4. utgave av Utposten 2005 (PDF-format)

More documents

Recommendations

Info

28FOTO: R. MEHLLyme borreliose– problematisk imitatorHvor møter vi de største problemene i diagnostikk og behandling?AV PER BJARKDe siste cirka 20 år har bragt mye ny kunnskap om Lymeborreliose, sammen med forbedret laboratoriediagnostikk.Borrelia burgdorferi er en spirochete som omfatter fleregenospecies, viktigst er følgende tre:• Borrelia afzelii, «skandinavisk type», markert hudtropisme.• Borrelia garinii, utbredt i hele Europa, spesielt assosiertmed nevrologisk sykdom.• Borrelia burgdorferi sensu stricto, Nord-Amerika, noeutbredelse også i Europa, gir hyppig leddsykdom, samtnoe mere allmennsymptomer enn de andre genospecies.Vektor hos oss er Ixodes ricinus, skogflått, denne finnes spesielti kystnære områder fra svenskegrensen til sørlige del avNordland fylke. Borreliareservoar i naturen er først ogfremst smågnagere.Det er vanlig å dele inn Lyme borreliosei tre hovedtyper sykdom:Fullsugdvoksen hunnflått.FOTO: R. MEHL1. Tidlig lokalisert sykdom;erythema migrans,oppstår frafå dager til atskilligeuker fraflåttbitt/smitte.2. Tidlig disseminertsykdom, vanligvisregnet fracirka 4 uker til cirka12 måneder fra smitte.Viktigst er den tidlige nevroborreliosemed facialisparse ellermeningo- radikulonevritt (Bannwarthsyndrom),artritt (ett eller noen få store ledd,2. spesielt kne), multiple erythema migrans (relativt sjelden),hjerteaffeksjon (AV-blokk, perikarditt, dog noksåsjelden), noen ganger bare diffuse artralgier og myalgier,milde allmennsymptomer. En knutet erythematøs lesjonpå et øre eller areola mammae forekommer også i dennefase («benignt lymfocytom»).Per BjarkSeksjonsoverlege Klinikk Medisin,Sykehuset i Vestfold, Tønsberg.3. Sen disseminert sykdom, vanligvis etter mer enn 12 måneder.Typisk hudmanifestasjon er acrodermatitis chronicaatrophicans. Ellers: Mere kroniske ledd- og muskelplager,varierende nevrologiske sykdomsbilder (oftemed fremtredende kognitiv svikt), sjelden kronisk hjertesykdom(AV-blokk og kardiomyopatier). Okulær borreliosemed uveitt, retinitt, og annet forekommer både vedtidlig og sen disseminert sykdom, men må regnes somsjelden. Ved disseminert sykdom ser man ikke sjeldenforskjellige, sammensatte sykdomsbilder. Noenganger skyldes det at pasienten er infisert medmer enn en genotype, andre ganger at pasientenhar en enkelt genotype som angriperflere typer vev. Vår rutinediagnostikkinkluderer ikke en slik kartlegging.Hvordan diagnostiserervi erythema migrans?Dette er en klinisk diagnose.Anamnese! Eksposisjon forflått? Hvor har du vært? Barecirka halvparten av pasientenekan fortelle om flåttbitt. Nymfeformenforlater ofte bittstedet ubemerket.Exanthemet er ofte meget karakteristisk med sinekspanderende randsone og avblekning sentralt. Spesieltnedenfor knærne kan erythema migrans (EM) være meresammenhengende erythematøst, men eleveres benet, kommerringform med friskere erythematøs randsone tydeligerefrem. Som regel må erythemet ha en diameter på cafem cm eller mer før man er rimelig sikker på diagnosen.UTPOSTEN NR.4 • 2005
LYME BOREALIS29Larve, nymfe og voksenhunn av skogflått tegnetinne i omrisset aven fullsugd hunnflått.TEGNING: R. MEHLHar utslettet vart i ukevis kandiameteren komme opp i30–40 cm, randsonen værelitt polycyklisk og feiltolkessom soppaffeksjon.Europeisk erythema migransgir lite eller ingen allmennsymptomer.Laboratorieprøvervil i mer enn 50 prosent av tilfellenevære negative eller ikke konklusive, men jo lenger EM harvært tilstede, desto større er muligheten for positivt antistoffunn.Siden det ofte bare vil være IgM man påviser i denne fase,tar laboratoriet forbehold om uspesifikk reaksjon. Altfor oftefører legens usikkerhet da til forsinket behandling. Man børkunne behandle EM uavhengig av laboratorieprøver! Forøvriger levkocytter, CRP og SR nesten alltid normale. Vi sier atLyme borreliose er lite systemisk reaktiv. Det gjelder alle faser.Hvordan diagnostisere Bannwarthsyndromet?Noen ganger er det et EM i anamnesen, eventuelt et sent behandletsådant. Meget ofte er anamnesen «blank» før pasienten,som typisk er en yngre eller middelaldrende person, fåreiendommelige, sterke og migrerende smerteilinger. Sensoriskekutane fornemmelser er vanlig. Diagnoser som urolithiasis,pericarditt, pleurodyni og nucleusprolaps etc er megetvanlige i første omgang. Om det tilkommer facialisparese(som ikke er noen nødvendig del av Bannwarthsyndromet)løsner det som oftest diagnostisk i de endemiske områder.Spinalpunksjon hører med i utredningen. Det kan være celletallpå flere hundre i spinalvæsken uten den ringeste nakkestivhetklinisk. Antistoffunnene kan variere mye, fra heltnegativt funn i tidlig fase til solide intrathekale antistoffnivåerbåde for IgM og IgG. Det er viktig å huske at et Bannwarthsyndromikke behøver å vise signifikante antistofferfør 1–2 måneder etter debut av de nevrologiske symptomer.Hva med nevroborreliose hos barn?Denne diagnosen stilles ofte relativt sent. Nakkestivhet erikke tilstede selv ved betydelig meningeal affeksjon. Allmennsymptomermed nedsatt «ork», dårlig matlyst, øktsøvnbehov, redusert aktivitet, vanskeligheter på skolen, oglignende er ganske vanlig. Erythema migrans kan eventueltfortsatt være synlig og hjelpe diagnostisk. Serologien gir varierendefunn, avhengig av varighet og individuelle faktorer.Bannwarthsyndromets smerter er ikke fremtredende hosbarn, facialisparese er derimot et klinisk viktig holdepunkt.Vanlige blodprøver gir lite. I endemiske områder mistenkesdiagnosen noen ganger først av erfarne bestemødre…Hovent kne!Kneleddsartritt er den vanligste ledddmanifestasjon. Ofte erbare ett ledd affisert. Væskemengden er noen ganger betydelig,men de lokale betennelsessymptomer er ellers avdempet i forholdtil bakterielle artritter forøvig. Affeksjon av ett eller noenfå store ledd er det vanlige. Små finger- og tåledd er ikke så ofteberørt ved Lyme borreliose. Diagnostikken kan omfatte enpunksjon for celletelling og bakteriologisk undersøkelse.Om leddsymptomer opptrer sammen med andre typiskeborrelia- fenomener, unnlater man ikke sjelden leddvæskeundersøkelse.Borreliapåvisning i leddvæske er vanligvis mislykketog ressurser prioriteres ikke for dette i vårt land.Ung person med AV-blokk?I endemiske områder skal man tenke tanken kardial borreliose.En antibiotikakur reverserer som regel tilstanden ogkan spare pasienten for pacemaker. Behandling av disse pasienteneer sykehusmedisin. I innledende behandlingfase kanblokktendens øke. Man må ha beredskap klar for å takleden situasjonen.«Gammelmannsben» eller acrodermatitis?Den dyprøde og etterhvert klart atrofiske hud på føtter ertypisk og lett å diagnostisere for den som har sett det ogkjenner tilstanden. Pulsasjoner er gode og karundersøkelseforøvrig unødvendig. Om forandringene er fremtredendepå håndrygger, kan det være meget kosmetisk skjemmendei tillegg til det funksjonelle. Det hele utvikler seg vanligvisover atskillige år. Et enkelt spørsmål om varighet utelukkerde fleste differensialdiagnoser. Pasientene har nesten alleskyhøye borrelia IgG-titere.«Kronisk borreliose» medmuskuloskeletale smerteplagerSlike sykdomsbilder finnes. Som regel har ikke pasientenfibromyalgiens triggerpunkter. Det er også mange menn idenne gruppen. Sykehistorien går regelmessig over adskilligeår. Det er få objektive funn. Senkning og andre vanligeprøver gir lite. Derimot er borreliaserologien vanligvis solidpositiv hos disse pasientene. Ikke sjelden inngår symptomenei et sammensatt bilde hvor også nevrologiske symptomerer tilstede. Det kliniske mangfold er betydelig.Skal man alltid behandle borreliose?De fleste europeiske eksperter behandler ikke på serologiskfunn uten symptomer. En «borreliosis latens» foreliggertrolig hos noen pasienter, men man har stort sett ikke tattbehandlingskonsekvens som ved lues latens. Synet på behandlingav seropositive uten klare symptomer er annerledesblant en del aktive borrelialeger i USA. Det er rimelig ågi pasientene god informasjon om denne vurdering og instrueredem om kontakt med lege ved typiske senborrelio-UTPOSTEN NR.4 • 2005
Page 1: UTutpostenBlad forallmenn- ogsamfun
Page 5 and 6: 4 DE «IKKE ATTFØRBARE» OG FOLKET
Page 7 and 8: 6 SOSIALE FORHOLD OG UFØRETRYGDrin
Page 9: 8Øker nedlagte fiskebruk uhelsen i
Page 12 and 13: 11Kan du jobbe påkalanderen * med
Page 14 and 15: KAN DU JOBBE PÅ KALANDEREN MED BRO
Page 16 and 17: SYKMELDINGSRUTINER 154. Hva er lege
Page 18 and 19: SYKMELDINGSRUTINER1710. Hvilke gene
Page 20 and 21: UTPOSTENS DOBBELTTIME 19Bernt, 66
Page 22 and 23: John NessaJohn Nessa har vore kommu
Page 24 and 25: ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER 25m
Page 28 and 29: Acrodermatitis chronica atrophicans
Page 30 and 31: 32disse midlene er bedre i Norge en
Page 32 and 33: 34preparatet, lovastatin, er monaco
Page 34 and 35: 36Klager på leger- leger i gapesto
Page 36 and 37: 38 KLAGER PÅ LEGERKLAGER PÅ LEGER
Page 38 and 39: OM TARM, KROPP OG SJEL41av 4622 opp
Page 40 and 41: TARM, KROPP OG SJELav pasienter med
Page 42 and 43: 45ved handouts under besøk på leg
Page 44: 48I denne spalten ønsker vi å try

4. utgave av Utposten 2005 (PDF-format)

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?