Søknad om serveringsbevilling

Søknad om serveringsbevilling(jf. serveringsloven av 13. juni 1997 nr. 55)1. Det søkes om slik bevillingNy bevillingEndringVirksomheten er overdratt (dato):Informasjon om tidligere eierNavnOrg.nr.Adresse Postnr. PoststedTelefonE-post2. BevillingssøkerHar bevillingssøker andre bevillinger fra før med hjemmel i serveringsloven?I tilfelle ja, hvilke?NeiJaBevillingssøker er enten en fysisk person eller et selskapA. Bevillingssøker er en PERSONNavnFødselsnr. (11 siffer)BostedsadressePostnr.PoststedSkattekommuneTelefonE-postB. Bevillingssøker er et FORETAK, LAG eller FORENINGFirmanavnOrg.nr.KontoradressePostnr.PoststedSkattekommuneDaglig leder/kontaktpersonFødselsnr. (11 siffer)TelefonE-post3. Eiere av serveringsstedetA. Reelt underliggende eierforholdOppgi eiers navn, adresse, fødselsnr. og/eller organisasjonsnr. og eierandel i prosent.Eierens navnFødselsnr. (11 siffer) / org.nr. (9 siffer)EierandelAdressePostnr.PoststedTelefonE-postEierens navnFødselsnr. (11 siffer) / org.nr. (9 siffer)EierandelAdressePostnr.PoststedTelefonE-postNr. 702429e Forlag: Sem & Stenersen Prokom AS, Oslo 8-2005/10-2009 PDF Side 1 av 4PDF laget med uregistrert versjon av pdfFactory www.westsoft.no

3. Eiere (forts.)Eierens navnFødselsnr. (11 siffer) / org.nr. (9 siffer)EierandelAdressePostnr.PoststedTelefonE-postEierens navnFødselsnr. (11 siffer) / org.nr. (9 siffer)EierandelAdressePostnr.PoststedTelefonE-postB. Andre enn formelle eiere av virksomheten som vil ha vesentlig innflytelse på virksomheten.Det skal også ev. opplyses om slektskaps-/familieforhold mellom eier og andre som vil ha vesentlig innflytelse på virksomhetenNavnFødselsnr. (11 siffer) / org.nr. (9 siffer)AdressePostnr.PoststedTelefonE-postSlekts-/familietilknytningNavnFødselsnr. (11 siffer) / org.nr. (9 siffer)AdressePostnr.PoststedTelefonE-postSlekts-/familietilknytning4. Daglig lederDaglig leder må være en fysisk personNavnFødselsnummer (11 siffer)BostedsadressePostnr.PoststedSkattekommuneTelefonE-postNr. 702429e Forlag: Sem & Stenersen Prokom AS, Oslo 8-2005/10-2009 PDFSide 2 av 4PDF laget med uregistrert versjon av pdfFactory www.westsoft.no

5. ServeringsstedetNavnStedsadresseGnr.Bnr.TelefonPostnr.PoststedServeringsstedets størrelsem 2Antall sitteplasserServeringsstedets driftskonsept (sett kryss og gi nærmere forklaring nedenfor)Kafeteria Gatekjøkken Servering i danserestaurant Annet, spesifiser nedenforSpiserestaurant Pub Servering i overnattingsvirksomhetBeskriv severingsstedets driftskonsept, utforming, meny, ute-/inneservering, øvrig tilbud f.eks hva slags gjester tilbudet retter sg mot(fastboende, turister, kurs- og konferanser etc.).Benytt ev. eget arkØnsket åpningstidFra datoSommerTil datoFra kl. (tt:mm)Til kl. (tt:mm)Hele åretFra kl. (tt:mm)Til kl. (tt:mm)VinterFra datoTil datoFra kl. (tt:mm)Til kl. (tt:mm)6. Eier av den faste eiendommenEiers navnFødselsnr./orgnr. (11/9 siffer)BostedsadressePostnr.PoststedTelefonE-postEiers navnFødselsnr./orgnr. (11/9 siffer)BostedsadressePostnr.PoststedTelefonE-postEiers navnFødselsnr./orgnr. (11/9 siffer)BostedsadressePostnr.PoststedTelefonE-post7. Sentrale personers tilknytning til annen virksomhet (siste 10 år)Navn, posisjon/stilling i virksomheten og fødselsnr./org.nr. oppgis, samt foretaket navn og organisasjonsnummer.Foretakets navnOrg.nr.Personens navnPosisjon/stillingFødselsnr. (11 siffer)Foretakets navnOrg.nr.Personens navnPosisjon/stillingFødselsnr. (11 siffer)Nr. 702429e Forlag: Sem & Stenersen Prokom AS, Oslo 8-2005/10-2009 PDFSide 3 av 4PDF laget med uregistrert versjon av pdfFactory www.westsoft.no

7. Sentrale personers tilknytning til annen virksomhet (forts.)Foretakets navnOrg.nr.Personens navnPosisjon/stillingFødselsnr. (11 siffer)Foretakets navnOrg.nr.Personens navnPosisjon/stillingFødselsnr. (11 siffer)Foretakets navnOrg.nr.Personens navnPosisjon/stillingFødselsnr. (11 siffer)Vedlegg som bør følge søknaden1. Firmaattest for alle selskaper som er involvert i driften av serveringsstedet.2.Skatteattest for søker, eier og andre med vesentlig innflytelse over virksomheten, basert på skjemaRF-1244 fastsatt av Skattedirektoratet.3. Målsatt tegning over serveringsstedet, inne og ute.4. Dokumentasjon på daglig leders ansettelse ved serveringsstedet.5. Bekreftet kopi av bevis på at daglig leder har gjennomført etablererprøven (serv.l. § 5).6. Brukstillatelse fra bygningsmyndighetene.7. Utskrift av aksjeeierbok med samtlige involverte aksjonærer, med eierforholden bekeftet av selskapets revisor8. Kopi av melding til Mattilsynet, med bekreftelse9. Bekreftelse fra MVA-manntallet (Fylkesskattekontoret).Dokumentasjon av at ansatte er registrert i NAV arbeidsgiver- og arbeidstakerregisteret og har lovlig arbeidskontrakt,10.samt at det er tegnet yrkesskadeforsikring for disse (forsikringsselskapet).11. Adkomstdokumenter (skjøte, leiekontrakt etc.).12. Finansieringsplan (dersom kommunen ber om det).13. Drifts- og likviditetsbudsjettAntall vedlegg som følger søknadenKrav til vandelBevillingshaver, daglig leder og personer som har vesentlig innflytelse på virksomheten, må ha utvist uklanderlig vandel iforhold til straffelovgivningen, skatte- og avgiftslovgivningen, regnskapslovgivningen, lov om forbud mot diskriminering pågrunnlag av etnisitet, religion mv. Personer som nevnt i første punktum må heller ikke ha begått lovbrudd i forhold til annenlovgivning på en måte som vil være uforenlig med drift av serveringssted.Person som eier en vesentlig del av virksomheten eller av selskap som driver virksomheten eller som oppebærer envesentlig del av dens avkastning eller i kraft av sin stilling som leder har vesentlig innflytelse på den, vil alltid anses å havesentlig innflytelse på virksomheten.Ved vurderingen av bevillingshavers og andre personers vandel etter første ledd, kan det ikke tas hensyn til forhold som ereldre enn fem år. (Jf serveringsloven § 6, jf § 7)Bekreftelse og underskriftJeg bekrefter at ovenstående opplysninger er riktige, og forplikter meg til å besørge at bestemmelser iserveringsloven blir overholdt.Jeg forplikter meg til å orientere kommunen om eventuelle endringer i driften av serveringsstedet, f.eks. skifte av daglig ledereller innstilling av driften m.m., jf. serveringsloven § 21, § 14Sted, datoBevillingssøkers underskrift, ev. firmastempelUfullstendige søknader vil bli returnertNr. 702429e Forlag: Sem & Stenersen Prokom AS, Oslo 8-2005/10-2009 PDFSide 4 av 4PDF laget med uregistrert versjon av pdfFactory www.westsoft.no

Vedlegg til søknad om serveringsbevillingNr. 702429e Forlag: Sem & Stenersen Prokom AS, Oslo 8-2005/10-2009 PDFVedleggPDF laget med uregistrert versjon av pdfFactory www.westsoft.no