Nasjonal internrevisjon av medisinsk kodepraksis - Helse Vest

Internrevisjonen har vist at ledelsen ved helseforetakene signaliserer tydelige krav til riktigmedisinsk koding i organisasjonen og at dette er den rådende holdning. Dette kravet i liten gradformalisert gjennom skriftlige målsettinger for kodekvalitet.Internrevisjonen har også vist at kun en liten andel av helseforetakene benytter dokumenterterisikovurderinger som verktøy for å finne frem til risikoene som kan hindre medisinsk korrektkoding, samt hvilke tiltak som vil være mest hensiktsmessige å sette i verk for å redusere risiko.En større grad av systematikk her ville gitt et godt grunnlag for forbedringsarbeid.3. Tiltak for å ha styring og kontroll med medisinsk kodepraksisFor å ha betryggende styring og kontroll med at det medisinske kodearbeidet gjennomføres på enmåte som sikrer korrekt koding, må helseforetakene ha utarbeidet og satt i verk tilstrekkelige oghensiktsmessige tiltak som understøtter krav og målsettinger som er satt for arbeidet. Tiltakene børtilpasses slik at de forebygger, fanger opp og evt. korrigerer feil, svakheter og mangler innenforkodearbeidet.■ Skriftlige rutiner eller retningslinjerInternrevisjonen har vist at foretakene i varierende grad har utarbeidet skriftlige rutiner ellerretningslinjer for medisinsk koding som definerer roller, ansvar og oppgaver.Dersom det er etablert felles rutiner som er dekkende for alle underliggende enheter kan dettevære en hensiktsmessig løsning. I motsatt fall bør det være etablert prosedyrer og rutiner lokaltved avdelinger/enheter. Selv om de ansatte i hovedsak oppfatter sine roller og oppgaver knyttettil koding som tilstrekkelig tydelige, kan manglende skriftlige rutiner på området innebære øktrisiko for ulik og lite hensiktsmessig praksis for koding og kodekontroll.■ Kontrasignering av epikriserInternrevisjonen har vist at den etablerte praksisen i helseforetakene om overlegerskontrasignering av epikriser utarbeidet av mindre erfarne leger er et viktig tiltak for å sikre godkodekvalitet.Det varierer dog i hvilken grad kontrasigneringen gjennomføres, og kvaliteten på arbeidet er ogsåvariabel. Det er viktig at dette arbeidet prioriteres.■ Øvrige kontrollerInternrevisjonen har vist at det er stor variasjon i omfanget av øvrige kontroller i de enkelteavdelinger/klinikker ved foretakene. En mulig forklaring på dette kan være at det i relativt litengrad er utarbeidet sentrale føringer for kodekontroll i helseforetakene.På sentralt nivå er helseforetakenes kontroll av DRG-dataene i forbindelse med NPRrapporteringenet viktig tiltak for å oppdage feilkoding og manglende koding. Vi har settdokumentasjon og fått anslag som viser feil i både hoveddiagnoser og bidiagnoser på 30 – 50 %.Det er imidlertid ikke alle former for feilkoding som dekkes opp av denne kontrollen.Innretningen varierer mellom helseforetakene. Noen steder har den sentrale kontrollen primærtet økonomisk formål. I andre tilfeller er medisinsk korrekt koding hovedfokus for dissekontrollene.Internrevisjonens vurdering er at den sentrale kontrollen bør være dekkende for begge aspekter.Dette for å sikre riktig refusjon samt å bidra til at kodene som rapporteres til NPR gir en korrektgjengivelse av faktisk produksjon med sikte på senere bruk av data.32