Veileder smertebehandling 2011

KvalitetTrygghetRespektVeileder for tilbud tilpasienter medlangvarige smerter2 0 1 11

Veileder for tilbud til pasienter med langvarige smerterHelse Sør-Øst RHF2

Veileder for tilbud til pasienter med langvarige smerterHelse Sør-Øst RHFInnholdsfortegnelseInnledning ....................................................................................................... 4Kapittel 1 Anbefalinger for god praksis i Helse Sør-Øst ................................. 5Anbefaling 1 ........................................................................................................ 5Anbefaling 2 ........................................................................................................ 5Anbefaling 3 ........................................................................................................ 5Anbefaling 4 ........................................................................................................ 5Anbefaling 5 ........................................................................................................ 5Anbefaling 6 ........................................................................................................ 5Kapittel 2 Helsepolitiske mål og nasjonale krav .............................................. 5Kapittel 3 Generelt om smerte som et helseproblem ...................................... 6Kapittel 4 Samfunnsøkonomi og ressurser ..................................................... 7Kapittel 5 Organisering av smertebehandling ................................................. 8Kapittel 6 Ressursbehov ............................................................................... 12Kapittel 7 Status på smertebehandling i helseforetak og privaterehabiliteringsinstitusjoner ............................................................................ 137.1 Behandlingstilbud til pasienter med langvarige smerterved helseforetakene ................................................................................... 147.2 Behandlingstilbud til pasienter med kronisk smerteproblematikkved private rehabiliteringsinstitusjoner ........................................................ 157.3 Raskere tilbake ........................................................................................... 157.4 Etablering av et kvalitetsregister ................................................................. 16Kapittel 8 Oppfølging .................................................................................... 168.1 Ny status med spørreskjema om to år ........................................................ 168.2 Kompetanseoppbygging ............................................................................. 16Referanser .................................................................................................... 183

Veileder for tilbud til pasienter med langvarige smerterHelse Sør-Øst RHFInnledningEn stor andel av befolkningen har langvarige smerter og er storforbrukere avhelsetjenester og trygdeytelser. Det er enighet både regionalt (14), nasjonalt (13) oginternasjonalt (12) om at det er behov for å styrke kvalitet, kapasitet og kompetanseinnen spesialisthelsetjenesten for denne gruppen pasienter. Det er for stor variasjonpå dette tilbudet i regionen. Det finnes heller ingen etablerte fagnettverk i Helse Sør-Øst.Denne veilederen gir anbefalinger om hvordan Helse Sør-Øst kan styrke kvalitet,kapasitet og kompetanse for pasienter med langvarige smerter. Den beskriver ogsåhvordan spesialisthelsetjenesten kan samhandle med kommunehelsetjenesten omdenne pasientgruppen.Helse Sør-Øst RHF inviterte alle helseforetakene og brukerrepresentanter til et møte25. november 2010 for å ha en idèdugnad om status og videre arbeid for å styrkekapasitet, kompetanse og kvalitet for pasienter med langvarige smerter. I møtet bledet satt ned en arbeidsgruppe som fikk et mandat om å gjøre følgende:• Lage en behovsvurdering for pasienter med langvarige smerter.• Beskrive hvilke tilbud pasienter med langvarige smerter bør ha, inkludertorganisering og tilgjengelighet.• Beskrive hva som må til (kriteriene) for å være en tverrfagligsmerteklinikk/poliklinikk.• Beskrive behov for kompetanse og kompetanseoppbygging i smertefaget ogbehov for kompetansesentere.• Sette fokus på behovet for gode kvalitetsmål i arbeidet med smertepasienter(herunder kvalitetsindikatorer og suksesskriterier).• Beskrive god samhandling mellom 1. og 2. linjetjenesten for dennepasientgruppen.Arbeidsgruppens medlemmer har vært:Geir Bornkessel, brukerrepresentant, Regionalt brukerutvalg Helse Sør-ØstAudun Stubhaug, avdelingsleder, professor dr.med, spesialist i anestesiologi, Oslouniversitetssykehus HF.Kirsti Bjune, fagdirektør, spesialist i anestesiologi, Sunnaas sykehus HF.Eva Undall, enhetsleder, spesialsykepleier, Sykehuset Telemark HF.Felix Heckel, spesialist i anestesiologi, Sykehuset Telemark HF.Danuta Elzbieta Polak, spesialist i anestesiologi, Akershus universitetssykehus HF.Eli Molde Hagen, overlege dr.med, spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering,Sykehuset Innlandet HF.Aage Indahl, professor dr.med, spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering,Sykehuset i Vestfold HF.Kirsti Tørbakken, spesialrådgiver og Elisabeth Arntzen, direktør programområderHelse Sør-Øst RHF har ledet arbeidet.Arbeidsgruppens medlemmer har hatt 5 møter og ellers hatt e-post og telefoniskkontakt mellom møtene.4

Veileder for tilbud til pasienter med langvarige smerterHelse Sør-Øst RHFKapittel 1 Anbefalinger for god praksis i Helse Sør-ØstFor å innfri kravet i oppdragsdokumentet til helseforetakene om at tilbudet tilpasienter med kronisk smerte skal styrkes kapasitets- og kompetansemessig og atdet etableres tverrfaglige smerteklinikker i alle sykehusområder gis følgendeanbefalinger:Anbefaling 1Det etableres tverrfaglige smerteklinikker i hvert sykehusområde som behandlersmerteproblemer som ikke kan håndteres tilfredsstillende i kommunehelsetjenesteneller i den øvrige spesialisthelsetjenesten – jfr. dokument for oppdrag og bestilling fraHelse Sør-Øst RHF til helseforetakene.Anbefaling 2Minimum følgende kompetanse tilknyttet en tverrfaglig smerteklinikk:• Leger med spesialkompetanse innenfor smertemedisin, gjerne fra flerespesialiteter• Sykepleiere med relevant spesialkompetanse• Psykiatere/psykologer• FysioterapeuterAnbefaling 3De tverrfaglige smerteklinikkene skal bidra til at lokalmedisinske sentre har nokkompetanse til å avklare og behandle enklere smertetilstander.Anbefaling 4Det anbefales å videreutvikle det regionale kompetansesenteret for behandling avlangvarige smerter i tilknytning til Avdeling for smertebehandling ved Oslouniversitetssykehus. Kompetansesenteret skal gjennom forskning og tverrfagligfagutvikling styrke kunnskapsbasen for smertebehandling. Kompetansesenteret skaletablere et fagnettverk som omfatter hele helseregionen.Anbefaling 5Det skal settes frister i tråd med Prioriteringsveilederen.Anbefaling 6Finansieringen må styrke opprettelse og drift av tverrfaglige smerteklinikker.Kapittel 2 Helsepolitiske mål og nasjonale kravSiden 2007 har Helse Sør-Øst RHF hatt i oppdrag fra Helse- ogomsorgsdepartementet å styrke tilbudet til pasienter med kroniske smerter:5

Veileder for tilbud til pasienter med langvarige smerterHelse Sør-Øst RHFI Oppdragsdokumentet fra HOD til Helse Sør-Øst for 2007 står følgende: ”Helse Sør og HelseØst skal i samhandling med primærhelsetjenesten styrke tilbudet til pasienter med kroniskesmerter. Det skal legges til rette for tilstrekkelig kompetanse og kapasitet for å møteutfordringene på dette området, bl.a ved smerteklinikkene.”I Oppdragsdokumentet fra HOD til Helse Sør-Øst for 2008 står følgende: ”Helse Sør-Øst skal isamhandling med primærhelsetjenesten styrke tilbudet til pasienter med kroniske smerter. Detskal iverksettes tiltak som skal legge til rette for tilstrekkelig kompetanse og kapasitet for å møteutfordringene på dette området, bl.a ved smerteklinikkene.”I Oppdragsdokumentet fra HOD til Helse Sør-Øst for 2009 står følgende: ”Helse Sør-Øst skaliverksette tiltak for å styrke tilbudet til mennesker med kroniske smerter, blant annet vedsmerteklinikkene.”I Oppdragsdokumentet fra HOD til Helse Sør-Øst for 2010 står følgende: ” Tilbudet til pasientermed kronisk smerte skal styrkes kapasitets- og kompetansemessig.Oppgave: Helse Sør-Øst skal innen utgangen av 1. tertial 2010 gi departementet en oversiktover tilbudet til kroniske smertepasienter og planer for å styrke dette.Helse Sør-Øst har fulgt opp oppdraget fra Helse- og omsorgsdepartementet med å gioppdrag til helseforetakene under Områder med særskilt fokus:• Tilbudet til pasienter med kronisk smerte skal styrkes kapasitets- ogkompetansemessig.• Det skal etableres tverrfaglige smerteklinikker innen alle sykehusområder.Kapittel 3 Generelt om smerte som et helseproblemSmerter er den vanligste årsak til at pasienter oppsøker helsevesenet (11). Vi harikke tall for dette i Norge, men i Sverige har 28 prosent av pasientene iallmennpraksis en eller flere medisinsk definerte smertetilstander (17). Tilsvarendetall er funnet i Danmark (4) hvor det også er vist at pasienter med langvarige smerterhar fire til fem ganger flere liggedøgn på sykehus enn befolkningen for øvrig (5).Langvarige smertetilstander er smerter som har vart i mer enn 3 måneder, ervanligvis sammensatte og kompliserte og krever som regel tverrfaglig tilnærming.Flere behandlingsstrategier bør kombineres. 30 % av voksne i den norskebefolkningen rapporterer til enhver tid langvarige smerter (2,3,16). Disse plagene eren viktig årsak til langtidssykefravær og uførhet. Forekomsten øker med alderen, ogkvinner er mer utsatt enn menn (16,18). Foruten økte trygdeutgifter har langvarigesmerter en rekke personlige konsekvenser, blant annet redusert psykisk helse, dårliglivskvalitet, fare for avhengighet av vanedannende medisiner og økt frekvens avselvmord (6,7,15). Pasienter med langvarige smerter har ofte søvnproblemer og harto til fire ganger høyere forekomst av angst og depresjon og dobbelt så høy forekomstav selvmord som resten av befolkningen (6,7,14). Derfor er langvarige smerter troligen av de viktigste risikofaktorene for psykiske plager.6

Veileder for tilbud til pasienter med langvarige smerterHelse Sør-Øst RHFFiguren er tatt fra ref. 15.Tall fra Levekårsundersøkelsen 2005 tyder på at over 50 prosent av uførhetstilfellenei Norge er knyttet til langvarige smertelidelser (16).Smertebehandling av eldre utgjør en spesiell utfordring. Andelen eldre øker samtidigsom forekomsten av kroniske lidelser, kreft og skader øker med stigende alder.Langvarige smerter rammer mer enn 50 % av hjemmeboende eldre (11) og 60 - 80 %blant dem som bor i sykehjem (5). Nesten halvparten av de eldre som blir innlagt isykehus, angir smerter som problem - 19 % har sterke smerter og 13 % ermisfornøyde med smertelindringen de får (5).I følge ”Retningslinjer for smertelindring” utgitt av Den Norske Legeforening (1):• Ca. 10 % av de som opplever smerter har behov for intensivert og spesialisertbehandling på en tverrfaglig smerteklinikk.• Flere alvorlige smertetilstander er under- eller feildiagnostisert.• En rekke smerter, f.eks. nevropatisk smerte, krever særskilt behandling og måidentifiseres.Kapittel 4 Samfunnsøkonomi og ressurserI 2007 brukte den norske stat 51,7 milliarder kroner i uføretrygd, mens 28 milliarderkroner ble utbetalt i sykepenger. Ca. halvparten av trygdeutbetalinger skyldesmuskel-/skjelettlidelser.7

Veileder for tilbud til pasienter med langvarige smerterHelse Sør-Øst RHFLangvarige smerter medfører dårligere livskvalitet og kan være invalidiserende.Pasienter med problematiske smerter er fortsatt lavt prioritert i det norskehelsevesenet, til tross for at de er storforbrukere av helsetjenester.Smerte r som kke blir behandlet godt nok, betyr store kostnader for samfunnet. Det er godtdokumentert at samfunnsøkonomisk er det svært lønnsomt å behandle pasienter medlangvarige smerter i en tverrfaglig smerteklinikk (5,11). Tilsvarende tall fra andre landhar ført til initiativ for å øke satsingen på både forskning, kompetanseheving ogbedring av behandlingskjeden (12).Kapittel 5 Organisering av smertebehandlingSmerter er et vanlig symptom ved en rekke forskjellige tilstander som ofte behandlesadekvat av spesialisthelsetjenesten - og uavklarte smerter er veldig vanlig ibefolkningen. Derfor kan ikke behandling av smertepasienter ivaretas avsmerteklinikker alene. Nye samarbeidsformer mellom spesialisthelsetjenesten ogkommunehelsetjenesten – bør opprettes. Vi foreslår – at det i samarbeid medkommunehelsetjenesten opprettes ”avklaringspoliklinikker” for uspesifikkesmertelidelser og for sammensatte lidelser og at disse lokaliseres til lokalmedisinskesentra. Det bør utføres modellforsøk både når det gjelder organisering, bemanning ogsamhandling, hvor erfaringer fra prosjekter som ”Raskere tilbake” tas med.Smertetilstandene kan deles inn i to hovedgrupper:1. Spesifikke lidelser; her er årsaken rimelig godt kjent og spesifikk behandling mulig.2. Uspesifikke/ uklare /sammensatte lidelser; her er årsaken ikke kjent og spesifikkbehandling ikke mulig.De fleste pasienter med smerter, også de med langvarige sterke smerter, behandles iprimærhelsetjenesten. Tilbudet ved de enkelte sykehus synes å variere betydelig ogtil dels være fragmentert. Ved spesifikke smertetilstander er sannsynligvishenvisningsgangen i de fleste tilfeller funksjonell og godt fungerende. Imidlertid synesventetiden å være uakseptabel lang for mange.For pasienter med uspesifikke/uklare/ sammensatte smertetilstander er tilbudetmangelfullt organisert, fragmentert og lavt prioritert.• De henvises ofte til undersøkelser i spesialisthelsetjenesten.• De utgjør en betydelig del av ventelisteproblematikken da de prioriteres lavtinnenfor de ulike spesialiteter de henvises til.• På grunn av mange forskjellige symptomer henvises de til ulike spesialiteterog kan vandre mellom flere spesialiteter med påfølgende lange ventetider.• Pasienten får ofte bare vite hva det ikke er og ikke svar på hva som feiler dem.• Uten at denne rundgangen bremses og strømmen minskes vil presset påspesialisthelsetjenesten bare øke og det vil være vanskelig å unngå en økningi behovet for spesialister.• Spesialisthelsetjeneste vil med nåværende organisering av tilbudet ikke kunneløse dette problemet til det beste for befolkningen.8

Veileder for tilbud til pasienter med langvarige smerterHelse Sør-Øst RHFNivå 1 - AvklaringspoliklinikkerEtablering av ”Avklaringspoliklinikker” i lokalmedisinske sentra. Modellen bygger påde positive erfaringer fra ”Raskere tilbake” tiltakene som er utprøvd forpasientgrupper med uspesifikke muskel-/skjelettplager og lettere psykiske lidelser.Dette er en poliklinikk som skal ta imot henviste pasienter fra primærhelsetjenestenog hvor henvisningsprosedyrene skal være enklest mulig. Pasienter meduspesifikke/uklare/sammensatte smertelidelser henvises til samme adresse.Avklaringspoliklinikken skal være bemannet med et tverrfaglig team bestående avsykepleier, fysioterapeut, eventuelt psykolog og med spesialist/allmennlege ibakhånd. Hele teamet skoleres grundig og holdes faglig oppdatert fraspesialisthelsetjenesten. Tilbudet omfatter grundig og avklarende undersøkelse,kartlegging av pasientens behov og ønsker, samt tilrettelegging av videre oppleggbasert på utredningen. Etter første møte gjennomgår pasienten et pedagogiskopplegg som er felles for alle uavhengig av plager, som skal gi pasientene bedreforståelse av plagene og innsikt til utvikling av egne mestringsstrategier. Veien videreog evt behov for ytterligere tiltak/ behandling avklares i samarbeid med pasienten.Avklaringspoliklinikken skal være et servicesenter overfor primærhelsetjenesten, ogrutiner og prosedyrer utarbeides med dette for øyet.Regionalt kompetansesenterNettverksfunksjon ForskningRegional smerteklinikkKompetansesenterLokale helseforetakKliniske avdelingerSmerteklinikkKliniske avdelingerSmerteklinikkKliniske avdelingerSmerteklinikkKliniske avdelingerSmerteklinikkSamhandlingsreformenAvklaringspoliklinikkDistriktsmedisinsksenterAvklaringspoliklinikkDistriktsmedisinsksenterAvklaringspoliklinikkDistriktsmedisinsksenterAvklaringspoliklinikkDistriktsmedisinsksenterPrimærhelsetjenestenVed sammensatte, vanskelige smertetilstander er tverrfaglig tilnærming oftestnødvendig. Før henvisning til smerteklinikk må det ha vært foretatt en utredning avmulig underliggende tilstander/sykdommer som kan årsaksbehandles. Dette skjer isamarbeid med fastlege og spesialisthelsetjeneste lokalt.Enklere smertetilstander skal avklares og behandles av primærlege, tvilstilfeller skalkunne avklares i en avklaringspoliklinikk under et lokalmedisinsk senter og alvorligetilfeller henvises videre.9

Veileder for tilbud til pasienter med langvarige smerterHelse Sør-Øst RHFAnbefaling 3De tverrfaglige smerteklinikkene skal bidra til at lokalmedisinske sentre har nokkompetanse til å avklare og behandle enklere smertetilstander.Nivå 2 -Tverrfaglige smerteklinikkerDet skal etableres tverrfaglige smerteklinikker i hvert sykehusområde som skalbehandle smerteproblemer som ikke kan håndteres tilfredsstillende ikommunehelsetjenesten eller i den øvrige spesialisthelsetjenesten (jfr. anbefaling 1,side 3). På en tverrfaglig smerteklinikk bør det være et strukturert tverrfagligsamarbeid.En tverrfaglig smerteklinikk bør utføre:• Tverrfaglig utredning og diagnostikk av langvarige smerter.• Vurdering av somatiske og psykososiale aspekter knyttet til pasientenssykdom.• Det å gi tilbud til pasienter med subakutte tilstander som kan utvikle seg tilkroniske, f.eks. komplekst regionalt smertesyndrom og postherpetisk nevralgi.• Det å foreslå og initiere behandling med oppfølging i primærhelsetjenesten.• Smerteklinikken må ha kompetanse i å tolke og integrere pasientenssykdomsforståelse og sykdomsatferd i det totale behandlingsopplegget.Pasientene må utredes grundig for at man skal forstå hele bildet av smerteopplevelse(et sammensatt bio-psyko- sosio- kulturelt fenomen) og behandle smertene riktig. Påen smerteklinikk må det derfor være et strukturert tverrfaglig samarbeid.I tillegg til den diagnostiske utredningen, er det viktig å kartlegge tilleggsfaktorer somkan forsterke/opprettholde smertetilstanden. Målet for smertebehandlingen er å lindresmerter, bedre funksjon og bedre livskvalitet.Pasientene skal være henvist. I henvisningen er det ønskelig med:• Relevante opplysninger om psykososiale forhold i familie og jobb.• Kort sykehistorie om smerteproblemet og hvordan smertene påvirker dagligfunksjon.• Resultat av tidligere utredninger (spesialist/bildediagnostikk).• Henvisende leges funn ved undersøkelse av pasienten.• Medikamentforbruk.Anbefaling 1Det etableres tverrfaglige smerteklinikker i hvert sykehusområde sombehandler smerteproblemer som ikke kan håndteres tilfredsstillende ikommunehelsetjenesten eller i den øvrige spesialisthelsetjenesten – jfr.dokument for oppdrag og bestilling fra Helse Sør-Øst RHF til helseforetakene.10

Veileder for tilbud til pasienter med langvarige smerterHelse Sør-Øst RHFNivå 3 - Det regionale smertesenterEt tverrfaglig smertesenter skal være anerkjent for sin brede medisinske kompetanse,pasientomsorg, smertebehandling og aktiviteter som inkluderer tilbud om høyereutdannelse, praktisk trening og forskning. Senteret skal bruke forskningsbasertkunnskap i behandlingen og gi informasjon til pasienter, annet helsepersonell,organisasjoner og til hele befolkningen, i den hensikt å forbedre kvaliteten påsmertebehandlingen på tvers av behandlingsnivåene. Det forventes at fagpersonenepå senteret bidrar til å forbedre smertebehandlingen lokalt, regionalt og nasjonalt.Spesielle tilstander og prosedyrer bør henvises til det regionale smertesenter(kompetansesenter) ved Oslo universitetssykehus HF. Dette senteret skal haspesialkompetanse for følgende funksjoner:• Utredning av særlig vanskelige smertetilstander.• Kompetanse innen utvidet sensorisk og nevrofysiologisk testing med tanke pånevropatisk smerte.• Installering av bakstrengsstimulator og annen funksjonell nevrokirurgi.• Ablative teknikker som RF (radiofrekvens-denervering) av nerver i ryggsøylenog perifert, DREZ (ablasjon av ryggmargens dorsalhorn) og neurectomi(terapeutisk kutting av nerver).• Spesialkompetanse i vanskelige smertetilstander hos barn.• Utføre nerveblokader som krever avansert utstyr og spisskompetanse.• Mestringsopplæring med mental og fysisk trening ved bl.a somatokognitivadferdsterapi og målrettet fysioterapi.• Omfattende psykologisk utredning og behandlinger av pasienter medkompliserte og sammensatte tilstander der også smertepasienter med feilbrukog problematisk bruk av smertemedisin og pasienter medmedikamentmisbruk, rusproblem og addiksjon inngår.• Utredning og behandling av pasienter med oro-fasciale (ansikt, kjeve ogmunnhule) smerter.I tillegg skal senteret ha en generell Second opinion-funksjon for smertepasienter iregionen.Regionalt kompetansesenter for behandling av langvarige smerterDet anbefales at Kompetansesenter for behandling av langvarige smerter ved Oslouniversitetssykehus videreutvikles som et regionalt kompetansesenter for behandlingav langvarige smerter i helseregion Sør-Øst (jfr. anbefaling 4, side 3). Senteret skalvære en del av et smertesenter og i tillegg drive forskning, fagutvikling ogundervisning i samarbeid med det faglige nettverket i regionen. Det skal sikre atfagutvikling og forskning innenfor fagområdet blir best mulig samordnet i regionen slikat kompetanseoppbyggingen kommer hele regionen til gode og ivaretar alle nivåer ihelsetjenesten.Kompetansesenter for langvarige smerter etableres som en enhet i Avdeling forsmertebehandling i Akuttklinikken ved Oslo universitetssykehus, og samarbeider11

Veileder for tilbud til pasienter med langvarige smerterHelse Sør-Øst RHFnært med Tverrfaglig smerteseksjon som driver den kliniske virksomheten innenbehandling av langvarig smerte.Kompetansesenter for langvarige smerter skal være ledende innen kunnskapsbasertbehandling av langvarig smerte i helseregionen ved:• Forskning innen fagfeltet på et høyt nasjonalt og internasjonalt nivå ikontinuerlig samarbeid med nettverket i regionen samt nasjonale oginternasjonale samarbeidspartnere.• Oppbygging og videreutvikling av kompetanse i behandling av langvarigesmerter gjennom undervisning og kursvirksomhet. Bidra til å etablerevidereutdanninger i samarbeid med universitet og høgskoler.• Rådgivning og veiledning relatert til fagutvikling, planarbeid og organisering avtverrfaglige smerteklinikker.• Å være en pådriver for etablering og drift av et organisert kompetansenettverkinnenfor fagområdet (se anbefaling 4).• Etablere kvalitetsregistre innenfor fagområdet.Rehabiliteringsmedisinens fokus på funksjon og brede tverrfaglige tilnærmingrepresenterer et verdifullt tilbud til denne pasientgruppen.Anbefaling 4Det anbefales å videreutvikle det regionale kompetansesenteret for behandlingav langvarige smerter i tilknytning til Avdeling for smertebehandling ved Oslouniversitetssykehus. Kompetansesenteret skal gjennom forskning ogtverrfaglig fagutvikling styrke kunnskapsbasen for smertebehandling.Kompetansesenteret skal etablere et fagnettverk som omfatter helehelseregionen.Kapittel 6 RessursbehovAlle sykehusområder skal ha en tverrfaglig smerteklinikk, som skal gi tilbud til bådepolikliniske og inneliggende pasienter. Minimumsbemanning ved de tverrfagligesmerteklinikkene skal være:• Leger• Sykepleiere• Psykiatere/psykologer• FysioterapeuterMedisinskfaglig ansvarlig skal være lege.Klinikken bør være i stand til å behandle alle smertetilstander (IASP). Det bør væreetablert forpliktende samarbeid med andre avdelinger/spesialiteter som kan kontaktesved behov. Det er nødvendig med godt samarbeid mellom smerteklinikkene ogpalliative enheter. Ved noen helseforetak kan det være hensiktsmessig at dissefunksjonene samordnes.12

Veileder for tilbud til pasienter med langvarige smerterHelse Sør-Øst RHFDe tverrfaglige smerteklinikkene bør i utgangspunktet være tilknyttet enanestesiavdeling, fordi anestesiologiske teknikker og spesialkunnskap vil værenødvendig for effektiv og trygg praksis, men også andre kliniske avdelinger kanadministrere et tverrfaglig smerteteam (fysikalsk medisin, nevrologi). Ved geografiskplassering bør man ta hensyn til eksisterende fagkompetanse, arealbehov ogdemografiske forhold.I det regionale smertesenteret (med kompetansesenter) skal flere fagdisipliner værefast tilknyttet. Følgende personellgrupper skal være representert:• Anestesiolog• Fysikalsk medisiner• Nevrolog/nevrokirurg• Psykiater• Psykolog, evt. psykologspesialist• Revmatolog• Spesialist i allmennmedisin• Relevante andre legespesialister tilknyttet ( f.eks barnelege, onkolog, ortoped,kirurg, indremedisiner, gynekolog, urolog )• Spesialsykepleiere• Fysioterapeuter• Sosionom• Nødvendig kontorpersonellI tillegg anbefales:Tannlege/kjevekirurgKommunikasjonsmedarbeiderForskningskoordinatorProfessorStipendiater og postdoc (prosjektbasert/prosjektfinansiert)En egen gruppe skal arbeide spesielt med langvarige smerter hos barn og ungdom.Anbefaling 2Minimum følgende kompetanse tilknyttet en tverrfaglig smerteklinikk:• Leger med spesialkompetanse innenfor smertemedisin, gjerne fra flerespesialiteter• Sykepleiere med relevant spesialkompetanse• Psykiatere/psykologer• FysioterapeuterKapittel 7 Status på smertebehandling i helseforetak ogprivate rehabiliteringsinstitusjonerArbeidsgruppen utarbeidet et skjema for å kartlegge det smertekliniske tilbudet tilpasienter med langvarige smerter. Dette skjemaet ble sendt til helseforetakene og deprivate ideelle institusjonene som Helse Sør-Øst RHF har avtale med.13

Veileder for tilbud til pasienter med langvarige smerterHelse Sør-Øst RHF7.1 Behandlingstilbud til pasienter med langvarige smerter ved helseforetakeneTverrfaglig smertekl.OrganiseringAnestesilege - % stillingFysikalsmedisiner - % stillingSykepleier - % stillingFysioterapeut - % stillingPsykiater/psykolog % stillingSekretær % stillingAndre yrkesgr % stillingMottatte henvisningerBehandlede nyhenvisteKognitiv terapiMestringsgruppeDager i drift per ukePrioriteringsveileder i brukMaksimal ventetid-antall ukerHelseforetakOslo Universitetssykehus jaEgen avd. iakuttklinikk 500 60 550 400 100 600 140 1600 1100 ja ja 5 ja 30Akershus universitetssykehus ja anestesi 200 340 100 20 200 570 503 ja ja 5 jaSykehuset Vestfold ja anestesi 210 240 60 20 150 444 382 nei nei 5 ja 26Sykehuset Telemark ja anestesi 60 10 150 10 10 20 300 205 ja ja 4 ja 11Vestre Viken, Drammen nei anestesi 60 170 30 55 400 120 nei nei 4 nei 30Sykehuset Østfold ja anestesi 80 250 20 60 300 260 ja ja 2 nei 16Sunnaas sykehus ja nevrologi 250 800 650 380 450 630 1020 910 ja ja 5 ja 18Sørlandet sykehusetSykehuset Innlandet104Kommentarer:Sykehuset Vestfold starter medmestringsgrupper og tilbud om kognitiv terapihøsten 2011.Vestre Viken, Drammen ansetter psykiater frahøsten 2011Sykehuset Innlandet starter opp 2011/2012Sørlandet sykehus starter opp et tilbud påsykehuset i Arendal oktober 2011Oslo universitetssykehus, Akershus universitetssykehus, Sykehuset Østfold, Vestre Viken, Sykehuset i Vestfold, Sykehuset Telemarkog Sunnaas sykehus har en smerteklinikk.Nesten alle klinikkene har bred tverrfaglighet (lege, sykepleier, fysioterapeut og psykolog/psykiater).Sykehuset Østfold har kun veiledning av personale av psykiater i forbindelse med kognitiv terapi.Sørlandet sykehus og Sykehuset Innlandet er i ferd med å etablere smerteklinikker.Alle smerteklinikkene er knyttet opp mot et anestesiologisk miljø.Totalt antall ressurser på de ulike smerteklinikkene er forskjellig.Avviste henvisninger ligger på 10-30 %. Unntaket er Vestre Viken som har en avvisningsfrekvens på 70 %.Behandling: Det er ulik praksis i forhold til å følge pasientene opp med kontroller.Ventetid: Det spriker fra 11 – 30 uker (Ahus 104 uker – kommer i egen klasse) for de som ikke har rett til helsehjelp.14

Veileder for tilbud til pasienter med langvarige smerterHelse Sør-Øst RHF7.2 Behandlingstilbud til pasienter med kronisk smerteproblematikk vedprivate rehabiliteringsinstitusjonerFra 01.01.2006 har de regionale helseforetakene hatt ”sørge-for” ansvar forspesialiserte rehabiliteringstjenester, som inkluderer de private rehabiliteringsinstitusjonene.Helse Sør-Øst RHF har inngått 4 årige avtaler med private rehabiliteringsinstitusjonergjeldende fra 01.01.2011. Henvisninger fra sykehusene (HF) går rett til institusjonene,henvisninger fra fastlege og privatpraktiserende spesialister går via Sentral enhetRehabilitering (SeR) på Sunnaas sykehus HF, for vurdering av om pasienten har retttil helsehjelp i spesialisthelsetjenesten.For oversikt over hvilke institusjoner som har hvilke ytelsesavtaler ogbehandlingsprogrammer (individuelle/gruppeopphold, døgn/dagtilbud), sehttp://www.helse-sorost.no/pasient/rehabilitering/Sider/forside.aspx. Det erindividuelle tilbud, gruppetilbud, dagtilbud og tilbud med innleggelse.Alle institusjonene har ansatt legespesialist(er), vesentlig spesialist i fysikalsk medisinog rehabilitering eller nevrolog. Behandling baserer seg på aktivitet/trening, individuellfysioterapi, bassengtrening og undervisning. Noen institusjoner harsmertemestringskurs.Målet for rehabiliteringen er at pasientene skal reise ut med individuelt tilpassede rådog veiledning vedrørende hvordan han/hun kan leve med/mestre kroniske smerter.7.3 Raskere tilbakeI forbindelse med regjeringens satsing på å få sykemeldte personer raskere tilbake ijobb, ble det i 2007 startet etablering av tverrfaglige poliklinikker. Formålet var å gjøreen diagnostisk avklaring og gi råd om arbeidsdeltakelse for personer medsammensatte muskel-/skjelettlidelser som var sykemeldt eller sto i fare for å blisykemeldt.Arbeidsmetodikken er bred utredning, diagnostisk avklaring, samt iverksetting avtiltak/behandling med tanke på raskere tilbakeføring til arbeid. Den tverrfagligeepikrisen inneholder en handlingsplan som skisserer veien videre i retning av bedrethelse og økt yrkesdeltagelse.Det er etablert flere tverrfaglige Raskere tilbake poliklinikker for muskel-/skjelettlidelser innen Helse Sør Øst:• Sykehuset Innlandet, avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering• Sunnaas Sykehus• Sykehuset i Vestfold - Kysthospitalet, Stavern• Oslo universitetssykehus, Ullevål, avdeling for fysikalsk medisin ogrehabilitering• Sørlandet sykehus• Revmatismesykehuset Lillehammer15

Veileder for tilbud til pasienter med langvarige smerterHelse Sør-Øst RHFVed sammensatte, vanskelige smertetilstander er tverrfaglig tilnærming oftestnødvendig, og den tverrfaglige kompetansen og arbeidsmetodikken som er byggetopp ved Raskere tilbake poliklinikkene vil kunne være godt egnet til å videreutviklesog utvides til en smertepoliklinikk.7.4 Etablering av et kvalitetsregisterVi har for lite kunnskap om behov for tjenestene samt resultatene som oppnås. Detbør derfor opprettes et kvalitetsregister som registrerer opplysninger om pasienter,behandlinger og resultater. Det bør i dette arbeidet også utvikles felles regionalekvalitetsmål. Det regionale kompetansesenteret ved Oslo universitetssykehus haransvaret for arbeidet.Kapittel 8 Oppfølging8.1 Ny status med spørreskjema om to årDet sendes ut kartleggingsskjema om smerteklinisk behandling til pasienter medlangvarige smerter til helseforetakene og de private ideelle institusjonene om 2 år –våren 2013.8.2 KompetanseoppbyggingDet er behov for generell kompetanseoppbygging på fagområdet. Det er naturlig ålære av andre som har fått dette til. Spesielt kan nevnes fagområdet palliasjon, somgjennom sine regionale kompetansesentre har fått til en velfungerendekompetanseoppbygging på alle nivåer i behandlingskjeden fra pasient til 3.linjetjeneste.Oppbyggingen av et fagnettverk som har jevnlige regionale møter er viktig for dette. Itillegg er det nødvendig å styrke allerede etablerte fagtilbud og bygge opp nye tilbudder de ikke eksisterer.Kompetanseoppbygging for ansatte på smerteklinikkFor leger er det en felles nordisk utdanning i avansert smertebehandling (NordicEducation in Advanced Pain Medicine) i regi av Scandinavian Society ofAnesthesiology and Intensive Care Medicine (SSAI). Utdannelsen er 2-årig og bestårav 5 teoretiske kurs av 3 dagers varighet samt utarbeidelse av en diplomoppgave.Leger som har en fast del av sitt arbeid på en smerteklinikk bør ha denneutdanningen.Det eksisterer foreløpig ingen formell spesialutdanning for sykepleiere,fysioterapeuter eller psykologer på smerteområdet.Det bør etableres tilsvarende videreutdanning også for andre yrkesgrupper enn leger.For sykepleiere og fysioterapeuter bør dette søkes etablert i samarbeid medhøgskolene.16

Veileder for tilbud til pasienter med langvarige smerterHelse Sør-Øst RHFEtterutdanning av andre helsearbeidereKompetansesenteret for behandling av langvarig smerte må etablere kurstilbud forfastleger i regionen og andre legespesialister i samarbeid med Universitetet i Oslo oglegeforeningen. Det er allerede planlagt et slikt kurs i 2012.Tilsvarende kurs for andre profesjoner bør planlegges av fagnettverket som foreslåsopprettet i regionen.Hospiteringsordninger vil inngå som et viktig tiltak for å bygge oppspesialkompetanse.Brukermedvirkning og brukerutvalgets synspunkterBred brukermedvirkning må sikres både på individnivå og systemnivå.Brukerkompetanse er viktig for kvaliteten i behandlingen og har egenverdi forpasienter og pårørende. Helseforetaket skal legge til rette for likemannsarbeid isamarbeid med brukerorganisasjonene, gjerne gjennom lærings- ogmestringssentrene. Helseforetaket skal sikre at nødvendig og relevant informasjon ertilgjengelig for pasienter/pårørende, herunder også informasjon om tiltak i regi avprimærhelsetjenesten, fylkeskommunene og brukerorganisasjonene.Mange av dagens løsninger medfører for dårlig oppfølging av kroniskesmertepasienter. Denne gruppen har ofte andre diagnoser og/eller utvikler dette,eksempelvis søvnproblemer. Etter at rett behandling er igangsatt på smerteklinikken,blir de ofte skrevet ut av smerteklinikkene og oppfølgingen skjer via for dårliginformerte fastleger. Til fastlegen går mange i årevis uten at nye vurderinger blirigangsatt. Om de søkes inn til spesialisthelsetjenesten på nytt, blir de ofte plassert igruppen uten spesielle rettigheter med lange ventetider og dårlig livskvalitet. Dettegår ofte ut over familielivet. Mange kommer også inn igjen via rusomsorgen, daforbruket av sterke medikamenter har skapt en avhengighet.I oppdragsdokumentet er det spesielt fokusert på smerteklinikk, men i denne fasen erdet fra brukers ståsted formålstjenlig å se langvarige smertepasienter i et bredereperspektiv, samtidig som smerteklinikker med god kapasitet må på plass. Jfr.Samhandlingsreformen og ny nasjonal helseplan der fastlegens rolle står fast og skalstyrkes. Hovedansvaret for individuell plan (IP) legges til kommunen ogfastlegen/kommunens ansvar utvikles. Individuell plan omhandler også viderebehandling i spesialisthelsetjenesten.Mange kroniske smertepasienter vil i tillegg til behandling på smerteklinikk kunneprofittere på Lærings-og mestringskurs i spesialisthelsetjenesten og/eller i kommunenog regelmessig fysisk aktivitet. Det må også vurderes om aktiv bruk av rehabilitering iperioder må prioriteres. Tjenestetilbud til pasienter med behov for langvarige ogkoordinerte tjenester bør (skal) inngå i en forutsigbar behandlingskjede individuelttilpasset den enkelte pasient.17

Veileder for tilbud til pasienter med langvarige smerterHelse Sør-Øst RHFFor pasienter med langvarige smerter som har behov for regelmessig oppfølging mådette innarbeides i en individuell plan og skrives i epikrisen. Dette må ikke være tilhinder for at de pasienter som har behov for det får ny time på smerteklinikken.Denne gruppen pasienter bør ha en kontinuerlig oppfølging av spesialistene innensmertebehandling i spesialisthelsetjenesten. Målsetningen må bli atspesialisthelsetjenestens ansvar ikke opphører ved utskrivning av denne typepasienter. Forskningsmessig, behandlingsmessig og rehabiliteringsmessig ser man atdet skjer fremskritt som for flere pasienter gir et lavere forbruk av de sterkestepreparatene og en bedre mestring av smerteproblematikken og derav bedrelivskvalitet.Alle tjenestenivåer definerer ikke tjenestemottaker som pasient, noe som kanmedføre mangelfull oppfølging og etterkontroller på en forsvarlig måte.Innen NAV systemet opererer de med begrepet brukerpass, og i rusomsorgen så harde innarbeidet rutiner med brukerstyrte senger. Brukerutvalget vil sterkt anbefale atman ser på muligheten for å kunne lage et pilotprosjekt i form av en utredning hvordet ble vurdert kriterier ut over individuell plan, praktiske løsninger, gjensidigeforpliktelser osv. Dette vil kunne være med på at brukeren selv har et større ansvarfor egen helse samt at brukerne til enhver tid er sikret korrekt oppfølging avspesialisthelsetjenesten.Referanser1. Bell RR, Bjørner T, Forseth KØ et al. Retningslinjer for smertelindring. DenNorske Legeforening, 2009.2. Breivik H, Collett B, Ventafridda V, et al. Survey of chronic pain in Europe:Prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain 2005.3. Rustoen T, Wahl AK, Hanestad BR, et al. Prevalence and characteristics ofchronic pain in the general Norwegian population. Eur J Pain 2004;8:555-65.4. Eriksen J, Jensen MK, Sjogren P, et al. Epidemiology of chronic non-malignantpain in Denmark. Pain 2003; 106:221-8.5. Becker N, Bondegaard TA, Olsen AK, et al. Pain epidemiology and health relatedquality of life in chronic non-malignant pain patients referred to a Danishmultidisciplinary pain center. Pain 1997; 73:393-400.6. Tang NK, Crane C. Suicidality in chronic pain: a review of the prevalence, riskfactors and psychological links. Psychol Med 2006; 36:575-86.18

Veileder for tilbud til pasienter med langvarige smerterHelse Sør-Øst RHF7. McWilliams LA, Goodwin RD, Cox BJ. Depression and anxiety associated withthree pain conditions: results from a nationally representative sample. Pain 2004;111:77-83.8. Gerdle B, Bjork J, Henriksson C, et al. Prevalence of current and chronic pain andtheir influences upon work and healthcare-seeking: a population study. JRheumatol 2004; 31:1399-406.9. Recommendations for pain treatment services. 2010. Tilgjengelig fra InternationalAssociation for the Study of Pain (IASP) (http://www.iasppain.org/AM/Template.cfm?Section=Pain_Treatment_Facilities)10. Prioriteringsveileder: Smertetilstander. Pasienter med behov forutredning/behandling ved smerteklinikk. Helsedirektoratet 2009.11. Thomsen AB et al. Chronic non-malignant pain patients and health economicconsequences. Eur J Pain 2002;6:341-35212. http://www.iom.edu/Reports/2011/Relieving-Pain-in-America-A-Blueprint-for-Transforming-Prevention-Care-Education-Research.aspx13. Oppdragsdokument 2007 – 2010 fra Helse- og omsorgsdepartementet til HelseSør-Øst RHF.14. Oppdrag og bestilling 2010 fra Helse Sør-Øst RHF til helseforetakene.15. Folkehelserapporten 2010 – Folkehelseinstituttet –www.fhi.no/dokumenter/f5894f100f.pdf16. Hougen, Hanne Cecilie. Samordnet levekårsundersøkelse. Internett. (Oppdatert2005;nedlastet 17. februar 2010). Tilgjengelig fra:http://www.ssb.no/emner/00/90/notat_200639/notat_200639.pdf.17. Hasselstrom J, Liu-Palmgren J, Rasio-Wraak G.Prevalence of pain in generalpractice. Eur J Pain 2002;6:375-85.19

Helse Sør‐Øst RHFPostboks 404, 2303 HamarTlf: 02411Org.nr: 991 324 968