Svår syrebrist orsakad av suboptimal vård under förlossningen i ...
Svår syrebrist orsakad av suboptimal vård under förlossningen i ...
Svår syrebrist orsakad av suboptimal vård under förlossningen i ...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Svår <strong>syrebrist</strong> <strong>orsakad</strong> <strong>av</strong> brister i vården<strong>under</strong> förlossningenSophie Berglund
Bakgrund• Varje år ansöker 20-50 patienter till PSR omekonomisk ersättning på grund <strong>av</strong> misstanke omfelbehandling i anslutning till förlossningen• Knappt hälften anses efter utredning, ha blivitfelbehandlade och får livslång ersättning• Omätbart lidande• Stora kostnader för samhälletNamn Efternamn 7 november 2011 2
Fosterövervakning - tratt
Fosterövervakning CTG
Fosterövervakning STAN
Normal CTG kurva
Patologisk CTG kurva
Fosterövervakning - skalpblodprov
Partogram
Tachysystole – överstimulerat värkarbete
Samarbete
Incidens CP• Incidens CP 1,3/1000 födda fullgångna• Incidens CP <strong>orsakad</strong>e <strong>av</strong> asfyxi i anslutning till förlossning - 28%<strong>av</strong> alla CP skador. (Hagberg et al. Acta Paediatr. 2001)• Om 100 000 förlossningar/ år skulle det innebära att 35 skadaspå grund <strong>av</strong> <strong>syrebrist</strong> varje år i Sverige
Cerebral lesion efter <strong>syrebrist</strong> hos tvååring meddyskinetic CP
Den bästa försäkringen• Kontinuerligt närvarande barnmorska/coachKortare förlossningMindre behov <strong>av</strong> oxytocininfusionMinskat behov <strong>av</strong> smärtlindringFärre instrumentella förlossningarFärre barn med Apgarpoäng < 7 vid 5 minuterNöjdare patienter och bättre sammantagenförlossningsupplevelse
Avgörande för en vaginal förlossning• Passage (förlossningskanalen) Myom Cystor Fett Fylld uriblåsa• Presentation/position Asynklitisk bjudning Vidöppet läge• Passenger (barnet)• Power (värkarnas styrka)• Provider (mamman) EDA Äldre Förstföderska BMI
Hur detektera värksvaghet?• YP• VU• Partogram
Abnorm förlossning”Protraction disorder” någothänder men det går förlångsamt”Arrest disorder” ingethänderLatensfas0para > 20 timPara >14 timÖppningsskede 0para 3 timmarUtan EDA: >2 timmar eller omnedträngning < 1cm /tim> 1 timme krystning
Oxytocin• Klassad <strong>av</strong> IHI till världens femte farligasteläkemedel!• Oxytocin + tidig amniotomi:Minskar förlossningens aktiva fas med 2 timmarIngen skillnad i frekvens kejsarsnitt
Oxytocin• Indikation?• Biverkningar?• Pris?
Oxytocin• Induktion• Primär värksvaghet• Sekundär värksvaghet• (PP blödning, abort, etc)
Oxytocin biverkningar• Vanliga: >1/100:HuvudvärkTakycardi, bradycardiIllamående kräkningar• Mindre vanliga 1/1000:Antidiuretisk effekt, kan orsaka vattenintoxikation.Försiktighet vid hjärtsjukdom HjärtarytmierLarynxödemHudrodnad
Oxytocin komplikationer• För höga doser kan ge upphov till följandekomplikationer:• fosterpåverkan (fosterbradykardi, mekoniumfärgatfostervatten, fosterasfyxi),• hyperton uterus, för mycket värkar, uterusruptur.• DIC: Kvinnor >35år med diabetes, hypertoni,hypothyreos, v >41• Givet i hög dos(10 IE) IV: kan ge ST –sänkning påEKG
Svår <strong>syrebrist</strong> <strong>orsakad</strong> <strong>av</strong> <strong>suboptimal</strong>vård <strong>under</strong> förlossningen i Sverige1990-2005Berglund S, Grunewald C, Pettersson H, Cnattingius S. Severeasphyxia due to delivery-related malpractice in Sweden 1990-2005.BJOG.2008;115:316-23.
Material• Alla ansökningar till Person Skade Regleringen1990-2005 n=472• JOURNALGRANSKNING• 177 förlossningar där <strong>suboptimal</strong> vård <strong>under</strong>förlossningen sannolikt bidragit till att barnen föddesmed svår <strong>syrebrist</strong>, dog eller fick CP
Population• Gestationsålder ≥33+0• Spontan eller inducerad start472 ansökanhos PSR• Reaktiv intagnings CTG• pH ≤7.05 och BE- ≤12och/eller Apgar score
Resultat 1.Bristande fosterövervakning n=173• Ingen CTG efter doortest n=12• CTG <strong>av</strong> oläsbar kvalitet n=41• Indikation för skalpprovtagning, ej utförd n=100• Ej följt upp skalpprov trots fortsatt patologisk CTG n=20
Resultat 2Försummelse <strong>av</strong> asfyxitecken n=126• > 45 minuter från patologisk CTG till födelse n=126• Värkförstärkande dropp (Oxytocin) i ökande dostrots patologisk CTG n=126• Överstimulering <strong>av</strong> värkarbetet n=61
”oväntad asfyxi”
Oxytocin > 1 tim n=157 (88 %)• Dosökning trots allvarliga tecken på <strong>syrebrist</strong> n=126• Utan tecken på värksvaghet n=55 (33%)• Värkregistrering vid oxytocin <strong>under</strong> förlossningenn=83 (53%)• Överstimulering n=61 (72%)
Överstimulering
Tachysystole – överstimulerat värkarbete
Oxytocin utan värkregistrering
Resultat 3Val <strong>av</strong> ogynnsamt förlossningssätt vid hotande <strong>syrebrist</strong> n=92• > 30 minuter från beslut att förlösa till födelse n=44• Spontan vaginal förlossning trots > 45 minuter patologisk eller o-bedömbar CTG n=48• Traumatisk instrumentell förlossning n=44‣ Sugklocke försök – urakut snitt n=25‣ Sugklocka >20 minuter n=19‣ > 2 klocksläpp n=4
Risk Factors for Asphyxia Associated withSubstandard Care During LaborBerglund S, Grunewald C, Pettersson H, CnattingiusS. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010;89(1):39-48.
Population• Gestationsålder ≥33+0Fall-kontrollStudie• Spontan eller induceradstart177 barn medsvår <strong>syrebrist</strong>sannolikt<strong>orsakad</strong> <strong>av</strong><strong>suboptimal</strong> vård1,1 miljonerfriska kontrollerApgar 10vid 5 minuter
Maternella karaktäristika associerade med ökad risk för<strong>suboptimal</strong> vård och svår <strong>syrebrist</strong> hos barnetKaraktäristikaOR (95% CI)Maternell ålder >35 år 2.1 (1.1-4.0)Förstföderska jämfört med omföderska 3.7 (2.5-5.3)Omföderska med minst ett tidigare kejsarsnittjämfört med omföderska utanGestational diabetesPregestational diabetes9.7 (6.1-15.5)4.1 (1.6-10.2)4.2 (1.0-17.3)Infertilitet ≥3 år 2.7 (1.4-5.2)Pre-eklampsi 2.1 (1.1-4.0)Vi fann ingen signifikant riskökning vad gäller civilstatus, rökning,födelseland, BMI, sjukhusstorlek, eller skillnad mellan veckansdagar eller säsongsvariation
Vårdkaraktäristika associerade med ökad risk för<strong>suboptimal</strong> vård och svår <strong>syrebrist</strong> hos barnetKaraktäristikaOR (95% CI)Induktion 2.5 (1.7-3.5)Morfin <strong>under</strong> förlossningen 3.8 (2.0-6.9)Epidural 4.1 (2.6-6.6)Värksvaghet 5.0 (2.7-9.3)Värksvaghet i kombination med användning <strong>av</strong>Morfin <strong>under</strong> förlossningen9.0 (3.5-23.1)Värksvaghet i kombination med Epidural 10.6 (6.6-16.8)Värksvaghet i kombination med både Morfin ochEpidural14.3 (7.0-29.5)
Barnkaraktäristika associerade med ökad risk för<strong>suboptimal</strong> vård och svår <strong>syrebrist</strong> hos barnetKaraktäristikaOR (95% CI)Gr<strong>av</strong>iditeslängd ≥42+0 3.3 (2.3-4.9)Fetal growth ratio ≤ 0.75 (extremt små) 5.9 (3.4-10.0)Fetal growth ratio ≥ 1.25 (extremt stora) 3.7 (2.0-6.7)Pojkar 1.6 1.2-2.2)Flerbörd i huvudändläge 5.0 (2.6-9.3)Simplex sätesbjudning 6.7 (3.5-12.7)Duplex sätesbjudning 7.4 (2.3-24.1)
PercentFödelsetid Time på of dygnet birth: OR och 1.9 risk (1.2-2.8). för svår <strong>syrebrist</strong>40,0%30,0%20,0%08.00-15.5916.00-23.5900.00-07.5910,0%0,0%08:00 - 15:5916:00 - 23:5900:00 - 07:59Sophie Berglund Severe asphyxia21 april 2009
Use and misuse of oxytocin during deliveryMaria Jonsson 2009• HSAN 1996-2003 (369 st): 68,8% oskicklig användning <strong>av</strong>oxytocin• Fall kontroll (305/610) Vid acidemi vid födelsen, n=161 (pH
How often is low Apgar score a result ofsubstandard care during labour?Berglund S, Pettersson H, Cnattingius S, Grunewald CBJOG 2010 117(8):968-78
PopulationStockholms län 2004-2006• gestationsålder ≥33+0• spontan eller induceradförlossningsstart• reaktiv CTG vidförlossningsstart• född i Stockholms län2004-2006313 kontrollerApgar 10vid 5 minuter75 000levande födda barn iStockholms län415 barnApgar
Metod• Fosterövervakning och förlossning med fokus på fosterövervakning och skalpblodprov vid <strong>av</strong>vikelser elleronormal CTGanvändning <strong>av</strong> oxytocin agerande vid <strong>av</strong>vikelser och onormal CTG timing och förlossning vid hotande <strong>syrebrist</strong>
Resultat• 313 barn Apgar score
Resultat• Suboptimal vård <strong>under</strong> förlossningen: i 62% <strong>av</strong> förlossningarna när barnet hade Apgar score
Suboptimal vård <strong>under</strong> förlossningen och risk förApgar score < 7 vid 5 minuterOjusteradOR (95% CI)Suboptimal vård <strong>under</strong> förlossningen 3.0 (2.1-4.1)Attributable risk 0.42 (0.30-0.54)
Fosterövervakning och risk för Apgar score < 7 vid 5minuter•Övervakning med CTG och intervall CTG - OK•Vid onormal CTG med indikation för FBS - utfördes i 20% i både falloch kontrollerSuboptimal vårdOnormal CTG< 45 minuterOnormal CTG ≥45
Oxytocin <strong>under</strong> förlossningen och risk för Apgar score< 7 vid 5 minuter•Mer än var femte kvinna fick oxytocin <strong>under</strong> förlossningen trots <strong>av</strong>saknad<strong>av</strong> tecken på värksvaghetSuboptimal vårdJusteradOR (95% CI)Ej värksvaghet, oxytocin, tachysystole 3.4 (1.4-7.8)Värksvaghet, oxytocin, tachysystole 5.5 (2.6-12.0)Ökad dos oxytocin trots onormal CTG 3.3 (1.8-6.0)
Timing och handläggning <strong>av</strong> förlossningar vidhotande fosterasfyxi och risk förApgar score < 7 vid 5 minuterSuboptimal vård:Spontan vaginal förlossning och onormal CTGOnormal ≤45 minuterOnormal> 45 minuterJusteradOR (95% CI)2.6 (1.4-4.8)7.2 (3.6-14.7)Traumatisk instrumentell förlossning 17.7 (4.1-77.1)
Sammanfattning <strong>av</strong> resultatDe vanligaste orsakerna till bristande vård <strong>under</strong>förlossningen‣ Ofullständig fosterövervakning - Feltolkning <strong>av</strong> CTG -FBS‣ Oförsiktig användning <strong>av</strong> oxytocin‣ Långsam handläggning vid tydliga tecken på asfyxi‣ Ej optimalt förlossningssätt vid hotande fosterasfyxi(inte snabbaste eller skonsammaste sättet)
Sammanfattning <strong>av</strong> resultatRisk faktorer associerade med asfyxi och CP är ocksåväsentligen associerade med asfyxi relaterat till bristandevård <strong>under</strong> förlossningen‣ Värksvaghet I kombination med användning <strong>av</strong>smärtstillande <strong>under</strong> förlossningen är den allvarligasteriskfaktorn
Sammanfattning <strong>av</strong> resultatDet hade varit <strong>suboptimal</strong> vård <strong>under</strong> förlossningen i två tredjedelarnär barn hade lågt Apgar score vid 5 minuters ålder‣ Felbedömning <strong>av</strong> CTG‣ Lång tid innnan åtgärd vid onormal CTG‣ Oförsiktig användning <strong>av</strong> oxytocin‣ Andelen barn med låg Apgar score vid 5 minuter kan sannoliktminskas om man undviker bristande vård I framtiden
Dyskinetisk tetraplegi CTGÖverstimulerat värkarbete