får de folk til å leve sunnere? Av Eva Denison - Utposten

Frisklivssentraler– får de folk til å leve sunnere?■ eva denisonfysioterapeut dr. med. og professor i fysioterapi;forsker ved Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenestenNasjonalt kunnskapssenter forhelsetjenesten har på oppdrag avHelsedirektoratet gått systematiskgjennom tiltak tilsvarendede som brukes i frisklivssentralerfor å fremme fysisk aktivitet,røykeslutt, redusert alkoholkonsumog et sunt kosthold. Kjennetegnenefor disse tiltakene er atdet skjer en organisert oppfølgingav deltakerne i løpet avtiltaksperioden. Tiltak for åfremme fysisk aktivitet har denbeste dokumentasjonen.Endrede levevaner i befolkningen når detgjelder fysisk aktivitet og kosthold, bruk avtobakk og alkohol er relatert til risiko for fleresykdommer, f.eks. hjerte- og karsykdommer,type 2-diabetes, kroniske lungelidelser, kreftog alkoholrelaterte skader (1). Forebyggendearbeid med fokus på å støtte endring av atferdog levevaner som har stor betydning for helsen,er derfor en viktig oppgave med hensyntil å redusere andelen mennesker som rammesav disse sykdommene (2).Rådgivning og undervisning med hensiktå modifisere risikofaktorer for hjerte- og karsykdommer(f.eks. røyking, overvekt, høytblodtrykk, totalkolesterol, fysisk inaktivitet)kan redusere dødelighet av disse sykdommenehos personer med høyt blodtrykk eller diabetes(3). Trening og endring til et sunnerekosthold kan redusere antall nye tilfeller avtype 2-diabetes hos personer med svekket glukosetoleranseeller metabolsk syndrom (4).Røykeslutt medfører innen få år redusert risikofor hjerte- og karsykdom og kreft (1).Selv om det er dokumentert at endret helseatferdkan redusere dødelighet, sykelighet ogrisiko for sykdom er de rapporterte effekteneav tiltak for å støtte endring av helseatferd oftestsmå. I tillegg er tiltakene sjelden fulgt oppover lang tid, det vil si mer enn et år. Dettegjelder for eksempel for fysisk aktivitet (5, 6)og røykeslutt (7). Endring av atferd er vanskeligog prioriteres ikke fordi andre behovoppfattes som mer presserende. Andre grunnerkan være at kunnskaper, ferdigheter ogsosial støtte over tid trenges for å klare å endreatferd (8).«Grønn resept» ble lansert i Norge i 2003for at pasienter med type 2-diabetes eller høytblodtrykk som ikke brukte medikamentermot tilstanden skulle få individuell og strukturertveiledning av lege om kosthold og/ellerfysisk aktivitet. (9). Ordningen er ikke blittbrukt i den grad som var tenkt, og Helsedirektoratethar siden 2004 støttet utviklingav oppfølgingsmodeller for Grønn resept.Frisklivssentral i 145 kommunerTo modeller, Fysiotek (trening i ordinært tilbud,f.eks. hos frivillige organisasjoner), og▲utposten 1 •201313

frisklivssentralerFrisklivsmodell (trening i gruppe innen helsetjenesten)er blitt slått sammen til én modell,Frisklivsresept (10). Frisklivsresept gir adgangtil frisklivssentraler som er etablert i ca 145kommuner i Norge i 2012. Disse er kommunaleforebyggende helsetjenester som har etstrukturert system for veiledning og oppfølgingav personer som har økt risiko for, ellersom allerede har, sykdommer eller lidelsersom kan bedres av økt fysisk aktivitet, sunnerekosthold og/eller røykeslutt (11). Det erogså sagt at frisklivssentralen bør ta opp brukav alkohol som helseatferd (11). En reseptperiodei frisklivssentralen varer i 12 uker, ogFrisklivsresept omfatter:Motivasjonssamtale: samtale ved start for åkartlegge motivasjon og lage en individuellplan, deretter en eller flere av følgende:Tiltak for å fremme fysisk aktivitet• Individuell veiledning• Gruppetrening i regi av frisklivssentral• Trening med lag/foreninger eller privateaktører• TreningskontaktTiltak for å fremme røykeslutt• Individuell veiledning• Røykesluttkurs (gruppebasert)• Røyketelefonen• www.slutta.noTiltak for å fremme et sunt kosthold• Individuell veiledning• Bra mat for bedre helse-kurs (gruppebasert)Reseptperioden avsluttes med enoppsummerende samtale hvor behovet foren ny periode vurderes. Kontakter i løpetav reseptperioden kan gjennomføres pr.telefon, e-post eller sms.kan forlenges hvis det er behov. Leger, annethelsepersonell eller NAV kan henvise pasientersom har blitt identifisert med et behov forhjelp til å endre helserelatert atferd tilfrisklivssentralen. Personer kan også søke selvtil frisklivssentralen uten henvisning (11).Helsedirektoratet gav Kunnskapssenteret ioppdrag å lage en systematisk oversikt overeffekter av organisert oppfølging over tid, avden type som gis i frisklivssentraler over enreseptperiode på 12 uker.MetodeVi gjennomførte systematiske litteratursøketter systematiske oversikter og enkeltstudiermed kontrollgruppe. For ikke å miste studiermed varighet tett opp mot de 12 uker som erreseptperioden inkluderte vi studier hvor tiltaketvarte mellom 10 og 14 uker. To medarbeiderevalgte uavhengig av hverandre ut studierog vurderte risiko for systematiskskjevhet i de inkluderte studiene. Vi hentet utresultater for tiltak som gikk på å fremme fysiskaktivitet, røykeslutt, sunt kosthold og redusertalkoholkonsum. Vi oppsummerte ogsammenstilte data deskriptivt i tabeller forhver enkelt atferdstype (fysisk aktivitet, kosthold,bruk av tobakk og/eller alkohol) og utfallsmål(12).GRADE (Grading of Recommendations, Assessment,Development and Evaluation,(www.gradeworkinggroup.org) ble brukt forå vurdere kvaliteten på den samlede dokumentasjonen.Metoden viser hvilke kjennetegnved studiene som er vurdert og hvilkevurderinger som er blitt gjort. Vi benyttetstandarddefinisjonene for å vurdere grad avtillit til resultatene (13) – som følger:høy kvalitet: Vi har stor tillit til at effektestimatetligger nær den sanne effekten.middels kvalitet: Vi har middels tillit til effektestimatet:effektestimatet ligger sannsynligvisnær den sanne effekten, men effektestimatetkan også være vesentlig ulik den sanneeffekten.lav kvalitet: Vi har begrenset tillit til effektestimatet:den sanne effekten kan være vesentligulik effektestimatet.svært lav kvalitet: Vi har svært liten tillittil at effektestimatet ligger nær den sanne effekten.ResultatLitteratursøket identifiserte totalt 10 188 referanser.Vi inkluderte til sammen 23 primærstudier,beskrevet i 24 publikasjoner. Alle varrandomiserte kontrollerte studier.Oppsummeringen av tiltak for å fremmefysisk aktivitet viste at:• oppfølging av egenadministrert trening oghenvisning til lokale treningstilbud medoppfølging ser ut til å gi positive effekter iløpet av tiltaksperioden og på kort sikt (3måneder etter avsluttet tiltaksperiode).Dokumentasjonen er av middels kvalitet.Tiltak for å fremme fysisk aktivitet, vurderti enkeltstudierVi delte inn tiltakene som er beskrevet i 13studier i tre kategorier:• henvisning til trening i gruppe underveiledning• henvisning til lokale tilbud – organisasjonereller enkeltstående tjenestetilbyder– med oppfølging• egenadministrert trening med oppfølging14 utposten 1 •2013

Tiltak for å fremme røykeslutt som varvurdert i enkeltstudierVi delte inn tiltakene som er beskreveti seks studier i fire kategorier• Henvisning til røyketelefon med oppfølging• Internettbasert røykeavvening medoppfølging• Selvhjelpsmaterialer med oppfølging• Henvisning til oppfølging ved sykepleiersom var trent i å gi råd om røykeslutt• det er begrenset dokumentasjon til støttefor henvisning til veiledet, gruppebasertetreningsopplegg. Dette skyldes i første rekkeat kvaliteten på dokumentasjonen er avlav eller svært lav kvalitet.Oppsummeringen av tiltak for å fremme røykesluttviste at:• selvhjelpsmateriell og oppfølging kan føretil at flere ikke røyker etter avsluttet tiltaksperiode.Dokumentasjonen er av lavkvalitet.• henvisning til sykepleier kan gi økningav antall personer som ikke røyker seksmåneder etter at tiltaksperioden startet.Dokumentasjonen er av lav kvalitet.• det er usikkert om henvisning til røyketelefonog oppfølging virker. Dokumentasjonener av lav eller svært lav kvalitet.• det er usikkert om internettbasert røykeavvenningmed oppfølging virker. Dokumentasjonener av svært lav kvalitet.Tiltak rettet mot kostholdVi fant kun én studie hvor tiltaket var rettetmot kosthold, ved individuell veiledning medoppfølging. Dokumentasjonen er av for lavkvalitet til at vi kan si om tiltaket har effekt påtotalt kaloriinntak per dag sammenlignetmed ingen behandling.Tiltak for å redusere alkoholkonsumVi fant ikke studier som tilsvarte én frisklivsperiodemed oppfølging.Oppsummeringen av tiltak for å fremme etsunt kosthold og fysisk aktivitet viste at:• individuell veiledning med oppfølging kangi økning av antall personer som spiser femporsjoner med frukt og grønnsaker perdag etter avsluttet tiltak. Dokumentasjonener av lav kvalitet.• det er usikkert om om veiledet program igruppe har effekt på antall skritt per dageller totalt kaloriinntak. Dokumentasjonener av svært lav kvalitet.DiskusjonMange forskjellige intervensjoner og tiltakkan benyttes i frisklivssentraler. Vi fant evalueringerav 10 ulike typer tiltak. Studiene illustrererden store variasjon innen dette forskningsfeltetnår det gjelder valg av utfallsmål,hvordan disse måles – og etter hvor lang tid.Tiltak for å fremme et sunt kosthold ogfysisk aktivitet som var vurdert i enkeltstudierVi delte inn tiltakene som er beskrevet i firestudier i to kategorier:• Veiledet program i gruppe• Individuell veiledning med oppfølgingFordi utfallene har vært målt på mange forskjelligemåter har det ikke vært mulig å sammenstillefunnene i metaanalyser. Dermed hvileralle funn på kun én studie, noe som bidrartil å redusere vår tillit til resultatene. Når det ersagt, er resultatene konsistent positive ellernøytrale. Det er ikke rapportert negative resultater.Dokumentasjonen med høyest kvalitetgjaldt tiltak for å fremme fysisk aktivitet. Vimangler dokumentasjon av tilstrekkelig høykvalitet om tiltak for å fremme røykeslutt ogsunt kosthold og fysisk aktivitet, og vi manglerdokumentasjon innen rammene for våre inklusjonskriterierom tiltak for å fremme enlivsstil med redusert alkoholkonsum.Vi vurderer på grunnlag av dokumentasjonenat konklusjonene er gyldige for voksnegenerelt, men vi vil peke på at personer medlavt utdanningsnivå og/eller ikke europeiskherkomst ikke er godt representert i de inkludertestudiene. Det ble også rapportert at mangetakket nei til å delta i studiene. Vi fant ikkedemografiske data om disse, derfor vet vi ikkeom det var spesifikke grupper som takket nei.Innholdet i intervensjonene og tiltakene i deinkluderte studiene samsvarer med de tiltaksom gis i frisklivssentraler. Imidlertid kan varighetenavvike fra det som er praksis i frisklivssentraler,hvor gjentatte reseptperioder kan tilbyshvis det er behov. Vi har oppsummerteffekter av tiltak med varighet som tilsvarer énreseptperiode i frisklivssentralen (14). I tilleggtil rapporten har vi laget et notat hvor vi harsamlet sammendrag av alle studier vi fant i litteratursøketsom ble ekskludert kun på grunnlagav varighet, det vi si hvor tiltaket er kortereenn 10 uker eller lengre enn 14 uker (15).Et frisklivstilbud starter med en samtalefor å kartlegge motivasjon og lage en individuellplan. Det ble brukt tilsvarende typesamtale i kun fire av de inkluderte studiene,og i tillegg er det ufullstendig rapportering.Det betyr at det er manglende dokumentasjonom dette elementet, så som det brukes ifrisklivsresept.Behov for videre forskningStudiene vi har oppsummert dekker i høygrad de typer tiltak som gis i frisklivssentraler,men store deler av dokumentasjonen er avlav kvalitet. Det ville være verdifullt å evaluereeffekter av frisklivsresept på en systematiskmåte, både på individ- og samfunnsnivå.Det er fortsatt mange kommuner i Norgeretningsreglerfrisklivssentralerhvor frisklivssentraler ikke er etablert. Våreoverveielser kan benyttes i planlegging oggjennomføring av studier.Vi vil også peke på behovet for konsensusrundt noen få viktige utfall og oppfølgingsperioder,såkalte «core outcome sets» (16) – detvil si «kjerneutfall» − i fremtidige studier idette forskningsfeltet. For eksempel ble utfallet«fysisk aktivitet» målt på 14 forskjelligemåter i de 13 inkluderte studiene i vår oversikt.Slike tilstander fører til at man ikke kanslå sammen resultater fra flere studier, og gjørdet vanskelig å tolke resultatene på en meroverordnet måte.referanser1. Folkehelserapport 2010. Helsetilstanden i Norge.Oslo: Nasjonalt folkehelseinstitutt; 2012.2. Folkehelsearbeidet − veien til god helse for alle.Oslo: Helsedirektoratet; 2010.3. Ebrahim S, Taylor F, Ward K, Beswick A, Burke M,Davey SG. Multiple risk factor interventions for primaryprevention of coronary heart disease. CochraneDatabase of Systematic Reviews: Reviews 2011 Issue1 John Wiley & Sons, Ltd Chichester, UK DOI:10.1002/14651858.CD001561.pub3. In: Chichester(UK): John Wiley & Sons, Ltd; 2011.4. Orozco LJ, Buchleitner AM, Gimenez-Perez G, FigulsM, Richter B, Mauricio D. Exercise or exerciseand diet for preventing type 2-diabetes mellitus.Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews.In: Cochrane Database of Systematic Reviews2008 Issue 3. Chichester (UK): John Wiley & Sons,Ltd; 2008.5. Foster C, Hillsdon M, Thorogood M. Interventionsfor promoting physical activity. Cochrane Databaseof Systematic Reviews: Reviews. In: Cochrane Databaseof Systematic Reviews 2005 Issue 1. Chichester(UK): John Wiley & Sons, Ltd; 2005.6. Denison E, Underland V, Nilsen E, Fretheim A. Effekterav tiltak utenom helsetjenesten for å øke fysiskaktivitet hos voksne. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenterfor helsetjenesten; 2010.7. Hajek P, Stead LF, West R, Jarvis M, Lancaster T.Relapse prevention interventions for smoking cessation.Cochrane Database of Systematic Reviews2009 Issue 1.8. Behaviour change at population, community andindividual levels. London: National institute forhealth and clinical excellence; 2007.9. Resept for et sunnere Norge. Folkehelsepolitikken.Oslo: Helsedepartementet; 2002.10. Kallings L. Fysisk aktivitet på recept i Norden − erfarenheteroch rekommendationer. Oslo: Helsedirektoratet;2010.11. Veileder for kommunale frisklivssentraler. Etableringog organisering. Olso: Helsedirektoratet; 2011.12. Slik oppsummerer vi forskning. Oslo: Nasjonaltkunnskapssenter for helsetjenesten; 2011.13. Balshem H, Helfand M, Schunemann H, Oxman A,Kunz R, Brozek J. GRADE guidelines 3: rating thequality of the evidence – introduction. Journal ofClinical Epidemiology 2011; 64: 401–6.14. Denison E, Vist GE, Underland V, Berg RC. Effekterav organisert oppfølging på atferd som øker risikofor sykdom hos voksne. Oslo, Nasjonalt kunnskapssenterfor helsetjenesten, 2012.15. Denison E, Vist GE, Underland V, Berg RC. Tiltakfor organisert oppfølging av atferd som øker risikofor sykdom hos voksne. Notat – 2012. Oslo, Nasjonaltkunnskapssenter for helsetjenesten, 2012.16. Williamson P, Altman D, Blazeby J, Clarke M, DevaneD, Gargon E, et al. Developing core outcomesets for clinical trials: issues to consider. BMC Trials2012; 13: 132.@Eva.Denison@kunnskapssenteret.noutposten 1 •201315