LÄKEMEDELSBEHANDLING TILL ÄLDRE - MER SKADA ÄN NYTTA?

LÄKEMEDELSBEHANDLING TILLÄLDRE - MER SKADA ÄN NYTTA?Yngve GustafsonProfessor,ÖverläkareGeriatriskt CentrumNUS, Umeå

DEN GAMLA PATIENTEN• DET NORMALA ÅLDRANDET LEDER TILLNEDSATT FUNKTION I ALLAORGANSYSTEM.• ÅLDRANDET LEDER TILL ÖKANDEFUNKTIONELLA SKILLNADER MELLANINDIVIDER.• KRONOLOGISK ÅLDER OFTAVILSELEDANDE.

DEN GAMLA PATIENTEN• DE ALLRA ÄLDSTAÖKAR MEST• 80+ blir dubbelt såmånga - från 470 000till ca 900 000 år 2050.• 90+ tredubblas från70000 idag till ca 200000 år 2050.• 100+ har fördubblatspå 10 år

DEN GAMLA PATIENTEN•På 10 år har antalet 90+ medhöftfraktur ökat med 150%.•Människor med demens ökar från160 000 till ca 300 000 till 2050.•Höftfrakturerna från ca 19 000till 30 000 till 2050?

DEN GAMLA PATIENTEN• SYMTOMBEHANDLING OFTALIVSFARLIG FÖR GAMLAMÄNNISKOR -FÖRDRÖJER/HINDRAR UPPTÄCKTAV KOMPLICERANDE SJUKDOMAR– LEDER TILL FARA FÖRPATIENTEN OCH FÖRLÄNGDAVÅRDTIDER OCH ÖKANDEKOSTNADER.

DEN GAMLA PATIENTEN• DIAGNOSTISKAPROBLEM• Tidig diagnos av t.ex.appendicit, ulcus,fraktur, hjärtinfarkt,subduralhematom• Tidig diagnos avkomplikationer t.ex.lungemboli, li blödning,läkemedelsbiverkningurinretention, hypoxi,infektioner

DEN GAMLA PATIENTEN• Interventionsgruppenutreddes och behandlades för3 ggr fler komplikationer pågeriatriken.• Kortvarigare förvirringstill-stånd, färre fallolyckor, färretrycksår, mindrenutritionsproblem och 10dagar kortare vårdtid.Lundström et al. Ageing Clin Exp Res 2007• Patienteropererade förhöftfraktur fickmorfin ochsedativa när devar förvirradepostoperativtpå ortopeden.

DEN GAMLA PATIENTEN• Människor meddemenssjukdomsom insattes påneuroleptika förBPSD dog eller blevakut inlagda påsjukhus 4 ggr oftareän en kontrollgruppinom en månad.Rochon et al Arch Intern Med2008.• Demenssjuka somfortsatte behandlasmed neuroleptikajämfört med placebohade dubblerad 3-års mortalitet.Ballard et al Lancet Neurology2009.

DEN GAMLA PATIENTEN• Det normala åldrandet d - tolkas somsymtom på sjukdom - överdiagnostik• Hjärtsvikt• Hypertoni• Demens• Reumatism

DEN GAMLA PATIENTEN• Åldrandet d leder till förändradedsjukdomssymtom - orsakar feldiagnostikeller underdiagnostik• Depression• Kärlkramp• Hjärtinfarkt• Magsår• Höftfraktur

DEN GAMLA PATIENTEN• Förvirringtillstånd -det vanligaste akutasjukdoms-symtomet symtomethos äldre.• Får aldrig behandlasutan att man utrederorsaken

DEN GAMLA PATIENTEN• ÅLDRANDEFÖRÄNDRINGAR SOMPÅVERKAR LÄKEMEDELSBEHANDLING• Förändrad d absorbtionbti• Förändrad distribution– Minskande andel kroppsvatten– Ökande andel kroppsfett• Förändrad metabolism• Förändrad utsöndring• Förändrad receptorkänslighet

DEN GAMLA PATIENTENFörändrad absorbtion:• 1. Nedsättning av tuggförmåga och salivproduktion• 2. Sväljningsbesvär och rubbad funktion i matstrupen• 3. Nedsättning av saltsyreproduktionen i magsäcken• 4. Nedsättning av blodflöde till mag-tarmkanalen• 5. Nedsättning av motilitet och tömningshastighet• 6. Minskning av antalet absorberande celler

DEN GAMLA PATIENTEN• Förändrad distribution– Minskande andel kroppsvatten– Ökande andel kroppsfett– Nedsatt genomblödning– Minskning av transportproteiner

DEN GAMLA PATIENTEN• Förändrad metabolism– Levern har stor reservkapacitet– Leverblodflödet minskar med ca 40% mellan20-70 års ålder– Alkohol, läkemedel och rökning kan påverkalevermetabolismen

DEN GAMLA PATIENTEN• Förändrad utsöndring (vattenlösliga läkemedel)– Njurfunktionen - glomerulär lä filtrationtiKvinnorMänÅlder 30 80 25 75Kreatinin-iclearance 95 40 110 60Serum-krea 90 105 105 100T1/2 för Pc (min) 25 55 20 40Från Lancet 1970

DEN GAMLA PATIENTEN• Förändrad utsöndring (fettlösliga läkemedel)Diazepam (Valium, Stesolid)20 år 80 årT 1/2 20 tim 60 timStor risk för accumulering.Dock små skillnder i serumkoncentrationer vid enstakadoser.

DEN GAMLA PATIENTEN• Förändrad receptorkänslighet– Serumkoncentrationsmätningar– Effekt och biverkningar som regel vidlägre serumkoncentrationer hos äldre– Förändrad receptorkänslighet– Ökad affinitet

DEN GAMLA PATIENTEN• Kunskaper om läkemedlets verkan ochbiverkningar i viktigt t vid behandling aväldre• Välja preparat med lämpligbiverkningsprofil respektive undvikaläkemedel med olämplig biverkningsprofil

DEN GAMLA PATIENTEN• RISKFAKTORER VIDLÄKEMEDELSBEHANDLING AV SJUKAGAMLA MÄNNISKOR:– Nedsatt absorbtionMuntorrhetSväljningssvårigheterAchyliFörändrad ventikeltömningFörändrad tarmmotorik

DEN GAMLA PATIENTEN• RISKFAKTORER forts– AvmagringHypoalbuminemi– Rubbad elektolytbalansDiuretikabehandlingIntorkning– Nedsatt njurfunktion– Nedsatt leverfunktion– Flera sjukdomar - flera läkemedel - interaktioner

DEN GAMLA PATIENTEN• RISKFAKTORER forts– Alkohol och tablettmissbruk– Demens, depression, nedsatt syn etc.– Allergi, läkemedelsintolerans

DEN GAMLA PATIENTEN• ”TERAPIREGLER” - GERIATRISKFARMAKOLOGI:– Det finns inga läkemedel mot åldrandet– Förlängning av livet inget självändamål– Läkemedlet skall förbättra livskvaliteten– Flera sjukdomar kräver prioritering avläkemedel

DEN GAMLA PATIENTEN•”TERAPIREGLER” forts:– Så lågt antal läkemedel som möjligt– Så få dagliga doser som möjligt– Utsättningsförsök av läkemedel somsaknar adekvat dokumentation– Patientinformation, hjälpmedel etc

DEN GAMLA PATIENTEN• OLÄMPLIGA LÄKEMEDEL:– Läkemedel med antikolinerg effekt– Antidopaminerga läkemedel– Antihistaminerga läkemedel

DEN GAMLA PATIENTEN• Nedsatt infektionsförsvar• Nedsatt läkningsförmåga• Multipla l sjukdomar• Polyfarmaci• Ökad känslighet för läkemedel

DEN GAMLA PATIENTEN• SÖMNAPNÉSYNDROM MYCKETVANLIGT HOS MÄNNISKOR MEDDEMENSSJUKDOM:• Gör det kontraindicerat att användasömnmedel och morfinanalgetika.

DEN GAMLA PATIENTEN• Demenssjukdomar leder till sänktjkramptröskel - ökar risken förepilepsi:• Många läkemedel sänkerkramptröskeln ytterligare:Neuroleptika, Antidepressiva, samttyvärr även ”Bromsmediciner”

DEN GAMLA PATIENTEN• Fallolyckor har oftasten orsak och börbetraktas som ett akutsjukdomssymtomeller en läkemedels-biverkan tillsmotsatsen bevisats:• Läkemedel• Infektioner• Epilepsi• Stroke

DEN GAMLA PATIENTEN• VANLIGASTE ORSAKENTILL ATT GAMLAMÄNNISKOR KOMMERTILL AKUTMOTTAG-NINGAR I SVERIGE:LÄKEMEDELS-BIVERKNINGAR!Fel doserOlämpliga läkemedelInteraktioner

DEN GAMLA PATIENTEN• Biverkniningar• Merparten av biverkningarna inträffar vid behandling med höga doser; ca 95% avreaktionerna är dosberoende. Vanligast är elektrolytrubbningar (ca 5%), främst hos patientermed nedsatt leverfunktion samt vid användning av höga doser till patienter mednjurinsufficiens.• Vanliga 1/10-1/100: Cirk.: Hypovolemi vid intensiv terapi.• Metabol.: Hypokalemi, hyponatremi, hypomagnesemi, hypokalcemi, hyperurikemi,hypokloremisk alkalos.• Mindre vanliga 1/100-1/1000: GI: Illamående, kräkningar.• Sällsynta < 1/1000: Blod: Leukopeni, trombocytopeni, agranulocytos.• Hud: Hudreaktioner t ex klåda, urtikaria, erythema multiforme exfoliativ dermatit ochpurpura, vaskulit.• Metabol: Hyperglykemi.• Öron: Tinnitus och reversibel hörselnedsättning (vid höga plasmakoncentrartioner).• Njurar och urinvägar: Interstitiell nefrit.• I enstaka fall har intrahepatisk kolestas, ökning av leverenzymer och akut pankreatitrapporterats.• Ett flertal fall av fotosensibilisering har rapporterats.

DEN GAMLA PATIENTENANNORLUNDA BIVERKNINGAR HOSGAMLA MÄNNISKOR•Förvirringstillståndg•Hallucinationer•Minnesstörningar•Sömnstörningar•Mardrömmar•Andningsuppehåll•Depression•Förstoppning•FallolyckorFl k

DEN GAMLA PATIENTENANNORLUNDA BIVERKNINGARHOS GAMLA MÄNNISKOR•Muntorrhet•Urinproblem•Ledvärk•Nedsatt immunförsvar•Sockersjuka•Näringsbrist•Parkinsonbiverkningar•Epilepsi

DEN GAMLA PATIENTEN• ORIMLIGA KÖNSSKILLNADER:• Män utreds - kvinnor får symtombehandling• Umeå 85+:• Kvinnor får signifikant mer antidepressiva, mersömnmedel, mer ångestdämpande lm, merlaxermedel, mer analgetika, mer diuretika etc.• Männen får mer ACE-hämmare vid hjärtsvikt -kvinnorna mer diuretika.• Kvinnorna får mer magsårsläkemedel oftast utanutredning.• Kvinnor med demenssjukdom fick mindre oftabromsmediciner.

DEN GAMLA PATIENTEN• ORIMLIGA KÖNSSKILLNADER:• En större andel av kvinnor med angina pectoris fårbehandling med nitropreparat.• Tre ggr fler män är kranskärlsopererade.• Fem ggr fler 85-åringar är kranskärlsopererade 2005-20072007jämfört med 2000-2002.• Andelen med demens i Umeå 85+ studien har under sammatid ökat från 26,5% till 37,2% (en 40% ökning).• Ökar risken för demensutveckling för de som överlever sinhjärtsjukdom pga den bakomliggande kärlsjukdomen?

DEN GAMLA PATIENTENSpeciell utbildningför att få behandlagamla människor!Krav att alla läkemedelsom skall användastill gamla människorär utprövade på gamlakvinnor och män!

DEN GAMLA PATIENTEN• De vanligaste läkemedlensom gamla tat manipuleras.använder är barautvärderade på• Behandlingsresul-• Negativa studierunga män.publiceras inte.• Nyare läkemedel • ”Oetiskt att prövasom ärläkemedel på äldreutvärderade d på- dom får såäldre inkluderar mycketbara a friska äldre.biverkningar”

DEN GAMLA PATIENTEN• HYVET• Exklusion: Allamed demens ochca 80% av de medhjärt-kärlsjukdom.• Utsättning av ”BTmediciner”ävenhos de medhjärtsvikt.• Målblodtryck 150/80• Ökad död i hjärtsvikt ikontrollgruppen.• Mycket fåförsökspersoner 85+• Min slutsats: BT skallbehandlas hos i övrigtfi friska personer 8085 80-85år gamla,målblodtryck 150/80.

ELEKTRONISKTEXPEDITIONSSTÖD (EES)• Interaktioner• Dubbelförskrivning• Olämpligaläkemedel• Dosering• Kontroll mot allautköpta läkemedel• Omedelbar varningvid farlig förskrivning- bl.a. interaktioner• Information vidolämplig förskrivning -potentiellt ti riskfylldförskrivning- olämpligaläkemedel?- dosering?- duration?

DEN GAMLA PATIENTEN• Obligatorisk kurs ikliniskt praktiskläkemedelsförskriv-ning under ATföre legitimation.• Obligatorisk!• 3+2 dagar• Eget arbete• Caseseminarier• Barn och gamla• Evidensbaseradlm-användning• Att värdera lmstudier

DEN GAMLA PATIENTEN• Noggrann utredning– Utred orsak till symtom - ej barasymtombehandling• Anpassa dosen individuellt• Prioritera viktigaste behandlingar• Följ alltid upp effekt ochbiverkningar

DEN GAMLA PATIENTEN -VÅRDENS STÖRSTA UTMANING