Analgetika NSAID NSAID Anvendelse Kontraindikationer

28-12-2010Analgetika• NSAID• Paracetamol• OpioiderNSAIDNSAID• ASA• Ibuprofen• Naproxen• diclofenac• Antiinflammatorisk virkning– hæmmer enzymet cyclooxygenase– produktionen af prostaglandiner falder– betydning for• Antiinflammatoriske virkning• analgetiske virkning• antipyretiske virkningAnvendelse• Reumatiske sygdomme– inflammatoriske processer i bindevævet medførersubjektive symptomer som smerter eller ledstivhed.• Symptomatisk behandling af smerter– samtidig inflammation• f.eks. postoperative smerter.– hæmme prostaglandinsyntesen• f.eks. primær dysmenoré.• Antipyretiske effekt– Feberkramper (visse steder)– apoplexiKontraindikationer• Frisk gastro-intestinal blødning.• Sværere hjerte- og leverinsufficiens med vandogsaltretention!!• Svær hypertensionSvær hypertension• Akut nyreinsufficiens.• Sværere trombocytopeni.• Asthma bronchiale eller andre allergiskemanifestationer1

28-12-2010Bivirkninger• Gastro-intestinale bivirkninger:– ventrikelblødning eller -perforation (hæmningaf prostaglandinsyntesen via en hæmning afenzymet COX-1).– Hos omkring 30% kan man gastroskopiskpåvise ventrikelulcerationer under behandlingmed NSAID– Øvre dyspepsi ses hos ca. 30%– 1-2% af personer i langvarig NSAIDbehandlingfår pr. behandlingsår en gastrointestinalblødning eller perforation, der har enmortalitet på 10%.– Risikoen for blødning eller perforation er 3-7gange øget ved samtidigglukokortikoidbehandling, dårlig almentilstandog ved en anamnese med tidligereulcussygdom.– diarré og obstipation, som er beskrevet atforekomme hos 1-10%.• Hæmatologiske bivirkninger:– Agranulocytose, trombocytopeni og aplastisk anæmi– En hæmning af trombocytternes tromboxansyntesemedfører en nedsat aggregationsevne, hvorfor COX-1-hæmmende NSAID er kontraindicerede vedtrombocytopeni eller andre tilstande med øgetblødningstendensAcetylsalicylsyres hæmning aftrombocytternes aggregationsevne erirreversibel i modsætning til de øvrigeNSAID• Allergiske reaktioner:– eksantemer (herunder urticaria)– Quinckes ødem– rhinitis allergica med næsepolypper–astma– anafylaktisk shock.De allergiske symptomer skyldes muligvis enhæmningen af prostaglandinsyntesen medsekundær øget dannelse af leukotrienerfosfolipidNyrefunktion og NSAID?COX-1(konstitutivt)arachidonsyreASA/NSAIDCOX-2(inducerbar/konstitutivt)• Symptomer fra centralnervesystemet:– Hovedpine– Svimmelhed– konfusion, evt. kognitiv dysfunktion hos ældre.PGG 2 og PGH 2PGI 2 PGD 2 PGE 2 PGF 2 TXA2Renal vasodilatationGFR ↓• Hepatotoksicitet:– Enzymstigninger (påvirkninger afleverparenkymet)– sædvanligvis reversible svær, undertidenkolestatisk, toksisk hepatitis er beskrevet ienkelte tilfælde.2

28-12-2010Paracetamol• analgetisk– Virker både perifert og centralt• antipyretisk• Dosering: 500-1000 mg x 3-4/døgn• Metabolisme– Omsættes i leveren• Forgiftning: set efter 6 g!!!– Leversvigt• Antidot: NACOpioidanalgetika• Opium: stammer fra opiumvalmuen– indeholder bl.a morfin og kodein• Opioider: alle analgetika, med effekt påopioid-receptorerne• Opiater: opioider udvundet fraopiumsvalmuen• Stærke centralt virkende opoider–Morfin– Nicomorfin (vilan)– (Petidin)– Oxycodon– Ketomidon (ketogan)• Middelstærke centralt virkende opoider– Kodein– TramadolOpioider generelt• Farmakokinetik:– Absorberes næsten fuldstændigt.– Forskel i andel, der metaboliseres i tarm– Forskel i andel, der metaboliseres ved førsteleverpassage– elimineres via leverenFarmakodynamik opioider• Smertestillende effekt:– Binding til spinale og supraspinaleopioidreceptorer– Kraftig effekt på affektive komponent– Nogen effekt på sensorisk, diskrim. kompStore forskelle i analgetisk potens, ingenklinisk betydning• Eufori: Ukendt mekanisme, ikke obligat.• Sedation: Aftager ved langtidsbehandl.Farmakodynamik opioider fort.• Respirationsdepression: nedsat CO 2følsomhed i respirationscentret– Let respirationsinsufficiens– ForgiftningerA tit i ff kt H i f h t fl k• Antitussiv effekt: Hæmning af hosterefleksen• Emetisk effekt: Kvalme og opkastninger viadirekte stimlation af kemoreceptivetriggerzonen i hjernestammen3

28-12-2010Farmakodynamik opioider fort.• Miosis: Stimulation af autonome del afokulomotoriuskernen• Kardiovaskulære effekt: Perifer kardilatationvia histaminfrigørelse– BT fald• Urinveje: Tonus i urinveje– urinretention• Hud: Histaminfrigivelse– Hudkløe og flushingFarmakodynamik opioider fort.• Gastrointestinalkanalen:– spytsekretion – svægrefleks – ventrikeltømning og -motilitet – tarmbevægelser – væskesekretion – galde- og pancreassaft – tarmtonus Opioider fortsat• Tolerance: Tiltagende dosering for at opnå engivet effekt. Ikke ændring i farmakokinetik!!– analgetisk effekt– eufori– respirationshæmning– - gastrointestinalkanal– - miosisOpioider fortsat• fysisk afhænghed: abstinenser,kompensatorisk hyperreaktivitet afopioidhæmmende neuroner–uro– rysten– søvnløshed– næse- og tåre flod–diaré– gåsehud– pupildilatationOpioider fortsat• Indikationer:–smerter– akut lungeødem– hoste– visse former for diaréStærktvirkende opioider• Morfin kloridsalt: effekt efter 15 min,varighed 4-5 timer, t ½ 2-4 t• Morfinsulfat (Contalgin): effekt efter 30 min,varighed 10-12 t, t ½ 2-4 t• Nicomorfin (Vilan): semisyntetisk opioid– ækvipotent med morfin.– Prodrug: Spaltes til morfin og nikotinsyre4

28-12-2010Stærktvirkende opioiderStærktvirkende opioider• Oxycodon (oxynorm): Max. Effekt efter ca. 60min, varighed 6-8 timer, t½ 3 timer• Oxycodon (oxycontin): Max effekt efter ca 3timer, varighed ca. 12 timer, t½ 4-6,5 timer• Ketobemidon (Ketogan)– relativt lipofilt risiko for eufomani – effekt 30 min, virkning 3-5 t, t½ 2-3 tprotraherede præp (Ketodur) dog 12 t– biotilgængelighed 25-50%Svagtvirkende opioider• Metadon: syntetisk opioid– effekt og bivirkninger som morfin– effekt efter1 t, 8 t varighed, t ½ 15-40 t– mindre risiko for abstinensudvikling• Kodein: Er i sig selv uden effekt menomdannes til morfin ved o-demetylering,hvorfor det må opfattes som prodrug. 10% afbefolkningen mangler CYP2D6• Indikation: svage smerter, anvendes sammenmed ASA eller paracetamol• Effekt 1 time, varighed 6 timer , t½ 2-4 tOpiodeffekt kombineret mednoradrenerg/serotonerg effekt• Tramadol:• Virkningsmekanisme:– -opioid effekt via M1 metabolit:10% af befolkningen mangler enzymet– præsynaptisk reuptake af noradrenalin– frisætning af serotonin• effekt efter 1 t varighed 6 t t ½ 5-6 timerLidt om forgiftninger…5

28-12-2010Paracetamolforgifning• Metaboliseres i leveren.– Ca. 80% af en dosis omdannes til glucuronidog sulfat• udskilles med urinen• Reaktionen ”mættes” ved relativt lavekoncentrationer og foregår så efter 0.ordenskinetik– Resten omdannes til en toksisk metabolit• Ved normal dosering ikke når toksiskkoncentration, idet den inaktiveres af gluthation ileveren• Reaktionen mættes ikke og foregår efter 1.ordenskinetik uafhængigt af plasmakoncentrationenParacetamol forgiftningParacetamol• Symptomer– Ingen eller kvalme / opkastninger• Behandling– Acetylcystein t iv 36-72 timer• Hvem behandles?– Alle med mistanke om forgiftning• Er afhænger ikke af plasma koncentration– Jo hurtigere behandling jo bedreOpioider (morfika)• Symptomer– Sløret bevidsthed måske koma– Svækket respiration– Knappenåls pupiller• Behandling– Symptomatisk– Naloxon iv / imOpioider fortsat• Akut forgifting:– bevidsthedspåvirkning– respirationsinsufficiens– miosis (pin point pupiller)• Kontraindikationer:– respirationsinsufficiens (relativ)– Allergiske reaktioner (sjældne)• Interaktioner: alkohol og andre sederendefarmaka øger effekten• Symptomer– Tinnitus– Hyperventilation– Sveden– Sjældent koma• Behandling– Symptomatisk– Alkalisering af urin– HæmodialyseAcetylsalisylsyre6