Skjema vedrørende klage på forskuddstrekk
Skjema vedrørende klage på forskuddstrekk
Skjema vedrørende klage på forskuddstrekk
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Kemneren i BergenPostboks 70005020 Bergen<strong>Skjema</strong> vedrørende <strong>klage</strong> på <strong>forskuddstrekk</strong>Opplysninger om arbeidstakeren/<strong>klage</strong>renEtternavn Fornavn Fødselsnummer 11 sifferAdressePostnummer Poststed StillingTelefonE-postadresseOpplysninger om arbeidsgiverenArbeidsgiverens navn Organisasjonsnummer Daglig leder/kontaktpersonArbeidsgivers adressePostnummer Poststed BesøksadresseTelefonE-postadresseHar du konferert med arbeidsgiver om <strong>forskuddstrekk</strong>et?Ja Nei KommentarOpplysninger om <strong>klage</strong>År/Tidsrom Avtalt bruttolønnBeløp pr. årTotalt <strong>forskuddstrekk</strong>Beløp pr. årNetto utbetalt lønnBeløp pr. årSkattekort levertarbeidsgiveren?(ja/nei)
Hvor lenge har arbeidsforholdet vart? Oppgi startdato og eventuelt sluttdato.Dato for siste lønnsutbetaling.DokumentasjonHar du mottatt følgende dokumentasjon for året/perioden <strong>klage</strong>n gjelder(kryss av og legg ved kopi).Ja NeiLønnskvitteringer eller lønnslipperLønns- og trekkoppgave(r)Bankoppgaver/kontoutskrifter som viser utbetalinger arbeidsgiveren (merk avutbetalinger fra arbeidsgiveren)Lønns- og/eller arbeidsavtaleSelvangivelse(r)Oppgi eventuell annen dokumentasjon som kan bekrefte arbeidsforholdet, avtaltlønnsbeløp, lønnsutbetalingen(e) og det foretatte <strong>forskuddstrekk</strong>:Merk: Avregningsforskriften krever at <strong>forskuddstrekk</strong> skal være beregnet for å gifradrag i utlignet skatt.Kommentarer:Antall vedlegg:Sted, datoarbeidstakerens signaturMottatt av:
Change language