Veksthormonbehandling ved idiopatisk kortvoksthet - Pediatrisk ...

More documents

Recommendations

Info

høyden summen av fars og mors høyde dividertpå 2 + 6,5 cm, og for jenter summen av farog mors høyder dividert på 2 – 6,5 cm. Det måunderstrekes at 2 SD spredningen for denberegnede målhøyde er hele ± 10 cm slik at deter bare er tale om et tilnærmet riktig ”mål”.Ved non-familiær idiopatisk kortvoksthet finneset tilsvarende vekstmønster, men siden foreldrenenå har vanlig høyde kan en beregnetmålhøyde ikke brukes til å antyde slutthøyde.Dette kartet stemmer imidlertid ikke heltmed terrenget. En del barn som diagnostiseressom idiopatisk kortvokste, kan ha moderat forsinketskjelettmodning og pubertetsutvikling.Majoriteten av pasienter med konstitusjoneltforsinket vekst og pubertetsutvikling følger detklassiske vekstmønster og har følgelig en godprognose. Dette bekreftes i de fleste rapporterteundersøkelser som i gjennomsnitt viser enslutthøyde i overensstemmelse med, eller littunder målhøyden (4,5). Det er imidlertid storeindividuelle forskjeller, og i en nylig publisertstudie varierte slutthøyden hos gutter mellom11 cm under målhøyden og 9,5 cm over (5).Dette kan tyde på at kriteriene for konstitusjoneltforsinket vekst og pubertetsutvikling kanvære forskjellig i de forskjellige sentra og/ellerha etiologisk heterogenitet.Vanligvis bruker vi percentilkurver for høydefor å følge og vurdere det enkelte barns høydeog vekst. Hos betydelig vekstretarderte barnegner disse kurvene seg imidlertid ikke så godttil å definere nærmere hvor høyden ligger i forholdtil percentil. Det vanskeliggjør sammenligningav grupper av barn og evaluering aveffekt av veksthormonbehandling. For å overkommedette problemet kan det enkelte barnshøyde scores som standard deviasjons score(standard deviation score = SDS) som blirberegnet på følgende måte: SDS = X – x dividertertpå SD, hvor X er den målte høyde, x ergjennomsnittshøyde for alder og kjønn, og SDer standard deviasjon for normale barns høydemed samme alder og kjønn. For kortvokstebarn vil SDS ha negativt fortegn. Ved tilvekstsom er bedre enn gjennomsnittet, for eksempeletter oppstart av veksthormonbehandling, kanden positive behandlingseffekten beskrives vedat SDS eksempelvis går fra – 2,7 til – 1,9.Behandlingseffekten kan også beskrives påmer tradisjonelt vis ved å sammenligne oppnåddslutthøyde med den predikerte høydeberegnet etter Bayley – Pinneaus tabeller.Gjennomgående tenderer denne prediksjonsmetodentil å overestimere slutthøyden hosubehandlede barn med idiopatisk kortvoksthet,hvilket kan føre til undervurdering av behandlingseffekt(6).De fleste behandlingsprotokoller for idiopatiskkortvoksthet har ekskludert barn medintrauterin vekstretardasjon med fødselsvektunder 2,5 percentilen for gestasjonsalder ogmanglende postnatal opphentningsvekt. På denannen side er barn med idiopatisk kortvoksthetog sen modning, dvs. en gruppe som kan overlappemed den klassiske form av konstitusjoneltforsinket vekst og pubertetsutvikling, ikkesjelden inkludert. Det er således viktig å vitenoe om hvordan den spontane veksten er vedidiopatisk kortvoksthet, og i en nylig publisertretrospektiv europeisk multisenter studie bleveksten undersøkt hos 229 (145 gutter og 84jenter) ubehandlede barn med idiopatisk kortvoksthet(6). Barna var mindre enn normalebarn alt fra fødselen, med gjenomsnittslengdegitt som SDS på –0,8 hos guttene og –1,3 hosjentene. Deretter avtok høyden til et gjennomsnittpå –1,7 SDS ved 2-års alder og videre til –2,7 SDS hos jenter ved 13 år og gutter ved 16år. Slutthøyden definert som høyde ved 22 århos menn og 18 år hos kvinner, eller tilvekst likeller mindre enn 0,5 cm per år, var –1,6 SDShos kvinner og –1,5 SDS hos menn (6). Dettesvarte til et gjennomsnitt på 152,7 ± 5,3 cmhos kvinner og 164,8 ± 6,1 cm hos menn,hvilket var 5– 6 cm under målhøyden. Pubertetenvar forsinket med en gjennomsnittsalder på12,9 ± 1,1 år hos jenter og 13,8 ± 1,3 år hosgutter. Når materiale ble delt i familiær og nonfamiliærkortvoksthet viste det seg at vekstkurvenfor gutter med non-familiær kortvokshet lå3-4 cm under de med familiær kortvoksthet ogforskjellen økte til ca. 5 cm ved 16 års alder.Hos jenter var den tilsvarende forskjell 2-3 cmøkende til ca. 4 cm ved 12-13 års alder. I motsetningtil barn med familiær kortvoksthet oppnåddeikke barn med den non-familiære formmålhøyde. Ganske overraskende ble det ikkefunnet noen forskjell hverken i slutthøyde ellermålhøyde hos barn med normal eller senpubertet hverken i den familiære eller nonfamiliæregruppen. Kjennskap til det naturligeforløp av veksten til barn med idiopatisk kortvokstheter viktig for bedømmelsen av effekten6
Tabell 1Kriterier for diagnosen idiopatisk kortvoksthet 1____________________________________________________________________• Høyde ved initial vurdering 2 SD under gjennomsnitt for alder og kjønn, dvs. under2.5 percentilen• Normal størrelse for gestasjonsalder ved fødsel, dvs. over – 2 SD, eller 2.5 percentilen• Normale legemsproporsjoner• Fravær av tegn på underernæring, psykososial deprivasjon, kronisk organisk sykdom,dysmorfologisk syndrom eller endokrinopati• Familiært eller non-familiært vekstmønster• Normal eller nedsatt veksthastighet• Aldersadekvat eller forsinket pubertetsutvikling• Normal eller forsinket benkjernealder, men større enn høydealder____________________________________________________________________1: Adaptert fra Ranke (6).av veksthormonbehandling fordi en eventuelleffekt kan maskeres underveis ved at SDS minkerspontant fra ca. –1,7 ved 2 års alder til –2,7ved avsluttet pubertet. Dette understreker ogsåviktigheten av at nytten av veksthormonbehandlingvurderes ut fra effekten på sluttlengden,og den var i denne studien –1,6 SDS hoskvinner og –1,5 SDS hos menn (6).En gjennomgang av litteraturen viser at kriterienefor idiopatisk kortvoksthet er sværtvarierende. Et felles kriterium har imidlertidvært at der skal være normal veksthormonresponspå to provokasjonsstimuli, dvs. et stimulertserum nivå av veksthormon på mer enn 10µg/l (30 mIE/l). Måling av spontan veksthormonsekresjonsynes ikke å kunne gi noen ytterligerediskriminering mot veksthormonmangel.Ranke har stillet opp en del kriterier for diagnosenidiopatisk kortvoksthet som har fått tilslutning(Tabell 1) (7). Som det vil fremgå, blirdiagnosen en eksklusjonsdiagnose.Effekt av veksthormonbehandlingDet foreligger en rekke studier som viser atveksthormonbehandling på kort sikt fører tiløkt veksthastighet hos barn med idiopatiskkortvoksthet. Effekten av behandlingen avtarimidlertid gradvis etter første behandlingsåretslik at veksthastigheten er tilbake til utgangspunkteti løpet av 2-3 år. Resultatene av dennylig publiserte europeiske multisenter studiensom omfattet 223 barn med idiopatisk kortvoksthet,kan trekkes frem som et eksempel(8). Barna ble behandlet i 4 år med veksthormon6 dager ukentlig. De ble randomisert i 3grupper med forskjellig veksthormondose: 3IE/m 2 /dag; 4,5 IE/m 2 /dag; og 3IE/m 2 /dag førsteår og deretter 4,5 IE/m 2 /dag, hvilket svarertil 0,2 og 0,3 mg/kg/uke. Første behandlingsåretdoblet veksthastigheten seg fra 4 – 5 cm til8 – 9 cm per år, og var noe høyere med 4,5 IEenn med 3 IE. Andre året var veksthastighetenfalt til 6-7 cm per år og nå var det ikke forskjellmellom de 3 gruppene. Etter 4 års behandlingøkte SDS med 1,2 ± 0,7, men samtidig øktebenkjernealderen med 4,8 ± 1,3 år. En lignendeakselerasjon av benkjerneutviklingenunder veksthormonbehandling har vært observerti flere studier (9,10), og det har medførttvil om behandlingen ville føre til en signifikantstørre slutthøyde.Det foreligger nå flere studier der barn medidiopatisk kortvoksthet er behandlet med veksthormontil slutthøyde (11-22). En gjennomgåendesvakhet ved alle de større studiene er at demangler en randomisert kontrollgruppe. Hellerikke prospektive, matchede kontrollgrupperhar vært benyttet, slik at effekten av behand-7
Page 1: Pediatrisk Endokrinologi 2000;14:5-
Page 5 and 6: Figur 1.Effekt av veksthormonbehand
Page 7 and 8: arn med idiopatisk kortvoksthet und
Page 9 and 10: ud om veksthormonbehandling. Forsø
Page 11: 34. Downie AB, Mulligan J, Stratfor

Veksthormonbehandling ved idiopatisk kortvoksthet - Pediatrisk ...

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?