4. utgave av Utposten 2005 (PDF-format)

Roma II kriteriene for IBS*Minst 12 uker i løpet av de siste tolv måneder med smerter ellerubehag i magen som har minst to av tre karakteristika:(1) lindres ved defekasjon; og/eller(2) er forbundet med forandring i avføringsfrekvens; og/eller(3) er forbundet med forandring i avføringens form (utseende)Tilleggskriterier: Følgende symptomer støtter diagnosen, jo fleresymptomer desto sikrere klinisk diagnose• Unormal avføring frekvens (> 3 x /dag eller < 3 x /uke)• Unormal form på avføring (hard/ klumpet eller løs/vandig)• Unormal pressing/ trykking for å ha avføring• Plutselig avføringstrang• Følelse av inkomplett tømning• Slim i avføringen• Luftplager, oppblåsthet eller utspilt mage* Diagnosen krever fravær av strukturelle eller biokjemiske abnormaliteter som kan forklaresymptomene. Kriteriene er oversatt av P. Vandvikførste konsultasjon selv om dere ønsker å gjøre somatisk utredningfor å utelukke organisk sykdom. 5 Denne tilnærmingenhar, i motsetning til en strategi basert på eksklusjonsdiagnostikk,en rekke fordeler. En diagnose formidletmed trygghet fra legen vil gi pasienten trygghet og åpne forberoligelse og forklaring, samt redusere behovet for unødvendig,kostbar og plagsom utredning. Symptombasertekriterier for IBS er anbefalt for å kunne stille diagnosen basertpå symptomer. Roma II kriteriene, publisert i Gut 1999,er et resultat av snart 30 års arbeid med å identifisere de klassiskesymptomene ved IBS. 6 Kriteriene brukes utstrakt i kliniskog epidemiologisk forskning om IBS. Vår kunnskap erderfor basert på pasienter med IBS ifølge strenge kriterier.Imidlertid er rollen til slike kriterier i klinisk praksis usikker,og de er ikke kjent blant allmennpraktikere.Vi testet derfor ut Roma II kriteriene i NoIA-studien og bleoverrasket over resultatene. 7 Hos 553 pasienter med en diagnosepå mageplagene identifiserte Roma II kriteriene(spørreskjemaer) 209 pasienter med IBS og allmennpraktikerne107 pasienter med IBS. Hos kun 42 pasienter varRoma II kriteriene og allmennpraktikerne enige i diagnosenIBS, hvilket tilsvarer samsvar som ved en tilfeldighet(kappa-verdi=0.01). Våre funn tilsier at dagens kunnskapom IBS, basert på studier hvor strenge kriterier er benyttet,ikke nødvendigvis kan overføres til pasienter diagnostisertmed IBS i allmennpraksis. Det faktum at Roma II kriterieneidentifiserte langt flere tilfeller med IBS enn allmennpraktikernekan tolkes som at leger mangler spesifikkkunnskap om IBS, selve forutsetningen for å lykkes med ensymptombasert strategi. Situasjonen er ikke nødvendigvisannerledes i spesialisthelsetjenesten, hvor funksjonelle mageplagererfaringsmessig får mindre oppmerksomhet ennorganisk sykdom. Gastroenterologer har et spesielt ansvarfor å tilegne seg tilstrekkelig kunnskap om funksjonellemageplager. Det er også nødvendig med flere studier for åavklare nytten og anvendeligheten av diagnostiske kriterierfor funksjonelle mageplager i klinisk praksis.OM TARM, KROPP OG SJELDet er og blir et vanskelig spørsmål i hvilken grad pasientermed symptomer fra fordøyelseskanalen skal utredes somatisk.Ved IBS symptomer anses det spesielt viktig å utelukkedifferensialdiagnoser som inflammatorisk tarmsykdom, cøliaki,thyroideasykdom og tykktarmskreft. Divertikuloseog laktoseintoleranse ekskluderer ikke diagnosenIBS. Matvareintoleranse rapporteres hos 70 prosent avvoksne med IBS og lar seg sjelden forklare med påvisbarallergi. Retningslinjer anbefaler at såkalte alarmsymptomersom vekttap, blod i avføring, tykktarmskreft i familien, uttaltdiare, feber, atypisk klinikk med nyoppståtte symptomerog alder over 50 år bør lede til en mer omfattende somatiskutredning. 5 Igjen, en grundig anamnese ogundersøkelse kombinert med kunnskap og klinisk skjønn ernøkkelen til en symptombasert diagnose. Ved mistanke omalvorlig somatisk sykdom er grundig utredning nødvendig.Behandling av IBS – Skal vi satse pålegekunst eller håpe på nye legemidler?Vi har i dag begrenset spesifikk behandling å tilby ved IBS.Et naturlig spørsmål gitt våre funn i NoIA studien er hvorvidtpasienten ønsker eller trenger behandling. Som nevntover er trolig en positiv symptombasert diagnose det viktigsteterapeutiske verktøy ved IBS. Retningslinjer anbefalerderfor «en generell terapeutisk tilnærming» som første stegi behandlingen. 5 Dette innebærer en symptombasert diagnose,beroligelse og forklaring. Å formidle at IBS (jeg brukerIrritabel tarm syndrom overfor pasienter) er en vanligog helt ufarlig mageplage kan være tilstrekkelig for mange.Spesielt viktig er det å fange opp angst for kreft/alvorligsykdom og uhensiktsmessige tanker om symptomene. Minerfaring tilsier at mange pasienter dersom de får sjansengjerne selv beskriver psykososiale problemer som lar brikkenefalle på plass, både for pasienten og legen. Begrepersom «en følsom tarm og et følsomt sinn» kan hjelpe pasientenå forstå samspillet mellom kropp og sjel og muliggjørdiskusjon om hvordan pasienten kan forstå og leve medmageplagene. Gitt den slående komorbiditeten ved IBS erdet nødvendig å fange opp hvilke andre plager pasientenhar. Begrepet legekunst er vanskelig å definere. Jeg vil allikevelhevde at en generell terapeutisk tilnærming kan utgjørelegekunst og føler meg trygg på at mange allmennpraktikerei Norge utøver dette i sin praksis.Allikevel, noen pasienter vil ha behov for spesifikk behandlingmot mageplagene. Både medikamentell behandling ogpsykologisk intervensjon har vist effekt i randomiserte,kontrollerte studier. 8 Interessant nok er placebo den mesteffektive behandling ved IBS, med lindring av mageplagenehos 20–50 prosent av pasientene. Dette illustrerer betydningenav psykologiske faktorer ved IBS. Nye medikamenter,som Serotonin-agonister (Alosetron, Cilansetron)og antagonister (Tegaserod, trolig på markedet i løpet av ettår) gir en tilleggsgevinst på 10–20 prosent hos undergrupperUTPOSTEN NR.4 • 2005