Delirium – en akut tilstand i hjernen - Scandinavian UPDATE

UPDATE
3 • 2010 VOL 3 scandinaVian
Delirium – en akut tilstand i hjernen
Banebrydende specialambulance
Sepsis hos barn
Fjellmedisinen vokser i Norge
Cricoideatryk – Skal? - Skal ikke?
Skandinavisk
akutmedisinsk/akutmedicinsk/akuttmedisinsk magasin
magazine
1

2 Scandinavian Update magazine

Banebrydende specialambulance, s. 10
Akutte brystsmerter utenfor sykehus – kun hjertesmerte? s. 30
Utgiver
Akuttjournalen Arena AS
Auglendsmyrå 4, 4016 Stavanger, Norway
Tel. +47 51 74 14 80
publisher@akuttjournalen.com
adresse
Scandinavian Update Magazine
Auglendsmyrå 4, 4016 Stavanger, Norway
magazine@scandinavian-update.org
art Director
Liv K. Norland - artdirector@scandinavian-update.org
annonser
Kjell Olav Hauge - annonser@scandinavian-update.org
WeB master
Tormod L. Idsø - webmaster@scandinavian-update.org
abonnement
450 NOK / 4 nummer per år
magazine@scandinavian-update.org
Hjemmeside
www.scandinavian-update.org/magazine
Forsidefoto
Sven Christjar Skaiaa
neste utgivelse
1. desember (materiellfrist 15. oktober)
issn 1890-9493
Redaktør
Jan Erik Haugen
red@scandinavian-update.org
Medisinsk redaktør
Per P. Bredmose
medred@scandinavian-update.org
nasjonale redaktører
Anders Eriksson, Sverige
Søren S. Rudolph, Danmark
innhold
artikkel
Delirium – en akut tilstand i hjernen 6
Banebrydende specialambulance 10
Sepsis hos barn-kort fortalt 14
Har PCA noen nytteverdi prehospitalt? 18
Oksygenbehandling til pasienter med akutt hjerteinfarkt 23
A perspective of trauma anesthesia 26
Akutte brystsmerter utenfor sykehus – kun hjertesmerte? 30
Fjellmedisinen vokser i Norge 34
Kend din TRALI 43
”Bornholm redder liv” 46
Avkappete legemsdeler - hva gjør man? 50
Akuttmedisinske henvendelser til AMK-sentraler i Norge 54
Cricoideatryk – Skal? - Skal ikke? 58
Kronikk
Valsalva – en krystad historia 40
Faste sider
Gadgets og go’e ideer 39
Foreningsnytt fra NRR 61
Nytt og nyttig 62
Scandinavian Update magazine samarbeider med
• SCANTEM
- Scandinavian Networking group on Trauma and Emergency Management
• Svensk Förening för Akutsjukvård
• Dansk Selskab for Akutmedicin
• Svenska Rådet for Hjärt-lungräddning
• Norsk Resuscitasjonsråd
• Dansk Råd for Genoplivning
• Svensk Katastrofmedicinsk Förening
• Norsk Forening for Traume, Akutt- og Katastrofemedisin
• Riksföreningen Sjuksköterskor inom Trauma
• SATS - Studerendes Anæstesiologiske og Traumatologiske Selskab
2010 nR 3 3

REdaKsJOnsRÅd
anders eriksson
anders Rostrup nakstad
Bo madsen
Dan Brun Petersen
erik zakariassen
evy nordby
Harald Lystad
Jan Martinsen
Jannicke Mellin-Olsen
Jens Gløersen
Kim Dalgaard
Kjell Otto Fremstad
Kristian Lexow
Marte Ramborg
mats Kihlgren
Michael Lund Byskov
mikkel Brabrand
naja Brooks
Paal Lindenskov
Per Kristian Hyldmo
Peter Hallas
Rasmus Hesselfeldt
Stefan Kutzsche
søren s. Rudolph
Ulrika eriksson
Vidar Magnusson
REdaKTØR
Jan Erik Haugen
MEdisinsK REdaKTØR
Per P. Bredmose
Kære læser!
Tag 4 stykker papir. Skriv et navn på én af din nærmeste familie på hver af disse.
Få nu din sidemand til at trække ét tilfældigt kort.….krøl det sammen og smid det væk.
Forestil dig nu at personen på dette kort er svært tilskadekommen eller syg og du ringes op fra
hospitalet – hvad tænker du? – hvad vil du vide?
Du er nu på vej til hospitalet – kører du alene? – hvem ringer du til? – hvad siger du?
Forestil dig så at du ankommer på hospitalet – hvad er det vigtigste for dig?
Dette er heldigvis blot et tankeeksperiment og det bliver det ved med for de fleste af os, men den
illustrerer glimmerende hvordan man kan have det som familie til en svært tilskadekommen, syg eller
måske død patient. Som sundhedsperson der dagligt arbejder med liv og død kan det være sundt
at stoppe op en gang imellem og gøre sig disse tanker. På denne måde trænes vores evner til at
give omsorg og støtte til familie i krise og vores akutmedicinske behandling får en ekstra dimension
som ikke kan varetages med fin teknologi eller ”bogstavkurser”.
Årets tredje SUM er på banen – glæd dig ! Vi har igen samlet mange
artikler fra den blandede pose bolcher som akutmedicin består af.
Go fornøjelse
Søren Steemann Rudolph
fra redaksjonen
mål og mening
Scandinavian Update Magazine er et skandinavisk, uavhengig, populærvitenskapelig magasin med fokus på akuttmedisin i og utenfor sykehuset. Magasinet henvender seg til helsearbeidere, politikere,
byråkrater og alle andre med interesse for akuttmedisin. Det har som mål å fremme forståelse, spre informasjon, øke kunnskapen, og stimulere til samarbeid innen fagområdet.
© 2010 scandinavian Update Magazine
Scandinavian Update magazine et uavhengig tidsskrift. Meninger og holdninger avspeiler ikke nødvendigvis den offisielle holdning til redaksjonen. Signerte artikler står for forfatterenes egen
regning. Kopiering av artikler kan tillates etter kontakt med ansvarlig redaktør og oppgivelse av kilde.
4 Scandinavian Update magazine

Skandinavisk
Akuttmedisin 2011
Fra forskning til praksis
22. - 23. mars 2011 Quality Airport Hotel, Gardermoen
Skandinavisk Akuttmedisin 2011 vil være et samlingspunkt for skandinavisk helsepersonell med interesse for og oppgaver innen beredskap, traumatologi
og akuttmedisin. Konferansen er en videreføring av NAKOS akuttmedisinske konferanser
Vi samler topp forelesere fra Norge, Sverige og Danmark og temaet for konferansen er ”Fra forskning til praksis”. Erfarne forskere, klinikere og operativt
personell presenterer, diskuterer og demonstrerer den rivende kunnskapsutviklingen innen moderne akuttmedisin og traumebehandling. Vanskelig fagstoff presentert på en
forståelig og praktisk anvendbar måte.
Målgruppe for konferansen er alle personell- og faggrupper som håndterer akuttpasienter: Ambulansepersonell, sykepleiere og leger ved ambulanse- og
luftambulansetjenester, alarm- og nødmeldesentraler, legevakt, akuttmottak, etc.
Hold deg oppdatert, få med deg de siste nyhetene innen ditt fagområde!
Konferansen legger vekt på et aktuelt og spennende program, med faglig høy kvalitet: Samarbeid med politiet rundt ”skarpe” oppdrag (Sikring
av personell og åsted), Storbylegevakt (Samarbeid mellom legevakt, AMK og ambulansetjeneste - Akutteam - Triage av legevaktspasienter), Akuttmedisin
og rettsmedisin (Mistenkelig dødsfall - Trafikkulykkesforskning - Barnemishandling, -dødsfall) Voldtekt, Akuttmedisin og den eldre
pasient (Mishandling av eldre), Akuttmedisin for minoritetskulturer, Dette lurer jeg på i akuttmedisinen!
Plenumsesjoner, parallellsesjoner, demonstrasjoner, work-shops. Stor utstilling av nytt akuttmedisinsk utstyr.
For påmelding og oppdatert program, følg med på akuttmedisin2011.org
Som betalende abonnent på Scandinavian Update Magazine kan vi tilby deg en rabatt på kr. 200.- på avgiften for hele konferansen og en rabatt på kr. 100.- pr dag dersom
du velger dagpakke. Rabatten får du dersom du registrerer deg som deltaker innen den 22.1.2011. Bruk koden “SUM” i feltet for ordrenummer på påmeldingsskjemaet.
Konferansen arrangeres i samarbeid med Stiftelsen Norsk Luftambulanse, Akuttklinikken ved Oslo universitetssykehus,
Scandinavian Update Magazine, Norsk Resuscitasjonsråd og Norsk forening for traumatologi, akutt og katastrofemedisin.
2010 nR 3 5
Foto: © Norsk luftambulanse

aRTiKKEL
Delirium – en akut
tilstand i hjernen
akut organisk psykosyndrom og akut konfusion. Hvad er
delirium egentlig, og hvordan behandles det?
aF KiRsTEn BORUP BOJEsEn1 siMOn PLOUG GaRTnER2 1 MEdicinsTUdEREndE, PsyKiaTRisK cEnTER KØBEnHaVn KiRsTEnBO2@M7.sTUd.KU.dK
2 REsERVELæGE, aRBEJdssTEd: PsyKiaTRisK cEnTER KØBEnHaVn siMOnGaRTnER@GMaiL.cOM
BEGGE FORFaT TERE ER MEdLEMMER aF GRUPPEn ”aKUT PsyKiaTRisK inTEREssEGRUPPE (aPi) ”: HT TP: //dPsnET.dK / indEx.PHP?id = 567
En gammel dame tvangsindlægges af hendes egen
læge, da hun vurderes som psykotisk og til fare
for sig selv. Hjemmeplejen fandt hende forvirret
på gulvet i eget hjem efter fald. Hun snakkede
om de mange ubehagelige dyr og mennesker i
hendes stue og modsatte sig indlæggelse med
den begrundelse, at hun ønskede at dø. Ved
indlæggelsen finder man hendes urin-stix positiv
for nitrit og leukocytter og hendes blodprøver
viser tegn på infektion og dehydrering, hvorfor der
opstartes væsketerapi og antibiotikabehandling. Til
aftenstuegang er hun rolig og relevant, fortæller
lægen om sine børnebørn og har amnesi for
indlæggelsesforløbet. I løbet af natten bliver hun
tiltagende konfus og desorienteret og løber rundt
på afdelingen. Plejepersonalet prøver uden held
at få hende til ro, og bliver tiltagende desperate,
da hun fremtræder aggressiv. Patienten lider af
en akut psykiatrisk tilstand kaldet delirium, også
kendt under betegnelserne delirium, akut organisk
psykosyndrom og akut konfusion. Men hvad er
delirium egentlig, og hvordan behandles det?
HVad ER dELiRiUM?
Delirium betegner en tilstand af
bevidsthedsplumring, der skyldes at hjernen
ikke kan opretholde en klar bevidsthed
pga. akut dysfunktion. Delirium inddeles
i ”delirium udløst af alkohol eller andre
psykoaktive stoffer” og ”non-alkoholisk
delirium” 1 . Det følgende omhandler nonalkoholisk
delirium, som typisk behandles
på en somatisk afdeling med hjælp fra
psykiatrisk afdeling. Det er en hyppig
tilstand på hospitaler, hvor hver 5. patient
over 64 år skønnes at udvikle delirium2-4 .
Der hersker udenfor det psykiatriske speciale
megen usikkerhed omkring diagnosticering,
udredning og behandling af delirium, og
undersøgelser tyder på, at op mod 30-50 %
deliriumtilfælde ikke diagnosticeres2-4 . Dette
er et stort problem, da ubehandlet delirium
kan have alvorlige konsekvenser.
6
Scandinavian Update magazine

Det typiske kliniske billede er en patient med
bevaret identitet, der oplever og forsvarer sig mod
en uhyggelig omverden.
syMPTOMERnE PÅ dELiRiUM
Kernesymptomerne ved delirium er
bevidsthedsuklarhed, kognitive forstyrrelser,
forstyrrelse af søvn-vågen rytmen og
psykomotoriske forstyrrelser 2-4 . Bevidsthedsuklarheden
er kendetegnet ved svækket
opmærksomhed. Patienten kan have svært ved
at fastholde opmærksomheden på et emne, og
kan fx have svært ved at koncentrere sig om
spørgsmålene i anamneseoptagelsen. Der er
nedsat opfattelsesevne, og samtalen kan enten
glide trægt fra emne til emne eller have en
springende og hektisk karakter. De kognitive
forstyrrelser viser sig ved desorientering i tid
og sted, mens egne data ofte erindres, og der
ses en reduceret korttidshukommelse, men
relativt velbevaret langtidshukommelse. Det
typiske kliniske billede er en patient med
bevaret identitet, der oplever og forsvarer sig
mod en uhyggelig omverden. Forstyrrelse
af søvn-vågen rytmen er karakteriseret ved
opvågninger om natten, omvendt døgnrytme
og natlig forværring af tilstanden. De
psykomotoriske forstyrrelser kan vise sig
ved hyperaktivitet, hvor patienten er agiteret,
sengeflygtig og omkringfarende. Patienten
kan også være angst og vredladen og er
typisk usamarbejdsvillig. Psykomotoriske
forstyrrelser kan også vise sig ved
hypoaktivitet, hvor patienten er tavs, apatisk
og langsomt-reagerende. Det hypoaktive
delirium ses især på intensivafdelinger og kan
være svært at opdage, men er sandsynligvis et
af de hyppigste og mest oversete former for
delirium.
Delirium har en akut debut og et
fluktuerende forløb. Sygeplejerskerne fra
nattevagten kan beskrive, at patienten har
løbet rundt på afdelingen og rodet i de
andre patienters ting, hvorefter lægen til
stuegang møder patienten rolig og relevant.
Hyppigt ses også flygtige hallucinationer,
vrangforestillinger og affektforstyrrelser,
selvom disse ikke er en del af de diagnostiske
kriterier. Hallucinationerne er typisk
synshallucinationer. Affektforstyrrelserne kan
vise sig ved fx aggression og angst. ICD-10’s
diagnostiske kriterier for delirium ses i tabel 1.
2010 nR 3 7
Tabel 1
Illustrationsfoto: © Mario Pleitez. Flickr.com
icd-10-kriterier for delirium (F05)
A. Bevidsthedsuklarhed:
Nedsat opfattelse af omgivelserne (apperception)
og svækket opmærksomhed (vigillitet og tenacitet)
B. Kognitive forstyrrelser:
1) svækkelse af umiddelbar genkaldelse og
korttidshukommelse med relativt velbevaret
langtidshukommelse
2) desorientering i tid, sted og egne data
C. Psykomotoriske forstyrrelser (med over 1 af
følgende):
1) hurtige skift fra hypo- til hyperaktivitet
2) øget reaktionstid
3) øget eller nedsat talestrøm
4) tendens til sammenfaren
D. Forstyrret nattesøvn (med over 1 af følgende):
1) søvnløshed eller inverteret søvnrytme
2) natlig forværring af symptomerne
3) urolige drømme og mareridt, evt. med
hallucinationer eller illusioner
E. Akut indsættende og fluktuerende forløb
F. Evidens for hjerneorganisk ætiologi
ICD-10-kriterier for delirium1

Tabel 2
Ekstrakranielle sygdomme:
• Infektion: urinvejsinfektion, pneumoni, diarré,
sepsis, m.m.
• Nyre-, lever- eller hjerteinsufficiens
• Endokrinologisk: thyroidealidelse, hypo- og
hyperglykæmi,
• Dehydrering og elektrolytforstyrrelser
• Mangeltilstande: vitaminmangel (især tiamin),
anæmi, hypoalbuminæmi m.m.
• Dissemineret cancer
intrakranielle sygdomme:
• Meningitis, encephalitis, absces
• Apopleksi, hovedtraume, subduralt hæmatom
• Epilepsi, tumorer
2 3 4
Udløsende årsager til delirium
Tabel 3
Somatisk undersøgelse
Neurologisk undersøgelse
Psykiatrisk undersøgelse
Revurder aktuel medikamentel behandling
og seponer unødvendig medicin
Udløsende årsager til delirium
Udredning og behandling af delirium
1. Find udløsende årsag
Parakliniske prøver:
Farmaka:
• Polyfarmaci
• Antikolinerge farmaka (mange
psykofarmaka, fx også Haloperidol
• Barbiturater, benzodiazepiner
• Digoxin
• Alkohol
• Opiater
stressfaktorer:
• Operation og langvarig anæstesi
• Immobilisering, søvndeprivation, smerte
• Fremmede omgivelser
Blodprøver: Hbg, hct, leucocytter, CRP, elektrolytter, nyretal,
levertal, P-calcium, P-glukose, TSH og B . 12
Urin-stix: Protein, glukose, blod og leukocytter. Hvis u-stix er
positiv, da urin til dyrkning og resistens
EKG
Efter behov: Koronarenzymer (CKMB, LDH), røntgen af thorax,
plasmakoncentrationsbestemmelse af medicin, CT-cerebrum, EEG,
lumbalpunktur, bloddyrkning og a-punktur
2. Pleje af patienten
a) Observation Bevidsthed, BT, p, RF og væskeskema
b) Fast overvågning Roligt ydre miljø, skærmning og reorientering af patienten
c) Korriger søvndeprivation Søvnhygiejne: lys om dagen, mørke om natten.
3. Behandling af agitation, aggression og psykotiske symptomer
Haloperidol 0,5-2mg p.n. gentaget hver time (max døgndosis 30mg) - fortsæyttes til der effekt.
2 3 4 8
Udredning og behandling af delirium
HVad FORÅRsaGER dELiRiUM?
Delirium opstår, når et individ med en
eller flere disponerende faktorer yderligere
stresses af en belastning, fx en infektion.
Karakteristiske disponerende faktorer for
en deliriumøs patient er alder (over 64 år),
kronisk(e) somatisk(e) lidelse(r), behandling
med flere lægemidler, alkoholafhængighed
og demens 2-4 .
Delirium skyldes forbigående forstyrrelser
i den neuronale aktivitet, der opstår når
kroppen har behov for en øgning af den
cerebrale metabolisme, men ikke er i stand
til at imødekomme dette pga. disponerende
faktorer som kronisk hjerteinsufficiens,
kronisk obstruktiv lungelidelse og
degenerative aldersforandringer.
Konsekvensen bliver, at iongradienterne
i hjernen ikke kan opretholdes, og at
neurotransmitter-metabolismen forstyrres
med især nedsat aktivitet af acetylkolin og
øget aktivitet af dopamin 3,5 .
HVORFOR ER dELiRiUM FaRLiGT?
Ubehandlet delirium er potentielt livsfarligt,
da det kan udvikle sig til delirium acutum - en
livstruende tilstand med svær excitation, høj
puls og blodtryk, feber, spise- og drikkeværing,
dehydrering og elektrolytderangement.
Delirium acutum kan kun behandles med akut
bilateral electroconvulsiv terapi (ECT) 3 dage
i træk (ECT èn bloc) 2 .
UdREdninG OG BEHandLinG aF
dELiRiUM
Behandlingen af delirium er tosidet, idet man
både skal behandle den udløsende årsag og
symptombehandle den deliriumøse tilstand 3 .
Første trin er grundig somatisk, psykiatrisk
og neurologisk undersøgelse for at finde
og behandle udløsende årsag(er), samt en
gennemgang af patientens medicinliste
med seponering af al ikke-livsnødvendig
medicin. I tabel 2 ses en oversigt over typiske
udløsende årsager til delirium.
Sekundært skal deliriumet
symptombehandles. Pleje af patienten skal
prioriteres højt med henblik på at mindske
patientens desorientering og understøtte
patientens realitetssans. Den deliriumøse
8 Scandinavian Update magazine

patient har brug for faste, rolige og trygge
rammer, hvor patienten reorienteres, således
at patienten konstant mindes om hvem hun
er, hvor hun er og hvad tid og dato det er.
Det kan derfor være gavnligt med besøg
fra pårørende for at hjælpe patienten til
at fastholde sin identitet. Patienten skal
have rolige omgivelser, gerne eneværelse,
let dæmpet belysning og et vindue for at
understøtte patientens orienteringsfølelse.
Så vidt som muligt skal patienten have det
samme plejepersonale tilknyttet. Patientens
basale behov skal opretholdes med sufficient
mad og væske samt en god døgnrytme; der
bør føres både væske- og søvnskema. For at
opnå alt dette kan det ofte være gavnligt at
ordinere fast vagt til patienten.
Effekten af ovenstående skal ikke
undervurderes, men er oftest ikke
tilstrækkelig. Patienten har typisk så mange
symptomer, at psykofarmaka-behandling er
nødvendig, især ved uro, ængstelighed og
forstyrret nattesøvn. Den gyldne standard
er haloperidol (serenase). Behandlingen
skal justeres efter patientens symptomer og
det ønskede mål er at opnå psykomotorisk
ro og søvn. Der gives 0,5-2 mg haloperidol
per dosering og man skal fortsætte, indtil
der er effekt. Ifølge lægemiddelstyrelsen
er maksimal døgndosis 30 mg, og man skal
ikke være bange for at opnå denne dosis, hvis
patienten har behov for dette. Haloperidol
kan både gives peroralt og intramuskulært.
Intramuskulær dosis er det halve af
peroral dosis og giver lavere forekomst af
bivirkninger.
En deliriumøs tilstand er fluktuerende
og haloperidol-behandlingen skal derfor
som hovedregel ordineres ”efter behov”
og ikke som fast ordination. Patientens
sygeplejerske(r) bør være instrueret i
dette. Ved langvarigt delirium kan man
undtagelsesvist ordinere haloperidol fast til
natten.
I tabel 3 er der skitseret en oversigt over
udredning og behandling af delirium.
En hyppig fejl ved behandling af delirium
er undermedicinering af haloperidol
grundet angst for og uvidenhed om
bivirkninger. Samlebetegnelsen ekstra
• delirium er en akut psykiatrisk tilstand, der ubehandlet er potentielt dødelig
• Behandlingen er 2-sidet:
1) Udløsende årsag skal findes og behandles og
2) deliriumet skal symptombehandles med psykofarmika
• Ved symptombehandling benyttes 0,5 mg - 2 mg haloperidol i refrakte doser til søvn
pyramidale symptomer (EPS) dækker over
de bivirkninger, som man primært skal være
opmærksom på ved brug af haloperidol
og omfatter akut dystoni, parkinsonistiske
symptomer, akatisi og tardive dyskinesier.
Ved akut dystoni ses spasmer i ansigt,
hals, svælg, øjenmuskler og til tider også i
ekstremiteterne. Parkinsonistiske symptomer
viser sig ved øget muskeltonus og langsomme,
rystende bevægelser. Akatisi betegner en
voldsom indre uro. Tardive dyskinesier
er irreversible bevægeforstyrrelser som
patienterne kan udvikle ved behandling over
flere år 3,6 . EPS skyldes haloperidols blokade
af de dopaminerge receptorer i hjernen, og
ses hos > 10 %. Ved udvikling af EPS skal
haloperidol seponeres.
Ny forskning tyder på, at gruppen kaldet
atypiske antipsykotika har samme effekt
som og muligvis færre bivirkninger end
haloperidol 7 . I fremtiden vil der sandsynligvis
være flere psykofarmika tilgængelige til
behandling af delirium.
BRUG aF BEnzOdiazEPinER i
BEHandLinGEn aF dELiRiUM
Benzodiazepiner anbefales til farmakologisk
behandling af alkoholabstinens-udløst
delirium. I de fleste danske lærebøger om
psykiatri 2-4 og i internationale guidelines 5
anbefales i dag også brug af benzodiazepiner
til behandling af non-alkoholisk delirium.
Der er aktuelt tvivl om den gavnlige effekt
af benzodiazepiner i behandlingen af nonalkoholisk
delirium og mistanke om risiko
for behandlingshæmmende bivirkninger 9 .
Benzodiazepiner er desuden risikofaktor for
udvikling af delirium hos intensiv patienter.
På nuværende tidspunkt kan benzodiazepiner
ikke anbefales som monoterapi, og der tilrådes
varsomhed ved brug af benzodiazepiner som
tillæg til haloperidol i behandlingen af nonalkoholisk
delirium.
HVOR BEHandLEs dELiRiUM
Delirium ligger i grænsefladen mellem
psykiatrien og somatikken. Pga. de psykiske
manifestationer bliver patienter ofte indlagt
på psykiatriske afdelinger, hvor muligheden
for somatisk udredning ikke er optimal. Nonalkoholisk
delirium er en akut psykiatrisk
tilstand, men patienten skal indlægges på en
somatisk afdeling med henblik på behandling
af den udløsende årsag. Hvis deliriumet ikke
er fuldt udviklet og den udløsende årsag er
simpel at behandle, skal patienten behandles
i eget hjem. Hos demente patienter kan et
miljøskift i sig selv forværre tilstanden.
Delirium er en hyppig tilstand, der ubehandlet
kan blive livsfarlig. Symptomerne er mange
og forskellige, hvorfor tilstanden kan være
svær at opdage. Jo bedre man kender til
sygdomsbilledet, jo hurtigere kan man
iværksætte relevant og effektiv behandling –
også selvom man ikke er uddannet indenfor
psykiatrien.
TaK TiL
Jeanett Bauer, bestyrelsesmedlem Dansk
Psykiatrisk Selskab.
Referencer
1. WHO ICD-10. Psykiske lidelser og adfærdsmæssige
forstyrrelser, Klassifikation og Diagnostiske
kriterier. 1. Udgave, 14. reviderede oplag, Danmark:
Munksgaard; 1994.
2. Kragh-Sørensen P, Lolk A. Organiske psykiske
lidelser. I: Mors O, Kragh Sørensen P, Parnas J.
Klinisk psykiatri. 3.udgave, Danmark: Munksgaard;
2009. s 187-202.
3. Benjaminsen S. Delirium. I: Benjaminsen S,
Glenthøj B, Bartels U, red. Akut psykiatri. 2.udgave.
Danmark: FADLs forlag; 2007. s 127-142.
4 Balslev Jørgensen M. Organiske tilstande. I:
Simonsen E, Møhl B red. Grundbog i Psykiatri.
1.udgave. Danmark: Hans Reitzels forlag; 2010. s
240-245.
5 American Psychiatric Association. APA guidelines,
treatment of patients with delirium. http: //www.
psychiatryonline.com/pracGuide/
pracGuideTopic_2.aspx (august 2004)
6. www.medicin.dk
7. Lonergan E et al. The cochrane collaboration.
Antipsychotic for delirium (intervention review).
Cochrane Database Syst Rev. 2007; 2: CD005594.
8. Ntais C et al. The cochrane collaboration.
Benzodiazepines for alcohol withdrawal (review).
Cochrane Database Syst Rev. 2010; 3: CD005063.
9. Lonergan E et al. The cochrane collaboration.
Benzodiazepines for delirium (review). Cochrane
Database Syst Rev. 2009; 4: CD006379.
2010 nR 3 9

aRTiKKEL
Der er skabt et unikt køretøj, der
sikrer en høj grad af komfort. Målet
med indretningen og udstyr har
været at tilvejebringe en patientsikkerhed og
behandlingskvalitet under transport, der er på
højde med den som patienten modtager på en
intensiv afdeling
BaGGRUnd
I mere end 12 år har Region Nordjylland
udført transporter af voksne og børn i
2 specialindrettede køretøjer og været
banebrydende inden for transport af kritisk
syge børn og voksne. Forud for etableringen
af de to køretøjer var der udsendt en række
rapporter, såvel nationale som internationale,
om kvalitetsbrister ved transport af
kritisk syge børn og voksne. Derfor tog
anæstesiafdelingen ved Aalborg sygehus
denne opgave op som et udviklingsområde.
Det første resultat af initiativet blev opstarten
af en børnetransportordning i 1997. Ordningen
Alle foto: Frank Brøgger
Banebrydende specialambulance
Efter sommerferien 2010 vil Region nordjylland tage en ny
specialambulance i brug. den er opbygget over en Mercedes
bus ud fra de erfaringer, der er opnået i forhold til to
specialkøretøjer som man har haft i drift siden 1998.
aF FRanK BRØGGER
sPEciaLLæGE i anæsTEsiOLOGi, KOnsTiTUERET diREKTØR, anæsTEsiEn REGiOn nORdJyLLand, aaLBORG syGEHUs - FRB@Rn.dK
gik ud på at transport af kritisk syge børn skulle
foregå med ledsagelse af specialuddannet
anæstesisygeplejerske samt speciallæge
i anæstesi. Man fik det efterfølgende år
mulighed for at anvende eget køretøj i form
af en specielt indrettet børneambulance, der
størrelsesmæssigt kunne medtage kuvøse
eller børneseng. Året efter blev en lignende
ordning for transport af kritisk syge voksne
etableret med egen specialambulance. Begge
biler blev finansieret med midler fra Stinne
10 Scandinavian Update magazine

og August Sørensens fond. Ordningen for
voksne håndterer overflytning af intensive
patienter mellem regionens intensive afsnit
og afhentning af kritisk syge patienter,
fra de af regionens sygehuse som ikke
har intensive afsnit. Flytning af intensive
patienter mellem regionens sygehuse er
oftest baseret på et behov for behandling
på et højere eller mere specialiseret niveau,
men kan også være begrundet i logistiske
årsager. Til ordningen om transport af
voksne er der ligeledes tilknyttet et vagthold
af speciallæger og anæstesisygeplejersker.
Begge transportordninger er forankret
i anæstesiafdelingerne tilknyttet
Aalborg sygehus. Vagtholdet på
børnetransportordningen fungerer nu ikke
kun som ledsagere under transport, men også
som konsulenter og behandlere af kritisk syge
børn på alle regionens sygehus.
Visitationen til voksen – og børnetransport
ligger på lægeniveau. Ved visitation til
voksentransport tager visitator på baggrund
af oplysningerne om patientens tilstand
stilling til, om der både skal læge og
sygeplejerske med som ledsagere, eller
sygeplejerske kan varetage transporten alene.
Vi har samlet funktionen som visitator til
voksenambulancen og visitator til regionens
intensive afdelinger hos samme læge og har
herved forenklet kommunikationen.
ny aMBULancE
Da vi skulle projektere en ny
voksentransportambulance, blev der
nedsat en tværfaglig arbejdsgruppe af
læger sygeplejersker og medarbejdere fra
Falck. Vi støttede os naturligvis på de gode
erfaringer, vi havde fra den nuværende
voksenambulance, men havde også en
række nye ønsker som vi gerne ville have
implementeret, når vi skulle bygge en ny
ambulance. Vi ville transportere patienten i
en seng frem for båre, bl.a. fordi vi ville have
mulighed for at kunne medbringe patienter
med en vægt op til 300 kg. Vi ønskede også
at reducere antal skift af monitoreringsudstyr.
Derfor valgte vi at få dette fastmonteret
på en specialseng tilhørende ambulancen.
Den nuværende voksenambulance er
udstyret med båre, og vi anvender ekstra
monitoreringsudstyr under transport fra
stationær afdeling og til ambulancen, hvor vi
Lift med seng.
Lift foldes ud.
målet med indretningen og udstyr
har været at tilvejebringe en
patientsikkerhed og behandlingskvalitet
under transport
2010 nR 3 11

Bagerste del af ambulance.
Forreste del af ambulance.
Seng med udstyr.
skifter over til ambulancens fast monterede
udstyr og modsat, når vi skal aflevere
patienten. Denne procedure har vi fundet
besværlig og unødvendig. I samarbejde med
thoraxkirurgisk afdeling på Aalborg sygehus
er der indrettet plads og forsyningskilder til
en ”hjertelungemaskine”. Det har ligeledes
været et stort ønske at kunne medbringe et
minilaboratorium, hvorfor et af skabene er
indrettet med det formål. Vi har ved visse
lejligheder haft behov for at kunne medtage
flere ledsagere, og ønskede derfor bilen
indrettet med flere stolesæder. Vi ville også
sikre os, at vi kunne medtage kuvøse og på
den måde være reserve for børneambulancen.
Derudover blev en række højt prioriterede
informationsteknologiske løsninger medtaget
i projektet. Det var bl.a. muligheden for at
anvende telemetri, få videoovervågning og
overføre monitoreringsdata elektronisk til
flere skærme internt i bilen. Det skulle også
være muligt at overføre flere data fra bussen
til sygehus end de, der allerede i dag overføres
via den elektroniske ambulancejournal
(amPHi). Alle disse ønsker skulle forenes i
den nye specialambulance.
Falck Danmarks ambulanceopbygger AMZ i
Polen vandt licitationen. Gennem et godt og
gensidigt inspirerende samarbejde mellem
Falck, AMZ og os er der skabt et køretøj, som
ikke tidligere er set i Danmark. Resultatet er et
køretøj som har en meget høj grad af komfort
og som med en række tekniske løsninger
og indretning medvirker til, at transport af
kritisk syge patienter i Region Nordjylland,
vil blive udført på en måde, der sikrer, at
behandlingsmulighederne på landevejen er på
fuld højde med mulighederne på sygehuset.
Behandlingsrummet er opbygget i lyse
farver, og der er indbygget videoovervågning
i loftet. Det sikrer, at patientområdet ved
seng og kuvøse kan overvåges kontinuerligt.
I loftet er monteret to fladskærme, der
elektrisk kan nedfældes, således, at der fra
alle behandlerpladser er mulighed for at se de
vitale parametre fra monitoreringsudstyret.
Supplerende findes en 32 ” skærm på den ene
væg, så man kan samle og få overblik over
alle data på en og samme skærm. Alle skabe
og skuffer har rengøringsvenlige overflader
og i en del af skabene er der indbygget lys,
for at give god oversigt.
Den bagerste del af behandlerrummet består
af et skabsarrangement, hvori der er indbygget
køle- og varmeskab. I skabene til højre på
billedet er der skabt plads til henholdsvis
”hjertelungemaskine” og apparat til analyse af
blod (ABL). Hjertelungemaskinen er specielt
konstrueret til transport og kan anvendes dels
til opvarmning eller nedkøling af patienter,
dels til at støtte cirkulationen hos patienter
med kredsløbssvigt. Skabene i venstre side
af billedet er indrettet til personale og til
opbevaring af patientens ejendele
I gulvet i den forreste ende af
behandlerrummet er der beslag til fastgørelse
af kuvøse. Der er adgang til gasforsyning og
skabsarrangementet i venstre side af billedet,
er indrettet med aflåste skuffer til opbevaring
af medicin.
I højre side af ambulancen er der placeret
tre stole på skinnearrangement, således de
kan forskydes i længderetningen og dreje
180 grader. Dermed er der skabt fleksibilitet
afhængig af om bussen anvendes til transport
af voksne eller med kuvøse. Alle stole er
forsynet med trepunktsseler. Ved to af stolene
er der indstillelige klapborde. Fra stolene kan
ledsagepersonalet arbejde som behandler,
overvåge eller benytte PC. Ved den midterste
plads er der betjeningspanel for bus og udstyr
samt intercom anlæg således, at man fra
behandlerrummet kan kommunikere med
redderne i førerhuset under kørsel uden at
skulle forlade sædet.
Til ambulancen er indkøbt en specialseng,
som kan bære en vægt på 300 kg. På sengen
er der fastmonteret respirator og monitor på
gavlen i fodenden, og en række sprøjtepumper
er placeret under sengen.
Ambulancen er forsynet med en sidemonteret
lift, der har en løftekapacitet på 2 ton. Det
betyder, at liften kan bære seng og behandler
samtidigt. Liften er oprindeligt konstrueret til
lastbil og ombygget til ambulancen, så den
kan gemmes under gulvet i bussen og foldes
ud når den skal anvendes.
De mange ønsker til en ny specialambulance
har betydet, at disse ikke har kunnet rummes
indenfor størrelsen af tidligere kendte
ambulancer. Derfor har vi fået en ambulance,
som er meget større. Det skal derfor ikke
være nogen hemmelighed, at størrelsen har
givet en række udfordringer med henblik på
adgangsforholdene til de enkelte sygehuse.
Vi har derfor ikke på samtlige matrikler i
regionen kunnet anvende de sædvanlige
ambulanceindgange, men har fundet gode
alternative løsninger.
12 Scandinavian Update magazine

Helping enhance your educational benefits
ALS Simulator Advanced
Expand the ALS simulator ladder:
If you already have an ALS Simulator today, you now have the possibility to upgrade to an
advanced version.
The new ALS Simulator Advanced gives you the possibility to enhance educational benefits:
• Execute Video debriefing with webcam or Advanced Video System
• Utilize simulated Patient Monitoring
• Make use of the validated Pre-programmed scenarios packages
• Programme your own scenarios or use the simulator “on the fly”
As a new customer you have the opportunity to choose between
ALS simulator Standard or Advanced.
www.laerdal.no
Optional
Monitor
Remote Feature:
Built-in flexibility to run stand alone with the
VitalSim box or operate from the laptop
2010 nR 3 13

aRTiKKEL
Sepsis hos barn
-kort fortalt
alvorlig sepsis og septisk sjokk er et ikke uvanlig sykdomsbilde
hos akutt, kritisk syke barn og er blant de mest utfordrende
pasientene man møter i den kliniske hverdagen. dette er en
kort omtale av alvorlig sepsis hos barn med fokus på den
kliniske presentasjon og initial behandling
aV VidaR sTEnsVÅG, PER BREdMOsE OG GUnnaR BEnTsEn
aVd. FOR anEsTEsiOLOGi, OsLO UniVERsiTETssyKEHUs, RiKsHOsPiTaLET - VidaR.sTEnsVaG@GMaiL.cOM
UTViKLinG aV KLinisKE TEGn PÅ
sEPTisK sJOKK
Sepsis er en kort fortalt en
inflammasjonsreaksjon ”gone wild”. Den
har svært mange likhetstrekk med den
vanlige fysiologiske respons på skader
og infeksjoner, men skiller seg fra den
ved ikke å avgrense seg til skadede
organer. Dens vevsovergripende natur er
en vesentlig del av den patofysiologiske
prosess ved sepsis, og gjennom denne
både forårsakes og vedlikeholdes mange
av de organdysfunksjoner som kan følge
i dens kjølvann. Det er disse sviktende
organfunksjoner som i all hovedsak er årsak
til den morbiditet og mortalitet som fremdeles
eksisterer ved et alvorlig septisk forløp.
Flere forfattere har tidligere vist viktigheten
av tidlig aggressiv og systematisk behandling
av sepsis, for på denne måten å unngå
ytterligere forverring av organdysfunksjon 1, 2 .
Det første budet for å kunne oppnå dette, er å
tidlig gjenkjenne kliniske tegn på sepsis.
14 Scandinavian Update magazine

Det er av overordnet betydning at man kjenner
til de vanligste forskjeller mellom barn og
voksne i den tidlige fasen av sepsisutvikling,
og at man har mot nok til å starte behandling
på grunnlag av de mer subtile tegn som
karakteriserer begynnende septisk sjokk hos
barn. Ved å våge dette unngår man å kaste
bort viktig tid på unødvendige diagnostiske
prosedyrer, til fordel for tidlig oppstart av
behandling1 .
mottagelsen
Som hos voksne kan tidlig sepsis hos barn
også være karakterisert av hyperdynamisk
sirkulasjon3 . Dette innebærer redusert
perifer motstand, høyt hjerte/minuttvolum
og stor differanse mellom systolisk og
diastolisk trykk. Dette kan gi seg utslag
i tachykardi, tachypnè, kraftige pulsslag,
normal til forkortet kapillær fylningstid,
varme tørre ekstremiteter, og feber.
Behandlingsalgoritme ved septisk sjokk hos barn
0 min Erkjenne nedsatt mental status og perfusjon
Starte O 2 . Etabler IV (eller IO) tilgang
5 min initial resuscitering: Bolus med 20 ml/kg NaCl 0,9 % eller kolloid.
Gjentas til perfusjonen bedres (opptil 60 ml/kg eller mer).
Stopp hvis utvikling av lungestuvning eller hepatomegali.
Sjokket ikke reversert?
Væskerefraktært sjokk: Start inotropi IV/IO
Etabler CVK, AK, blærekat. og luftveissikring.
(Bruk ketamin/atropin IV/IO/IM)
Reverser kaldt sjokk med titrering av dopamin, evt. adrenalin.
Reverser varmt sjokk med titrering av noradrenalin.
Sjokket ikke reversert?
60 min Katekolaminresistent sjokk: start hydrokortison (1-2 mg/kg x 4)
Barneintensiv
Kaldt sjokk med normalt BT:
1. Titrer væske & adrenalin, ScvO 2 < 70
%, legg til vasodilatasjon (nitroprussid,
milrinon) med nødvendig volumetterfyll.
Vurder levosimendan.
Tilstreb normal MAP - CVP og ScvO 2 > 70 %
Kaldt sjokk med lavt BT:
1. Titrer væske & adrenalin, ScvO > 70 %,
2
Hb > 10 g/dl.
2. Vurder noradrenalin.
3. Hvis ScvO fortsatt < 70 %, vurder
2
dobutamin, milrinon eller levosimendan.
Sjokket ikke reversert?
Vedvarende katekolaminresistent sjokk: Utelukk og korriger perikardvæske,
pneumothorax og intraabdominalt trykk > 12 mmHg.
Vurder PiCCO, CardioQ. Gjør echo cor.
Mål: Cl 3,3 - 6,0 l/min/m 2
Sjokket ikke reversert?
Refraktært sjokk: EcMO
Barns evne til å kompensere for intravaskulært
volumtap er derimot som regel vesentlig
større enn hos voksne. Dette innebærer at
barns fremtoning i den tidlige fasen av sepsis
ofte fremstår som mindre preget av disse
klassiske sepsistegn enn voksne, og derfor
også lettere blir oversett.
Barns evne til å kompensere volumtap
med økning i slagvolum er aldersavhengig.
Hvis
2 venefloner,
start inotropi
Dose:
dopamin 0-10
adrenalin 0,05-0,3
µg/kg/min
Varmt sjokk med lavt BT:
1. Titrer væske & adrenalin, ScvO 2 > 70 %.
2. Hvis fortsatt hypotensiv, vurder
vasopressin.
3. Hvis ScvO 2 fortsatt < 70 %, vurder lav
dose adrenalin.
Figur 1. Algoritmet er oversatt og gjengitt med tillatelse fra Brierley, J., J. A. Carcillo, et al. (2009).Crit Care Med 37 (2 : 666-688. I algoritmet anbefales intervensjon ved
kapillærfylningstid

Barns evne til
å kompensere
volumtap
med økning i
slagvolum er
aldersavhengig
Derfor er små barn mer avhengig av økt
hjertefrekvens og vasokonstriksjon for
å kunne kompensere, enn tenåringer og
voksne 4 . Dette medfører at barn langt oftere
enn voksne debuterer med tegn på redusert
perifer sirkulasjon i form av forlenget
kapillær fylningstid, kalde ekstremiteter, og
redusert hudtemperatur1, 4 . Cenviva et.al.
viste at tilnærmelsesvis 60 prosent av barn
med alvorlig septisk sjokk har lavt hjerte/
minuttvolum med høy perifer motstand5 .
Som en konsekvens av de hemodynamiske
forskjellene mellom barn og voksne, er også
overgangen fra de milde kliniske tegn i tidlig
fase av sepsis til debut av tegn på alvorlig
sepsis og septisk sjokk ofte raskere hos barn
enn hos voksne. Barna presenteres derfor
oftere enn voksne til helsevesenet først når
sjokk er under utvikling, barnet har en dårlig
kompensert hypovolemi, og er på vei over i en
hypodynamisk sirkulasjonssvikt4 .
Respirasjonsfrekvensen kan være økt
som følge av økt minuttventilasjon for å
kompensere for metabolsk acidose3 . Dette
kan være et tidlig og sensitivt tegn på
sepsis, men spesifisiteten i dette funnet er
begrenset, da barn oftere enn voksne har
øket respirasjonsfrekvens av andre årsaker.
I kombinasjon med andre funn som kan
indikere metabolsk acidose eller andre
kliniske tegn på sepsis, har det derimot
en større verdi. Ved alvorlig acidose kan
barn på tross av sterkt svekket bevissthet
fremvise egenrespirasjon på grunn av denne
kompensasjonsmekanismen3 .
Mange barn er irritable i den tidlige fasen
av sepsis. Dette er dog også et lite spesifikt
funn, da barn kan være irritable av mange
årsaker. Om barnet derimot er irritabelt
uten en åpenbar årsak, har hatt en markant
endring av sin mentale status, fremviser en
likegyldighet til sine omgivelser eller ikke
lenger skiller mellom foreldre og andre
fremmede personer, bør dette tolkes som et
tidlig tegn på utvikling av alvorlig patologi
hos barnet4 .
Disse barna kan fremstå som grå og
underperfunderte med svekket bevissthet,
kalde ekstremiteter og forsinket
kapillærfylning, samt forskjeller i pulstrykk
mellom perifere og sentrale deler av
sirkulasjonssystemet (dårlig til ingen
palpabel puls i a.dorsalis pedis og a.radialis,
sammelignet med a.carotis og a.femoralis) 3 .
Synkende blodtrykk er sent funn hos barn,
og svake sentrale pulser er derfor et alvorlig
klinisk tegn.
I nærvær av enten hypotermi eller hypertermi
hos barn er det kort fortalt spesielt viktig
å vektlegge kliniske tegn på inadekvat
Sepsis er en
kort fortalt en
inflammasjonsreaksjon
”gone
wild”
vevsperfusjon, i form av endring av
bevissthetsnivå, forlenget (kaldt sjokk) eller
forkortet (varmt sjokk) kapillærfylning, kalde
(kaldt sjokk) eller hyperemiske (varmt sjokk)
ekstremiteter, og svekkede (kaldt sjokk) eller
påfallende kraftige (varmt sjokk) perifere
pulser1, 4 .
Fraværende eller redusert urinproduksjon
siden sykdomsdebut, er også et tegn på
redusert vevsperfusjon, mens hypotensjon
ikke er ansett som nødvendig for diagnosen,
da alle de overnevnte kliniske tegn kan
foreligge ved normalt blodtrykk hos barn i
alle aldre.
En internasjonalt velrenommert algoritme for
tidlig deteksjon og behandling av barn med
septisk sjokk er vist i figur 1.
PRiORiTERinG OG iniTiaL
BEHandLinG
Like viktig som å oppdage og tolke
disse tegn på tidlig septisk utvikling, er
det at man fokuserer videre behandling
mot å normalisere disse tidlige tegn på
hypoperfusjon og sviktende organfunksjon
gjennom aggressiv væskerescusitering og
bruk av vasoaktve medikamenter i en tidlig
fase.
Væskerescusitering og initial vasoaktiv
behandling
Man klarer sjelden å gi for mye væske initialt
hos pasienter med septisk sjokk, men ved
manglende respons på væsketilførsel over
60ml/kg bør man være liberal med oppstart
av pressor og inotropi. Husk da at barn
gjennom sin uttalte evne til vasokonstriksjon
ofte allerede har forhøyet perifer motstand og
av denne grunn redusert hjerte/minuttvoum.
I motsetning til voksne med septisk sjokk
som ofte er vasodillaterte og av denne grunn
trenger vasopressortilskudd for å bedre
perifer vasokonstriksjon, har barn i større
grad behov for inotropisk støtte for å bedre
hjertets pumpekraft og slik gjenopprette
adekvat vevsperfusjon.
Da dopamin og adrenalin begge forsterker
både hjertets pumpekraft og perifer
vasoonstriksjon, anbefales de fremdeles som
de primære vasoaktiva til bruk hos barn1 . Om
man ikke klarer å normalisere de overnevnte
kliniske tegn ved bruk av dopamin infusjon,
bør adrenalin være et tidlig alternativ
til dopamin. Ved behov for inotropi og
manglende sentravenøs tilgang, er det bedre å
bruke disse infusjonene på perifere nåler, enn
å la være1 . Andre muligheter for vasoaktiv
16 Scandinavian Update magazine

terapi som noradrenalin, dobutamin,
nitroprussid, milrinon etc. bør avventes
inntil mer sentrale tilganger er etablert og
behandlingsrespons bedre kan monitoreres.
Dette innebærer i praksis overvåkning
og behandling i intensivavdelinger med
kompetanse på behandling av kritisk syke
barn. Forventes en slik utvikling bør man
tidlig etablere kontakt med den mottakende
avdeling, slik at barnet kan optimaliseres før
transport, og videre overføres i en fase hvor
det er stabilt nok for dette.
intravenøse, intraossøse og arterielle
tilganger
Som regel er både intravenøs og intraarteriell
tilgang sterkt ønsket så tidlig som mulig. Dog
er tilgangene vanskeligere å etablere hos barn
enn hos voksne, og jo mindre barnet er, desto
vanskeligere er vanligvis etableringen av
innganger.
Hos alvorlig syke barn som er
vasokonstringerte, bør man derfor være
liberal med bruken av intraossøs tilgang hvis
man ikke får etablert intravenøs tilgang i
løpet av to til tre forsøk.
For å oppnå adekvat infusjonshastighet, bør
væsker gitt intraossøst infunderes under
trykk. Man må videre være oppmerksom
på lokal hevelse og ødem som tegn på
dislokasjon av intraossøst kateter.
Videre etablering av arteriell og sentravenøse
tilgang kan vente til initial behandling er
startet, og pasienten forhåpentligvis er bedre
kompensert.
antibiotika, laboratoreprøver og blodkultur
Initial antibiotikabehandling varierer i
litteraturen etter hvor de respektive studier
er gjort. De regimer som refereres til i
internasjonale artikler er vanskelig å overføre
til norske forhold, da resistensmønsteret i
andre land fremdeles er svært forskjellig
fra skandinavia. Det som derimot er mulig
å enes om, er at empirisk behandling bør
institueres tidlig, og dekke for de vanligste
mikrobielle utgangspunktene (luftveier,
gastrointestinaltraktus og urinveier).
Derfor bør behandlingen i alle fall sikre
en antibakteriell effekt mot Stafylokokker,
gruppe A og B Streptokokker, Pneumokokker,
E-Coli, Proteus og andre gram-negative
tarmbakterier.
Videre bør blodkulturer helst tas før oppstart
av antibiotika for å sikre mulighet for
mikrobiologisk diagnostikk. Selv om man i
snitt kun får oppvekst i rundt 20 % av alle
blodkulturer hos voksne med sepsis, øker
hyppigheten av oppvekst med alvorligheten
av pasientens bakteriemi 3 .
Ved alvorlig sepsis og hurtig
progredierende forløp, som ved mistenkt
meningokokkinfeksjon, har man i norge
fremdeles rutiner for prehospital oppstart
av antibiotika (Penicilin G i.m./i.v. ) ved
transporttid til sykehus over 30min 6 .
Hyppigheten av meningokokkinfeksjon har
falt betraktelig tilbake de senere år, blant annet
som følge av bedret vaksinasjonsdekning. Av
samme grunn er erfaringene med prehospital
administrasjon av antibiotika også blitt færre.
Like fullt illustrerer dette et viktig poeng,
nemlig at antibiotika er den viktigste kausale
behandling ved septisk sjokk, og at oppstart
av denne ikke skal utsettes unødvendig så
lenge andre vitale parametre er stabile nok til
at antibiotika kan administreres.
I Norge er anbefalt empirisk
antibiotikabehandling hos
barn over 1mnd som følger 7 :
• ampicillin 50mg/kg x 4 i.v.
• Gentamicin 7mg/kg x 1 i.v. over
30min.
• Ved nyresvikt: cefotaxim 50mg/kg x
3-4 i.v. som monoterapi.
• Ved mistanke om intraabdominell
årsak: tillegg av Metronidazol 7,5mg/
kg x 3 i.v.
• Ved mistenkt kateter- eller annen
stafylokokkinfeksjon: tillegg av
Kloksacillin 50mg/kg x 4 i.v.
Hos immunkompromitterte barn bør
man være ekstra oppmerksom på mindre
virulente bakterier som Pseudomonas
Aeruginosa, og Pneumocystis Carinii, i
tillegg til evt. systemisk Candida infeksjon
eller Herpes Simplex infeksjon. Av denne
grunn bør man være liberal med endringer i
antiinfektivaregimet slik at også disse dekkes
for.
KOnKLUsJOn
En strukturert og trinnvis fremgangsmåte
tilsvarende den som er gjengitt i figur 1, er
et godt utgangspunkt for tidlig og effektiv
behandling av septiske barn. Vi anbefaler
derfor at man etablerer en tilsvarende
algoritme, eventuelt med lokale tilpasninger,
og at alle som bistår i behandlingen av det
syke barnet kjenner til dette. Vi er av den
oppfatning at dette vil kunne bidra til mer
fokusert behandling tidlig, og en mindre
kaotisk behandlingssituasjon underveis.
Lykke til.
Referanser
1. Brierley, J., et al., Clinical practice parameters
for hemodynamic support of pediatric and
neonatal septic shock: 2007 update from the
American College of Critical Care Medicine. Crit
Care Med 2009; 37: 666-688.
2. Rivers, E., et al., Early goal-directed therapy in the
treatment of severe sepsis and septic shock. N
Engl J Med 2001; 345: 1368-1377.
3. Pomerantz, W.J.e.a. Septic shock: Initial evaluation
and management in children. Uptodate.com 2010
www.hjertevakten.no
cited.
4. Carcillo, J.A. and A.I. Fields, Clinical practice
parameters for hemodynamic support of pediatric
and neonatal patients in septic shock. Crit Care
Med 2002; 30: 1365-1378.
5. www.hjertevakten.no
Ceneviva, G., et al., Hemodynamic support in fluid-
refractory pediatric septic shock. Pediatrics 1998;
102: e19.
6. Terje Alsaker, H.R., Meningokokksepsis, in
Metodebok i akutt pediatri, N. barnelegeforening,
Editor. 1998.
7. www.hjertevakten.no
Tore Abrahamsen, T.A., Sepsis med ukjent
utgangspunkt in Metodebok for akutt pediatri.
2007, Norsk Barnelegeforening.
www.hjertevakten.no
www.hjertevakten.no
www.hjertevakten.no
2010 nR 3 17

aRTiKKEL
Har PCA noen nytteverdi
prehospitalt?
Pasient kontrollert analgesi (Pca) er et anerkjent
behandlingstilbud på sykehus. Kan Pca gi et løft i prehospital
smertebehandling, og er fagmiljøene modne for å prøve?
aV sTEin aTLE PUnTERVOLL - sPUnTERVOLL@cHc.ca
REdninGsMann/anEsTEsisyKEPLEiER, nORsK LUFTaMBULansE. siKKERHETs OG KVaLiTETsRÅdGiVER, cHc nORway
FÅ ERFaRinGER
Prehospital smertelindrende behandling
av akutte smerter kan forbedres.
Smertebehandling har lenge vært et viktig
tema inne på sykehus, mens allmennleger
og ambulansetjenester ofte har et begrenset
tilbud om analgetika prehospitalt. PCA har
siden 1994 vært et etablert og akseptert tilbud
til pasienter på sykehus1,2 . Det finnes derimot
lite dokumentert erfaring med bruk av PCA
utenfor sykehus. Dette er bakgrunnen for at vi
har gjennomført et prøveprosjekt med bruk av
PCA under ambulansetransport til sykehus.
Sentrale spørsmål vi har ønsket å besvare er
om pasienter med akutte smerter mestret å
bruke PCA, og i hvilken grad de var tilfredse
med løsningen.
METOdE OG GJEnnOMFØRinG
Etter godkjenning i Etisk komité, etablerte
vi kontakt med ambulansetjenesten på
Geilo og Egersund. Disse stasjonene har
gjennomsnittlig transporttid til sykehus på
henholdsvis tre timer og en time. Personell
som skulle delta i prosjektet ble gitt tre
timers opplæring i PCA-administrering,
medikamentopplæring (morfin, naloxone
og metoclopramid) og prosjektinnføring. Vi
valgte å benytte en morfinblanding på 0,5 mg/
ml som var spesialprodusert for prosjektet.
Hver PCA-bolus var på 2 mg (4 ml), og
hadde sperretid på åtte minutter. Maksimalt
antall aktiveringer var fire per time (totalt
8 mg/time). Graseby 93003 ble valgt som
PCA-apparatur.
Det var lokal lege eller luftambulanselege
som godkjente og ordinerte PCA- behandling.
Pasientene ble før transport behandlet med
morfin iv til smertefrihet og metoclopramid
10 mg iv som kvalmeforebyggende før
transportstart. Ambulansepersonellet hadde
alle delegering i intubering/ventilasjon.
Alle pasientene fikk informasjon om at
de selv kunne bestemme når de skulle få
smertestillende i lave doser. Pasientene
ble instruert i å aktivisere apparatet når de
begynte å føle smerte.
Alle pasienter fikk O 2 slik at SaO 2 var >95 %.
Pasientene ble monitorert med
respirasjonsfrekvens og -dybde, blodtrykk og
EKG. Vi hadde prosedyrefestet intervensjon
18 Scandinavian Update magazine

hvis respirasjonsfrekvensen falt under 8 per
minutt eller SaO 2 under 85 %. Ventilasjons-
og intubasjonsberedskap var tilgjengelig, og
pasientene var under kontinuerlig tilsyn av
ambulansepersonell.
Det var også prosedyrefestet at PCA skulle
avbrytes hvis det oppstod situasjoner
med respirasjonsdepresjon, hypotensjon,
forverring av nevrologisk status eller nedsatt
bevissthet.
Behandling og observasjoner ble dokumentert
av ambulansepersonellet. Pasientenes
erfaringer ble besvart på spørreskjema som
de fikk utlevert ved ankomst sykehus.
REsULTaTER OG ERFaRinGER
Vi gjennomførte totalt sju pasientbehandlinger
med PCA, fem på Geilo og to i Eigersund.
Alle pasienter og ambulansepersonell sendte
inn svarskjema.
Alle sju PCA-behandlinger ble gjennomført
uten at det oppstod komplikasjoner med
pasienter eller utstyr. Alle aktiveringer av
PCA-apparatet ble godtatt og alle doser ble
aktivert.
Fire av pasientene mente at de hadde opplevd
at smertene ble redusert i god eller meget god
grad. Pasient nr. 2 og 6 mente at de hadde
opplevd passe smertelindring. Pasient 7
hadde ikke behov for PCA under transport.
Ambulansepersonellet bekreftet samme
smertebilde. Pasient nr. 2 og 6 hadde fått lite
analgetika før transport. Pasient nr. 2 mente
at dosene var for små, og at virkningen ble
bedre etter flere doser.
inFORMasJOn
Alle pasientene mente at den informasjon de
fikk om bruk av sprøytepumpe var enten god
eller meget god. Dette ble også bekreftet av
ambulansepersonellet.
Fire av pasientene mente at tidsperspektivet
fra aktivisering til effekt var meget godt
eller godt ivaretatt. Pasient nr. 6 mente
passe, pasient nr. 2 mente dårlig ivaretatt,
og pasient nr. 7 gjorde ikke bruk av PCA.
Ambulansepersonellet beskriver at alle
pasienter som aktiverte PCA oppnådde
Illustrasjonsfoto: © Norsk Luftambulanse.
Observasjon utført av
ambulansepersonell bekreftet at alle
pasientene uttrykte tilfredsstillende
smertelindring under transport
2010 nR 3 19

analgetisk effekt innen kort eller passe tid.
Pasient nr. 2, som mente at tidsperspektivet ble
dårlig ivaretatt, var mangelfullt smertelindret
på forhånd. En av pasientene fant ut at det
gikk gjennomsnittlig 3 minutter fra aktivering
til subjektiv god effekt av morfin.
Ingen av pasientene opplevde kvalme
under transport. Pasient nr. 6 opplevde lett
forbigående kløe under PCA-behandling.
Pasient nr. 3 og 6 var litt engstelige under
transport. Ingen opplevde at situasjonen og
bruk av PCA-apparatet medførte stress for
dem.
Fem av de syv pasientene bekreftet at de
hadde meget god erfaring med bruk av
smertepumpe. Pasient nr. 6 svarte han hadde
”passe god” erfaring. ambulansepersonellet
bekreftet oppfatningen av at han var ”passe
tilfreds” med bruk av sprøytepumpe. Begrepet
”passe” forstås i denne sammenheng som
tilstrekkelig og riktig. Pasienten mente at
smertebehandling ble iverksatt for sent etter
at transporten var startet.
GiR KOnTROLL
Pasientene ble gitt anledning til å kommentere
hvis de var misfornøyd. Pasient nr. 6 anførte at
hun syntes at det tok for lang tid fra aktivering
til effekt og opplevde ikke fullgod effekt før
siste dosen. Pasienten hadde skiveprolaps, og
hadde heller ikke fått analgetika før transport.
Pasient nr. 4 uttrykte skepsis med tanke på
at det ”kunne være en fare for overdose når
man selv bestemmer og har mange smerter”.
Alle pasientene mente at bruk av PCA kan
være aktuelt også for andre pasienter under
transport, og kommentarer fra pasientene
var alle positive. De mente det var positivt
å selv kunne bestemme tidspunkt for mer
analgetika, og å slippe å måtte spørre om det.
Dette ga dem en ”frihetsfølelse” og kontroll
over egen situasjon. En kommenterte at PCAbehandlingen
burde ha vært startet tidligere
for å oppnå bedre effekt. En annen uttrykte
ønske om større doser, samtidig som at han
innså at han ikke var smertefri ved oppstart.
Observasjon utført av ambulansepersonell
bekreftet at alle pasientene uttrykte
et viktig funn er at alle
pasientene mener at PCa kan
være aktuelt for andre pasienter
under ambulansetransport
Pasient
nr.
Kjønn alder Vekt Skade analgetika før
transport
1 Mann 54 år 70 kg Ankelfraktur m/ feilstilling
Grovreponert
2 Mann 32 år 92 kg Ankelfraktur m/ feilstilling
Grovreponert
3 Mann 24 år 110 kg Ankelfraktur,
smerter i lår og kne.
4 Kvinne 51 år 65 kg Proximal humerus fraktur,
håndleddsfraktur
5 Mann 37 år Ryggskade med smerter i
rygg og skuldre
6 Kvinne 41 år 75 kg Ryggsmerter,
Skiveprolaps ?
Diazepam
før
transport
Subjektiv
analgesi før
transport
tilfredsstillende smertelindring under
transport. To pasienter som var svært
utilfredse før PCA-oppstart, ble tilfredse
under transport. Vi er i klar over at tilfreds er et
vanskelig målbart uttrykk, og observasjonene
er erfaringsbasert på et ”inntrykk av
pasientens total tilstand”. Observasjoner
fra ambulansepersonell samsvarer med
pasientenes erfaringer.
disKUsJOn
Studien har en klar begrensning på grunn av
et lavt antall pasienter. Hensikten har vært å se
om det kan være hensiktmessig å bruke PCA
prehospitalt og eventuelt gi en anbefaling til
et større prosjekt.
Et viktig funn er at alle pasientene mener at
PCA kan være aktuelt for andre pasienter
under ambulansetransport. Dette på tross av
at behandlingen ikke var optimal for to av
pasientene i forkant av PCA.
Alle pasientene mestret å bruke PCA i en
situasjon med akutte smerter. Pasientene ble
gitt relativt lite informasjon. Informasjonen
ble forstått og brukt riktig av pasientene. Å gi
riktig mengde informasjon er viktig. For mye
eller for lite kan skape stress og usikkerhet.
Pasientene gav også klart uttrykk for at
tilstedeværelsen avambulansepersonellet var
essensielt i opplevelsen av trygghet. Ingen av
pasientene hadde praktiske problemer med
å beherske apparatet. De ble instruert til å
aktiverte PCA-apparatet så snart de begynte å
Transport
varighet
aktivering
forsøk
aktivering
godkjent
20 Scandinavian Update magazine
Morfin
PCa
Morfin 15 mg iv Tilfredstillende 2 ½ time 3 3 6 mg
Ketobemidon 5 mg iv
Paracetamol 1000 mg
po
Ibuprofen 600 mg po
Ikke
tilfredstillende
2 timer 5 5 10 mg
Morfin 20 mg iv Tilfredstillende 3 timer 6 6 12 mg
Morfin 17,5 mg iv 10 mg iv Tilfredstillende 2 ½ time 5 5 10 mg
Morfin 15 mg iv 5 mg iv Tilfredstillende 2 ½ time 1 1 2 mg
Ikke
tilfredstillende
1 time 3 3 6 mg
7 Mann 22 år 80 kg Ankelfraktur Morfin 5 mg iv Tilfredstillende 1 time 0 0 0 mg

Inklusjonskriterier
• akutte muskel/skjelett skade i nivå
under Th – 8 og/eller overekstremitetsskader.
• Begge kjønn
• alder 18 – 60 år
• Vekt 50 - 100 kg.
Eksklusjonskriterier
• sirkulatorisk ustabil
• Blodtrykk

MEDISINSK UTSTYR
Agilia Volumat/
Volumat MC
Orchestra
Spesialdesignet for intensivog
anestesiavdelinger.
Med eller uten medikamentprotokoll.
Ambix Activ
Liten og lett.
Parenteral ernæring
for hjemmebruk.
Agilia, Injectomat MC
Det nyeste innen pumpeteknologi.
Med medikamentprotokoll.
Agilia TIVA
Sprøytepumpe for anestesi.
Det nyeste innenfor infusjonsteknologi
Pumper tilpasset alle avdelingers behov
• Anestesiavdeling
• Intensivavdeling
• Postoperativ avdeling
• Overvåkningsavdeling
• Sengeposter
• Hjemmepasienter
22 Scandinavian www.fresenius-kabi.no
Update magazine
Fresenius Kabi Norge AS
Gjerdrums vei 12
0484 Oslo
Telefon 22 58 80 00
Telefaks 22 58 80 01
Signatur.no • 291046 • September 09

aRTiKKEL
Oksygenbehandling
ved akutt hjerteinfarkt
skadelig - eller fortsatt riktig praksis?
De siste månedene har flere oppslag i mediene rapportert at
forskning viser en mulig skadelig effekt av oksygenbehandling
til pasienter med akutt hjerteinfarkt. Oksygenbehandling har
i flere tiår vært en hjørnesten i akuttmedisinsk behandling
av mistenkt akutt koronarsyndrom. Er behandlingen skadelig
– eller er det fortsatt riktig å gi oksygen?
aV andERs ROsTRUP naKsTad1 OG BJØRn BEndz2 1 OVERLEGE, LUFTaMBULansEaVdELinGEn, OsLO UniVERsiTETssyKEHUs - andERsRn@aKUTTMEdisin.inFO
2 OVERLEGE dR.MEd, KaRdiOLOGisK aVdELinG, OsLO UniVERsiTETssyKEHUs
HyPO-, HyPER- ELLER nORMOKsi?
En nylig publisert stor studie i JAMA bidrar
til en økende dokumentasjon for at hyperoksi
kan ha en skadelig effekt på nerveceller
som har vært utsatt for iskemi ved f.eks
hjerneinfarkt eller etter hjertestans med
primært vellykket resuscitering (ROSC) 1,2 .
Spesielt nerveceller som er i randsonen
mellom permanent ødelagt vev og friskt
vev kan trolig ta skade av oksygenradikaler
som dannes ved hyperoksi. Dette gjør at
man tilstreber å unngå overbehandling med
oksygen til slike pasienter i et akuttmottak
eller på en intensivavdeling. I praksis vil
man gjennom hyppige blodgassprøver
kontrollere oksygentensjonen i blodet
(pO ) og regulere oksygentilskudd og/
2
eller respiratorinnstillinger etter disse
prøvesvarene. For pasienter med ROSC etter
hjertestans er det grunn til å tro at man også
prehospitalt skal justere oksygentilskuddet i
inspirasjonsluften for å unngå svær hyperoksi
– noe Norsk Resuscitasjonsråd lenge har
anbefalt 3 .
Hva med hjertet?
Enkelte dyreeksperimentelle studier antyder
en mulig skadelig effekt på hjertemuskelceller
som utsettes for hyperoksi etter forutgående
iskemi. Disse studiene er interessante, men
ikke nødvendigvis overførbare til mennesker.
En oversiktsartikkel i American Heart i
2010 nR 3 23

2009 konkluderer med at hyperoksi gir øket
motstand i koronarkar og dermed reduserer
blodflow og hjertemuskelens oksygentilbud4 .
Slike funn vekker berettiget oppsikt og vil
sikkert føre til intens forskning fremover.
spørsmålene blir derfor:
1. Er hyperoksi skadelig for hjertemuskelceller
hos en pasient med AKS?
2. Har vi gode nok målemetoder for å styre
oksygenbehandling prehospitalt?
3. Hva har vært begrunnelsen for oksygenbehandling
så langt?
4. Er det andre forhold av vesentlig
betydning for hvilke råd man bør gi om
oksygenbehandling prehospitalt?
HVa siER FORsKninGs-
REsULTaTEnE OM HyPEROKsi OG
HJERTEMUsKELEn?
I en nylig systematisk gjennomgang i
Cochrane Database of Systematic Reviews5 fant man at det kun var tre gjennomførte
studier i verden som har studert forskjeller
i overlevelse mellom infarktpasienter gitt
oksygentilskudd eller romluft. Av disse
totalt 387 pasientene døde 14. Tre ganger så
mange døde pasienter var i gruppen som fikk
oksygenbehandling. Forfatterne konkluderer
med at dette ikke er en statistisk sikker
forskjell siden det totale antallet pasienter
i disse studiene var så lite og dødeligheten
meget lav. De anbefaler derfor at man må
gjennomføre store studier for å undersøke
om oksygenbehandling kan være skadelig
hos pasienter med akutt hjerteinfarkt. Det
er viktig å merke seg at disse tre studiene
ble gjennomført inne i sykehus. I likhet
med resultatene i oversiktsartikkelen om
koronar blodflow fra 2009 4 er pasientgruppen
oksygenbehandlet over flere timer eller dager.
Dette er til forskjell fra moderne praksis i
Skandinavia – der pasientene tradisjonelt får
oksygen prehospitalt og i sykehuset frem til
sikker diagnostikk og prøvesvar foreligger,
men ikke nødvendigvis lenger enn det.
HVOR siKRE ER MÅLEMETOdEnE
Vi BRUKER?
Pulsoksimetri-teknologien er for lengst
etablert6 men forbedres stadig. Fortsatt er
Illustrasjonsfoto: © Norsk Luftambulanse.
Feilkilder ved bruk av
pulsoksymeter
• Lav perfusjon i vevet som gjennomlyses
• Hypotermi (perifer vasokonstriksjon)
• Ulik pigmentering
• anemi
• cO-hemoglobin
• Methemoglobin
• Lysforurensing
• neglelakk
• Bevegelsesartefakter
• Forurensing av probens overflate (blod)
• dårlig sensitivitet for å oppdage
begynnende hypoxi når utgangspunktet
er en høy metning (på grunn av Hgbmetningskurvens
sigmoide form).
Tabell 1
målemetoden beheftet med noen tekniske
feilkilder, men hovedsakelig er det
pasientfaktorer som kan gjøre nøyaktigheten
til en avlest SpO -verdi usikker (Tabell 1).
2
Hvis en pasient nylig har røkt en sigarett kan
f.eks mengden hemoglobin som er bundet til
CO (og dermed ikke er oksygenbærende) være
så høy som 10 %. En tilsynelatende god SpO2 på 95 % reflekterer i et slikt tilfelle en reell
oksygenmetning på 85 %, og dermed alvorlig
underbehandling. I praksis vil man derfor i
sykehus styre oksygenbehandlingen etter
blodgassprøver, siden disse gir et nøyaktig
svar på om det foreligger hypo-, normo– eller
hyperoksi. I Norsk prehospital akuttmedisin
er det kun ambulansehelikoptrene som
er utstyrt med blodgassapparater. I alle
andre sammenhenger må man basere råd
og behandling på perifer pulsoksimetri og
klinisk vurdering.
HVa HaR VæRT BEGRUnnELsEn
FOR OKsyGEn-BEHandLinG sÅ
LanGT?
Den tradisjonelle vektleggingen av
prehospital oksygenbehandling ved mistanke
om akutt koronarsyndrom er begrunnet i en
rekke viktige kliniske forhold.
1. Hypoksi er skadelig uansett årsak.
2. Diagnosen AKS er initielt usikker, og en
rekke andre livstruende tilstander kan
være pasientens hovedproblem.
3. Oksygenbehandlingen skal sikre pasienten
mot hypoksi og dermed forhindre
at en pasient med redusert oksygen-
transportkapasitet (uansett årsak) bruker
krefter (og oksygen) på å kompensere med
økt ventilasjonsarbeid.
4. Det finnes ikke dokumentasjon på at
oksygenbehandling har verken positiv
eller negativ virkning på pasienter med
sikkert AKS.
HViLKE RÅd BØR Man Gi OM
OKsyGEnBEHandLinG PRE-
HOsPiTaLT OG i aKUTTMOTaK?
Den vitenskapelige dokumentasjonen om
oksygenbehandling og akutt koronarsyndrom
er som anført interessant men tynn, og gir
ikke grunnlag til å konkludere. Et vesentlig
poeng er at både prehospital diagnostikk
og perifer pulsoksimetri er beheftet med
usikkerhet. ”Behandlingsråd må alltid
balansere potensielle skadelige effekter av en
behandling mot skaden av å underbehandle
pasientene.” Vi vil anta at den skadelige
effekten av hypoksi til en pasient som
har pågående koronariskemi er langt mer
alvorlig enn en mulig marginal celleskadelig
effekt av hyperoksi. Det er også viktig å få
frem studier som tar hensyn til varigheten av
oksygenbehandlingen. Inntrer for eksempel
de potensielt skadelige effektene først etter
mange dagers overbehandling med oksygen?
24 Scandinavian Update magazine

Det er som alltid svært viktig å være
bevisst i hvilken fase av pasientforløpet et
behandlingsråd er ment å gjelde.
I påvente av fremtidige studier mener vi
det overhodet ikke er galt å gi pasienter
med mistanke om AKS oksygenbehandling
prehospitalt og i akuttmottak frem til
endelig diagnostikk er fullført. Dette
er likevel ikke til hinder for at man kan
bruke klinisk vurderingsevne og den
tilgjengelige overvåkingen til å justere
oksygenbehandlingen. ”Eksempel: En
tidligere lungefrisk pasient med sikker
STEMI i EKG har SpO 100 % med 8 liter
2
oksygen på maske. Ved overgang til 1 liter
oksygen på nesegrime er metningen stabil
på 97 %. Gitt at det er lav sannsynlighet for
feilmåling er denne pasientens oksygenering
nå med rimelig sikkerhet adekvat og faren for
hyperoksi er samtidig liten.”
Fjellmedisinustaoset2010SUM3_NY260910.pdf 1 26.09.10 22.22
Fremtiden vil forhåpentligvis gi oss mer
kunnskap om effektene av hyperoksi hos
pasienter med AKS. I mellomtiden må vi
minne oss selv på det vi er helt sikre på:
• Hypoksi er skadelig.
• Oksygentilskudd er å oppfatte som en
forsikring mot hypoksi.
• Hyperoksi er ikke dokumentert som
skadelig for pasienter med aKs.
• Hyperoksi kan unngås ved presise
målemetoder, fortrinnsvis i den
intrahospitale fasen av pasientforløpet.
• Ved sikker diagnose, fravær av
andre sykdomstilstander og pålitelig
pulsoksimetri som indikerer
spO >95 % er det liten grunn til å tro
2
at oksygentilskudd er nødvendig,
men det er heller ikke dokumentert
som skadelig.
Referanser
1. Diringer MN. Hyperoxia: good or bad for the
injured brain? Curr Opin Crit Care 2008; 14: 167-
171.
2. Kilgannon HJ et al; for the Emergency Medicine
Shock Research Network (EMShockNet)
Investigators Association Between Arterial
Hyperoxia Following Resuscitation From Cardiac
Arrest and In-Hospital Mortality. JAMA 2010; 303:
2165-2171.
3. Kristian Lexow. ”Ny strategi for resuscitering
i ambulansetjenesten”. Anbefaling fra Norsk
Resuscitasjonsård. http: //www.nrr.org/?p=1129
4. Farquhar H, Weatherall M, Wijesinghe M, Perrin
K, Ranchord A, Simmonds M, Beasley R. Systematic
review of studies of the effect of hyperoxia on
coronary blood flow. Am Heart J 2009; 158: 371-
377.
5. Cabello JB, Burls A, Emparanza JI, Bayliss S, Quinn
T. Oxygen therapy for acute myocardial infarction.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2010,
Issue 6.
6. Jubran A. Pulse oximetry. Intensive Care Med
2004; 30: 2017-2020. Epub 2004 Jul 24
2010 nR 3 25

aRTiKKEL
A perspective of
trauma anesthesia
FROM cOLOMBia and LaTin aMERica
colombia is one of the developing countries in the world
that has suffered a high incidence of trauma in the last
decades. Fortunately, there has been a dramatic change in
this situation in the last ten years. Violence related trauma
has decreased to levels below many neighboring countries,
and although major cities in Colombia have reinvented
themselves, trauma still represents a major burden for health
care in the country.
By PEdRO iBaRRa
Md, TRaUMa anEsTHEsia & cRiTicaL caRE, cLinica REina sOFia
cHaiR saFETy cOMMiTTEE cOLOMBian sOciETy OF anEsTHEsia (scaRE) & LaTin aMERican cOnFEdERaTiOn OF sOciETiEs OF
anEsTHEsia (cLasa)
MEMBER EdUcaTiOn cOMMiTTEE wORLd FEdERaTiOn OF sOciETiEs OF anaEsTHEsia (wFsa)
anEsTHEsiOLOGy POsTGRadUaTE PROGRaM diREcTOR UnisániTas BOGOTá, cOLOMBia
As it has been true throughout the
history of trauma management,
war and conflict have triggered
major developments and advances. As the
research and academic structure in Colombia
is lagging from that in developed countries,
early adoption of new trends in management
has been the standard, although a few novel
approaches have been conceived.
HyPOTEnsiVE REsUsciTaTiOn
As described by Cannon 19181 , it is
physiologically sound to avoid an increase
in blood pressure before the bleeding sources
are controlled. After much laboratory
research, the clinical trial by Bickell et al in
19942 , showed that in penetrating trauma,
withholding fluid resuscitation until the
bleeding is controlled improves outcome. In a
26 Scandinavian Update magazine

smaller scale Dutton et al 3 , also showed that
maintaining hypotension until bleeding was
controlled was a safe approach. Although
it is a logical approach, changing the firmly
entrenched concept in trauma care of avoiding
hypotension, has been very difficult. In fact,
the ATLS, which has a major impact among
trauma care worldwide, has mentioned this
approach in a lukewarm statement in its latest
iteration, 14 years after Bickell’s landmark
paper: “Balancing the goal or organ perfusion
with the risks of rebleeding by accepting a
lower-than-normal blood pressure has been
termed “controlled resuscitation,” “balanced
resuscitation,” “hypotensive resuscitation,”
and “permissive hypotension.” The goal is
the balance, not the hypotension. Such a
resuscitation strategy may be a bridge to,
but is not a substitute for, definitive surgical
control of bleeding”. 4
Interestingly in Colombia, and probably
in many other developing countries, this
approach was being applied unknowingly
as prehospital care was rudimentary so
the possibility of fluid resuscitation was
unavailable. Incredibly, many traumatized
patients were transported by friends, or
relatives in personal vehicles, and therefore
many patients were probably not harmed
by deleterious management, and if admitted
into the emergency room conscious (having
at least 60 or 70 mmHg systolic blood
pressure) they could stand a better chance
of survival as most of these patients would
be rushed to the operating room where
skilled personnel could obtain a favorable
outcome. Unfortunately, in the late 90s
prehospital care improved significantly, and
as the hypotensive resuscitation approach
was not immediately adopted, many patients
may have had unfavorable outcomes
unwittingly from “better” care. Fortunately,
the hypotensive approach was implemented
and therefore early fluid resuscitation has
been appropriately withheld when indicated.
It is an approach that has been consistently
taught to healthcare personnel in emergency
networks as that of Bogota which have
run aggressive training program for both
healthcare personnel as well as for lay people.
(Bogota’s CRUE –Emergency Regulator
Center - achieved a Guinness World record in
BLS courses in 2008 with 2200 people trained
in BLS simultaneously5 ) Other systems in
Colombia, like the military, have also adopted
Figure 1. Patient with ruptured aortic aneurysm.
Impact of traditional crystalloid resuscitation. Massive
edema, appearance of abdominal compartment
syndrome. Year 2000
Figure 2. Patient with a second ruptured aortic
aneurysm below previous prosthesis. Impact of
current restricted crystalloid resuscitation. Minimal
edema and no coagulopathy. The Bogota bag was
left for a second look as the mesenteric artery was
compromised. Patient extubated within 24 hrs after
16 PRBCs, 18 FFPs 18 platelets. Year 2008
these strategies, and are taught and practiced
among all their healthcare personnel. 6
inTRaOPERaTiVE FLUid
ManaGEMEnT
Since the 1960s, crystalloids have been the
mainstay of fluid management in trauma
patients. Dr. Shires’ concepts, now revisited,
of fluid deficits in the interstitial space
whenever there was trauma or surgery which
demanded replacement of this presumed
deficit, generated the worldwide approach
of providing generous crystalloids during
the initial fluid resuscitation. Some trauma
surgeons like Lucas7 , adamantly endorsed this
concept and through their publications made
crystalloids the fluid of choice in trauma care.
In Colombia, these concepts, in addition to
the scenario where colloids were virtually
nonexistent and blood components were
scarce, led to a situation where crystalloid
overload became the norm. In major trauma
in which complex operations had to be
performed before the concept of damage
control became widely known, it was very
common for patients to become severely
edematous. Many of these patients developed
another new concept that has been conceived after the
military experience in iraq is that of early correction
and or prevention of coagulopathy 9
2010 nR 3 27

Figure 3. From Michard 17 An arterial blood pressure with simultaneous airway pressure tracings. Several different
measurements with variable usefulness to detect volume response have been devised. The author has chosen the
simplest one, SPV (the difference between the maximum and minimum systolic blood pressure during a respiratory
cycle) with a cutoff value of 8 mmHg. (There are obvious differences with tidal volume, with the absolute value
of the SBP, etc; but as a rule of the thumb, using this method with minimal adjustments of the monitor has been
very useful.)
abdominal compartment syndrome (ACS,
which others have named as abdominal
crystalloid syndrome) very early after
abdominal wall closure, which naturally
led to very poor outcomes if not recognized
promptly. In a hospital in Bogotá in which
Anesthesia was proud of its aggressive fluid
management, ACS was very common and a
resident surgeon, Dr O Borraez, conceived
in 1984, a simple economical method of
decompressing the abdomen using a sterile
large fluid bag (for urological irrigation
~3l). He sewed this bag to the abdominal
wall allowing intra-abdominal contents to
extrude and therefore avoid intra-abdominal
hypertension. This method was called the
Bogotá bag and has been adopted worldwide,
as a simple way to allow open abdominal
management8 .
However, this liberal fluid management was
questioned as this approach led to much more
morbidity than benefit to patients. Edema is
clearly harmful for gut and vascular healing
and fluid overload obviously generates
preventable cardiac and pulmonary morbidity.
Another new concept that has been conceived
after the military experience in Iraq is
that of early correction and or prevention
of coagulopathy9 . This approach requires
that blood products be administered early,
specifically fresh frozen plasma (FFP) and
platelets in addition to packed red blood
cells (PRBC). Empirically, it has been
observed that providing FFP and platelets in
ratio of little more than one to PRBCs has
let to dramatic improvement in survival of
major trauma. In fact, a mini Trauma Blood
Component pack of 5 FFPs, 5 platelets and 4
PRBCs has been adopted at some hospitals in
the Colombia.
Another recent issue in trauma management
is the use of tranexamic acid in patients
with hemorrhage, in which Colombia
participated with 15 % of the cases of the
recently published CRASH II trial10 , which
demonstrated a decrease in mortality.
These two aspects, concern of fluid overload
and coagulopathy prevention have been
adopted in the Colombian scenario and
have led to improved fluid management and
outcome in trauma care and in other situations
where massive blood loss has occurred. See
figures 1 & 2.
MOniTORinG
Monitoring has been essential to ensure
appropriate management of patients under
anesthesia. To guarantee a good outcome
it is necessary to maintain an appropriate
cardiac output at a reasonable blood pressure.
As most trauma patients may not have
comorbidities, preload becomes the dominant
cardiac determinant of cardiac output and
therefore hypovolemia should be detected
and corrected. Traditionally, central venous
pressure (CVP) or pulmonary wedge pressure
(PCWP) have been considered the “gold
standard” of preload assessment. Surprisingly,
these have never been proved to be reliable
estimates of preload, but still are considered
useful by many healthcare providers. Recent
reviews have confirmed the questions about
their usefulness 11,12 .
This void has been filled with dynamic
volume assessment. The simple concept of
variation of the stroke volume associated
with the respiratory cycle which clinically
has been known as pulsus paradoxus as a sign
of cardiac tamponade (because of reduced
ventricular filling), has been adapted to assess
preload status in ventilated patients. Although
described in the late 70s, the landmark
paper was that by Tavernier in 1998 13 . He
compared PCWP with TEE measured end
diastolic volume and with systolic pressure
variation (SPV) and showed how SPV was a
dramatically better method to identify volume
responders. After this paper, this dynamic
measurement was enthusiastically adopted
by the author who has been promoting it in
Colombia and Latin America as the gold
slowly, systolic pressure variation is becoming the
routine fluid assessment method in the country,
which can be performed even without invasive blood
pressure monitoring.
28 Scandinavian Update magazine

standard of volume assessment in critical
patients who almost invariably are under
mechanical ventilation 14,15 . Dynamic methods
of preload assessment were a major topic in a
Forum held in Bogota recently 16 .
Slowly, systolic pressure variation is
becoming the routine fluid assessment method
in the country, which can be performed even
without invasive blood pressure monitoring.
This method assesses not volume (which
really is not that important in itself) but rather,
much more importantly, the likelihood of the
benefit of providing additional fluid to increase
the stroke volume. See Fig 3 and link: www.
anestesianet.com/videos/spvibarra05.html
inTRaVEnOUs and
MOniTORinG LinEs
In trauma care one major necessity is that
of obtaining promptly adequate intravenous
lines and invasive blood pressure monitoring.
Anesthesiologists have been one of the
groups of specialists who are experts in
both. However, there is still some morbidity
associated with these interventions particularly
central lines. A major advance in this area has
been the introduction of ultrasound guided
insertions. This has changed the scenario
so dramatically that in Colombia and other
neighboring countries, anesthesiologists are
eagerly training in ultrasound guided vascular
accesses. Many hospitals are in the process
of acquiring or reassigning (from radiology
departments) ultrasound machines. This
additional expertise will surely impact in a
significant decrease in complications related
to vascular insertions.
These vascular accesses have a major role
in patient management in critical scenarios.
The arterial line allows continuous blood
pressure and systolic blood pressure variation
monitoring which is essential to guide fluid
restitution as stated above. Central vascular
access on the other hand, may be useful for
fluid resuscitation (using large bore catheters)
but more importantly allows a gross cardiac
output assessment when monitoring central
venous saturation (SvO 2 ) even intermittently
when measured with blood gases. It gradually
has been adopted as one of the methods to
assist the appropriateness of resuscitation
in these critical patients, specifically when
in many hospitals lactate measurement is
unavailable in the country.
HEad inJURy
Similar to the rest of the world, traumatic
brain injury (TBI) has a major toll in the
mortality among blunt trauma patients and
a minor group in firearm trauma. In a study
in the late 90s, in the city of Cali, it was
found that an amazing number of patients
transported by ambulances arrived to the
emergency room with SpO 2

aRTiKKEL
Akutte brystsmerter utenfor
sykehus - kun hjertesmerte?
akutte brystsmerter er et viktig og hyppig forekommende
symptom utenfor sykehuset. Klinisk hverdag har vist at
brystsmerter kan være et lite spesifikt symptom, som kan
vanskeliggjøre diagnostikken og dermed riktig behandling
og oppfølging.
aV ROBERT andERs BURMan - ROBERT.BURMan@Uni.nO
LEGE OG FORsKER/PH.d.-KandidaT, nasJOnaLT KOMPETansEsEnTER FOR LEGEVaKTMEdisin, Uni HELsE insTiTUTT FOR
saMFUnnsMEdisinsKE FaG, UniVERsiTETET i BERGEn
BaKGRUnn
Studier har vist at pasienter med akutte
brystsmerter utgjør ca 10-20 % av pasienter
med akuttmedisinske hendelser utenfor
sykehus1,2 . Brystsmerter blir tradisjonelt
sett delt inn i kardiell og ikke-kardiell
brystsmerte. Ved diagnostikk av antatt
kardiell akutt brystsmerte vil bakgrunnen
for pasientens smerte/ubehag ofte være
akutt coronarsyndrom (ACS), som er en
samlebetegnelse for ustabil angina, ikke-
ST-elevasjonsinfarkt (NSTEMI) og STelevasjonsinfarkt
(STEMI). Pasientens
sykehistorie vil avgjøre om det foreligger
atypisk eller typisk angina (Fig 1). Pasienter
med stabil angina eller ACS uten klassiske
utstrålende brystsmerter vil ofte oppleve
”angina-ekvivalente” symptomer, hvor
funksjonsdyspnoe og betydelig redusert
arbeidskapasitet er vanlige plager.
Det er godt kjent at menn opplever
brystsmerter hyppigere enn kvinner, og
menn er generelt yngre enn kvinnene ved
smertedebut (tabell 1). Det er gjort betydelig
forskning de siste årene på forskjeller
mellom kjønn ved brystsmerter og/eller akutt
hjertesykdom3 . Kvinner har en tendens til
hyppigere å oppleve smerter/ubehag utenfor
den klassiske lokalisasjonen sentralt i brystet
eller kun oppleve ”angina-ekvivalenter”,
som tungpust. Det er likevel god grunn
til å tro at smertene/ubehaget oftere blir
30 Scandinavian Update magazine

mistolket som muskel- og skjelettplager
eller angstproblematikk hos kvinner enn hos
menn.
HÅndTERinG aV PasiEnTER MEd
aKUTTE BRysTsMERTER
Ved håndtering av pasienter med brystsmerter
utenfor sykehus, begynn med å kartlegge om
pasienten har pågående smerter, eller har
opplevd smerter de siste tolv timene. For
å klargjøre om pasientens smerter kan ha
kardiell bakgrunn, vurder raskt følgende:
• Smertens karakter og varighet
• Tilstedeværelse av kardiovaskulære
risikofaktorer som overvekt, røyk og
hjertesykdom i familien
• Tidligere iskemisk hjertesykdom og
behandling
• Tidligere utredning for brystsmerter
Ved vurdering av smertens karakter, spør om
smertens lokalisasjon, utstråling, tilhørende
symptomer som kvalme eller tungpust,
utløsende årsak og varighet. Tradisjonelt har
effekt av nitroglycerin under tunga blitt brukt
som ”diagnostisk markør” for angina pectoris,
men det blir i nye britiske retningslinjer 4
frarådet å bruke effekt av nitroglycerin ved
diagnostikk av akutte brystsmerter.
Et 12-kanalers EKG bør tas så snart som
mulig, og EKG sendes umiddelbart nærmeste
sykehus med hjertemedisinsk kompetanse
for vurdering. Opptak og sending av EKG
bør ikke forsinke transporten til sykehus.
Klinisk undersøkelse med puls og blodtrykk,
samt eventuelt måling av O -saturasjon
2
gjennomføres, inkludert auskultasjon av
hjerte og lunger avhengig av kompetanse.
aKUTT cOROnaRsyndROM (acs)
Hvis vurderingen av pasientens sykehistorie,
kliniske funn og EKG-funn tilsier at
det kan foreligge kardiell årsak til
pasientens brystsmerter (ACS), startes det
umiddelbart prehospital behandling for
akutt coronarsyndrom. Behandlingen vil
gjerne styres av lokale prosedyrer, men
skal som hovedregel baseres på MONAprinsippet;
morfin, oksygen, nitroglycerin og
Ved håndtering av akutte
brystsmerter utenfor sykehus:
Vær forberedt på “sTEMi”,
men ikke glem de mange andre
årsakene.
Illustrasjonsfoto: © Laerdal Medical
2010 nR 3 31

Typisk klinikk ved angina pectoris
• Trykk/ubehag i brystet, hals, skuldre, kjeve eller armer
• Utløst av fysisk aktivitet
• smerten gir seg ved hvile eller nitroglycerin etter ca 5 minutter
Ved tre av kriteriene oppfylt foreligger det ”typisk angina”.
Ved to av kriteriene oppfylt foreligger der ”atypisk anigna”.
Ved kun ett kriterium oppfylt foreligger det ”non-anginal brystsmerte”.
Typisk klinikk ved akutt coronar syndrom (ACS)
acetylsalisylsyre (ASA). Bruk av betablokker
vil også være aktuelt i en del tilfeller, dette
må vurderes av den enkelte ansvarlige
lege. Det har den siste tiden vært fokus
på oksygenbehandling ved brystsmerter
og akutt hjertesykdom. Det er manglende
forskningsbasert kunnskap om forholdet
mellom nytte og eventuell skade ved tilførsel
av oksygen hos disse pasientene. Nevnte
nye britiske retningslinjer angir at oksygen
ikke skal administreres rutinemessig, men
gis ved SpO -verdier under 94 % 2 4 . Hvis
det foreligger mistanke om utvikling av
hyperkapnisk respirasjonssvikt, tidvis sett
ved kronisk obstruktiv lungesykdom, bør
SpO ikke overstige 92 % før en arteriell
2
blodgassanalyse er tilgjengelig. Under
transporten til sykehus skal pasienten
monitorers nøye med vurdering av eventuell
forverring av smerte, undersøkelse av puls og
blodtrykk, hjerterytme, O -saturasjon, samt
2
effekt av smertestillende medikasjon.
iKKE-KaRdiELL BRysTsMERTE
Hvis den kliniske vurderingen og EKG-funn
taler i mot iskemisk hjertesykdom, må andre
Figur 1. Ref. NICE guideline 95, mars 2010
• smerter i brystet og/eller smerteutstråling til armer, kjeve eller rygg som varer lengre enn
15 minutter
• Brystsmerter med tilhørende kvalme og oppkast, betydelig svetting, eller kortpust, særlig
ved kombinasjon nevnte plager
• Brystsmerter med hemodynamisk instabilitet
• nyoppstått brystsmerte, eller betydelig forverring av tidligere stabil angina med hyppige
anfall ved liten/ingen anstrengelse, og episoder som varer lengre enn 15 minutter
Figur 2. Ref. NICE guideline 95, mars 2010
akutte medisinske tilstander vurderes, med
fokus på potensielt livstruende tilstander
som lungeemboli og aortadisseksjon.
Brystsmerter er et hyppig forekommende
symptom også når iskemisk hjertesykdom
kan utelukkes, men også her vil smertens
karakter og varighet gi en pekepinn på
hvilket organsystem som er rammet.
Det er verdt å merke seg at tre av de vanligste
årsakene til brystsmerter utenfor sykehus er
angst, myalgi (muskelsmerter) i brystveggen
og smerter fra fordøyelsessystemet
(dyspepsi) 5 , tre tilstander som sjelden krever
akuttmedisinsk håndtering i tradisjonell
forstand. Ved ikke-kardiell brystsmerte
tenderer pasientene til å være yngre, ofte
kvinner, med atypiske smerter, og det er
hyppigere forekomst av samtidig psykiatrisk
sykdom enn hos pasienter med kardiell
brystsmerte6 . Ved angstanfall er smerten
gjerne mer langvarig, og sjelden relatert
til fysisk aktivitet eller matinntak. Myalgi
fra brystveggen gir gjerne mer kortvarige,
intense smerter, eller diffuse, langvarige
smerter. Pasientene angir ofte, men ikke
alltid, ømhet ved palpasjon av muskulatur
intercostalt, og smertene kan være relatert til
respirasjonen. Smertene ved dyspepsi sitter
gjerne lavt i brystet eller i epigastriet, har
relasjon til måltider, blir ofte forverret i flatt
leie og lindret når pasienten setter seg opp
eller ved drikke.
Studier har vist at kun 10-20 % av pasienter
med brystsmerter utenfor sykehus får
diagnosen iskemisk hjertesykdom etter
grundigere utredning på sykehus 7,8 . Dette
forteller oss noe om utfordringene ved
diagnostikk og håndtering av brystsmerter
utenfor sykehus, særlig i skillet mellom
vanlige (ofte ufarlige) og farlige (ofte
uvanlige) tilstander.
disKUsJOn
Det er gjort mye forskning på brystsmerter
som symptom de siste årene, også i
Skandinavia, men fokus har hovedsaklig vært
på akutt iskemisk hjertesykdom og oftest sett
fra et sykehusperspektiv. I en dansk studie
fra 2003 med 6000 brystsmertepasienter
registrert på 16 sykehus fikk ca en firedel av
pasientene diagnosen akutt hjerteinfarkt 9 . En
nylig publisert artikkel fra en svensk studie
undersøkte hvilken kunnskap pasienter med
brystsmerter og deres pårørende hadde om
akutt hjertesykdom, samt holdninger til å
søke legehjelp ved mulige symptomer på
akutt hjerteinfarkt10 . Lite er kjent om omfang
og diagnostikk av brystsmerter utenfor
sykehus i Norge. Det er et stort behov for mer
kunnskap på dette området, ikke minst med
bakgrunn i utfordringene skissert tidligere.
Brystsmerter er en hyppig akuttmedisinsk
tilstand, med potensielt dødelig utkomme.
Samtidig er det et uspesifikt symptom,
med et bredt sykdomspanorama som kan
ligge til grunn for de ulike pasientene sin
smerte. EKG er utvilsomt et viktig verktøy i
vurderingen av brystsmerter, men som vi har
sett vil pasientens sykehistorie med angivelse
av smertens karakter, lokalisasjon og varighet
være det kanskje viktigste hjelpemiddelet
helsepersonell har i diagnostisering og
håndtering av pasienter med brystsmerter
utenfor sykehus.
32 Scandinavian Update magazine

Tabell 1. Pasienter med akutte brystsmerter, fordelt
etter kjønn og alder 1
Menn Kvinner
Alder (år) n % n %
0-9 2 ~0 1 ~0
10-29 13 2 12 2
30-49 111 18 67 14
50-69 275 45 156 32
>70 211 34 249 51
Totalt 612 100 485 100
Utenfor sykehus vil man til en viss grad
befinne seg i et ”lav-prevalens”-område med
tanke på andel av brystsmertepasienter som
viser seg å ha akutt iskemisk hjertesykdom,
mens bildet vil endres noe når en undersøker
pasienter som er innlagt på sykehus for
a division of Medtronic
sine brystsmerter. For å oppsummere;
ved håndtering av akutte brystsmerter
utenfor sykehus, vær forberedt på det verste
(”STEMI”), men ikke glem de mange ikkekardielle
tilstander som kan ligge til grunn
for pasientens brystsmerte.
Referanser:
1. Zakariassen E, Burman RA, Hunskaar S. The
epidemiology of medical emergency contacts
outside hospitals in Norway-a prospective
population based study. Scand J Trauma Resusc
Emerg Med 2010; 18: 18:9.
2. Sporer KA, Youngblood GM, Rodriguez RM. The
ability of emergency medical dispatch codes
of medical complaints to predict ALS prehospital
interventions. Prehosp Emerg Care 2007; 11: 192-
198.
3. Stefan Bösner, Jörg Haasenritter, Maren A Hani,
Heidi Keller, Andreas C Sönnichsen, Konstantinos
Karatolios et al. Gender differences in presentation
and diagnosis of chest pain in primary care. BMC
Fam Pract 2009; 10: 79.
Enkel, men samtidig avansert
4. Chest pain of recent onset. NHS NICE clinical
guideline 95. March 2010.
5. William E Cayley Jr. Diagnosing the Cause of Chest
Pain. Am Fam Physician 2005;; 72: 2012-2021
6. Dammen T, Arnesen H, Ekeberg O, Friis S.
Psychological factors, pain attribution and medical
morbidity in chest-pain patients with and without
coronary artery disease. Gen Hosp Psychiatry
2004; 26: 463-469.
7. Martínez-Sellés M, Bueno H, Sacristán A, Estévez
A, Ortiz J, Gallego L et al. Chest pain in
the emergency department: incidence, clinical
characteristics and risk stratification. Rev Esp
Cardiol 2008; 61: 953-959.
8. Nilsson S, Ortoft K, Mölstad S. The accuracy of
general practitioners’ clinical assessment of chest
pain patients. Eur J Gen Pract 2008; 14: 50-55.
9. Lecker S, Kristensen FB, Madsen JK, Pedersen FH,
Grande P. Udredning og behandling af patienter
med akutte brystsmerter på 16 danske sygehuse–
LysAMI-projektet. Ugeskr Læger 165/41
10. Henriksson C, et al. Knowledge and attitudes
toward seeking medical care for AMI-symptoms.
Int J Cardiol 2009; doi:10.1016/j.ijcard.2009.08.019
LIFEPAK ®
20 defibrillator/monitor
Med et enkelt tastetrykk på LIFEPAK ®
20, går brukeren
fra grunnleggende HLR til avansert HLR. Defibrillatoren
kan brukes på en akuttvogn, er særdeles lett å bruke og
den kan tilpasses ulike pasientmiljøer. Den har en smart
løsning med en AED-funksjon for personale som sjelden
bruker HLR, kombinert med en manuell funksjon slik at
personale med avansert HLR-opplæring raskt og enkelt
kan utføre avansert diagnostisk og gi behandling. Det er
faktisk to defibrillatorer i ett apparat.
For mer informasjon og visning av LIFEPAK ®
20
defibrillator/monitor eller noen av våre andre
produkter kontakt oss på telefon 67 10 32 00.
I tillegg til LIFEPAK ®
defibrillatorer tilbyr Physio-Control
andre kompletterende produkter som utgjør viktige
elementer i ditt arbeid. Som en del av våre helhetlige
løsninger tilbyr vi teknisk service til alle våre produkter,
utført av kvalifisert personell.
Besøk også vår hjemmeside www.physio-control.no
2010 nR 3 33

aRTiKKEL
Norsk Fjellmedisinsk Selskap (NFS)
stiftet våren 2002 ut fra et behov for
opplysning og kunnskap innen fjellmedisin
i norge. nFs er registrert som en ideell
organisasjon.
Det arrangeres årlig kurs i Fjellmedisin på
Ustaoset i nov/des. Årets kurs er helgen
12-14 november. i løpet av 2011 starter
tre ukers kurspakke som gir international
diploma in Mountain Medicine. Kurset er
for leger, sykepleiere og paramedics.
mer info på www.fjellmedisin.org
Fjellmedisin krever gode forberedelser, riktig utstyr,
grundige risikovurderinger og kunnskap om lokalt
terreng og lokale ressurser
34 Scandinavian Update magazine

Fjellmedisinen vokser i
Norge
Stadig flere nordmenn reiser på ekspedisjoner og krevende
fjellturer både i inn- og utland. samtidig øker antall
redningsoppdrag. Fjellmedisinen har gode vekstvilkår, og
norsk Fjellmedisinsk selskap ønsker å være kompetansebærer
for fagfeltet.
aV HaLVaRd sTaVE LEGE, OsLO UniVERsiTETssyKEHUs, sTyREMEdLEM nFs - HsTaVE@GMaiL.cOM
aLLE FOTO: sVEn cHRisTJaR sKaiaa
Friluftsliv er viktig norsk tradisjon og
brukes i økende grad som rekreasjon.
Godt utstyr, tilgjengelighet og til dels
nye trender gjør at flere oppsøker natur- og
fjellområder med potensiale for ulykker.
Skader og sykdom utenfor rekkevidde av
transportmiddel, lege eller sykehus trenger
en annen innfallsvinkel enn i urbane miljø.
Førstehjelpen er den samme, men egensikring,
lang transporttid, bratt lende, fare for
hypotermi, frostskader og stråleskader gjør
situasjonen langt mer alvorlig og utfordrende
når den inntreffer i fjellet. I tillegg til den
profesjonelle redningstjenesten er det i
Norge en stor frivillig redningstjeneste; for
eksempel alpine redningsgrupper, Røde Kors
Hjelpekorps og Norske redningshunder.
Dette er et unikt bidrag i et land som er
langstrakt og stedvis øde. Den frivillige
redningstjenesten komplimenterer den
profesjonelle og fungerer i mange situasjoner
som ”first responder” frem til ambulansen
eller helikopteret er på plass. Det viktigste når
skade eller sykdom inntreffer utenfor allfarvei
er likevel kameratredning og kompetansen
til den enkelte. Fjellmedisinsk trening
øker evnen til å ta vare på den skadde eller
syke frem til profesjonell medisinsk hjelp
foreligger. Fagfeltet dekker alle de spesielle
problemstillingene vi møter ved skade- og
sykdomstilstander i fjellet.
sTOR OVERFØRinGsVERdi
Er så kunnskap om fjellmedisin først og fremst
viktig for adrenalinsøkende fjellgeiter som
helst planlegger tur på dårlig værmelding?
Nei, personell som jobber med redning og
akuttmedisin vil ha glede av mer kunnskap
om fjellmedisin, både forebyggende og
behandlingsmessige aspekter. Fjellmedisin
kan defineres som all prehospitalmedisin som
utføres borte fra transportmiddelet, og der
omgivelsene (vind, mørke, støy, ulendt terreng,
snø, vann og fuktighet) påvirker behandler
og pasient. Gode forberedelser kan gjøre
disse utfordringene til håndterbare elementer.
Møter vi overraskelser er improvisasjon
viktig, og god improvisasjon krever trening.
Fjellmedisin krever gode forberedelser,
riktig utstyr, grundige risikovurderinger
og kunnskap om lokalt terreng og lokale
ressurser. All god prehospitalmedisin krever
det samme.
nORsK FJELLMEdisinsK FORUM
I 1924 begynte Norges Røde Kors med
kvisting av vinterruter i fjellet. Merking av
2010 nR 3 35

Fjellmedisin kan defineres som all prehospitalmedisin
som utføres borte fra transportmiddelet og der
omgivelsene påvirker behandler og pasient.
ruter er en av de viktigste preventive tiltak for
å hindre skader i fjellheimen den dag i dag.
Fagfeltet Fjellmedisin kom imidlertid ikke
på dagsorden i Norge før sent på 1960-tallet.
Nils Faarlund stiftet Norsk Høgfjellsskole der
forebyggende arbeid ved opphold og ferdsel
i fjellet stod i fokus. I det medisinske miljøet
steg samtidig interessen for menneskets
evne til å tilpasse seg opphold i fjellet under
vanskelige forhold. Johan Kofstad stod i
spissen for en rekke leger med utspring fra
det idrettsmedisinske miljøet.
- Vi var flere fjellinteresserte som over tid
registrerte problemene knyttet til hypotermi,
lokale frostskader og solforbrenning i fjellet.
På den tiden var det liten informasjon om
forebyggende tiltak og vi ønsket i første
omgang å bedre opplysningstjenesten.
Sekundært startet vi å se på hvordan
akuttbehandlingen i fjellet kunne bedres,
sier Kofstad som nå blant annet bruker
pensjonisttilværelsen til å holde fjellhistoriske
foredrag.
Behovet for fjellmedisinsk kompetanse
manifesterte seg ulykkespåsken 1967 da 18
mennesker mistet livet i fjellet. Kofstad og
Faarlund arrangerte Norges første “Kurs
i Høyfjellsmedisin” i Hemsedal i 1972.
Interessen var stor, men først i 1984 ble Norsk
Fjellmedisisnk Forum (NFF) formelt dannet
og i formålsparagrafen stod det:
” Fjellmedisin defineres som de medisinske
aspekter som vedrører menneskets opphold
og ferdsel i fjellet. De forebyggende
aspekter er sidestilt med skade- og
sykdomsbehandlingen.”
nORsK FJELLMEdisinsK sELsKaP
Norsk Fjellmedisinsk Forum ble opprettet
som en paraplyorganisasjon for de fleste
aktørene i fjellredningstjenesten med
mandat for koordinering av medisinske
problemstillinger. Oppslutningen var
varierende utover 80- og 90-tallet, og i 2002
endret NFF navn til Norsk Fjellmedisinsk
Selskap (NFS). Driften videre er styrt av en
kompetansegruppe med kombinert medisinsk
bakgrunn og bred erfaring fra fjellsport.
- NFS er en interesseorganisasjon for
Fjellmedisin, og forebyggende helsearbeid
gjennom informasjon, kurs og forskning
har hovedfokus. De siste årene har vi
arrangert årlige kurs i fjellmedisin og
fremover vil vi særlig jobbe med innføring
av en internasjonalt godkjent utdannelse i
fjellmedisin, sier Sven Christjar Skaiaa. Han
satt som leder i NFS fra 2002 til 2008 og har
nå hovedansvar for innføring av International
Diploma in Mountain Medicine (DiMM).
REdninG i daG
Den profesjonelle redningstjenesten
bringer de fleste som er utsatt for alvorlige
ulykker i fjellet til sykehus, med eller
uten bistand fra kameratredning eller
frivillige grupper i forkant. 330 Skvadron
bemanner redningshelikopterbasene, og
Luftambulansetjenesten har ansvar for
de sivile basene. Alle basene jobber med
fjellmedisinske problemstillinger, men
“fjellbasene” på Ål og Dombås har en
overvekt av oppdragene.
- I 2009 hadde vi 11 av totalt 43 underhengende
luftambulanseoppdrag, så vi jobber ofte
med pasienter i røft terreng, forteller
seksjonsoverlege ved luftambulansebasen på
Ål, Ann-Elin Tomlinson.
I fjor høst stod Tomlinson, redningsmann
og pilot værfast i 15 timer midt på
Hardangervidda. Heldigvis var det ikke
pasient i helikopteret, men mannskapet er
forberedt på slike scenario.
- Slike episoder øker fokuset på gode
forberedelser. Det viktigste er egentrening,
teamtrening og tilpasset personlig utstyr. Alle
som jobber på Ål er forberedt på vanskelige
oppdrag som påvirkes av naturkreftene.
Vurderinger i forkant og underveis preges av
dette, sier Tomlinson.
Økt fokus på fjellmedisin er lurt. Statistikk
fra 330 Svadron viser at antall SAR-oppdrag
(Search and rescue) i Norge har økt fra 361 i
36 Scandinavian Update magazine

år 2000 til 654 i 2009. Sannsynligheten
er stor for at antallet redningsoppdrag
fortsetter å øke.
nORsK FORsKninG
Det er mye upløyd mark innenfor
fjellmedisinsk forskning. Varmekonservasjon
har høyt fokus og det
akuttmedisinske miljøet i Bergen
har nylig gjort interessante forsøk på
innpakking av nedkjølte pasienter. I
Oslo starter et prosjekt på behandling
av frostskader nå til vinteren. Medisinsk
fakultet i Trondheim har de siste årene
arrangert tre medisinske ekspedisjoner
til Aconcagua (6962 m). Are Løset håper
å få en doktorgrad ut av materialet.
- Vi har nok data og ser på fysiologiske
endringer i kroppen under gradvis
oppstigning til høyden. Jeg opplever at
interessen for høyde- og fjellmedisin er
stor, særlig blant studenter, og vi har fått
produsert mange studentoppgaver de
siste årene, sier Løset, som oppfordrer
interesserte til å ta kontakt med Norsk
Fjellmedisinsk Selskap om det trengs
hjelp til oppstart av forskningsprosjekt.
Folk bruker naturen på dristigere
måte enn tidligere. Antall ulykker
og redningsoppdrag øker. Det vil i
årene som kommer bli mer fokus på
fjellmedisin og forhåpentligvis vil alle
aktørene i redningstjenesten bidra til at
kompetansen på fagfeltet øker. Norsk
Fjellmedisinsk Selskap har ambisjoner
om å stå sentralt i utviklingen.
AvANSert FørStehjelp For ikke-helSeperSoNell
Diagnostikk og avansert førstehjelp er forbeholdt helsepersonell. Ingen betviler at dette er til det beste for
pasienten – så lenge det finnes helsepersonell i nærheten. Men det finnes situasjoner der kvalifisert hjelp
ikke er tilgjengelig i det tidsrommet som er aktuelt. Kan ikke-helsepersonell, i bestemte situasjoner, læres
opp til å sy kutt, etablere venevei eller administrere ketamin?
Norsk Fjellmedisinsk Selskap får jevnlig forespørsler fra personer som skal på ekspedisjoner. Ofte er dette
ikke-helsepersonell som skal oppholde seg utenfor helikopter rekkevidde i ukevis under kalde eller hypobare
omgivelser. Det reises mange praktiske og helse-etiske problemstillinger når vi skal vurdere hvilke nivå det
bør være på de medisinske rådene og opplæringen vi gir.
La oss tenke oss en padletur i Alaska der turen er planlagt å vare i over en måned. Store deler av veien kan man
ikke nåes av fly eller helikopter. Om en person på denne turen får en ankelfraktur med feilstilling og truende
sirkulasjon eller nevrologi kan prognosen for denne ankelen være avhengig av om grovreponering utføres
eller ikke. Noen mener at reponering kun skal utføres av personell med universitetsutdanning, andre mener
at det absolutt bør beherskes av de som befinner seg dager eller uker fra nærmeste helsepersonell. Videre
kan man spørre om det er riktig å reponere ankler uten smertestillende. Sterke smertestillende medisiner
som administreres per os har ofte et smalt terapeutisk vindu og kan gi meget uheldige bivirkninger, spesielt
i høyden. Intramuskulær administrering av ketamin vil ofte være et enklere, mer effektivt og sikrere valg.
Men ketamin er omdiskutert, selv i lavlandet på Østlandet.
Prognosen for store kutt og sår avhenger i stor grad av sannsynligheten for infeksjon. Et sår som er bedøvet
med infiltrasjon av Xylocain vil trolig bli bedre renset og ha mindre sannsynlighet for infeksjon. Men enkelte
mener at alle som gir lokalanestetika også bør ha Adrenalin tilgjengelig ved anafylaksi, og da bør man
kunne legge veneflon eller håndtere luftveier. Det baller fort på seg.
Det finnes ingen klar grense, etisk, praktisk eller lovmessig, hvem en lege kan gi medikamenter til, eller hva
slags prosedyrer leger kan lære bort til andre. Kompleksiteten i problemstillingen øker jo lengre, høyere og
kaldere noen skal reise bort. Enkeltpersoner i Norsk Fjellmedisinsk Selskap har utrustet ekspedisjoner med
potente medikamenter og holdt kurs i avanserte førstehjelps prosedyrer. Slike vurderinger blir gjort på
bakgrunn av en grundig evaluering av personers reelle kompetanse og behov for å behandle seg selv eller
andre under spesielle forutsetninger.
Vi ønsker en dialog med andre leger eller helsepersonell som har erfaringer eller tanker om dette temaet.
Øyvind Thomassen
Lege, Haukeland Universitetssykehus
Styremedlem NFS
oyvt@helse-bergen.no
2010 nR 3 37

International Diploma in Mountain Medicine
BaKGRUnn
The International Diploma in Mountain Medicine (DiMM) er en internasjonalt anerkjent utdannelse rettet spesifikt mot sykdom og skade utenfor allfarvei, det være
seg langs veikanten på E6 i snøstorm eller på de høyeste toppene i Himalaya. Målet er å forbederede helsepersonell på nettopp de situasjoner man ikke lærer om
andre steder, både teoretisk og ferdighetsmessig.
DiMM utdannelsen er et samarbeidsprosjekt mellom de tre største
internasjonale organisasjonene for fjellmedisin:
• UIAA – The International Alpinist Association (UIAA), Medical Commission
Tema Grunnkurset
Høydemedisin
Timer
3
instruktør
Erfaren lege
metode
Teori
• IKAR – The International Commission for Alpine Rescue, Medical Commission Hypotermi 4 Erfaren lege Teori
• ISMM - The International Society of Mountain Medicine
Skred 4 Erfaren lege + fjellfører Teori + praksis
Innholdet i DiMM ble ratifisert i Interlaken i 1997, revidert under
verdenskongressen i fjellmedisin i Aviemore i 2007 og skal igjen revideres i
Peru høsten 2010. Basiskurset blir i dag tilbudt i flere land i hele verden, dog
med hovedvekt rundt de europeiske alpene. Det eneste engelskspråklige kurset
tilbys i Storbritannia og det finnes ingen lignende utdannelse i Skandinavia
pr idag.
DiMM er åpent etter søknad for leger, sykepleiere og paramedics. Det er en
forutsetning med en viss egenerfaring fra fjellet for å bli tatt opp om student.
UTdannELsEssTiGEn
Ved å gjennomføre og bestå Basiskurset (common course) på minst 100
timer tildeles kandidaten UIAA/IKAR/ISMM Diploma in Mountain Medicine.
Innholdet varier noe fra land til land da 40 av de 100 obligatoriske timene
er valgfrie og skal tilpasses det enkelte lands særskilte behov for prehospital
feltmedisin. De fleste land opererer med 2-4 ukers kursvarighet jevnt fordelt
på sommer og vinter. Land som ikke har alpint terreng, f eks England, benytter
alpene for deler av ferdighetstreningen.
Det er i tillegg tilgjengelig to påbyggingsmoduler/spesialkurs:
Ekspedisjonsmedisin og Fjellredningskurs. Det siste omfatter en kombinasjon
av avansert fjellredning (inkludert helikopterredning) og akuttmedisin
i krevende fjellterreng. Etter fullført og bestått fjellredningskurs kan
kandidaten, forutsatt at han allerede har Diploma in Mountain Medicine og
jobber aktivt med akuttmedisin, tildeles tittelen UIAA/IKAR/ISMM ”Mountain
Emergency Doctor”. Dette er pr i dag den høyeste tilgjengelige utdannelse
innen fjellmedisin (tabell 2).
nÅR KOMMER diMM TiL nORGE?
Gjennom det internasjonale miljøet vil Norsk Fjellmedisinsk Selskap (NFS)
forvalte International Diploma in Mountain Medicine i Norge. I første omgang
vil det kun bli tilbud om basiskurset.
Utdannelsen er i skrivende stund under fullføring. NFS regner med å ha
godkjennelsen klar høsten 2010 og første kursgjennomføring i løpet av vinteren
2011. Det første kurset vil holdes fortrinnsvis for fremtidige instruktører med
assistanse av erfarne DiMM kollegaer fra utlandet.
Sven Christjar Skaiaa
Lege, Sykehuset Buskerud, Drammen
Styremedlem NFS
scskaiaa@gmail.com
38
Kuldeskader 2 Erfaren lege Teori
Drukning 1 Erfaren lege Teori
Hete og stråling 1 Erfaren lege Teori
Overlevelse i fjellet 4 Erfaren lege+ fjellfører Teori + praksis
Barn i fjellet 1 Erfaren lege Teori
Traumatologi 4 Erfaren lege Praksis
Meteorologi 1 Fjellfører Teori
Fjellredning 3 Fjellfører Praksis
Alpine ferdigheter 18 Fjellfører Praksis
Ernæring 1 Erfaren lege Teori
Treningsfysiologi 1 Erfaren lege Teori
Reisemedisin 1 Erfaren lege Teori
Navigasjon 4 Fjellfører Teori + praksis
Førstehjelpssett 1 Erfaren lege Teori
Juridiske aspekter 0,5 Erfaren lege el advokat Teori
Stressmestring 1 Erfaren lege Teori
Komorbide tilstander 3 Erfaren lege Teori
Smertelindring 1 Erfaren lege Teori
Internasjonale organisasjoner 0,5 Erfaren lege teori
Valgfrie timer 40
Sum
Tabell 1: Kursinnhold grunnkurset
100
Type kandidat Kurs Kvalifisering
Lege Grunnkurs UIAA/IKAR/ISMM Diploma in
Mountain Medicine
Lege som Grunnkurs + fjellredningskurs UIAA/IKAR/ISMM Diploma in
utøver
Mountain Medicine og tittelen
akuttmedisin
”Mountain Emergency Doctor”
Sykepleier eller Grunnkurs UIAA/IKAR/ISMM Certificate in
paramedic
Mountain Medicine
Sykepleier eller Grunnkurs + fjellredningskurs UIAA/IKAR/ISMM Certificate in
paramedic
Mountain Medicine og tittelen
som utøver
”Mountain Emergency Nurse or
akuttmedisin
paramedic”
Tabell 2: Oversikt over kurs med sertifiseringstype
Scandinavian Update magazine

GadGETs OG GO’E idEER
”Less is more” skrev digteren Robert Browning for over 150
år siden. Men det gælder stadig for mange gadgets. Her er
nogle eksempler…
“Healing Blade: The infectious disease card Battle Game”
Hvilken type er du? ”Helbredende Droge” eller ”Mikrobernes Konge”? Du får valget i det nye spil “Healing
Blade: The Infectious Disease Card Battle Game”. Spillet er et brætspil lidt efter samme princip som ”bilkort”.
Spilleren kan være enten ”helbreder” eller ”sygdom” og man trækker nogle kort med forskellige
bakterier og antibiotika. Så må man spille om hvem der er stærkest og
overlever …. Spillernes viden om infektionssygdomme er afgørende for
hvem der vidner, og spillet skal hjælpe studenter med at få indlært tungt
fagstof. www.thehealingblade.com
Gør-det-selv ophtalmoskopet
Ophtalmoskopi kræver megen øvelse og udstyret er sjældent ved hånden.
Løsningen kunne være gør-det-selv ophtalmoskopet. Og opskriften er
enkel. Du skal bruge et stykke papir, en lille lygte og lidt tape eller lim.
Æren for ”opfindelsen” tilhører Dr. Armour som beskrev dette ”device” i julenummeret af BMJ i 2000, hvor
du kan se hele opskriften (Armour RH.: Manufacture and use of home made ophthalmoscopes: a 150th
anniversary tribute to Helmholtz. BMJ. 2000 Dec 23-30;321(7276):1557-9.) Og det virker! ”I saw the optic
fundi of my Persian cat” rapporterede Dr. Armour i BMJ. Ideen videreudviklet til et simpelt oftalmoskop,
man kan købe på nettet: www.ophthalmos.co.uk/
SutureCut
Hvorfor have to instrumenter, når man kan nøjes med bare et? SutureCut er en slags nåleholder med
indbygget saks. Så behøver man ikke skifte hånd under suturering, når man skal klippe suturen. Smart!
Hvorfor er der ikke nogen, der har tænkt på det før? www.suturecut.com
iltsut
Iltsutten (oxygen soother) hjælper med at give O 2 -tilskud til børn. En sut med iltslanger sørger for at ilt
leveres lige hvor der er behov for det - trods et uroligt barn. En sygeplejerske fra anæstesi-afdelingen
ved Aalborg Sygehus, fik ideen under sit daglige arbejde. Ideen blev taget under ”behandling” af
Idéklinikken i Aalborg, der fremstillede prototyper og ansøgte om patent. Man er nu på jagt efter mulige
samarbejdspartnere for få iltsutten på markedet. Se mere på: www.ideklinikken.dk.
P.S: Jeg har ikke kommercielle interesser i noget af udstyret og har ej heller afprøvet det. Skulle du have et tip om nyt udstyr, så skriv en mail.
anMELdT aV PETER HaLLas - HaLLas@ROcKETMaiL.cOM
2010 nR 3 39

KROniKK
Valsalva – en krystad historia
Visst har du bett dina patienter göra en valsalvamanöver
många gånger. du ber dem krysta som om de satt på toaletten
eller att hålla för näsan och andas ut mot stängd mun som
vid tryckutjämning. de förstår direkt - alla har gjort det
– utan att kunna något om Valsalva. Men frågan är om du
egentligen vet så mycket mer än dina patienter? Vet du vilka
fysiologiska förändringar som sker? Vilka tillämpningar har
Valsalva i kliniken? Och vem var egentligen Valsalva? nu
har du chansen att bli sofistikerad på riktigt.
aV andERs ERiKssOn - andERs.J.ERiKssOn@sKanE.sE
öVERLäKaRE, sPEciaLisT i aKUTsJUKVÅRd OcH anEsTEsi. sEKTiOnscHEF, aKUTMOTTaGninGEn HELsinBORGs LasaRETT
Anatomiska strukturer med
Valsalvas namn
Valsalvas teniae
– de tre band som colons longitudinella
muskelfibrer samlas i.
Valsalvas antrum
– ett hålrum i tinningsbenets klippdel
(pars petrosa os temporale)
Valsalvas ligament
– ligament som fäster ytterörat mot
huvudet.
Valsalvas sinus
– tre utvidgningar i aortas vägg bakom
respektive cusp i aortaklaffen
Valsalvas muskel
– muskelfibrer i ytterörat (yttre tragus)
VaLsaLVas ManöVER
Manövern utförs som en krystning på något av
sätten ovan. I båda fallen ökar trycket i thorax
och buk, men om man inte håller för näsan
stängs luftvägen i strupen och då involveras inte
örontrumpeten (tuba auditiva). Klämmer man
om näsan och sluter läpparna, kan luftvägen vara
öppen ända upp i svalget och örontrumpeten och
mellanörat nås av det ökade luftvägstrycket, så att
tryckutjämning över trumhinnan kan ske.
Tryckstegringen i thorax medför att blodkärlen
i lilla kretsloppet komprimeras och leder till ett
kortvarigt ökat blodflöde till vänster förmak och
kammare, som svarar med någon sekunds ökad
slagvolym och systemisk blodtryckstegring (fas I).
Den thorakala tryckstegringen hindrar samtidigt
det venösa återflödet till hjärtats högra sida, som
därmed pumpar mindre, så efter några sekunder
sjunker också vänster hjärtas slagvolym och cardiac
output. Systemblodtrycket sjunker till en lägre nivå
än utgångstrycket (fas II). Kroppens baroreceptorer
känner av blodtrycksfallet och reagerar efter ett
tiotal sekunder med sympatikusaktivering så att
blodkärlen drar ihop sig och pulsen stiger. Sent i
fas II kan också blodtrycket återhämta sig något,
men återflödet är fortfarande hindrat, så cardiac
output är sänkt.
När valsalvamanövern släpps sker det omvända.
Lungkretsloppets blodkärl rymmer plötsligt mer
blod så cardiac output från vänster sida sjunker
ytterligare i några sekunder (fas III). Samtidigt
rusar blodet tillbaka till högerhjärtat som då fylls
mer och svarar med ökad slagvolym så att också
vänstersidan fylls. Slagvolym, cardiac output och
systemblodtrycket stiger tillfälligt till nivåer över
det normala (fas IV), parasympatikus aktiveras
och hjärtfrekvensen sjunker med en övergående
bradykardi jämfört med utgångsfrekvens innan
allt normaliseras.
40 Scandinavian Update magazine

KLinisKa anVändninGsOMRÅdEn
Kardiella
Genom att aktivera det autonoma nervsystemets
kompensationsmekanismer kan Valsalvas
manöver, utförd under 15-25 sekunder, ibland
bidra diagnostiskt och terapeutiskt.
• Minskad cardiac output under fas II, sägs
förstärka biljud av mitralisprolaps och
hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati, och
minska biljud av andra orsaker, till exempel
aortastenos.
• Manövern kan, liksom carotismassage, avbryta
en supraventrikulär tachycardi eller påverka
blockeringen vid förmaksfladder.
• Systolisk vänsterkammarsvikt. Genom att med
stetoskop och blodtrycksmanschett lyssna om
valsalvamanövern ger förväntad eller
avvikande blodtrycksstegring. Manschetten
blåses upp till 15 mmHg över systoliskt
blodtryck och valsalva genomförs. Normalt hörs
Korotkoffs pulsljud under blodtrycksstegringen
i fas I och IV. Vid vänsterkammarsvikt kan
tryckstegringen i fas IV falla bort. Alternativt
kan blodtryckstegringen i fas I ligga kvar under
både fas I och fas II, med paradoxal tystnad i
fas IV. Metoden har i stort ersatts av
ekokardiografi idag men var inte oduglig 3 .
2010 nR 3
önH och tandvård
Öppna och tryckutjämna mellanörat och bihålorna
vid ”lock” för öronen, otosalpingit, och vid yttre
tryckförändringar som vid dykning och flygresor
när gäspning eller sväljning inte är tillräckligt.
Efter tandextraktion av överkäkens molarer kan en
perforation till sinus maxillaris avslöjas.
Kärlaccess
Vid etablerande av centralvenös infart kan kärlet
fyllas genom att kroppsändan sänks under hjärtats
nivå, men en del patienter har svårt att tolerera
detta respiratoriskt. Valsalvas manöver ökar också
det extrathorakala ventrycket och därmed kärlets
diameter så att komplikationsfri träff underlättas.
Gynekologiska, kirurgiska och
urologiska
Valsalvamanöverkananvändasförattdiagnosticera
ansträngningsinkontinens och vägleda operatören
vid inkontinenskirurgi. Manövern kan underlätta
diagnostik av ljumskbråck och varicocele i pungen.
neurologiska
Valsalvamanövern leder till ökat ventryck
utanför thorax vilket minskar resorptionen av
cerebrospinalvätska, så att trycket i liquorrummet
också stiger. Detta kan accentuera symtomen från
en nerv eller nervrot som kläms i liquorrummet
eller dess närhet.
Lästips om du är i Bologna
1. sulla superiorità delle dottrine
sperimentali. doktorsavhandling
antonio Maria Valsalva imolensi,
Bologna, 10 Juni 1687.
2. de aure humana tractatus: in quo
integra ejusdem auris fabrica, multis
novis inventis, & iconismis illustrata,
describitur; omnique ejus partium
usus indagantur : quibus interposita
est musculorum uvulae, atque
pharyngis nova descriptio, et
delineatio. antonio Maria Valsalva
imolensi. Bononiae, 1704.
3. de vita et scriptis antonii Mariae
Valsalvae commentariolum. Giovanni B
Morgagni, Venedig 1740.
Valsalvas påverkan på hjärtrytmen kan användas
som test av autonoma nervsystemets nervus
vagus. Normalt sker en pulsstegring av sympatikus
under fas II och en reflektorisk bradykardi av
blodtrycksstegringen under fas IV. Vid autonom
dysfunktion uteblir ofta förändringarna i fas IV. I
vissa fall uteblir sympatikussvaret i fas II så till den
grad att patienten synkoperar av blodtrycksfallet.
BiVERKninGaR
Det förhöjda ventrycket fortplantas också till
de preretinala kärlen, vilka kan brista och ge en
blödning som normalt resorberas utanrestsymtom.
Detta kallas Valsalvas retinopati och kan utlösas
vid tunga lyft, kraftfull hosta eller kräkning – som i
praktiken innebär en valsalvamanöver.
Överdriven tryckutjämning kan ge ett barotrauma
mot trumhinnan och skada hörselben. Även
pneumothorax finns beskrivet.
Patienter med hypovolemi eller autonom neuropati
kan synkopera, särskilt om valsalva utförs med
patienten i stående.
anTOniO MaRia VaLsaLVa
(1666-1723)
Valsalva föddes som tredje barnet av åtta i
en välbärgad familj, där fadern var guldsmed.
Valsalva var namnet på föräldrahemmet och
41

togs som familjenamn. Antonio Maria Valsalva
gick i skola hos jesuiterna och fastnade där för
naturvetenskapen. Han studerade medicin i
Bologna och tog läkarexamen 1687, varpå han
tillsattes som folkhälsoinspektör i Bologna, för att
hantera en epidemi som pågick.
Valsalva var i sin yrkesroll framför allt en flitig
vetenskapsman och anatom, men han arbetade
också kliniskt under hela karriären. Han sägs ha
varit en händig kirurg som utvecklade bättre
instrument, och en förespråkare för att psykiska
sjukdomar skulle jämställas somatiska och att
psykiskt sjuka därför skulle behandlas humant.
Valsalva tillbringade många timmar i den
anatomiska teatern. Att han var ambitiös vittnar
hans skildring av hur smaken från den serösa
vätskan som utsöndras vid gangrän var så frän
att den irriterade hans smaklökar resten av
dagen. Han lär också ha haft stor integritet som
vetenskapsman. När han var ombedd att granska
sin tidigare elev Morgagnis verk Adversaria
Anatomica 1706, utsattes han för påtryckningar
ifrån akademin för att publiceringen därigenom
försenades. Valsalva lär ha svarat: - Jag är sådan.
Jag älskar Morgagni, men jag älskar sanningen
mer. Morgagni hyste stor respekt för Valsalva, och
redigerade och publicerade hans oavslutade arbete
postumt.
Som anatom gav Valsalva namn åt många
strukturer i kroppen (se faktaruta). Mest
intresserade han sig för örat. Hans storverk De aure
humana tractatus från 1704 blev referenslitteratur
i över hundra år och översattes till flera språk. Däri
beskrev han örats anatomi, fysiologi och patologi
i minsta detalj. Manövern beskrevs både som ett
test för om hörselgången är öppen och som en
metod att dränera var ur mellanörat.
Valsalva förefaller samtidigt med sin arbetsdisciplin
och vetenskapliga integritet ha varit duktig på
att vårda sina relationer. Han kallade den inre
hörselgången för tuba eustachia, efter Eustachio
Manfredi, som upplåtit sitt hem i Bologna för
LUCAS 2 annons_Scandinavian Update_215x140mm_R03_TRYCK-JPG.pdf 1 2010-08-31 10.05
vetenskapliga möten. Därmed bildade han den
första kända medicinska eponymen. Verket
tillägnade han Bolognas senat, som i gengäld
finansierade all hans forskning framöver, och från
1705 var han på livstid professor i anatomi vid
Bolognas universitet. Vid fyrtiotre års ålder gifte
sig Valsalva med Elena Lisi, sjuttonårig dotter till
en medlem i senaten.
1721 på tjänsteresa med Morgagni drabbades
Valsalva av vad som på beskrivningen var dysfasi
eller dysartri. Han förstod själv vad symtomen
berodde på och dog två år senare i en stroke.
Referenser
1. Wikipedia.org
2. Whonamedit.com
3. Antonio Maria Valsalva (1666-1723). Steven H.
Yale. Clinical Medicine & Research 2005; 3;
35-38
4. Valsalva Maneuver. B. C. Hiner. Clinical
Medicine & Research 2005;l 3; 55.
42 Scandinavian Update magazine

aRTiKKEL
Kend din TRALI
- Tværfaglige immunologiske overvejelser i klinisk praksis.
aF asTRid nØRGaaRd1 OG JaKOB sTEnsBaLLE1,2 1 TRansFUsiOnMEdicinsK EnHEd, REGiOn HOVEdsTadEns BLOdBanK, RiGsHOsPiTaLET - asTRid.nOERGaaRd@RH.REGiOnH.dK
2 anæsTEsiOLOGisK aFdELinG, HERLEV HOsPiTaL
GaMMEL KEndinG
– MEn sTadiG UndERKEndT
Transfusion related acute lung injury
(TRALI) blev før ste gang beskrevet i 1951
som ”et ikke-kardiogent lungeødem efter
transfusion” I 1983 blev TRALI navngivet
og beskrevet som et særskilt fænomen,
og i 1985 opstillede Popovsky og Moore
et sæt diagnostiske kriterier ud fra deres
undersøgelse af 36 patienter med TRALI
(Popovsky et al. 1983, Popovsky & Moore,
1985) . De foreslog også en antistofmedieret
patogenese, idet de fandt HNA- eller HLAantistoffer
(ses hyppigt hos multiparae) hos
89 % af de implicerede donorer. Fra at blive
opfattet som et yderst sjældent fænomen i
1990’erne, opfattes TRALI i dag som den
formentlig hyppigste årsag til død som
følge af transfusion. Flertallet af blodbanker
i vestlige lande – også i Danmark - har
omkring 2003 indført en ”male-only” politik
for donorplasma, hvilket har reduceret
forekomsten af TRALI betragteligt.
Imidlertid er TRALI ifølge nye studier
stadig underdiagnosticeret, og pga betydende
forekomst hos kritisk syge patienter og en høj
mortalitet, bør TRALI aktivt diagnosticeres,
registreres og behandles. Som anæstesiolog
står man i første række til TRALI, og
bør agere hurtigt – alene på mistanken.
Blodbanken er en vigtig partner, som hjælper
med akutte forholdsregler og udreder sagen
bagefter.
TRaLi ER aLi
– MEn EFTER TRansFUsiOn!
TRALI er en klinisk diagnose, der senest blev
defineret ved en NHLBI konsensuskonference
Hvad gør man ?
i 2005 som ALI (acute lunge injury), der
skyldes transfusion (transfusion related) (Toy
at al., 2005). Diagnosen kræver ifølge denne
definition at patienten skal opfylde i alt 7
kriterier: De 4 kriterier for ALI (Bernhard
et al. 1994) og dertil 3 tillægskriterier for
transfusionsrelationen (TR) (Toy at al., 2005).
En anden konsensus-konference i Canada i
2004 anbefaler at TRALI skal klassificeres
som “mulig TRALI”, hvis der under punkt
Ved enhver mistanke om TRaLi, dvs nyopstået aLi indenfor timer efter transfusion:
• Tag straks frontalt thoraxrøntgen for at sikre diagnosen (< 6 timer)
• straks kontakte blodbankens vagthavende læge, og meld at du mistænker TRaLi
• Undersøg relevante differentialdiagnoser (anafylaksi, pneumoni, lungeødem, TacO)
• iværksæt symptomatisk behandling som rettes mod hypoxæmi og hypotension.
o Behandling rettes mod aBc-problemer
o Lunge-beskyttende mekanisk ventilation (lav tidal volume ventilation)
o PeeP optimering
o Væske-restriktion eller afvanding
o Udtrappe respirator og forsøge extubation via daglige spontane vejrtræknings forsøg
o Restriktiv transfusionsstrategi, følg anbefalinger fra blodbanken
2010 nR 3 43

Figur 1.
Tabel 1. NHLBI 2005 konsensuskonferencens diagnostiske kriterier for TRALI
TR aLi
1) Onset < 6h after transfusion (any component) 1) Acute onset
2) No ALI prior to transfusion
2) Hypoxemia*
3) Alternative ALI risk factors may be present, 3) Bilat. Infiltration on frontal chest xray
patients clinical course determines whether ALI is 4) Pulm art. Occlusion pressure < 18 mmHg
mechanistically related to transfusion.
Or
No clinical evidence of left atrial hypertension
*PaO 2 /FiO 2 < 300 mmHg regardless of PEEP, or if arterial blood gas is unavailable: SPO 2 < 90 % at sea level/
room air.
Tabel 2: Kliniske og radiologiske fund ved TRALI og differentialdiagnoser.
BT Feber Volumen
overload
TR 3 blot eksisterer en anden risikofaktor
(end transfusion) uanset hvad forløbet
ellers viser (Kleinman et al., 2004). Denne
2004-definition, som støttes af blodbanker
og myndigheder, kræver stærke beviser (som
er svært at skaffe), hvilket gør registrering
af dette akutte kliniske billede vanskeligt
medførende underrapportering. NHLBI
Knitren ved
lungestet
Bronchospasme
Vattede infiltrater
på thorax røntgen
TRALI Ja Nej Ja Sjældent Ja
TACO Nej Ja Ja Sjældent Ja
Anafylaksi Nej Nej Nej Ja Nej
Sepsis eller Ja (nej) Nej (Evt.) Nej (Evt.)
definitionen åbner modsat for at opfange flere
TRALI tilfælde, hvilket må foretrækkes, så
længe underrapportering er problemet.
syMPTOMERnE
Det typiske billede ved TRALI består af
akut indsættende alvorlig dyspnø, tachypnø,
ny eller tydeligt forværret hypoxæmi, feber,
hypotension, og evt. cyanose, under eller efter
transfusion. Hos ikke kritisk syge patienter er
især hypoxæmien markant, idet det medfører
respiratorbehov hos 72 %, og det kliniske
billede af TRALI er derfor tydeligt i denne
patientgruppe (Benson et al., 2009).
FOREKOMsTEn
Den rapporterede hyppighed af TRALI
er meget varierende, og afhænger bl.a.
typen af patientpopulation, blodprodukt
og blodbankspraksis, samt studiedesign.
Desuden er en del af studier udført
før konsensusdefinitionen, hvorfor de
diagnostiske kriterier varierer. På intensive
afsnit ses som regel transfusionsfrekvenser
på 37-44 %, og stigende med stigende
indlæggelsestid (Vincent et al, 2002). Et
2-årigt prospektivt studie i konsekutivt
transfunderede medicinsk syge intensiv
patienter fandt en forekomst af TRALI på
8 % (Gajic et al. 2007, medens Benson et
al. fandt en hyppighed på 16,7-29 % ved
gastrointestinal blødning (Benson et al.,
2010, se også nedenfor). På en klinik med
1000 indlæggelser pr. år giver en forventet
forekomst af TRALI på mellem 3 % og
13 % (ved en transfusionsfrekvens på 40
%), svarende til 2-10 TRALI tilfælde pr.
måned. Da de danske myndigheder og
frivillig blodovervågning (DART: Dansk
Registrering af Transfusionsrisici) ikke har
registreret nogen TRALI tilfælde i Danmark
de seneste 7 år, er der sandsynligvis tale
om svær underrapportering, hvilket gør de
officielle tal vanskelige at vurdere. Lignende
underrapportering er beskrevet i andre lande.
PROGnOsE
Mortaliteten ved TRALI og ”delayed
TRALI” hos kritisk syge patienter er høj,
omkring 40 % (Marik & Corwin, 2008;
Kojicic et al., 2010). Kojicic sammenligner
med en kontrolgruppe med transfusion
associated volume overload (TACO), og en
kontrolgruppe uden TACO og TRALI, i et
prospektivt nested case-control studie på 176
kritisk syge patienter, matchet på køn, alder
og diagnosegruppe. Der er en signifikant
højere dødelighed efter TRALI, medens
TACO ikke øger dødeligheden (in-hospital,
1- og 2-års mortalitet). Mortaliteten ved
TRALI er overall mellem 9-15 % (Rebibo et
al., 2004; Bux, 2005)
44 Scandinavian Update magazine

RisiKOFaKTORER
Alle kan få TRALI, men hyppigheden er
størst hos intensive patienter. De kritisk
syge patienter har øget risiko for TRALI pga
høj transfusionsfrekvens og høj forekomst
af risikofaktorer som f.eks. sepsis. Sepsis
er en formentlig en risikofaktor biologisk
aktive lipider såsom LPS, samt aktiveret
immunsystem (Tung et al., 2010, Benson et
al. 2009). Benson et al undersøgte prospektivt
225 patienter indlagt på intensiv afdeling med
gastrointestinal blødning og fandt en overall
hyppighed af TRALI på 16,7 %, hhv 29 %
hos patienter med terminal leversygdom. Et
mindre studie i krigsskadede patienter viste
en høj hyppighed af TRALI på 33 %, og størst
risiko blandt patienter med lungekontusion
(Edens et al. 2010). I sagens natur disponerer
også massiv transfusion til TRALI, med en
rapporteret hyppighed på op til 20-40 %, men
diagnosen kan være svær at differentiere fra
ALI pga de mange andre risikofaktorer
aLi, TRaLi OG ”dELayEd TRaLi”
ALI er meget hyppig på intensive afsnit, hvilket
medfører at TRALI sjældent erkendes, skønt
adskillige studier netop har dokumenteret stor
hyppighed og dosis-respons sammenhæng
med mængden af transfunderet blodprodukt
i denne patientgruppe. På baggrund af dette
og den forholdsvis snævre tidsramme på 6
timer i de diagnostiske kriterier, foreslog
Marik & Corwin i 2008 at udvide TRALI
definitionen (Marik & Corwin, 2008). De
beskriver en såkaldt ”delayed TRALI” der
opstår 6-72 timer efter transfusion, uanset
andre risikofaktorer. I deres studiet finder de
en forekomst af ”delayed TRALI” på 25 % af
intensive patienter og en mortalitet på 40 %.
LaBORaTORiEFUnd
Laboratoriefund indgår ikke i de diagnostiske
kriterier, men forbigående leukopeni, og
donor anti-neutrofile antistoffer (HNA) eller
anti-lymfocyt antistoffer (HLA) samt match
mellem donorantistoffer og patientantigener,
kan bidrage til at sandsynliggøre
sammenhængen.
Hvilke blodprodukter kan forårsage TRALI?
TRALI er beskrevet efter infusion med de
fleste blodprodukter: Leukocytdepleterede
og non-leukoctydepl. erytrocytter, frisk
frossen plasma (kvinder og mænd),
kryopræcipitat, trombocytprodukter, allogene
knoglemarvsstamceller, donorgranulocytter
og i enkelte tilfælde efter infusion af IVIG
(Benson et al., 2009). Der er samlet set
størst hyppighed af rapporteret TRALI efter
plasma og plasmaholdige produkter (Benson
et al., 2009).
PaTOGEnEsEn ER iMMUnOLOGisK
Histologisk ses interstitielt og alveolært
ødem, neutrofil tamponade i alveoler og
lungekapillærer, samt udsivning af plasma
fra lungekapillærerne. Der har i en årrække
været konsensus om en to-hit model, hvor
1) lungekapillærernes endotel er aktiveret,
hvilket får de neutrofile til at adhærere og
sekvestreres i lungerne og 2) de neutrofile
aktiveres af donor antistoffer (mod HNA
eller HLA), hvorefter deres cytotoxiske
indhold ødelægger endotelet og væske og
neutrofile fylder alveolerne. Biologisk aktive
lipider og/eller cytokiner kan udløse første
hit, bl.a. LPS/endotoxin og TNF-alfa (Bux
& Sachs 2007; Benson et al., 2009). Et nyt
studie beskriver desuden abnorm forekomst
cholesterol krystaller i lungekapillærerne som
ligeledes skulle kunne perforere endotelet og
beskadige cellerne (Jensen et al., 2010).
HVad GØR BLOdBanKEn?
Det er vigtigt at kontakte blodbankens
vagthavende læge, der umiddelbart blokerer
for udlevering af flere produkter fra samme
donor og iværksætter evt. relevant akut
udredning, f.eks. udelukkelse af transfusionstransmitteret
smitte, anti-IgA medieret
anafylaksi og blodtypeuforlig. Desuden
varetager blodbanken al videre udredning
(antistofundersøgelser), opfølgning
på udfaldet, afslutning og lovpligtig,
anonym indrapportering af TRALI til
lægemiddelstyrelsen og DART.
En udførlig referenceliste kan rekvireres fra
forfatterne.
ydERLiGERE LæsninG
1. Benson AB, Moss M, Silliman CC. Transfusionrelated
acute lung injury (TRALI: a clinical review
with emphasis on the critically ill. Br J Haematol.
2009;1474 31-43.
2 Triulzi DJ. Transfusion-related acute lung injury:
current concepts for the clinician. Anesth Analg.
2009; 108: 770-776.
nORsK KOMMEnTaR
”KEnd din TRaLi”
Ved intensivavdelingen Vestre Viken/Drammen
har man i løpet av de siste to årene ikke stilt
diagnosen TRALI. Diagnosen har vært vurdert i
noen få tilfeller, men ikke blitt bekreftet. Her ligger
jo problemet: Bruker man som diagnostikkriterium
at det ikke skal foreligge andre risikofakorer for ALI
enn transfusjonen, vil det i praksis ikke eksistere
intensivpasienter hvor dette passer. Bruker man
NHLBI kriteriene, er diagnosen likevel usikker
fordi punkt 3 kan tolkes vidt. Her lyder teksten:
”Alternative ALI risk factors may be present, patient
clinical course determines whether ALI is …related
to transfusion”. Altså vil man kunne ende opp med
mulig TRALI uten å kunne sikre diagnosen endelig.
I Norge er det ikke rapportert en eneste forekomst
av TRALI, i 2007, og i 2008 kun ett tilfelle. Man
finner data om transfusjonsbivirkinger på www.
hemovigilans.no.
Man kan lett være enig med artikkelforfatterne
at det antagelig foreligger en betydelig
underdiagnostisering av denne tilstanden.
Forklaringen er etter min mening at det ikke finnes
et godt diagnostisk redskap for å utelukke ALI/
ARDS av annen årsak. Dessuten finnes det utover
støttebehandling ingen etablert terapi for TRALI.
www.hjertevakten.no
For den enkelte pasienten som rammes vil det være
ønskelig at diagnosen stilles tidlig for å unngå
ytterlige transfusjoner som forverrer tilstanden.
At TRALI muligens kan ha lavere forekomst Norge
enn www.hjertevakten.no
i andre land kan være forårsaket av at man
utelukkende har brukt Octaplas som plasma, og
ikke ferskfrosset.
www.hjertevakten.no
Følgende referanser ved siden av registerets
hjemmeside kan være verdt å se på:
1. Flesland OA (2007) A comparison of complication
rates based on published haemovigilance date.
Intensive www.hjertevakten.no
Care Med 33 (Suppl 1): S17-S21
2. Vlaar AP (2009) Transfusion-related acute lung
injury: a change of perspective. Netherland Journ
Med 67: 320-326
www.hjertevakten.no
Stephan Balsliemke
Seksjonsoverlege Intensivavdelingen, Sykehuset
Buskerud, Vestre Viken
sbbals@vestreviken.no
www.hjertevakten.no
2010 nR 3 45

aRTiKKEL
”Bornholm redder liv”
Før overlevede stort set ingen et hjertestop udenfor hospital
på øen, men nu er Bornholm et af de steder i verden, hvor
flest mennesker har et nyligt hjerte-lunge-rednings kursus,
hvor der er flest hjertestartere per indbygger og hvor andelen
af bevidnede hjertestop, hvor der bliver givet hjerte-lungeredning
af bystandere er højest.
aF annE MØLLER niELsEn1 , FREddy KnUdsEn LiPPERT2 , LaRs siMOn RasMUssEn3 1 LæGE, HOVEdORTOcEnTRET, anæsTEsi- OG OPERaTiOnsKLiniKKEn, RiGsHOsPiTaLET, KØBEnHaVn - annE.Mn@dadLnET.dK
2 OVERLæGE, EnHEdscHEF, aKUT MEdicin OG sUndHEdsBEREdsKaB, HiLLERØd
3 OVERLæGE, dR.MEd., PROFEssOR, HOVEdORTOcEnTRET, anæsTEsi- OG OPERaTiOnsKLiniKKEn, RiGsHOsPiTaLET, KØBEnHaVn
På Bornholm, der er en 587 kvm. stor klippeø
i Østersøen med 43.000 indbyggere, rammes
hvert år ca. 45 mennesker af pludselig uventet
hjertestop udenfor hospital. Ved de bevidnede
hjertestop blev der ydet hjerte-lunge-redning
af bystandere inden ambulancens ankomst
i omkring 20 % af tilfældene 1 , og den
gennemsnitlige responstid for ambulancerne
var mere end 10 min. Denne uheldige cocktail
af lange responstider og lav borgerindsats
betød, at der stort set ikke var nogen, der
overlevede et hjertestop på øen, som hvert år i
sommerperioden mangedobler sin population
på grund af sine mange turistattraktioner.
FÅ OVERLEVER HJERTEsTOP
UdEnFOR HOsPiTaL i danMaRK
I Danmark er tallene ikke meget bedre.
Her overlever kun 6 % et pludseligt uventet
hjertestop udenfor hospital. En af årsagerne
til dette lave tal er, at bystandere kun ved ca.
en tredjedel af de bevidnede hjertestop har
givet hjælp i form af hjerte-lunge-redning
(HLR), og kun i en forsvindende lille del
af tilfældene er der anvendt en hjertestarter
(Automatisk Ekstern Defibrillator, AED)
inden ambulancen når frem 1 .
Tallene stammer fra Dansk Hjertestop
register, der er et landsdækkende register
over hjertestop udenfor hospital. I de øvrige
nordiske lande er indrapporteringerne
om hjertestop udenfor hospital frivillige
og regionale, og derfor er en direkte
sammenligning ikke mulig. Der kan
dog udpeges flere områder med høje
overlevelsesrater, f.eks. Stavanger, hvor
Figur 1. Instruktører og det første hold kursister i projekt ”Bornholm redder liv” foran Bornholms Hospital,
september 2008. Foto: Freddy Lippert.
46 Scandinavian Update magazine

Figur 2. Foto: Anne Møller Nielsen.
23 % overlever i mere end 30 dage 2 . For
at sætte fokus på de mindre favorable
overlevelseschancer i Danmark, inviterede
Region Hovedstaden i 2008 forskellige
danske journalister til en konference i
Stavanger, og her lagdes grundstenene til
projektet ”Bornholm redder liv”.
FØRsTEHJæLP i aRBEJdsTidEn
Hjemvendt fra konferencen fandt
videojournalist Rune Holm, TV2/Bornholm,
hurtigt ud af, at både lokale virksomhedsledere
og øens borgmester gerne ville stille ½ time
af medarbejdernes tid til rådighed mod at
få et gratis hjerte-lunge-rednings kursus.
Og med TrygFonden som sponsor startede
projektet på den internationale hjertedag, 28.
september 2008 (figur 1).
Kernen i projektet er MiniAnne dukken
(figur 2) (Laerdal, Stavanger, Norge),
der er en oppustelig, genanvendelig
førstehjælpsmanikin, som i kombination men
den medfølgende DVD på 24 minutter lærer
folk hjerte-lunge-redning. Forskning har vist,
at man både umiddelbart efter kursus, men
også efter 3 måneder er ligeså god til HLR som
sammenlignet med traditionelle 4-6 timer
lange førstehjælpskurser 3,4 . Bornholmerne
meldte sig i grupper til at tage kurset, oftest
via deres arbejdsplads, alternativt gennem
uddannelses- eller fritidsorganisationer. Og
borgere har virkelig villet projektet – det tog
kun 1½ måned så var alle MiniAnne dukker
lovet bort og der var 800 ivrige bornholmere
på venteliste!
HVERT LEd i
OVERLEVELsEsKædEn sTyRKEs
Sideløbende med projektet har der været
diverse indslag på TV2/Bornholm om hjertelunge-redning,
brug af hjertestartere og
succes historier. Folk har kunnet melde sig
til at tage et hjertestarter kursus, og er blevet
opfordret hertil gennem bl.a. TV. Hos øens
ambulancetjeneste har der været afholdt
tests og et kursus er under planlægning. På
øens hospital har der ligeledes været fokus
på hjertestoppatienterne, bl.a. gennem
uddannelsesaktiviteter. Herved er alle led i
overlevelseskæden blevet styrket.
HVER FJERdE BORnHOLMER Kan
FØRsTEHJæLP
Her 1½ år efter startskuddet lød til projektet
har knap 9000 bornholmere været på
Mere information
www.hjertestarter.dk
www.tv2bornholm.dk
www.regionh.dk
www.genoplivning.dk
www.erc.edu
FAKTA om pludselig uventet
hjertestop:
• incidens i danmark: 3500 årligt
• Ved 29 % af de bevidnede hjertestop
gives der bystander hjerte-lungeredning
(HLR) 1
• For hvert minut der går uden HLR
falder overlevelseschancen med
7-10% 6
• Gives et stød med hjertestarter inden
3-5 min. overlever 49-75% 7,8
• Overlevelse i Europa og Usa er ikke
muligt at angive direkte grundet
forskelle i opgørelse men estimeres til
at være imellem 5 og 10 %
MiniAnne kursus og lært hjerte-lungeredning
og 2000 har været på hjertestarter
kursus. Hjerte-lunge-redning er blevet
noget man taler om på øen, og folk har
haft en positiv oplevelse ved at lære hjertelunge-redning
sammen med deres kolleger.
Mange virksomhedsledere har udtalt, at det
at tage kurset sammen har haft en teambuilding
effekt, og adskillige virksomheder
og institutioner har efterfølgende købt en
hjertestarter.
HJERTEsTaRTERnE BRUGEs –
TERaPEUTisK OG diaGnOsTisK
Da projektet startede, var der på Bornholm
registreret 3 hjertestartere på TrygFondens
landsdækkende hjemmeside www.
hjertestarter.dk , og nu er tallet steget til
147. Ved mere end 20 % af de bevidnede
hjertestop, der siden projektstart har
været på øen, har borgerne anvendt en
hjertestarter inden ambulancens ankomst.
Flere patienter er blevet genoplivet af et
stød med hjertestarteren, men som noget nyt
er hjertestarteren også blevet et afgørende
diagnostisk værktøj. Når en hjertestarter
bruges, gemmes der nemlig et EKG, som
efterfølgende kan udlæses, og det har i to
2010 nR 3 47

tilfælde ændret behandlingen af patienten, se
tekstboks.
Case 1
Juli 2009. En 30-årig mand falder om under
en håndboldkamp. Bystandere går straks i
gang med HLR og giver manden et stød med
en hjertestarter. Denne information går tabt,
og på hospitalet bliver anfaldet tolket som
epileptiske kramper. Først da hjertestarter
udskriften når frem, får patienten sin rette
diagnose og en Implanterbar Cardioverter
Defibrillator (ICD).
case 2
August 2009. En 63-årig kvinde bliver
utilpas efter en svømmetur. Hun falder
om, og bystandere giver HLR. Der hentes
en hjertestarter, men der skal ikke afgives
stød. På hospitalet mistænkes ikke nogen
kardial genese, og patienten er ved at blive
udskrevet under diagnosen vasovagalt anfald,
da udskriften fra hjertestarteren når frem.
Denne viser et 3. grads atrioventrikulært
blok, og patienten får en pacemaker 5 .
BaXstrap båre,
pakketilbud
kr. 2.896,-
Innhold:
* BaXstrap båre
* Speedblock
* Stifneck
* 4 stk stropper
BaXstrap båre
kr. 1.934,-
Speedblock Startpakke
kr. 508-
Ryggbrettpute barn,
6 pkn. kr. 437,-
Hodebrett
kr. 60,-
Stifneck; sett av 6 stk i bærebag kr. 1.104,-
MERE End HaLVdELEn FÅR HJæLP
Indtil videre har 3 patienter overlevet et
hjertestop udenfor hospital på Bornholm, og
at projektet i høj grad har engageret borgerne
kan aflæses i andelen af de bevidnede
hjertestop, hvor der er blevet givet HLR af
lægfolk: Det tal er steget fra 20 % til over 50 %.
Projektet er endnu ikke afsluttet og tallene
er kun foreløbige, men Bornholm er nu et
af de steder i verden, hvor flest borgere har
et nyligt førstehjælpskursus, hvor der er
flest hjertestartere per indbygger og hvor
bystander HLR frekvensen er højest.
FREMTidEn
En af de langsigtede planer med projektet
er, at erfaringerne kan overføres til andre
steder. Allerede nu har hjertestoppatienterne
i resten af Danmark fået gavn af projektet,
idet den massive lokale mediedækning har
været medvirkende til, at alarmcentralerne
i hele Danmark nu er begyndt at henvise til
nærmeste hjertestarter ved pludseligt uventet
hjertestop udenfor hospital. Konceptet er
uhyre nemt at kopiere til andre regioner og
landsdele. Det kræver blot en ildsjæl og
en sponsor til MiniAnne dukkerne – disse
LSU abbot
kr. 8.018,-
Laerdal kompaktsug kit
kr. 4.359,-
Lommemaske
fra kr. 77,-
koster under 300 d.kr. stykket i løssalg.
Kontakt gerne Anne Møller Nielsen (anne.
mn@dadlnet.dk) for hjælp og yderligere
information.
References
1. Danish Cardiac Arrest Registry 2005. 2009. Ref
Type: Report
2. Herlitz J, Bahr J, Fischer M, Kuisma M, Lexow K,
Thorgeirsson G. Resuscitation in Europe: a tale of
five European regions. Resuscitation 1999; 41:
121-131.
3. Isbye DL, Rasmussen LS, Lippert FK, Rudolph SF,
Ringsted CV. Laypersons may learn basic life
support in 24min using a personal resuscitation
manikin. Resuscitation 2006; 69: 435-442.
4. Isbye DL, Meyhoff CS, Lippert FK, Rasmussen LS.
Skill retention in adults and in children 3 months
after basic life support training using a simple
personal resuscitation manikin. Resuscitation
2007; 74: 296-302.
5. Nielsen AM, Rasmussen LS. The value of ECG
downloads from automated external defibrillators.
Resuscitation 2010.
6. 2005 International Consensus on Cardiopulmonary
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care
Science with Treatment Recommendations. Part 2:
Adult basic life support. Resuscitation 2005; 67:
187-201.
7. Caffrey SL, Willoughby PJ, Pepe PE, Becker LB.
Public use of automated external defibrillators. N.
Engl. J. Med. 2002; 347: 1242-1247.
8. Valenzuela TD, Roe DJ, Nichol G, Clark LL, Spaite
DW, Hardman RG. Outcomes of rapid defibrillation
by security officers after cardiac arrest in casinos.
N. Engl. J. Med. 2000; 343: 1206-1209.
Lille Anne
kr. 1.621,-
4 pakning
kr. 5.727,-
Laerdal silikonbag
voksen, komplett i vinduskoffert kr. 1.879,barnebag,
komplett i kompakt koffert kr. 1.710,-
spedbarnsbag, komplett i kartong kr. 1.442,-
Pusteduk m/nøkkelring
Pusteduk for bruk
10 pk. 384,på
pasient 10 pk. 180,-
Nedre Gjerde 10, 5474 Løfallstrand.
telefon: 53 48 20 50, telefax: 53 48 20 60,
e-post: hlr.post@hjertevakten.no
Hode, rygg- og nakkebeskyttelse Kursbøker Luftveishåndtering Førstehjelpsdukker
Norsk grunnkurs i Avansert
hjerte - lungeredning.
Norsk grunnkurs i bruk av
halvautomatisk hjertestarter
Norsk grunnkurs i førstehjelp
Mengderabatt på bøkene.
Norsk indeks kr 200,-
MiniAnne AED
kr. 330,-
Vi forhandler alle Laerdal as
sine førstehjelpsdukker.
Fullstendig oversikt finner dere på: www.hjertevakten.no alle priser er oppgitt eks mva

sVEnsK KOMMEnTaR ”BORnHOLM REddER LiV” FRÅn sTOcKHOLMs PREHOsPiTaLa cEnTRUM
Anne Möller Nilsen och kollegor redovisar i detta nummer av Scandinavian Update Magazine ett mycket spännande och välgjort projekt från Bornholm, Danmark.
Man redovisar en historiskt låg andel bystander-HLR och brottas med samma problematik som övriga delar av Skandinavien vad gäller insatstid för ambulans
(ungefär 10 minuter). Detta återspeglas också i en förhållandevis låg överlevnad (6 % utskrivna levande från sjukhus)
I ett mycket ambitiöst och snyggt genomfört projekt har man på Bornholm introducerat såväl Mini Anne-konceptet till befolkningen, i ambitionen att öka andelen
bystander-HLR, samt implementerat hjärtstartare i samhället. Man har på ett fantastiskt sätt lyckats utbilda 9000 bornholmare i hjärt-lungräddning och 2000 till
användare av hjärtstartare. Man har också ökat andelen hjärtstartare från ursprungligen 3 till 140!
Detta initiativ har lett till att andelen bystander-HLR har ökat från 20 % till 50 %. Uppenbarligen har man också enligt ovan räddat liv.
Sammanfattningsvis kan man säga att fler regioner i Skandinavien borde ta efter Bornholms exempel, som på ett pragmatiskt vis genomfört ”publik medverkan i
sjukvård”!
Det man lyckats med på Bornholm, att öka andelen bystander-HLR, torde kanske vara det viktigaste ur överlevnadsaspekt, men vi vet att implementeringen av
hjärtstartare i samhället också är betydelsefull. Vi ser fram emot att läsa och lära mer av Bornholm!
Vad har hänt i stockholm på området?
I Stockholm har vi liksom Bornholm sedan många år brottats med låg överlevnad vid hjärtstopp utanför sjukhus. Vi noterade i början av år 2000 att endast 3 %
(ca 20 stockholmare) överlevde hjärtstopp utanför sjukhus! Grund till denna analys var faktiskt att se hur många av överlevarna som egentligen fick en ICD. Vi var
tvungna att göra om våra beräkningar två gånger då vi inte trodde att så få överlevde hjärtstopp utanför sjukhus i Stockholm. Detta blev startskottet till en rad
åtgärder i ambitionen att försöka öka överlevnaden från 3 % till över 10 %.
Vi har skapat implementeringar med forskningsutvärdering i hela kedjan som räddar liv: Larmcentralen, bystanders, räddningstjänst inverkan, implementering av
AED i samhället, och slutligen postresuscitation på sjukhus.
Detta har resulterat i två avhandlingar och flera randomiserade studier, varav en visat att bröstkompressioner med instruktion från larmcentralen är lika bra som
traditionell HLR 1,2,3 . Vidare har vi kunnat påvisa:
- att vår implementering med utbildning av stockholmare och övriga svenskar har ökat andelen bystander-HLR till rekordhöga 70 % 4 .
- en fördubblad överlevnad via ett samlarmningssystem där räddningstjänst (brand), parallellt med ambulansen, larmats ut på hjärtstopp 5 .
- möjligheter att prehospitalt inleda kylning av patienter med hjärtstopp 6 .
Alla ovanstående åtgärder tror vi har haft betydelse för att Stockholm i dag har en överlevnad vid oselekterat hjärtstopp utanför sjukhus på över 9 %. I antal
räddade liv torde detta innebära att ca 40-50 fler Stockholmare årligen kan räddas till ett fortsatt innehållsrikt leverne.
Att läsa om det goda Bornolmexemplet tror jag ger oss alla stor inspiration att hitta nya vägar att rädda fler liv vid hjärtstopp utanför sjukhus.
Leif Svensson, Docent Överläkare
Karolinska institutet, sektionen för prehospital vård och kardiologi - Leif.Svensson@sodersjukhuset.se
Referenser
1. Svensson L, Bohm K, Castrén M, Pettersson H, Engerström L, Herlitz J, Rosenqvist M. Compression-only CPR or standard CPR in out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 2010;
363: 434-442.
2. Bohm K, Rosenqvist M, Herlitz J, Hollenberg J, Svensson L. Survival is similar after standard treatment and chest compression only in out-of-hospital bystander cardiopulmonary
resuscitation. Circulation 2007; 116: 2908-2912.
3: Svensson L, Eisenberg M, Castrén M. Chest-compression-only or full cardiopulmonary resuscitation? Lancet 2007; 369: 1924-1925.
4. Hollenberg J, Herlitz J, Lindqvist J, Riva G, Bohm K, Rosenqvist M, Svensson L. Improved survival after out-of-hospital cardiac arrest is associated with an increase in proportion of
emergency crew--witnessed cases and bystander cardiopulmonary resuscitation. Circulation 2008; 118: 389-396.
5. Hollenberg J, Riva G, Bohm K, Nordberg P, Larsen R, Herlitz J, Pettersson H, Rosenqvist M, Svensson L. Dual dispatch early defibrillation in out-of-hospital cardiac arrest: the SALSA-
pilot. Eur Heart J 2009; 30: 1781-1789.
6. Castrén M et al. Intra-arrest transnasal evaporative cooling: a randomized, prehospital, multicenter study (PRINCE: Pre-ROSC IntraNasal Cooling Effectiveness). Circulation 2010;
122: 729-736.
2010 nR 3
49

aRTiKKEL
Avkappete legemsdeler
- hva gjør man?
Skader med avkappete legemsdeler er ofte dramatiske
og skremmende både for pasient og omgivelser. Moderne
mikrokirurgi gir mulighet for påsying av amputerte
kroppsdeler, og resultatene er gode.
aV KaRL REinERT HETLand OG MaGnE RØKKUM - KaRL.R.HETLand@RiKsHOsPiTaLET.nO
sEKsJOn FOR HÅnd OG MiKROKiRURGi, ORTOPEdisK aVdELinG, RiKsHOsPiTaLET, OsLO UniVERsiTETssyKEHUs.
Det haster med å bringe pasienten
til det sted hvor operasjonen
skal foregå slik at perioden med
opphevet blodgjennomstrømning blir
kortest mulig. Samtidig er det viktig at
amputatene blir behandlet og oppbevart
korrekt under transporten, slik at forholdene
for vellykket påsying blir optimale.
Feilaktig håndtering kan i verste fall gjøre
replantasjon umulig. Vi gir en oversikt
over replantasjonsvirksomheten i Norge
med anbefalinger om primærbehandling av
amputerte kroppsdeler.
HisTORiKK
Den første som sydde på en avkappet
legemsdel, var Malt 1 i USA da han i 1962 satte
på igjen en arm som var amputert like over
albuen. Komatsu og Tamai 2 fra Japan var de
første som sydde på en fullstendig avkappet
finger, en tommel hos en industriarbeider
i 1965. Dette førte til utvikling av egnete
instrumenter, tynne nåler og tråder for å
kunne sy sammen blodårer med størrelse
under 2 millimeter i ytre diameter. Etter hvert
ble det opprettet flere replantasjonssentre
rundt i verden hvor resultatene ble meget gode
med hensyn til overlevelse av de påsydde
legemsdelene. Tamai 3 fra Japan publiserte
i 1982 sitt 20 års replantasjonsmateriale
inkludert 261 fingre med en overlevelse på 87
%. I Europa ble det på samme tid publisert
materialer over replanterte fingre hvor
overlevelsen lå mellom 75 til 90 %
Ved Kronprinsesse Märthas Institutt i Oslo
ble det høsten 1983 sydd på en fullstendig
avkappet hånd hos en ung sagbruksarbeider
som hadde skadet seg på sirkelsag 4 . Våren
1984 ble det ved samme sykehus sydd på
en tommel som var fullstendig amputert i
en grov vedsag 5 . Etter dette har sykehuset
regelmessig utført replantasjoner og fikk i
1994 landsfunksjon for påsying av avkappede
legemsdeler. I 2002 ble sykehuset flyttet inn i
det nye Rikshospitalet hvor landsfunksjonen
nå ligger. Tabell 1 viser resultatene med
hensyn til overlevelse av påsydde legemsdeler
ved vårt sykehus fra 1983 til og med 2005.
Tabell 1. Overlevelse av påsydde legemsdeler ved
Kronprinsesse Märthas Instituttt/Rikshospitalet fra
1983 til og med 2005.
Pasienter ekstremitetsdeler nekrose Overlevelse
791 931 fingre
290 tomler
94 95
(65 hender og 13
distal underarmer)
17 17 prox.
underarmer
9 9 overarmer
1 1 lår
50 Scandinavian Update magazine
223
77
7
(4 og 3)
76 %
73 %
92 %
2 88 %
9 11 legger 4 64 %
15 15 føtter 8 47 %
2 2 tær
938 1377 327 76 %

KLassiFiKasJOn aV sKadER
Vi deler amputasjonene inn i
to grupper
1: subtotal amputasjon.
Legemsdelen henger fast til kroppen, men
er uten blodforsyning. det vil si at man
må sy sammen pulsårer eller samleårer,
eventuelt begge, for at blodsirkulasjonen
skal gjenopprettes og legemsdelen skal
overleve. dette kaller vi resirkulasjon.
2: Total amputasjon.
Legemsdelen er fullstendig delt fra
kroppen. Her må både pulsårer og
samleårer sys for at legemsdelen skal
overleve. dette kaller vi replantasjon.
Ved subbtotale amputasjoner er altså
skaden av mindre omfang enn ved
totale amputasjoner, og ofte vil det være
bevart en vevsforbindelse som kan ha
sirkulatorisk betydning, for eksempel hud
og underhudsvev. Dette vil nødvendigvis
gi seg utslag i ulike resultater. Tabell 2 viser
forskjellen i overlevelse mellom resirkulerte
og replanterte legemsdeler ved vår avdeling
fra 1983 til og med 2005. I dagligtale benyttes
ofte betegnelsen replantasjon om begge typer
påsying.
Muligheten for en amputert legemsdel
til å overleve, er avhengig av den lokale
kvestelse den var utsatt for i skadeøyeblikket.
Amputasjonene inndeles i fire grupper etter
skademekanismen:
Gruppe 1 - Giljotinskader
Dette er skarpt avkuttete legemsdeler hvor
skademekanismen kan være for eksempel en
øks. Disse skadene er dessverre minst hyppig,
for de har best mulighet for overlevelse. I vårt
materiale forekommer Giljotin-skader i 5 %
av amputasjonene, med en overlevelse på 91 %
(Figur 1).
Gruppe 2 - mild kvestelse (mild crush)
Finere sager, som for eksempel brukes til
oppskjæring av kjøtt, kan forårsake slike
amputasjoner. I vårt materiale forekommer
mild kvestelse i 13 % av skadene, og har en
overlevelse på 87 %.
Gruppe 3 - alvorlig kvestelse (severe
crush)
Dette er den hyppigste av amputasjonsskadene
og forårsakers ofte av grove sirkelsager og
vedkløyvere (Figur 2). Disse skadene har
en uregelmessig, knust snittflate. Blodårene
på begge sider av amputasjonstedet er ofte
traumatisert over en betydelig lengde grunnet
strekk og riv i skadeøyeblikket. Ofte må man
korte ned på begge sider for at blodårene skal
kunne sys sammen. Det sier seg selv at det
er begrenset hvor mye man kan forkorte før
det går ut over funksjonen til for eksempel en
finger. I vårt materiale er 70 % av finger- og
tommelamputasjonene forårsaket av alvorlig
kvestelse. Overlevelsen er kun på 75 %.
Gruppe 4 - avulsjonsskader
Ved disse skadene blir legemsdelen slitt av.
Det fører til strekkskader på blodårene, som
kan ryke som ei trosse langt unna skadestedet.
Et eksempel er fingre i en hanske som henger
seg fast i et bor, og hansken sliter av fingeren.
Et annet eksempel er en wire eller et tau som
slynger seg rundt en legemsdel og drar den av.
I vårt materiale over fingerskader forkommer
dette i 13 % av tilfellene, hvorav kun 62 %
overlever.
Figur 1. Alle 5 fingre ble Giljotin-amputert av kniven
i en bokbinder-maskin. 1.-4. finger ble vellykket
replantert med god sirkulasjon og sårtilheling. På 5.
finger, hvor kun tuppen var skåret av, ble bare huden
lagt på igjen som et fullhuds-transplantat.
HViLKE sKadER sKaL
REPLanTEREs?
For å egne seg for påsying bør en avkappet
legemsdel ellers være lite skadet. Hvis viktige
strukturer er traumatisert eller mangler, vil
det teknisk sett være vanskelig eller umulig
å gjennomføre påsyingen (Figur 3). Dessuten
vil den senere funksjonen av den påsydde
kroppsdelen kunne bli tilsvarende dårligere.
På den annen side kan det også hende at
tilsynelatende velbevarte amputasjonsdeler
har skader eller sykelige forandringer i
Figur 2. 66% av alle fingeramputasjoner er forårsaket
av sirkelsag (48 %) og vedkløyver (18 %).
2010 nR 3 51

lodårene som gjør påsying umulig. Dette
kan først avgjøres etter at amputatet er
undersøkt i mikroskop.
Ved multitraumer vil selvsagt livstruende
skader (abdomen, thorax) ha prioritet.
Behandlingen må i første rekke konsentrere
seg om livreddende tiltak. Eventuell
replantasjon av en avkappet legemsdel kan
først vurderes når man har fått kontroll på de
vitale kroppsfunksjoner. Av den grunn er det
sjelden aktuelt med replantasjon av amputerte
kroppsdeler når de er en del av et multitraume.
Dette er oftest aktuelt i forbindelse med
amputasjoner i underekstremiteten og i
overarm/skuldernivå. De skademekanismene
som fører til amputasjoner i underarm og
hånd (for eksempel sag og vedkløyver), fører
sjelden til skader på andre steder av kroppen.
Det er vanskelig å sette en øvre aldersgrense
for replantasjon. Fysiologisk alder er
viktigere enn kronologisk. I vårt materiale
har vi en overlevelse på 80 % av 209
replanterte fingre hos 132 pasienter over 60
år, altså fullt på høyde med yngre pasienter.
Det kan imidlertid være at materialet er
noe selektert, idet vi er mer tilbakeholdne
med å gå løs på usikre prosjekter med
moderate gevinstutsikter hos eldre. Dessuten
må vi ta hensyn til at opptreningen etter
replantasjoner er langvarig. Ofte kan den
vare opptil et år. Det kan være at eldre med
moderate funksjonskrav ikke ønsker å bruke
så mye av sin gjenværende tid til det. Hvis
mulig må derfor slike forhold drøftes grundig
med pasienten før operasjonen. Vi må også ta
hensyn til pasientens generelle helsetilstand.
Replantasjoner er meget langvarige
operasjoner og kan i seg selv representere
betydelige belastninger på organismen.
Blir funksjonen
i den replanterte
legemsdelen
så god at det
er verdt all
innsatsen?
indiKasJOnER FOR REPLanTasJOn
1. Barn
Det er enighet om at alle amputerte
kroppsdeler bør vurderes for replantasjon
hos barn fordi resultatene etter vellykkede
påsyinger blir så gode. Dette har i stor
grad sammenheng med at nervefunksjonen
hos barn ofte blir helt normal. Også unge
mennesker får ofte fin følelse, hvilket
øker indikasjonen for replantasjon.
Nervefunksjonen blir dårligere med økende
alder, og dette må med i vurderingen av
indikasjonen for replantasjon.
2. Underarm og hånd
Det er alltid indikasjon for replantasjon
av underarm eller hånd. Selv ved kraftig
kvestelse kan det være mulig å korte ned på
amputasjonsstedet slik at strukturene lar seg
sy sammen uten at forkortningen går ut over
senere funksjon.
3. Tommel
Vi vil alltid forsøke å sy på en amputert
tommel, også om skademekanismen er
avulsjon. Selv om nervene er dratt ut og
umulig å rekonstruere, vil en tommel
med dårlig følelse være mye mer verdt for
håndgrepet enn en kort amputasjonsstump
eller en protese.
4. To eller flere fingre
Dersom to eller flere fingre er amputert, er
det klar indikasjon for replantasjon av en
eller flere av dem avhengig av skadeårsaken.
Gripeevnen i en hånd som mangler to fingre
er vesentlig dårligere enn om en eller begge
fingre er sydd på igjen.
5. Enkeltfingre – relativ indikasjon
Som en hovedregel er det ikke indikasjon for
å sy på en enkelt amputert finger. Grunnen er
at funksjonen oftest blir såpass mye dårligere
enn de øvrige fingrene, at den påsydde finger
blir permittert.
Til dette finnes unntak:
A. Ringavulsjon oppstår ved at en fingerring
hekter seg opp. Huden og underhudsvevet blir
sirkulært revet ut. Fingeren kan ha tilførsel av
blod via pulsårene, men alle samleårene som
bringer blodet tilbake, er slitt over. Etter en
stund vil samleårene koagulere (tette seg),
fingeren vil stuves med blod, og etter hvert vil
pulsen stoppe opp. Fingeren kan reddes ved å
sy en samleåre (Figur 4). Funksjonen vil bli
fin da nerver, sener og skjelett ikke er skadet.
B. Dersom det i tillegg foreligger alvorlige
skader på de øvrige fingre, øker indikasjonen
for replantasjon av en enkelt finger. Dette
gjelder spesielt ved nerveskader da det ofte
er vanskelig å forutsi hvor god følelsen i
fingrene vil bli.
C. Amputasjoner av langfinger eller
ringfinger resulterer i et plagsomt ”hull”
i hånden, hvorigjennom man lett mister
små gjenstander. Hvis forholdene ligger
vel til rette, kan det derfor være grunn til
å sy på igjen slike fingre. Dette gjelder
spesielt hvis amputasjonen har skjedd
gjennom midtfalangen utenfor festet av den
overfladiske bøyesenen. Det er vanligvis
ikke grunn til å sy på igjen lillefingeren, og
pekefingeren er den fingeren man klarer seg
best uten.
D. Kosmetisk indikasjon har tidligere vært
brukt som begrunnelse for replantasjon av
en enkelt finger hos unge kvinner. I våre
likestillingstider kan det være vanskelig å
forfekte dette synspunktet. Det kosmetiske
aspektet vil alltid være med i vurderingen
av slike skader, men det funksjonelle er det
absolutt viktigste.
6. Underekstremiteten
Amputasjoner av underekstremiteten er
ofte forårsaket av større ulykker, hvor det
også kan forekomme andre og livsviktige
skader. Dessuten er skademekanismene
ofte mer voldsomme og medfører grovere
traumatisering. Det kan imidlertid være
aktuelt å forsøke å sy på igjen for eksempel
legg, fot eller stortå dersom legemsdelen ikke
er for sterkt kvestet.
aKUTTBEHandLinG aV
aMPUTasJOnssKadER
Det viktigste er å stoppe blødning. Ofte
blør det imidlertid forunderlig lite. Når
blodårer i ekstremitetene kappes tvert av,
vil de som regel trekke seg helt sammen
slik at blødningen stanser. Hvis en blodåre
er delvis overskåret, vil kantene i hullet bli
dratt fra hverandre på grunn av elastisiteten i
karveggen. Da kan blødningen bli formidabel.
De fleste blødninger stoppes ved direkte
kompresjon og elevasjon. Unngå omsnøring
av ekstremiteten. Pasienter får etter kort tid
smerter. Etter hvert slår pulsen igjennom
52 Scandinavian Update magazine

Figur 3. Disse fingrene ble sendt til oss for påsying,
men med slike kvestelser er det ikke mulig å replantere.
Figur 4. A. Ringavulsjon av fjerde finger. En samleåre
er sydd for å gi drenasje av blodet som har stuvet seg
opp i fingeren. B. En måned senere har fingeren fin
sirkulasjon og funksjonen er nærmest normal.
Tabell 2. Overlevelse ved resirkulasjon og replantasjon
av 1221 fingre på 791 pasienter ved vår avdeling fra
1983 til og med 2005.
Fingre
antall
Vellykket
antall (%)
Resirkulert 623 534 (85)
Replantert 598 387 (65)
Totalt 1221 921 (75)
mens den venøse drenasje effektivt hindres.
Dette kan resultere i en svær venøs blødning
fra amputasjonsstumpen. Vi anbefaler heller
ikke at man forøker å stanse blødende kar ved
å sette på arteriepinsetter eller lignende. Da
vil man ofte forårsake unødvendige skader på
blodårene, som kan ha avgjørende betydning i
forsøk på revaskularisering. Nervene går som
regel nært inntil pulsårene og skades gjerne
også av slik instrumentering. Dessuten er
prosedyren vanligvis unødvendig som nevnt
ovenfor.
PRiMæRBEHandLinG aV dEn
aMPUTERTE KROPPsdELEn
Den amputerte legemsdelen pakkes inn i
sterile kompresser fuktet med fysiologisk
saltvann. Dersom replantasjon av en finger
kan gjennomføres innen ca. 10 timer,
viser vårt materiale at overlevelsen er
bedre uten nedkjøling enn med nedkjøling
under transporten. Fra 1983 til 2000 var
overlevelsen av 372 komplett amputerte
fingre 79 % uten nedkjøling, mot 63 % for
fingre som hadde vært nedkjølt.
Ved lang tid fra skade til behandlingssted
bør amputatet nedkjøles. Amputater som
inneholder muskulatur, bør ha blodsirkulasjon
innen 6 timer. Ved nedkjøling kan tiden
forlenges ytterligere noen timer. Amputater
uten muskulatur (fingre) kan tåle lengre tid
uten sirkulasjon, opptil 8 – 10 timer uten
nedkjøling. Ved beregning av ischemitiden
må man ha in mente at selve påsyingen av
en finger medfører ytterligere 2 til 4 timer
før sirkulasjonen er i gang. Skal amputatet
nedkjøles, pakkes det i tett forpakning og
legges i en pose med mye vann og noen få
isbiter. En temperatur rundt 10 – 12 grader
ansees å være ideell. Direkte kontakt med
is gir frostskader som fører til mislykket
replantasjon. Sannsynligvis har flere
replantasjoner blitt mislykket fordi amputatet
har vært frostskadet i løpet av transporten.
Ved tvil om hvorvidt et amputat skal
nedkjøles eller ikke, skal det konfereres med
Rikshospitalet.
HVOR sKaL PasiEnTEn sEndEs?
Pasienten sendes primært til nærmeste
sykehus, hvor det vurderes om amputatet
er egnet for replantasjon. Dette kan være
en meget vanskelig vurdering. Ved tvil
skal det konfereres med Rikshospitalet.
Hvis sannsynligheten for at amputatet skal
replanteres er stor (for eksempel avkappet
hånd), hvis amputatet inneholder muskulatur,
eller hvis det medfører betydelig forsinkelse
å bringe pasienten innom nærmeste sykehus,
kan det eventuelt avtales med Rikshospitalet
direkte transport fra skadestedet.
Transporten skal alltid foregå på raskeste
måte. AMK-sentralene koordinerer
transporten. Det er viktig at det gis beskjed
til Rikshospitalet om når transporten kan
forventes å ankomme, slik at vi kan være best
mulig forberedt på å ta i mot pasienten.
Seksjon for hånd og mikrokirurgi, Ortopedisk
avdeling, Oslo Universitetssykehus –
Rikshospitalet, har landsfunksjon for
replantasjoner. Alle henvendelser gjøres til
vakthavende lege på telefon 2307 0000.
FUnKsJOnEn ETTER
REPLanTasJOnER
Blir funksjonen i den replanterte legemsdelen
så god at det er verdt all innsatsen? Fra 1983
til 2000 ble det hos 429 pasienter vellykket
replantert 622 fingre. 412 pasienter med
599 fingre kunne etterundersøkes med
gjennomsnitt 20 måneders oppfølging.
Vurdert etter Tamais kriterier hadde 73 %
godt eller utmerket funksjonelt resultat, mens
27 % hadde moderat eller dårlig resultat. Det
skal bemerkes at ingen som hadde fått påsydd
en tommel, ønsket denne fjernet, uansett
funksjon.
Fra 1983 til 2003 ble det hos 33 pasienter
replantert 34 hender. To hender klarte seg ikke,
den ene grunnet svær kvestelse av hele hånden
i en wire. Den andre hadde uttalt psoriasis og
fikk en svær infeksjon i hånden. Resultatet
22 måneder etter replantasjonen viste at 60
% av pasientene hadde godt eller utmerket
resultat målt etter Chens evalueringssystem.
Gjennomsnittsalderen i denne gruppen var 28
år, mens gjennomsnittsalderen i hele gruppen
var 39 år. 40 % av pasientene med moderat
eller dårlig resultat hadde gjennomsnittsalder
på 58 år. Det er mulig at spesielt den dårligere
nervefunksjonen som eldre pasienter får,
kan innvirke negativt på resultatet. For
øvrig oppfatter vi resultatene som meget
tilfredsstillende, og fullt på høyde med de
fremste utenlandske replantasjonssentrene.
KOnKLUsJOn
Påsying av avkappete legemsdeler er en
komplisert og krevende behandling, som
krever godt og effektivt samspill mellom en
rekke aktører innenfor helsetjenesten. I Norge
har det fungert godt med landsfunksjon
sentralisert til Rikshospitalet på tross av
til dels svært lange transportavstander.
Resultatene av virksomheten er meget
tilfredsstillende.
Referanser
1. Malt RA, McKhann C. Replantation of severed arms.
JAMA 1964; 189: 716-722.
2. Komatsu S, Tamai S. Successful replantation of a
completely cut-off thumb: Case report. Plast
Reconstr Surg 1968; 42: 374-377.
3. Tamai S. Twenty years’ experience of limb
replantation - review of 293 upper extremity
replants. J Hand Surg Am 1982; 7(6): 549-556.
4. Reigstad A, Hetland KR, Hellum C. Replantasjon av
underarm. Tidsskr Nor Laegeforen 1985; 105:
731-734.
5. Hetland KR, Reigstad A, Rugtveit A, Waage S.
Replantasjon av hånd. Tidsskr Nor Laegeforen
1985; 105: 2464-2467, 2490.
2010 nR 3 53

aRTiKKEL
Akuttmedisinske henvendelser
til AMK-sentraler i Norge
– EPidEMiOLOGi, HVEM VaRsLEs OG HVEM RyKKER UT
det besvares omtrent 880 000 telefoner på de akuttmedisinske
kommunikasjonssentralene i norge per år. 20 % får høyeste
hastegrad. Operatørene bruker norsk indeks for medisinsk
nødhjelp som hjelpemiddel til å avgjøre hvor raskt pasientene
trenger hjelp av helsevesenet.
aV ERiK zaKaRiassEn
sTiFTELsEn nORsK LUFTaMBULansE, nasJOnaLT KOMPETansEsEnTER FOR LEGEVaKTMEdisin - ERiK.zaKaRiassEn@isF.UiB.nO
AMK-sentralene i Stavanger,
Haugesund og Innlandet
dekker en populasjon på 816
000 mennesker. I perioden
1. oktober til 31. desember
2007 ble alle kontakter som
fikk hastegraden rød respons
samlet inn, kodet og analysert.
Indeksen deler hastegrader inn i tre nivåer;
grønn, gul og rød, hvor rød tilsvarer
akutt tur. Pasienter som får kategorien
grønn har fått laveste hastegrad og kan i
prinsippet oppsøke lege selv. Hastegraden
gul blir gitt til pasienter som mulig kan
komme i en livstruende situasjon, der
vurdering av lege haster for å ta stilling til
behovet for behandling og behandlingsnivå.
Pasienter med rød hastegrad er definert å
være i en tidskritisk, potensiell eller manifest
livstruende situasjon. Ambulanse og lege skal
umiddelbart varsles. Ambulanse skal rykke
ut, mens legen kan vurdere om det er behov
for høyere medisinsk kompetanse.
De akuttmedisinske kommunikasjonssentralene
(AMK) i Stavanger, Haugesund
og Innlandet dekker en populasjon på 816
000 mennesker. I perioden 1. oktober til 31.
desember 2007 ble alle kontakter som fikk
hastegraden rød respons samlet inn, kodet og
analysert.
REsULTaTER
5 105 rød respons situasjoner ble registrert
i perioden. Det ble samlet inn ambulanse-,
legevakt- og luftambulansejournaler til
omtrent 90 % av hendelsene 2 . I tillegg ble
alle kontaktformer, alarmer og respons på
alarmene undersøkt 3 .
Norsk Indeks for medisinsk nødhjelp
består av 39 kategorier. Når pasienter blir
kategorisert til rød respons, blir det i all
hovedsak gjort på basis av fem kategorier i
Indeksen. Det er kategoriene ”brystsmerter”,
”bestilte oppdrag”, ”uavklart problem”,
”trafikkulykker” og ”bevisstløs voksen”. Figur
1 viser de mest brukte Indekskategoriene.
54 Scandinavian Update magazine

”Bevissløs barn” år og ”ulykker” er slått
sammen med henholdsvis ”bevisstløs voksne”
og ”ulykker”. ”Bevisstløs barn” utgjorde 0,5
% og ”ulykker” utgjorde omtrent 4 % av de
totalt 5 105 hendelsene.
Pasientenes alder var fra 0 til 107 år, med en
gjennomsnittsalder på 57. En firedel var yngre
enn 33 år og en firedel var eldre enn 75 år.
Noe over halvparten av pasientene var menn.
Mest brukte Indekskategori var brystsmerter
for begge kjønn. 80 % av alle pasientene i
denne kategorien var over 50 år. Ved ulykker
var 35 % av pasientene mellom 10 og 29 år.
På basis av innsamlede ambulanse-,
legevakt- og luftambulansejournaler ble
hendelsene gitt en symptomkode etter
internasjonal klassifikasjonsmodell ICPC 4 .
Det store flertallet av pasientene hadde et
indremedisinsk problem, mens 11 % var av
kirurgisk karakter, hovedsakelig ulike typer
skader. Tabell 1 viser symptomområdene til
pasientene.
Brystsmerter og andre kardiovaskulære
problemer utgjorde den største gruppen
(28 %), mens 19 % av pasientene hadde
bevisstløshet som viktigste symptom.
Pustebesvær, nevrologiske symptomer,
skader og ”andre symptomer” fordelte seg
jevnt med omtrent 10 % i hver gruppe.
Pasientene ble gitt en NACA-skår (gradering
av alvorlighet, tabell 2). Flertallet av rød
respons pasientene (70 %) ble gitt lav NACAskår
0-3. Pasientene var med andre ord ikke
i en livstruende situasjon (Figur 1). Blant de
pasientene som var involvert i ulykker (tabell
1) ble fire av fem gitt NACA mellom 0 og 3.
Av 5 105 rød respons situasjoner ble det utført
HLR på omtrent 2 % av pasientene.
En firedel av pasientene ble fraktet til
legevakten, og en tredel ble fraktet direkte
til et sykehus fra åstedet etter vurdering av
lege. Omtrent en firedel ble fraktet direkte
til sykehus av ambulansepersonell uten
involvering av lege. Resten ble på stedet, var
døde eller ble tatt i vare av andre personer.
Gruppen pasienter som ble fraktet direkte
til sykehus uten involvering av lege hadde
5 % flere pasienter i en livstruende situasjon
(NACA 4-6) sammenlignet med gruppen som
ble innlagt av lege.
AMK-sentralene skal ved rød respons varsle
både ambulanse og legevaktlege i det aktuelle
legevaktdistriktet. Ambulansen skal rykke
ut, mens legevaktlegen kan vurdere om hun
Tabell 1. ICPC symptom skår av pasientene
Rater per national
iCPC symptomer icPc-kode (n) n % 1000/år estimat/år
Kardiovaskulære 1 389 28 6.8 31 100
Bryst/hjertesmerter A11 (808) K01 (513)
Andre kardiovaskulære symptomer K29 (68)
Tap av bevissthet 945 19 4.6 21 200
Synkope/koma A06/07 (945)
Respirasjon 472 10 2.3 10 600
Dyspnø / pustebesvær R02/04 (430)
Andre respirasjons symptomer R29 (42)
Nevrologi 592 11 2.9 13 300
Kramper N07 (324)
Andre nevrologiske symptomer N29 (268)
Fordøyelse 195 4 1.0 4 400
Abdominale kramper / smerter D01 (113)
Andre fordøyelses symptomer D29 (82)
Psykiatri 296 6 1.5 6 600
Akutt alkoholforgiftning P16 (113)
Andre psykiatriske symptomer P29 (182)
Skader / traumer 531 11 2.6 11 900
Sår, kutt S18 (101)
Andre symptomer hud S29 (34)
Andre muskel / skjelett symptomer L29 (396)
Annet 465 10 2.3 10 400
Endokrine/metabolske symptomer T29 (11)
Urin/mannlige genitalier symptomer U29 (7) Y29 (5)
Graviditet/kvinnelige genitalier symptomer W29 (106) X29 (1)
Vold/andre sosiale problemer Z25 (12)
Generelle symptomer A29 (317)
Øye symptomer F29 (6)
Totalt* 4 924 100 24.2 110 000
*Totalt antall pasienter er noe lavere sammenlignet med totalt antall rød respons hendelser (2).
2010 nR 3 55
Illustrasjonsfoto: © Norsk Luftambulanse

På basis av innsamlede ambulanse-,
legevakt- og luftambulansejournaler ble
hendelsene gitt en symptomkode etter
internasjonal klassifikasjonsmodell iCPC 4 .
skal rykke ut eller bistå på annen måte. Når
legevaktlegen er varslet er vedkommende
medisinsk ansvarlig for pasienten. Ved de
tre målte AMK-sentralene ble ambulansene
varslet i nærmest 100 % av tilfellene, mens
legevaktlegen ble varslet i halvparten av
tilfellene, med store forskjeller mellom
nødmeldesentralene 3 . Manglende varsling av
legevaktlege samsvarer med funn i en annen
undersøkelse foretatt på nødmeldetjenesten
i Norge 6 . Når legevaktlegene ble varslet,
rykket de ut til pasientene i 43 % av tilfellene.
Luftambulansetjenesten ble varslet i 8 % av
alle rød-respons tilfellene.
Tabell 3 viser legevaktlegens utrykning
fordelt på livstruende og ikke-livstruende
30
25
20
15
10
5
0
Bevisstløshet
Hovedkriterie Indeks
Bestilte oppdrag
Uavklart problem
Figur 1. Fordeling av kriteriene brukt i Indeks ved rød respons.
situasjoner. Legene rykket oftere ut ved
livstruende situasjoner enn i tilfeller der
pasientene fikk NACA-verdi 3 eller lavere.
Dobbelt så mange pasienter ble fraktet direkte
til sykehus når legevaktlegen ikke ble varslet,
sammenlignet med når legen ble varslet av
AMK-sentralen.
HVa Kan Vi TREKKE UT FRa dEnnE
ViRKELiGHETsBEsKRiVELsEn?
For det første så bryter AMK-sentralene
i større eller mindre grad forskrift om
krav til akuttmedisinske tjenester utenfor
sykehus 7 og retningslinjer gitt i Indeks om at
legevaktlegen i det aktuelle legevaktdistriktet
skal varsles ved rød respons. Det er tidligere
Brystsmerter
Ulykker
Tabell 2. Beskrivelse av NACA skår
nivå Pasient status
NACA 0 Ingen skade eller sykdom
NACA 1 Lett skade eller sykdom som ikke trenger medisinsk behandling
NACA 2 Mindre skade eller sykdom som krever medisinsk behandling, men ikke sykehusinnleggelse
NACA 3 Skade eller sykdom som krever sykehusbehandling, men som ikke er livstruende
NACA 4 Skade eller sykdom som er potensielt livstruende
NACA 5 Livstruende skade eller sykdom, umiddelbar behandling nødvendig
NACA 6 Alvorlig skade eller sykdom med manifest svikt av vitale funksjoner
NACA 7 Død på stedet, eller innenfor tidsrom som tjenesten har behandlingsansvar for, også etter
gjenopplivingsforsøk
påvist at kommunene i Norge bryter samme
forskrift fordi bare halvparten av kommunene
har rutiner for bruk av helseradio blant leger
i vakt 8 .
De statistiske analysene viser at viktigste
faktor for om en lege blir alarmert eller ikke,
er hvilken AMK-sentral legen skal alarmeres
fra. Blir ikke legevaktelegen varslet er
viktigste årsak svikt hos AMK-sentralen.
Mangel på radiobruk blant legene har mindre
betydning for om AMK-sentralen alarmerer
lege ved rød respons.
Flertallet av rød responser er et eldre
menneske med et indremedisinsk problem
som ikke er så alvorlig som først antatt.
De dramatiske hendelsene som alvorlige
trafikkulykker og hjertestans er sjeldne
sammenlignet med alle de andre pasientene
de prehospitale tjenestene møter.
Det store flertallet av rød responspasienter
ble gitt en NACA som indikerte en ikkelivstruende
situasjon. Det er enighet om at det
er viktig for å få med alle som trenger akutt
bistand, og at flere situasjoner får koden rød
respons enn det som senere viste seg å være
nødvendig er akseptabelt. Likevel, er det
nødvendig at 70 % har blitt kodet som rød
respons for å unngå at noen blir kodet med for
lav hastegrad? Et fåtall av Indeksens kapitler
ble brukt når pasientene ble gitt hastegraden
rød respons. To av de fem kapitlene er også
spesielle i forhold til de andre kapitlene
i Indeksen. Ved ”bestilt oppdrag” er den
medisinske problemstillingen kjent. Ved
”uavklart problem” klarer ikke operatøren å
bestemme hva som er problemet, men antar
problemet er alvorlig. Funnene indikerer
behovet for å undersøke hvordan Indeksen
brukes og en validering av selve Indeksen.
Dette har aldri blitt gjort, og behovet er
påpekt av flere.
Legevaktlegene rykket ut oftere i de
situasjonene som fikk NACA-verdi 4 eller
høyere. Samtidig rykket de ikke ut i de fleste
tilfellene der de ble varslet. Et betimelig
spørsmål å stille i den sammenheng er om lav
utrykningsfrekvens kan skyldes for mange
unødvendige rød respons alarmer?
Dobbelt så mange pasienter ble kjørt direkte
til sykehuset hvis legevaktlegen ikke var
varslet, sammenlignet med når han var varslet.
Legevaktlegen fra primærhelsetjenesten
har en viktig portvaktfunksjon opp mot
spesialisthelsetjenesten. Et hovedprinsipp
56 Scandinavian Update magazine
Annet

Tabell 3. Lege alarmert og legens respons på alarm fordelt mellom livstruende og ikke-livstruende hendelser.
er at ingen pasienter kan komme til
akuttmottakene på sykehusene uten
henvisning fra lege. Dette fravikes selvsagt i
alvorlige akuttmedisinske situasjoner. Varsler
AMKene legevaktlegene oftere, vil det kunne
føre til reduksjon av unødvendige transporter
direkte til akuttmottakene, og dermed færre
unødvendige innleggelser.
Antall gjenopplivingsforsøk (2 %) sammenfaller
med Norsk Resuscitasjonsråds estimat
på 2 500 per år i Norge 5 . Antall tidskritiske
pasienter etter ulykker er også relativt sett få.
I rapporten ”En helhetlig gjennomgang av
de prehospitale tjenestene med hovedvekt
på AMK-sentralene og ambulansetjenesten” 9
påpekes det at allmennlegene i Norge har
omtrent 6 250 pasientkontakter per år,
sammenlignet med ambulansepersonellets
204. Allmennlegens utdanning og
erfaringsgrunnlag gir allmennlegen/
legevaktlegen god kompetanse i akuttmedisin
innen den epidemiologien som rød respons
faktisk består av; Eldre mennesker med
akutt forverring av et allmennmedisinsk
problem som oftest ikke er av en livstruende
karakter. Befolkningen i Norge blir eldre.
innlandet Stavanger Haugesund
Total ikke livstruende Livstruende ikke livstruende Livstruende ikke livstruende Livstruende
n % n % n % n % n % n % n %
Lege i vakt alarmert
Ja
Legens respons når alarmert
1 881 47 277 18 146 26 676 77 255 78 366 73 161 69
Utrykning 778 43 85 38 81 64 265 40 143 56 122 36 87 54
Avventer 639 36 71 32 20 16 321 47 83 32 126 37 36 22
Råd over radio 287 16 57 25 26 20 39 6 12 5 83 24 34 22
Ikke kontakt 70 4 9 4 0 0 37 5 14 5 10 3 2 1
Opptatt 26 1 2 1 0 0 17 2 5 2 1 ~0 1 1
Total* 1 800 100 224 100 127 100 679 100 257 100 342 100 160 100
* Forskjeller i totalsum mellom alarmerte leger og legers respons skyldes manglende data.
NORSK
INDEKS
for medisinsk nødhjelp
3. utgave
Den akuttmedisinske pasienten blir dermed
også eldre. Det vil bli økende mengde med
sammensatte og komplekse problemstillinger
som krever høyere medisinsk kompetanse.
Den overnevnte rapporten presiserer
behovet for høyere kompetanse blant norsk
ambulansepersonell. Dette for pasientene
sin del, men også for å bedre samarbeidet
med primærhelsetjenesten og legevaktlegen.
Hvorfor AMKene ikke varsler legevaktlegene
oftere er et viktig spørsmål som trenger et
svar. Spesielt i lys av hvilke pasienttype rød
respons i Norge i all hovedsak dreier seg
om. Like viktig vil det være å finne årsakene
til at legevaktlegen, etter alarmering, i de
fleste situasjoner velger å ikke rykke ut.
Høyere kompetanse ute vil komme pasienten
til nytte samtidig som konsekvensen for
spesialisthelsetjenesten vil være reduksjon
i transporter til legevakter og sannsynligvis
færre transporter direkte til sykehuset med
påfølgende innleggelse. Funnene indikerer
behovet for å undersøke hvordan Indeksen
brukes. I tillegg trengs det en validering
av selve Indeksen med vekt på hvor godt
hjelpemiddel Indeksen er til symptom- og
hastegradersvurdering.
Norsk indeks for medisinsk nødmeldetjeneste
• Oppslagsverk / verktøy til å vurdere alvorlighetsgraden /
hastegraden til akuttmedisinske problemstillinger presentert
via nødtelefon.
• inndelt i 37 kapitler som beskriver symptomer eller
problemstillinger, som f.eks brystsmerter.
• Hvert kapittel er inndelt med spørsmål med rød, gul eller
grønn farge. Bekreftelse fra innringer på spørsmål med rød
farge indikerer en situasjon som krever rød respons.
• indeksen brukes i alle aMK-sentraler i norge.
Referanser
1. Nasjonalt kompetansesenter for helsetjenestens
kommunikasjonsberedskap (KoKom). Kartlegging
av virksomhetsdata fra nødmeldesentralene i
helse. Driftsdata fra oppdragshåndtering. Rapport
2009.
2. Zakariassen, Burman, Hunskaar. The epidemiology
of medical emergency contacts outside hospitals
in Norway-a prospective population based study.
Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2010; 18: 9.
3. Zakariassen, Hunskaar. Involvement in emergency
situations by primary care doctors on-call
in Norway - a prospective population-based
observational study. BMC Emerg Med 2010; 10: 5
4. International classification of primary care,
ICPC http://www.legemiddelsiden.no/default.
aspx?PageID=706&ReportID=56
5. Skogvoll, Lexow. Hjertestans – definisjon og
forekomst. Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129:1351-
1352
6. Blinkenberg J, Jensen Å, Press K. Lege/
ambulansealarm i helseradionettet, -en studie av
bruk, tilgjengelighet og respons. National Centre
for Emergency Primary Health Care, Unifob
Health, 2008. http://www.unifobhelse.no/
publications.aspx?ci=2391
7. Forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester
utenfor sykehus. http://www.lovdata.no/cgiwift/wiftldles?doc=/usr/www/lovdata/for/sf/ho/
ho-20050318-0252.html&emne=krav+til+akuttm
edisinske+tjenester&&
8. Zakariassen E, Hunskaar S. GPs’ use of defibrillators
and the national radio network in emergency
primary healthcare in Norway. Scand J Prim Health
Care 2008; 26: 123–128
9. Helse-og omsorgsdepartementet. En helhetlig
gjennomgang av de prehospitale tjenestene med
hovedvekt på AMK-sentraler og
ambulansetjenesten 2009. http://www.
regjeringen.no/nb/dep/hod/aktuelt/nyheter/2009/
ny-rapport-om-de-prehospitale-tjenestene.
html?id=549205
2010 nR 3 57

aRTiKKEL
Cricoideatryk
– Skal? - Skal ikke?
Cricoideatryk er verden over en obligatorisk del af akut
anæstesiindledning. Manøvren vægtes højt og prioriteres
vedholdt trods problemer under luftvejshåndteringen. i
denne gennemgang af litteraturen præsenteres manglende
evidens for manøvrens reduktion af aspirationsrisiko og
resultater tydende på mulige uhensigtsmæssige virkninger
af cricoideatryk.
aF HEnRiK BiTz aLsTRØM1 OG BO BELHaGE2 1 anæsTEsiOLOGisK aFdELinG z BisPEBJERG HOsPiTaL, danMaRK, HEnRiKaLsTROEM@HOTMaiL.cOM
2 KLinisK FORsKninGsLEKTOR, anæsTEsiOLOGisK aFdELinG z, BisPEBJERG HOsPiTaL, danMaRK
inTROdUKTiOn
En kendt risiko ved generel anæstesi er faren
for aspiration af ventrikelindhold til lungerne.
Incidensen af aspiration under anæstesi
kendes ikke med sikkerhed, men
retrospektive observationsstudier peger
på størrelsesordenen 1/900 til 1/7400
anæstesier 2 , med en mortalitet på 3-5 % 2-4 .
Med henblik på at minimere
aspirationsrisikoen ved anæstsiindledning
hos den aspirationstruede patient appliceres
et let tryk over cartilago cricoidea.
Dette cricoideatryk blev introduceret i
1961 hvor anæstesiologen Brian Sellick
mente at kunne bevise en reduktion i
aspirationsrisikoen ved udførelsen af denne
mannøvre 5 .
Det antages i teorien, at et ydre tryk på cartilago
cricoidea vil forplante sig til oesophagus, som
afklemmes mod corpus vertebra C5-C6 5,6 ,
hvorved eventuelt ventrikelindhold hindres i
at nå pharynks. Der anbefales et tryk på 20 N
hos den vågne patient og 30 N hos den
sovende 7 .
Cricoideatrykket slippes først når
tubeplaceringen er verificeret.
Den formodede vigtighed af manøvren
afspejles i anæstesiologiske lærebøger, hvor
slip af cricoideatryk i tilfælde af vanskelig
intubation og ventilation placeres som en
sidste udvej inden nødtracheotomien 8,9 .
Siden opdagelsen i 1961 er der lavet få
videnskabelige undersøgelser om emnet, og
disse med varierende udfald både for og imod
artiklen er tidligere
bragt i sin fulde længde
i Ugeskrift for Læger 1
cricoideatryk. Nedenstående opsummerer
litteraturens resultater med henblik
på, hvorvidt der foreligger evidens for
reduceret aspirationsrisiko retfærdiggørende
procedurens høje prioritering i
luftvejshåndteringen.
REsULTaTER
Refluks
Sellick mente i 1961 at have påvist en gunstig
effekt på aspirationsrisikoen ved applicering
af cricoideatryk 5. Sellick refererer til 26
patienter med høj aspirationsrisiko, der under
indledningen fik appliceret cricoideatryk. I
de 23 patienter sås ikke refluks hverken før,
under eller efter cricoideatrykket. Hos de
resterende tre patienter sås refluks af indhold
fra ventrikel eller oesophagus til pharynks
umiddelbart efter trykket ophævedes. Heraf
58 Scandinavian Update magazine

konkluderede Sellick, at cricoideatryk kan
forhindre refluks og heraf aspiration under
indledningen af anæstesi.
Til yderligere underbyggelse af teorien
beskriver Sellick i samme artikel, hvordan
cricoideatryk forhindrer tilbageløb af vand
til pharynks i et kadaver med væskefyldt
ventrikel placeret i stejl Trendelenburgs leje.
Disse iagttagelser eftervises i 1970, hvor
man ved forsøg på fem kadavre finder, at
cricoideatryk kan modstå tryk i oesophagus
på op til 50 mmHg. Dette sammenholdes
med intragastriske tryk på >60 mmHg ved
opkastning,

Cricoideatryk / Sellick’s manøvre
• sammenpresning af oesophagus mod c5-c6 via et ydre manuelt tryk på cricoidea
(20 n hos den vågne og 30 n hos den sovende patient)
• appliceres mhp at undgå aspiration under anæstesiindledning
• introduceret 1961 af anæstesiologen Brian sellick
• i dag obligatorisk ved bedøvelse af aspirationstruede patienter
• Prioriteres højt set i forhold til luftvejshåndteringen i øvrigt
• ikke evidens for at manøvren hindrer refluks
• Kan medføre luftvejsobstruktion som følge af kompression af trachea
• Kan reducere indsigten ved direkte laryngoskopi
• Kan vanskeliggøre placering af larynksmaske
• Kan vanskeliggøre ventilation og intubation gennem larynksmaske
ligesom ventilationen gennem denne
reduceredes under cricoideatryk 16,21,23 . På
samme vis påvistes det hos 50 patienter
signifikant sværere at intubere via intubationslarynksmasken
ved et samtidigt cricoideatryk
end uden 24 .
disKUssiOn
Ovenstående viser, at det banebrydende
forsøg der førte til cricoideatrykkets
implementering i klinikken lider af alvorlige
mangler. Resultaterne bygger på en ganske
lille patientpopulation. Patienterne blev
ikke randomiseret. Undersøgelsen blev
ikke udført under standardiserede forhold.
Patienterne blev bedøvet i Trendelenburglejring,
hvilket ikke er den foretrukne lejring
ved akutte indledninger i dag. Endelig havde
patientpopulationen forskellige sygdomme,
inklusiv sygdomme i oesophagus. Dette
afspejles i, at så meget som tre ud af 26
patienter får refluks under induktionen.
Patientmaterialet synes således ikke
repræsentativ for den brede patientpopulation,
som cricoideatryk i dag appliceres på.
Endvidere viser ovenstående, at de teoretiske
forudsætninger for cricoideatrykkets
effekt, altså at cartilago cricoidea, columna
cervicalis og oesophagus befinder sig i samme
sagitalplan, ikke findes hos størstedelen af
befolkningen.
En række efterfølgende forsøg på kadavre
tyder dog på, at cricoideatryk trods dette kan
forhindre refluks til pharynks. Spørgsmålet
er, hvorvidt disse forsøgsresultater kan
overføres direkte til levende individer under
indledningen af anæstesi.
Cricoideatrykkets indvirkning på
laryngoskopien har vist sig komplekst med
forsøgsresultater pegende i begge retninger.
Dette tydende på, at direkte laryngoskopi og
intubation hos visse patienter fremmes ved
et korrekt udført cricoideatryk, mens det hos
andre patienter vanskeliggøres.
Det ser endvidere ud til, at muligheden for
at placere en larynksmaske korrekt samt
ventilere og ikke mindst intubere gennem
Tabel 1. Oversigt over vigtigste resultater
Forfatter antal Resultat
Sellick5 26 patienter 3/26 får refluks ved slip af cricoideatryk
Fanning10 5 kadavre Cricoideatryk modstår 50 mmHg
Vanner11 10 kadavre Cricoideatryk på 30 N modstår 40 mmHg
Smith15 51 patienter Hos 49% ses lateral placering af oesophagus
Smith14 22 patienter Ved cricoideatryk øges forekomsten af lateral placering af oesophagus
ligesom andelen af ikke komprimeret oesophagus øges.
Palmer 16 30 patienter Cricoideatryk medfører luftvejsokklusion
Turgeon 17 700 patienter Ikke øget forekomst af fejlintuberinger ved cricoideatryk.
Haslam 18 40 patienter Cricoideatryk ødelægger fuldstændig indsigt ved laryngoskopi for
mindre gruppe
Vanner 19 50 patienter Cricoideatryk bedrer indsigt ved laryngoskopi
Asai 20 50 patienter Fiberintubation lettes ved samtidigt cricoideatryk
Aoyama 21
Asai 23
Palmer 16
Aoyama 22
Asai 23
Figur 2. Cricoideatryk a.m. Sellick 5 (med tilladelse fra
Elsevier).
20+22 patienter Cricoideatryk vanskeliggør placering af larynksmaske
30+20+50 patienter Cricoideatryk vanskeliggør ventilation gennem larynksmaske
Harry 24 50 patienter Cricoideatryk vanskeliggør intubation gennem intubationslarynksmaske
60 Scandinavian Update magazine

denne reduceres. Der foreligger ikke
forsøg med ventilation på maske med og
uden appliceret cricoideatryk. Med påvist
okklusion af luftvejene under cricoideatryk
findes ventilationsbesvær under disse
omstændigheder dog meget sandsynligt.
Ovenstående indikerer at cricoideatrykket
hos visse patienter kan være en medvirkende
årsag til problemer med intubation, placering
af larynksmaske samt ventilation og
intubation gennem denne.
Alligevel placeres slip af cricoideatryk hos
den aspirationstruede patient i internationale
lærebøger som en sidste mulighed inden
nødtracheotomi i tilfælde hvor det ikke er
muligt hverken at intubere eller ventilere en
patient.
En så høj prioritering i luftvejshåndteringen
kræver solid evidens for den antagede
virkning. En evidens som aktuelt ikke findes.
En afvejning af ovenstående faktorer
taler imod en ukritisk vedholdelse af
cricoideatryk. Vi foreslår derfor at man ved
intubationsvanskeligheder og i særdeleshed
ved ventilationsproblemer forsøgsvis slipper
cricoideatrykket – måske er det årsagen til
problemet.
FOREninGsnyTT
Litteratur
1. Alstrøm HB, Belhage B. Cricoideatryk a.m. Sellick
ved akut anæstesiindledning? Ugeskr Læger 2007;
169: 2305-2308.
2. Warner MA, Warner ME, Weber JG. Clinical
significance of pulmonary aspiration during the
perioperative period. Anaesthesiology 1993; 78:
56-62.
3. Olsson GL, Hallen B, Hambraeus-Jonzon K.
Aspiration during anaesthesia: a computer-aided
study of 185 358 anaesthetics. Acta Anaesthesiol
Scand 1986; 30: 84-92.
4. Kluger MT, Short TG. Aspiration during anaesthesia:
a review of 133 cases from the Australian
Anaesthetic Incident Monitoring Study (AIMS).
Anaesthesia 1999; 54: 19-26.
5. Sellick BA. Cricoid pressure to control regurgitation
of stomach contents during induction of
anæsthesia. The Lancet 1961; 19: 404-406.
6. Brimacombe JR, Berry AM. Cricoid pressure. Can J
Anaesth 1997; 44: 414-425.
7. Vanner RG. Mechanisms of regurgitation and its
prevention with cricoid pressure. Int J Obstet
Anesth 1993; 2: 207-215.
8. Hobbs G. Complications during anaesthesia.
I: Aitkenhead AR, Rowbothan DJ, Smith G, red.
Textbook of anaesthesia. Edingburgh, London,
New York, Oxford, Philadelphia, St Louis, Sydney,
Toronto: Churchill Livingstone, 2001: 501-523.
9. Allman KG, Wilson IH. Failed Intubation. I: Allman
KG, Wilson IH, red. Oxford handbook of
anaesthesia. Oxford: Oxford University Press,
omslag.
10. Fanning GL. The efficacy of cricoid pressure
in preventing regurgitation of gastric contents.
Anesthesiology 1970; 32: 553-555.
11. Vanner RG, Pryle BG. Regurgitation and
oesophageal rupture with crcoid pressure: a
cadaver study. Anaesthesia 1992; 47: 732-735.
12. Skinner HJ, Bedforth NM, Girling KJ, Mahajan
RP. Effect of cricoid pressure on gastro-
oesophageal reflux in awake subjects. Anaesthesia
1999; 54: 798-808.
13. Tournadre JP, Chassard D, Berrada KR, Bouletreau P.
Cricoid cartilage pressure decreases lower
esophageal sphincter tone. Anesthesiology 1997;
86: 7-9.
14. Smith KJ, Dobranowski J, Yip G, Dauphin A,
Choi PTL. Cricoid pressure displaces the esophagus:
an observational study using magnetic resonance
imaging. Anesthesiology 2003; 99: 60-64.
15. Smith KJ, Ladak S, Choi PTL, Dobranowski J. The
cricoid cartilage and the esophagus are not
aligned in close to half of adult patients. Can J
Anesth 2002; 49: 503-507.
16. Palmer JHM, Ball DR. The effect of cricoid pressure
on the cricoid cartilage and vocal cords:
an endoscopic study in anaesthetised patients.
Anaesthesia 2000; 55: 263-268.
17. Turgeon A, Nicole P, Trépanier C, Marcoux S,
Lessard MR. Cricoid pressure does not increase
the rate of failed intubation by direct laryngoscopy
in adults. Anesthesiology 2005; 102: 315-319.
18. Haslam N, Parker L, Duggan JE. Effect of cricoid
pressure on the view at laryngoscopy. Anaesthesia
2005; 60: 41-47.
19. Vanner RG, Clarke P, Moore WJ, Raftery S. Cricoid
pressure improves the view at laryngoscopy. Int J
obstet anesth 1997: 200-1.
20. Asai T, Murao K, Johmura S et al. Effect of cricoid
pressure on the ease of fibrescope-aided tracheal
intubation. Anaesthesia 2002; 57: 909-13.
21. Aoyama K, Takenaka I, Sata T, Shigematsu A.
Cricoid pressure impedes positioning and
ventilation through the laryngeal mask airway.
Can J Anaesth 1996; 43: 1035-1040.
22. Asai T, Barclay K, Power I, Vaughan RS. Cricoid
pressure impeded placement of the laryngeal
mask airway. Br J Anaesth 1995; 74: 521-525.
23. Asai T, Barclay K, McBeth C, Vaughan RS. Cricoid
pressure applied after placement of the laryngeal
mask prevents gastric insuflation but inhibits
ventilation. Br J Anaesth 1996; 76: 772-776.
24. Harry RM, Nolan JP. The use of cricoid pressure
with the intubating laryngeal mask. Anaesthesia
1999; 54: 656-659.
Fortsatt ”Advanced Pediatric Life Support” (APLS) i Norge
Siden starten av APLS-kursene i Norge i 2002 har interessen blant barneleger og anestesileger for å få plass på kusene væt svart stor. Alle kursene har vært overtegnet.
Stiftelsen Norsk Luftambulanse (SNLA) har meddelt Norsk Resuscitasjonsråd (NRR,) som har de norske rettighetene til APLS, at de ikke lengre vil påta seg ansvaret
for den praktiske driften av APLS-kurset. Dette har ført til rykter om at APLS i Norge skal avvikles. Fordi Resuscitasjonsrådet og nye samarbeidspartnere mener at
APLS er av stor verdi for det norske akuttmiljøet, har vi sammen med Nasjonalt Kompetansesenter for Prehospital Akuttmedisin (NAKOS), Norsk Barnelegeforening
og Norsk Anestesiologisk Forening (NAF) startet arbeidet for at for at APLS skal tilbys i Norge også etter at SNLA trekker seg som praktisk kursarrangør. Etter
høstens APLS-kurs (går som planlagt i Oslo 19-21.oktober) tar vi sikte på fortsatt minst to årlige APLS-kurs i 2011 og videre framover. Følg med på hjemmesidene
til Resuscitasjonsrådet (www.nrr.org) eller på www.apls.no for videre informasjon, annonsering og påmelding til vårens kurs.
Kristian Lexow, overlege. Leder, Norsk Resuscitasjonsråd - kristian.lexow@lyse.net
Thomas Rajka, fagansvarlig for APLS i Norge
2010 nR 3 61

Nytt & nyttig
GOOGLE scHOLaR wEBsiTE Kan BRUGEs TiL aT
FORETaGE En LiTTERaTURsØGninG
Ligesom Google, er Google Scholar en glimrende måde at begynde en
litteratursøgning på. Det giver en metode til indsamling af grundlæggende
oplysninger om, hvad der er skrevet på et bestemt emne eller område.
Dette kan så bruges til at danne grundlag for en mere detaljeret søgning
på specialiserede databaser: en sådan søgning er afgørende, hvis man
foretager mere kompleks og dybtgående gennemgang af litteraturen og
systematiske reviews.
Er bade på engelsk og skandinaviske språg.
http://scholar.google.dk/
http://scholar.google.se/
http://scholar.google.no/
THE LOndOn TRaUMa nETwORK
Fra October 2010 åbner den sidste af de 4 nye trauma centre i Central
London som udgør hidtil verdenens største trauma network system.
De fire level 1 centre er baseret hvor der er
www.hjertevakten.no
eksisterenede skadestuer, St George’s Hospital,
Kings College Hospital på The South Bank, St Mary’s
og The Royal London henholdsvis i Paddington og
Whitechapel. The Royal London Hospital lægger ikke
bare hus til HEMS (London Air Ambulance) men er
forfronts hospitalet for traume centrene.
www.hjertevakten.no
Læs mere på: www.londontraumaoffice.nhs.uk
www.londonsairambulance.com
www.hjertevakten.no
LandsOMFaTTEndE
TRaUMETREninG i Kina
Kina får sin dose med ulykker og katastrofer. Det er
slutt på syklene i Beijing, nå er det biler som gjelder.
www.hjertevakten.no
Behovet for adekvat traumehåndtering øker sterkt,
det er mye å ta fatt i, og landet er jo enormt.
Etter åtte års planlegging og forhandlinger med
myndighetene, starter Primary Trauma Care
landsomfattende opplæring av kinesiske leger i
disse dager. De begynner med representanter for de
fem nasjonale traumesentrene i løpet av fire uker.
Deretter skal de reiste ut til hvert traumesenter for
å lære opp kolleger der. Disse skal igjen undervise
www.hjertevakten.no
regionen sin, som skal lære opp distriktene – ringer
i vann–type opplæring. For å få til dette, trenger
de instruktører fra hele verden før kineserne
klarer opplæringen selv. Hele programmet
drives med støtte fra Kadoorie Foundation, en
hjelpeorganisasjon med mange helseprogram i
Kina. Primary Trauma Care driver traumeopplæring
over hele verden. Se www.primarytraumacare.org
HØJE TRyK i EndOTRacHEaLTUBER HOs BaRn
www. hjertevakten. no
www. hjertevakten. no
www. hjertevakten. no
scandinaVian UPdaTE MaGazinE
Neste utgivelse: 5. desember
Cuff-tryk over 30 cm H 2 O er kendt for sin skadelige virkning på blodgennemstrømning af slimhinden
i trachea. Dette prospektive amerikanske studie finder at cuff-trykket overstiger 30 cm H 2 O i 41% af
børn som var klargjort til transport. Af disse har 30% cuff-tryk som er over 60 cm H 2 O. Der var ingen
specifikke risikofaktorer relateret tilforøgelse af cuff-trykket. Konklusionen er at liberalt brug af cufftryk
manometer reducerer denne forekomst at skadelige høje tryk.
Tollefsen WW, Chapman J, Frakes M, Gallagher M, Shear M, Thomas SH. Endotracheal tube cuff pressures
in pediatric patients intubated before aeromedical transport. Pediatr Emerg Care 2010; 26:361-363.
sTROKE – dU HaR TRaVLT!
www.EVidEncE.nHs.UK
Med The National Health Service of the United Kingdom oprettet NHS Evidence en hurtig, gratis
og nem metode til at søge relevant information.
NHS Evidence giver gratis adgang til kliniske og ikke-kliniske oplysninger. Information omfatter
evidens, vejledning og regeringens (UK) politik.
Hvornår er det for sent at give trombolyse ved stroke? I denne artikel analyseres data 8 studier med i alt 3670 patienter
(median alder, 68; range, 19–101), som var randomiserede til at modtage trombolyse behandling eller placebo indenfor 360
minutter efter første symptom på stroke.
Ved hjælp af en multivariant logistisk regression analyse fandt forfatterne at odds for et godt 3-måneders outcome var
invers propertionelt med tid til trombolysebehandling. Ved behandling efter mere end 270 minutter var der ingen fordel.
Justerede odds var hhv. 2,55 for 0–90 minutter, 1,64 for 91–180 minutter, 1,34 for 181–270 minutter og 1,22 for 271–
360 minutter. Som forventet steg odds for død med tid til behandling, i størrelseordnen 0,78 for 0–90 minutter til 1,49
for 271–360 minutter. Der var en øget forekomst af intracerebrale blødning i behandlingsgruppen 5,2 % versus 1 % i
placebogruppen.
Forfattere konkluderede at ved trombolysebehandling af stroke efter mere end 4,5 timer efter symptomdebut ikke er
gavnlig, samt jo tidligere behandling jo bedre outcome.
Lees KR et al. Time to treatment with intravenous alteplase and outcome in stroke: An updated pooled analysis of ECASS,
ATLANTIS, NINDS, and EPITHET trials. Lancet 2010; 15: 1695.
KVaLiTET PÅ BRösTKOMPREssiOnER
I en japansk studie1 har Nishiyama och medarbetare studerat hur länge livräddare klarar att utföra effektiva
bröstkompressioner vid antingen traditionell HLR med ventilation och kompressioner, eller vid kontinuerliga kompressioner.
Kvaliteten på kompressionerna värderades utifrån antalet och hur stor andel av kompressionerna som var tillräckligt
djupa. Kvaliteten bedömdes med en skala där 100 var bästa möjliga resultat.
Det var ingen skillnad mellam grupperna i början av behandlingen - båda fick ca 85 poäng. Dock uppstod skillnad efter en
tid. 61 – 80 sekunder efter start av kompressionerna fick gruppen som utförde traditionell HLR 74 poäng, medan gruppen
med kontinuerliga kompressioner bara fick 58 poäng.
Författarna rekommenderar att man avlöser livräddaren varje minut för att uppräthålla kvaliteten på bröstkompressionerna.
www.hjertevakten.no
www.scandinavian-update.org/magazine
Nishiyama, Chika et al. Quality of chest compressions during continuous CPR; comparison between chest compressiononly
CPR and conventional CPR. Resuscitation 2010; 81: 061-1218.
62 Scandinavian Update magazine

ET dOGME sTÅR FOR FaLd?
Et normalt EKG underpågende brystsmerter udelukker ikke AKS ved brystsmerter
I dette prospektive, observationelle studie inkluderedes 387 patienter med brystsmerter i akutmodtagelsen, som
alle havde normalt AKS. Alle inkluderede blev indlagt, monitoreret og udredt for AKS.
Patientserne var delt i 2 grupper baseret på om de havde pågående brystsmerter under optagelse af EKG: 126
havde pågående brystsmerter og 261 havde ikke. AKS blev defineret som nonSTEMI, >70% stenose ved KAG eller
en positiv non-invasiv belastningstest (f.eks cykeltest). Prevalencen af AKS var ikke signifikant forskellig mellem
de to grupper (16% og 20%). Patienter med brystsmerter uden oplagt anden forklaring, samt med betydelige
riskofaktorer for iskæmisk hjertesygdom bør indlægges og udredes for AKS.
Turnipseed SD et al. Frequency of acute coronary syndrome in patients with normal electrocardiogram performed
during presence or absence of chest pain. Acad Emerg Med 2009 Jun; 16:495.
aBOnnERE PÅ scandinaVian UPdaTE MaGazinE?
Gå inn på vår hjemmeside www.scandinavian-update.org/magazine eller send
en mail til magazine@scandinavian-update.org
aHa/asa OPPdaTERER GUidELinEs FOR HÅndTERinG aV sPOnTanE
HJERnEBLØdninGER
Trass mangel på definitiv behandling av spontane hjerneblødninger, kan tidlig og aggressiv medisinsk behandling bedre
pasientenes outcome.
For å oppdatere de rådende medisinske standarder, har American Heart Association (AHA) og American Stroke Association
(ASA) nylig gitt ut nye evidensbaserte retningslinjer for behandling av spontane hjerneblødninger(1). Retningslinjene
omfatter anbefalinger for diagnose, hemostase, blodtrykksbehandling og behandling i sykehus, så vel som forebyggelse av
følgetilstander, kirurgisk behandling, prognose, rehabilitering og sekundærprofylakse m.m. Andbefalingene er gradert med
evidensklasse fra 1-4.
Tidlig diagnose trekkes frem som viktig, siden >20 % av pasientene forverres fra initial prehospital vurdering og frem til
ankomst i sykehus. Selv om mange sykehus har hurtigalgoritmer for behandling av behandling av akutte iskemiske slag, er
det færre som har tilsvarende for akutte hjerneblødninger. Ved tidlig diagnostikk vinner man derved tid i pasientens videre
forløp.
Akuttbehandling i følge de nye anbefalinger fra ”over there” inkorporererer også nevrokirurgi og nevrologisk
spesialistvurdering tidlig, og omtaler muligheten for aktiv bruk av akutt blodtrykksbehandling, intubasjon,
hematomevakuering, ekstern ventrikkeldrenasje, intrakraniell trykkmåling og kontroll med evt. koagulopati for å
optimalisere cerebral sirkulasjon.
Videre fremheves viktigheten av tidlig diagnostikk vha. CT eller MRI. CT angiografi anses som viktigst initialt. MRI/CT anses
videre som svært viktig for å kunne identifisere underliggende årsaker til hjerneblødning som AV-malformasjoner, cerebrale
venetromboser, tumores eller særere tilstander som Moyamoya.
Pasienter med koagulopatier bør identifiseres tidlig, og om mulig korrigeres og slik unngå forverring av hematomets
utbredelse.
Det anbefales i større grad å behandle disse pasientene i spesialiserte overvåkningsavdelinger eller intensivavdelinger,
og man presiserer viktigheten av DVT profylakse gjennom bruk av TED strømper/ pneumatiske kompresjonsstrømper,
normoglykemi, og tidlig behandling av epileptiske anfall med antiepileptika. Liberal bruk av EEG fremheves også som viktig i
denne sammenhengen for å kunne detektere og behandle subkliniske kramper hos pasienter med redusert bevissthet.
Tilslutt fremheves viktigheten av tidlig evakuering av hematomer hos pasienter med cerebrale blødninger og nevrologrisk
forverring, tegn på hjernestammekompresjon og/eller obstruerende hydrocephalus.
Konklusjon:
Siden prognosen for pasienter med akutte
intracerebrale hematomer kan være vanskelig å vurdere
initialt, anbefales mer aggressiv initial behandling. Disse
retningslinjene gir et rammeverk for å i større grad
kunne bygge opp en mer systematisk akuttbehandling
av akutt hjerneblødning.
Morgenstern LB et al. Guidelines for the management
of spontaneous intracerebral hemorrhage. A guideline
for healthcare professionals from the American Heart
Association/American Stroke Association. Stroke
2010;41:00-00. DOI:10.1161/STR.ObO13e3181ec611b
aV Min RyG!!!!!
Konferanser
okt 11-14 2010
EusEM 2010
Stockholm. Sverige
eusem2010.org
okt 20-22 2010
aKUTTdaGEnE 2010
Stiklestad, Nord trøndelag, Norge
NSFs landsgruppe av Akuttsykepleiere
inviterer.
www.akuttdagene.no
Nov 12-14 2010
Fjellmedisinkurset 2010
Ustaoset, Norge
www.fjellmedisin.org
jan 28-30 2011
nordisk Børneanæstesikursus
for læger og sygeplejersker
københavn, Danmark
www.boerneanaestesi.dk
Mar 22-23 2011
akuttmedisin 2011
akuttmedisin2011.org
Mai 9-11 2010
6th biochemical markers for
brain damage
lund, Sverige
www.bmbd.org
jun 15-17 2011
SSai
Bergen, Norge
ssai2011.com
!tipS oSS
vet du om noe som burde stått
på denne siden?
Send en e-post til redaktøren:
red@scandinavian-update.org
unyttig!
Hold i ryggen, hekseskud, facetledssyndrom, lumbago, myoser eller slet og ret akutte lændesmerter – “kært”
barn har mange navne. Uanset navnet der anvendes er smertelindring det centrale punkt i behandlingen og
behandlingstiltagene er mange, herunder brugen af varmepuder og isposer. I dette studie fik 60 voksne patienter
400 mg ibuprofen og herefter randomiseret til enten en varmepude eller ispose i 30 minutter. Smerteintensitet
blev målt med Visuel Analog Scala (VAS) før og efter behandlingen. I begge grupper var der en signifikant
reduktion i smerte intensitet (hhv. 9 og 8 mm – dog ikke nok til at opfylde forfatternes predefinerede tærskel
for klinisk signifikans (15 mm). VAS var ikke forskellig mellem de to grupper - hverken før eller efter behandling.
Omkring 80 % af patienterne udtrykte sig positivt om fortsat brug af den givne behandling. Moralen fra dette
lille studie er, om du anbefaler varmepude eller isposer er uden klinisk betydning i forhold til kort sigtet outcome
– og patienten vil synes det virker uanset set hvad du vælger.
Garra G et al. Heat or cold packs for neck and back strain: A randomized controlled trial of efficacy. Acad
Emerg Med 2010; 17: 484.
2010 nR 3 63

64 Scandinavian Update magazine