Risikofaktorer og smittevern -(dag)-kirurgi

OperasjonssløyfenInn, venting, strykoperasjonpostop95% ut6-10%avdelingBjørg Marit AndersenOUS-Ullevål 2

Wound infection in day-surgeryGrøgaard, Kimsås, Ræder Amb Surg 2001; 109 6 mndr – undersøkt 7 og 30 dag POGIT, ortoped, vaskul, plastikk, urologi642 pasienter (316 kvinner, 334 menn); 22 infeksj, 18 ABSpesialitet Antall prosedyrer Prosent infeksjoner %Ortopedi 264 1,9Gastroenterologi 230 3,5Plastisk kirurgi 107 4,7Vaskulær 37 10,8Urologi 12 0Totalt 642 3,4Bjørg Marit AndersenOUS-Ullevål 4

Surgical wound infections –day surgery Zoutman et al. Am J Infect Control 1990;18:277 Canada 1990 – 6 mndr – 30 dager PO Infeksjon i sår: 26/515; 5,05% 2 innlagt sykehus, 14 antibiotika Infeksjon i ”rent sår”: 4,62%Brebbia et al 2006 Antall infeksjoner Prosent ProsentNodyp infeksjon totalInguinal hernier 155 1 dyp 0,7 %Lipomer 44 1 dyp 2,3 %Pilonidal cyster 27 1 dyp + 7 overfladiske 3,7 %Totalt 226 3 dype + 7 overflad 1,3 % 4,4 %Bjørg Marit AndersenOUS-Ullevål 5

Risiko for POS øker med økendeantall eldre i samfunnet 20% av alle sykehusinfeksjoner i USA er postoperative sårinfeksjoner USA “baby-boom” 2000-2020 Antall individer over 65 øker 56% Større antall eldre har behov for kirurgi Hjerte-thorax kir- vil kunne øke 42% Ortopedisk kirurgi – vil kunne øke 28% (US Census Bureau projections )Dersom konstant infeksjonsrate og mikrober som i dag Antall POS S aureus infeksjoner vil øke Antall POS med resistente mikrober vil økeDagkirurgi i USA 75% av kirurgi foregår ved ”ambulatory surgical centers”, 8,3% årlig vekst,> 5000 senter i USA - >6 mill pasienterEn parallell utvikling i Norge ?Bjørg Marit AndersenOUS-Ullevål 6

Prevalensrate – totalt for 17 år-OUS- UllevålTable 1 Prevalence of hospital infections at Ullevål University Hospital 1991-2007No of patients studied Somatic Psychiatric Surgery Non-surgery57 360 46 194 11 166 12 430 41 865Hospital infections no 3 934 3 725 209 1 665 2 093Point prevalence % 6.9% 8.1% 1.9% 13.4% 5.0%Bjørg Marit AndersenOUS-Ullevål 7

Risiko kan reduseresForekomst i Frankrike- 6 år 150 440 kirurgiske pasienter 548 op avd Fulgt opp 30 dager PO, CDC kriterier etc. 3661 POS; 2,4% Insidens – red fra 3,8 til 1,7, p

Risiko i Fransk materiale 2007p 65 år Mann ASA > 2 Sårklasse >2 Operasjonsvarighet > 75 persentil Prehospital opphold > 48 timer Ikke dagkirurgi Ø.hjelp-kirurgi Videokirurgi – ikke Oppfølging av pasienten > 15 dager Rioux et al. JHI 2007; 66: 217-223Bjørg Marit AndersenOUS-Ullevål 9

Preoperativt for pasientenNøye preoperativ vurdering og klargjøring.Sanere infeksjoner; f.eks. UVI, hud og andreSjekk tannstatus ved større elektive inngrep medimplantater ol. Kortest mulig preoperativ liggetid, helst < 1- 2døgn.Forsiktig hårfjerning; kan lage abscesser i huden,event. fjernes med saks.Bjørg Marit AndersenOUS-Ullevål 11

Kroppsvask med hibiscrub etc10 friske forsøkspersoner – vask og prøvetakingmed agarplater på predefinerte områderEn gang: redusert fra 900 CFU/plate til ca 50/plateTo eller flere ganger etter hverandre – ikke særligøkende effekt Byrne et al JHI 1990; 15: 183-187Bjørg Marit AndersenOUS-Ullevål 12

Redusere risikoSkjerming av pasienter til elektivprotesekirurgi – lønner seg England 2004 protesekirurgi MRSA-testing hjemme- før innleggelse – sanert førbehandling hvis pos MRSA neg. Fysisk adskilt fra andre – begrensetadgang fra pårørende, HCW Før tiltak: 43/417 pasienter POS Etter tiltak: 15/488 pasienter POS p< 0,001 Operasjonskapasitet økt med 17% Biant et al. BMJ 2004; 329:149-151.Bjørg Marit AndersenOUS-Ullevål 13

Nye kirurger – høyere rate av POS? Nye kirurger- ofte lenger tid Ofte høyere POS rate Etter hvert jevner det seg ut Wurtz et al. ICHE 2001; 22: 375-377Bjørg Marit AndersenOUS-Ullevål 14

Risiko – Prosedyrerelatert 1 barbering*** huddesinfeksjon ikke riktig tildekking av pasient operasjonstype* operasjonstid**Bjørg Marit AndersenOUS-Ullevål 15

Risiko – Prosedyrerelatert 2 antibakteriell profylakse* operasjonsteamets infeksjonskontrollteknikk*** behandling av sterilt utstyr og proteser*** inadekvat sterilisering/desinfeksjon gjenbruk av engangsbruk - etc multiple prosedyrer*Bjørg Marit AndersenOUS-Ullevål 16

Risiko – Prosedyrerelatert 3 antall og type bakterier tilstede ioperasjonssåret ved avslutning avoperasjonen* vevsnekroser, blødninger, dårlig oksygenertvev*** dren** intensiv behandling –ASA-score*Bjørg Marit AndersenOUS-Ullevål 17

Risiko – Prosedyrerelatert 4 hypotermi øker risko? lav oksygenering av vev? protektiv effekt av lokal eller generelloppvarming av pasient?(Smyth JHI 2000; 45: 173-184, Kalmeijer et al. ICHE 2000; 31: 319-323, Geubbles et al. IVHE 2000; 21:311-318, Boer et al. ICHE 1999; 20: 402-407; Kluytmans et al, Curr Op ID 2002 M15:4; Rioux et al.JHI 2007;66:217-223, SHEA 2008 ICHE oktober)Bjørg Marit AndersenOUS-Ullevål 18

Risiko - utstyrsrelatert Inadekvat sterilisering/desinfeksjon Gjenbruk av engangsartikler Usterile uhell under operasjonen Manglende tildekking av vitalt utstyr Åpne beholdere, løsninger, implantater Dårlig kvalitet på hansker, sterilefrakker, kompresser etc.Bjørg Marit AndersenOUS-Ullevål 19

EndoskoprengjøringManuell desinfeksjon signifikantdårligere enn semi – automatiskeller automatisk desinfeksjon:E coli og andre gramnegativestaver, streptokokker ogenterokokker hyppigst isolert.Bjørg Marit AndersenOUS-Ullevål 20

Behandling av skop, anti-doggoppløsninger og vannkontrollSkop – til kirurgiAnti-dogg på speilInneholdt Burkholderia cepacia – ikke steriltOBS- alle produkter til slimhinner og vev skal væresterile! Kelly et al. ICAAC 2008; K-906 Bronkoskopisk lavage- Mycobacterium chelonae –9 pasienter. Bakterien påvist i vannet. Skifting avvannfilter og ny bronkoskopi vaskemaskin.Shapiro et al. ICAAC 2008, K-905Bjørg Marit AndersenOUS-Ullevål 21

Hepatitt C smitte via kolonoskopi En pasient med hepatitt C ->smitte til to andrepasienter (Frankrike) Alle tre pasienter undersøkt samme dag; pasient 1kl 10.10, pasient 2 kl 11.00, pasient 3 kl 12.00 To av pasientene fikk symptomer etter 3 mndr Indeks kjent HCV med 3,5 mill viruspartikler/ml Koloskopet hadde blitt renset, vasket, 5 min i 2%glutaraldehyd. Biopsikanal var aldri børstet ogbiopsitang og diatermiløp var kun behandlet medglutaraldehyd, aldri sterilisert. Bronowicki et al N Engl Med 1997;337:237Bjørg Marit AndersenOUS-Ullevål 22

Risiko – utstyrsrelatert”jelly-pads”Trykksår - forebyggende utstyrLeieutstyr –”jelly-pads”Plastikk/skinnemballert mykt utstyr13 pasienter med prim.hofteoperasjon11/13 hadde slikt utstyr kontaminert med:Proteus:2, Acinetobacter :4, Enterococcus sp: 1,CNS:4, Coliforme sp: 1Ortopedi – halvparten felles med andre spes. Ranawat et al JHI 2004; 56:318-320Bjørg Marit AndersenOUS-Ullevål 23

Diatermi – med stor vevsrest –bioburden – mulig prionkildeLipscomb et al JHI 2006Bjørg Marit AndersenOUS-Ullevål 24

Forurensning av sug- spiss Isolert fra spiss under ultraren kirurgi – 41%hadde en eller flere mikrober S aureus: 3,9% CNS 34,6% Mikrokokker: 15,4% Difteroider 26,9% Skifte sug mellom urene og rene prosedyrer Robinson et al.Ann Roy Coll Surg England 1993;75: 254-256Bjørg Marit AndersenOUS-Ullevål 25

Hudmerkings penner- bruktpreoperativt overføre bakterier? Ja (Securline> Sharpie) Engangsutstyr Burton et al. ICAAC 2008; K-583Bjørg Marit AndersenOUS-Ullevål 26

Øsofagus manometer -engangs Øsofagus kateter er endoskopisk utstyr Desinfeksjon er dyrt, fragile instrumenter Engangsbruk anbefales fra England Cooke 2007; 66:398Bjørg Marit AndersenOUS-Ullevål 27

Transøsofagealekkokardiografi (TOE) Enterobacter cloacae utbrudd ikardiovaskulær avdeling (Japan) Luftveisprøver + fra 5,5% til 27,6% PFGE-like stammer Desinfeksjon etc. stoppet utbruddet Kanemitsu et al. JHI 2007; 66: 130-134Bjørg Marit AndersenOUS-Ullevål 28

Kontaminerte mobiltelefoner etc ioperasjonsavd90 HCW (kirurg, anestesi, med stud)53,3% hadde en mobil15,5% hadde flere84,5% av mobil og 80-96% av andre bærbarehadde aldri blitt rengjort av eier89,7% av utstyret var kontaminert11,5% hadde S aureus, Pseudomonas,Acinetobacter, Stenotrophomonas maltophilia Brady et al JHI 2007;66: 397Bjørg Marit AndersenOUS-Ullevål 29

HåndhygieneAnestesiens computer tastaturBakterier:CNS, Bacillus, MRSA etcAlkohol - desinfeksjon reduserte flora på tastaturVåte hansker på tastatur- mest mikrober17% av anestesipersonell gjennomførtehåndhygiene før anestesi, 64-69% etter anestesieller før lunsjStor risiko for kryss-smitteFukada et al JHI 2008;70:148 JapanBjørg Marit AndersenOUS-Ullevål 30

Håndhygiene- anestesi - opavdBjørg Marit AndersenOUS-Ullevål 31

Anestesi og ”stopcock”Loftus et al Anesth Analg 2011;112:98-105.164 studier - intraoperativ bakterietransmisjon> stopcock 11,5% -derav 47% fra anestesiperson>>miljø rundt anestesiplass: 89%, derav 12% fra personAndre funn assosiert med bakterieoverføring: antallop.stuer som anestesi har supervisjon for samtidig, alderpå pasienten, og overføring til intensiv.Kontaminerte hender til anestesipersonell utgjør ensignifikant kilde til forurensning av miljøet rundt pasientenog pasientens IV stopcock i operasjonsstuen.Bjørg Marit AndersenOUS-Ullevål 32

Reduksjon av intraoperativforurensning IV-systemKoff et al. Anesthesiology 2009; 110: 959-60 2 mndr studie med intervensjonhåndhygiene– anestesi Prøver fra anestesimaskin og stopcock 27 gangers økt håndhygiene Økt compliance - reduserte infeksjoner fra17,2% til 3,8%, p = 0,02Fig. 1. The Sprixx GJ device (Harbor Medical Inc.,Santa Barbara, CA). (A) Device worn by provider. (B)Alcohol-based cleanser deployed by squeezing device.Bjørg Marit AndersenOUS-Ullevål 33

Bakterier på anestesimaskinKoff et al 2009Bjørg Marit AndersenOUS-Ullevål 34

Serratia marcescens- utbrudd fraring hos kirurg 6 postop. sårinfeksjoner etter hjerte/lungekirurgi - 2003 Sternalsår: Pasient 1: 17 mars Pasient 2: 19 mars Pasient 3: mai, pasient 4-6: juni-juli Miljøprøver: negative 1 sykepleier og 1 assisterende kirurg var tilstede ved alleoperasjoner - testet Primær screening: negativ Kirurgen hadde to ringer som satt fast på h hånd (giftering ogsignetring) På palmarsiden ble prøve tatt- en koloni S marcescens Ringer ble fjernet- ikke flere tilfeller (Jepson et al. JHI 2006)Bjørg Marit AndersenOUS-Ullevål 35

PåkledningRedusert luftbåren kontamin:bakterietett tøy Bomull slipper signifikant mer mikrober og partikler igjennom(p

Hudavskalling5-10% av hudavskalling bærer bakterierHver person skaller av millioner av småpartikler/dag og mer ved fysisk aktivitet og svetteBomullsbekledning 80um porestørrelse: 2,5-20umhudavskalling går igjennom – bevegelse økerfrigjøring Mills et al. Aust NZ J Surg 2000; 70: 837-839Bjørg Marit AndersenOUS-Ullevål 37

Mikrober fra hudBjørg Marit AndersenOUS-Ullevål 38

Problemområder - påkledningBjørg Marit AndersenOUS-Ullevål 39

Reduksjon av CFU/m 3 luft ved bruk avbakterietett tøy Andersen et al ICHETable 1. Reduction of air contamination: cotton suits compared with occlusive scrub suitsBefore operation During operation End of operationCotton Occlusive Cotton Occlusive Cotton OcclusiveNo of operations 17 15 17 15 17 15Min-max values 30-190 5---80 25-190 20-60 35-185 10-125Mean CFU/m3 101 42 104 40 111 58SD 46 21 50 14 42 35p-value; mean CFUSD = Standard deviationCFU = colony forming unitsp

HetteogskoBjørg Marit AndersenOUS-Ullevål 41

Kirurgisk munnbind – forhindrer POS??Cochrane Database : There is insufficient evidence on disposable face masks inpreventing wound infection in clean surgery. Surgeons and nurses performing clean surgery wear disposable facemasks to prevent them breathing germs into the patients' wound. Facemasks are thought to reduce the number of post-operative woundinfections. Incorrectly worn masks may increase the contamination ofthe wound. The review of trials found no clear evidence that wearing face masksincreases or reduces the number of surgical wound infections. Moreresearch is needed.Lipp A, Edwards PThe Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Issue 3, Copyright © 2007 The Cochrane Collaboration. Publishedby John Wiley and Sons, Ltd..Bjørg Marit AndersenOUS-Ullevål 42

Snakke med eller uten munnbindI en fullt ventilert operasjonsstuepuste via nese hviske snakke Person 1 0 3 34 Person 2 0 3 8 Person 3 0 11 23 Person 4 0 1 16 Person 5 0 9 62 Mitchell JHI 1991; 18: 239-242Bjørg Marit AndersenOUS-Ullevål 43

Kirurgisk munnbind- effektivbarriere for luftveisekret24 frivillige helsepersonellSnakket mot blodagarplater 30 cm fra munnenmed og uten munnbindUten munnbind- spredning til miljøKirurgisk munnbind stoppet bakteriell spredning Philips et al. Br J Anaesth 1992; 69: 407-8.Bjørg Marit AndersenOUS-Ullevål 44

Blodkontaminering av munnbindog visirVaskulær kirurgi 16 uker, 78 prosedyrer; 44 < 2 timer,34> 2 timerVisir Munnbind Kirurg: 51% 32% Kirurg 2: 36% 42% Kirurg assistant: 36% 12% Operasjonssykepleier: 10% 4%Forlenget operasjonstid- mer blodkontaminasjon(p< 0,035) Berridge et al. Br J Surg 1993; 80: 1379-80Bjørg Marit AndersenOUS-Ullevål 45

Angiografi - blodsprut 100 angio prosedyrer23 med blodsprut Øyebeskyttelse og munnbind anbefales McWillians, Clin Radiol 1994; 49: 59-60Bjørg Marit AndersenOUS-Ullevål 46

Blodsprut- fødsel vaginalkeisersnittansiktsskjerm kontaminertandel uoppdaget 50 vaginalfødsler 32% 50% 50 keisersnitt 50% 90% Kouri et al.Am J Obstet Gynecol 1993; 169:312-5Bjørg Marit AndersenOUS-Ullevål 47

Blodsøl på maske og visir600 kirurgisk munnbind med visir – ansiktsskjerm66% med blod Øyenhøyde: 36,6% Øyenbryn høyde: 37,8% Munnbind: 57% Kirurg 1: 83,5%, kirurg 2: 68,5%, opsykepl 46,0%Kardiovaksulær kir: 75,3%, nevrokir 69,3%, GIT60%, ortopedi 60% Endo et al. JHI 2007; 67: 56-61Bjørg Marit AndersenOUS-Ullevål 48

Blod – sprut – liten diameter 172 postop visir Flest er < 0,6 millimeter Nesten ingen er > 1 millimeter De fleste er usynlige Collins et al.JHI 2000;45: 73-75Bjørg Marit AndersenOUS-Ullevål 49

Risiko for blod-aerosoler Tannlegerom, kjevekirurgi, obduksjonsrom Alle like mht blodaerosoler Blod påvist i 38,6% av luftprøver; 0,10 ugHb/m 3 i snitt Risiko for aerosoler som inneholder blod Perdelli et al. JHI 2008;70:174Bjørg Marit AndersenOUS-Ullevål 50

Stikkskader - hanskehull120 hofteoperasjoner 30 operasjoner 1-2 perforasjoner – 25% 10 operasjoner – begge hansker – 8,3% 5 operasjoner- oppdaget hull i hanskene64 perforasjoner – flest iv.pekefinger/tommel Crun et al. J Orthop Traum 1993;7:354-356Bjørg Marit AndersenOUS-Ullevål 51

Ikke åpne operasjonsfrakker for tidligBjørg Marit AndersenOUS-Ullevål 52

Hvordan ta på seg hansker uten åkontaminere operasjonsfrakk?Newman et al. Aca Orthop.Belg 2007; 73: 765Bjørg Marit AndersenOUS-Ullevål 53

Instrumentoppdekking og pasient Tom, ren stue Ingen annen aktivitet Steril oppdekking Tildekkes sterilt etterpå Pasienten kjøres inn Pasienten klargjøres (IV etc)Bjørg Marit AndersenOUS-Ullevål 54

Risiko - PersonellPersonell med hudinfeksjoner*Obs. gruppe A streptokokker, MRSANasal bærer av S aureus*SkjeggUbegrenset aktivitet og tilgangUtrenet personellHåndhygienerutiner ikke fulgtHanskeregler ikke fulgtPåkledning ikke fulgt – ikke tildekketSterilt kledd i usterile områderBjørg Marit AndersenOUS-Ullevål 55

Risiko- personell 2Luftsmitte av S aureus fra personer med forkjølelseEffekt av påkledning, frakk og munnbindEksperimentelt rhinovirus10 bærere av S aureus fra 593 studenterFulgt i 12 dager etter infeksjonPrivat tøy->75% redusert i luft ved scrub suit,(p

MRSA-spredning fra nesebærerJanuar 1997 – april 1997: 5 pasienterm/åpen hjertekirurgi - sternalsårinfeksjonog mediastinittMRSAPostoperativt behandlet på 2 intensiveenheterPrøvetaking fra helsepersonellMRSA i nesen til en kirurg – PFGE-studierviste lik profil med alle 5 pasienterMupirocin behandling – utbruddet stoppetBjørg Marit Andersen Wang et al. JHInf 2001; 47: 104-109. OUS-Ullevål 57

Kirurger og stikkskaderunderrapportering 42 kirurger i UK: 840 stikkskader over 2 år, 126 med blødning Bruk av dobbelhanske: 27% Blodsmitte: dobbelhanske, øyenbeskyttelse, instrumentellsuturering: 52% Kirurg:_______________ senior junior Stikkskader/2 år: 29,1 6,59 Rapportert: 1,1% 9,8% Senior:junior: p= 0,0000045 Hvorfor ikke melde?? Ikke tidAu et al. JHI 2008;70:66-70Bjørg Marit AndersenOUS-Ullevål 58

Blodsmitte – hepatitt B 3 pasienter smittet fra en indekspasient-Rikshospitalet 2008 – aseptiske rutiner vedinjeksjonsbehandling –obs flerdosebeholdere (Lingaas,Hygieneforum 2008) 1 pasient smittet ved intravasal us Ullevål –pasienten før var hepatitt B bærer. Oppdekking påsamme opstue til neste pasient mens us foregikk.Identisk virusstamme 2 pasienter smittet av første pasienten – allesternalpunktert - Sverige < 0,0008ul fra blod med >100 milliarder virus/mlBjørg Marit AndersenOUS-Ullevål 59

Blodsmitte- hepatitt C tilog fra HCW Kirurg til 10 pasienter Norge 2007 Thoraxkirurg til 2 pasienter, Sverige 2008(Cardell et al JHI 2008;68:322-328) Hjertekirurg (Esteban et al Nengl Med 1996;334:555-560)Prevalens av HCV blant helsepersonell i et svensksykehus: 0,96% (Norrgren et al. SJID 1992;24:553)Hanskeperforasjon ved sternum og andre vanskeligeområder er vanligAnestesiperson til >240 pasienter i Spania- narkomanBjørg Marit AndersenOUS-Ullevål 60

Blodsmitte for operasjonsteam Stikkskader: blodsmitte av alle typer Via konjunktiva: Hepatitt B, C, HIV Tarantola et alAJIC 2006;34:367200 hudoperasjonerBlod på munnbind/skjerm: 35% kirurg, 18% assistentBipolar > monopolar ”diatermi”Særlig ved kjent smitte: beskytte øye og munn v/operativeinngrep (2008,JHI)Bjørg Marit AndersenOUS-Ullevål 61

Risikofaktorer ioperasjonsavdelingen Dårlig organisert For lite areal Manglende lagerforhold Ventilasjon og trykkforhold ByggeaktiviteterBjørg Marit AndersenOUS-Ullevål 62

OperasjonsenhetEgen ventilasjon- kanreguleres for hvert rom- slåsavOvertrykk- gradert mot detrenesteEgen instrumentenhet medkrav til rent rom prosedyrerGode lagerforhold-Separatrent lager, fleresterilt lager, fleregipslagerVæskelagerStort utstyrs lagerBjørg Marit AndersenOUS-Ullevål 63

Risikofaktorer – operasjonsstue(Berry & Kohn 2007, Ass Periop Pract, APIC 2010)Operasjonsstuen for liten – utett/dårlig matrOperasjonsstuen er lagerplassDårlig renhold mellom operasjonerDårlig/feil ventilasjon, mangler overtrykkManglende filter for innluftÅpne gjennomstikkskap – korridorluft innSamtidig operasjon eller oppdekking til nestei samme romBjørg Marit AndersenOUS-Ullevål 64

Risiko for partikkel- ogmikrobiologisk kontaminering23 operasjoner med vanlig ventilasjon (15 luftutskiftninger,0,3um, 99.97% Hepafilter), innluft i tak, utluft hjørner nede og i tak, 5pascal trykk)Støvpartikler- 98% småpartikler (0,5-4,99um)- økermed operasjonens varighet- diatermiStørre partikler (>5 um) assosiert medoperasjonsteknikkAntall åpning av dører er assosiert med øktbakterieantall, kommer inn med ufiltert luft frakorridor, men reduserer partikler (fra diatermi) Scaltrini et al. JHI 2007;66:320Bjørg Marit AndersenOUS-Ullevål 65

Standard for partikler ioperasjonsstuer finnes ikkeRene rom har standarder, operasjonsavdelingerhar ikkeEU ISO 14644 standard for industri for øvrepartikkelgrense i rene rom ISO 7 rent rom: < 352x10 3 >0,5um partikler/m 3 og 5um partikler/m 3 Scaltrini et al. JHI 2007;66:320Bjørg Marit AndersenOUS-Ullevål 66

Operasjonen avsluttesIkke rydd etc. før pasientener helt ferdigNår siste bandasje er på!Bjørg Marit AndersenOUS-Ullevål 67