historier fra virkelighet<strong>en</strong>L<strong>en</strong>ket til PC’<strong>en</strong> – han gjør aldri noe annet <strong>en</strong>n PC-aktiviteter. illustrasjonsfoto: Alexandre Nunessjon. Har lite gr<strong>en</strong>ser når det gjelder dataspill.Lærerne blir oppgitte og rådløse.11. mai. Ny telefonsamtale med studieinspektør.Han er nå flyttet hjem. Jeg anbefalerat han følges opp <strong>av</strong> fastlege, og at man vurdererom det er ann<strong>en</strong> psykisk lidelse eller omspille<strong>av</strong>h<strong>en</strong>gighet er det primære.4. november 2010.Konsultasjon. Tilbake, nå på <strong>en</strong> ann<strong>en</strong> videregå<strong>en</strong>deskole på stedet. Vet ikke helt hvorforhan kommer til lege i dag. Sannsynligvishar helsesøster eller studieinspektør bestilttime for han. Til nå hatt sju dagers fr<strong>av</strong>ær ihøst. Ber han fortelle om seg selv: To setninger;Han har vært ganske stille og al<strong>en</strong>e. Værttil OT/ PPT tidligere.Sier han ikke greier å bry seg, greier ikke åmøte opp. Har ikke gjort no<strong>en</strong> ting hjemmedet siste året. Tror det er på grunn <strong>av</strong> angst ogdepresjon han ikke klarer å bry seg. Brukernå V<strong>en</strong>lafaxin 150 mg <strong>en</strong> gang daglig. Følerhan har hatt nytte <strong>av</strong> d<strong>en</strong>.funn; Virker trist og humørløs. Svarer stortsett med ett ord eller svært korte setninger.Smiler ikke i det hele tatt. Vi tar serum kons<strong>en</strong>trasjonV<strong>en</strong>lafaxin; 1653 (400-2000)Ber om at han tar med kopi <strong>av</strong> journal<strong>en</strong>fra fastleg<strong>en</strong> neste gang.18. novemberkonsultasjon. Han er opptatt <strong>av</strong> støtfølelse ihodet. Møter nest<strong>en</strong> hver dag på skol<strong>en</strong>, m<strong>en</strong>ikke i det siste. Spilt ca 10 timer det siste døgnet.Får ikke gjeld.Ble mobbet på skol<strong>en</strong> i ått<strong>en</strong>de klasse. Følerproblem<strong>en</strong>e begynte da. Snakker eg<strong>en</strong>tligikke så mye med foreldr<strong>en</strong>e. Har normalt forholdtil begge. Ønsker å bli noe inn<strong>en</strong> IKT.Klarer å stå opp mellom kl åtte og ti. Hva hangjør når han ikke er på skol<strong>en</strong>? Han gjør aldrinoe annet <strong>en</strong>n PC-aktiviteter eller ser påfjernsyn.24. november. Møte i ressursteam på skol<strong>en</strong>.Vi drøfter min pasi<strong>en</strong>t og <strong>en</strong> lang liste <strong>av</strong>elever med spesielle <strong>utfordringer</strong>. Blir <strong>en</strong>igom at det bør kalles inn til felles møte medNAV, OT/ PPT, lege, klassekontakt og elevinspektør.15. desember – får kopi <strong>av</strong> journal<strong>en</strong> hansfra fastleg<strong>en</strong>.Jeg får innblikk i hva som er skjedd på dethalvannet år som er gått sid<strong>en</strong> sist jeg så han.Mor har tatt han med til fastlege. Hun trorhan blir øk<strong>en</strong>de deprimert fordi han flyttet påhybel. Han er h<strong>en</strong>vist til DPS gruppebehandling.Han trakk seg fra gruppebehandling dahan syntes det ble for tøft. Han har fått innvilgetarbeids<strong>av</strong>klaringsp<strong>en</strong>ger. Er startet medEfexor. Fastleg<strong>en</strong> har h<strong>en</strong>vist han til vårt DPSsid<strong>en</strong> han nå er flyttet hit igj<strong>en</strong>16. desember. Telefon fra ny helsesøster.Han har ikke møtt på skol<strong>en</strong> i det siste. Hunhar fått tillatelse til å ringe foreldr<strong>en</strong>e, m<strong>en</strong>ikke oppnådd kontakt med dem. Jeg kanringe kontaktlærer om det er noe jeg lurer på.17. desember. Ikke møtt til time.Frafallet i videregå<strong>en</strong>de skole er 10–30 pros<strong>en</strong>t.En del <strong>av</strong> mine pasi<strong>en</strong>ter sliter år etter årmed å komme seg gj<strong>en</strong>nom skol<strong>en</strong>. Motivasjon<strong>en</strong>er l<strong>av</strong>, m<strong>en</strong> de føler at de ikke harannet valg <strong>en</strong>n å gj<strong>en</strong>nomføre. Alle har retttil fem år i videregå<strong>en</strong>de skole. Verdsettervi ungdomm<strong>en</strong>e sine ressurser ved å la degå det <strong>en</strong>e året etter det andre på d<strong>en</strong>nemåt<strong>en</strong>? Eller skaper vi ett øk<strong>en</strong>de antall ungeuføre.Ett lyspunkt i d<strong>en</strong>ne histori<strong>en</strong> er kontakt<strong>en</strong>han hadde med fastleg<strong>en</strong>, hvor han etterhvertfikk behandling med antidepressiva. Han harblitt relativt mye bedre etter det, m<strong>en</strong> jeger likevel usikker på om han bør fortsette ivideregå<strong>en</strong>de skole.<strong>Ottar</strong> <strong>Fjose</strong>34 utpost<strong>en</strong> 2 •2011
komm<strong>en</strong>tar • historier fra virkelighet<strong>en</strong><strong>Ottar</strong> <strong>Fjose</strong> gir oss et kasus med <strong>en</strong> 19-årig gutt. En høyst aktuell historie.Han slutter histori<strong>en</strong> med no<strong>en</strong> tankevekk<strong>en</strong>de spørsmål: Verdsettervi ungdomm<strong>en</strong>e sine ressurser ved å la de gå det <strong>en</strong>e året etter detandre på d<strong>en</strong>ne måt<strong>en</strong>? Eller skaper vi et øk<strong>en</strong>de antall unge uføre?Nøkkel<strong>en</strong> til løsning er pedagogisk og ligger iskol<strong>en</strong>, hevder mange. Det tror jeg er sant.Skolehelsetj<strong>en</strong>est<strong>en</strong> er også helt s<strong>en</strong>tral. Samtidiger disse elev<strong>en</strong>e storforbrukere <strong>av</strong> fastleg<strong>en</strong>e.De kommer med fysiske plager.19-åring<strong>en</strong> er ikke helt typisk, sid<strong>en</strong> inngangsbillett<strong>en</strong>til leg<strong>en</strong> er skolefr<strong>av</strong>ær. Jeg erutfordret til å komme med tanker om d<strong>en</strong>ne19-åring<strong>en</strong>, og hvordan han kan komme tilbakepå normalsporet.Det er fem tema jeg synes er viktige:• et samfunnsproblem• komme i posisjon• søvnvansker• depresjon• plan ut <strong>av</strong> uføreSamfunnsproblemDessverre er histori<strong>en</strong> om 19-åring<strong>en</strong> ikke <strong>en</strong>keltstå<strong>en</strong>de.Medisinstud<strong>en</strong>t<strong>en</strong>e i første semesterfår i <strong>en</strong> <strong>av</strong> mine forelesninger oppfordringom å rekke opp hånd<strong>en</strong> hvis de har <strong>en</strong>jevngammel v<strong>en</strong>n eller v<strong>en</strong>ninne som sliteralvorlig psykisk og med skole. Praktisk taltalle stud<strong>en</strong>t<strong>en</strong>e rekker opp hånd<strong>en</strong>. Og flerestud<strong>en</strong>ter po<strong>en</strong>gterer i samtaler etter forelesning<strong>en</strong>at det er tilfeldig hvem som rammes.Det er mange holdepunkter for at omfanget<strong>av</strong> skoleelever som rammes som i <strong>Ottar</strong><strong>Fjose</strong>s historie, gjør 19-åring<strong>en</strong> til repres<strong>en</strong>tantfor et samfunnsproblem (1). Et samfunnsproblemsom til nå har fått passere medtaushet fra allm<strong>en</strong>nlegekorpset. Det kan skyldesat 19-åring<strong>en</strong> tilhører <strong>en</strong> l<strong>av</strong>t prioritertpasi<strong>en</strong>tgruppe (2). Samtidig er det vanskelig åt<strong>en</strong>ke seg et område hvor god faglig jobbingfra fastleg<strong>en</strong>e kan gi <strong>en</strong> større helsegevinst.Komme i posisjonÅ komme i samtale med d<strong>en</strong> unge er førstemål (3). Når unge kommer med kroppsligeproblemer, er det viktig å stille spørsmål som«hvordan går det ellers». Et annet godt hjelpespørsmåler dette: «Hvis du hadde <strong>en</strong> kamerat…hva synes du vi burde hjulpet med?».Respekter at d<strong>en</strong> unge er ekspert på seg selv.Tålmodighet er <strong>en</strong> nyttig ferdighet.Ta disse raskt inn til <strong>en</strong> første time. Avtaloppfølgingstimer. Unge rapporterer at de følerseg tatt på alvor når leg<strong>en</strong> følger dem opp.Unge skal være veldig trygge for å røpe hva desliter med. D<strong>en</strong> trygghet<strong>en</strong> kan no<strong>en</strong> gangerførst være på plass i tredje eller fjerde time.Hva skal til for å huske tim<strong>en</strong>e. D<strong>en</strong> ungeselv må få et hovedansvar i planlegging<strong>en</strong>, selvom dette kan ta tid for leg<strong>en</strong>. I opplegget kanman inkludere påminning per sms, <strong>av</strong>taler omallianser med <strong>en</strong> kamerat, kjæreste, foreldre,lærer – mulighet<strong>en</strong>e er mange – og no<strong>en</strong> forslagvil være mer spiselige <strong>en</strong>n andre for d<strong>en</strong> unge.I det første møtet må det også drøftes alternativerfor det tilfelle at timer likevel blirglemt. Ønsker d<strong>en</strong> unge å bli ringt opp <strong>av</strong>fastleg<strong>en</strong>. Er det bestemte tidspunkter somegner seg for <strong>en</strong> slik telefonsamtale. Er deth<strong>en</strong>siktsmessig å sette opp flere konsultasjoner,slik at hvis én konsultasjon glipper, er detmulig å forholde seg til d<strong>en</strong> neste.For det er ikke ut<strong>en</strong> grunn at ungdommerglemmer timer. Hjern<strong>en</strong> er først mod<strong>en</strong> for åholde ord<strong>en</strong> på d<strong>en</strong>ne type informasjon tidligi tyveår<strong>en</strong>e. Tristhet og depresjon svekker itillegg hukommelse og kons<strong>en</strong>trasjonsevne.Dessut<strong>en</strong> sliter mange <strong>av</strong> disse med døgnrytmeog søvn.Søvnproblem19-åring<strong>en</strong>s søvnproblem synes å være <strong>en</strong>medvirk<strong>en</strong>de årsak til at han ikke kommerseg på skol<strong>en</strong>. Han snur døgnet. Depresjonkan være <strong>en</strong> årsak til søvnvansk<strong>en</strong>e. Spill pådata ti timer på alle tidspunkt <strong>av</strong> døgnet kanogså være medvirk<strong>en</strong>de.Søvnforskerne Fetveit og Bjorvatn hevderat det er viktig å kj<strong>en</strong>ne de vanligste årsakertil unges søvnvansker for å kunne hjelpe (4).De foreslår å bruke søvndagbok for å kartleggeproblem<strong>en</strong>e, og har et praktisk forslagtil <strong>en</strong> søvndagbok. Videre har de satt opp <strong>en</strong>oversikt over gode råd for å ta vare på oppbygdsøvnbehov, bevare god døgnrytme og åredusere aktivering om kveld<strong>en</strong> og natt<strong>en</strong>.DepresjonVi begynner nå å få instrum<strong>en</strong>ter for tidlig ogriktig diagnose <strong>av</strong> depresjon. Depresjon er <strong>en</strong>signalsykdom hos unge. Det er derfor viktigfor <strong>en</strong> allm<strong>en</strong>nlege å ha disse instrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong>efor hånd<strong>en</strong> (3).Kognitive atferdsterapeutiske strategier ervist å være godt egnet i behandling <strong>av</strong> deprimerteunge. D<strong>en</strong>ne gutt<strong>en</strong> har trolig mange«negative automatiske tanker» om sin eg<strong>en</strong>verdi og sin fremtid. Sannsynligvis gir han opppå forhånd fordi han t<strong>en</strong>ker at han uansettikke vil lykkes. Det er et mål å få fram dissetank<strong>en</strong>e og registrere hvilke følelser, kroppsreaksjonerog hvilk<strong>en</strong> atferd tank<strong>en</strong>e utløser. Detvidere opplegget vil være å få fram alternativetanker som kan fremme <strong>en</strong>dring og mestring.Psykolog<strong>en</strong>e Berge og Repål har på <strong>en</strong> praktiskmåte beskrevet behandling etter disse prinsipp<strong>en</strong>ei boka D<strong>en</strong> indre samtal<strong>en</strong> (5).I tillegg er det godt dokum<strong>en</strong>tert at det kanvære til stor hjelp for d<strong>en</strong> deprimerte ungemed antidepressiv medisin. En 19-åring m<strong>en</strong>erjeg ikke er eldre <strong>en</strong>n at førstevalget erfluoxetin (Fontex) 6.Å heve depresjon<strong>en</strong> kan være helt nødv<strong>en</strong>digfor å komme videre i arbeidet for å kommeut <strong>av</strong> uføre.Plan ut <strong>av</strong> uføreSkal d<strong>en</strong>ne 19-åring<strong>en</strong> komme rimelig rasktut <strong>av</strong> uføre, tror jeg det er helt nødv<strong>en</strong>dig ålage <strong>en</strong> skriftlig plan (5). Utarbeidels<strong>en</strong> måvære et samarbeid. Både framdrift og mål måvære realistiske. For hvert skritt i plan<strong>en</strong> måhindringer som kan dukke opp og løsningerpå disse, drøftes med d<strong>en</strong> unge.I arbeidet med plan<strong>en</strong> kan det være nødv<strong>en</strong>digå trekke inn v<strong>en</strong>ner, nære pårør<strong>en</strong>de, skole,eller andre personer som d<strong>en</strong> unge kan støtte segtil. Terskel<strong>en</strong> bør være l<strong>av</strong> for å bidra på samarbeidsmøtermed skole, arbeidsplass og NAV,både for å støtte d<strong>en</strong> unge og for å forklare d<strong>en</strong>unges situasjon, søvnvansker, depresjon, oghindringer og muligheter for mestring.Hvordan få tid til et slikt opplegg, vil kanskj<strong>en</strong>o<strong>en</strong> fastleger innv<strong>en</strong>de. Min erfaring er at medd<strong>en</strong> ekstra frihet det gir å sette unge opp somdag<strong>en</strong>s siste pasi<strong>en</strong>t no<strong>en</strong> få ganger, og deretterpå no<strong>en</strong> dobbelttimer, ofte kan være nok. Deretterkan støtt<strong>en</strong> til d<strong>en</strong> unge foregå i vanlige timer.På møter kan fastleg<strong>en</strong> be om at deltakels<strong>en</strong>begr<strong>en</strong>ses til det som er relevant <strong>av</strong> h<strong>en</strong>syn tilleg<strong>en</strong>s tilgj<strong>en</strong>gelighet på legekontoret.<strong>Ottar</strong> <strong>Fjose</strong>s kasus repres<strong>en</strong>terer topp<strong>en</strong> <strong>av</strong>et isfjell, og <strong>en</strong> pasi<strong>en</strong>tgruppe som verdsettesfor l<strong>av</strong>t. 19-åring<strong>en</strong>s historie synes å være <strong>av</strong>mer <strong>en</strong>n ett års varighet. Desto tidligere disseunge blir oppdaget og får effektiv hjelp, tilbedre er prognos<strong>en</strong>. <strong>Fjose</strong> får fram fastleg<strong>en</strong>ss<strong>en</strong>trale posisjon, og nødv<strong>en</strong>dighet<strong>en</strong> <strong>av</strong> samarbeidmellom helsesøster, skolelege og fastlege,for å få et godt resultat.Ole Rikard Ha<strong>av</strong>etFastlege/førsteamanu<strong>en</strong>sis dr. med.referanser1. Ingul J. Skolevegring hos barn og ungdom. Barn iNorge: Voksne for Barn, 2005.2. Giercksky T. Prioritering i allm<strong>en</strong>npraksis – hverdag<strong>en</strong>s<strong>utfordringer</strong>. Utpost<strong>en</strong> 2010;8: 18–22.3. Garløv I, Ha<strong>av</strong>et OR. Psykiske vansker hos barn ogunge En veileder for fastleger og andre i første linje.St<strong>av</strong>anger: Hertervig Akademisk, 2011.4. Fetveit A, Bjorvatn B. Søvnforstyrrelser hos ungdom.Ha<strong>av</strong>et OR (red.). Ungdomsmedisin. Oslo:Unerversitetsforlaget, 2005: 177–85.5. Berge T, Repål A. D<strong>en</strong> indre samtal<strong>en</strong> Kognitiv terapii praksis. Oslo: Gyld<strong>en</strong>dal, 2010: 51–104.6. Thors<strong>en</strong>g Kvande K, Jacobseb S, Berge M. Depresjonhos barn og ungdom. Oslo: Stat<strong>en</strong>s legemiddelverk,2011.utpost<strong>en</strong> 2 •201135
Change language