Nasjonal internrevisjon av medisinsk kodepraksis - Helse Vest

2 Funn og vurderinger2.1 Styrings- og kontrollmiljøFølgende problemstillinger fra mandatet inngår i temaområdet:■ Hvor ligger ansvaret for den medisinske kodingen og hvordan er arbeidet organisert?■ Hvilke krav stilles til ledere, klinikere og annet personell som har ansvar for kodearbeidet?■ Hvordan formuleres, kommuniseres og forankres kravene i foretakene, herunder hvordanoppfattes kodingens formål av ledere, klinikere og annet personell som arbeider med koding?■ Hvilke prinsipper legges til grunn ved eventuell konflikt mellom ”det medisinske” og ”detøkonomiske” aspektet ved kodingen?■ Hvilke krav til kompetanse stilles til personell som utfører medisinsk koding og hvilken opplæringgis til disse?I tillegg er andre problemstillinger knyttet til styrings- og kontrollmiljø trukket inn der disse har vistseg som relevante.Resultatene fra spørreundersøkelsen og gjennomførte intervjuer samt dokumentanalyse er slåttsammen for å besvare problemstillingene.2.1.1 Roller, ansvar og organiseringRoller, ansvarsfordeling og organisering av arbeidet relatert til medisinsk koding ble kartlagt gjennomfase 2 av revisjonsprosjektet.Hovedtrekkene var stort sett felles for foretakene, mens det var forskjeller både mellom foretak oginternt i enkelte foretak i organiseringen av arbeidet på operativt nivå.Det overordnede ansvaret for medisinsk kodepraksis ligger hos foretakets administrerende direktør.Klinikksjefene (ledernivå 2) har et overordnet ansvar for kodepraksis i egen klinikk, ogavdelingslederne (ledernivå 3) har tilsvarende ansvar for sin avdeling. De fleste HF-ene har ensentral stabsfunksjon med ansvar for sentral kontroll og kvalitetssikring av kodingen og til delsorganisering av opplæring innen medisinsk koding.Ved noen helseforetak er det opprettet egne utvalg som har oppgaver knyttet til sentral oppfølgingav kodepraksis. Dette gjelder eksempelvis i Helgelandssykehuset HF hvor det siden 2004 hareksistert et DRG-utvalg bestående av ISF-leder, medisinsk direktør, to avdelingssjefer og enoverlege. Utvalget følger opp kodepraksisen ved foretaket, organiserer opplæring og informerer omendringer i regelverk.Rollefordelingen tilknyttet det operative kodearbeidet ved foretakene kan generelt oppsummeresslik■ LIS-leger og turnusleger dikterer (eventuelt skriver) epikriser og tilhørende medisinske koder.■ Helsesekretærer fører kodene i PAS/EPJ og skriver/ferdigstiller epikrisene.■ Overleger (noen steder spesifisert til kodeansvarlig lege) skriver, kontrollerer og kontrasignererepikriser/koding.■ Kodekontrollere (helsesekretærer/merkantilt personell) kvalitetssikrer diagnose- ogprosedyrekoder i den enkelte avdeling (gjelder ikke alle HF).7