Nasjonal internrevisjon av medisinsk kodepraksis - Helse Vest

gjennomføres ved hjelp av lister over mulige feil og spesifikke spørringer i Nimes 34 eller tilsvarendeprogramvare. Det kontrolleres blant annet for manglende og ufullstendig koding (DRG 470) ogulogiske sammenhenger, for eksempel pasienter som har vært inneliggende lengre enn normaltuten at dette gjenspeiles gjennom kodingen. Kun dersom slike analyser gir grunnlag for nærmereundersøkelser sammenliknes kodingen med informasjonen i epikriser og eventuelt andrejournaldokumenter.Det varierer mellom foretakene om denne sentrale kontrollen gjennomføres med hovedfokus påmedisinsk korrekt koding eller økonomi. Der hvor fokuset er på økonomi prioriteres analyser somfinner kodefeil der rettelser medfører økt refusjon, mens analyser som ikke vil påvirke refusjonendirekte vil nedprioriteres.Internrevisjonen har registrert at den sentrale kontrollfunksjonen ved ett foretak har utarbeidet egensjekkliste for kontrollhandlinger som skal gjennomføres på måneds- eller tertialbasis. Den enkelteavdeling må signere på listen for gjennomførte kontroller og sende utfylt skjema til sentral funksjon iforetaket.Ved flere foretak utfører den sentrale kontrollenheten også andre former for kodekontroll. Dette kanfor eksempel være detaljerte gjennomganger av samtlige epikriser ved en gitt enhet innenfor enavgrenset produksjonstid. Ved denne type kontroller vektlegges aspekter ved kodingen som ikke blirhensyntatt i kontrollen som gjøres før NPR-rapportering. Fokuset kan ligge på om det er valgt riktighoveddiagnose, og om bidiagnoser og operasjonskoder er korrekt og fullstendig kodet. Hersammenliknes koding og epikriser.Ved ett av helseforetakene ble det opplyst at man ved disse kontrollene finner og korrigerer kodefeili sammenheng med 30-50 % av epikrisene.I intervjuene fremkom det at ansatte i alle stillingskategorier opplever etablerte kontrolltiltak somgode, men ikke tilstrekkelige.2.3.3 Samlet vurdering av tiltak for å ha styring og kontroll medkodepraksisI foretakene er det i varierende grad utarbeidet skriftlige rutiner eller retningslinjer for medisinskkoding som definerer roller, ansvar og oppgaver. Dersom det er etablert felles rutiner som erdekkende for alle underliggende enheter kan dette være en hensiktsmessig løsning. I motsatt fallbør det være etablert prosedyrer og rutiner lokalt ved avdelinger/enheter. Selv om de ansatte ihovedsak oppfatter sine roller og oppgaver knyttet til koding som tilstrekkelig tydelige, kanmanglende rutiner på området innebære økt risiko for ulik og lite hensiktsmessig praksis for kodingog kodekontroll.Den etablerte praksisen i helseforetakene om overlegers kontrasignering av epikriser utarbeidet avmindre erfarne leger er et viktig tiltak for å sikre god kodekvalitet. Det varierer dog i hvilken gradkontrasigneringen gjennomføres, og kvaliteten på arbeidet er også variabelt. Det er viktig at dettearbeidet prioriteres.Det er stor variasjon i omfanget av øvrige kontroller i de enkelte avdelinger/klinikker ved foretakene.En mulig forklaring på dette kan være at det i relativt liten grad er utarbeidet sentrale føringer forkodekontroll i helseforetakene. Vår vurdering er at denne variasjonen i kontroll ikke nødvendigvisgjenspeiler ulikheter i den faktiske risikoen for feilkoding ved de respektive avdelingene.På sentralt nivå er helseforetakenes kontroll av DRG-dataene i forbindelse med NPR-rapporteringviktige tiltak for å oppdage feilkoding og manglende koding. Det er imidlertid ikke alle former for34 Software som brukes for å trekke ut rapporter om koding, utviklet av Nirvaco Medisinske Systemer27