tryggere traumeterapeuter - Sykehuset Innlandet HF

”TRYGGERE TRAUMETERAPEUTER” -1-ÅRIG FAGUTVIKLING FOR DPSOPPSUMMERING MED FORSLAG TIL VIDEREFØRINGAker Universitetssykehus HF1. september 2008Trine Anstorp, spesialrådgiverJudith van der Weele, spesialrådgiverToril Araldsen, senterleder RVTS-Øst1

1 INNLEDNING ........................................................................................................ 51.1. Økt kompetanse på traumeforståelse betyr nye muligheter til godbehandling .................................................................................... 52 BAKGRUNN ........................................................................................................... 72.1. Hva er traume – og hva er det som gjør traumeerfaring såskadelig? ...................................................................................... 72.2. Riktig behandling gir god prognose ............................................ 82.3. Hva er god traumebehandling? .................................................. 82.4. Forekomst av traumeerfaringer blant pasienter ispesialisthelsetjenesten - noen norske praksisnære studier ................. 93 KARTLEGGING AV TRAUMEKOMPETANSE I TO ULIKE DPS ....................... 113.1. Driftsintegrert tilnærming – bærekraftig kompetanseheving. ....... 113.2. Valg av utvalg og temaer for undersøkelsen .............................. 113.3. Resultater fra den første spørrerunden (T1) .............................. 123.3.1. Kursdeltakernes erfaring og fagbakgrunn .......................................... 123.3.2. Kartlegging av traumeforekomst hos pasientene ........................... 133.3.3. Egen vurdering av traumekompetanse, samt kjennskap tiltraumefokuserte metoder ...................................................................................... 143.3.4. Kunnskapsdelen – dvs faktaspørsmål knyttet til ”Hva gjør vi” itraumebehandlingen ................................................................................................ 173.3.5. Sekundær traumatisering ......................................................................... 184 GJENNOMFØRING AV KOMPETANSEHEVINGS-PROGRAMMET .................. 194.1. Undersøkelsen som bakgrunn for organisering avkompetansehevende tiltak ............................................................ 194.2. Systemarbeid – løpende møtepunkter ...................................... 194.3. Undervisningen ..................................................................... 204.3.1. Temaer for undervisningsrekken ........................................................... 204.3.2. Tilleggskurs ..................................................................................................... 224.4. Deltakerevaluering ................................................................ 224.5. Veiledningen ......................................................................... 224.5.1. Behov for kliniske redskaper ................................................................... 234.5.2. Behov for råd i krevende behandlinger ............................................... 234.5.3. Behov for teori om traumekartlegging og prognose ...................... 234.5.4. Behov for kunnskap om dissosiasjon ................................................... 234.5.5. Behov for innføring i ”standard behandlinger” ................................. 244.6. Veiledningen - kort oppsummert ............................................. 244.7. Klinisk arbeid side om side med ansatte ................................... 245 RESULTATER ....................................................................................................... 255.1. Kursdeltagernes erfaring og fagbakgrunn ................................. 255.2. Rutiner mht kartlegging av traumeforekomst hos pasientene ...... 255.3. Kursdeltagernes egen vurdering av sin traumekompetanse, samtkjennskap til traumefokuserte metoder ........................................... 273

5.3.1. Opplevelse av egen kompetanse ........................................................... 275.3.2. Bruk av traumefokuserte metoder ........................................................ 285.4 Kunnskapsdelen – dvs faktaspørsmål knyttet til ”Hva gjør vi” itraumebehandlingen ..................................................................... 305.5. Sekundær traumatisering ....................................................... 316 OPPSUMMERING ................................................................................................ 326.1. Faglig kompetanseheving medfører systemendringer ................. 326.2. Behov for videre opplæring ..................................................... 336.3. Forslag til prioriterte oppgaver innen spesialisthelsetjenesten, forytterligere kompetanseheving på traumefeltet ................................. 336.3.1. Vektlegging av tidlig diagnostisering.................................................... 336.3.2. Kunnskap om og øvelse i traumearbeid .............................................. 346.3.3. Ny organisering - presisering av traumepasienters rettigheter ispesialisthelsetjenesten .......................................................................................... 346.3.4. Styrking av koordinering og samordning gir mer effektivthjelpetilbud .................................................................................................................. 357 AVSLUTNING ...................................................................................................... 357.1. Kompetanseutvikling og organisasjonsutvikling - to sider av sammesak ............................................................................................. 357.2. Ledelse: Å gi tro, håp og retning ............................................. 367.2.1. Obligatorisk eller fritt valg? ...................................................................... 377.2.2. Profesjonsbasert? ......................................................................................... 387.2.3. Nye grupper i organisasjonen - mulige interessekonflikter ........ 387.2.4. Debriefing satt i system............................................................................. 397.2.5. Kartlegging og rapportering av forekomst ......................................... 397.3. Hva har de gode resultatene kostet? ........................................ 407.4. Noen kloke ledergrep ............................................................. 407.5. RVTS står for at økt kompetanse skal synliggjøres i endret praksis................................................................................................. 41REFERANSER .......................................................................................................... 434

1 INNLEDNING1.1. Økt kompetanse på traumeforståelse betyr nyemuligheter til god behandlingMange som i dag søker hjelp for psykiske problemer kommer medalvorlige traumer i bagasjen. Dessverre ser vi fremdeles et sprik mellomhva traumepasienter trenger av spesifisert behandling, og hva de får. Ihjelpeapparatet har man imidlertid nå begynt å etterlyse særkunnskap omtraumeforståelse og traumebehandling. Selv erfarne kollegaer stillerspørsmålet: ”Hva skal vi egentlig gjøre med disse pasientene?” Slikespørsmål er det heldigvis mange gode svar på.Det var nettopp hjelpeapparatets ønske om mer kunnskap om traumer ogtraumearbeid (jmf. RVTS Årsrapport 2007) som initierte for utviklingen avdet vi nå kaller ”RVTS traumeutdanning”. Våren 2007 startet RVTS RegionØst ved leder Toril Araldsen og spesialrådgiver/psykolog Judith van derWeele et samarbeid med ledelsen ved to ulike DPS. Spesialrådgiver ogpsykolog Trine Anstorp kom med etter kort tid slik at vi var to fagutviklereved RVTS, begge med lang erfaring fra traumefeltet, som kunne driveorganiseringen av undervisningsarbeidet framover.Målsettingen var å gjennomføre et 1-årig traumeutdanningstilbud for allefagpersoner innen spesialisthelsetjenesten i to valgte sektorer, tilpassetdeltakernes ønsker og behov. Denne utprøvingen så vi på som etpilotprosjekt der vi kunne høste erfaringer til videreutvikling avtilsvarende utdanning også for andre helseforetak.Den foreliggende rapporten er en oppsummering av dette arbeidet. Det vilframgå her at mye har skjedd på ett år med de rundt 100 fagpersonenesom deltok i kompetanseutviklingen. I starten hørte vi f eks mangeganger gjentatt at ”Jeg tror ikke min pasient tåler å jobbe med sinhistorie. Hun/han ser jo bare ut til å bli dårligere av det”. Vårt perspektivhar hele veien vært tydelig på hva kan vi profesjonelle hjelpere gjøre forbedre å være til hjelp? Med dette ønsker vi å ta blikket litt vekk fra altstrev og svakheter ved pasienten, og rette fokus mer mot behandlerne,våre utfordringer og faglige kompetanse.Pasientene kommer til hjelpeapparatet fordi det er noe de trenger hjelp til.Målet må da være at de profesjonelle hjelpere ikke skal bli sittende medden samme engstelsen (eller håpløsheten, passiviteten, usikkerheten)som traumepasienten, og streve like mye! Til dette trengs god forståelseog gode verktøy.5

Vi er glade for her å kunne presentere de positive resultatene vi alleredeser som effekt av intervensjonen - ett år etter oppstart. Oppfølgingstestendokumenterer at behandlerne nå har fått grep om en ny forståelse og nyemetoder som de merker er til hjelp i arbeidet. Innstillingen er ikke lenger”Jeg tror ikke pasienten tåler sin historie, så derfor arbeider jeg ikke medden”, men er endret til ”Pasienten tåler ikke sin historie. Nå vet jeghvordan jeg kan arbeide for å hjelpe han/henne å tåle den bedre. Slik atden det gjelder kan komme i gang med bearbeidingen, og endelig fåintegrert sine vonde erfaringer som ”noe som skjedde med meg og somheldigvis nå er over” ”.Den foreliggende rapporten bekrefter mye av vårt utgangspunkt - attraumearbeid baserer seg på vanlig godt terapiarbeid, pluss litt til. Dette”litt til” er det som gjør en viktig forskjell for behandlerens opplevelse avegen kompetanse på feltet. For de traumatiserte pasientene kanbehandlerens kunnskap om ”litt til” bety ny mulighet for heling og et godtliv.6

2 BAKGRUNN2.1. Hva er traume – og hva er det som gjør traumeerfaring såskadelig?Traume betyr skade. Til hjelpeapparatet kommer mennesker som erskadet ved å ha blitt utsatt for fysisk, seksuell og/eller psykisk vold ogovergrep, eller har sett andre bli utsatt for det. Traumereaksjoner kanogså komme som følge av å ha opplevd trafikkulykke, katastrofer og krig,tortur, alvorlig sykdom, særlig smertefulle påkjenninger under medisinskbehandling, eller annet som skjer uventet og overveldende (van der Kolk,McFarlane og Weisæth 1996).Sentralt i traumeforståelsen er at det ikke er det som skjer som i seg selvfremkaller en traumereaksjon. Skaden skjer - dvs traumet utvikles - nårpåkjenningene mentalt og/eller fysisk er så dramatiske, smertefulle ogoverveldende at hjernen ikke har mulighet til å kunne forholde seg til detsom en normalerfaring. Konsekvensen for den det gjelder er at man ikkefår prosessert og bearbeidet hendelsen. Dette er typisk hos barn og unge,som ennå ikke har utviklet full hjernekapasitet rent fysiologisk. Viktig idenne sammenheng er også å forstå at mulighet til bearbeiding og helingetter traumatiske hendelser øker eller minker proporsjonalt medomsorgspersonenes evne til å gi nødvendig støtte og empati. Vi vet at enoppvekst preget av traumatiske påkjenninger, kombinert med dårlig ellersviktende tilknytning, er erfaringen til en betydelig andel psykiatriskepasienter (Chu og Dill 1990). Et slikt fravær av mulighet til bearbeidingbetyr pr definisjon at selve hendelsen og hva den faktisk innebærer, blirutilgjengelig både for en selv og andre. Dette gir forståelig nok et magertgrunnlag for mental vekst og følelsesmessig modning. De overveldendeerfaringene blir enkelt sagt liggende ”på vent”, til man evt senere fårmulighet til å nærme seg det igjen.Et traume utvikles mao når det som skjer en har vært så dramatisk atpersonen ikke har kunnet reagere på annen måte enn å splitte erfaringenvekk fra normalhukommelsen. Tendensen til splitting av følelsesmessigeog fysiske påkjenninger forsterkes ytterligere dersom den utsatte bliravvist, får påført skyld, skam eller blir tillagt eget ansvar for det somskjedde, eller på annen måte blir fratatt nødvendig empati og støtte franære andre (Anstorp, Benum og Jakobsen 2006).7

2.2. Riktig behandling gir god prognoseGjennom adekvat terapi kan den brutte forbindelsen til de opprinneligepåkjenningene gjenopprettes, slik at bearbeiding og heling blir mulig. Deter dette som gir god prognose i mye av traumeterapien, og gjør mulighetfor videreutvikling av traumefeltet innen psykisk helsearbeid såoptimistisk. Forutsetningen for en slik god prognose er imidlertid avhengigav at behandleren har erfaring med traumearbeid og har trening i bruk avadekvate metoder. På samme måte som kirurgen må lære å holde knivenriktig for at operasjonen skal bli vellykket og pasienten kan bli frisk, måpsykologen, psykiateren og andre fagfolk i feltet lære seg metoder for åkunne gjennomføre traumearbeidet slik at skaden hos pasienten kanheles.2.3. Hva er god traumebehandling?Kjernen i problemet for den traumatiserte personen er at man bærer medseg ”farlige” minner, dvs dramatiske situasjoner og sterke følelsesuttrykksom er ubearbeidet (merk: mangel på følelser er også et sterktfølelsesuttrykk). Mange kan oppleve det som å gå rundt med en tikkendebombe, som de gjør hva som helst for å holde i sjakk. Den traumatisertepersonen vi møter som pasient i behandlingsapparatet er først og fremstredd, og særlig redd for seg selv og sine egne reaksjoner. Mye energi gårmed til å holde fast på de gamle mestringsstrategiene som er gått ut pådato, og som derfor etter hvert er blitt et problem i seg selv. I psykiatrienser vi disse mestringsstrategiene formidlet som angst, uro, depresjon,selvskading, suicidalitet, spiseforstyrrelser, - og generelt som en form forfølelsesmessig, mental og fysisk rigiditet.Hvorfor behandles ofte bare symptomene på traumene, uten å adresseretraumeerfaringene direkte? Som om vi tilsvarende ville tro at hjerteinfarktkunne unngås ved å ikke legge merke til signalene på at noe er alvorliggalt, og behandleren bare skulle fokusere på å snakke beroligende medpasienten. Det er sikkert flere svar på denne unngåelsestendensen når detgjelder traumepasienter. Vårt utgangspunkt er i alle fall at mer kunnskappå fagfeltet uansett er en forutsetning for god behandling. Vi tror mangeflinke fagfolk får en altfor passiv og avventende behandlingsstil overfortraumatiserte, fordi man blir så redd for å gjøre vondt verre. Av den grunnlar man viktige temaer ligge. Å forsøke å hjelpe pasienten til å få detbedre ved direkte eller indirekte å oppfordre til videre unngåelse av deskremmende minnene er imidlertid i denne sammenheng dårlig hjelp. I8

kortversjon er adekvat og god traumebehandling tvert imot å aktivt oghelt konkret hjelpe pasienten til å tåle sine egne erfaringer og de følelsersom følger med. Til dette trenger den profesjonelle hjelperen særligkunnskap om stabiliseringsmetoder.Atle Dyregrovs oversiktsartikkel ”Hjelper terapi for traumatisertemennesker?” bekrefter dette (sitat): ”De terapimetoder som spesielt erfunnet virksomme er eksponeringsterapi, kognitiv terapi, EMDR ogkognitiv atferdsterapi” og fortsetter ”Såkalt støtteterapi eller rådgivninghar gjentatte ganger vist seg lite effektiv i å redusere akutte ellerposttraumatiske stresslidelser” (Dyregrov 2004, s 792).I traumebehandlingen må minnene aktiveres og arbeides medsystematisk, først da kan vi snakke om god prognose. Traumefokus vilvære relevant i forhold til alle symptomplager. Nyere forskningdokumenterer at jo tidligere overgrep har startet, og jo mer alvorlig,omfattende og langvarige de har vært, desto mer omfattendepsykopatologi i voksen alder (Zanarini et al. 2002; Afifi et al. 2006). I dagforstår man traumeerfaringer som motor i diagnoser som f ekstvangslidelse, depresjon, personlighetsforstyrrelser, psykose og ogsåschizoaffektive lidelser. Ikke overraskende viser både forskning og kliniskerfaring at vellykket behandling av disse lidelsene, når det er traumer ibunn, er avhengig av at traumene adresseres aktivt i terapien (Courtois2004).Traumebehandling er planmessig og fasepreget, med strukturertevurderinger av hva man gjør når. I varighet kan behandlingen ta fra noenfå timer og opp til mange år, først og fremt avhengig av hvor storerelasjonsskader pasienten har. Interessant og ofte overraskende for bådepasient og terapeut er at uansett skadeomfang, så vil riktigtraumefokusert behandling ganske umiddelbart føre til betydeligsymptomlette.2.4. Forekomst av traumeerfaringer blant pasienter ispesialisthelsetjenesten - noen norske praksisnære studierAv undersøkelser fra andre land vet vi at en stor andel psykiatriskepasienter har traumatiske erfaringer mht vold og overgrep. F eks fant Chuog Dill (1990) at så mye som 75 % av en pasientpopulasjon haddeopplevd seksuelle overgrep. Parallelt med starten påutdanningsprogrammet ønsket RVTS Region Øst derfor en oppdatertdokumentasjon av andel traumepasienter blant dem som fikk behandlingfor psykiske lidelser ved DPS.9

Fosse initierte en studie (Fosse og Dersyd 2007) hvor han sammenlignetinternasjonale forekomst-tall i forskjellige diagnosegrupper med tallene iAlna DPS – hentet ut fra DIPS systemet. Fosse konkluderer med at avpasienter med psykiske lidelser har 26 – 47 % opplevd seksuelle overgrepog/eller fysisk og psykisk mishandling i barndommen. Selv om tallene herer beskjedne sammenlignet med internasjonale studier, utgjør disseprosentene en betydelig andel av pasientgruppa. Samtidig er antalltraumerelaterte diagnoser i DIPS, for den samme pasientpopulasjonen,relativt sett svært lavt.Tilsvarende gjennomførte Follo DPS en manuell telling avtraumeforekomst i pasientpopulasjonen henvist til allmennpsykiatriskpoliklinikk i perioden januar – april 2007 (Fidjestøl Hagen og Kristensen2008). Totalt hadde man henvisninger/journalnotater for 180 pasienter idenne perioden. Opptellingen ble imidlertid mangelfull, i den forstand atsystematisk dokumentasjon vedr mulige traumeerfaringer hos pasientenefra henvisende instans og/eller ved inntakssamtale ved poliklinikken, visteseg ofte å være fraværende. I alt 40 henvisninger/journalnotater mangletslik informasjon. Av de resterende 140 pasientene som var tilstrekkeligdokumentert, viste opptellingen at for 87 personer (63 %) framkom dettraumatiske påkjenninger i deres historie.Rapporten konkluderer med at forekomsten av traumeerfaring ipasientgruppa er betydelig, og at man rask bør iverksette kvalitativt godebehandlingsintervensjoner. Dette vurderes også å kunne være relativtkostnadseffektivt.I forhold til RVTS sin oppgave mht kompetansehevning på traumefeltet erdisse funnene retningsgivende for én av våre sentrale påstander, - attraumeerfaringers bidrag til psykiske lidelser må undersøkes og vurderes ihvert enkelt behandlingsforløp.10

3 KARTLEGGING AV TRAUMEKOMPETANSE I TOULIKE DPS3.1. Driftsintegrert tilnærming – bærekraftig kompetanseheving.Det er sannsynlig at aktivitet som er direkte i tråd med organisasjonensforpliktelser og mål vil få oppmerksomhet og organiseres inn ivirksomhetens daglige praksis. All aktivitet som ligger utenfor, eller ikkeer vesentlig for organisasjonens måloppnåelse, kan bli liggende ”på siden”i organisasjonen. En slik ”på siden aktivitet” blir lett et tema for spesieltinteresserte - og i mindre grad organisert inn i virksomhetens dagligepraksis og (fag)-kultur.Sagt på en annen måte; for at traumekunnskap og -kompetanse skalutvikles slik at ønsket praksisendring sikres, er det nødvendig at ledelsentar ansvar for dette sammen med medarbeiderne. Det er nødvendig medtematisk kunnskapsheving på individnivå (medarbeider), men dette måfølges opp og forankres organisatorisk (ledelse). Et eksempel påorganisatoriske spørsmål som følge av økt tematisk kunnskap hosmedarbeidere, kan være kartleggingsverktøy og registreringsrutinerknyttet til pasienters traumeerfaring. I det øyeblikk organisasjonen harvalgt et kartleggingsverktøy og begynner med systematisk kartlegging avtraumeerfaring og vurdering av behandlingsforløp på dette grunnlaget,har man innført en praksisendring.Så vi følger to spor i dette kompetanseutviklings-programmet: Sammenmed DPS-ledelsen har vi søkt å definere innsatsen på området inn iorganisasjonens mål og planer. Vi legger også opp til faste dialoger medledelsen parallelt med kompetansehevingen til medarbeidere. På dennemåten beredes grunn for kompetanseheving som en felles innsats av heleorganisasjonen (se for øvrig oppsummering og avslutning kap 6 og 7).3.2. Valg av utvalg og temaer for undersøkelsenValg av to forskjellige DPS ble gjort tilfeldig, men en forutsetning var atlederne ved disse to DPS'ene var bevisste og tydelige på at de ville hakompetanseheving i sin organisasjon.Før vi planla hele undervisningsprogrammet ønsket vi å få en best muligoversikt over den aktuelle gruppa, særlig mht kompetanse påtraumeforståelse og -behandling. En enkel kartlegging ble derfor11

gjennomført i forkant av første kursdag. Spørreskjema ble delt ut tildeltakerne, og alle ble bedt om å besvare testen (anonymt) førundervisningen startet. En del synes spørsmålene var vanskelige ogønsket ikke delta (ca. 20 personer). 87 personer besvarte skjemaene.Skjemaet var delt i fem hovedtemaer:1. Kursdeltagernes erfaring og fagbakgrunn2. Rutiner mht kartlegging av traumeforekomst hos pasientene3. Kursdeltagernes egen vurdering av sin traumekompetanse, samtkjennskap til traumefokuserte metoder4. Faktaspørsmål knyttet til ”hva gjør vi” i traumebehandlingen5. Sekundær traumatiseringSvarene ved denne første kartleggingen blir presentert her. Senere irapporten kommer resultatene fra slutt-testen. Undersøkelsen er på ingenmåte strengt vitenskapelig fundert, men kan likevel gi interessantinformasjon om utvikling av tendenser som vi ønsker å se nærmere på. Avden første informasjonen vi fikk kan følgende oppsummeres:3.3. Resultater fra den første spørrerunden (T1)3.3.1. Kursdeltakernes erfaring og fagbakgrunnLedelsen ved DPS'ene la til rette for at alle ansatte skulle få tilbud om ådelta i utviklingsprogrammet. Det ble valgt en mild form for”obligatoritet”. Dvs at det ble uttrykt klare forventninger til at alle ansatteskulle delta, men uten at det fikk konsekvenser dersom man uteble (se forøvrig kapittel 7). Mht representativiteten ift faggruppa som helhet, er vårtinntrykk at alle grupper, enheter og avdelinger relativt sett var liktrepresentert.Utvalget fagpersoner som deltok på første kursdag ved DPS'ene besto avbåde erfarne og mindre erfarne behandlere, hvorav drøyt halvparten(55,4 %) hadde mer enn 10 års arbeidserfaring innen psykisk helsevern.Samtidig fant vi en betydelig gruppe nyansatte (30,1 % svarte at dehadde jobbet i psykiatrien i mindre enn 5 år). Disse vil naturlig nok ha ethelt særskilt behov for opplæring innen traumebehandling.12

T1 – Tabell 1 Realkompetansespm3 Realkompetanse innen psykisk helseValidMissingTotal1 0 - 5 år2 5 - 10 år3 Mer enn 10 årTotalSystemCumulativeFrequency Percent Valid Percent Percent25 28,7 30,1 30,112 13,8 14,5 44,646 52,9 55,4 100,083 95,4 100,04 4,687 100,0Psykologer og psykiatriske sykepleiere utgjorde de to største faggruppene(drøyt 30 % hver). Leger og psykiatere var i klart mindretall (10 %psykiatere), og sammen med kliniske sosionomer pluss noen fåergoterapeuter og kroppsterapeuter utgjorde alle disse til sammen vårmålgruppe.T1 - Tabell 2 Formalkompetansespm2 FormalkompetanseValidMissingTotal1 Psykolog2 Psykologspesialist3 Lege under utdanning4 Psykiater5 Psykiatrisk sykepleier6 Klinisk sosionom7 Ergoterapeut9 AnnetTotalSystemCumulativeFrequency Percent Valid Percent Percent17 19,5 21,3 21,39 10,3 11,3 32,54 4,6 5,0 37,58 9,2 10,0 47,525 28,7 31,3 78,85 5,7 6,3 85,07 8,0 8,8 93,85 5,7 6,3 100,080 92,0 100,07 8,087 100,03.3.2. Kartlegging av traumeforekomst hos pasienteneSpørsmålet vi stilte var Kartlegger du klientens traumeerfaringer(vold, omsorgssvikt, overgrep)? Bare 21,3 % svarte at de alltidkartlegger. Slår vi sammen kategoriene aldri, sjelden og noen ganger,finner vi at nærmere halvparten av utvalget (47,5 %) ikke kartlegger voldog overgrep i tilstrekkelig grad. Av svarene fremgår det altså at hver13

femte behandler aldri eller sjelden kartlegger traumeerfaringer hospasienten de arbeider med.T1 – Tabell 3 Kartlegging av traumeforekomstspm7 Kartlegger du klientens traumeerfaring (vold, traumer, overgrep)?ValidMissingTotal1 Aldri2 Sjeldent3 Noen ganger4 Ganske ofte5 Alltid9 Flere avkrysningerTotalSystemCumulativeFrequency Percent Valid Percent Percent6 6,9 7,5 7,511 12,6 13,8 21,321 24,1 26,3 47,524 27,6 30,0 77,517 19,5 21,3 98,81 1,1 1,3 100,080 92,0 100,07 8,087 100,0Det kan innvendes at noen av faggruppene i undersøkelsen har mindreutredningsansvar enn andre. Vi mener likevel at alle behandlere skal haen kvalifisert mening når det gjelder f eks en aktuell pasient medsøvnvansker. Begrunnelsen for dette er at dersom det foreliggertraumeerfaringer, må tiltak knyttet til søvnvanskene ta utgangspunkt i dekonkrete traume-erfaringene når behandlingsplanen skal utvikles. Ellersvil ikke søvnvanskene kunne behandles effektivt.Målsetning: Direkte spørsmål om traumatiske erfaringer i klientens liv oghistorie skal alltid stilles tidlig i behandlingen, og evt forekomst skal alltidvære utredet. Tilsvarende må det systematisk vurderes omtraumebehandling skal være en komponent i det behandlingsløpet somlegges for den enkelte pasient.3.3.3. Egen vurdering av traumekompetanse, samt kjennskaptil traumefokuserte metoderA) Opplevelse av egen kompetanse er et viktig element itraumebehandling. Pasientens (og eventuelt terapeutens) unngåelse avtraumerelaterte erfaringer i det kliniske arbeidet vil kunne hindre heling.En dyktig traumeterapeut har et godt kart over landskapet man bevegerseg i. For å kunne kjenne seg trygg i sin rolle som profesjonell hjelper nåren skal spørre alvorlig traumatiserte klienter om vanskelige erfaringer,kartlegge tabuiserte temaer og håndtere relasjonelle vansker kreves godfaglig kunnskap og tilgang til brukbare metoder.14

Vi stilte spørsmålet: ”På en skala fra 1 til 5 - hvordan opplever dudin kompetanse i arbeidet med …. (se under)”:a. Selvskadende ung kvinne etter voldtektb. Mann med PTSD og aggresjonsproblemerc. Flyktning med omfattende traumehistoried. Incestutsatt kvinne med spiseforstyrrelseT1 - Tabell 4 Egen vurdering av traumekompetanseSvak/ganskesvak opplevelseav kompetanseNoen gangerkompetentGanskeofte/alltidkompetentOpplevelse av kompetanse førintervensjon (T1) påspørsmålene a/b/c/da. 53 %b. 50 %c. 66 %d. 56 %a. 44 %b. 38 %c. 26 %d. 38 %a. 3 %b. 12 %c. 1,4 %d. 5 %Gjennomsnitt avopplevd kompetansefør intervensjon (T1)55 %36,5 %5 %På alle fire eksemplene svarte mer enn halvparten av utvalget at deopplevde å ha ”svak/ganske svak” traumekompetanse. Kun 3 % (dvs 2fagpersoner) svarte at de opplevde seg ”ganske ofte/alltid” kompetent ibehandling av ”Selvskadende ung kvinne etter voldtekt”, mens 1,4 % (1person) var kompetent på ”Flyktning med omfattende traumehistorie”, og5 % opplevde seg som kompetent på behandling av incestutsatte. Når detgjaldt ”Mann med PTSD og aggresjonsproblemer” opplevde imidlertidlangt flere (12 %) seg som ”ganske ofte/alltid” kompetente.Enkelt oppsummert viser altså svarene fra denne første kartleggingen atgjennomsnittlig kjente mer enn halvparten av behandlerne seg til enhvertid inkompetente overfor pasienter med traumerelatert problematikk.Tilsvarende mente gjennomsnittlig 36 % seg trygge og kompetente ”av ogtil”, mens gjennomsnittlig 5 % opplevde seg ”ganske ofte” kompetent. Deter disse tallene vi ønsket å se en endring på etter gjennomført program.På spørsmål om egen vurdering av behov for kompetanseheving, svartehalvparten av kursdeltagerne at de hadde ”sterkt/meget sterkt behov” foropplæring mht både stabilisering, bearbeiding og diagnostikk avtraumerelatert problematikk.15

Målsetning: Vårt utgangspunkt er at en høy forekomst avtraumeerfaringer hos psykiatriske pasienter (jmf Chu og Dill 1990; Fosseog Dersyd 2007) må gjenspeiles i faglig kompetanse hos de ansatte.Målsettingen for utdanningen er derfor at minst 20 % av alle ansatte iDPS bør være spesialister innen traumebehandling. Dette gjelder for bådeklinikere og miljøpersonalet, enten man arbeider på en døgnenhet eller ipoliklinikk. Disse forventes å beherske godt traumebehandlingsmetoderknyttet til eksempelvis selvskading, søvnvansker og suicidalitet.De resterende 80 % av ansatte-gruppa bør kunne ha en form forgeneralistkompetanse mht traumebehandling.B) Videre stilte vi også spørsmål om bruk av EMDR (Eye MovementDesensitization and Reprocessing) og kroppsorienterte metoder, samtbruk av eksponeringsterapi og kognitive metoder. EMDR er i dag iflere undersøkelser dokumentert som den mest effektivebehandlingsmetode ved traumer (Maxfield og Hyer 2002). Metoden erfleksibel i forhold til forskjellige symptomer. Den er enkel å tilegne seg, -man følger et systematisk utdanningsløp som går over et års tid med 3 +3 dager undervisning samt 10 veiledningstimer. EMDR må sies å være enmotorvei inn i god traumeteoretisk forståelse og behandlingsmetodikk.T1 – Svar på ”Bruk av EMDR”: Ved den første kartleggingen var det 12fagpersoner (av 87 i vårt utvalg) som svarte at de brukte EMDR ibehandlingenT1 – Svar på ”Bruk av kroppsorienterte metoder”: Av kartleggingenfremgikk at 16 personer av utvalget brukte kroppsorienterte metoder ibehandlingen.T1 – Svar på ”Bruk av eksponeringsterapi”: 21 personer svarte at degjorde det, og på ”Bruk av kognitive metoder” svarte så mange som 51personer (59 % av utvalget) bekreftende.Kognitive metoder ser altså ut til å være mye brukt, og det er i seg selvbra. Det betyr at det er viktige ressurser å bygge videre på. Samtidig erantallet behandlere som bruker EMDR og kroppsorienterte metodertilsvarende lavt. Dette er bekymringsfullt, særlig når vi vet at dissemetodene spesielt regnes som sentrale for å kunne arbeide godt medstabilisering og bearbeidende traumebehandling.Målsetning: Introdusere spesielt EMDR og kroppsorientertebehandlingsmetoder for kursdeltakerne, vise enkle teknikker og motiveretil videre fagutvikling. RVTS valgte også å tilby et eget EMDR kurs.16

3.3.4. Kunnskapsdelen – dvs faktaspørsmål knyttet til ”Hvagjør vi” i traumebehandlingenVi laget noen eksempler på typiske klientsaker som DPS får henvist.Spørsmålene vi stilte dreide seg om behandlingsvurderinger, der mankunne velge mellom fire svaralternativer hvorav ett var det mest riktige.Det vi her kaller ”feil svar” er vurderinger vi vet at mange fagpersonertypisk gjør i disse sakene, men som i dag altså ikke regnes som adekvattilnærming i traumearbeid.På spørsmål om mareritt og PTSD-behandling svarte hele 58 % at deter sant at man kan arbeide direkte med traumerelaterte mareritt uten åmåtte behandle de underliggende traumeerfaringene først. Feil svar var atdette ikke er mulig.Om voldsutsatt kvinnes behov for krisesenterhjelp svarte 70 % riktig(dvs at man må tenke sikkerhet først). Men 30 % svarte altså feil. (Feilvurdering her er f eks å starte med å tilby bearbeidende behandling). Ogav disse igjen svart 10 % farlig feil, dvs man ville risikere å kunne settekvinnens liv i fare ved valg av denne tilnærmingen. (Farlig feil var at manvalgte å starte tilnærmingen med å innkalle til familiesamtale medkvinnen og den voldelige mannen sammen).På spørsmål om vurdering av behandling av flyktning medaggresjonsproblemer og PTSD svarte 56 % riktig (at pasienten førstmå stabiliseres før bearbeidingen kan starte). Feilt svar her var at sidenmotivasjonen var høy, skulle man bare sette i gang med bearbeidendebehandling. Et annet ”feil-svar” var å la pasienten bestemme selv, menråde til støttesamtaler.Oppsummeringsvis ser vi her at drøyt halvparten av faggruppa (56 – 70%) vurderte riktig i disse tre eksemplene. Det kan høres bra ut. Men omvi snur på det så finner vi at mellom 44 og 30 % av behandlergruppa gjørtil dels alvorlige feil på relativt enkle vurderingsspørsmål. Da fremtrer etmer bekymringsfullt bilde.Målsetning: Den store overvekten av behandlerne skal kunne svare riktigpå grunnleggende behandlingsspørsmål. Særlig når det som her er snakkom et utvalg erfarne behandlere, der halve gruppa har jobbet ispesialisthelsetjenesten i mer enn 10 år.17

3.3.5. Sekundær traumatiseringFra forskning og klinisk erfaring er det dokumentert at behandlere somarbeider med traumatiserte pasienter selv står i faresonen for å utviklePTSD, pga nærheten til traumeerfaringene de får gjennom jobben (Figley1995). Kollegastøtte i forbindelse med traumebehandling er derforavgjørende for å kunne motarbeide denne tendensen. Det kan dreie segom faglig veiledning og støtte både etter timer med krevendetraumeinnhold, og etter møter med traumatiserte som har storerelasjonelle forstyrrelser. Forebygging av sekundær traumatiseringinnebærer å sikre både systematiske og ad hoc møtepunkter iarbeidsmiljøet knyttet til terapeuters egenomsorg.Vi stilte følgende spørsmål: Deltar du selv i oppfølgingen med åforebygge sekundær traumatisering?T1 - Tabell 5 Oppfølging av sekundær traumatiseringspm6_0 Deltar du selv i oppfølgingen for å forebygge sekundær traumatisering?ValidMissingTotal1 Aldri2 Sjeldent3 Noen ganger4 Ganske ofteTotalSystemCumulativeFrequency Percent Valid Percent Percent19 21,8 25,3 25,330 34,5 40,0 65,316 18,4 21,3 86,710 11,5 13,3 100,075 86,2 100,012 13,887 100,0Her svarte 65,3 % at de ”aldri/sjelden” deltar i oppfølging. 18,4 % gjørdet ”noen ganger”, mens 11,5 % svarer at de gjør det ”ganske ofte”.Begrepet sekundær traumatisering kan nok være ukjent for mange, slik atvi kan anta at det muligens tilbys noe mer kollegastøtte enn disse svareneindikerer. Uansett - tiltak og oppmerksomhet rettet mot sekundærtraumatisering vil kreve at man tilrettelegger for systematiske rutiner,som følger traumebehandlingsprinsippene.Målsetting: Alle ansatte bør delta i og kunne tilby debriefing tilhverandre.18

4 GJENNOMFØRING AV KOMPETANSEHEVINGS-PROGRAMMET4.1. Undersøkelsen som bakgrunn for organisering avkompetansehevende tiltakSpørreundersøkelsen ga viktig informasjon om nettopp den gruppa viønsket å samarbeide med. Denne enkle (men informative) undersøkelsensynliggjorde fagpersonenes begrensede ferdigheter og mangel påadekvate behandlingsmetoder når det gjelder traumepasientene. Detframkom at mange behandlere strevde med lite presis diagnostikk, det bleformidlet en god del avmakt i behandlingen, og det var mye usikkerhet iftpasientens prognose og mulige behandlingsplaner. Samtidig møtte vi enpositiv og forventningsfull kollegagruppe, med stor kunnskapstørst og iveretter faglig påfyll og ny læring!Vi traff også enkeltpersoner med høy kompetanse på traumefeltet. Noenav disse jobbet tilnærmet alene med vanskelige saker og savnet støtte ogforståelse for sitt arbeid i fagmiljøet ellers. Enkelte hadde anerkjenteposisjoner og bidro til fagutvikling på sitt sted i systemet, men dereshverdag bar likevel preg av frustrasjon over misforholdet mellom hva dentraumatiserte pasienten trenger og hva systemet kunne tilby.Alt i alt viste de to DPS-systemene som helhet store kompetansehull bådenår det gjaldt utredning, behandling og organisering av hjelpetilbud fortraumepasienter. Vi har likevel ingen grunn til å tro at disse DPS'ene låspesielt dårlig an sammenlignet med andre. Tvert imot har disseomdømme av å være generelt gode behandlingssteder.På bakgrunn av svarene fra spørreundersøkelsen, la vi opp enundervisningsrekke over ett år - samt organiserte veiledningsgrupper vedhver av de to aktuelle DPS'ene. Undervisningsdagene planla vi som 7obligatoriske kursdager samt en valgfri dag over ett år, med definertetema der vi kjørte samme program for hver av DPS'ene. Veiledningengjennomførte vi med til sammen 5 grupper, der hver gruppegjennomsnittlig fikk 2,5 timers veiledning hver annen uke i ca ett år.4.2. Systemarbeid – løpende møtepunkterGjennom hele det året intervensjonen varte hadde prosjektleder ogsenterleder ved RVTS møter med nøkkelpersoner i de to DPS'ene. Fokus19

var på implementering av kunnskap i organisasjonen og utfordringerknyttet til dette.Det ble planlagt møtepunkter med ressurspersoner/mellomledere i alleenheter en gang i måneden, for å drøfte problemstillinger itraumebehandlingsarbeid i praksis. Ved begge DPS'ene bleressursgruppene avviklet ved prosjektavslutning, og erstattet med internefaglige traumenettverk.4.3. UndervisningenTemaer for 7 obligatoriske kursdager ble forberedt. De flesteundervisningsdagene ble gjennomført to ganger, slik at ansatte som ikkekunne delta den ene dagen dermed kunne melde seg på den andre.Mellom 60 - 80 personer deltok på hver kursdag.RVTS var faglig ansvarlig for undervisningen. I tillegg knyttet vi til osseksterne eksperter fra bl a Alternativ til Vold og Blå Kors.Praktisk organisering: Det enkelte DPS pekte ut noen som ordnet medpåmelding og reservering av kurslokaler, samt lunsjservering.Undervisningen ble holdt i lokaler ved DPS eller på sykehuset. Valgteansvarspersoner tok seg også av kopiering av materiell og annet praktisk.Kursrekken: Vårt teoretiske utgangspunkt bygger på nyere internasjonaletraumeteoretiske perspektiver (van der Hart, Nijenhuis og Steele 2006).Dette ønsket vi gjenspeilt i valg av temaer. Vi planla derfor følgendekursrekke, med temaer vi så som nødvendig å gjennomgå for å kunneoppnå målsettingen med å bli tryggere traumeterapeuter:4.3.1. Temaer for undervisningsrekken- DiagnostikkKunne gjenkjenne traumesymptomer, kjenne til godekartleggingsspørsmål, og gi adekvate diagnostiske vurderinger.Gjennomgang av aktuelle utredningsskjema.- Stabiliserende traumebehandlingKunne gjenkjenne forskjellen mellom hva som er tidligfase behandling oghva som kommer i senere faser i behandling. Presentasjon og trening iteknikker for håndtering av overveldelse, gjenopplevelser og mareritt.20

- Bearbeidende traumebehandlingGjennomgang og rollespill av bearbeidende metoder, og hvordan dissekombineres med stabiliseringsteknikker. Arbeid med terapeutensunngåelse av pasientens traumeerfaringer.- Arbeid med kompliserte traumer/torturFokus både på alvorlige barndomsovergrep og tortur i fangenskap.Håndtering av dissosiasjon i form av indre fragmentering hos pasienten,demonstrert ved rollespill. Arbeid med aggressive deler ogtraumebærende (barne-)deler ble særlig vektlagt. Behandling avdissosiative lidelser generelt var tema. Arbeid med unngåelse hospasienten er sentralt her.- Interkulturel kommunikasjon (valgfri dag)Grunnleggende ferdigheter og alliansebygging. Rollespill, øvelser ogrefleksjon på egen klinisk praksis.- Rusbehandling og traumer (valgfri dag)Hvordan kartlegge rus/vold og traumer? Gjennomgang av skjema somkan brukes. Presentasjon av hvordan stabiliserende traumebehandling serut i den kliniske praksis med rusavhengige traumepasienter.- Vold i familienHvordan arbeide med bagatellisering hos voldsutøver? Sinnemestring ogsikkerhetsarbeid.- Avanserte grep i vanskelige sakerKlinisk dag med gruppearbeid og undervisning knyttet til ulike case.- Sekundær traumatiseringTerapeutens håndtering av egne reaksjoner på klientens historie.Systemets tilrettelegging av beskyttende faktorer/arbeidsmiljø.Alle kursgangene vekslet mellom teori og praktiske øvelser. Små øvelserhvor to-og-to deltakere drøftet noe sammen, stykket opp presentasjonenepå en god måte. På slutten av kursrekken samlet vi hver avarbeidsstedene i egne grupper, der de skulle hjelpe hverandre med å løseoppgaver for deretter å presentere sine forslag til løsninger i plenum.Formen var preget av en god dialog og fleksibilitet mellom undervisere ogdeltakere.21

4.3.2. TilleggskursI tillegg til den generelle undervisningen ble det parallelt gjennomført enutdanning i EMDR (Trinn 1 og 2), der ansatte ved det aktuelle HF fikkprioritert plass.4.4. DeltakerevalueringHver kursgang ble avsluttet med en enkel skriftlig evaluering.Evalueringen av de første kursdagene var preget av stor begeistring hosdeltakerne, med snittskåre på over 90 på en skala fra 1 (ikke nyttig) til100 (svært nyttig). Allerede første kursgang arbeidet vi med hvordanhåndtere overveldelse knyttet til traumebehandling, mestring av marerittog gjenopplevelser, og hvordan man skiller mellom stabiliserende ogbearbeidende traumebehandling. Flere ytret at de nesten ikke kunnevente til neste kursgang – for kunnskapen de fikk her var så matnyttig!I deltakernes tilbakemelding ble betydningen av å se kliniske vignetterdemonstrert gjennom rollespill stadig understreket, noe som viser et stortbehov for praksisnær undervisning.4.5. VeiledningenVeiledning ble gitt som tilbud til i alt 30 – 40 behandlere ved de to DPS. Itillegg fikk en rehabiliterings-/psykoseenhet hjelp til å utvikle et egetveiledningsprogram. Døgninstitusjoner og akutt ambulerende team fikknoe veiledning i fagmøtetiden. Det ble også gjort noen forsøk med åpneveiledningsdager, hvor DPS selv bestemte hvordan veilederen skullebrukes.Fire psykologer med traumekompetanse drev i alt 5 veiledningsgrupper idet aktuelle HF. Noen av gruppene gjorde videoopptak av klienttimene.Presentasjon av disse opptakene ble en gullgruve av informasjon om hvasom faktisk skjer i en terapi.Gjennom veiledningsprosessen ble følgende konkrete behov hosfaggruppa avdekket:22

4.5.1. Behov for kliniske redskaperVeiledningen tydeliggjorde hvordan terapeutene manglet redskap til åspørre, kartlegge, gjenkjenne og håndtere klientens traumatiskeerfaringer. Helt enkle spørsmål om tidligere erfaringer mht overgrep måtteinnøves hos enkelte av behandlerne. Det stoppet også særlig opp mht åkomme videre når pasienter benekter forekomst av traumeerfaringer,mens det samtidig foreligger komparentopplysninger som tilsier behov forå tematisere dette nærmere.Videre hadde behandlerne vanskelig for å gjenkjenne fysisketraumereaksjoner og dissosiasjon hos klientene i terapitimen, ogtilsvarende problemer med å forstå disse signalene når dette ble vist påvideo.4.5.2. Behov for råd i krevende behandlingerVeiledningen viste videre at selv terapeuter som ellers hadde godeferdigheter i relasjonsbygging, trengte både debriefing og faglig støtte imøte med relasjonsskadde traumepasienter. Mange beskrev genereltkrevende behandlinger hvor de sto fast og lite skjedde, med mye avmakt irommet hos både pasient og behandler. I klinisk praksis med overvekt avtraumatiserte flyktninger og minoriteter, var hoveddelen avveiledningsspørsmålene knyttet til arbeid med akkurat disse pasientene.4.5.3. Behov for teori om traumekartlegging og prognosePå teorisiden var kompetansen også utilstrekkelig. Traumekartleggingmed drøfting av prognose ble etter hvert et viktig tema i veiledning,sammen med drøfting av differensialdiagnostikk. Gjennomgående visteveiledningen en tendens til at terapeuten ikke tør å gå inn i bearbeidendebehandling, selv når dette trygt kan gjøres.4.5.4. Behov for kunnskap om dissosiasjonDissosiasjon som teoretisk tema og håndtering av dissosiasjon ibehandling var fokus i mange av veiledningene. Kunnskap om denfaseorienterte behandlingstilnærmingen er nødvendig for forståelse ogbehandling av dissosiative lidelser (se Steele et. al 2006).23

4.5.5. Behov for innføring i ”standard behandlinger”En rekke standardiserte behandlinger viste seg å være ukjent. Veilederkunne for eksempel si: ”Etter at du har stabilisert klienten, skal du någjennomføre et vanlig behandlingsforløp knyttet til incestproblematikkenhennes. Hva gjør du da?” Innholdet i slikt forløp var i utgangspunktet heltukjent for flere.4.6. Veiledningen - kort oppsummertVeiledning avdekket et stort behov for ”hands-on”-opplæring. Kateterundervisninger ikke nok. Generelt kan oppsummeres at veiledningen ogsåavdekket at spesialisthelsetjenesten er satt til å utføre mange komplisertetraumebehandlinger som ofte krever et lengre behandlingsforløp, uten atdette er lagt til rette for ved spesifikk faglig kompetanse eller økonomiskeog andre rammebetingelser. Som veiledere ble vi overveldet av omfangetav kompliserte traumesaker, begrensede kliniske ferdigheter til å håndteredisse, og de mange historier om direkte feilbehandling av denne gruppapasienter.4.7. Klinisk arbeid side om side med ansatteRessurspersoner fra RVTS deltok også i utvikling avgruppebehandlingstilbud for traumatiserte minoritetskvinner og -menn ved et DPS. I alt ble det laget tilbud for 3 manns- og 3kvinnegrupper. Gruppebehandlingen var et supplement til individuellbehandling, og fokuserte særlig på stabilisering av traumesymptomer.Metodene som ble brukt står beskrevet i heftet ”Sommerfuglkvinnen –håndbok for kvinner med vanskelige liv” (van der Weele og With 2008).Ressurspersonene fra RVTS deltok først med fagpersoner fra poliklinikkensom observatører. Gradvis gikk poliklinikkens ansatte mer inn igruppelederrollen. Tilslutt ble kvinnegruppene drevet av de ansatte selv.Både kvinne- og mannsgruppene ble vurdert som vellykket, men på grunnav ressursmangel blemannsgruppene dessverre ikke videreført.Videre deltok vi i utvikling av et undervisningstilbud for pårørende tiltraumatiserte. Kurset ”Jeg vil helst bare glemme” ble prøvd ut i et DPS.Etter informasjon i pressen og via behandlere ble to ettermiddager medundervisning om traumereaksjoner, behandling og familiens rolle i den24

traumatisertes liv gjennomført. Ca 100 personer var til stede på disse tokursdagene.5 RESULTATERVåren 2008 - ett år etter oppstart - ble kursrekken ”Tryggeretraumeterapeuter” avsluttet. Ved avslutningen (T2) gjentok vi sammespørreskjema som ved starten (T1). Resultatene presenteres fortløpendeher, og de må sies å være optimistiske!5.1. Kursdeltagernes erfaring og fagbakgrunnKursdeltagerne utgjør en stabil gruppe, - vi ser ikke spesielle endringer istaben i løpet av det året som er gått.Når det gjelder deltakelse i utdanningsprogrammet var 80 personer tilstede på siste kursdag. Av disse svarer 69 personer at de har deltatt påmesteparten av kursrekken. 10 personer har deltatt bare noen få ganger.5.2. Rutiner mht kartlegging av traumeforekomst hos pasienteneOpprinnelig målsetning: Direkte spørsmål om traumatiske erfaringer iklientens liv og historie skal alltid stilles tidlig i behandlingen, og evttraumeforekomst skal alltid være utredet. Tilsvarende må det systematiskvurderes om traumebehandling skal være en komponent i detbehandlingsløpet som legges for den enkelte pasient.Hva har skjedd?T2 – Tabell 1 Kartlegging av traumeforekomst25

spm7 Kartlegger du klientens traumeerfaring (vold, traumer, overgrep)?Valid1 Aldri2 Sjeldent3 Noen ganger4 Ganske ofte5 AlltidTotalCumulativeFrequency Percent Valid Percent Percent4 5,0 5,0 5,012 15,0 15,0 20,016 20,0 20,0 40,029 36,3 36,3 76,319 23,8 23,8 100,080 100,0 100,0Ved avslutning av utdanningsprogrammet våren 2008 er det fortsattmange av deltakerne (40 %) som aldri/sjelden eller bare noen gangerkartlegger klientens traumeerfaringer. Av tabellen under fremgår detlikevel at noen flere ved T2 svarer at de alltid kartlegger, sammenlignetmed et år tidligere.T2 – Tabell 2 Sammenligning med T1 mht: Kartlegging avtraumeforekomstT1T2Aldri/sjelden/noen 47,5 % 40 %gangerGanske ofte/alltid 51% 60 %Vi ser riktignok her en tendens til økende antall fagpersoner somkartlegger traumer (9 % flere ved T2 enn ved T1), men fortsatt er talletfor lavt.VurderingMålsettingen mht alltid å kartlegge pasientenes evt traumehistorie blebare delvis oppnådd.Når tendensen til systematisk kartlegging av traumepasienter ikke er blittenda sterkere i løpet av året, mener vi dette har å gjøre med atsystemendringene (bl a endringer i journalføring) ikke kunne utvikles ogendres tilsvarende raskt (se kapittel 7).Imidlertid ser vi en betydelig økning i bruk av DES (DissociationExperience Scale) i løpet av året. Ved T1 var det kun én person somrapporterte bruk av DES. Ved T2 var antallet økt til 13 personer. Dette erhelt klart en positiv utvikling. En rekke andre PTSD intervjuskjemaernevnes også ved utdanningens avslutning. Det finnes imidlertid gode oglett tilgjengelige utredningsskjemaer som ennå brukes for lite, som TECog SDQ-20 (se Anstorp, Benum og Jakobsen 2006).26

For ytterligere å kunne styrke tendensen mht systematisk å vurderetraumeforekomst, må man også arbeide med å avlive en del myter. Denmest sentrale myten er kanskje at det er retraumatiserende for pasientenå bli spurt om traumeerfaringer. Behandlerne må ha det klart for seg atdet her dreier seg om hvordan spørre, og ikke om å spørre eller å la væreå spørre.Videre synes det å være en oppfatning hos enkelte at man ikke trenger åvite hva som ligger bak symptomene for å arbeide med symptomlette.Som traumeeksperter er vi sterkt uenig i dette. Kunnskap om belastningergir viktig informasjon på hvordan man skal legge opp behandling for åoppnå symptomlette og raskere heling.5.3. Kursdeltagernes egen vurdering av sin traumekompetanse,samt kjennskap til traumefokuserte metoder5.3.1. Opplevelse av egen kompetanseOpprinnelig målsetning: Vårt utgangspunkt er at en høy forekomst avtraumeerfaringer hos psykiatriske pasienter (jmf Chu og Dill 1990; Fosseog Dersyd 2007) må gjenspeiles i faglig kompetanse hos de ansatte.Målsettingen for utdanningen er derfor at minst 20 % av alle ansatte iDPS bør være spesialister innen traumebehandling. Dette gjelder for bådeklinikere og miljøpersonalet, enten man arbeider på en døgnenhet eller ipoliklinikk. Disse forventes å beherske godt traumebehandlingsmetoderknyttet til eksempelvis selvskading, søvnvansker og suicidalitet.De resterende 80 % av ansattegruppa bør kunne ha en form forgeneralistkompetanse mht traumebehandling.Hva har skjedd?Vi stilte på nytt spørsmålet fra første spørreskjemarunde, mht egenopplevelse av kompetanse på ulike saker: ”På en skala fra 1 til 5 -hvordan opplever du din kompetanse i arbeidet med …. (seunder)”:a. Selvskadende ung kvinne etter voldtektb. Mann med PTSD og aggresjonsproblemerc. Flyktning med omfattende traumehistorie27

T2 – Tabell 3 Sammenligning med T1 mht: Egen vurdering av kompetanseSvak/ganskesvak opplevelseav kompetanseNoen gangerkompetentGanske ofte/alltid kompetentT1Opplevdkompetanse førintervensjon (i%)a) 50b) 66c) 66a) 44b) 37c) 26a) 3b) 11c) 1T2Opplevdkompetanseetterintervensjon (i%)a) 34b) 49c) 42a) 48b) 30c) 37a)18b) 21c) 21Snitt T1 Snitt T260 % 41 %37 % 38 %5 % 20 %VurderingMålsettingen er for en stor del oppnådd.Det er ikke tradisjon blant terapeuter å fremheve egen kompetanse.Likevel ser vi her noe interessant: Deltakernes opplevelse av egenkompetanse i disse konkrete sakene har økt. Vi er spesielt fornøyd med ati snitt 20 % faktisk svarer ”ganske ofte/alltid” kompetent, mot 5 % vedstart av programmet!Dette er en kjerne av fagpersoner som andre i systemet i stadig størregrad vil kunne lene seg mot i arbeid med traumatiserte. Gruppen somkjenner seg ”noen ganger” kompetent er stabil. Vi antar at de som ved T1var veldig uttrygge nå har flyttet seg mer opp i denne kategorien.Bevegelsen mot flere kompetente traumespesialister etter ett årsutdanningsprogram er altså bra, mens vi generelt må si at opplevelse avegen kompetanse mht traumearbeid fortsatt er altfor lav i enspesialisthelsetjeneste.5.3.2. Bruk av traumefokuserte metoderOpprinnelig målsetning: Introdusere spesielt EMDR og kroppsorientertebehandlingsmetoder for kursdeltakerne, vise enkle teknikker og motivere28

til videre fagutvikling. Tilby et EMDR kurs der fagpersoner fra de toutvalgte DPS'ene ble prioritert som deltakere.EMDR – kongeveien til bedre traumearbeidEMDR er en kombinasjonsmetode, som har tatt opp i seg elementer fraulike terapeutiske retninger (Shapiro og Maxfield 2002). Metoden har fåttstor utbredelse i USA og resten av verden, inkludert Norge. I dagforeligger det en rekke empiriske studier av denne metoden, mange erkontrollerte kliniske forsøk. EMDR er påvist å ha overbevisende god effektpå traumatiserte, og er blitt inkludert på listen over virksomme terapierfor PTSD-pasienter av bl a American Psychological Association og TheInternational Society for Traumatic Stress Studies.Essensen i denne metodiske tilnærmingen antas å være, enkelt sagt, atden bilaterale stimuleringen fremmer bearbeiding av traumatisk materiale,og gjør at ikke-språklige minner kan gis en språklig form som da kanintegreres i personens fortelling om seg selv i fortid, nåtid og framtid.Terapeutens inntoning på og samhandling med pasienten er naturligvisavgjørende for et godt resultat.Særlig oppsiktsvekkende er at EMDR synes å ha positiv og ganskeumiddelbar effekt hos pasienter med kompleks traumatisering, selv etterfå behandlingstimer. Studier tyder på at bare én sesjon med EMDR kan gibetydelig nedgang i psykologisk ubehag etter en katastrofe (Grainger et al1997). I det kliniske arbeidet brukes EMDR imidlertid vanligvis ikke somen enkelt metodisk tilnærming, men mer som én av flere integrertemetoder i et lengre behandlingsforløp. EMDR er også et spesielt nyttigredskap i den tidlige stabiliseringsfasen i traumebehandlingen, ogfremmer pasientens opplevelse av egen mestring, kontroll ogkompetanse.På denne bakgrunn var det at vi ønsket å se flest mulig behandlere læreseg og kunne bruke EMDR ved kursrekkens avslutning.Hva har skjedd?Ved oppstart (T1) var det 12 personer som brukte EMDR. Ved sistemåletidspunkt (T2) hadde antallet økt med 3, dvs til 15 personer. Bruk avkroppsorienterte metoder har økt i mer betydelig grad, fra at 16 bruktedet før intervensjonen til at 29 personer nå benytter slike metoder i sittarbeid.Eksponeringsterapi og kognitive metoder (som ved T1 lå relativt høyt),fikk vi ikke fokusert spesielt på i denne undervisningen. Vi fant da helleringen særlig økning i bruk av disse metodene ved T2.29

T2 – Tabell 4 Sammenligning med T1 mht: Bruk av EMDR ogkroppsorienterte metoderT1 T2 Økning antall personersom brukerEMDR/kroppsorientertemetoderBruker EMDR 13,8 % - 12personer18,8 % - 15personer+3Brukerkroppsorientertemetoder18,8 % - 16personer36,3 % - 29personer+13VurderingMålsetningen ble delvis oppnådd mht EMDR, og enda mer tydeligframgang ser vi mht økt bruk av kroppsorienterte metoder.Vi introduserte EMDR og kroppsorienterte behandlingsmetoder forkursdeltakerne. Vi viste også enkle traumeterapeutiske teknikker ogmotiverte til personlig fagutvikling, bl a ved at RVTS tilbød deltakerne ådelta gratis på et EMDR kurs.Ut over det egne arrangerte kurset er det også behandlere som har gåttpå EMDR-utdanning arrangert av Senter for krisepsykologi. Vi forventetnok derfor en større grad av økning mht bruk av denne metoden.Hvorfor da såpass lite økning i bruken? Mest sannsynlig handler det om atselv om terapeuter lærer metoden så anvender de den ikke.Tilbakemeldinger fra deltakerne gir oss holdepunkter på at det fortsattkjennes litt for usikkert å skulle starte opp sine første EMDR-behandlinger.5.4 Kunnskapsdelen – dvs faktaspørsmål knyttet til ”Hva gjør vi” itraumebehandlingenOpprinnelig målsetning: Den store overvekten av behandlerne skalkunne svare riktig på grunnleggende behandlingsspørsmål. Særlig når detsom her er snakk om et utvalg erfarne behandlere, der halve gruppa harjobbet i spesialisthelsetjenesten i mer enn 10 år.Hva har skjedd?Vi gjentok noen av de samme type spørsmål som ved T1, og utvidet medflere eksempler der vi ba om vurdering av behandlingsalternativer.30

Det er et betydelig antall flere riktige svar ved T2 enn ved T1. Ett år etterat kompetansehevings-programmet startet gir 70 – 90 % avbehandlergruppa riktige vurderinger av tiltak i de aktuelle eksemplene.Enda mer gledelig er de faglig gode begrunnelsene som deltakerne gir iutdypningen av svarene.VurderingMålsettingen her er oppnådd.Et klart flertall svarer altså riktig på sentrale behandlingsspørsmål.Terapeutenes begrunnelser for behandlingsvurdering viser også et heltannet utgangspunkt enn for ett år siden.De utdypende svarene tyder på at faggruppa har grepet essensen itraumebehandlingsprinsipper på en måte som vil hjelpe dem til å forstå tildels kompliserte behandlinger, og som også gjør dem bedre i stand til å girett behandling.5.5. Sekundær traumatiseringOpprinnelig målsetning: Alle ansatte bør delta i og kunne tilbydebriefing til hverandre.Hva har skjedd?T2 – Tabell 6 Sammenligning med T1 mht: Deltar du selv i oppfølgingenfor å forebygge sekundærtraumatisering?T1T2Aldri/sjelden 65,3 % 37,8 %Noenganger/ganske ofte34,6 % 62,2 %VurderingMålsettingen er nådd ved at flertallet (62,2 %) nå deltar ”noenganger”/”ganske ofte” i debriefing av kolleger, hvilket er en fordobling fraett år tidligere. Dette stemmer også med inntrykk fra veiledningen, der31

oppmerksomheten ift egne og kollegers behov for debriefing etter hvertkom mer i fokus.6 OPPSUMMERINGHovedmålsetting for hele kompetansehevingsprogrammet var at minst20 % av alle ansatte ved DPS i løpet av et års utdanning skulle oppnå hvavi vurderer som spesialistkompetanse når det gjelder traumebehandling. Itillegg skulle de resterende 80 % av faggruppa ha tilegnet seg en form forgrunnforståelse i traumeterapeutisk tenkning og metode. Dennemålsettingen ble oppnådd. Særlig viktig ser vi det som at utdanningen harfremmet traumekompetansen hos miljøpersonalet, som på mange måterutgjør kjernen i det helhetlige behandlingsopplegget for pasientene.Etter RVTS sin vurdering har dette ene året med vekt påkompetanseheving innen traumearbeid i DPS vært svært vellykket.Gjennomgående finner vi ved programmets avslutning en tydelig tendenstil positiv utvikling på alle de områdene vi ønsket endring. Også fraDPSene sin side har evalueringen av programmet vært entydig positiv.Både deltakere og ledere har gitt uttrykk for at dette året har gitt dem enutrolig bra vitamininnsprøytning. ”Beste fagløftet vi har hatt” er responsenfra mange hold.I oppsummeringen ser vi grunn til å fremheve følgende punkter:6.1. Faglig kompetanseheving medfører systemendringerKompetanse som forankres bare hos den enkelte behandler er sårbar ogpå sikt lite verdt. Når systemet sammen utvikler et språk, ser utfordringerog diskuterer faglige og praktiske løsninger, - blir kompetansen derimotnoe som sitter mer i veggene.Har dette året ført til noe mer enn økte ferdigheter hos den enkeltefagperson? Vi vil svare bestemt ja. I skrivende stund vet vi at en rekkeendringer kan spores tilbake til vårt program. Traumediagnoser brukesmer flittig og pasienter omdiagnostiseres og tilbys mer tilpassetbehandling. Internt i DPS'ene foregår det en diskusjon om hvordantilbudet til disse pasienter bedre kan legges til rette. Ressurseromprioriteres for disse målgruppene. Det arbeides med registrering avtraumepasienter i DIPS. I arbeidsmiljøet hører vi gjennomgående fra helesystemet at opplæring har gitt et løft og at behandlerne har merpågangsmot. Miljøpersonalet arbeider med en fagutvikling knyttet tilsykepleiedokumentasjon og håndtering av inneliggende traumepasienter.De har fått et nytt konkret fokus i arbeid med suicidalitet, søvnvansker og32

selvdestruktive traumepasienter. Polikliniske terapeuter formidler en finmotivasjon ift videre opplæring og fordypning i konkrete metoder ibehandling.6.2. Behov for videre opplæringGenerelt formidlet fagpersonene vi møtte i programmet et stort behov forfortsatt veiledning på egen praksis. Dette behovet er helt reelt sett medvåre briller. Det synes derfor prematurt å avslutte opplæringsprosessenetter ett år.For å bidra til opprettholdelse av kunnskapen, får nesten halvparten avalle personalgruppene utvidet tilbud om veiledning høsten 2008. Detrenger fortsatt noe fordypning i bearbeidende traumebehandling, menhar godt grep om den tidlige fasen i behandling. Kunnskapsbehovet somformidles er imidlertid betydelig hos store deler av utvalget, og påfyll ogfaglig oppfølging vil derfor være forutsetning for å holde den positivetendensen oppe.Av svarene i programmets slutt-test kan vi lese følgende:(Den enkelte kan ha krysset av for flere svar)Opplæringsbehov videreAntall svarVeiledning 33Opplæring i bearbeidende14behandlingMer erfaring med traumepasienter 21Mer egen fordypning/refleksjon i 9teamForskjellig temafordypning 18Systemtilrettelegging 86.3. Forslag til prioriterte oppgaver innen spesialisthelsetjenesten,for ytterligere kompetanseheving på traumefeltet6.3.1. Vektlegging av tidlig diagnostiseringGrunnlaget for god behandling er at man på et tidligst mulig tidspunkt ihjelpeprosessen kan forstå hva det er man ser. Man må bokstavelig taltkunne gjenkjenne traumepasienten når man treffer en. Diagnosen kan33

hjelpe oss til å gjenkjenne de forskjellige tilstandene og fenomenene somfaktisk finnes, og i neste omgang bidra til å gi nyttige retningslinjer forulike intervensjoner.6.3.2. Kunnskap om og øvelse i traumearbeidI dag er det ikke mangel på brukbare traumespesifikke metoder.Utfordringen synes mer å være å få formidlet adekvat kunnskap til deaktuelle hjelperne. Kjennskap til og øvelse i bruken av effektivebehandlingsmetoder spesielt utviklet for traumatiserte, viser seg å ha godeffekt i det kliniske arbeidet. Muligheten til spesifisert opplæring avtraumeterapeuter må derfor i større grad ut i hjelpeapparatet.Dagens traumearbeid integrerer kunnskap fra tilknytningsteori,nevrobiologi, kognitiv psykologi, emosjonspsykologi samt narrativ ogkroppsorientert teori og metode. Med slik kompetanse kan fagmiljøetinnen psykisk helsevern få tilgang til forståelse og metoder som gjør at enstor majoritet av pasienter med PTSD og Kompleks PTSD helt kan bli kvitteller få redusert sine plager (Dyregrov 2004). Hvilket vil være en ønsketmålsetting for videreutvikling av arbeidet innen traumefeltet her i landet.Det er i denne sammenheng at opplæring i diagnostisering og adekvatebehandlingsmetoder antas å kunne forbedre prognosen fortraumepasienter innen offentlig hjelpeapparat i betydelig grad, slik ogsåde foreløpige resultatene ved de aktuelle DPS'ene dokumenterer. Heltsentralt for traumatiserte er at man i samarbeid med en aktiv og empatiskterapeut kan få hjelp til å lære noe nytt, - dvs få tilgang til nye ogbrukbare alternativer til de gamle mestringsstrategiene (van der Weele2006).6.3.3. Ny organisering - presisering av traumepasientersrettigheter i spesialisthelsetjenestenParallelt med dokumenterte behov for gode og differensiertebehandlingstilbud for traumatiserte pasienter generelt, ser vi at en gruppeav disse vil trenge mer omfattende og langvarig hjelp enn hva som kantilbys i dag.Vurdering av den enkeltes kompleksitet i symptombildet og ulik form fortilleggsproblematikk i tilknytning til traumereaksjonen må kunne legges tilgrunn, for å utløse et mest mulig fleksibelt og tilpasset behandlingstilbud.34

Dette vil kreve fokus på eventuelle behov for ny intern tilpassetorganisering.6.3.4. Styrking av koordinering og samordning gir mereffektivt hjelpetilbudSammen med fokus på langsiktig planlegging av tilbudet til de pasientersom trenger det, samt tilrettelegging av gode og effektivesamarbeidsmodeller hjelpeinstanser imellom, - vil et slikt løft kunneinnebære en større effektivisering og forbedring av helsetilbudet til en storgruppe traumatiserte mennesker. Dette sammenfaller for øvrig også mednoe av konklusjonen i rapporten ”Kartlegging av behandlingstilbud tilvolds- og traumeutsatte”, utarbeidet av Nasjonalt Kunnskapssenter omvold og traumatisk stress (NKVTS), fra juni 2006.Oppsummeringsvis synes det å være grunnlag for å kunne anta atvektlegging av disse fire punktene over vil kunne bety en viktig forskjellfor en ønsket forbedring av hjelpetilbudet til traumatiserte mennesker ipsykisk helsevesen.7 AVSLUTNING7.1. Kompetanseutvikling og organisasjonsutvikling - to sider avsamme sakInvesteringer i medarbeidernes kompetanse er i dag minst like viktig somfinansielle og industrielle investeringer. Det er alminnelig enighet om atledelsens viktigste ansvar i tillegg til fokus på de strategiskeproblemområdene, er å opprettholde og øke organisasjoneneskompetanse.På et vis faller det på sin egen urimelighet å sette spørsmålstegn vedhvorvidt ledelsen av kanskje den mest kompetansetunge organisasjon,sykehus, ikke på alle vis er inneforstått med betydningen av kontinuerligkompetanseutvikling. Men hvordan kan det da ha seg at kun 14 % avbehandlerne i vår undersøkelse er trenet i å benytte EMDR? Eller at kun24 % av de spurte fagpersonene i DPS benyttet eksponeringsterapi sombehandlingsmetode av traumatiserte? I hvilken grad anser daorganisasjonen seg som tilstrekkelig kompetent når så mange sommellom 26 og 47 % av brukerne ved et DPS vurderes til å ha opplevd35

seksuelt og/eller vold og fysisk overgrep i barndommen (Fosse og Dersyd2007)?I tillegg kommer brukere med andre alvorlige traumer i bagasjen. Av1.414 pasienter ved samme DPS er det kun fire pasienter som er gittdiagnosen dissosiative lidelser. 103 pasienter er diagnostisert med PTSD.Det er grunn til å stille spørsmål ved hvorvidt man her ser en betydeligunderidentifisering av det traumebærende materiale som brukere avpsykisk helsevern bærer på. Med de konsekvenser dette har forbegrensningene mht å kunne tilby god og riktig behandling.7.2. Ledelse: Å gi tro, håp og retningLedere skal planlegge, organisere, lede og kontrollere arbeidet med tankepå å nå organisasjonenes mål. En effektiv organisasjon legger vekt på åkonsentrere oppmerksomhet rundt de mål som skal oppnås. Ansvarligledelse må planlegge drift, aktivitet, organisasjon, kompetansebehov ogtiltak for å nå de definerte målene.Mange organisasjonspsykologer påpeker at ledere ofte har vanskelighetermed å håndtere sin makt (også) i forhold til medarbeidere. De avholderseg på et vis fra å bruke den makten de har. Ledelse i kompetansetungekomplekse organisasjoner kjennetegnes ved selvstyrt personale.Profesjonelle og paraprofesjonelle yrkesgrupper har en lang og grundigyrkesutdanning basert på spesialisert kunnskap og forskning ogspesialisert yrkesmonopol via legitimering. Forankringen i denyrkesmessige plattformen medfører samtidig høy grad av selvstyre:Professionals in these structures do not generally considerthemselves part of a team. To many, the organization is almostincidental, a convenient place to practice their skills. They are loyalto their profession, not to the place where they happen to practiceit” (Mintzberg 1979).Lederutfordringen gjelder i første rekke den legitime makten som ikkebare gir leder rett, men også plikt til å fatte beslutninger knyttet til blantannet kompetanseutvikling i organisasjonen. Det er leder sitt ansvar åsikre at den samlede organisasjonen har den nødvendige og riktigekompetanse for å møte brukernes behov. Økt kompetanse vil medføreendret praksis i organisasjonen - man vil ikke lenger gjøre det sammesom før. Derfor kan ikke faglig utvikling overlates til fagprofesjonenealene - linjeledelsen må sette retning og, som i de fleste sammenhenger,sette fotefar dvs gi nødvendige strukturer.36

I vårt samarbeid med aktuelt HF har kompetanseheving innentraumebehandling blitt forankret gjennom hele linjeorganisasjonen.Klinikkledelsen har definert området som prioritertkompetansehevingsområde for hele divisjon psykisk helse. Dette er blittfulgt opp hos underliggende enheter mht hvilke tiltak som er iverksattlokalt for å øke (behandler)kompetansen.Ledelsen ved de to DPS'ene har definert kompetanseheving innentraumebehandling som prioritert satsingsområde i planperioden.Satsingen er nedfelt i organisasjonens mål og planer og får direkteinnvirkning i avdelingens prioriteringer og aktivitet, herunder økonomiskeprioriteringer. Ledelsen har videre lagt til rette for at alle medarbeidereved DPS skal kunne delta på syv hele dager kompetanseutviklingsprogrami løpet av året. Likeledes har ledelsen lagt til rette for at ca 20 % av deansatte har deltatt i minimum 40 timer veiledning. Kompetanseutviklingenhar, særlig ved det ene DPS'et, dreid den terapeutiske tilnærmingen motmer gruppebaserte tiltak. Dette kan ha noen økonomiske implikasjoner(lavere ISF – innsatsstyrt finansiering) uten at denne økonomiskeproblemstillingen har overstyrt faglig vurdert beste tilnærming. Alle dissevalgene gir nye (leder)utfordringer.7.2.1. Obligatorisk eller fritt valg?Når ledere definerer ett faglig fokus som prioritertkompetanseutviklingsområde for en periode, trer man samtidig inn iideologiserte, interdisiplinære virksomheter med det konfliktpotensialetsom ligger i dette. Ledelsen må være villig til å håndtere profesjonellemedarbeidere som lener seg til ulike eller andre modeller for forståelse avpsykisk smerte og lidelse enn hva som ligger i et traumekompetanseutviklingsprogram.Denne faglige problemstillingen utfordrer hvorledes man strukturereropplæringen også mht tilsynelatende enkle spørsmål om hvorvidtkompetanseutviklingsprogrammet f eks bør være obligatorisk eller ikke.Sett fra vårt ståsted bør kompetanseheving på feltet være relativtukontroversielt, jfr at traumearbeid baserer seg på ”vanlig godterapiarbeid pluss litt til”. For de to aktuelle DPS'er ble det valgt en ”mykobligatoritet”; dvs det ble uttrykt klar forventning fra ledelsen omdeltakelse i programmet, dog uten at det medførte konsekvenser for denenkelte om man deltok eller ikke. Denne tilnærmingen viste seghensiktsmessig i de gjeldende DPS'er, og flertallet av de polikliniskeansatte har fulgt utdanningen.37

7.2.2. Profesjonsbasert?”Kunnskap er makt” er et gammelt jungelordtak - og sant nok utfordrerogså kompetanseutviklingsprogrammer spørsmål knyttet til hvem det ersom skal (få lov til å) ”utvikle seg” - hvilke profesjoner skal delta?Diskusjonen kretser gjerne om hvorvidt både profesjonene og paraprofesjoneneskal være en del av tiltaket. Slike diskusjoner innad iorganisasjoner har selvfølgelig et potensial til konflikt. Men det ligger ogsåmulighet til gode samtaler om hvordan organisasjonen forstårkjernekompetanse og differensiering av oppgaver i forhold til dette.Vi har gjennomført en tilnærming som favner alle ansatte med vekt pågrunnkompetanse traumeforståelse samt stabiliseringskompetanse. Dettehar også i betydelig og positiv grad bidratt til et nytt ”felles språk” iorganisasjonen, som igjen er kulturutviklende.Vi fortsetter derfor å anbefale at deler av programmet bør være felles foralle. Basert på erfaringen vil vi imidlertid anbefale at man differensierertilbudet noe. Et eksempel kan være at hele organisasjonen inkludertmiljøpersonalet deltar i opplæring knyttet til traumeforståelse ogstabilisering, mens klinikerne deltar inn i forhold til diagnostisering ogbearbeidende behandling.7.2.3. Nye grupper i organisasjonen - muligeinteressekonflikterSom nevnt har vi som mål at utviklingsprogrammet gir en base av 20 %”traumespesialister” og 80 % ”generalister”. RVTS ser for seg å heve bådegrunnkompetansen til hele organisasjonen men også å identifisere oggjøre en ekstra kompetansehevende innsats til en definert gruppe. Dennesiste gruppa har vi valgt å kalle en ”ressursgruppe”. Ressursgruppen vilinneha rollen som lokale drivere og (etter at RVTS trekker seg ut) sominternveiledere. RVTS bygger på denne måten en nettverksorganisasjonmed praksisfeltet.Samtidig utfordres organisasjonen i forhold til hvem som defineres til åinneha lokal (attraktiv) kompetanse. Som en leder sa: ” Hos oss er allelike mye spesialister på alt - så vi kan ikke danne en slik ressursgruppe”.Her utfordres mao ledelsen til å (re)-definere hva som er hensiktsmessigorganisasjon og til å ta et aktivt grep i forhold til dette.38

7.2.4. Debriefing satt i systemI spesialisthelsetjenesten møter vi mennesker, brukere, som for tiden er ibehov av hjelp. Ofte i en sårbar situasjon. Historiene som de bærer på ergjerne smertefulle. Å arbeide med traumatiserte, å fokusere på det som”har ligget på vent” er personlig utfordrende også for terapeuten.Spørsmål som tydeliggjøres i et behandlingsforløp har ofte moralskekonsekvenser og kan vekke eksistensielle spørsmål om makt og avmakt,liv og død, skyld og ansvar. Å bære disse utfordringene påhviler denenkelte selvstendige medarbeider i møtet med pasienten. Men å utviklestrukturer som bærer medarbeidere i dennes arbeidssituasjon, påhvilerleder. Selvstyrte medarbeidere som i sitt virke arbeider direkte medeksistensielle spørsmål, gjør etter vårt syn behovet for strukturer størreheller enn mindre.Konkret handler dette om hvilke debriefingsrutiner som organisasjonenutvikler og implementerer. Før intervensjonen svarte 34,6 % avfagpersonene i vårt utvalg at organisasjonen hadde føringer for ellerdeltok i ad-hoc kollegadebriefing. I løpet av utviklingsprogrammet er dettenesten blitt fordoblet. Et tydelig flertall av de ansatte (62,2 %) svarer nåat de deltar i ad-hoc kollegadebriefing. Dette er aktivitet som ikke tar myetid – men for at aktiviteten skal finne sted, ser det ut til å være kritisk atledelsen legger klare føringer for at så skal skje.En tilleggseffekt er at dette er godt, helsefremmende HMS-arbeid (Helse,miljø og sikkerhet).7.2.5. Kartlegging og rapportering av forekomstSom vist kan det reises spørsmål ved i hvilken grad traumerelaterterfaringsmateriale avdekkes av behandler. Kartleggingen vi gjorde vedoppstart viste av majoriteten av behandlerne sjelden eller aldri nærmetseg dette systematisk. DPS'ene må internt enes om hvilke instrumentersom de ønsker å benytte for kartlegging av traumer. Dette har jo alleredeorganisasjonen gjort for en rekke andre diagnostiske tilstander, foreksempel depresjon. Når vi så legger til grunn at alle behandlere har klartfor seg hvordan spørre (og det ikke lenger handler om å spørre eller lavære å spørre), må en standard kartleggingspraksis bli fast rutine. Tildette kreves ledergrep.Når systematisk kartlegging av traumeerfaring blir fast praksis, er detvidere en utfordring at denne informasjonen i dag ikke registreres somegen kode i DIPS-systemet. Pr i dag finner man denne type opplysningerførst i journalnotatet. Dette fraværet av mulighet for tydelig rapporteringgjennom DIPS bidrar på systemnivå til den usynliggjøring som39

traumatiserte pasienter allerede er sterkt utsatt for. Det oppfordres til atansvarlige parter fortsetter med nødvendig utvikling av DIPS, slik at ogsåtraumeforekomst hos klientpopulasjonen registreres.7.3. Hva har de gode resultatene kostet?Forutsetningen for å gjennomføre et så vidt konsentrert program, er førstog fremst beslutningsdyktighet og fleksibilitet i mottakerorganisasjonen.Ledelsen må velge å ta de interne diskusjoner som følger avutviklingsprogrammet, jfr bl a spørsmål knyttet til obligatoritet ogmålgruppe for kompetansehevingen. Det må videre tilrettelegges forinternveiledning og undervisningsdager og i dette tilfelle var det somnevnt forventet at hele organisasjonen skulle delta. Det var ikke rom til åleie inn ekstra personell, men sammen fant DPS måter å organisere segpå som opprettholdt normal produksjon i perioden. Sagt på en annenmåte; det hadde ikke vært mulig å gjennomførekompetansehevingsprogrammet ”Tryggere traumeterapeuter” uten deledergrep fra DPS som her har vært utvist.Fra RVTS sin side har vi dette året løftet inn i DPS'ene to av våre”traumeeksperter”, og i tidsbruk brukt til sammen ¾ årsverk for å nåmålsettingen mht å bidra til bedre behandling for traumatiserte. Vi synesikke kostnadene i denne sammenheng kan sies å være store.7.4. Noen kloke ledergrepEt høyt antall brukere av spesialisthelsetjensten har traumeerfaring ibagasjen. For å imøtekomme disse brukernes behov er økt kompetansepå traumefeltet nødvendig. Forutsetning for å kunne oppnå ogvidereutvikle dette er et aktivt ledergrep. Kompetanseutvikling kan ikkeoverlates til den personlig interesserte behandler alene. Målet forkompetansehevingen er heller ikke økt tematisk kunnskap alene - menendret organisatorisk praksis som realiseres i møtet med klienten.Kort oppsummert vil vi anbefale følgende: Definer økt traumekompetanse i organisasjonen som prioritertinnsatsområde og legg dette inn i organisasjonensvirksomhetsplaner Lag strukturerte kompetanseutviklingsplaner både på organisasjonsogindividnivå40

Prioriter ressurser til dette formål i planperioden (opplæring i EMDRmed mer) Definer en ressursgruppe som skal ha særlig kompetanse og ansvarfor organisasjonens faglige videreutvikling og fokus, også ifremtiden Utarbeid systematisk kartlegging og rapportering avtraumeforekomst Gi klare føringer for kollega debriefing7.5. RVTS står for at økt kompetanse skal synliggjøres i endretpraksisVårt mandat er å bidra til bærekraftig kompetanseheving innentraumefeltet. RVTS forstår kompetanse som en legering av tematiskkunnskap, ferdigheter, holdning og evner. En rekkekompetansehevingstiltak i dag baserer seg på tematisk kunnskapshevingalene. Gjerne i seminarform. Logikken synes å være i retning av at når”eksperter” leverer det mottakerne ”mangler” av kunnskap, så vil praksisendre seg.Men økt kunnskap er ingen garanti for endret praksis. Endring er enprosess, for behandler så vel som for pasient. Praksisendring hosterapeuten forutsetter en form for ferdighetstrening som igjen forutsetterat endrings- og utviklingsarbeid tilrettelegges pedagogisk ogorganisatorisk.Vi ser at ett års strukturert fagutviklingsprogram langt på vei har gittønsket endring i spesialisthelsetjenestens mulighet til å kunne gi adekvathjelp til traumatiserte pasienter. Men vi tror også at dersom vietterkommer behovet for ytterligere veiledning og ferdighetstrening, vilpraksisendringen sitte ennå bedre ”i veggene”. Vi legger derfor opp til enfortsatt kontakt med behandlergruppa i form av workshops, veiledning ogrådgivning, så vel som understøtting av de lokale kreftene, årlig fagligajourføring og ikke minst sikring av kompetanse hos nytilsatte. Vårprimære målgruppe ved oppfølging vil være de lokale ekspertene, dvs deomtalte 20 % av ansatte ved DPS'ene. For RVTS sin del ser vi for oss atvår innsats i denne siste oppfølgingsperioden på seks måneder vil utgjørei størrelsesorden en 10 % stilling.RVTS Region Øst har en langsiktig målsetting og arbeidsintensiveoppgaver innenfor spesialisthelsetjenesten. Det er for få internasjonalt41

oppdaterte traumeeksperter innenfor vår region i dag. Fagfeltet trengerflere fagpersoner som kan arbeide presist, målrettet og selvstendig medkompliserte saker. Forutsetning for å fremme slik spisskompetanse ervektlegging på systematisk ferdighetstrening, supervisjon og kontinuerligfaglig ajourføring.Vi er fortsatt i en tidlig fase, men håper at vi medfagutviklingsprogrammet ”Tryggere traumeterapeuter” kan bidra tilnettopp utvikling av bærekraftig kompetanseheving på traumefeltet.Sammen med DPS'ene tør vi si at vi med dette er kommet et langt stykkepå vei i felles innsats for et bedre helsetilbud til traumatiserte pasienter.42

REFERANSERAfifi T., D.A. Brownridge, B.J. Cox og J. Sareen (2006): “Physicalpunishment, childhood abuse and psychiatric disorders”. Child Abuse andNeglect, 30, 1093 – 1103.Anstorp, Trine, Kirsten Benum og Marianne Jakobsen (red) (2006):Dissosiasjon og relasjonstraumer. Integrering av det splittede jeg. Oslo:Universitetsforlaget.Chu, J.A. og D.L. Dill (1990): ”Dissociative symptoms in relation tochildhood physical and sexcual abuse”. American Journal of Psychiatry,147, 889 – 892.Courtois, C.A. (2004): “Complex trauma, complex reactions: Assessmentand treatment”. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 41,412 – 425.Dyregrov, Atle (2004): ”Hjelper terapi for traumatiserte mennesker?”Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 41, 787 - 795.Grainger R.D., C. Lewin, L. Allan-Byrd, R.M. Doctor og H. Lee (1997): “Anempirical evaluation of Eye Movement Desensitization and Reprocessing(EMDR) with survivors of a natural disaster”. Journal of Traumatic Stress,10, 665-671.Fidjestøl Hagen, Målfrid og Rolf Kristensen (2008): Traumeforekomst vedinntak – en opptelling ved Follo DPS – perioden januar til april 2007.Intern rapport ved Follo DPS, datert 28.4.08.Figley, C.R. (red) (1995):Compassion Fatigue. Coping with SecondaryTraumatic Stress Disorders in those who treat the Traumatized. New York:Bruner/Mazel publishers.Fosse, Roar og Anne Kari Dersyd (2007): Forekomsten av seksuell ogvoldelig misbruk I oppveksten hos psykiatriske pasienter. Rapport tilSosial og Helsedirektoratet. Oslo: RVTS region Øst.Maxfield L. og L. Hyer (2002): “The relationship between efficiacy andmethodology in studies investigating EMDR treatment of PTSD”. Journal ofClinical Psychology, 58, 23 – 41.Mintzberg H. (1979): The Structure of Organizations – A Synthesis of theResearch: Englewood Cliffs, New York: Prentice-Hall.43

Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress (NKVTS) (2006):Kartlegging av behandlingstilbud til vold- og traumeutsatte. Rapport.RVTS Region Øst (2007): Årsrapport 2007. Oslo, Aker UniversitetssykehusHF.Shapiro, Francine og L. Maxfield (2002): “Eye Movement Desensitizationand Reprocessing (EMDR): Information processing in the treatment oftrauma”. Psychotherapy in Practice, 58, 933-946.Steele, Kathy, Onno van der Hart og Ellert R.S. Nijenhuis (2006):”Faseorientert behandling av kompleks traumatisering. Arbeid meddissosiasjon og traumerelaterte fobier”. I: Anstorp, Trine, Kirsten Benumog Marianne Jakobsen (red): Dissosiasjon og relasjonstraumer.Integrering av det splittede jeg. Oslo: Universitetsforlaget.van der Hart, Onno, Ellert R.S. Nijenhuis og Kathy Steele (2006): TheHaunted Self. Structural Dissociation and the Treatment of CronicTraumatization. New York: Norton.van der Kolk, Bessel A., Alexander C. McFarlane og Lars Weisæth (red)(1996): Traumatic Stress. The Effects of Overwhelming Experience onMind, Body, and Society. New York: Guilford.van der Weele, Judith (2006): “Styrk den indre veggen. Arbeid medstabilisering og kontroll av gjenopplevelser”. I: Anstorp, Trine, KirstenBenum og Marianne Jakobsen (red) (2006): Dissosiasjon ogrelasjonstraumer. Integrering av det splittede jeg. Oslo:Universitetsforlaget.van der Weele, Judith og Annika With (2008): Sommerfuglkvinnen –kurshefte for kvinner som lever vanskelige liv. Oslo: Alternativ til Vold.Zanarini, M.C. el al. (2002): “Severity of reported childhood sexual abuseand its relationship to severity of borderline psychopathology andpsychosocial impairment among borderline inpatients”. Journal of Nervousand Mental Disease, 190 (6), 381 – 387.44

RVTS Region Øst – en brobygger mellom praksis ogkunnskapsfront, og mellom organisasjonerRVTS Region Øst skal bidra til relevant kompetanseøkning for fagpersonell ogorganisasjoner som møter mennesker med de aktuelle traumene ogrisikobelastningene. Økt kompetanse skal synliggjøres i endret praksis og systematiskkunnskapsgenerering.Videre skal Senteret:Bidra til bedre samhandling mellom fagpersonell og organisasjoner, slik at arbeideti regionen for mennesker i målgruppene, blir styrket.Postadresse: Sognsvannsveien 21,0320 OsloBesøksadresse: Sognsvannsveien 21Bygning 12, 1.etg.Telefon: 22 02 90 07E-post: rvts@aus.noInternett: www.rvts.noOrg.nr.: 983.971.652Giro: 1644.06.0531545