Nasjonal internrevisjon av medisinsk kodepraksis - Helse Vest

Risikovurderingene bør oppdateres ved vesentlige endringer i rutiner eller systemer.Risikovurderingene kan inngå som grunnlag for å vurdere omfang og innretning av oppfølging ogkontroll.■ Det bør gjennomføres en vurdering av de IT-systemer som benyttes for medisinsk koding.Dette gjelder spesielt integrasjonen mellom systemene, og risiko forbundet med manuelloverføring av koder fra ulike fagsystemer til PAS/EPJ. Der det mangler integrasjon mellomsystemene bør det etablereres en formell rutine for denne manuelle overføringen av koder, slikat fullstendighet og kvalitet i størst mulig grad sikres.■ De enkelte helseforetak bør sikre en positiv læringssløyfe ved at det gis regelmessigetilbakemelding på egen kodepraksis til alle som koder.Dette kan gjennomføres ved avdelingsvise møter kombinert med tilbakemelding til den enkelte.■ For å sikre lik og hensiktmessig praksis mellom avdelinger/lokasjoner ved det enkeltehelseforetak bør det så langt det er hensiktsmessig utarbeides felles rutiner for medisinskkoding ved helseforetaket.Behov for avdelings-/lokasjonsvise rutiner bør vurderes ut fra lokale behov.■ For i større grad å legge til rette for at de ansatte melder fra om eventuell bevisstfeilkoding eller andre kritikkverdige forhold, bør det vurderes om eksisterendemelderutiner sikrer tilstrekkelig vern om den som melder fra om slike forhold.Det bør også vurderes å gjennomføre interne informasjonstiltak for å skape større trygghet blantde ansatte for å melde fra om kritikkverdige forhold.Anbefalinger rettet til de regionale helseforetakene:De regionale helseforetakene har ikke blitt revidert i dette prosjektet. Derimot er det enkelteutfordringer som vi tror med fordel kan løftes opp på regionalt nivå.■ De regionale helseforetakene bør vurdere dagens organisering av kontroll ogkvalitetssikring av medisinsk kodepraksis ved de enkelte helseforetak i sin region.Et virkemiddel kan være å stille visse minstekrav til organisering av medisinsk koding; styring,kontroll og oppfølging. Aktuelle områder for vurdering kan være krav til medisinskfagligkvalitetssikring av koding ved avdelinger og seksjoner herunder konkrete krav om kodeansvarligeleger ved alle avdelinger. Med hensyn til sentral kodekontroll ved helseforetakene bør deregionale helseforetakene vurdere hvordan dagens kontroll er organisert innen foretaksgruppenog om de etablerte ordningene er tilstrekkelige for å sikre medisinsk korrekt koding. Et annetaktuelt virkemiddel kan være regelmessige stikkprøvekontroller av epikriser med medisinskefagrevisorer.■ De regionale helseforetakene bør vurdere å stille krav til helseforetakene om obligatoriskopplæring i medisinsk koding for alle nye leger.35