the sensitivity. Our group has<br />
for several years been working with improved<br />
methods for nonlinear acoustic imaging and<br />
contrast agent imaging has been an important part<br />
of this work. The resulting nonlinear methods are<br />
given the name Second order UltRasound Field<br />
imaging, with the acronym SURF imaging.<br />
METHOD<br />
The SURF contrast imaging method is achieved by<br />
processing of the received echoes from transmitted<br />
dual frequency band pulse complexes, as depicted<br />
in Figure 1, with overlapping high and low<br />
frequency pulses. The transmitted high frequency<br />
pulses are used for image reconstruction whereas<br />
the transmitted low frequency pulses are used to<br />
manipulate the high frequency scattering from the<br />
contrast agents. Using pulse complexes as shown in<br />
Figure 1 the imaging pulse can be decoupled from<br />
the resonance properties of the contrast bubble so<br />
that the optimal frequency and hence spatial image<br />
resolution is obtained. Also, with SURF contrast<br />
imaging improved specificity and sensitivity Figure 2. Upper panel: In vitro contrast agent echo obtained<br />
with pulse complex in upper and lower panel of Fig. 1, solid<br />
compared to state of the art techniques can be and dashed line, respectively. Lower panel: Detection signal.<br />
achieved. This is especially important when<br />
imaging regions with low concentration of contrast agents, e.g. for assessing the micro-circulation.<br />
Examples from using SURF contrast imaging both in vitro and in vivo will be shown.<br />
30<br />
Figure 1. Example of transmitted pulse complexes used with<br />
SURF imaging.
Nye fargedoppler teknikker<br />
Hans Torp og Lasse Løvstakken<br />
Inst. For sirkulasjon og bildediagnostikk, NTNU, Trondheim<br />
Ultralyd fargedoppler er en medisinsk avbildningsmodalitet som viser blodets hastighet og<br />
retning i et to- eller tredimensjonalt område i kroppen, hvor unormal blodsstrøm kan<br />
oppdages og undersøkes. Metoden har vist seg svært nyttig ved diagnose av sykdom som<br />
manifesterer seg i hjerte- og karsystemet, for eksempel ved deteksjon og gradering av<br />
hjerteklafflekkasjer, eller ved gradering av forsnevringer i arterier grunnet plakk og<br />
avleiringer. Begrensninger i dagens dopplerbaserte metoder gjør at informasjonen som<br />
fremstilles kan være vanskelig tilgjengelig og upålitelig. I denne avhandlingen undersøkes det<br />
om mer avanserte signalbehandlingsmetoder kan benyttes for å oppnå en mer nøyaktig og<br />
brukervennlig fargedoppleravbildning, med et overordnet mål om en økt diagnostisk sikkerhet<br />
i klinikk ved bruk av denne avbildningsmodaliteten. Resultater En viktig del av<br />
databehandlingen i fargedoppler består av å skille det svake blodsignalet fra omliggende<br />
vevssignal. En ny algoritme er er utviklet for å adaptivt skille ut blodstrømssignalet selv i<br />
vanskelige forhold med kraftig vevsbevegelse. Algoritmen kan taes i bruk i dagens systemer,<br />
og vil for eksempel kunne bedre ikke-invasive undersøkelser av blodstrøm i kransarterier.<br />
Dagens dopplerbaserte metoder er begrenset til bare å kunne måle blodets<br />
hastighetskomponent langs ultralydstrålen. En ny metode for sanntids visualisering av blodets<br />
bevegelse i en vilkårlig retning i ultralydbildet vil bli vist. Den nye metoden kan gi en mer<br />
riktig og intuitiv fremstilling av de faktiske blodstrømsforhold. Den kliniske nytten av den<br />
nye metoden er videre undersøkt i en rekke kliniske applikasjoner, hvor det vises at den mer<br />
detaljerte retningsinformasjonen som er tilgjengelig kan gi en økt diagnostisk sikkerhet<br />
sammenliknet med tradisjonell fargedoppler. Eksempler på anvendelser innen blant annet<br />
nyfødt medisin, minimal invasiv kirurgi, behandling av tendinose og åpen hjerte-kirurgi vil bli<br />
vist.<br />
31
Sanntids 3D avbildning av fosterhjertet<br />
Svein Brekke<br />
GE Vingmed Ultrasound avd. Bergen<br />
Medfødt hjertefeil (CHD) er den hyppigst forekommende dødsårsak for nyfødte<br />
i vestlige land, og undersøkelse ved ultralyd er et viktig<br />
verktøy for å diagnostisere CHD. Tradisjonelt består undersøkelsen av<br />
fosterhjertet i å samle inn dynamiske 2D data fra et eller flere snitt<br />
av hjertet. Firekammersnittet er det viktigste av disse, men også en<br />
rekke andre snitt kan hjelpe til med å bedømme tilstanden til<br />
fosterets hjerte. Utfordringen når en bruker 2D bilder er å finne gode<br />
opptaksposisjoner for de snittene gjennom hjertet en ønsker å<br />
undersøke.<br />
Dynamisk tredimensjonal (3D) avbildning av fosterhjertet er en lovende<br />
undersøkelsesmetode som gjør det mulig å samle inn hele datamatrialet<br />
for fosterhjertet i et enkelt opptak. Med et vellykket 3D opptak<br />
tilgjengelig, kan legen gå gjennom de ulike snittene i etterkant og<br />
dermed bedre verifisere om anatomi og bevegelsesmønster er normale.<br />
Sanntids 3D prober tilgjengelig på markedet i dag har frekvens<br />
og aperture optimalisert for avbildning av hjertet hos voksne, men er<br />
likevel mulig å bruke på fosterhjerteavbildning. Problemet er<br />
imidlertid at både romlig oppløsning (ca 1 grad mellom<br />
ultralydstrålene i et pyramideskann) og tidsoppløsning (ca 25 volum<br />
per sekund) er lavare enn tilsvarende tall for 2D bilder. Dermed blir<br />
kvaliteten på sanntids 3D-opptak av fosterhjerte dårligere enn 3D-data<br />
som er rekonstruert fra 2D-opptak.<br />
For å bøte på dette kan en vha. EKG-målinger kombinere 3D skanning med<br />
sammenfletting av data tatt opp over flere hjerteslag (stitching). Dette blir<br />
gjort med suksess ved undersøkelse av voksne, og teknikken er også<br />
mulig å gjennomføre for avbildning av fosterhjerte. Vi viser at<br />
synkronisering vha. vevsdoppler data (TODG) kan brukes av<br />
stitching-teknikken til å øke tidsoppløsningen ved 3D<br />
fosterhjerteavbildning. Metoden har blitt prøvd ut i praksis, og<br />
foreløpige resultater vil bli vist og diskutert.<br />
32
Fosterhjertet sett i nye perspektiv<br />
Torbjørn Eggebø, Claudia Heien.<br />
Fødepoliklinikk/Ultralydlaboratoriet, Stavanger Universitetssykehus(SUS)<br />
Spatio-temporal image correlation (STIC) er en 3-dimensjonell metode til å framstille<br />
fosterhjertet. Ultralydapparatet summerer hjertesykluser i en tidsperiode over 7-15 sekunder<br />
og viser disse data som en cineloop av en enkelt hjertesyklus. STIC kan brukes både ved Bmode<br />
i sort/hvitt og med fargedoppler. Apparatet tar opp<br />
• 15-25 hjertesykluser<br />
• Hver hjertesyklus består av ca 40 volum<br />
• Bruk av fargedoppler reduserer antall volum til ca 15<br />
Funksjonen sectional planes gir undersøker mulighet til å framstille 2-D snitt av fosterhjertet i<br />
alle tre plan og rotere disse planene fritt.<br />
Ved bruk av render mode kan man få 3-dimensjonelle bilder av fosterhjertet. Ved vanlig 2-D<br />
undersøkelser ser vi tynne snitt gjennom fosterhjertet, men ved render mode kan vi lage 3-D<br />
snitt med ulik tykkelse (fra 1-10mm). Metoden gir også mulighet til å se ulike deler av hjertet<br />
fra nye posisjoner.<br />
Ved inversion mode kan man framstille det innvendig volumet av hjertet. Når denne siste<br />
teknikken brukes real time kan man se hvordan blodstrømmen går gjennom hjertet.<br />
Vi vil demonstrere et normalt hjerte og et hjerte med en atrioventrikulær septum defekt<br />
(AVSD)<br />
Først vil vi vise hvordan en STIC cineloop kan avspilles i langsom hastighet med og uten bruk<br />
av fargedoppler.<br />
Deretter vil vi bruke render mode og vise hvordan atrioventrikulær klaffen framtrer tydeligere<br />
med denne metodikken.<br />
Neste demonstrasjon viser hvordan vi kan se atrioventrikulærklaffene ovenfra. Vi kan tenke<br />
oss selv plassert i atriet og kikke ned mot ventriklene og se hvordan klaffene åpner og lukker<br />
seg.<br />
Videre vil vi vise ventrikkelseptum sett fra høyre ventrikkel.<br />
Tilslutt vil vi demonstrere hvordan vi med inversion mode kan få en tredimensjonell<br />
framstilling av blodstrømmen gjennom atrie, ventrikler og ut i de store kar.<br />
33
Doppler ultralyd av uteroplacentær sirkulasjon hos gravide med<br />
polycystisk ovariesyndrom (PCOS) i en randomisert kontrollert studie av<br />
Metformin i svangerskapet<br />
Kjell Å. Salvesen, Eszter Vanky, Sven Carlsen<br />
Nasjonalt Senter for Fostermedisin, Kvinneklinikken, St. Olavs Hospital, Trondheim og<br />
Institutt for laboratoriemedisin, kvinne- og barnesykdommer, NTNU, Trondheim<br />
Hensikt<br />
Å studere en mulig effekt av Metformin på uteroplacentær sirkulasjon og relatere dette til<br />
svangerskapskomplikasjoner.<br />
Materiale og metode<br />
Førti kvinner med polycystisk ovariesyndrom (PCOS) ble inkludert i en dobbelt-blind placebo<br />
kontrollert randomisert studie av Metformin (1700 mg/dag) i svangerskapet. Doppler<br />
ultralydundersøkelser i livmorarterier ble gjort ved 12, 19, 24, 32 og 36 uker og i<br />
navlesnorsarterier ved 19, 24, 32 og 36 uker.<br />
Resultater<br />
Det var høyere gjennomsnittlig bilateral pulsatilitetsindeks (mean PI) i livmorarterier ved 12<br />
ukers svangerskapslengde (1,95 vs. 1,58, p = 0,02), og en større reduksjon i mean PI fra 12 til<br />
19 ukers undersøkelsen (p = 0,03) i Metformingruppen. Det var ingen forskjell i mean PI<br />
mellom gruppene ved 19, 24, 32 eller 36 uker. Alvorlige svangerskapskomplikasjoner som<br />
preterm fødsel før 32 uker, alvorlig preeklampsi eller alvorlige post partum komplikasjoner<br />
forekom bare i placebogruppen (7 av 22 vs. 0 av 18, p = 0,01). Det var ingen sammenheng<br />
mellom Doppler målinger og svangerskapskomplikasjoner. Vi fant ingen forskjeller mellom<br />
gruppene i mean PI i navlesnorsarterier ved 19, 24, 32 eller 36 uker.<br />
Konklusjon<br />
I denne lille randomiserte kontrollerte studien fant vi at Metforminbehandling svangerskapet<br />
tilsynelatende samvarierte med bedret blodstrøm i livmorarteriene fra 12 til 19 uker.<br />
Metforminbehandling gav signifikant lavere forekomst av svangerskapskomplikasjoner, men<br />
det var ingen samvariasjon mellom Doppler målinger og komplikasjoner.<br />
34
Sonoelastografi – Evaluering av skannerparametre og intra-og<br />
interobservatør variasjon in vitro<br />
Roald Flesland Havre, Erlend Elde, Svein Ødegaard, Odd Helge Gilja og Lars Birger Nesje<br />
Nasjonalt Senter for Gastrointestinal Ultrasonografi (NSGU), Med.avd., Haukeland<br />
Universitetsykehus og Institutt for Indremedisin, UiB<br />
Innledning: Sonoelastografi er billedmessig fremstilling av lokale forskjeller i bløtvevets<br />
hardhetsgrad basert på ultralyd (UL). Ulike maligne eller benigne patologiske tilstander<br />
endrer hardhetsgrad lokalt i bløtvev. Ved malign tumorvekst vil lokal fibrosedannelse som<br />
regel øke vevets hardhet. Ved å benytte en ytre påvirkning av vevet skapes forflytning av de<br />
ekkogene billedelementene. Denne forflytningen er større i bløtere enn i hardere<br />
vevskomponenter og gir grunnlag for beregning av lokal strain. Strain-informasjonen<br />
presenteres som et fargekodet bilde som legges over gråtonebildet i sann tid. Det kalles et<br />
elastogram.<br />
Materiale og metode: To undersøkere skannet et vevs-simulerende elastografi-fantom som<br />
inneholdt 8 kuleformede inklusjoner. Vi benyttet en standard ultralydskanner (Hitachi EUB-<br />
8500) med funksjonen ”T-elasto” og to lineære prober på 7.5 og 9 MHz. Studien var todelt. I<br />
del 1 ble elastogrammene skåret etter billedkvalitet med en 5-delt skala fra 0-4. Det ble<br />
utarbeidet retningslinjer for hver kategori der 0 var dårligste og 4 beste kategori. Syv<br />
parametre ble endret systematisk og elastogrammene ble skåret på alle trinn. I del 2 benyttet<br />
vi en kontinuerlig visuell analog skala (VAS). Vi valgte ut 4 inklusjoner og varierte kun en<br />
parameter: ”Elacticity (E) dynamic range” fra 1-4 basert på resultatene i del 1. Hver av<br />
undersøkerne skåret de samme inklusjonene 3 ganger med minst en ukes intervall.<br />
Resultater: Alle 8 inklusjoner var isoekkoiske i gråtonebildet, men ble fremstilt ved<br />
sonoelastografi. Jo hardere eller bløtere en inklusjon var i forhold til bakgrunnsmaterialet, jo<br />
lettere var de å fremstille med god billedkvalitet ved hjelp av elastografi. ”E-dynamic range”<br />
var den av de undersøkte parameterne som endret elastogrammet mest. Inklusjoner som lå<br />
nær opp mot bakgrunnsmaterialet i elasisitet ble kun fremstilt ved lave nivåer av ”E-dynamic<br />
range”. Harde inklusjoner ble fremstilt med skarpere randsone enn bløte, og over et større<br />
spekter av ”E-dynamic range”. I del 1 viste intra-observatør undersøkelsen god<br />
overensstemmelse med kappaverdier på 0.67-0.75. Inter-observatør undersøkelsen viste<br />
moderat overensstemmelse med kappaverdi 0.56-0.57. I del 2 oppnådde vi god intra- og<br />
interobservatør enighet. Intraobservatør korrelasjons koeffisient (intra-CC) for undersøker A:<br />
0,983 og for undersøker B: 0,931. Interobservatør korrelasjons koeffisient (Inter-CC) for<br />
gjennomsnittet av tre påfølgende undersøkelser var 0,932 mellom undersøker A og B.<br />
Konklusjon: Sonoelastografi kan påvise isoekkoiske inklusjonslegemer i et vevssimulerende<br />
fantom på bakgrunn av ulik hardhetsgrad. Funksjonen ”E-dynamic range” kan brukes for å<br />
kartlegge inklusjoners hardhetsgrad i relasjon til bakgrunnsmateriale in vitro. Økt vevshardhet<br />
er assosiert med malign sykdom, men finnes og i noen grad ved benigne prosesser.<br />
Elastografidata kan bli nyttige som supplement til etablerte UL-kriterier ved bedømming av<br />
fokal patologi i mange organer med tanke på å skille malignitet fra inflammasjon. Vi<br />
planlegger å gjøre videre studier med sonoelastografi av operasjonspreparater og kliniske<br />
undersøkelser med endoskopisk applikasjon av metoden i GI-traktus.<br />
35
Ultralydkontrastavbildning av knuter i skjoldbruskkjertelen<br />
Halvard Kaupang 1 , Kristin Helset 2 , Ola Rygh 2,3 , Svein-Erik Måsøy 1 , Vendela Källskog 4 ,<br />
Christian Nolsøe 5 , Hans Martin Holden 6 , Rune Hansen 7<br />
1<br />
Institutt for sirkulasjon og bildediagnostikk, NTNU, Trondheim<br />
2<br />
St. Olavs Hospital, røntgenavdelingen, Trondheim<br />
3<br />
Institutt for nevromedisin, NTNU, Trondheim<br />
4<br />
Tidligere ved St. Olavs Hospital<br />
5<br />
Fredriksberg Hospital, København<br />
6<br />
Sykehuset Levanger<br />
7<br />
Sintef Helse, medisinsk tekonologi, Trondheim<br />
Abstract<br />
Knuter i skjoldbruskkjertelen er svært vanlig og finnes i 10-41% av den voksne befolkningen.<br />
Prevalensen er økende med alder. Brorparten av knutene er godartede. Det ble i 2003<br />
rapportert 180 nye tilfeller (52 menn og 128 kvinner) av skjoldbruskjertelkreft i Norge.<br />
Høyfrekvent ultralyd kombinert med finnålsaspirasjon (FNA) er i dag det foretrukne<br />
diagnoseverktøyet for knuter i skjoldbruskjertelen.<br />
Bruk av FNA og cytopatologisk analyse har forbedret deteksjon av maligne knuter; som igjen<br />
har medført en reduksjon i antall operasjoner og økt kanserrate ved operasjon. På den annen<br />
side er det ingen identifiserte sonografiske kriterier som kan skille maligne fra benigne knuter.<br />
Til nå ser det ut til at de mest interessante parametrene er knutens fasthet, kombinert med<br />
funn av mikrokalsifiseringer og hypervaskularitet.<br />
Konvensjonelle ultralyd-Dopplermetoder har begrenset følsomhet for de lave<br />
blodhastighetene som finnes i det mikrovaskulære nettverket. Skjodbruskkjertelen er ekstremt<br />
vaskularisert, og for å kunne avbilde mikrovaskulariseringen er det interessant å benytte<br />
ultralydkontrastmidler. Ultralydkontrastmidler består av mikrobobler, mindre enn røde<br />
blodlegemer, som kan passere de minste kapillærene i kroppen. Mikroboblene øker<br />
ultralydsignalintensiteten fra blod og tillater visualisering av det mikrovaskulære nettverket.<br />
Dette har vist seg svært nyttig i diagnostisering av kreft i lever, hepatomdeteksjon ved<br />
cirrhose, og er regelmessig brukt i avbildning av nyrer og milt. Moderne<br />
ultralydkontrastdeteksjoner fungere best ved relativt lave avbildningsfrekvenser (1-6 MHz).<br />
Typisk avbildningsfrekvens for skjoldbruskkjertel er 8-12 MHz, og er dermed ugunstig for<br />
dagens kontrastmetoder.<br />
Ved Institutt for Sirkulasjon og Bildediagnostikk, NTNU, er det de 5 siste årene utviklet en ny<br />
metode for høyfrekvent kontrastdeteksjon kalt SURF Imaging. Denne metoden testes nå i en<br />
klinisk pilotstudie på knuter i skjoldbruskkjertelen, og initielle resultater fra denne studien vil<br />
presenteres.<br />
36
Simulering av ultralydbølgeforplantning i bløtvev<br />
Peter Näsholm, Halvard Kaupang, Svein-Erik Måsøy, Bjørn Angelsen<br />
Institutt for sirkulasjon og bildediagnostikk, NTNU, Trondheim<br />
Ultralydbølgeforplantning i vev påvirkes av vevets romlige varierende egenskaper. Biologisk<br />
bløtvev er et heterogent, komplekst materiale sammensatt av flere ulike typer vev (bindevev,<br />
fett, muskelvev, parenchyma), som hver har ulik tetthet og fasthet, noe som igjen resulterer i<br />
en romlig varierende lydhastighet og sprederegenskaper. Heterogeniteter i bløtvev forårsaker<br />
mye akustisk støy i ultralydsbilder. Dagens ultralydutstyr antar at et signal bare er reflektert<br />
én gang og at lydhastigheten i hele bildet er konstant.<br />
Sterke spredere nær transduseroverflaten kan gi opphav til multiple ekko, noe som kommer<br />
tilsyne som en repetisjon av en kraftig struktur eller som et støyteppe over hele bildet. Det<br />
siste reduserer kontrasten i bildet. Varierende lydhastighet reduserer fokuskvaliteten, noe som<br />
igjen er direkte relatert til oppløsningen og kontrasten i bildet. Andreharmonisk avbildning er<br />
en metode som har vist seg å bedre både oppløsning og kontrast i visse applikasjoner.<br />
Detaljforståelse av akustikk er essensielt med tanke på utvikling og forbedring av<br />
ultralydapplikasjoner.<br />
Ligningene som beskriver ultralydbølgeforplantning i heterogent bløtvev er i seg selv<br />
forholdsvis oversiktlige, men svært vanskelige å løse, og krever en datamaskin med høy<br />
beregningskapasitet dersom alle effekter skal tas med i beregningen. Ved Institutt for<br />
sirkulasjon og bildediagnostikk, NTNU, er det de siste fem årene utviklet en ny metode for<br />
vevs- og ultralydkontrastavbildning kalt SURF Imaging. For å kunne gjøre beregninger der<br />
effektene av harmonisk avbildning og SURF Imaging tas med er det innledet et samarbeid<br />
med norsk senter for tungregning (NOTUR) for å få bruke de store beregningsressurser som<br />
finnes der. Resultater fra simuleringer av ultralydbølgeforplantning i heterogent bløtvev vil<br />
presenteres og settes i perspektiv.<br />
37
Utredning av funksjonell dyspepsi med ultralyd<br />
Aymen Bushra Ahmed<br />
MD, PhD Research Fellow,Institute of Medicine<br />
Haukeland University Hospital, 5021 Bergen<br />
Prevalensen av funksjonell dyspepsi er ganske høy. Det er antatt at 10-20% av<br />
befolkningen i Norden har eller hatt en episode med funksjonell dyspepsi. Hovedsymptomene<br />
er smerter i eller ubehag sentral i abdomen med eller uten sammenheng med måltider. Av de<br />
ubehaglige plagene finner vi tidlig metthet, oppfyllthet, kvalme, oppkast og hevelse i<br />
abdomen. Selv om tilstanden ikke er livstruende, har mange pasienter redusert livskvalitet<br />
pga. plagene sine.<br />
De viktigste patofysiologiske faktorer som fører til funksjonell dyspepsi er dårlig<br />
akkommodasjon, forsinket ventrikkeltømning og viceralhypersensitivtet.<br />
Tradisjonelt baserte diagnosen seg på å utelukke organiske sykdom med<br />
ulcussykdommer, gallesten osv med gastroskopi og ultralyd.<br />
Ultralyd kan nå brukes for å estimere akkommodasjonen og ventrikkeltømning.<br />
Akkommodasjonen estimeres ved å måle arealet av den proksimale magesekken etter<br />
drikking av 500 ml med Toro kjøttsuppe over tid. Ventrikkeltømning estimeres ved måling av<br />
antral CSA over tid. Viceralhyersensitivitet måles med en visuell analog skala (VAS).<br />
Det skal presenteres preliminære data fra en pågående klinisk studie der man har<br />
inkludert pasienter med funksjonell dyspepsi og friske kontroller. Fastende har pasientene i<br />
gjennomsnitt en større areal av proksimal magesekken som kan være utrykk for<br />
ventrikkelretensjon. Det er også større areal ved 20 og 40 minutter postprandialt. Pasientene<br />
skåret høyere på en visuell analog skala.<br />
38
Skeletal anomalies in the fetus<br />
Harm-Gerd Blaas MD PhD<br />
Sturla H. Eik-Nes MD PhD<br />
National Center for Fetal Medicine, Trondheim University Hospital, NTNU, 2007<br />
The standard sonographic examination of the fetal skeleton at 18-20 weeks consists of<br />
assessment of skull contour, spine, long bones of each segment of the extremities, chest<br />
and measurement of the femur length. An abnormal appearance of the head or a shortened<br />
femur may be the first sign of a fetus affected by a skeletal dysplasia. Also a bone length of<br />
less than 2 SD below mean (compared to other biometric parameters of the fetus) may<br />
indicate fetus at risk for a skeletal dysplasia. A large number of different disorders can cause<br />
local or general abnormal shape and size of the skeleton. The specter ranges from the absence<br />
of a single finger to the grotesque torsion of the fetal skeleton due to amniotic adhesions.<br />
There may be reduced growth of one limb due to vascular compromise, or general dwarfism<br />
caused by a serious congenital dysplasia of the bone comprising the normal development and<br />
growth of such bones as the calvarium, the girdle of the shoulder and pelvis, the long bones of<br />
the limbs, the ribs and the vertebrae. Frequent abnormal findings of the skeleton are clubfoot,<br />
hemivertebra and polydactyly. Such findings can be isolated or part of an eventually severe<br />
syndrome. Musculoskeletal anomalies can be detected as early as 9 weeks gestational age<br />
(Blaas and Eik-Nes 1999).<br />
The classification of skeletal disorders is difficult. In 1998 the classification ”International<br />
Nomenclature of Constitutional Disorders of Bone Osteochondrodysplasias” was established<br />
(International Working Group on Constitutional Diseases of Bone 1998) that categorizes<br />
osteochondrodysplasia on the basis of the underlying genetic defect. This classification has<br />
been revised in 2006, where the conditions were defined by molecular, biochemical and/or<br />
radiographic criteria (Superti-Furga et al. 2007). According to this nomenclature there are<br />
37 different groups with 372 subtypes, of these are at least 145 conditions evident at birth. For<br />
example, group 1 represents conditions with fibroblast growth factor receptor 3 gene<br />
(FGFR3) disorders at chromosome locus 4p16.3 and consists of at least 6 known disorders:<br />
Thanatophoric dysplasia types I and II, both are lethal, and SADDAN (severe achondroplasiadevelopmental-delay-acanthosis<br />
nigricans), achondroplasia, hypochondroplasia and<br />
hypochondroplasia-like dysplasia, which are conditions that are compatible with life. The fact<br />
that every single condition is rare explains that the prenatal diagnosis is very difficult.<br />
Approach to the diagnosis of skeletal dysplasia<br />
Numerous nomograms with the normal growth and size of the fetal skeleton are available and<br />
may be used as the basis for evaluating the abnormal growth in fetal dysplasia. The length,<br />
shape and echogenicity of all long bones as well as the ribs should be registered. In lethal<br />
dysplasias, the disproportion of the small chest to the normal abdomen is typically found.<br />
Hands and feet should be examined to exclude polydactyly and missing fingers. Several<br />
skeletal disorders are associated with defects of the membranous ossification affecting the<br />
calvarium. Thus, the skull bones should be examined. Important, too, is the evaluation of the<br />
face, since some dysplasias are associated with hypotelorism, facial cleft or micrognathia.<br />
Further, the thoracal, intraabdominal and genitourinary organs should be evaluated. A detailed<br />
description of all the different skeletal dysplasias and their prenatal diagnosis is beyond the<br />
scope of this abstract.<br />
39
Table 1 shows the approximate birth prevalence of some dysplasias (Eik-Nes et al. 1996):<br />
Dysplasia Birth prevalence<br />
Lethal<br />
Thanatophoric dysplasia 1/ 10,000<br />
Achondrogenesis 1/ 40,000<br />
Osteogenesis imperfecta, type II 1/ 60,000<br />
Congenital hypophosphatasia 1/ 100,000<br />
Chondrodysplasia punctata, rhizomelic type 1/ 110,000<br />
Others 1/ >200,000<br />
Non-lethal<br />
Heterozygous achondroplasia 1/ 30,000<br />
Osteogenesis imperfecta, type I 1/ 30,000<br />
Asphyxiating thoracic dysplasia 1/ 70,000<br />
Others 1/ >200,000<br />
Total 1/ 4,000<br />
References<br />
Blaas, H.-G. and S. H. Eik-Nes (1999). First-trimester diagnosis of fetal malformations,<br />
Chapter 49. Fetal Medicine: Basic Science and Clinical Practice. Rodeck and Whittle.<br />
London, Harcourt Brace: 581–97.<br />
Eik-Nes, S. H., H.-G. Blaas and E. Tegnander (1996). Fetal abnormalities. Ultrasonography.<br />
B. Goldberg and H. Pettersson: 341–76.<br />
International Working Group on Constitutional Diseases of Bone (1998). "International<br />
nomenclature and classification of the osteochondrdysplasias (1997)." Am J Med<br />
Genet 79: 376–82.<br />
Superti-Furga, A., S. Unger and<br />
Nosology Group of the International Skeletal Dysplasia Society (2007). "Nosology<br />
and classification of genetic skeletal disorders: 2006 revision." Am J Med Genet Part<br />
A 143A: 1–18.<br />
40
Prenatal deteksjon av pes equinovarus i en uselektert populasjon av 49 314<br />
fødsler i Trondheim<br />
Offerdal K., Jebens N., Blaas H.-G. K., Eik-Nes S. H.<br />
Nasjonalt Senter for Fostermedisin, Kvinneklinikken, St. Olavs Hospital, Institutt for<br />
Laboratoriemedisin, Barne-og Kvinnesykdommer, NTNU, Trondheim<br />
Formål: Å evaluere prenatal ultralydundersøkelse med hensyn til oppdagingsrate av pes<br />
equinovarus i en stor uselektert populasjon, og studere om det forelå forandring i deteksjon<br />
over tid. Vi ønsket også å evaluere forekomst og utkomme både av isolert pes equinovarus og<br />
pes equinovarus kombinert med assosierte anomalier.<br />
Materiale og Metode: Data kommer fra en uselektert populasjon bestående av 9 kommuner<br />
som sogner til St. Olavs Hospital i Trondheim. Alle pes equinovarus tilfeller ble registrert<br />
prospektiv over 18 år fra 1987 til og med 2004, både de som var oppdaget ved ultralyd og<br />
postnatalt. I denne perioden var det til sammen 49 314 fødsler registrert fra og med uke 16.<br />
Studien ble delt inn i tre 6-års perioder for å studere forandring i deteksjonsrater over tid.<br />
Chi kvadrat SPSS 11 for Macintosh ble brukt som statistisk test, signifikansnivået ble satt til<br />
5%.<br />
Resultater: Det ble registrert 113 tilfeller av pes equinovarus i 18 års perioden. Førtini<br />
prosent hadde isolert pes equinovarus og 51% hadde pes equinovarus med assosierte<br />
anomalier. Det var en signifikant økning (P = 0.006) i den totale deteksjonsraten av pes<br />
equinovarus fra 43% til 67% og 77% i de tre seks års periodene. Forbedringen ble i hovedsak<br />
forårsaket av en betydelig øking i deteksjon av isolert pes equinovarus, mens deteksjon av pes<br />
equinovarus med assosierte anomalier holdt seg stabilt høyt rundt 70% gjennom hele 18 års<br />
perioden. Isolert bilateral pes equinovarus ble oppdaget dobbelt så ofte som isolert unilateral<br />
pes equinovarus. Den største gruppen av assosierte anomalier var syndromer/sekvenser<br />
(26%), kromosomaberrasjoner (26%) og muskelskjelettsykdom (24%). Tjuetre prosent av alle<br />
svangerskap ble avbrutt, alle pga svært alvorlige assosierte anomalier. Behandling av pes<br />
equinovarus inkluderte operativt inngrep på 86% av de fødte barn.<br />
Konklusjon: Den totale deteksjonsraten for pes equinovarus ved prenatal ultralyd økte<br />
signifikant over tid. Prenatal deteksjon var hyppigst hvis det forelå bilateral pes equinovarus<br />
eller assosierte anomalier, men over tid var det også en forbedret deteksjon av isolert pes<br />
equinovarus. Foreldre bør informeres om at det ved tilsynelatende isolert pes equinovarus kan<br />
foreligge udetekterte assosierte anomalier inkludert kromosomavvik, av denne grunn bør<br />
karyotyping alltid tilbys.<br />
41
Ultralyd hofter hos spedbarn fra 0 – 4 mnd.<br />
Dr. Kari Røine Fosse, konst. Seksjonsoverlege,<br />
Seksjon for barn. Radiologisk avdeling.<br />
Haukeland Univ. sykehus.<br />
I aldersgruppen 0-4 måneder er ultralyd første valg ved spørsmål om medfødt<br />
hofteleddsdysplasi. Hos nyfødte er det i dag vanlig å undersøke både hofteskålens utforming<br />
( morfologi ) og leddets stabilitet, mens det hos barn ved 3- 4 mnd alder er tilstrekkelig å<br />
undersøke hofteskålens morfologi.<br />
Teknikk- morfologi.<br />
Hofteskålens utforming kan best vurderes på grunnlag av et standardisert koronarsnitt<br />
gjennom midtre del av leddskålen med en lineær transducer ( 5-15 MHz). Denne<br />
projeksjonen fremstiller skålens beinete laterale hjørne, dvs den laterale del av taket i<br />
leddskålen. Vanligvis er dette skarpt hos nyfødte, men kan være avrundet ( umodent ) eller<br />
avflatet ( dysplastisk ). Den bruskete, laterale del av hofteskålens tak fremstilles også. Som<br />
objektivt mål for hofteskålens utforming er det vanlig å måle en helningsvinkel ( alfavinkelen<br />
) og /eller angi hvor stor del av leddhodet som er dekket av hofteskålen<br />
(caputdekning). Begge målene er avhengig av hvor i skålen snittet er lagt, idet bakre del av<br />
taket normalt er kraftigere og bedre utbygd enn fremre på grunn av leddskålens anteversjon.<br />
Barnet undersøkes i sideleie med femur i nøytral posisjon. Det tas et godt tak i barnets lår<br />
med høyre hånd. Proben holdes med venstre hånd. Man fremstiller standard snittet og måler<br />
alfavinkelen. Dette er vinkelen mellom grunnlinjen langs os ileum og en linje fra det beinete<br />
hjørnet til nedre iliumkant ( taklinjen ). Målet angir hvor steilt taket i hofteskålen er. Hos<br />
nyfødte anses alfavinkel lik eller over 60 grader som normal, mellom 50 og 60 grader som<br />
fysiologisk umoden og under 50 grader som dysplasi. Dysplasi deles igjen inn i lett<br />
dysplasi ( 43 < alfa < 50 grader ) og alvorlig dysplasi ( alfa < 43 grader)<br />
Graden av caputdekning kan bestemmes på flere måter, hvorav den prosentvise caputdekning<br />
er den vanligste. Avstanden fra bunnen av hofteskålen til leddkapselen relateres til avstanden<br />
fra bunnen av hofteskålen til grunn linjen, eventuelt nyttes caputs mediale begrensning<br />
dersom leddet er ustabilt. Den prosentvise caputdekning er et mål for hofteskålens dybde<br />
under forutsetning av at undersøkelsen er utført med leddhodet sentrert i skålen. Dersom<br />
undersøkelsen er utført med et subluksert eller luksert leddhode er caputdekningen et<br />
kombinert mål for skålens dybde og graden av lateralisering av leddhodet.<br />
Ved instabilitet i hofteleddet hos nyfødte kan en ved hjelp av Barlows provokasjonstest<br />
(sub) luksere leddhodet i lateral, dorsal og kranial retning. Hos et fåtall nyfødte er leddhodet<br />
konstant luksert, men lar seg som oftest reponere ved å abdusere i hofteleddet ( Ortolanis test)<br />
Ved ultralyd undersøkelsen gjøres samtidig stabilitets testing og man kan fremstille craniolateral<br />
bevegelse av leddhodet i relasjon til hofteskålens laterale hjørne.<br />
Metoden vi nytter i Bergen er modifisert etter Graf, og er et resultat av dr. Rosendahl<br />
doktor arbeide fra 1995. Denne metoden klassifiserer skålens morfologi ( normal - umoden<br />
- lett dysplasi - alvorlig dysplasi) og leddets stabilitet ( stabil - ustabil - lukserbar – luksert ).<br />
Dette vurderes hver for seg for på denne måten å kunne evaluere de ulike funns<br />
betydning for leddets videre utvikling.<br />
42
Ultralyd hofteundersøkelse av følgende nyfødte barn:<br />
1)Nyfødte med positive funn ved Ortolani eller Barlows tester.<br />
2)Usikre funn ved samme tester.<br />
3)Selektiv screening av<br />
• Barn med en 1. grads slektning eller to (evt flere ) 2.grads slektning med<br />
hofteleddsdysplasi.<br />
• Barn født i seteleie<br />
• Barn med fotdeformiteter.<br />
FUNN OG OPPFØLGING AV NYFØDTE:<br />
ALVORLIG DYSPLASI : Alfa vinkel under 43 grader => Behandles med Freika’s<br />
pute.<br />
LETT DYSPLASI. : Alfa vinkel lik eller over 43 grader, men under 50 grader =><br />
kontroll med UL ved 6 ukers alder<br />
IMMATUR : Alfa vinkel mellom 50 og 60 grader => ingen videre<br />
oppfølging<br />
NORMAL : Alfavinkel lik eller over 60 grader => ingen videre<br />
oppfølging<br />
Samtidig instabilitet kan påvirke oppfølgingen hos det enkelte barn. Dette vurderes av<br />
barnelege.<br />
Referanser:<br />
Ultrasound in the diagnosis of developmental dysplasia of the hip in newborns. K.<br />
Rosendahl.1995.<br />
43
Bruk av ultralyd i allmennpraksis<br />
Svein Lunde<br />
1. Har ultralyddiagnostikk plass i allmennpraksis?<br />
Jeg vil fortelle kort om min erfaring med ultralyd. Om vårt lokale Ultralydforum i Bergen.<br />
Om<br />
”Forening for ultralyd i allmennpraksis” som ble stiftet på Oppdal 7.3.2007.<br />
Ultralyd har utvilsomt en plass i vår praksis. Mulighetene, utfordringene er store og<br />
spennende.<br />
2. Aortaaneurisme<br />
Dette er en enkel undersøkelse som egner seg for allmennpraksis. Jeg vil vise hvordan en<br />
foretar undersøkelsen, hvem en bør undersøke. Sceening?. Kontroll i allmennpraksis.<br />
3. Kontroll av prostatahyperplasi ved medisinsk behandling.<br />
Dette var ment som en oppfølgning av medikamentell behandling av pasienter med<br />
prostatahyperplasi.<br />
Jeg har funnet liten grunn til å gjennomføre denne undersøkelsen, og vil begrunne dette i<br />
presentasjonen.<br />
44
Undersøkelse av benbrudd i allmennpraksis<br />
Moritz Böhme<br />
Radiologisk avd., Sykehus Telemark, 3710 Skien<br />
Ultralyd (UL) er et utmerket verktøy for å konstatere om det foreligger benbrudd eller ikke<br />
etter en skade og usikker klinikk.<br />
Man har selvfølgelig ikke det samme bilde som med røntgen som vanligvis viser en fin<br />
oversikt over knoklene og dokumenterer brudd og evt. dislokasjon.<br />
UL fremstiller kun bencortex. Et brudd affiserer alltid bencortex som i så fall viser en<br />
diskontinuitet og evt. dislokasjon med stepdannelse på UL skjermen. Dessuten er UL oftest i<br />
stand til å dokumentere det for det meste mer eller mindre uttalte subperiosteale hematomet.<br />
En fissur (tretthetsbrudd) affiserer bencortex kun på en side av benet og ikke sirkulær. Derfor<br />
må man fremstille benet fra minst fire sider med UL. Disse forandringene er imidlertid såpass<br />
fine, at de stort sett ikke vises på røntgenbilder. Dette gjelder forresten også mange frakturer<br />
uten dislokasjon og enkelte spesielle frakturtyper som f. eks. scaphoidfrakturen eller<br />
costafraktur. Sistnevnte er greit å se på UL primært posttraumatisk i akuttfasen etter erfaring<br />
til undertegnende.<br />
Ved å beherske teknikken med UL av benbrudd kan man som regel konstatere om det<br />
foreligger en fraktur eller ikke og sende pasienten til riktig behandling med en gang. Man<br />
unngår unødvendig gipsbehandling (som fremdeles er utbredt ved klinisk mistanke om<br />
scaphoidfraktur og negativ røntgen) og, enda viktigere, kan man forhindre falsk negativ<br />
diagnose ved fraktur men negativ røntgen, som kan føre til pseudartrose utvikling og livsvarig<br />
innskrenket funksjon.<br />
45
Ultralyd thorax – lyd og luft =?<br />
Jørg Geisler<br />
Barneradiologisk seksjon BIK,<br />
Rikshospital-Radiumhospital HF, Sognsvannsveien 20, 0027 Oslo<br />
Når man skal undersøke thorax og da spesiell lungene er ultralyd ofte det siste man tenker på.<br />
Luft og ultralyd går vanligvis ikke sammen.<br />
Til tross for dette er det mange publikasjoner som beskriver forskellige indikasjoner for<br />
ultralyd thorax helt siden midt på 60-tallet 1 . Hvis man inkluderer echocardiografi finner man<br />
artikkler helt fra starten av 50-tallet 2 . I vår klinisk hverdag er det likevel fortsatt ganske få<br />
indikasjoner hvor vi bruker ultralyd som rutine – ved sløring av lunge på vanlig røntgen for å<br />
se etter pleuravæske og evt ultralyd veiledet tapping 34 og echocardiografi. Dessuten brukes<br />
ultralyd for å ta biopsier av periefere tumores i lungene 5 og for å undersøke om pleurale<br />
tumores og andere ekstrapleurale/-pulmonale oppfyllninger 6 . I enkelte andere land brukes<br />
ultralyd også for å diagnostisere lungeembolier 78 , pneumothorax 910 , diafragmaparaser 11 og i<br />
det siste for pneumonier 12 . Flere av disse indikasjoner er etter hvert vel dokumentert og<br />
kommer sikkert før eller siden også til å bli brukt i Norge.<br />
Grunnen at ultralyd kan brukes i så stor grad i thorax er at pathologiske områder er ofte tom<br />
for luft eller selv om de innholder luft oppfører seg så spesifikk at man kan stille en diagnose<br />
med ultralyd. Dessuten er det viktig å bruke alle tilgjengelige undersøkelse vinduer men har<br />
som f eks lever, milt og det parasternale romet. Pasienten skal undersøkes både ventral, lateral<br />
og dorsal, helst sittende. Spesiell ved pleuravæske kan det være en fordel å undersøke<br />
pasienten i forskjellige posisjoner.<br />
Ultralyd gir også informasjon om en pathologisk prosess er i lungeparenchym med eller uten<br />
adheranse til pleura, i pleura eller i thoraxveggen. En ytterlig fordel kan være tidsaspekt<br />
spesiell i forhold til CT. Man kan gjennomføre undersøkelsen som regel som ”bedside test”<br />
og ved behov i samme omgang bruke ultralyd til veiledning til intervensjon.<br />
Take home:<br />
• Ultralyd er velegnet og veldokumentert til å undersøke thorax.<br />
• Høy sensitivitet ved: pleuravæske, pneumothorax og pleurapatologi.<br />
• Pasienten undersøkes helst sittende, frontal, lateral og dorsal.<br />
• Bruk alle Ekkovinduer du har som lever, milt og det parasternale romet.<br />
Rask og enkelt å bruke som ”bedside” undersøkelse.<br />
1 Ultrasonic examination of pleural thickenings and calcifications in occupational asbestosis. Dis Chest. 1968 Jul;54(1):17-20, Viikeri M, Jaaskelainen J, Tahti<br />
E.<br />
2 The clinical assessment of cardiac efficiency, Practitioner. 1952 Jul;168(1009):5-13; WHITE PD<br />
3 The diagnosis of pleural effusion by ultrasonic and radiologic techniques. Chest. 1976 Jul;70(1):33-7. Gryminski J, Krakowka P, Lypacewicz G.<br />
4 Ultrasonic evaluation of pleural opacities, Radiology. 1975 Jan;114(1):135-40. Doust BD, Baum JK, Maklad NF, Doust VL<br />
5<br />
Ultrasound-assisted transthoracic biopsy: fine-needle aspiration or cutting-needle biopsy? Eur Respir J. 2007 Feb;29(2):357-62. Epub 2006 Nov 1. Diacon AH,<br />
Theron J, Schubert P, Brundyn K, Louw M, Wright CA, Bolliger CT.<br />
6<br />
US in the diagnosis of pediatric chest diseases. Radiographics. 2000 May-Jun;20(3):653-71. Kim OH, Kim WS, Kim MJ, Jung JY, Suh JH.<br />
7 Ultrasound in the early diagnosis of pulmonary embolism. Surg Forum. 1966;17:117-8. Dudrick SJ, Joyner CR, Miller LD, Eskin DJ, Knight DH<br />
8 Ultrasound in pulmonary embolism: killing three birds with one stone. Pneumologie. 2006 Oct;60(10):600-6. Mathis G<br />
9<br />
Ultrasound evaluation of the magnitude of pneumothorax: a new concept. Am Surg. 2001 Mar;67(3):232-5; discussion 235-6. Sargsyan AE, Hamilton DR,<br />
Nicolaou S, Kirkpatrick AW, Campbell MR, Billica RD, Dawson D, Williams DR, Melton SL, Beck G, Forkheim K, Dulchavsky SA.<br />
10<br />
Rapid detection of pneumothorax by ultrasonography in patients with multiple trauma. Crit Care. 2006;10(4):R112; Zhang M, Liu ZH, Yang JX, Gan JX, Xu<br />
SW, You XD, Jiang GY.<br />
11<br />
M-mode sonography of diaphragmatic motion: description of technique and experience in 278 pediatric patients Pediatr Radiol (2005) 35: 661–667 DOI<br />
10.1007/s00247-005-1433-7; Epelman M, Navarro OM, Daneman A, Miller S<br />
12<br />
Sonographic Diagnosis and Follow-Up of Pneumonia: A Prospective Study. Respiration. 2007 Feb 27 Reissig A, Kroegel C<br />
46
Gynekologisk ultralyd i allmennmedisin<br />
Torbjørn Moe Eggebø<br />
Stavanger Universitetssykehus<br />
Vaginalundersøkelse er svært mye bedre enn abdominalundersøkelse. Hvis man skal bruke<br />
ultralyd innen gynekologi/tidlig svangerskap må man lære seg denne metoden.<br />
Orientering av proben<br />
• Abominalt: I tversnitt vil venstre side av uterus være på høyre side av<br />
ultralydskjermen<br />
• I lengdesnitt vil cervix være på høyre side av skjermen<br />
• Vaginalt Se nedenfra. I lengdesnitt skal urinblæren være til høyre<br />
på skjermen<br />
Mulige bruksområder (1,2)<br />
Gynekologi<br />
Kontroller palpasjonsfunn<br />
Bekrefte normal palpasjon ok<br />
Ovarialcyster henvis cyster over 3 cm<br />
Myomer observer hvis ikke symptomer<br />
Ascites henvis<br />
Obstetrikk (tidlig svangerskap)<br />
Konstatere svangerskap ok<br />
Vurdere svangerskapslengden ok<br />
Påvise tvillingsvangerskap henvis<br />
Blødning eller smerter i tidl sv.skap<br />
Komplett abort før uke 8 observer<br />
Levende foster i uterus observer<br />
Dødt foster i uterus henvis<br />
Ingen graviditet å se henvis (extra uterin grav?)<br />
Seint i svangerskap<br />
Usikkert leie henvis seteleier etter uke 36<br />
Avvikende SF<br />
Normalt stor foster observer<br />
Poli- eller oligohydramnion henvis<br />
Vekstavvik henvis<br />
Rier? Cervix (kan være vanskelig) henvis liberalt (
Ultrasonografi av normal pankreas<br />
Svein Ødegaard, Nasjonalt Senter for Gastroenterologisk Ultrasonografi<br />
Medisinsk avdeling, Haukeland Universitetssykehus, 5021 Bergen<br />
Anatomi<br />
Pankreas ligger retroperitonealt og er lokalisert tvers over øvre del av abdomen fra duodenum<br />
til milthilus. Form og størrelse varierer betydelig, men hos voksne er pankreas mellom 12 og<br />
15 cm lang, 3 til 5 cm bred og ca. 2 cm tykk. Anatomisk deles pankreas inn i hode, hals,<br />
kropp og hale. Pankreashodet ligger i duodenalslyngen og i retning columnas høyre side.<br />
Distale del av magesekken og første del av duodenum ligger vanligvis foran pankreashodet.<br />
Ved ultralydundersøkelsen finner man pankreas best ved å lokalisere vener og arterier<br />
som ligger i organets nærhet. Pankreashodet ligger foran vena cava inferior og kaudalt for for<br />
portalvenen. Processus uncinatus, som er en del av pankreashodets bakre del, forløper medialt<br />
og bak vena mesenterica superior (VMS). Pankreashalsen ligger direkte foran arteria<br />
mesenterica superior og bak antrum ventriculi.<br />
Pankreaskroppen ligger foran aorta og i lett kranial retning mot venstre. Miltvenen er<br />
et viktig landemerke som ligger bak pankreaskroppen og går i medial retning hvor den møter<br />
VMS og sammen går disse inn i portalvenen like bak pankreashalsen. Miltarterien er ofte<br />
lokalisert langs øvre del av pankreaskroppen, og venstre nyrevene går mellom de øvre<br />
mesenteriske kar og Aorta og er derved til hjelp ved undersøkelse av bakre del av<br />
pankreashalen og kroppen. Pankreashalen strekker seg mot venstre i retning milthilus og<br />
toppen av venstre nyre.<br />
Pankreasgangen går gjennom hele kjertelen og smalner mot halen. Ductus<br />
choledochus ligger foran og nesten parallellt med portalvenen, forløper bak pankreashodet før<br />
den distale del, som er omgitt av pankreasvev, munner inn i duodenum.<br />
Organutvikling<br />
Pankreas dannes av de embryonale anlegg av duodenums bakre vegg og ductus choledochus.<br />
Processus uncinatus og deler av pankreashodet utvikler seg fra det ventrale og resten av<br />
pankreas fra det dorsale ”anlage”. Gangsystemene fra det dorsale og ventrale ”anlage” går<br />
sammen og danner hovedgangen i pankreas som munner ut i duodenum via ampulla - og<br />
papilla Vateri. Proksimale del av den dorsale gang forsvinner vanligvis, men kan bestå som en<br />
ekstra gang som munner ut i duodenum via en bipapille.<br />
Ektopisk pancreasvev kan finnes flere steder i fordøyelseskanalen, men sees oftest I<br />
magesekkens vegg.<br />
Ultralydundersøkelsen<br />
Ulike ultrasonografiske metoder benyttes til å avbilde pankreas, både transabdominal (Bmode<br />
og Doppler), endoskopisk, laparoskopisk og intraoperativt. Moderne ultralydmaskiner<br />
har både “colour” og “power” Doppler og evt. “tissue harmonic imaging” og muligheter for å<br />
benytte ultralydkontrast.<br />
Transabdominal ultrasonografi utføres best fastende slik at magen er tom og når det er så lite<br />
luft i abdomen som mulig. Pankreas undersøkes både ved transversale og longitudinale snitt,<br />
og de ovenfor beskrevne landemerker benyttes til orientering. Til å forbedre avbildningen kan<br />
det være nyttig å trykke ultralydtransduceren mot pankreas, fylle vann i magesekken eller<br />
bruke leveren, galleblæren, nyren eller milten som akustisk vindu. Venstre leverlapp bør<br />
dekke pankreas, dette oppnås ved dyp inspirasjon eller ved å undersøke pasienten stående.<br />
Venstre nyre er et viktig akustisk vindu ved undersøkelse av pankreashalen.<br />
Ultrasonografisk bildedannelse<br />
Fordi pankreas kan variere betydelig i form og størrelse er det av mindre klinisk betydning å<br />
utføre målinger. Det viktigste er er å vurdere kjertelens form og struktur. Pankreas blir med<br />
48
alderen vanligvis noe atrofisk. Anterior-posteriore diametre av hode, kropp og hale er<br />
vanligvis ikke over henholdsvis 25, 15, og 35 mm.<br />
Det er meget viktig å vurdere utseende og dimensjon av pankreasgangen.Med moderne<br />
ultralydutstyr kan denne sees hos de fleste som en tubulær struktur med ekkorik vegg. Gangen<br />
sees ofte best i midtre del av pankreas hvor den forløper relativt rettlinjet. Normalt har<br />
pankreasgangen en diameter som ikke er over 2-3 mm, men den kan være mer hos eldre.<br />
Pankreasstrukturen er vanligvis ekkofattig og ligner på normal leverstruktur. Ved adipositas,<br />
diabetes mellitus og ved økende alder kan parenchymet endre seg og blir ofte ekkorik. Dette<br />
kan vanskeliggjøre undersøkelsen fordi organgrensene blir utvisket mot det omkringliggende<br />
vev. Ved høye ultralydfrekvenser som ofte brukes ved endoskopisk- og intraoperativ<br />
ultrasonografi kan pankreasstrukturen fremstå som noe lappedelt og med mindre<br />
ekkovariasjoner.<br />
Litteratur<br />
Pedersen OM, Ødegaard S. Ultrasonography of the liver, biliary system and pancreas. In:<br />
Basic and New Aspects of Gastrointestinal Ultrasonography (S.Ødegaard, OH Gilja, H.<br />
Gregersen (eds.). World Scientific Publishing Co. Pte.Ltd. Singapore 2005, ISBN 981-238-<br />
845-1.<br />
49
Sonoelastografi av pankreas<br />
Roald Flesland Havre, stipendiat NSGU<br />
Medisinsk Avdeling, Haukeland Universitetssykehus<br />
Sonoelastografi er en ultralydbasert metode der man kombinerer strain avbildning og B-mode<br />
ultrasonografi (Ophir et al., 1991). Metoden gir informasjon om lokale hardhetsforskjeller i<br />
bløtvevet på samme måte som når vi palperer. Skanneren produserer et fargekodet bilde som<br />
fremstiller lokal strain, dette bilde legges over et B-modebilde. Strain-bildet foreligger i sann<br />
tid og vises side ved side med B-modebildet. Undersøkelse kan gjøres med eksterne lineære<br />
prober eller med endoskopisk probe. Vår erfaring er at ekstern sonoelastografi av pankreas<br />
ofte ikke er mulig pga. organets dype beliggenhet og de samme begrensninger som gjelder for<br />
generell ultrasonografi av pankreas. Ved endoskopisk undersøkelse kommer man nærmere<br />
organet og kan benytte høyere ultralydfrekvenser som gir mer detaljert avbildning. Man<br />
utnytter pulsasjoner i aorta som produserer den nødvendige strain.<br />
Ved tumordiagnostikk i pankreas er det i mange tilfeller ikke ønskelig med biopsi av<br />
primærtumor dersom denne regnes som operabel. I så måte er sonoelastografi en metode som<br />
kan gi informasjon om tumorvevet på bagrunn av vevets elastiske egenskaper uten biopsi.<br />
Inflammasjonsforandringer kan omfatte hele eller bare deler av kjertelen. Dette representerer i<br />
noen tilfeller et diagnostisk problem da det er vanskelig å skille fokal pankreatitt fra<br />
tumorforandringer med B-mode ultrasonografi eller andre etablerte undersøkelsesmetoder.<br />
Pasienter med mangeårig pankreatitt har en høyere risiko for å utvikle pankreascancer. Vi har<br />
forhåpninger til elastografi for denne pasientgruppen. Metoden har vist seg nyttig for<br />
påvisning av små tumores i pankreas og av lymfeknutemetastaser på bakre bukvegg og i<br />
mediastinum(Giovannini et al., 2006; Saftoiu et al., 2006). Forhåpentligvis kan metoden<br />
benyttes for bedre å skille inflammasjon fra cancer non-invasivt.<br />
Det er klinisk erfaring at ondartede tumores oftest er hardere enn godartede tilstander som for<br />
eksempel inflammasjonsforandringer. Det er denne fysiske forskjellen som fremstilles ved<br />
metoden. Sannsynligvis er det noe overlapp mellom elastiske egenskaper i godartede og<br />
ondartede vevsforandringer, og det gjenstår å fastslå metodens sensitivitet og spesifisitet i<br />
klinisk bruk. Med økende erfaring kan kanskje denne metoden erstatte en del invasive<br />
prosedyrer. Før det er aktuelt må det gjennomføres studier som validerer metoden mot<br />
histologi/cytologi.<br />
Reference List<br />
Giovannini,M., Hookey,L.C., Bories,E., Pesenti,C., Monges,G., and Delpero,J.R. (2006).<br />
Endoscopic ultrasound elastography: the first step towards virtual biopsy? Preliminary results<br />
in 49 patients. Endoscopy 38, 344-348.<br />
Ophir,J., Cespedes,I., Ponnekanti,H., Yazdi,Y., and Li,X. (1991). Elastography: a quantitative<br />
method for imaging the elasticity of biological tissues. Ultrason. Imaging 13, 111-134.<br />
Saftoiu,A., Vilmann,P., Hassan,H., and Gorunescu,F. (2006). Analysis of endoscopic<br />
ultrasound elastography used for characterisation and differentiation of benign and malignant<br />
lymph nodes. Ultraschall Med. 27, 535-542.<br />
50
.<br />
Generalforsamling i NFUD 2007<br />
Hotell Norge, Bergen<br />
fredag 27. april 2007 kl 18.00 –19.00<br />
1. Valg av ordstyrer og referent<br />
2. Styrets beretning<br />
3. Foreningens regnskap<br />
4. Budsjettforslag og fastsettelse av kontingent<br />
5 Ordinære saker<br />
6 Valg av leder<br />
7 Valg av styre<br />
Foreningens forhold til legeforeningen<br />
Lovendringer<br />
8 Valg av revisor<br />
Torbjørn Moe Eggebø Odd Helge Gilja<br />
referent leder<br />
51
Symposiet er godkjent for legers videre- og<br />
etterutdanning i følgende fag:<br />
Allmennmedisin (15 poeng som emnekur/klnisk emnekurs i radiologi<br />
til videre og etterutdanningen)<br />
Indremedisin (15)<br />
Fødselshjelp og kvinnesykdommer (21)<br />
Fordøyelsessykdommer (15)<br />
Generell kirurgi (7)<br />
Fysikalsk medisin og rehabilitering (15)<br />
Reumatologi (7)<br />
Urologi (10)<br />
Nyresykdommer (10),<br />
52
Change language