Samlet oversikt over retningslinjer for multippel koding 1 ... - KITHs

Illustrasjon: Forholdet mellom tilstandsbegrepene i ICD-10 og diagnosebegrepenei DRG:I Opplæring ICD-10 er det konsekvent benyttet betegnelsene hovedtilstand og andretilstander. Ved multippel koding som ikke er obligatorisk etter kodereglene i ICD-10,omtales gjerne de ekstra kodene som ”valgfri tilleggskode”.Eksempel fra Opplæring ICD-10:Grunnsykdom:Andre tilstander:Karsinom i mamma - reseksjon foretatt for to årsidenSekundært karsinom i lungeVelg metastase i lunge (C78.0) som hovedtilstand. Z85.3 (Ondartetsvulst i bryst (mamma) i egen sykehistorie) kan brukes som valgfritilleggskode.Kommentar:Tilleggskoden Z85.3 skal ikke betraktes som kode for en tilleggsdiagnose, men som en utfyllendetilleggskode til samme diagnose (tilstand) 1 . Til sammen karakteriserer de to kodenehovedtilstanden. Med innføringen av morfologikoder som supplerende koder lånt fra1En bidiagnose etter DRG-systematikken kan som nevnt enten være en tilleggskode til hovedtilstanden elleren kode for annen tilstand. Når nasjonale retningslinjer krever at man ved cytostatikabehandling skal oppgi denaktuelle kreftsykdommen som bidiagnose, er dette ikke å oppfatte som en koding av annen tilstand, men som aten tilleggskode.2

Den norske SNOMED 2 ved ICD-10 registrering gis det videre mulighet til å registrereutfyllende informasjon om en hoved- eller tilleggstilstand i form av en eller flere tilleggskoderGenerelt skal alle koder som relateres til samme tilstand/problem til sammen gjelde som éndiagnose, selv om enkeltkodene i andre sammenhenger ville være gyldige som selvstendigediagnoser (tilstander). Noen tilleggskoder kan ha gyldighet som selvstendige diagnoser,andre bare som tilleggskoder. Sistnevnte er i så fall forklart i merknader til kodene i boken. Imange tilfelle står slike merknader under overskriften til kategoriblokken, og gjelder da allekodene i den hvis det ikke står noe annet.2 Når brukes multippel koding?Nedenfor følger en kortfattet oversikt, deretter mer detaljert omtale for enkelte anvendelser.2.1 De viktigste former for multippel koding etter ICD-10:• Av etiologi og manifestasjon (sverd og stjerne)• Av skade og skadeårsak/skademekanisme (inklusive for komplikasjoner tilbehandling)• Ved forgiftninger, bivirkning av medikament og visse medikamentutløste tilstanderbrukes i tillegg ATC-kode 3 for medikamentet• Av ulykke og ytre årsakMultippel koding omfatter to eller flere koder som belyser ulike aspekter av sammeproblemstilling og som sammen danner et kodepar eller en kodeserie som beskriver éntilstand eller ett annet helseproblem som kontakten med helsevesenet gjelder.Multippel koding av én tilstand er en funksjonalitet ved kodeverket som tillater statistiskbearbeidelse av ulike aspekter av tilstanden. 42.2 Etiologi og manifestasjon – sverd- og stjernekoderSystemet med sverd- og stjernekoder ble innført med ICD-9 og er videreført i ICD-10.Koden for etiologi, sverdkoden †, beskriver den underliggende årsak til det aktuelleproblem.Koden for manifestasjon, stjernekoden *, karakteriserer tilstandens manifestasjonsform i enanatomisk struktur eller et organsystem. ICD-10 inneholder på 3-tegnsnivå 83 stjernekategorier,med i alt 300 gyldige koder. Alle er forhåndsdefinert og merket med *.2Systematized Nomenclature of Medicine – multiaksialt kodeverk for human og veterinærmedisin medhovedvekt på patologi. Aksene for morfologi og topografi i den norske utgaven benyttes av patologiskanatomiske laboratorier.3Anatomisk Terapeutisk Kjemisk legemiddelregister – WHO-klassifikasjon av legemidler4Det må riktignok bemerkes at det kan være problematisk begrepsmessig å skille mellom hva som er ulikeaspekter av én tilstand og hva som er to relaterte helseproblemer, slik at systematikken på dette punkt kanfortone seg som noe inkonsekvent.3

Parkoding etter etiologi og manifestasjon er nærmere omtalt i et eget avsnitt etter de øvrigeformer for multippel koding.2.3 Annen multippel kodingFor infeksjoner som sorterer under organsystemkapitlene, kan tilleggskoder fra blokkenB95-B97 på slutten av kapittel I tas med for å angi den infeksjonsfremkallende organismender dette ikke går fram av kategorioverskriften.Eksempel:N30.0 Akutt cystittB96.2 E. coli som årsak til infeksjonDette gjelder ikke infeksjoner som har etiologiske koder i kapittel I. I nedenståendeeksempel brukes sverd- og stjernekode:Eksempel:A18.1† Tuberkulose i urin- og kjønnsorganerN33.0* Tuberkuløs cystittEksemplet viser hvordan den etiologiske kode etter sverd/stjernesystemet er hovedkoden ikodeparet, mens den ved frivillig koding av etiologisk agens ved infeksjoner som ikke harnoen oppføring i kapittel I blir en valgfri tilleggskode.Registrering av resultat etter forløsning:I morens journal:Eksempel:O80.0 Spontan hodefødselZ37.0 Enkeltfødsel, levendefødtI barnets journal:Eksempel:P03.4 Nyfødt påvirket av forløsning ved keisersnittZ38.0 Enkeltfødsel på sykehus, levendefødt barnFor svulster med funksjonell aktivitet kan man føye til den relevante koden fra kapittel IVfor å angi funksjonstype:Eksempel:C17.2 Ondartet svulst i ileumE34.0 Karsinoid syndrom4

For svulster kan morfologi kodes med koder fra morfologidelen av Den norske SNOMED 5(som ikke inngår i ICD-10s hovedklassifikasjon) i tillegg til kodene fra kapittel II.Eksempel:C34.0 Ondartet svulst i hovedbronkieM80413 Småcellet karsinomFor å angi årsaken ved organiske, inklusive symptomatiske, psykiske lidelser(kategoriblokken F00-F09 i kapittel V), dvs en underliggende sykdom, skade eller annennegativ påvirkning på hjernen, kan en kode fra et annet kapittel tas med.Eksempel:F01.2 Subkortikal vaskulær demensI67.4 Hypertensiv encefalopatiDette er valgfrie tilleggskoder, med unntak av kodene under F00 og F02. De erstjernemerket, og derfor ugyldige uten tilhørende sverdkode, som skal oppføres først ikodeparet.Koder fra kapittel XX Ytre årsaker til sykdom, skader og dødsfall (V0n-Y98) skal brukes itillegg til koder fra andre kapitler av ICD-10 som klassifiserer den medisinske tilstandeneller konsekvensen av den ytre skadeårsaken. Unntak fra dette er kodekategorier i kapittelXIX som omhandler ukjente, ubestemte eller uklare skadetilstander, komplikasjon til annenskade, og senfølger etter skader, da det ikke er mulig eller meningsfylt å registrereårsakskode for disse kategoriene. Dette gjelder tretegnskategoriene T78, T79 og T90-98 medtilhørende firetegnskoder.I de fleste tilfelle vil den medisinske konsekvens kunne klassifiseres under kapittel XIXSkader, forgiftninger og visse andre konsekvenser av ytre årsaker (S00-T98), men en deltilstander utløst av ytre årsaker kan også finnes under kapitlene I til XVIII. For alle slike børman så langt som mulig bruke koder fra kapittel XX som tilleggsinformasjon. (Se Fortilstander forårsaket av et legemiddel nedenfor).Om koding av skadested og aktivitet på skadetidspunktet som del av skadeårsakskode visestil Opplæring ICD-10, 4.2.7. Av disse kodene skal stedskode tilføyes som fjerde tegn i kodenfor skadekodene V0n-Y3n i kapittel XX, og aktivitetskode som femte tegn i koden forskadekodene, unntatt X6n og Y3n, som bare skal ha stedskode. Ved Y4n er verken stedselleraktivitetskode meningsfylt.For tilstander forårsaket av et legemiddel bør stoffet angis med kode fra ATC-kodeverket 6(Opplæring ICD-10, 2.2.11). Bør må her oppfattes i betydningen at ATC-kode skal anvendeshvis mulig. (Jf Opplæring ICD-10, 2.2.1:...Det kreves i stedet tilleggskoding ved hjelp avATC-kode som angitt i Felleskatalogen.)5Systematized Nomenclature of Medicine – multiaksialt kodeverk for human og veterinærmedisin medhovedvekt på patologi. Aksene for morfologi og topografi i en norsk utgave benyttes av patologisk anatomiskelaboratorier.6Anatomisk Terapeutisk Kjemisk legemiddelregister – WHO-klassifikasjon av legemidler5

Eksempler på slik bruk av tilleggskoding med ATC-kode er:Hvis det gjelder legemiddelforgiftning, er det behov for en kode fra kapittel XIX forforgiftningens art, ATC-koden og en årsakskode fra kapittel XX. Se nærmere omtale iveiledningens del 3 Retningslinjer for koding av medikamentforgiftninger og bivirkningerVed bivirkninger av legemidler, er det ingen kode fra kapittel XIX, istedenforbrukes kode for virkningens manifestasjon fra det kapittel hvor manifestasjonenhører hjemme. Som oftest beskrives bivirkningen som ”legemiddelutløst”, og kodenefinnes som regel i slutten av angjeldende kategoriblokk. Se nærmere omtale i del 3Retningslinjer for koding av medikamentforgiftninger og bivirkninger.Foruten bruken av ATC-koder som beskrevet ovenfor, finnes det under enkeltekategoriblokker og koder i mange kapitler utenom skadekapitlene XIX-XX merknader om attilleggskode fra kapittel XX skal anvendes hvis mulig – og det innebærer at også ATC-kodeskal oppgis hvis mulig.Slike merknader finnes til følgende kapitler: Kapittel III, IV VI-XIV, XVI og XVIII.Samtlige koder eller kategoriblokker hvor det på denne måten i systematisk del gis påbudom tilleggskoding for biologisk substans eller legemiddel finnes i den kodesorterte tabellen iRetningslinjer for koding av forgiftninger og uønskede medikamentvirkninger som harmerknader med henvisning til kode i kapittel XX, og som skal ATC-kode som tilleggskode.3 Nærmere om sverd- og stjernekoderEtiologikoder, i boken merket med sverd † 7 og manifestasjonskoder, i boken merket medstjerne *, ble opprettet i ICD-9 og videreutviklet i ICD-10. De utgjør fra et klassifikasjonssystematisksynspunkt det viktigste eksemplet på multippel koding, selv om det her bare ertale om to koder (parkoding).Sverd/stjerne-systemet skiller seg fra de øvrige tilfelle av multippel koding ved at det ikkehandler om tilleggsinformasjon, men om alternativ sortering av mer eller mindresammenfallende begreper.Sverd/stjerne-systemet er et brudd med det generelle klassifikasjonsprinsipp at kodene påsamme hierarkiske nivå i en klassifikasjon skal være gjensidig eksklusive. Et fenomen somhar en kode, skal ikke samtidig ha en annen kode eller være representert i en kategori beskrevetav en annen kode. Dette prinsipp er brutt ved at de sverd- og stjernekoder som hørersammen har det samme eller et delvis overlappende begrepsinnhold. I mange tilfelle ersystemet utviklet slik at kombinasjonen av sverd- og stjernekode gir en mer presisspesifisering av tilstanden enn sverd- eller stjernekoden alene, men dette er ikke detopprinnelige formålet med sverd- og stjernekodeløsningen. Systemet ble innført fordikoding kun på underliggende sykdom ofte var utilfredsstillende med henblikk på statistikkfor gitte spesialfelt, der det var ønskelig å få tilstanden klassifisert under det relevantekapitlet for manifestasjonen når denne var behandlingsårsaken, jf Opplæring ICD-10,2.2.10 8 . Også for DRG-allokasjon er manifestasjonskoder viktige, fordi det som regel er7I elektroniske utgaver basert på Internett-lesere er vanligvis sverdtegnet † gjengitt som +, fordi sverdtegnetmangler i Internett-skrifttypens tegnsett.8Tidligere utgitt separat som Opplæringshefte for ICD-10, nå vedlegg 2 i bokutgaven 2005.6

manifestasjonen av tilstanden som er avgjørende for ressursbruken ved utredning ogbehandling, etiologien er uvesentlig i denne forbindelse.3.1 Sverdkodene - etiologiske diagnosekoderI ICD-10 boken er det to karakteristika som varierer for sverdkodene: Om de erforhåndsdefinert og om de er sverdmerket, dvs merket med †.Sverdkoder som er forhåndsdefinert og merket finnes hvor sammenhengen mellomsverd- og stjernekode er sterk og hvor antallet stjernekategorier knyttet til sverdkoden ermeget lite - typisk bare én.Eksempel:M05.1† Reumatoid lungesykdom (J99.0*)J99.0* Reumatoid lungesykdom (M05.1†)Disse kategoriene har nøyaktig samme begrepsinnhold, men er plassert blant henholdsvisbindevevssykdommer og lungesykdommer, som uttrykk for at tilstanden er begge deler, ogfor at den skal kunne komme med i statistikk over begge disse sykdomskategoriene.Eksempel:E10.3 Diabetes mellitus type I med øyekomplikasjonH36.0* Diabetisk retinopati (E10 -E14† med felles fjerdetegn.3)Her finnes sverdmarkeringen av E10 oppført under fjerdetegnsinndelingen forkategoriblokken E10-E14, og er ikke gjentatt for hver av tretegnskategoriene E10-E14.Derfor må både sverdmerking, fjerde siffer og kompletterende kodetekst til disse kodeneoppsøkes under overskriften for kategoriblokken. Bare firetegnskoder er gyldige vedregistrering.I dette tilfelle sier diabeteskoden alene at det foreligger øyekomplikasjon, men ikke hvilken,mens øyekoden alene sier hvilken øyekomplikasjon, men ikke hvilken type diabetesmellitus. Stjernekoden gir således tilleggsinformasjon til sverdkoden om manifestasjonensart.Men dette er ikke alltid tilfelle. I eksemplet Reumatoid lungesykdom var kodenesbegrepsinnhold identisk. Det finnes også tilfelle hvor manifestasjonskoden på alle måter ermindre presis enn etiologikoden:Eksempel:B00.4† HerpesencefalittG05.1* Encefalitt, myelitt og encefalomyelitt ved virussykdommer klassifisert annet stedDet eneste formål med stjernekoden er her å kunne få med tilstanden i statistikk overnevrologiske tilstander, ikke bare i statistikk over infeksjonssykdommer. For dette formål erdet ved utarbeidelsen av ICD-10 ikke funnet behov for like presis spesifisering av tilstandeni nevrologisk som i infeksjonsmedisinsk statistikk. For alle andre formål enn nevrologiskstatistikk er stjernekoden overflødig.7

Når registrering av stjernekoder likevel kreves rutinemessig, skyldes dette stjernekodenesbetydning for Innsatsstyrt finansiering (ISF), ved at det er stjernekodene, ikke sverdkodenesom er avgjørende for DRG-allokasjon.Se ellers informasjon om ISF- og DRG-spørsmål i Helse- og omsorgsdepartementets årligepublikasjon Informasjonshefte Innsatsstyrt finansiering og annen informasjon på nettstedetwww.drginfo.no 9 .Sverdkoder som ikke er forhåndsdefinert og ikke sverdmerket finnes der stjernekodenikke er like aktuell for sverdkoden, eller hvor antallet (som regel nær beslektede) sverdkoderer så stort at sverdmerking er uhensiktsmessig. I disse tilfellene finner man henvisning frastjernekoden til sverdkoden, men ikke omvendt.Eksempel:G46.5* Rent motorisk lakunært syndrom (I60-I67†)Hjernekarsykdommer (I60-I69)Blant kodene under I60-I69 finnes det mange mulige etiologikoder, og mange av dem kan hamange andre manifestasjoner enn ovenstående stjernekode. Det er derfor uhensiktsmessig åmerke alle mulige sverdkoder.Eksempler:D63.0* Anemi ved neoplastisk sykdom (C00-D48†)Kapittel II: Svulster (C00-D48)D63.8* Anemi ved sykdom klassifisert annet stedKapittel I, kapittel III-XVIII det siste eksemplet kan i prinsippet enhver kode i kapitlene I og III-XVII anvendes. I beggetilfelle må brukeren selv passe på å velge kode for en tilstand som faktisk kan medføreanemi.3.2 Stjernekodene – manifestasjonskoderKoden for manifestasjon, stjernekoden *, beskriver problemet slik det uttrykkes i etorgan(system). ICD-10 inneholder på gyldig kodenivå 300 stjernekategorier, fordelt på 83tretegnskategorier. Alle aktuelle koder er forhåndsdefinerte og merket med * i boken. Enstjernekode kan ikke benyttes alene. Det er ikke anledning til å definere stjernekoder somikke finnes i boken.Selv om flere av de andre mulighetene for parkoding eller multippel koding også kanoppfattes som koding av årsak og virkning, er det viktig å være klar over at disse ikke ersverd- og stjernekoder, slik at de spesielle reglene og markeringene for sverd- ogstjernekoder ikke gjelder der.9Lenken kontrollert 12. juli 20068

3.3 Konvensjoner for presentasjon av sverd/stjerne-forhold i ICD-10boken og det elektroniske søkeverktøyetKategorier der det forekommer sverdmerkede termer er satt opp på tre ulike måter som skalleses slik:(i) Hvis symbolet † 10 og den tilhørende stjernekoden begge forekommer i kategorioverskriften,vil alle termer som sorterer under denne kategorien være underlagtdobbeltklassifikasjon, og alle vil ha den samme stjernekoden.Eksempel:A17.0† Tuberkuløs meningitt (G01*)Tuberkulose i hjernehinner (cerebrale/spinale)Tuberkuløs leptomeningitt(ii) Hvis symbolet † forekommer i kategoritekstenten, men uten at stjernekoden eroppført, vil alle termer som sorterer under denne kategorien være underlagtdobbeltklassifikasjon, men ha ulike alternative koder (som er listet opp bak hverenkelt term).Eksempel:A18.1† Tuberkulose i urin- og kjønnsorganerTuberkulose i:blære (N33.0*)livmorhals (N74.0*)mannlige kjønnsorganer (N51.-*)nyre (N29.1*)urinleder (N29.1*)Tuberkuløs infeksjon i kvinnelige bekkenorganer (N74.1*)(iii) Hvis verken symbolet eller den alternative koden forekommer i overskriften, er ikkekategorien som helhet underlagt dobbeltklassifikasjon, men enkeltståendeinklusjonstermer kan dobbeltklassifiseres. I slike tilfeller er hver enkelt term merketmed symbolet og den alternative koden.Eksempel:A54.8 Andre spesifiserte gonokokkinfeksjonerGonokokk-:hudlesjonerperitonitt† (K67.1*)pneumoni† (J17.0*)sepsis3.4 Multippel koding av legemiddelforgiftninger og bivirkningerDe ulike formene for multippel koding som gjelder for legemiddelforgiftninger er detredegjort for i Retningslinjer for koding av forgiftninger og uønskede legemiddelvirkninger.10I det elektroniske søkeverktøyet er † erstattet med +, fordi † mangler i aktuelle skrifttyper for Internettleseverktøy.9

3.5 Multippel koding av diabetes mellitusDe ulike formene for multippel koding som gjelder for diabetes mellitus og sykdommenskomplikasjoner er det redegjort for Retningslinjer for koding av diabetes mellitus ogsykdommens komplikasjoner.3.6 Valgfri tilleggskoding med koder som ikke skal brukes aleneICD-10 har i flere kapitler kategoriblokker med koder som utelukkende eller i hovedsak erment som tilleggskoder. For disse kategoriblokkene er det oppgitt et av følgendealternativer:• Koden skal aldri brukes som eneste kode for en tilstandDen vil da være ugyldig som eneste diagnosekode for et tilfelleDette gjelder for eksempel kategoriblokken B95-B97 Bakterier, virus og andreinfeksjonsfremkallende mikroorganismer• Koden skal brukes som tilleggskode til en tilstand som har kode annetsteds i ICD-10,men kan brukes som eneste kode hvis det ikke finnes noen kode den kan væretillegsskode til. Dette gjelder for eksempel koder for senfølge etter skader,bivirkninger av legemidler og koder for forløsningsmetodeMan må passe på å lese forklaringene under overskriften til kategoriblokken når man brukervalgfrie tilleggskoder.10