Nasjonal internrevisjon av medisinsk kodepraksis - Helse Vest

■ Kontinuerlig koding i løpet av sykehusoppholdet. Koder registreres løpende som del avjournalnotatene. Legevisitten trekkes fram som eksempel på arena for kodesetting. Vedutskrivingstidspunkt kan da koderegistreringen være så godt som fullført, og kodene eksportereseventuelt over i riktig felt i epikrisen. Ved en slik prosess vil koding kunne utvikles til en merintegrert og naturlig del av behandlers løpende journalføring.En slik løsning vil trolig kreve noe tilrettelegging i PAS/EPJ-systemene. For eksempel vil det nokvære hensiktsmessig å legge inn felt for medisinske koder i alle aktuelle notatmaler etc. Det måogså tilrettelegges slik at verktøy (datamaskin eller tilsvarende) for å registrere koder ertilgjengelig ved alle lokasjoner der det kan være behov for å registrere koder.Utfordring 2: Svak egeninteresse i foretakene for kodingen for andre formål enn økonomiVår vurdering er at det i helseforetakene i hovedsak er det økonomiske formålet som er drivkraftenfor målsettinger om medisinsk korrekt koding. Egeninteressen for korrekt koding i fagmiljøer og hoskodesettere for andre formål er lite framtredende. Dette oppfatter vi som en utfordring for korrektkoding.For å forsterke foretakenes, og den enkelte behandlers, egeninteresse for korrekt koding kan detvurderes å fokusere mer på hvordan de registrerte dataene benyttes for formål av ikke-økonomiskkarakter, for eksempel for kvalitetsforbedring, styring og planlegging.Utfordring 3: Regelverket for medisinsk koding oppleves av mange som skal sette kodersom vanskelig å forholde seg tilDenne internrevisjonen har vist at mange kodesettere opplever koderegelverket som uoversiktlig ogvanskelig å forholde seg til. Dette kan medføre frustrasjon og manglende motivasjon for godkodepraksis. Muligheter for forenkling bør derfor vurderes.Samtidig har det framkommet at manglende kunnskap hos kodesettere oppfattes som den størsterisikoen for feilkoding i foretakene, og at en stor andel av de som selv setter koder oppleveropplæringen de har fått som utilstrekkelig. Dette stiller store krav til den opplæringen som må gisved det enkelte helseforetak. Det er potensial for forbedringer av opplæringen ved flere foretak. Itillegg kan det være hensiktsmessig at det ved alle aktuelle profesjonsstudier gis en introduksjon tilmedisinsk koding som grunnlag for forståelse av kodeverkene og dets betydning. Ut fra deopplysninger internrevisjonen har mottatt gjøres dette i svært lite omfang per i dag.37