Kirurgisk behandling av prolaps - SFOG

Kirurgisk behandlingav prolapsKristina Crafoord

Ytterligare prolapskirurgi• hos 2.5 – 33% av prolapsopererade Q• Uppföljningstid4.5 – 12.5 årBenson et al 1996, Clark et al 2003, Fialkow et al 2008,Moghimi et al 2005, Tegerstedt et al 2004, Crafoord 2008

Swift S 2000 Am J Obstet Gynecology

Anatomi bäckenbottenb• Levator muskulaturen• Endopelvina fascian• FörstärkningsställenLigamentPerinealkroppArcus tendineus fascia pelvis

Diafragma urogenitale= perineal membraneM. bulbocavernosusM. ischiocavernosusM. Transversus perinei profundusCentrum tendineumperineiM. Sphincter ani externus

Endopelvina fascian

Gynekologiskt status• Patienten sittande 45 graders lutning• Krystning• Bedöm m slidväggar/ggar/cervixsänkning iförhållande till hymenplanet (ange i cmovan/nedan)• Verifiera med patienten

POPQ• Stadium 0• Stadium I mest distala delen> 1 cm ovan hymenplanet• Stadium II 1 cm eller < proximalt el distalt om hymenplanet• Stadium III > 1 cm nedom hymen• Stadium IV komplett eversion

Trycka för blåstömningTrycka förtarmtömningKänsla avbuktning

Korrelera anatomiskt status -symptom• Grad I prolapsLokalt östrogen om MPBäckenbottenträningningObstipationsbehandling

Prolapsfall –snabbt omhändertagande• Grad IV – ev. risk för f knickning avuretärernarerna med risk för f r njurskada• Frambuktande enterocele med tunn väggvrisk för f r ruptur av vaginalväggenggenmed framfall av tarm.

Operationer för f r prolaps• Vaginala:Främre/ bakre plastik ( ”konventionell alt ”sitespecific / discretefascial defect repair), paravaginal plastik, Manchesterplastik,enteroceleplastik, , vaginal hysterektomi + McCall-suturer,sacro-spinosus kolpopexi, kolpocleisis, , bakre IVS….• AbdominellaVagino-sacropexisacropexi, , anatomisk kolpopexi …..• Kombinationer

Historik• Behandling av prolaps huvudsakligenkonservativ• Första operationerna för f r att möjliggmjliggöraringbehandling• Unga kvinnor arbetar tungt i industrin1800-talet

Manchester metoden• Kombination av plastiker1888• Archibald Donald (1860-1937)1937)• William Edward Fothergill (1865-1926)1926)

• Carl-Olof Danielson 1957Rekommenderar fullständig plastik• Manchestermetodensynonymt med fullständig plastik medkortning av cervix

• Jeffcoate 1959Dysparenui (bakre plastik)• Borstad, Rud 1989Ansträngningsinkontinensngningsinkontinens• SFOG:s Arbetsgrupp: Prolaps 1989

Op.typer 1983 resp. 1993vid tre svenska sjukhus• Fullständig prolapsplastik: 69% 36%• Operation utan bakre plastik: 14% 43%

Antal kvinnorKvinnor opererade för framfall i Sverige1998-2007 sluten vård70006000Framfallsoperation5000Främre plastik4000Bakre plastik3000Manchester plastik20001000ÅrFullständig plastik med vaginalhysterektomi01998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Op. LEF 00, 03, 10, 13 sluten vårdv1998-2007Type of POP surgery in Swedenn=patients350030002500200015001000Anterior repairPosterior repairManchester repairComplete repair +vaginal hysterectomy50001998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Ytterligare framfallskirurgiYtterligare operation för framfall1614Kumulativ incide1210864201 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16År efter primär kirurgiComplete repair period ISelective repair period IComplete repair period IISelective repair period IIPeriod I = 1983Period II= 1993

• Komplementär r operationer• Recidiv operationer

Bakre plastik med levatorsuturShaw:Operative Gynaecology1960 2 nd ed.

Cullen Richardson 1993

xxA= Rectovaginal septum B= Rectal muscularis

Diafragma urogenitale och perinealkroppenLågt rektoceleDeLancey

Bakre plastik - rektocele• Traditionell rafi• Suturering av fascierift/er• Perineorafi

Operationsresultat påprektocelen• Traditionell bakre plastikRecidiv ~ 14%Tarmtömningmning: : bättre b88%, 91% / sämre s(Mellgren et al 1997, Lopez et al 2001, Kahn et al 1997)• Site specific fascia repairRecidiv ~ 18-33%Tarmtömningmning: : bättre b25- 45%(Cundiff1998, Kenton 1999, Glavind 2000)

Site-specificBakre rafirektocele plastik utanutan levatorsutur• Recidiv nedom hymen33%• Postop dysparenui16%• Obstipation 37%• Recidiv nedom hymen4%• Postop dysparenui17%• Obstipation 34%Abramov et al. American College of Obstet and Gyn2005Ej randomiserad studie

Vaginal hysterektomi /portioamputation?

Vaginal hysterektomi• Uterusdescens / annan indik för hysterektomi• Uppläggning av patienten• Förankra vaginaltoppen• Kontroll av hemostas – blödningsrisk/retroperit.• Diatermi ( Ligasure, Biclamp)• Kompletteras med ytterligare plastiker

McCall-suturer

VaginaltoppsprolapsEnterocele

VaginaltoppsprolapsEfter hysterektomi – incidens ~ 1%• Abdominell vagino-sacropexi• Sacro-spinosus kolpopexi• Suspension av sacrouterinligamenten enl B Shull• Bakre IVS plastik• Prolift

Abdominell vagino-sacropexi

Sacro-spinosus fixation

Prolaps i främre vaginalväggenggen• vanligast primärtrt• vanligast recidiv

Traditionell främre plastikUrogynecologic Surgery, ed W G Hurt

OperationsresultatFrämreplastiker: : 20 -70 % objektiv ”failure rate”Subjektiva ”cure rate” oftast högre. h(Fialkowet al 2008, Jeon et al 2008, Weber et al 2001, Miedel et al 2008)

Randomiserad studieCystoceleoperation - objektiv cure rateN=33+24+26• Främre plastik med 0-PDS 030%• Främre lateral plastik med 0-PDS 046%• Främre plastik + vicryl-meshmesh/sutur42%Weber 2001

Postoperativ konvalescens• ???• 4-66 veckor för f r läkning lav vaginalväggenggen• 3 månader mför f r läkning lpåpdjupet• Undvik förstoppning, fextrem påfrestningp• Sjukskrivning individuell

Kombinationsoperationer• Prolapsoperation + TVTNumera vanligen 2 –seans förfarandef• Prolapsoperation + anal inkontinensopteamarbete colonrektalkirurg+gynekolog

Förebygga prolapsutveckling?• Återställ anatomin noggrant vidförlossningsskador• Vid hysterektomi:Sutur genom hela vaginalväggen ggen (endopelvina(fascian)Förankra vaginaltoppen med sacro-uterinochkardinalligament

Förbättrad / ökad kunskap• Diagnostik• Patofysiologi• Kirurgisk teknik

Konklusion• Kompletta selektiva plastiker• Bakre plastik m levator sutur suturering medrafi/er eller av rift/er• Minimal borttagning av vaginalvägggg• Förstärkningsmaterialrkningsmaterial

Framtiden??• Ökad patofysiologiska kunskaper• Undersökningsmetoder• Dataprogram??• Ny kirurgi – utvärdering• Patientens förvfrväntningar