Nasjonal internrevisjon av medisinsk kodepraksis - Helse Vest

(kontrasignerende overlege), ikke er tilfredsstillende. Det er ikke grunn til tro at en slik feilmengdeforekommer kun i de avdelinger som foretar slike dokumenterte gjennomganger.På samme måte ser vi også at omfanget av sentral kodekontroll (tredje instans) varierer mellomhelseforetakene. Denne kontrollen har noen steder et økonomisk fokus, slik at det primærtkontrolleres for, og korrigeres ved feil, koder som gir økonomiske utslag.Undersøkelsen viser også at det er behov for styrket oppfølging av kodesettere. Først og fremstgjennom bedre tilbakemeldinger fra overlege til epikriseskrivende lege, og ved økt utarbeidelse ogbruk av formaliserte/dokumenterte prosedyrer på området. For å sikre at kodingen skal bli mestmulig ”riktig første gang” er det viktig at det for gjennomførte kontroller er etablert bedrelæringssløyfer som sikrer tilbakemelding til de som setter koder og andre som er involvert ikodearbeidet.Ved kjennskap til, eller mistanke om, brudd på koderegelverket er det behov for varsling av dette.Det er i stor grad en bevisst holdning til varsling, men en del er usikre på hvordan de vil bli behandletdersom de varsler om brudd på kodereglene. Dette kan medføre risiko for at det ikke meldes fra omdet skulle oppdages regelbrudd.Undersøkelsen har vist mangler i opplæring, rutiner og kontroller innenfor området. Funnene gir ikkeindikasjoner på at det foregår bevisst feilkoding i et betydelig omfang i helseforetakene.Undersøkelsen viser imidlertid at den interne styring og kontroll ikke er tilstrekkelig til å sikre korrektkoding i helseforetakene.3.3 KonklusjonerPå bakgrunn av internrevisjonens kartlegging og vurdering av medisinsk kodepraksis ihelseforetakene er konklusjonene som følger:■ Det er lav risiko for større omfang av bevisst feilkoding med sikte på økonomisk vinning.■ Det er gjennomgående ikke etablert tilstrekkelig intern styring og kontroll for å oppnå rimeligsikkerhet for korrekt koding.Det bør settes i verk tiltak for å styrke intern styring og kontroll på området både påhelseforetaksnivå og regionalt nivå. Det kan i tillegg være hensiktsmessig å vurdere eventuelle tiltakpå nasjonalt nivå.3.4 AnbefalingerAnbefalinger rettet til helseforetakeneDe ni helseforetakene som var omfattet av internrevisjonens del 2, har mottatt egne rapporter medanbefalinger til tiltak. Når vi ser disse rapportene i sammenheng og kobler det med hva somframkommer i denne rapporten, er det fem forhold vi særlig vil peke på som fellesnevnere. Dette erforhold vi mener alle helseforetakene bør gjøres oppmerksomme på, og vurdere i tilknytning til sitteget utviklingsarbeid.■ Det bør gjennomføres regelmessige og dokumenterte risikovurderinger av prosessen forkoding.34