Svår syrebrist orsakad av suboptimal vård under förlossningen i ...

Svår syrebrist orsakad av brister i vårdenunder förlossningenSophie Berglund

Bakgrund• Varje år ansöker 20-50 patienter till PSR omekonomisk ersättning på grund av misstanke omfelbehandling i anslutning till förlossningen• Knappt hälften anses efter utredning, ha blivitfelbehandlade och får livslång ersättning• Omätbart lidande• Stora kostnader för samhälletNamn Efternamn 7 november 2011 2

Fosterövervakning - tratt

Fosterövervakning CTG

Fosterövervakning STAN

Normal CTG kurva

Patologisk CTG kurva

Fosterövervakning - skalpblodprov

Partogram

Tachysystole – överstimulerat värkarbete

Samarbete

Incidens CP• Incidens CP 1,3/1000 födda fullgångna• Incidens CP orsakade av asfyxi i anslutning till förlossning - 28%av alla CP skador. (Hagberg et al. Acta Paediatr. 2001)• Om 100 000 förlossningar/ år skulle det innebära att 35 skadaspå grund av syrebrist varje år i Sverige

Cerebral lesion efter syrebrist hos tvååring meddyskinetic CP

Den bästa försäkringen• Kontinuerligt närvarande barnmorska/coachKortare förlossningMindre behov av oxytocininfusionMinskat behov av smärtlindringFärre instrumentella förlossningarFärre barn med Apgarpoäng < 7 vid 5 minuterNöjdare patienter och bättre sammantagenförlossningsupplevelse

Avgörande för en vaginal förlossning• Passage (förlossningskanalen) Myom Cystor Fett Fylld uriblåsa• Presentation/position Asynklitisk bjudning Vidöppet läge• Passenger (barnet)• Power (värkarnas styrka)• Provider (mamman) EDA Äldre Förstföderska BMI

Hur detektera värksvaghet?• YP• VU• Partogram

Abnorm förlossning”Protraction disorder” någothänder men det går förlångsamt”Arrest disorder” ingethänderLatensfas0para > 20 timPara >14 timÖppningsskede 0para 3 timmarUtan EDA: >2 timmar eller omnedträngning < 1cm /tim> 1 timme krystning

Oxytocin• Klassad av IHI till världens femte farligasteläkemedel!• Oxytocin + tidig amniotomi:Minskar förlossningens aktiva fas med 2 timmarIngen skillnad i frekvens kejsarsnitt

Oxytocin• Indikation?• Biverkningar?• Pris?

Oxytocin• Induktion• Primär värksvaghet• Sekundär värksvaghet• (PP blödning, abort, etc)

Oxytocin biverkningar• Vanliga: >1/100:HuvudvärkTakycardi, bradycardiIllamående kräkningar• Mindre vanliga 1/1000:Antidiuretisk effekt, kan orsaka vattenintoxikation.Försiktighet vid hjärtsjukdom HjärtarytmierLarynxödemHudrodnad

Oxytocin komplikationer• För höga doser kan ge upphov till följandekomplikationer:• fosterpåverkan (fosterbradykardi, mekoniumfärgatfostervatten, fosterasfyxi),• hyperton uterus, för mycket värkar, uterusruptur.• DIC: Kvinnor >35år med diabetes, hypertoni,hypothyreos, v >41• Givet i hög dos(10 IE) IV: kan ge ST –sänkning påEKG

Svår syrebrist orsakad av suboptimalvård under förlossningen i Sverige1990-2005Berglund S, Grunewald C, Pettersson H, Cnattingius S. Severeasphyxia due to delivery-related malpractice in Sweden 1990-2005.BJOG.2008;115:316-23.

Material• Alla ansökningar till Person Skade Regleringen1990-2005 n=472• JOURNALGRANSKNING• 177 förlossningar där suboptimal vård underförlossningen sannolikt bidragit till att barnen föddesmed svår syrebrist, dog eller fick CP

Population• Gestationsålder ≥33+0• Spontan eller inducerad start472 ansökanhos PSR• Reaktiv intagnings CTG• pH ≤7.05 och BE- ≤12och/eller Apgar score

Resultat 1.Bristande fosterövervakning n=173• Ingen CTG efter doortest n=12• CTG av oläsbar kvalitet n=41• Indikation för skalpprovtagning, ej utförd n=100• Ej följt upp skalpprov trots fortsatt patologisk CTG n=20

Resultat 2Försummelse av asfyxitecken n=126• > 45 minuter från patologisk CTG till födelse n=126• Värkförstärkande dropp (Oxytocin) i ökande dostrots patologisk CTG n=126• Överstimulering av värkarbetet n=61

”oväntad asfyxi”

Oxytocin > 1 tim n=157 (88 %)• Dosökning trots allvarliga tecken på syrebrist n=126• Utan tecken på värksvaghet n=55 (33%)• Värkregistrering vid oxytocin under förlossningenn=83 (53%)• Överstimulering n=61 (72%)

Överstimulering

Tachysystole – överstimulerat värkarbete

Oxytocin utan värkregistrering

Resultat 3Val av ogynnsamt förlossningssätt vid hotande syrebrist n=92• > 30 minuter från beslut att förlösa till födelse n=44• Spontan vaginal förlossning trots > 45 minuter patologisk eller o-bedömbar CTG n=48• Traumatisk instrumentell förlossning n=44‣ Sugklocke försök – urakut snitt n=25‣ Sugklocka >20 minuter n=19‣ > 2 klocksläpp n=4

Risk Factors for Asphyxia Associated withSubstandard Care During LaborBerglund S, Grunewald C, Pettersson H, CnattingiusS. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010;89(1):39-48.

Population• Gestationsålder ≥33+0Fall-kontrollStudie• Spontan eller induceradstart177 barn medsvår syrebristsannoliktorsakad avsuboptimal vård1,1 miljonerfriska kontrollerApgar 10vid 5 minuter

Maternella karaktäristika associerade med ökad risk försuboptimal vård och svår syrebrist hos barnetKaraktäristikaOR (95% CI)Maternell ålder >35 år 2.1 (1.1-4.0)Förstföderska jämfört med omföderska 3.7 (2.5-5.3)Omföderska med minst ett tidigare kejsarsnittjämfört med omföderska utanGestational diabetesPregestational diabetes9.7 (6.1-15.5)4.1 (1.6-10.2)4.2 (1.0-17.3)Infertilitet ≥3 år 2.7 (1.4-5.2)Pre-eklampsi 2.1 (1.1-4.0)Vi fann ingen signifikant riskökning vad gäller civilstatus, rökning,födelseland, BMI, sjukhusstorlek, eller skillnad mellan veckansdagar eller säsongsvariation

Vårdkaraktäristika associerade med ökad risk försuboptimal vård och svår syrebrist hos barnetKaraktäristikaOR (95% CI)Induktion 2.5 (1.7-3.5)Morfin under förlossningen 3.8 (2.0-6.9)Epidural 4.1 (2.6-6.6)Värksvaghet 5.0 (2.7-9.3)Värksvaghet i kombination med användning avMorfin under förlossningen9.0 (3.5-23.1)Värksvaghet i kombination med Epidural 10.6 (6.6-16.8)Värksvaghet i kombination med både Morfin ochEpidural14.3 (7.0-29.5)

Barnkaraktäristika associerade med ökad risk försuboptimal vård och svår syrebrist hos barnetKaraktäristikaOR (95% CI)Graviditeslängd ≥42+0 3.3 (2.3-4.9)Fetal growth ratio ≤ 0.75 (extremt små) 5.9 (3.4-10.0)Fetal growth ratio ≥ 1.25 (extremt stora) 3.7 (2.0-6.7)Pojkar 1.6 1.2-2.2)Flerbörd i huvudändläge 5.0 (2.6-9.3)Simplex sätesbjudning 6.7 (3.5-12.7)Duplex sätesbjudning 7.4 (2.3-24.1)

PercentFödelsetid Time på of dygnet birth: OR och 1.9 risk (1.2-2.8). för svår syrebrist40,0%30,0%20,0%08.00-15.5916.00-23.5900.00-07.5910,0%0,0%08:00 - 15:5916:00 - 23:5900:00 - 07:59Sophie Berglund Severe asphyxia21 april 2009

Use and misuse of oxytocin during deliveryMaria Jonsson 2009• HSAN 1996-2003 (369 st): 68,8% oskicklig användning avoxytocin• Fall kontroll (305/610) Vid acidemi vid födelsen, n=161 (pH

How often is low Apgar score a result ofsubstandard care during labour?Berglund S, Pettersson H, Cnattingius S, Grunewald CBJOG 2010 117(8):968-78

PopulationStockholms län 2004-2006• gestationsålder ≥33+0• spontan eller induceradförlossningsstart• reaktiv CTG vidförlossningsstart• född i Stockholms län2004-2006313 kontrollerApgar 10vid 5 minuter75 000levande födda barn iStockholms län415 barnApgar

Metod• Fosterövervakning och förlossning med fokus på fosterövervakning och skalpblodprov vid avvikelser elleronormal CTGanvändning av oxytocin agerande vid avvikelser och onormal CTG timing och förlossning vid hotande syrebrist

Resultat• 313 barn Apgar score

Resultat• Suboptimal vård under förlossningen: i 62% av förlossningarna när barnet hade Apgar score

Suboptimal vård under förlossningen och risk förApgar score < 7 vid 5 minuterOjusteradOR (95% CI)Suboptimal vård under förlossningen 3.0 (2.1-4.1)Attributable risk 0.42 (0.30-0.54)

Fosterövervakning och risk för Apgar score < 7 vid 5minuter•Övervakning med CTG och intervall CTG - OK•Vid onormal CTG med indikation för FBS - utfördes i 20% i både falloch kontrollerSuboptimal vårdOnormal CTG< 45 minuterOnormal CTG ≥45

Oxytocin under förlossningen och risk för Apgar score< 7 vid 5 minuter•Mer än var femte kvinna fick oxytocin under förlossningen trots avsaknadav tecken på värksvaghetSuboptimal vårdJusteradOR (95% CI)Ej värksvaghet, oxytocin, tachysystole 3.4 (1.4-7.8)Värksvaghet, oxytocin, tachysystole 5.5 (2.6-12.0)Ökad dos oxytocin trots onormal CTG 3.3 (1.8-6.0)

Timing och handläggning av förlossningar vidhotande fosterasfyxi och risk förApgar score < 7 vid 5 minuterSuboptimal vård:Spontan vaginal förlossning och onormal CTGOnormal ≤45 minuterOnormal> 45 minuterJusteradOR (95% CI)2.6 (1.4-4.8)7.2 (3.6-14.7)Traumatisk instrumentell förlossning 17.7 (4.1-77.1)

Sammanfattning av resultatDe vanligaste orsakerna till bristande vård underförlossningen‣ Ofullständig fosterövervakning - Feltolkning av CTG -FBS‣ Oförsiktig användning av oxytocin‣ Långsam handläggning vid tydliga tecken på asfyxi‣ Ej optimalt förlossningssätt vid hotande fosterasfyxi(inte snabbaste eller skonsammaste sättet)

Sammanfattning av resultatRisk faktorer associerade med asfyxi och CP är ocksåväsentligen associerade med asfyxi relaterat till bristandevård under förlossningen‣ Värksvaghet I kombination med användning avsmärtstillande under förlossningen är den allvarligasteriskfaktorn

Sammanfattning av resultatDet hade varit suboptimal vård under förlossningen i två tredjedelarnär barn hade lågt Apgar score vid 5 minuters ålder‣ Felbedömning av CTG‣ Lång tid innnan åtgärd vid onormal CTG‣ Oförsiktig användning av oxytocin‣ Andelen barn med låg Apgar score vid 5 minuter kan sannoliktminskas om man undviker bristande vård I framtiden

Dyskinetisk tetraplegi CTGÖverstimulerat värkarbete