Smittevernplan 2012-2015 - Helse Vest

Smittevernplan1.0 SamandragSmittevernplan for Helse Vest 2012–2015er ei vidareføring av tidlegare smittevernplanar.Hovudmålsetjinga med tiltakai planen er å redusere førekomsten ogkonsekvensane av sjukehusinfeksjonartrass i aukande risiko for sjukehus ­infeksjonar.Ei av hovudutfordringane i det infeksjonsførebyggjandearbeidet er å få implementertsmitteverntiltak. Basale smittevernrutinar måmarknads-førast betre som grunnleggjande iførebygging av kjende og ukjende smittsametilstandar, og sjukehusa må sørgje for at basalesmittevernrutinar blir gjorde kjende på alleavdelingar, og at retnings-linjene faktisk bliretterlevde i praksis. Organisasjonskulturen eravgjerande for å få til varige endringar.Smittevernpersonellet har ansvaret for åkoordinere smittevernet, men det er den enkelteeiningsleiaren eller avdelingsleiaren som haransvaret for at dei tilsette har nok kunnskap omsmittevern, og for korleis smittevernet blir utøvd ieininga/avdelinga. Gode rollemodellar blir skapteinternt i organisasjonen, og leiinga må gå føre medeit godt eksempel. Infeksjonsførebyggjande tiltakskal vere integrerte i verksemda og verkekontinuerleg, og det er heilt avgjerande at bådealminneleg opplæring og iverksetting avspesifikke infeksjons-førebyggjande tiltak erforankra i leiinga. I tillegg har kvar enkelt helsearbeidaretter helsepersonellova ei sjølvstendigplikt til å etterleve fagleg anerkjende normerog dermed beskytte seg sjølv og pasientanemot smitteoverføring.Før nye metodar for behandling og/ellerdiagnostikk blir tekne i bruk, må det vurderast omdei byr på særskilde smittevernutfordringar. Detkjem òg inn under ansvarsområdet til leiaren vedden enkelte eininga.Det er liten tvil om at behovet for isolat og eineromkjem til å halde fram med å auke, blant anna pågrunn av antibiotikaresistente bakteriar.Utviklinga her i landet og internasjonalt gjer at deter svært sannsynleg at dette problemet kjem til åbli større, og at behovet for rom til kontaktsmitteisoleringvil auke monaleg, utan at det kantalfestast eksakt. Det vil i praksis gjelde allesomatiske einingar/sengepostar, inkludert mottak.Einerom til alle pasientar som er innlagde påsjukehus, bør vere eit langsiktig mål.Samanhengen mellom antibiotikabruk og førekomstav resistente bakteriar er godt dokumentert.Overvaking og styring av antibiotikabruk børetablerast i alle føretaka. Regionalt kompetansesenteri sjukehushygiene for Helse Vest blei i 2010tildelt funksjonen som nasjonalt kompetansesenterfor antibiotikabruk i sjukehus. Den viktigasteoppgåva til antibiotikasenteret er å støttesjukehusa i arbeidet med rasjonell antibiotikabruk.Antibiotikasenteret skal utarbeide metodar forovervaking og rapportering av antibiotikabrukog for korleis bruken kan styrast.Det tek lang tid å tileigne seg spesialkompetanseinnanfor fagfeltet smittevern.Langsiktig planlegging er nødvendig for årekruttere smittevernpersonell. Erfaringar viser atsterke fagmiljø innanfor smittevern er nødvendigei pasienttryggleiksarbeidet. Dei siste åra ersmittevernpersonell i aukande grad blitt involverti pasienttryggleiks- og kvalitetsarbeidet med fleirenye arbeidsoppgåver. Større miljø gir betre høve tilfagleg utvikling og kan bidra til auka rekruttering.Infeksjonsførebyggjande arbeid er meir ennhandhygiene. Åtferdsendring, organisasjon ogleiing er viktige element for å lykkast i dettearbeidet. Det er derfor avgjerande å erkjenne atinfeksjonsførebygging i stor grad handlar ommenneske, samhandling og tilpassingsevne.6

Smittevernplan2.0 DefinisjonarAntibiotikaresistens – tilstand der bakteriar harutvikla eller fått overført motstandsdyktigheit,slik at eitt eller fleire antibiotikum ikkje lenger erverksame mot mikroben.Audit – er ein metode for å undersøkje om eiverksemd har innretta seg etter lovene og deiinterne retningslinjene som gjeld. Med forenklarevisjon meiner vi i denne planen eit enkeltkontrolltiltak med fokus på infeksjonskontrollprogrammetved bruk av intervju, tilbakemeldingog implementering av eventuelle tiltak.Basale smittevernrutinar – ei samling tiltak somskal beskytte mot kjende og ukjende smittsametilstandar, og som gjeld all verksemd i helsetenesta.Bundle (Infection control bundle) – eit knippeevidensbaserte tiltak som, når dei blir bruktesaman, verkar infeksjonsførebyggjande meireffektivt enn dei enkelte tiltaka. Alle tiltaka i ein«bundle» må setjast i verk for at ein skal få denneeffekten.Epidemi – sjå Utbrot.ESBL – ekstendert spektrum-betalaktamase er eistor gruppe breispektra enzym som gjergramnegative stavbakteriar motstandsdyktigemot betalaktam-antibiotika (penicillin,cefalosporin, monobaktam og karbapenem).Helsetenesteassosiert infeksjon (HAI) – infeksjonsom skriv seg frå opphald, behandling ellerdiagnostikk i helsetenesta.Hygienesjukepleiar – sjukepleiar medspesialkompetanse i smittevern oginfeksjonsførebyggjande arbeid.Infeksiøse agens – mikroorganismar somframkallar infeksjonar.Infeksjon – inntrenging, vekst og formeiring avlevande mikroorganismar (bakteriar, virus, soppeller protozoar) i menneske- eller dyreorganismar.Infeksjonskontrollprogram – eit program somomfattar alle nødvendige tiltak for å førebyggje ogmotverke sjukehusinfeksjonar og for å handtere ogfølgje opp utbrot av slike infeksjonar. Programmetskal òg omfatte tiltak for å verne personalet motsmitte.Infeksjonssjukdom – symptom og teikn somutviklar seg saman med ein infeksjon.Insidens – talet på nye sjukdomstilfelle somoppstår i eit gitt tidsrom.Isolat – einerom som har forgang, eige toalettmed dusj og ein eigen dekontaminator.Mikrobiologi – læra om mikroorganismar, det vilseie levande organismar som er så små at vi ikkjekan sjå dei med berre auget. Det omfattar bakteriologi(læra om bakteriane), virologi (læra om virus),mykologi (læra om dei mikroskopiske soppane) ogprotozoologi (læra om protozoane, som er eincelladyr). Medisinsk mikrobiologi konsentrerer seg omdei mikroorganismane som er sjukdomsframkallandehos mennesket, og er ein eigen medisinskspesialitet som blir praktisert ved dei mikrobiologiskelaboratoria ved enkelte av sjukehusa våre.MRSA – gule stafylokokkar som er motstandsdyktigemot meticillin og liknande antibiotika.Pandemi – store verdsomspennande epidemiar(omgrepet blir særleg brukt om nye og fryktavariantar av influensavirus).Prevalens – talet på nye og gamle sjukdomstilfellesom finst på eit gitt tidspunkt.PRSP – penicillinresistente pneumokokkar(Penicillin Resistant Streptococcus Pneumoniae).8

Helse Vest RHF 2012–2015Smittevern – alle enkelttiltak som er med på åhindre at infeksjonar oppstår og spreier seg i einpopulasjon (for eksempel i ein helseinstitusjon:pasientar og personell).Smittevernlege – lege som i hovudsak arbeidermed smittevern i sjukehus.Smittevernkoordinerande lege – den legen vedsjukehuset som er utnemnd til å koordineresmittevernet.Sjukehusinfeksjon – infeksjon som oppstårunder eller i tilknyting til eit opphald ved einhelseinstitusjon som sjukehus og sjukeheim.Utbrot – når ein type infeksjon blir påvist medfleire tilfelle enn vanleg, det vil seie overstig«endemisk basisrate», ofte i eit avgrensa geografiskområde (for eksempel spesielle avdelingar ved einhelseinstitusjon). Ofte er utbrot definert som toeller fleire tilfelle av ein infeksjonssjukdom somverkar å ha ein samanheng.VRE – enterokokkbakteriar som ermotstandsdyktige mot vankomycin.9

Helse Vest RHF 2012–2015Møte:Utvalet har hatt eitt møte i tilknyting til regionmøteti 2010 og åtte telefonmøte. Prosessen har avfleire grunnar teke vesentleg lengre tid enn planlagt.3.2 Avgrensing av verkeområdet til planenIfølgje forskrift om smittevern i helsetjenesten 1 skaldet regionale helseføretaket sørgje for at befolkningai helseregionen er sikra nødvendigspesialistundersøking, laboratorieundersøking,poliklinisk behandling, sjukehusbehandling,forsvarleg isolering i sjukehus og annaspesialisthelseteneste med tanke på smittsamesjukdommar.Det er utarbeidd eit eige tuberkulosekontrollprogramog ein eigen plan for sterilforsyning iHelse Vest. Desse planane blir rekna som delplanarunder smittevernplanen.Smittevernplanen omfattar forhold som gjeld dendaglege verksemda. Smittevernberedskapen vedstørre epidemiar eller andre alvorlege hendingarer teken inn i beredskapsplanen for Helse Vest ogi tilsvarande planar for dei enkelte føretaka. Vi hari smittevernplanen ikkje teke med det som dreierseg om ordinær kompetanse på og kapasitet til åbehandle infeksjonssjukdommar.Kommunane har det primære ansvaret forsmittevernet i samfunnet. Dei har derfor plikt tilå utarbeide eigne smittevernplanar. I ulike lovverker kommunane og helseføretaka pålagde åsamhandle og samordne beredskapsplanane sine.Det er ei oppgåve for kvart enkelt føretak å sikreat det blir utarbeidd planar for slik samhandling.Dei enkelte føretaka har fått ansvaret for å ytesjukehushygienisk hjelp til kommunehelsetenestai samsvar med krava i forskrift om smittevern ihelsetjenesten (sjukeheimar o.a.). Denneverksemda er omtalt i punkt 5.3.6.3.3 Fagleg bakgrunnInfeksjonar som oppstår som følgje av opphald isjukehus, påfører pasientane auka liding og i nokretilfelle død, og dei påfører helsetenesta storekostnader. Resultata frå prevalensundersøkinganeved sjukehusa i Helse Vest i 2010 viste at 5,7prosent av pasientane hadde ein sjukehusinfeksjon.Urinvegsinfeksjonar, lungebetennelse, kirurgiskesårinfeksjonar og sepsis (blodforgifting) utgjertil saman om lag tre fjerdedelar av allesjukehusinfeksjonar. Årsakene tilsjukehusinfeksjonar er samansette:Nye metodar i diagnostikk, pleie og behandlingkan medføre auka risiko for infeksjonar,gjennomsnittsalderen til pasientane er høgareenn før, og langt fleire pasientar er immunsvekte.Antibiotikaresistente bakteriar er òg eitaukande problem.Om lag 50 000 av pasientane som kvart år blirlagde inn i norske sjukehus, får ein sjukehusinfeksjon,og infeksjonen forlengjer trulegsjukehusopphaldet med i gjennomsnitt fire dagar.Dei direkte kostnadene knytte til dette er storefor helseføretaka. I tillegg kjem lidingar forpasientane, sjukepengar, tapt arbeidsforteneste,produksjonstap o.a. Det er ikkje råd å unngåslike infeksjonar heilt. Men det er likevel haldepunktfor å hevde at effektivt smittevernarbeid kanførebyggje 20–30 prosent av infeksjonane. I tilleggtil å hindre liding og død vil det kunne frigjeremykje kapasitet i helsetenesta til andre prioriterteoppgåver. Implementering av sjukehusetsinfeksjonskontrollprogram på avdelingsnivårepresenterer ei stor utfordring i dagenssmittevernførebyggjande arbeid.1Forskrift om smittevern i helsetjenesten 2005-06-1711

Smittevernplan4.0 Lover og forskrifter, faglegestandardar og normer4.1 Lover og forskrifter4.1.1 SmittevernlovaI Noreg er smittevernarbeidet regulert av lover ogforskrifter. Lov om vern mot smittsomme sykdommer 2er ei forholdsvis moderne lov, men ho er ikkjetilpassa føretaksstrukturen på alle område.Smittevernlova gir kommunane hovudansvaretfor det alminnelege smittevernarbeidet.Spesialisthelsetenesta har klart definerteoppgåver her. Lova har likevel «legen» sompliktsubjekt på nokre område der plikt og ansvarfell under helseføretaket.Med tanke på smittsame sjukdommar skal detregionale helseføretaket sørgje for at befolkningai helseregionen er sikra nødvendig spesialistundersøking,laboratorieundersøking, polikliniskbehandling, sjukehusbehandling, forsvarlegisolering i sjukehus og anna spesialisthelseteneste.Det regionale helseføretaket skal utarbeide einplan over det regionale tiltaka og tenestenehelseføretaket har for å førebyggje smittsamesjukdommar eller motverke at dei blir overførte.Det regionale helseføretaket skal peike ut einsjukehuslege som kan gjere vedtak etter §§ 4-2og 5-8 saman med kommunelegen.Med heimel i denne lova er det fastsett eirekkje forskrifter. Nokre av desse påleggspesialisthelsetenesta konkrete oppgåver.4.1.2 Forskrift om smittevern i helsetjenesten 3Denne forskrifta pålegg helseinstitusjonar åetablere og halde eit infeksjonskontrollprogramved like. Ho viser til lov om spesialisthelsetjenesten 4og gjeld for institusjonar som yter tenesteretter spesialisthelsetenestelova § 1-2 ogkommunehelsetenestelova § 1-3 andre ledd nr. 6.Det regionale helseføretaket har det overordnaansvaret for å etablere, leggje til rette og følgje oppinfeksjonskontrollprogrammet ved dei statlegehelseinstitusjonane. Kommunen har tilsvarandeansvar for institusjonane sine. Private institusjonarsom kjem inn under lova, har òg tilsvarande ansvar.Det regionale helseføretaket skal sjå til at det bliretablert nødvendige tenester, at forholda blir lagdetil rette for ei formålstenleg fordeling av personellmed sjukehushygienisk kompetanse mellom deienkelte institusjonane, og at helsepersonell fårnødvendig opplæring og høve til å halde kunnskapaneved like. Det regionale helseføretaket skal sørgjefor at det blir tilbydd nødvendigsjukehushygienisk hjelp til kommunalehelseinstitusjonar (sjukeheimar o.a.) innanforhelseregionen som ønskjer slik hjelp.4.1.3 Forskrift om forhåndsundersøkelse av arbeidstakerei helsevesenet – antibiotikaresistente bakterier 5Denne forskrifta pålegg arbeidsgivaren og deitilsette visse tiltak for å førebyggje import ogspreiing av særskilde antibiotikaresistente bakteriar.Foreløpig er det berre meticillinresistente gulestafylokokkar som er omfatta av forskrifta,men det kan bli endra.4.1.4 Forskrift om tuberkulosekontroll 6Forskrifta krev at det skal utarbeidast ein eigenplan som omfattar tilvisingsrutinar og diagnostiske,terapeutiske og førebyggjande tiltak. Planen skalvere ein del av smittevernplanen til det regionalehelseføretaket. Denne forskrifta pålegg sjukehussom behandlar pasientar med multiresistenttuberkulose, å ha adekvate smitteisolat.Eit viktig tiltak er at kvart sjukehus som behandlarpasientar med tuberkulose, blir pålagt å ha eintuberkulosekoordinator (helsesyster ellersjukepleiar).Føresegner om at helsepersonell skal vere tuberkulintesta,er òg vidareførte, men med visse endringar.12

Helse Vest RHF 2012–20154.1.5 Forskrift om vern mot eksponering for biologiskefaktorer (bakterier, virus, sopp m.m.)på arbeidsplassen 7Arbeidsmiljølovgivinga har betydning for smittevernetidet forskrift om vern mot eksponering forbiologiske faktorer har konkrete føresegner omtiltak for å hindre smitte til sjukehuspersonell.Forskrifta har relevans både for arbeidet imikrobiologiske laboratorium og for kliniskarbeid. Ho gir ei rekkje konkrete tilvisingar for åredusere infeksjonsrisikoen for helsepersonell.Forskrifta slår fast prinsippet om at arbeidsgivarenhar plikt til å gjere ei risikovurdering. Dersom detblir konkludert med fare for smittsam sjukdomsom kan førebyggjast med for eksempel vaksine,skal arbeidstakaren få tilbod om vaksinasjon forarbeidsgivarens kostnad.4.1.6 Lov om helsepersonell 8Lov om helsepersonell er relevant fordi ho pålegghelsepersonell ei plikt til å følje forsvarleg praksis. Detinneber at helsepersonell har ei sjølvstendig plikt tilå ta omsyn til smitteførebyggjande tiltak i arbeidet.4.1.7 Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten 9Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten påleggsjukehuset å ha eit system for å sikre at verksemdablir utført i samsvar med gjeldande lover ogforskrifter.4.1.8 Lov om helsemessig og sosial beredskap 10Beredskapslovgivinga har relevans fordi detregionale helseføretaket er pålagt å planleggjeberedskapstiltak for situasjonar som krev dentypen tenester føretaket normalt er ansvarleg for.På smittevernområdet må ein derfor ta høgd fortruslar som omfattar infeksiøse agens, bådebiologiske våpen og sivile truslar i form avepidemiar. Helsemyndigheitene sin pandemiplanmot influensa peiker på at sjukehusa må ha eigneplanar for å møte ein influensapandemi. Dennasjonale pandemiplanen er frå 2006 11 , men det erventa at han skal oppdaterast på bakgrunn averfaringane med pandemien i 2009.4.2 Ansvar og rollerSmittevernpersonell har ansvar for å koordineresmittevernet, også å utforme infeksjonskontrollprogrammetog infeksjonsførebyggjanderetningslinjer, hjelpe med implementeringa,organisere infeksjonsovervakinga, formidlekunnskap og hjelpe med å oppklare utbrot. Det erlikevel den enkelte einingsleiaren eller avdelingsleiarensom har ansvaret for at dei tilsette har nokkunnskap om smittevern, og for korleis smittevernetblir utøvd i eininga/avdelinga. Den enkelte tilsettehar etter helsepersonellova sjølvstendig ansvar forå drive forsvarleg praksis, også å halde seg faglegoppdatert og kjenne til retningslinjer som erviktige for arbeidet til den enkelte.4.3 Faglege standardar i sjukehushygieneUlike faglege standardar er ikkje utan vidareforpliktande for sjukehusa. I nokre tilfelle kan detliggje føre standardar eller forslag til standardarsom motseier kvarandre på vesentlege punkt.Sjukehusa har derfor eit sjølvstendig ansvar for åvelje kva standardar arbeidet skal baserast på.Føretaka må i utgangspunktet rette seg etter slike2Lov om vern mot smittsomme sykdommer av 1. juli 19953Forskrift om smittevern i helsetjenesten 2005-06-174Spesialisthelsetenestelova – sphlsl 1999-07-025Forskrift om forhåndsundersøkelse av arbeidstakere innenhelsevesenet – antibiotikaresistente bakterier 5. juli 19966Forskrift om tuberkulosekontroll 2009-02-137Forskrift om vern mot eksponering for biologiske faktorer(bakterier, virus, sopp m. m) på arbeidsplassen 19. desember 19978Lov om helsepersonell 2. juli 19999Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten 30. mars 198410Lov om helsemessig og sosial beredskap 23. juni 200011Pandemiplan, Nasjonalt folkehelseinstitutt 17.02.0613

Smittevernplanrettleiarar som ulike delar av helseforvaltingahar gitt ut, sjølv om desse juridisk sett neppe erforpliktande. Ein må kunne føresetje at vesentlegeavvik frå denne typen anbefalingar skal veregodt grunngitt. Ei rekkje smitteverntiltak somer i bruk, er ikkjedokumenterte i form avkontrollerte kliniske undersøkingar. Nokre vil hevdeat ei rekkje tiltak som har vore og til dels er i bruk,ikkje har nokon effekt som står i forhold til tiltaket.Det er derfor nødvendig at alle viktige smitteverntiltakblir evaluerte fortløpande og klassifiserte isamsvar med kunnskapsgrunnlaget dei byggjer på.System for kunnskapsbasert medisin, for eksempelCochrane, har i liten grad vurdert smitteverntiltak.Derimot har Centers for Disease Control andPrevention (CDC) i USA i ei årrekkje gitt utkonsensusrapportar der mange infeksjonsførebyggjandetiltak blir kategoriserte etter grad avkunnskap og kor godt dei lèt seg implementere isjukehus. Det har vist seg at desse anbefalinganeer solide, men på grunn av forskjellane mellomhelsetenesta i USA og andre land kan ikkje alleanbefalingar overførast utan vidare.I Storbritannia er det komme ei rekkje standardarfor smitteverntiltak dei siste åra frå helsemyndigheitene,og faglege samanslutningar som harsamla dei fremste ekspertane på området. Fleireav desse standardane er kategoriserte etterevidensgrunnlag og kor brukelege dei er.I regi av Statens helsetilsyn, Helsedirektoratet ogNasjonalt folkehelseinstitutt er det utarbeiddnokre standardar i form av retningslinjer ogrettleiarar som gjeld ulike område. Dette er deiviktigaste standardane som er utgitt ellerreviderte dei siste åra:• Veileder i bruk av antibiotika i sykehus(2001). Det er venta at nye nasjonaleretningslinjer blir gitt ut i 2012. Helse Vestsin rettleiar i antibiotikabruk (frå 2005)blir då overflødig.• Isoleringsveilederen (2004)• Nasjonal veileder for håndhygiene (2004)• Veileder til forskrift om smittevern i helsetjenesten (2007)• Plan for massevaksinasjon mot pandemiskinfluensa i helseforetak (2009)• MRSA i helsetjenesten (2009). Nasjonalrettleiar for å førebyggje infeksjonar medmeticillinresistente Staphylococcus aureus.• Forebygging og kontroll av spredning avmultiresistente gramnegative stavbakterierog ESBL-holdige bakterier i helseinstitusjoner(2009)• Håndtering av vankomycinresistenteenterokokker (VRE) ved norske sykehus ogsykehjem (2011)• Smittevernboka som e-bok• Tuberkuloserettleiaren som e-bokNasjonalt kunnskapssenter for helsetenestaarbeider med å etterprøve dokumentasjonen fordet vitskaplege grunnlaget for viktige infeksjonsførebyggjandetiltak. Forløparen til dette senteretstarta med ulike aspekt av infeksjonsførebyggjandetiltak innanfor kirurgisk verksemd, og Kunnskapssenterethar no utarbeidd rapportar for bruk avsmitteisolat. I rapportane som ligg føre, er det ihovudsak dokumentert at evidensgrunnlaget fordei tiltaka som er evaluerte, har svak vitskaplegstøtte. Det vil likevel ikkje nødvendigvis seie attiltaka ikkje har effekt.Det kan for eksempel bety at tiltaka ikkje er godtnok undersøkte med vitskapleg metode. For nokretiltak er det vanskeleg å finne akseptable metodarfor å skaffe slik dokumentasjon.14

Helse Vest RHF 2012–2015Foto Corbis / NTB Scanpix15

Smittevernplan4.3.1 Nasjonal strategi for forebygging av infeksjoneri helsetjenesten og antibiotikaresistens (2008–2012) 12Strategidokumentet erstatta tidlegare Nasjonalhandlingsplan mot resistente bakterier (2000)og Handlingsplan for å forebygge sykehusinfeksjoner(2004–2006). Strategidokumentet peiker påproblema med resistensutvikling og sjukehusinfeksjonar.Dokumentet oppgir nasjonalemålsetjingar, tiltak og spesifiserte delmål. Tiltakasom skal følgjast opp, er tillagde dei regionalehelseføretaka, kommunane og ulike statlegeforvaltingsorgan. Dei enkelte føretaka er gjennombestillarbrev frå HOD, vidareformidla frå HelseVest, pålagde å følgje opp tiltaka i dette dokumentet.Regionalt kompetansesenter i sjukehushygiene forHelse Vest har gjennomført ei midtevaluering avoppfølgingspunkta og rapportert til Nasjonaltfolkehelseinstitutt. Tiltaka i dei fleste delmåla erunder arbeid eller gjennomførte. For delmål 1.3i strategien, «Bedre overvåking og rapporteringav resistente mikrober og resistensforhold isykehusene», er tiltaka i liten grad gjennomførte.4.3.2 Norm for smittevernpersonellForskrift om smittevern i helsetjenesten seier i § 2-3at ved institusjonar som er omfatta av spesialisthelsetenestelova,skal leiinga sørgje for atinstitusjonen har nødvendig personell medutdanning og innsikt i sjukehushygiene, inkluderthygienesjukepleiar(ar) og lege (legar).HygienesjukepleiararI merknad til forskrift blir det enkelte sjukehusetråda til å vurdere behovet for hygienesjukepleiararut frå faglege normer som er gitt i «Handlingsplanfor å forebygge sykehusinfeksjoner 2004–2006».Ifølgje den er den nødvendige bemanninga for ådrive effektivt infeksjonskontrollprogram éinsjukepleiar per 250 senger, i tillegg til lege.Denne norma er basert på ein vitskapleg analyse aveffektiviteten til ulike tiltak i forhold til infeksjonsførebygging(SENIC-studien). Føresetnaden var athygienesjukepleiarane brukte tid på ei vesentlegmeir omfattande infeksjonsregistrering enn detsom er anbefalt i dag. På den andre sida er detikkje teke høgd for innsatsen i samband medkomplisert poliklinisk og dagkirurgisk verksemd,som har fått eit betydeleg omfang dei siste åra.Internasjonalt blir det hevda at éin sjukepleiar per250 senger er for låg bemanning for å møte dagensutfordringar, og det blir anbefalt éin sjukepleiarper 150 senger 13 . Ei arbeidsgruppe i Nederlandforeslo i 2006 nye standardar for bemanning medsmittevernpersonell basert på talet på innleggingar:1 Infection Control Practitioner (i Noreg:hygienesjukepleiar) per 5000 innleggingar 14 .LegarEin lege skal ha ansvaret for å koordineresmittevernet i institusjonen og skal i slikespørsmål vere direkte underlagd leiinga.Helsemyndigheitene har ikkje fastsett normer fornødvendig arbeidstid verken i lov, forskrift ellerrettleiarar, bortsett frå at forskrifta i § 3-2 fastsetat regionale kompetansesenter skal leiast fagleg avein heiltidstilsett smittevernlege.Smittevernlegen skal ha sett av nok tid til arbeidet.Oppgåvene er blitt meir omfattande av mangegrunnar; for eksempel er det meir arbeid medinfeksjonsovervaking og rapportering. Den nederlandskeundersøkinga frå 2006 foreslår at det børvere éin mikrobiolog eller epidemiolog (i Noreg vildet vere smittevernlege) per 25 000 innleggingar.Anna helsepersonellOgså andre enn legar og hygienesjukepleiarar kanha oppgåver i smittevernarbeidet. Eksempel pådette er tuberkulosekoordinatorar, spesialsjukepleiarar,bioingeniørar, farmasøytar, helsesystrer,bedriftssjukepleiarar og personell ved sterileiningar.Oppgåvene til tuberkulosekoordinatorane erveldefinerte, elles er det ingen spesifikke krav12Nasjonal strategi for forebygging av infeksjoner i helsetjenesten ogantibiotikaresistens 2008–201213D. Pittet – foredrag på ICCAC, Washington DC desember 200514Van den Broek PJ, J Hosp Infect 2007;65(2):108–11116

Helse Vest RHF 2012–2015eller normer i forhold til smittevernet når det gjeldanna personell, og det er derfor opp til denenkelte institusjonen å nytte slikt personell påein formålstenleg måte.4.4 Risiko- og sårbarheitsanalysarFleire forskrifter som gjeld smittevern ihelseinstitusjonar, pålegg den ansvarlege forverksemda å gjere risiko- og sårbarheitsanalysarfor å kunne tilpasse tiltak til den aktuelle risikoen.Ifølgje forskrift om smittevern i helsetjenesten skalinfeksjonskontrollprogrammet vere bygd pårisikovurdering for den enkelte verksemda.Innanfor smittevern er det fire ulike område derrisikovurderingar er særleg aktuelle:A: pasientarB: tilsetteC: tredjepersonar (pårørande og andre gjester)D: miljøetRisikoen er eit produkt av sannsynlegheita for atei hending skal skje, og konsekvensen av hendinga.Risikoavgrensande tiltak kan vere tiltak somanten reduserer sannsynlegheita for hendingaeller konsekvensen av hendinga – eller beggedelar. Ved å bruke risikoberekningar kan vi fåhjelp til å setje i verk tiltak der dei er nødvendigeog nyttige, og unngå fokus på tiltak som ikkje errisikoreduserande. Risikovurdering skal òg bidratil å dokumentere at sjukehusverksemda går forseg på ein trygg og forsvarleg måte.Innanfor smittevern vil trusselbiletet vereforskjellig i dei enkelte delane av verksemda, ikkjeminst fordi ulike pasientar blir kanaliserte til uliketypar avdelingar og sjukehus. Derfor kan ein ikkjegjere ei gyldig risikovurdering utan å kjenneforholda i den aktuelle eininga som skal vurderast.17

Smittevernplan4.5 ROS-analyse for Helse VestTrussel Sannsynlegheit Konsekvens Risiko MottiltakUtvikling og spreiing avantibiotikaresistens5 4 20 Retningslinjer for antibiotikabrukRegistrering av antibiotikaforbrukGod og rask mikrobiologisk diagnostikkRapportar av resistensdata frå mikrobiologiske avdelingarMRSA-utbrot 3 3 9 Screening av risikopasientar og personaleIsolasjonstiltakSjukehushygienisk hjelp til sjukeheimar o.a.ESBL-utbrot 3 3 9 IsolasjonstiltakRestriktiv antibiotikapolitikkAndre (VRE etc.) utbrotmed antibiotikaresistentebakteriarNosokomiale infeksjonarog utbrotPostoperativesårinfeksjonar3 3 9 IsolasjonstiltakRestriktiv antibiotikapolitikk5 4 20 Prevalens- og insidensregistreringInfeksjonskontrollprogram med relevante prosedyrar.Isolatkapasitet (einerom, kontaktsmitteisolat, luftsmitteisolat)Steriliserings- og desinfeksjonsrutinar. Opplæring avhelsepersonell. Vaksinasjon av helsepersonell5 4 20 InsidensregistreringProsedyrarNosokomiale UVI 5 3 15 Korrekt indikasjon for innlegging og brukav kateterNosokomiale4 5 20 Rutinar for respiratorbrukpneumoniarNosokomial sepsis 4 5 20 Korrekt innlegging og stell av SVK o.a.Nosokomiale blodborneinfeksjonarNosokomialtuberkuloseUtbrot med gastroenterittAndre nosokomialeutbrot4 5 20 HBV-vaksinasjon av personalePosteksposisjonell profylakseRegistrering av stikkuhell2 4 8 LuftsmitteisoleringMiljøundersøkingarBCG-vaksinasjon3 2 6 Isolasjon/kohortisolasjonKjøkkenhygiene3 3 9 Retningslinjer for oppklaring av utbrotIsolasjon/kohortisolasjonPandemisk influensa 2 5 10 BeredskapsplanarSesonginfluensa 5 3 15 Vaksinasjon av personell og pasientarBioterror 1 5 5 BeredskapsplanarDen høgaste risikoen er 25, den lågaste 1. Dennetabellen viser risikoestimatet før iverksetjing avtiltak. Ved optimale tiltak bør risikoen reduserasttil mindre enn 5. Det er oppnåeleg for dei flestetruslar, men ikkje alle.18

Helse Vest RHF 2012–201519Foto Colourbox

Smittevernplan4.6 Målsetjingar• Pasientane skal vere sikre på at risikoenfor sjukehusinfeksjonar i Helse Vest er låg.• Dei tilsette skal vere trygge på attryggleiken deira med tanke påsmittsame sjukdommar er vareteken.• Dei ansvarlege for diagnostikk,behandling og pleie skal vere sikre på atsjukehussystema for smittevern varetektryggleiksbehovet til den enkelte pasienten.• Føretaksleiinga skal vite at det systemetvi etablerer og held ved like, tilfredsstillerkrava frå myndigheitene, gir godestyringsdata og er i stand til å fange oppvesentlege uregelmessigheiter i driftasom fører til auka infeksjonsrisiko.• Helseføretaka skal avgrense spreiing ogomfang av sjukehusinfeksjonar på einbest mogleg måte gjennom optimalressursbruk.4.7 UtfordringarDette er dei viktigaste utfordringane:• Sikre adekvat kompetanse ominfeksjonsførebyggjande tiltak hos alletypar helsepersonell• Avskaffe eksisterande infeksjonsførebyggjandetiltak som ikkje har dokmenterteffekt, og som er fordyrande• Etablere overvakingssystem formikrobiologisk overvaking ogantibiotikabruk• Hindre utbrot og spreiing avantibiotikaresistente bakteriar, spesieltMRSA, ESBL og VRE• Auke omfanget av ambulant behandlingav dei friskaste pasientane• Tilpassa seg ein situasjon med stadigsjukare pasientar liggjande inne påsjukehusa• Implementere nye og kompleksebehandlingsmetodar og bruk av nyttog avasert utstyr• Sikre at smittevernpersonell blirinvolvert når det blir kjøpt nytt elleravansert utstyr – stikkord:reingjering, desinfeksjon/steriliseringog lagring• Høve til å hente ut formålstenlegerapportar frå dagens IKT-løysingar(pasientjournalar, laboratoriesystem etc.)• Endre organiseringa av sjukehusa– slå saman einingar• Arbeide for at manglar ved bygningsmassentil sjukehusa vert retta opp• Vareta smittevern i prehospitale tenester,som for eksempel ambulansar• Tilpasse smittevernarbeidet tilintensjonane og måla i Samhandlingsreforma,det vil seie betre samarbeidetmed kommunane om førebygging4.8 Måling og måloppnåingSå langt det er mogleg, bør smittevernarbeidetevaluerast, men det er utfordrande å finne eineigna metodikk. Insidensregistreringa av20

Helse Vest RHF 2012–2015postoperative sårinfeksjonar er standardisert oggjer det mogleg å samanlikne med andre og å setjeopp konkrete mål. Prevalensregistreringa avsjukehusinfeksjonar er mindre brukeleg somresultatindikator og må supplerast medprosessindikatorar.Eksempel på prosessindikatorar kan vere nårhandhygiene blir utført (WHO-metodikk), ellerkor stor prosentdel tilsette som har gjennomgåtte-læringskurs i smittevern. Ein må finne godemåtar å rapportere resultata på, slik at detengasjerer og ansvarleggjer dei kliniske einingane.Ved alle sjukehus i Helse Vest er det sett i verkgode infeksjonsførebyggjande tiltak – likevel erdet god grunn til å tru at ein kan oppnåytterlegare reduksjon i førekomsten av viktigesjukehusinfeksjonar. Nødvendige føresetnaderfor å oppnå dette vil vere forpliktandemålsetjingar og leiingsforankring. Ein «nullvisjon»for førebyggbare sjukehusinfeksjonar kan verkeuoppnåeleg, men det har vist seg at nettopp dettehar vore eit effektivt verkemiddel for å redusereinfeksjonsførekomsten dramatisk.21

Smittevernplan5.0 Statusbeskriving5.1 Organisering5.1.1 InfeksjonskontrollprogramIfølgje forskrift om smittevern i helsetjenesten(2005-06-17) skal alle institusjonar som eromfatta av forskrifta, ha eit infeksjonskontrollprogram.Infeksjonskontrollprogrammet skaltilpassast den enkelte verksemda og vere basertpå ei risikovurdering og identifisering av deikritiske punkta i institusjonen.Infeksjonskontrollprogrammet inneheld eitoverordna styringsdokument som avklarer blantanna ansvarsforholdet. Den andre delen avinfeksjonskontrollprogrammet inneheldrettleiingar og prosedyrar, noko som ofte blirkalla ei hygienehandbok. Det er ikkje noko fellesinfeksjonskontrollprogram for Helse Vest, men allehelseføretaka har eigne elektronisk dokumenterteinfeksjonskontrollprogram.5.1.2 Tuberkulosekontrollprogram, statusForskrift om tuberkulosekontroll er den einastesjukdomsspesifikke forskrifta med heimel ismittevernlova. Pasientar med tuberkulose blirofte innlagde på sjukehus under andre diagnosarfør tuberkulosediagnosen blir stilt og nødvendigesmitteverntiltak blir sette i verk.Diagnostikk og behandling av tuberkulose gårlikevel i hovudsak for seg ved lungeavdelinga oginfeksjonsmedisinsk seksjon ved Haukelanduniversitetssjukehus, lungemedisinsk seksjon vedStavanger Universitetssjukehus, medisinsk klinikkved Haugesund sjukehus og medisinsk avdelingved Førde sentralsjukehus.Regionsjukehusa er ansvarlege for å behandlemultiresistent tuberkulose. I Helse Bergen er detetablert eit samarbeid mellom lungeavdelingaog infeksjonsmedisinsk seksjon om pasientar medmultiresistent tuberkulose. Det er etablert eitsamarbeidsutval for å koordinere dennebehandlinga. Infeksjonsmedisinsk seksjon vedHaukeland universitetssjukehus har særleg ansvarfor å behandle multiresistent tuberkulose.Alle føretaka har eit nært og godt samarbeidmed kommunane.Det er etablert ei rådgivingsgruppe for tuberkulosekontrolli Helse Vest som har hatt møte to gongeri året sidan desember 2004. Rådgivingsgruppabestår av lungelege, barnelege, infeksjonsmedisinsklege og tuberkulosekoordinator frå kvart av deifire helseføretaka i Helse Vest.Det er tilsett tuberkulosekoordinator i alle deifire føretaka:Helse Bergen: 130 % stillingHelse Stavanger: 200 % stillingHelse Fonna: 100 % stillingHelse Førde: 50 % stillingTuberkulosekoordinatorane i Helse Vest harfaste samarbeidsmøte fire gonger i året. Deimikrobiologiske laboratoria i Bergen og Stavangergjennomfører konvensjonell dyrking oghurtigdiagnostikk av tuberkulosebakteriar.5.1.3 Regionalt kompetansesenter i sjukehushygieneDet er inga formell funksjonsfordeling mellomsjukehusa i Helse Vest når det gjeld funksjonar ogkompetanse innanfor smittevern. Seksjon forpasienttryggleik i Helse Bergen har regionaltkompetansesenter i sjukehushygiene.Regionalt kompetansesenter for sjukehushygieneer i forskrift (§ 3-1) pålagt å samordne smittevernarbeidet,å stimulere til aktivitet og fremjefagutvikling i helseinstitusjonane til det regionalehelseføretaket og å gi sakkyndig hjelp til ogsamarbeide med andre institusjonar i regioneni samband med:22

Helse Vest RHF 2012–2015• Smittevernrådgiving• Overvaking• Kompetansehevande tiltak for personell• Forsking• Oppklaring av utbrot i samarbeid medNasjonalt folkehelseinstituttRegionalt kompetansesenter for sjukehushygienei Helse Vest er organisert i seksjon for pasienttryggleiki Helse Bergen.Kompetansesenteret har betydeleg aktivitet oghar ein viktig funksjon med tanke på samarbeidetog kompetanseutviklinga innanfor sjukehushygienei regionen. Det er stor oppslutning blantsmittevernpersonell frå heile regionen til fellesregionale møte. Gjennomføring av regionaleprosjekt støtta av senteret har bidrege til åvidareutvikle gode samarbeidsforhold innanforsmittevernarbeidet i Helse Vest. I 2010 blei detlagt grunnlag for framtidige samarbeidsprosjekt,blant anna innanfor kvalitetssatsinga til Helse Vest.Kompetansesenteret har pådrivaransvar for desseregionale samarbeidsprosjekta. Smittevernarbeideti Helse Vest må sjåast i klar samanhengmed og som ein viktig del av pasienttryggleiksarbeideti regionen.Senteret har ei svært brei kontaktflate, ogkompetansen til senteret er etterspurd av eirekkje samarbeidspartnarar og institusjonar. Deter samarbeid på fleire område innanfor forsking/publikasjonar, og senteret er etterspurt somhospiteringsplass. Senteret har eit nært samarbeidmed Nasjonalt folkehelseinstitutt og er også i storgrad involvert i fagutvikling på nasjonalt nivå.Regionalt kompetansesenter i sjukehushygienehar vore med å leggje til rette for eit nasjonaltkompetansesenter for antibiotikabruk ispesialisthelsetenesta.Regionalt kompetansesenter i sjukehushygienerapporterer årleg om faglege aktivitetar tilHelse Vest. I praksis har senteret òg hatt andrevesentlege oppgåver som det er naturlegå vidareføre:• Gentesting av multiresistente mikrobar• Telefonrådgiving til sjukehus utanfor regionen• Utgreiings-, komité- og organisasjonsarbeidpå nasjonalt nivå• Undervisningsoppdrag på regionalt,nasjonalt og nordisk nivå• MediekontaktBemanninga til kompetansesenteret var i 2011slik: lege 1,25; hygienesjukepleiar 1; statistikar0,20; stipendiat/forskar 0,5; spesialbioingeniør 1.I tillegg utførte andre tilsette ved seksjon forpasienttryggleik oppgåver som svarer tileitt årsverk.Kompetansesenteret blei i november 2010 tildeltfunksjonen som nasjonalt kompetansesenter forantibiotikabruk i spesialisthelsetenesta med eiårleg løyving på 1,5 millionar kroner.Antibiotikasenteret er lokalisert i seksjon forpasienttryggleik, FoU-avdelinga, Helse Bergen oghar tilsett legar og farmasøyt i deltidsstillingar.23

Smittevernplan5.1.4 Mikrobiologiske undersøkingarNår det gjeld smittsame sjukdommar, seiersmittevernlova i § 7-3 at det regionale helseføretaketskal sørgje for at befolkninga i helseregionener sikra nødvendig spesialistundersøking,laboratorieundersøking, poliklinisk behandlingog sjukehusbehandling, forsvarleg isolering isjukehus og anna spesialisthelseteneste.Tenester frå eit velfungerande mikrobiologisklaboratorium er ein grunnleggjande føresetnadfor eit effektivt smittevern. Dei mikrobiologiskelaboratoria utfører i dag ei rekkje smittevernprøvarsom ein del av rutineverksemda, blant annaalle pålagde prøvar av pasientar og helsepersonellsom kjem frå utlandet, og som skal gjennomføreobligatoriske MRSA-testar.Ressurskrevjande molekylærbiologiskeundersøkingar blir brukte for å identifiserebakterieisolat som ein mistenkjer er spesieltviktige i smittevernsamanheng. Det gjeld foreksempel for bakteriar som meticillinresistentegule stafylokokkar (MRSA), vankomycinresistenteenterokokkar (VRE) og ESBL-produserandebakteriar. Undersøkingane er òg viktige for åoppklare utbrot fordi dei kan gi informasjon omkva bakterieisolat som høyrer til den same klonen.Analysane krev ofte særskild ekspertise og/ellerkostbart utstyr.Helse FørdeFørde sentralsjukehus har sidan 1981 hatt ei litamikrobiologisk avdeling som ikkje er blitt utbygdtil eit gjennomsnittleg fylkeslaboratorium. Det blirutført vanleg bakteriologi og parasittologi i tilleggtil avgrensa serologi og virologi for pasientar fråsjukehus og allmennpraksis. Avdelinga planleggå starte med ein del molekylærbiologiskeundersøkingar i 2012.Helse BergenMikrobiologisk avdeling (MIA), Haukelanduniversitetssjukehus, er den størstemikrobiologiske avdelinga i Helse Vest. Ho ertilknytt Universitetet i Bergen. Avdelinga harbakteriologisk og virologisk seksjon i tillegg tilseksjon for medieproduksjon og ein kontorseksjon.Repertoaret dekkjer heile det mikrobiologiskespekteret. Bakteriologisk og virologisk seksjonhar fire overlegar i full stilling og fire i bistilling.Det er fire assistentlegestillingar, tre av dei forhovudutdanning av spesialistar i medisinskmikrobiologi og éi for sideutdanning av spesialistari infeksjonsmedisin. Regionalt kompetansesenteri sjukehushygiene finansierer 1,0 bioingeniør og0,2 overlegestillingar tilknytte MIA i Bergen.Hovudoppgåva for desse er å tilby molekylærbiologiskeundersøkingar i samband medmikrobiologisk overvaking og diagnostikkved utbrot av sjukehusinfeksjonar i Helse Vest.I samband med flyttinga av MIA til nyttlaboratoriebygg i 2010 blei infeksjonsmedisinsklaboratorium ved medisinsk avdeling nedlagt,og MIA overtok funksjonane.Helse FonnaLaboratorium for medisinsk mikrobiologived Haugesund sjukehus utfører vanlegebakteriologiske undersøkingar frå inneliggjandeog polikliniske pasientar ved sjukehusa i HelseFonna og Haugesund Revmatismesykehus.Laboratoriet er på langt nær bygd ut som eitvanleg fylkeslaboratorium. Det er tilsett tospesialistar i medisinsk mikrobiologi, og deisamarbeider med smitteverngruppa i Helse Fonna.Helse StavangerAvdeling for medisinsk mikrobiologi, StavangerUniversitetssjukehus, er nest etter Haukelanduniversitetssjukehus det best utbygdelaboratoriet i Helse Vest.Avdelinga har seksjon for bakteriediagnostikk,virusdiagnostikk, molekylær mikrobiologi,seksjon for medieproduksjon og kontorseksjon.Avdelinga har eit breitt repertoar inkluderttuberkulosediagnostikk, soppdiagnostikkog parasittologi. Ho har nasjonal24

Helse Vest RHF 2012–2015referansefunksjon for legionelladiagnostikk.Avdelinga har tre heimlar for overlegar og to forlegar under utdanning. Ho gir sideutdanning tilspesialistkandidatar i infeksjonsmedisin.Private institusjonar i Helse VestBiokjemisk laboratorium ved HaraldsplassDiakonale Sykehus har ein seksjon for mikrobiologisom utfører enklare bakteriologiske dyrkingar(urindyrking, inkludert identifisering av bakteriarpå kromogene medium, resistensbestemming,primærdyrking av blodkulturar),toksinundersøkingar (clostridium), antigentestarog mikroskopi, stort sett på prøvar frå pasientarsom er innlagde på sjukehuset. Den medisinskmikrobiologiske kompetansen blir vareteken avinfeksjonsmedisinar, som er med på å lese av ogvurdere prøvane. Rutinane er utarbeidde i forståingmed mikrobiologisk avdeling ved Haukelanduniversitetssjukehus, og prøvane blir eventueltvidarebehandla der.Genteknologiske undersøkingarGenteknologiske undersøkingar er blittobligatoriske for å avgjere om det er snakk omeit infeksjonsutbrot eller ikkje. Nye metodar erunder utvikling. Slike analysar er forholdsvisressurskrevjande, og det er avgjerande at dei kanutførast raskt når ein treng dei. I tillegg til sjølveanalyseutføringa krevst det betydeleg kompetansefor å vurdere resultata. Landsfunksjon for MRSAer lagd til St. Olavs Hospital. Det omfattar òggenteknologiske undersøkingar av MRSA som noikkje lenger blir utførte rutinemessig i Helse Bergen.Andre antibiotikaresistente bakteriar som VREog ESBL har alt gitt utbrot i regionen, og nye utbrotmå forventast. Genteknologiske undersøkingarblir rekna som nødvendige for å få oversikt ogkontroll over utbrot. Denne typen undersøkingarblir utførte både i Helse Stavanger og i Helse Bergen.Mikrobiologisk laboratorieaktivitet i Helse VestTabellen nedanfor gir ei oversikt over stillingar ogkor mange undersøkingar som er utførte ved deimikrobiologiske avdelingane, og mikrobiologiskdiagnostikk ved medisinsk avdeling, Haukelanduniversitetssjukehus og biokjemisk laboratorium,Haraldsplass Diakonale Sykehus.OverlegarOverlegari 25 %bistillingLegar underutdanningBioingeniørarAndre Analysar 2011(cirkatal)Helse Førde 2 1 10 3,5 ca. 90 000 (a)Helse Bergen Mikrobiologisk4 4 4 43,5 13 548 000 (a)avdeling (MIA)Helse Fonna 2 55 35 000 (b)Helse Stavanger 3 2 31 8 488 000 (a)HDS, Haraldsplass 0 (c) 1,4 10 000Utfyllande kommentarar til tabellen:(a) inkludert blodgivarscreening(b) ikkje inkludert blodgivarscreening, som blir utført i Stavanger(c) infeksjonsmedisinar er med i avlesing og vurdering25

Smittevernplan5.1.5 Revisjon / forenkla revisjonVed fleire av sjukehusa har det tidlegare vorenytta omfattande systemrevisjonar for å sjå ominternkontrollsystemet fungerer. Metoden ertidkrevjande, og alle føretaka utvikla derfor eitsystem for forenkla revisjon (audit) avinfeksjonskontrollprogrammet i den førreplanperioden. Denne forma for revisjon har vistseg å vere ein nyttig reiskap når ein skal planleggjeog gjennomføre infeksjonsførebyggjande arbeid oger blitt godt motteken ved dei kliniske avdelingane.Alle føretaka har gjennomført denne typenrevisjonar i den førre planperioden, men taletpå revisjonar varierer.Når revisjonen avdekkjer svikt eller avvik, er detsvært varierande korleis det blir følgt opp av deireviderte einingane. Det er ei stor utfordringkorleis ein kan nytte resultata av revisjonen forå få gjennomført nødvendige tiltak.5.1.6 Bemanning, rekruttering og utdanning avsmittevernpersonellPersonellressursarSmittevernarbeidet er organisert noko forskjelligi dei ulike føretaka i Helse Vest, så tala er ikkjesamanliknbare. I Helse Førde arbeider éinhygienesjukepleiar berre med å hjelpe kommunehelsetenesta(sjølvfinansierande), Helse Fonnakjøper inn enkelte smitteverntenester(vaksinasjon, MRSA-testing) frå bedriftslegeordninga.Helse Bergen har integrert funksjonane Regionaltkompetansesenter i sjukehushygiene for HelseVest og Nasjonalt kompetansesenter forantibiotikabruk i spesialisthelsetenestai verksemda si.Tabell 5.1.6 a HygienesjukepleiararHeimlar/bemanna Berekna behov Behov nye heimlarHelse Stavanger 3/3 4,5 1,5Helse Fonna 3,2/3,2 3,2 0Helse Bergen 1 6/6 6 0Helse Førde 2 4,5/4,3 5,1 0,6Haraldsplass (HDS) 1,5 1,5 0Haugesund SanitetsforeningsRevmatismesykehus0,2 0,5 0,31Inkl. Regionalt kompetansesenter i sjukehushygiene for Helse Vest2Inkl. vaksinering v/Lærdal sjukehus26

Helse Vest RHF 2012–2015Tabell 5.1.6 b Smittevernlegar (berre i sjukehusa)Heimlar/bemanna Berekna behov Behov nye heimlarHelse Stavanger 1/0,6 1,5 0,5Helse Fonna 1/0,35 1 -Helse Bergen 2/1,71 2 -Helse Førde 0,5/0 0,7 0,2Haraldsplass (HDS) 0,4/0,4 0,4 -Haugesund SanitetsforeningsRevmatismesykehus0,1/0,1 0,1 -LegarDet har i den førre planperioden vore ein auke istillingar for smittevernlege ved fleire sjukehus.I tillegg til tabellane ovanfor er det i nokre avføretaka anna fagpersonell enn hygienesjukepleiarog smittevernlege som utfører oppgåver knytte tilsmittevernet. Helse Fonna har bedriftslege i 0,5stilling for vaksinasjon og MRSA-testing av tilsette.Regionalt kompetansesenter i sjukehushygiene forHelse Vest har 1,0 bioingeniør og 0,2 mikrobiologarfor genteknologiske undersøkingar og 0,2statistikarar. Nasjonalt kompetansesenter forantibiotikabruk i spesialisthelsetenesta har1,0 legestilling og 0,2 farmasøytar.Frå 2011 er det etablert ei ordning der utdanningskandidatarinnanfor infeksjonssjukdommar ogmikrobiologi får tilbod om å utføre ein del avtenesta i utdanningsstilling ved seksjon for pasienttryggleiki Helse Bergen. Per våren 2012 har toutdanningskandidatar gjennomført tre månadersteneste kvar.Helse Bergen, Helse Stavanger og HDS har legarmed spesialitet i infeksjonsmedisin. Det er for tidaingen lege med spesialitet i infeksjonsmedisin iHelse Førde eller Helse Fonna.Helse Vest utdannar legespesialistar i medisinskmikrobiologi og infeksjonssjukdommar og hari regi av UiB ei rekkje obligatoriske vidare- ogetterutdanningskurs for legar, inkludert eit kursi smittevern annakvart år. Alle føretaka harorganisert opplæring/undervisning forforskjellige grupper av helsepersonell.Føretaka i Helse Vest tilbyr hospitering forsjukepleiarar under smittevernutdanning.5.1.7 BeredskapI samsvar med beredskapslovgivinga erhelsevesenet pålagt å planleggje tiltak påverksemdsområda sine også for krig og katastrofetilstandar.Når det gjeld krig og katastrofetilstandar,fokuserer ein tradisjonelt på faren for sekundæreepidemiar. Dei seinare åra har ein i tillegg blittmerksam på behovet for beredskapstiltak motkatastrofar der biologiske og infeksiøse agens erden primære årsaka. Eksempel på det kan verepandemi, spreiing av sjukehusinfeksjonar, utbrotav infeksiøs diaré og terrorangrep.Alle helseføretaka i Helse Vest har no beredskapsplanarmot smittsame sjukdommar. Ein viktig delav beredskapsarbeidet er å øve på krisesituasjonar.Øving med pandemisk influensa blei gjennomførtfor kommunane og sjukehusa i Hordaland i 200727

Helse Vest RHF 2012–2015Foto Colourbox5.2.2 Mikrobiologisk overvakingDen viktigaste mikrobiologiske overvakinga gåri dag for seg ved at årvake og kompetent mikrobiologiskpersonell i den daglege laboratorieverksemdarettar merksemda mot bakterie- og virusfunn somer potensielt sjukehushygienisk viktige. Mangeutbrot av smittsame sjukdommar er blitt oppdagapå denne måten. Mikrobiologisk overvaking børsetjast i system. Ei regional avdelingsgruppeutarbeidde i 2007 ein plan for dei mikrobiologiskelaboratoria si overvaking og rapportering avantibiotikaresistens. Forslaga i rapporten erså langt ikkje gjennomførte ved nokon avhelseføretaka i Helse Vest.5.2.3 Overvaking og styring av antibiotikaforbrukSjukehusapoteka har system for å utarbeidestatistikk over antibiotikaforbruket og gjer detpå forskjellige måtar i dag. Dersom tala skal kunnesamanliknast, må dei korrigerast i forhold til taletpå liggjedøgn. Regionalt kompetansesenter isjukehushygiene blei i 2010 tildelt funksjonen somnasjonalt kompetansesenter for antibiotikabruki sjukehus, heretter kalla antibiotikasenteret.Hausten 2011 blei to legar og ein farmasøyttilsette i deltidsstillingar. Antibiotikasenteret erorganisert under seksjon for pasienttryggleik,FoU-avdelinga i Helse Bergen. Hovudoppgåvene tilantibiotikasenteret vil vere å utvikle metodar for åovervake og rapportere forbruksdata og dermedgi eit grunnlag for å styre antibiotikabruken.Ein reknar med at det vil vere aktuelt å gjerepilotprosjekt i Helse Bergen og andre sjukehusi Helse Vest.Kompetansesenter i sjukehushygiene utarbeiddei 2004 i samarbeid med fagmiljøa i Helse VestVeiledning i bruk av antibiotika i sykehus.Helsedirektoratet arbeider med ei ny utgåve avretningslinjer for antibiotikabruk i sjukehus. HelseVest har to representantar i redaksjonsgruppa ogfleire medforfattarar. Revisjon av antibiotikarettleiarentil Helse Vest er derfor ikkje aktuelt,men det kan vere behov for å utarbeide enkeltelokale retningslinjer avhengig av lokaleresistensforhold.15Forskrift om innsamling og behandling av helseopplysninger i Norskovervåkingssystem for infeksjoner i sykehustjenesten (NOISregisterforskriften), Nasjonalt folkehelseinstitutt, 2005-06-17, nr. 61129

SmittevernplanFoto Corbis / NTB Scanpix30

Helse Vest RHF 2012–20155.3 InfeksjonsførebyggingOrganisasjonskulturen er avgjerande for å få tilvarige endringar. Infeksjonsførebyggjande tiltakmå vere integrerte i verksemda og verke kontinuerleg.Både alminneleg opplæring og iverksetjing avspesifikke infeksjonsførebyggjande tiltak måvere leiingsforankra.Ei av hovudutfordringane i infeksjonsførebyggjandearbeid er å få implementert smitteverntiltak.5.3.1 Implementering og kunnskapsformidlingHovudoppgåvene for smittevernpersonell er åformidle kunnskap, auke forståinga av smittevernog implementere retningslinjer. Infeksjonskontrollprogramma(IKP) omfattar mangedokument med mykje informasjon, og blanthelsepersonell har det ikkje vore tradisjon for åbruke nok tid til å setje seg inn i retningslinjenefor infeksjonsførebygging. Smittevernpersonellbruker mykje tid på å undervise om dei infeksjonsførebyggjandetiltaka i IKP, men det har voredårleg dokumentert i kva grad helsepersonelltileignar seg og bruker denne kunnskapen. Deisiste åra har ein sett etter nye tilnærmingar forå auke kunnskapen om smittevern og infeksjonsførebyggjandetiltak og, endå viktigare, sørgjefor at kunnskapen faktisk blir brukt.E-læringsprogram i smittevern blei utvikla i HelseBergen og blei frå 2004 gjort tilgjengeleg for allehelseføretaka og dei private sjukehusa i Helse Vest.I tillegg til å redusere behovet for tradisjonellundervisning gir e-læringsprogrammet leiararhøve til å sjekke smittevernkompetansen tildei tilsette.Det blir arbeidd med å gjere data om smittevernlettare tilgjengelege. Helse Vest har utvikla einelektronisk portal (Kvalitetsportalen) for dataknytte til kvalitet og drift, som vil bli tilgjengelegi første halvdelen av 2012. Portalen blir klargjordfor presentasjon av data frå insidensregistreringa,og det er planlagt å utvide han med andre datarelaterte til smittevern.Alle føretaka og HDS har i 2011 prøvd ut WHOmetodikkensom måler kor godt retningslinjenefor handhygiene blir etterlevde. Det er uavklartom metoden skal nyttast vidare i dette arbeidet.Helse Bergen gav i 2011 ut ein smittevernrapporti papirformat med data frå prevalensregistreringog insidensregistrering av sjukehusinfeksjonar,forbruk av handhygienemiddel og antibiotikabruk.Formålet med smittevernrapporten er å gjere datatilgjengelege for fleire tilsette i sjukehuset ogdermed stimulere til infeksjonsførebyggjandetiltak.5.3.2 Basale smittevernrutinar og «bundles»Å få gjennomført basale smittevernrutinaroverfor alle pasientar vil redusere risikoen forsmitte frå både kjende og ukjende smittekjelderog er ein føresetnad for eit effektivt smittevern ihelsetenesta. «Bundles» er ei gruppe evidensbaserteinfeksjonsførebyggjande tiltak som kvarfor seg har effekt, og ved å setje saman fleire avdesse tiltaka ventar ein endå betre resultat. Basalesmittevernrutinar inneheld elleve tiltakspunkt.Tiltak:• Handhygiene• Hostehygiene• Pasientplassering• Personleg verneutstyr• Handtering av pasientnært utstyr• Reinhald og desinfeksjon• Vvfallshandtering• Handtering av sengetøy og tekstilar• Trygg injeksjonspraksis• Desinfeksjon av hud (antisepsis)• Vern mot stikkskadar31

SmittevernplanTabell 5.3.3Føretak Sjukehus HeildøgnsomatiskesengerHelse StavangerStavanger UniversitetssjukehusIsolatLuftsmitteEinerom m/forgang,dusj, WC ogdekontaminator635 5 33 164Helse Fonna Haugesund sjukehus 230 2 13 18Einerom meddusj og WCHelse BergenStord sjukehus 70 0 5 9Odda sjukehus 25 0 2 0Haukeland universitetssjukehusCa. 1100* 5 36 188Voss sjukehus 71 0 3 15Kysthospitalet 48 0 0 0Helse Førde Førde sentral-sjukehus 181 2 14 36PrivateLærdal sjukehus 40 0 0 3Nordfjord sjukehus 26 0 1 4Haraldsplass Diakonale 170 0 4 0SykehusHaugesund Revmatismesykehus33 0 0 12*Basert på liggjedøgn/365 for 20115.3.3 IsolatTalet på isolat (luftsmitteisolat, komplette isolatog einerom som kan brukast til isolasjon) går framav tabell 5.3.3. Alle dei fire helseføretaka harbehov for fleire komplette isolat. Dei siste åra hardet i Helse Vest vore fleire omfattande utbrot avsjukehusinfeksjonar med antibiotikaresistentebakteriar, som VRE (vankomycinresistenteenterokokkar) og ESBL-produserandegramnegative stavbakteriar.Utviklinga her i landet og internasjonalt gjer at deter svært sannsynleg at dette problemet blir større,og at behovet for rom til kontaktsmitteisolering vilauke betydeleg, utan at det kan talfestast eksakt.5.3.4 SterilsentralarForskrift om smittevern i helsetjenesten stillerkrav om at institusjonen skal ha skriftlegeretningslinjer om sterilforsyning. Det inkludererinnkjøp, lagring og transport, reinheitsgrad førsterilisering, pakking før sterilisering,sterilisatorar og kontrollrutinar (§ 2-2).Det er utarbeidd ein plan, «Kvalitet og samordningav sterilsentralene i Helse Vest 2006–2008».Sterilsentralane har ansvar for utdanning/kompetanseheving hos eige personell.Oslo universitetssykehus blei hausten 2011tildelt funksjonen som nasjonal kompetansetenestefor dekontaminering.32

Helse Vest RHF 2012–20155.3.5 Smitteverntiltak overfor tilsetteForhold som har med helsa til dei tilsette å gjere,skal dokumenterast i tilfredsstillande journalsystem.Nokre av desse områda ligg tradisjoneltunder HMS-tenesta, mens andre er (blitt) varetekneav smittevernpersonell. Stikkskadar, vaksinasjon,MRSA-testing og tuberkulosekontroll skaldokumenterast på ein slik måte at tryggleiken tilden tilsette blir vareteken, og slik at leiinga vedføretaka kan ha nødvendig oversikt. Praksisvarierer mellom føretaka, og det er berre HelseFonna som har ei tilfredsstillande løysing der alledesse opplysningane blir registrerte i eit eigejournalsystem for dei tilsette.VaksinasjonDet er fleire forskrifter som regulerer smitteverntiltakoverfor personalet. Blant anna omtalerforskrift om vern mot eksponering for biologiskefaktorer (bakterier, virus, sopp m.m.) på arbeidsplassenat arbeidsgivaren har plikt til å vurdere bådesmitterisikoen og alle andre helsefarar nårpersonale blir eksponert for biologiske faktorar.Helse Vest har utarbeidd ei felles anbefaling omhepatitt B-vaksinasjon av sjukehustilsette, sistrevidert i 2002. Ein rapport om hepatitt B-vaksinasjonfrå Nasjonalt folkehelseinstitutt (2008) anbefalervaksinasjon av alle sjukepleiarstudentar og athepatitt B blir teke inn i barnevaksinasjonsprogrammet.Denne rapporten har foreløpigikkje status som nasjonal faglege anbefaling.Helsemyndigheitene er i ferd med å utarbeideretningslinjer for helsearbeidarar som sjølveer smitta med blodsmittevirus (hepatitt B,hepatitt C og hiv).Føretaka har vore aktive med tanke på å vaksineretilsette mot influensa. Det er viktig for å redusererisikoen for smittespreiing til pasientar i influensasesongen,for å førebyggje sjukdomsfråvær og forå trene på massevaksinering i samband med foreksempel ein pandemi. Føretaka bør derforvidareføre tilbodet om vaksinasjon motsesonginfluensa kvart år. For teknisk personellgjeld forskrift til arbeidsmiljøloven, fastsatt avKommunal- og arbeidsdepartementet 16. desember1996. Arbeid ved avløpsanlegg, kap. 7 § 25 Vaksinasjon 16 .Det kan òg vere aktuelt å tilby vaksinasjon motvaricella (vasskoppar) til utvalde grupper tilsette.16Forskrift til arbeidsmiljøloven, fastsatt av Kommunal- ogarbeidsdepartementet 16. desember 1996. Arbeid vedavløpsanlegg, kap. 7 § 25 VaksinasjonNasjonalt folkehelseinstitutt gir anbefalingar omnår helsepersonell skal få tilbod om vaksine, ogdesse er i varierande grad implementerte i føretaka.Vaksinasjon av tilsette er viktig for å beskyttepasientar mot smitte, men har òg HMS-aspekt, jf.forskrift om vern mot eksponering for biologiskefaktorer (bakterier, virus, sopp m.m.) på arbeidsplassen.33

Helse Vest RHF 2012–20155.3.7 Nye behandlingsmetodar eller diagnostiskemetodarNye metodar for behandling og/eller diagnostikkkan by på særskilde smittevernutfordringar.Ifølgje forskrift om medisinsk utstyr 17 er det eitleverandøransvar å anvise metodar fordesinfeksjon og reingjering. I ein oppstarts- elleranskaffingsfase er det ofte lite fokus på dette.5.3.8 Standardkrav til infeksjonskontroll ved kjøp aveksterne helsetenesterDet er ingen formelle krav om å ha eit system forsmitteverntiltak, utanom dei som følgjer av lov ogforskrifter for sjukehus. Ved kjøp av tenester fråprivate aktørar stiller Helse Vest krav om atleverandøren, på same måte som offentlege sjukehus,skal sørgje for at verksemda blir driven ogtenesta blir utført i tråd med føresegner i gjeldandemyndigheitskrav. Dei krava som er beskrivne idenne planen, vil derfor òg gjelde for leverandørarav helsetenester til Helse Vest.5.3.9 InnkjøpSmittevern i Helse Vest er representert i HINAS(Helseforetakenes innkjøpsservice AS).Ved innkjøp i dei enkelte føretaka er rutinaneulike for korleis smittevernpersonellet blir tekemed i prosessen når det er relevant.MRSA-tilfella er no sporadiske tilfelle hos personarutan tidlegare kontakt med helsevesenet.5.3.11 Andre antibiotikaresistente bakteriarAntibiotikaresistente bakteriar er eit aukandeproblem internasjonalt. Tarmbakteriar somEscherichia coli, Klebsiella pneumoniae og liknandeartar (gramnegative stavbakteriar) høyrer til deiviktigaste sjukdomsframkallande bakteriane,og det blir i stadig større grad rapportert om eioverførbar form for resistens: «extended spectrumbeta-lactamases» (ESBL). Resistensen inneber atnokre av dei mest effektive og brukte antibiotika(penicillin, cefalosporin og i nokre tilfelle ògkarbapenem) ikkje lenger er verksame. Bakteriarmed ESBL er i tillegg ofte motstandsdyktige motfleire andre antibiotikagrupper og blir på grunnav denne multiresistensen spesielt vanskelege åbehandle. Dokumenterte konsekvensar av dette erhøgare dødelegheit, lengre liggjetid i sjukehus oghøgare kostnader. I 2009 var det eit stort utbrotmed ESBL-produserande Klebsiella pneumoniaeved nyfødtavdelinga i Helse Stavanger. Ein fekkkontroll over utbrotet etter stor arbeidsinnsatsog mykje ressursbruk.17Forskrift om medisinsk utstyr av 15.12.20055.3.10 Meticillinresistente gule stafylokokkar (MRSA)I åra før 1998 var det MRSA berre sporadisk påVestlandet, dei fleste var truleg importtilfelle.Etter 1998 har det vore ein monaleg auke, særlegknytt til utbrot i sjukeheimar i alle tre fylka.I perioden 2005–2009 har det årleg vore vel 100tilfelle av MRSA (infeksjon eller smitteberartilstand)i Helse Vest-området. Etter 2006 hardet vore færre MRSA-utbrot i sjukeheimar.Det er grunn til å tru at det kjem av systematiskinfeksjonsførebyggjande arbeid. Dei fleste nye35

SmittevernplanFrå hausten 2010 har det vore utbrot avvankomycinresistente enterokokkar (VRE) iHelse Bergen – dette er det første utbrotet av VREsom er beskrive i Noreg. Enterokokkar er einvanleg tarmbakterie, og berarar av bakterien harsom regel ingen symptom. Når ein bakterie erresistent mot mange antibiotikatypar, vil sviktandebehandling auke faren for komplikasjonar. Påhelseinstitusjonar har vi av den grunn omfattandesmitteverntiltak for å hindre spreiing av resistentebakteriar, sjølv om bakteriane i seg sjølv sjeldangir alvorleg sjukdom. Det er ei betydeleg utfordringå kommunisere til omverda kvifor sjukehusetpraktiserer strenge smitteverntiltak når berrenokre få VRE-berarar vil bli sjuke.Både asymptomatisk berarskap og klinisksjukdom på grunn av VRE er nominativt meldingspliktigetil meldingssystemet for smittsamesjukdommar (MSIS). Infeksjon eller berarskap avVRE er allmennfarlege smittsame sjukdommaretter smittevernlova.Berarskap av multiresistente gramnegativestavbakteriar og VRE er ofte langvarig ogvanskeleg å sanere. Vi veit ikkje sikkert kvapasientgrupper som har auka risiko for å vereberarar av desse mikrobane, og det vanskeleggjerrutineundersøkingar ved innlegging i norskehelseinstitusjonar. ESBL er ikkje nominativtmeldepliktig i Noreg, og dei nasjonale retningslinjenefor førebygging og kontroll av spreiing ihelseinstitusjonar er mindre detaljerte enn foreksempel for MRSA.Funn av multiresistente gramnegative tarmbakteriarog VRE har til no hovudsakleg vore assosiert medsjukehusopphald i utlandet. Nasjonalt folkehelseinstituttetvurderer det derfor som formålstenlegå undersøkje om pasientar som er overførte fråsjukehus i land utanfor Norden, ber påmultiresistente bakteriar. I tillegg til målrettascreening av pasientar må sjukehusa sørgje for atdei basale smittevernrutinane blir gjorde kjendepå alle avdelingar, og at dei faktisk blir etterlevde ipraksis. God mikrobiologisk diagnostikk, målrettasmittevernarbeid og rett antibiotikabruk er tiltakfor å hindre at slike bakteriar spreier seg. Eineromtil alle pasientar som er innlagde på sjukehus,bør vere eit langsiktig mål.36

Helse Vest RHF 2012–20155.4 Smittevernfunksjonane sin plass ikvalitets- og pasienttryggleiksarbeidetHelse Vest satsar sterkt på kvalitet og pasienttryggleik,og i 2009 starta Kvalitetssatsinga i HelseVest 2009–13. I 2010 blei det løyvd 1,5 millionarkroner til eit regionalt kvalitetsprosjekt forimplementering av smitteverntiltak. Allehelseføretaka og HDS samarbeider om prosjektet,som omfattar basale smittevernrutinar ogantibiotikaprofylakse.I 2011 blei det starta ein nasjonal pasienttryggleikskampanjeder eit av innsatsområda er tryggkirurgi med fokus på postoperative sårinfeksjonar.I Helse Vest har ein valt å leggje arbeidet med detteinn under det regionale kvalitetsprosjektet someit delprosjekt.postoperative sårinfeksjonar» ved Kvinneklinikken,HUS. I Helse Førde er smittevernfunksjonaneorganiserte i fag- og føretaksutvikling (FFU)under fagdirektøren – i seksjon for smittevern.I Helse Stavanger er smittevernfunksjonaneorganiserte i fag- og føretaksutvikling (FFU)under fagdirektøren – i seksjon for smittevern.I Helse Fonna har smittevernfunksjonane voreorganiserte under fagsjefen, men ligg no direkteunder administrerande direktør.Ved Haraldsplass Diakonale Sykehus er smittevernfunksjonaneorganiserte i fagavdelinga.I Helse Bergen er smittevernfunksjonaneorganiserte under seksjon for pasienttryggleik,FoU-avdelinga. Eininga er generelt engasjert i dennasjonale pasienttryggleikskampanjen, og spesielthar ho gjennomført ein nasjonal pilot for innsatsområdet«trygg kirurgi med fokus på37

Smittevernplan6.0 Foreslåtte tiltakTiltaka som blir foreslått her, korresponderer medstatusdel 5 og er oppførte i prioritert rekkjefølgjeunder kvart underpunkt.6.1 Organisering6.1.1 InfeksjonskontrollprogramFøretaka har foreløpig ikkje noko felles infeksjonskontrollprogram,men det er utarbeidd nokre fellesdokument. Datatekniske løysingar, sombrannmurar, har foreløpig hindra ein i å gismittevern personell tilgang til infeksjonskontrollprogrammaog hygienehandbøkene til dei andreføretaka.1. Arbeidet med å utvikle felles overordnadokument bør halde fram.2. Smittevernpersonell bør ha tilgang tilinfeksjonskontrollprogramma ved deiandre føretaka i regionen.6.1.2 Tuberkulosekontrollprogram, tiltakForskrift om tuberkulosekontroll pålegg det regionalehelseføretaket å ha eit tuberkulosekontroll programsom ein del av smittevernplanen. Tuberkulosekontrollprogrammetfor Helse Vest blei utarbeiddi 2004, revidert utgåve blei utgitt i oktober 2008.Rådgivingsgruppa for tuberkulosekontroll i HelseVest anbefaler at tuberkulosekontrollprogrammetblir revidert kvart tredje år. Då er det nødvendig åsikre at arbeidet til tuberkulosekoordinatorane erorganisert formålstenleg i det enkelte føretaket,og at det er sett av nødvendige ressursar til åutføre arbeidet forsvarleg. Leverandøren avinfeksjonsregistreringssystemet har utvikla einprototype av registreringsprogrammet fortuberkulose med utgangspunkt i eit enkelt systemetablert i Helse Fonna. Denne prototypen måtilpassast og setjast i drift.1. Revisjon av tuberkulosekontrollprogrammetfor Helse Vest skal etter planen ta til i 2012.2. Ein skal ferdigstille og ta i bruk eit felleselektronisk registreringsprogram foroppfølging av tuberkulosesmitte.6.1.3 Regionalt kompetansesenter for sjukehushygiene1. Tilby rådgiving og rettleiing til andre føretaki regionen2. Utvikle og gjennomføre felles regionaleprosjekt med fokus på smittevern ogpasienttryggleik3. Bidra til kompetanseheving og rekrutteringgjennom hospiteringsordningar for ulikekategoriar smittevernpersonell4. Tilby hospitering ved kompetansesenteretfor smittevernpersonell i kommunehelsetenesta,jf. Samhandlingsreforma5. Tilby utdanningsstilling for lege(infeksjonsmedisinarar, mikrobiologar) vedseksjon for pasienttryggleik, Helse Bergen6.1.4 Mikrobiologiske undersøkingar1. Regionalt kompetansesenter skal framleistilby genteknologiske undersøkingar avulike bakteriar til dei andre føretaka.6.1.5 Revisjon / forenkla internrevisjon (audit)Forenkla internrevisjonar, audit, er blitt positivtmottekne der dei er brukte. Slike revisjonar erlette å gjennomføre, dei avdekkjer eventuellemanglar, og saman med eininga kan ein kommefram til forbetringstiltak. Utfordringane er å få38

Helse Vest RHF 2012–2015implementert tiltaka og sørgje for at dei bliretterlevde. Forenkla internrevisjonar må bådevere forankra i og vere forpliktande for leiingaved dei reviderte einingane.1. Bruke forenkla internrevisjonar (audit) påpost-/einingsnivå2. Nytte WHO-metodikk for å måle om handhygieneretningslinjeneblir etterlevde6.1.6 Bemanning, rekruttering og utdanning avsmittevernpersonellBemanningI kapittel 5.1.6 er det ei oversikt over heimlar,bemanna stillingar og behov for nye stillingar.Det er behov for 2,4 nye stillingar for hygienesjukepleiararog 0,7 stillingar for legar i regionen.Det er ei utfordring å få tilsett i eksisterandeheimlar.Det har tidlegare vore vanleg å kople bemanningsbehovettil talet på senger. I dei seinare åra har detvore hevda at ein i staden bør basere behovet forsmittevernpersonell på talet på innleggingar.Vi trur det er meir formålstenleg å sjå på kvafunksjonar som skal fyllast. Oppgåver som måløysast, er myndigheitspålagde oppgåver sominfeksjonsregistrering (NOIS-forskrifta),vedlikehald av infeksjonskontrollprogrammet ogdei andre oppgåvene som er spesifiserte i forskriftom smittevern i helsetjenesten.Omfanget av infeksjonsregistreringane har aukabetydeleg sidan den førre planperioden: Insidensregistreringarav postoperative sårinfeksjonar erutvida med fleire operasjonstypar, registreringargjennom heile året blir obligatorisk i løpet av 2012,og det er innført prevalensregistreringar avantibiotika. Når det gjeld ressursane som blirbrukte til å samle inn desse dataa, er det sannsynlegat ein bruker for lite ressursar til å analysere,presentere og følgje opp resultata avinfeksjonsregistreringane. I tillegg skal detframleis drivast anna infeksjonsførebyggjandearbeid, og smittevernpersonellet må ha kapasitettil å handtere infeksjonsutbrot.Erfaringar viser at det er nødvendig medsterke fagmiljø innanfor smittevern ipasienttryggleiksarbeidet. Dei siste åra er smittevernpersonelli stadig større grad blitt involvert ipasienttryggleiks- og kvalitetsarbeid med fleirenye arbeidsoppgåver. Større miljø gir betre høve tilfagleg utvikling og kan bidra til auka rekruttering.Rekruttering og utdanning– smittevernpersonellDet tek lang tid å tileigne seg spesialkompetanse,derfor er langsiktig planlegging nødvendig for årekruttere og vidareutvikle smittevernpersonell.Rekrutteringstiltak må vurderast i det enkelteføretaket. Erfaringar tilseier at økonomisk støtteer ein stimulans til vidare utdanning. NHV iGøteborg tilbyr diplom- og mastergradsutdanningi smittevern (legar og sjukepleiarar), og HøyskolenDiakonova i Oslo tilbyr hygienesjukepleiarutdanning.Vi trur at ein smittevernlege bør haminst 50 prosent stilling(funksjon) ved mindreføretak og heiltidsstilling ved større føretak.Smittevernlegar i deltid må få sett av nok tid til åutføre smittevernarbeidet, og føretaka må finnegode løysingar for å kombinere stillinga somsmittevernlege med ei anna fagleg interessantstilling.1. Det enkelte føretaket må vurdere kva støtte(permisjon med lønn, utgiftskompensasjon)som er nødvendig for at personell opparbeiderseg nødvendig kompetanse.2. Planlegging med tanke på forventa avgang.Langsiktig tenking for å kvalifisere personartil å kunne fylle stillingane/funksjonaneover tid. Viktig å sørgje for kunnskapsoverføringog overlapping/opplæringsperiode.39

Smittevernplan3. Hospitering/kurs ved regionaltkompetansesenter for «ferskt»smittevernpersonell frå sjukehusaeller kommunehelsetenesta.Det blir oppretta stilling for legar under utdanningi infeksjonssjukdommar eller medisinskmikrobiologi ved seksjon for pasienttryggleik,Bergen. Helse Vest må prioritere denne legestillinga overfor Nasjonalt råd for spesialistutdanningav leger og legefordeling. Forsøksordningaer etablert for 2011/2012 med midlar fråikkjebemanna overlegestilling. Ein ventar at detå gi utdanningskandidatane innsikt i smittevernarbeideti sjukehuset er eit rekrutteringsbidragtil smittevernstillingar.6.1.7 Beredskap1. Det koordinerande rådet for ekstraordinærsmittevernberedskap som Helse Vest settened i 2003, bør leggjast ned og erstattast aveit nytt råd. Det nye rådet bør bestå avsmittevernlegar ved dei fire føretaka ogsupplerast med anna fagpersonell vedbehov. Rådet rapporterer til fagdirektøreni Helse Vest.2. Kvart helseføretak må oppdatere beredskapsplananefor smittevern. Beredskapmed tanke på smittevernet skal vereinkludert i andre beredskapsplanar,koordinerast mot statlege planar oggjerast kjend blant dei tilsette.6.1.8 Informasjonstavle for sjukehushygieniskpersonellLukka heimeside for smittevern i Helse VestDet er etablert ei felles lukka heimeside forsmittevernpersonell i føretaka i Helse Vest og deisamar beidande sjukehusa: https://samspill.ihelse.net/samspill/ sykehushygiene/hygvest/default.aspxHer får ein høve til å dele dokument og tilgang tilrom for informasjon og diskusjon. Erfaringar viserat sida i liten grad blir nytta, og at møteinnkallingarog annan informasjon må sendast ut på e-post itillegg. For prosjekt er det oppretta eigne lukkaarbeidsområde. Utfordringa er å få innarbeidd detsom ein vane å bruke nettstadene. Det må gjerastved at stoffet på nettstaden blir oppdatert oftareenn før, og ved å stimulere enkeltpersonar til å ginettsida liv. Det regionale kompetansesenterethar teke på seg det daglege redaktøransvaret.Open heimeside om smittevernKompetansesenter for sjukehushygiene har i dagopne nettsider på nettstaden til Helse Bergen(www.helse-bergen.no). Det vil vere naturleg åleggje stoffet her til rette for fleire eksternemålgrupper. Eksempel på slike tema: MRSA ihelsetenesta, influensa, generelt om sjukehusinfeksjonarog førebygging av slike, dessutantilvisingar til aktuelle informasjonskjelder.Det regionale kompetansesenteret bør haredaktøransvaret for heimesida.1. Blåse nytt liv i heimesida til Regionalt kompetansesenter (lukka og ope område),pådrivaransvaret ligg hos Regionaltkompetansesenter.2. Det må utnemnast ansvarspersonarved alle føretaka.6.2 Infeksjonsovervaking6.2.1 InfeksjonsregistreringHelse Vest har i dag gode system for å registreresjukehusinfeksjonar, men det er eit betydelegforbetringspotensial i korleis desse dataa blirrapporterte og brukte. Betre tilgjengelegheit vilgjere folk meir merksame på kor viktig det ermed smittevern.40

Helse Vest RHF 2012–20151. Vidareføre prevalensregistreringar avsjukehusinfeksjonar og insidensregistreringarav postoperative sårinfeksjonar ogtilpasse eventuelle nye krav i NOIS eller fråNasjonalt folkehelseinstitutt2. Nytte Kvalitetsportalen og Smittevernrapporteneller utvikle andre rapportformat,slik at resultata frå infeksjonsregistreringaneblir meir tilgjengelege.Ta i bruk infeksjonsregistreringarsom styringsdata3. Nytte data frå infeksjonsregistreringanedirekte i det infeksjonsførebyggjandearbeidet i einingane4. Sikre at IKT-systema (pasientjournal,laboratoriesystem etc.) kan levereformålstenlege rapportar som gjer at einkan oppdage, registrere og monitorereutbrot av sjukehusinfeksjonar5. Innføre overvaking av infeksjonar relatertetil intravaskulære kateter også ved deiandre føretaka dersom det er gode erfaringarmed NOIS-Intensiv-piloten i Helse Bergen6.2.2 Mikrobiologisk overvakingEi arbeidsgruppe med legar frå dei fire laboratoriaog HDS utarbeidde i 2007 ein rapport,Mikrobiologisk overvåkning i Helse Vest, medforslag til kva som skal rapporterast, og korleis.Så langt er ikkje desse forslaga sette i verk.1. Følgje opp forslaga i rapporten frå 2007.Regionalt kompetansesenter bør hapådrivaransvar2. Utvikle system eller felles laboratorie -rutinar for å rapportere alarmbakteriar ogpåvising av utbrot med problemmikrobar,for eksempel ved bruk av statistiskprosesskontroll3. Gjere dataa over lokale resistensforholdtilgjengelege for dei kliniske avdelinganei dei respektive føretaka ved å nytte eigneIT-system, alternativt ved å eksporteredata til WHO-Net4. Vurdere behovet for tilsvaranderapportering av resistensforhold tilinstitusjonar i kommunehelsetenesta6.2.3 Overvaking av antibiotikaforbrukHelse Bergen er tildelt funksjonen som nasjonaltkompetansesenter for antibiotikabruk i spesialisthelsetenesta(antibiotikasenteret).1. Antibiotikasenteret skal utarbeidemetodar for å overvake og rapportereantibiotikabruk og korleis bruken kanstyrast. Det skal gjennomførastpilotprosjekt i Helse Bergen og andresjukehus i regionen. Alle føretaka skal tai bruk metodikk for å overvake og styreantibiotikabruk.6.3 Infeksjonsførebygging6.3.1 Kunnskapsformidling1. Nytte kunnskapsbasert tilnærming imetodar for å auke kunnskapen og sikreetterleving hos helsepersonell2. Arbeide systematisk, slik at leiarar bidregtil at medarbeidarar har nok kunnskap ominfeksjonsførebyggjande tiltak3. Gjere resultata om infeksjonsregistreringarkjende i dei respektive føretaka41

Smittevernplan6.3.2 «Bundles» og basale smittevernrutinarFølgjande tiltak blir foreslått i denne planperioden:1. Innføre betre marknadsføring av basalesmittevernrutinar som grunnleggjandei førebygging av kjende og ukjendesmittsame tilstandar2. Innføre kunnskapsbaserte «bundles» ogsjekklister for førebygging av infeksjonarrelatert til intravaskulære kateter ogrespiratorbehandling3. Bruke audit som metode for å kartleggje,synleggjere og innføre forbetringstiltak4. Bruke WHO-metodikken for å målehandhygieneetterleving som eitt avfleire tiltak5. Halde ved like og vidareutvikle e-læring somopplæringssystem innanfor fagområdetsmittevern6.3.3 IsolatBehovet for luftsmitteisolat er dekt i Helse Bergen,Helse Stavanger og Helse Fonna. Helse Førde harbygd eitt luftsmitteisolat og har behov forendå eitt. Det er liten tvil om at behovet for isolatog einerom kjem til å halde fram med å auke, blantanna på grunn av antibiotikaresistente bakteriar.Det vil i praksis gjelde alle somatiske einingar/sengepostar, inkludert mottak. Eit isolat skal haforgang, eige WC/eigen dusj og eigen dekontaminator.Luftsmitteisolat skal i tillegg ha styrtundertrykksventilasjon med sluse (ikkje forgang).Einerom kan nyttast til isolering med kontaktsmitteregimedersom rommet har eige toalett.Det skjer stadig ombygging og nybygging vedsjukehusa i regionen, og kor mange isolat det erbehov for, må prosjekterast i samband med det.Smittevernpersonell må involverast ved prosjekteringav nybygg og ombyggingar. Psykiatriskesengeavdelingar har òg behov for isolat.Kortsiktige mål:1. Alle somatiske sengepostar/einingar bør haminst eitt isolat. Avdelingar som regelmessighar pasientar med isolasjonsbehov, børha minst to isolat.2. Det bør gjerast ei konkret vurdering vedkvar eining for å klarleggje behovet foreinerom med eige WC.Langsiktige mål:1. Einerom med dusj/WC til alle pasientane6.3.4 SterilsentralarDet er utarbeidd ein plan, Kvalitet og samordning avsterilsentralene i Helse Vest 2006–2008, som er eindelplan av den regionale smittevernplanen. Ein føresetat tiltaka i planen blir følgde opp. Sterilsentralane iregionen bør samarbeide om å revidere planen.Det faglege miljøet for sterilforsyning er relativtlite, og særleg ved mindre sjukehus vil det vere behovfor kontakt med eit fagmiljø. Ei mogleg organiseringer eit felles fagforum for sterilsentralane i Helse Vest.1. Oppfølging av tiltaka i planen forsterilise ringsverksemd i Helse Vest2. Revisjon av plan for sterilsentralane3. Oppretting av eit regionalt fagforum forsterilsentralpersonell – initiativet måkomme frå sterilsentralmiljøa6.3.5 Smitteverntiltak overfor tilsette1. I samsvar med anbefalingar frå Nasjonaltfolkehelseinstitutt innfører føretakaprosedyrar for å vaksinere tilsette.42

Helse Vest RHF 2012–2015Foto Colourbox43

Smittevernplan2. Den årlege influensavaksineringa av deitilsette blir vidareført.3. Føretaka må ha journalsystem for helsatil dei tilsette, der opplysningar om stikkskadar,vaksinasjon, MRSA-testing, tuberkulosekontrollar etc. kan registrerast på einsikker og fagleg tilfredsstillande måte.Journalsystema må vere slik innretta athelseføretaka kan skaffe seg god nokoversikt over desse forholda. Vaksinasjon avtilsette skal dokumenterast, slik at krava ijournalforskrifta blir oppfylte.6.3.6 Hjelp til kommunehelsetenestaVidare sjukehushygienisk hjelp til kommunanebør ha hovudvekt på å auke kompetansen, slik atpersonalet sjølv i størst mogleg grad kan varetasmittevernet og halde infeksjonskontrollprogrammetved like. Det blir fleire omsorgsbustader, ogsjukehushygienisk hjelp må tilpassast detaktuelle behovet.Nye utfordringar, som auka førekomst avantibiotikaresistente bakteriar, vil krevjeframleis spesialisert kompetanse og hjelpfrå smitteverneiningane i føretaka.1. Tilby rådgiving og rettleiing til kommunehelsetenesta og vidareføre og utviklearbeidet med tanke på å gjere kommunanesjølvhjelpte i det ordinære smittevernarbeidet2. Halde nettversjonen av hygienepermen forsjukeheimar og langtidsinstitusjonar oppdatert6.3.7 Nye behandlingsmetodar eller diagnostiskemetodar1. Før nye metodar for behandling og/ellerdiagnostikk blir tekne i bruk, må det vurderastom det byr på særskilde smittevernutfordringar– dette kjem inn underansvarsområdet leiaren har ved denenkelte eininga. Smittevernpersonellet måinvolverast i prosessen så tidleg som mogleg.6.3.8 Standardkrav til infeksjonskontroll ved kjøp aveksterne helsetenesterSjå statusdelen.6.3.9 Innkjøp1. Helse Vests representasjon i HINAS skalvidareførast.2. Føretaka må ha rutinar som sikrar atsmittevernpersonell blir involvert når det errelevant. Det kan gjelde både formalisert,regelmessig kontakt med innkjøpsavdelingeller ved anbod og innkjøp som ikkje kjeminn under reglane for anbod.6.3.10 Meticillinresistente gule stafylokokkar(MRSA)Førekomsten av MRSA aukar framleis i Noreg.Biletet er dominert av sporadiske tilfelle hospersonar som ikkje har hatt kjend kontakt medhelsetenesta, og mindre utbrot. Alle sjukehusa hari dag gode retningslinjer for MRSA-kontroll.1. Eksisterande tiltak skal vidareførast.6.3.11 Andre antibiotikaresistente mikrobarI tillegg til målretta screening av pasientar måsjukehusa sørgje for at basale smittevernrutinarblir gjorde kjende på alle avdelingane, og at desseretningslinjene faktisk blir etterlevde i praksis.God mikrobiologisk diagnostikk, målretta smittevernarbeidog rett antibiotikabruk er tiltak for åhindre at slike bakteriar spreier seg.Einerom til alle pasientar som er innlagde påsjukehus, bør vere eit langsiktig mål.44

Helse Vest RHF 2012–20151. Utvikle samarbeidsformer som sikrar raskkommunikasjon, og erfaring om utbrot ogendringar i den epidemiologiske situasjonensom krev særskilde smitte verntiltak2. Halde ved like tilbodet til regionen omgenotyping av bakteriar ved Regionaltkompetansesenter for sjukehushygienemed tanke på utbrotsoppklaring7.0 Oppdatering av planenDet er foreslått at planen blir oppdatert kvartfjerde år.45

SmittevernplannotaT46