4. utgave av Utposten 2005 (PDF-format)

UTutpostenBlad forallmenn- ogsamfunnsmedisinPOInnhold:STleder:ENNr. 4–2005Årgang 34Arbeid adler mannen? Av Ivar Skeie 1De «ikke attførbare» ogFolketrygdens strafferunderAv Ivar Skeie 2Betydningen av sosiale forholdpå bostedet for uføretrygdingAv Steinar Krokstad 5Kan du jobbe på kalanderen med brokk?Bedriftslege Vemund Lie intervjuet av Petter Brelin 11Sykmeldingsrutiner– kan vi lære noe av andre land?Sammenstilt av Ola Nordviste 14utpostens dobbelttime: Alltid beredt trygdelege.Intervju med Bernt Daltveit på VossAv Gunhild Felde 18Allmennmedisinske utfordringerAv John Nessa 23Lyme Borealis – problematisk imitatorAv Per Bjark 28Er bruken av helsekost, naturmidler og naturlegemidlerukomplisert i dagens medisin?Av Anders Åsberg, Berit Smestad Paulsen og Anders Hartmann 31Klager på leger – leger i gapestokkenIntervju med Geir Sverre Braut ved Ola Nordviste 36Om tarm, kropp og sjelAv Per Olav Vandvik 40Faste spalter 43

Attføringsbedriften Toten Produkter i Gjøvik.sammensatte helseproblemer – ofte psykososiale, gjernekombinert med somatiske – aldri på en fullverdig måte harkommet inn i arbeidslivet eller som av «kompliserte ogsammensatte» årsaker faller ut. Disse menneskene er ingenensartet gruppe. Ofte dreier det seg etter min erfaring omkvinner midt i livet, ofte med en kombinasjon av psykiskevansker i form av angst, kanskje depresjon og av og til personlighetsproblematikk,og somatiske og psykosomatiskeplager. Og ofte med vanskelige og slitsomme liv, kanskjetraumatisert, ofte med eneansvar for barn. Ofte marginalarbeidslivserfaring, eller de er falt ut av arbeidslivet fordilivet er blitt for vanskelig av en eller annen grunn. Ofte harde kanskje «diffuse» diagnoser, det er lite «håndfast biokjemi»eller billeddiagnostikk å slå i bordet med, og oftehar de heller ikke fått de «tyngre» psykiatridiagnosene.Litt etter legenes ulike fokus får de gjerne diagnoser i «myalgiretning»eller «angst/depresjon». Og legen, Trygden ogAetat grubler over om de «egentlig» er syke, eller om det er«andre grunner» som gjør at de ikke er i jobb. Men pasienten,og svært ofte også legen, er ikke i tvil om at de ikke klarerå fungere i jobb, i alle fall ikke slik situasjonen nå er.Men fordi de er «diffuse», ofte med et «multisymptomsyndrom»(Dag Bruusgaard, Utposten, 8/2003), blir det oftereist tvil ved om de er «verdig trengende» etter trygdelovgivningensfirkantede regler.Blir de usynlige nå synlige?Før den tidsbegrensede uførepensjonens tidsalder, gikkmange av disse pasientene på rehabiliteringspenger somstadig ble forlenget, eller de var på økonomisk sosialhjelpfra kommunen. Den tidsbegrensede stønaden bare gikk oggikk uten at noen tok stilling til deres varige arbeidsevne,slik var de på en måte usynlige andre steder enn i trygdestatistikkene.Nå får de ikke rehabiliteringspenger i mer ennett år. Alternativet er da stort sett å søke yrkesrettet attføringeller uførepensjon, dersom man ikke er arbeidsfør.Noen av disse «usynlige» vil kunne profitere på yrkesrettetattføring, det kan gi en mulighet til en ny start i utdanningog kanskje jobb, og i slike tilfeller vil stort sett alle parterfryde seg. Det kan være nyttig å «snu nye steiner» etter flereår på rehabiliteringspenger, og ressurser og egenskaper verkenpasient eller hjelpeapparat hadde sett, kan poppe opp. Islike tilfeller fungerer «arbeidslinja».Men altfor ofte står problemene i kø. Pasienten føler seg ikkei stand til å starte i jobb, og ofte heller ikke i et attføringsprosjekt.Magefølelsen hos legen, og svært ofte også hos den erfarnesaksbehandleren på trygdekontoret eller i Aetat, sier at«her er det ikke grunnlag for attføring». Denne magefølelsenbygger på lang kjennskap til den enkelte pasienten ogpå generell menneskekunnskap. Men stort sett kan manglømme uførepensjon «hvis attføring ikke er prøvd i tilstrekkeliggrad». Så da må man motivere eller kanskje ofterepresse pasienten til å gå på en første runde i uførekarusellen.Svært ofte blir konklusjonen fra Aetat – dersom pasienten idet hele tatt klarer å gjennomføre opplegget, men det erslett ikke alltid – at pasienten «slik situasjonen nå er, ikke er«attførbar», dvs. at Aetat ikke finner «restarbeidsevne»som kan gjøre det mulig for pasienten å få jobb.Men dermed er ikke veien til uførepensjon klar. De høyereorganer i Folketrygden er gjerne ikke overbevist om at «allUTPOSTEN NR.4 • 2005

4 DE «IKKE ATTFØRBARE» OG FOLKETRYGDENmulig behandling er prøvd» (selv om det foreligger vurderingerfra fastlege og spesialist – ofte psykiater/psykolog –med samme konklusjon) eller at «attføring er prøvd i tilstrekkeliggrad» eller at tilstanden er «varig nok», så da blirgjerne uføresøknaden avslått. Så kan pasienten velgemellom å anke eller å søke yrkesrettet attføring eller å gå tilsosialkontoret. Ofte er det ikke så lett å søke yrkesrettet attføringpå ny, for det krever at søkeren skal kunne gå inn i etnytt attføringsopplegg, noe forrige runde viste at hun ikkevar i stand til. Og da begynner jo situasjonen etter hvert å blilitt «Kafka» …AntiterapeutiskI noen tilfeller – ikke så rent få – er det å presse pasienter inni formålsløse «attføringsopplegg» direkte antiterapeutisk.Er det noe disse pasientene absolutt ikke trenger, er det nyebekreftelser på sitt mindreverd, og det er nettopp det detvinges til å utsette seg for når hjelpeapparatet presser deminn i «attføringsopplegg» ingen i utgangspunktet har noentro på. En av mine pasienter har en svær angstnevrose og sosialfobi, kombinert med somatisk sykdom og med marginalarbeidslivserfaring, men er ganske ung. Etter mange årpå rehabiliteringspenger måtte hun ut i yrkesrettet attføring,men klarte ikke gjennomføre opplegget fordi hunikke klarte møte på jobb på grunn av sin lidelse, hun klarerofte heller ikke møte til time hos psykolog eller lege. Derforble tidsbegrenset uførepensjon avslått, «attføring ikke tilstrekkeligprøvd». Hva skulle så bli neste trekk. Ny «attføringsrunde»?Pasienten sa til meg: «Hvis jeg skal klareå møte opp, må du gi meg noe beroligende slik at jeg blirdopa». Dette er en pasient som bruker SSRI (antidepressiva)på adekvat indikasjon, men ikke benzodiazepiner ellerannet «beroligende», og som heller ikke ønsker dette.Jeg synes hennes sukk om at hun måtte bli «dopa» for åkunne møte opp, var tankevekkende og viktig. Etter mittskjønn ville det i en slik situasjon vært legeetisk helt uriktigog direkte antiterapeutisk å «påtvinge» henne et potensieltskadelig og vanedannende medikament for at hun skulleholde ut en ny «strafferunde» i trygdekarusellen.De som aldri kommer i posisjonEn del av de aller minst arbeidsføre pasientene kommer aldrii posisjon til å søke varige trygdeytelser. Jeg tenker da pådem med psykososial problematikk av den mest unnvikendekarakter, gjerne med bakgrunn i alvorlig personlighetsproblematikk.Noen slike pasienter har aldri eller barehelt marginalt, vært i jobb. De er gjerne så unnvikende at dei liten grad er utredet i psykiatrien, og de har ofte også litekontakt med fastlegen. Hvis noen, gjerne sosialkontoret ellerfastlegen, hjelper dem med å få i vei en uføresøknad, blirsøknaden gjerne avslått med dobbel begrunnelse, både atbehandling ikke er prøvd og at attføring ikke er prøvd.Så går veien tilbake til sosialkontoret. Jeg kjenner noenslike pasienter. Ingen makt i Norge vil kunne få dem i jobb,og årsaken er medisinsk, hvis man godtar at personlighetsforstyrrelseer en diagnose som skal kunne åpne for trygdeytelser.Men vårt trygdesystem er for lite fleksibelt til åkunne nå denne gruppa. Og de blir kanskje ikke vurdertsom «verdig trengende»? Tidligere kalte man dem gjerne«arbeidssky», er det fremdeles holdningen?Ressurssløseri«Arbeidslinja» har viktige positive sider. Men den førerogså til noen paradoksale konsekvenser, og den kan – dersomden gjennomføres på en firkantet og «enøyd» måte –føre til «overgrep» mot noen av våre svakeste og mest sårbarepasienter. Å piske dem som ikke er «attførbare» rundti formålsløse strafferunder i trygdesystemet, er – i tillegg tilat man tråkker på noen av dem som sitter nederst ved bordet– et sløseri med offentlige midler. Utrolig mye saksbehandlingstidhos Aetat, trygdekontorer og leger brukes til dennerunddansen, uten at det kommer noe konstruktivt ut av det!Og de «ikke attførbare» fyller opp arbeidsmarkedsbedrifterfor å «bevise» at de ikke er attførbare, og gjør at de som harreelle muligheter til å bruke disse plassene som et springbrettut i arbeidslivet, må vente i månedsvis på å få plass.Dette bør det snarest bli slutt på, og noen med politisk maktbør gi et signal fra toppen. La dem som ikke lar seg attføretil arbeidslivet få fred – i alle fall for en periode. La tidsbegrensetuførepensjon bli en «time-out», slik at de får en forutsigbarlivssituasjon for en noe lengre periode. Så vil detkanskje vise seg at for en del av dem vil tida gjøre at livet blirmindre vanskelig og kanskje kan en del av dem etter hvertta steget over til de «attførbare».En god fjellvettregel er at man skal lytte til erfarne fjellfolk.Erfarne klinikere (og erfarne saksbehandlere i Aetat ogtrygdekontorer) er «erfarne fjellfolk» i dette terrenget. Deter min påstand at de fleste av sakene med de «ikke attførbare»ender slik de «erfarne fjellfolk» sa før første strafferunde.Jeg syns det er gledelig at det nå med ikke så langemellomrom kommer inn vedtak fra Trygden om uførepensjon– både tidsbegrenset og varig – på de «ikke attførbare»som har strevet rundt i strafferundene de siste par årene(bl.a. fikk min pasient som sa hun måtte «dopes» for å klareen ny strafferunde, nylig vedtak om tidsbegrenset uførepensjonuten å måtte gå på neste runde). Kanskje er pendeleni ferd med å svinge tilbake, men uansett trenger vi å fådenne problematikken fram i lyset. Etter mitt syn vil detvære en lette for alle impliserte – pasienten, helse- og trygdevesenet– om vi kan nå konklusjonen i disse sakene betydeligraskere og uten storparten av de nedverdigende ogfrustrerende rundene.UTPOSTEN NR.4 • 2005

5Betydningen av sosiale forholdpå bostedet for uføretrygdingAV STEINAR KROKSTADSAMMENDRAGEt stadig økende antall uførepensjonister i Norge tyderpå at noe er alvorlig galt. Sosiale forhold er av stor betydningfor uføretrygding. Det er rapportert betydeligforskjeller i forekomst av uførepensjon mellom geografiskeområder i Norge. Det er viktig å skille mellomkomposisjonelle og kontekstuelle årsaker til slike variasjoner.En komposisjonell årsaksforklaring vil bety at variasjonenmellom områdene forklares av at de som border er forskjellige. En kontekstuell årsaksforklaring vilderimot bety at forskjeller i sosiale, politiske, kulturelle,historiske eller økonomiske forhold forklarer forskjellene.I denne studien ønsket vi å se på forskjeller i risikofor uføretrygding mellom kommuner i Nord-Trøndelagog samtidig justere for forskjeller på individnivåmed data fra Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag(HUNT). Hypotesen var at bosted har en egen forklaringskraftfor risiko for uføretrygding.Resultatene bekreftet hypotesen, selv etter justering medindividdata hadde personer som bodde i kommunermed sosiale utfordringer en økt risiko for uføretrygding.De geografiske forskjellene observert i studien er folkehelseproblemerforårsaket av sosiale og økonomiskeprosesser. Ved å sørge for stabile arbeidsplasser og enpositiv sosial og økonomisk utvikling i utsatte kommuner,kan insidensen av uførepensjon reduseres.Steinar KrokstadCand.med. 1989, Universitetet i OsloKommunelege II i Holtålen 1991–1997.Spesialist i allmennmedisin Spesialistutdanningi psykiatri 1997–2004. PT: 1. amanuensisdr. med. og nesteleder HUNT forskningssenter,Verdal Institutt for samfunnsmedisin.NTNU. Bistilling: Psykiatrisk poliklinikk.Sykehuset NamsosInnledningEt stadig økende antall uførepensjonister i et land medsvært god gjennomsnittshelse tyder på at noe er alvorliggalt. Er det folket det er noe galt med, er det legene, lovene,eller trygdefunksjonærene? Hvor skal vi lete?Mange vestlige land har kollektive forsikringsordningersom tilbyr inntektserstatning for folk som rammes av uførhetog faller ut av yrkeslivet. I de fleste land er det også medisinskekriterier som ligger til grunn for innvilgelse. 1,2 Somregel består ytelsene av et grunnbeløp og et tillegg som reflektererinntekstsnivået. 3 Mange land har i liket medNorge opplevd at antall uføre har steget, paradoksalt nokmed tanke på den positive helseutviklingen målt medgjennomsnittlig levealder. 1,4,5 Når insidensen (antall nye tilfellerper 1000 per år) av uførepensjon øker er det bekym-Permitteringer i fiskeindustrien påvirkersannsynligvis antallet uføretrygdede, fremforalt når disse skjer i distriktskommunermed negativ befolkningsutvikling.UTPOSTEN NR.4 • 2005

6 SOSIALE FORHOLD OG UFØRETRYGDringsfullt av mange årsaker. For dem som faller utenfor arbeidslivetoppleves det ofte som et nederlag, og selve prosessenfra sykmelding til trygd er ofte traumatisk. Å leve somuføretrygdet innebærer lav inntekt og ingen yrkesstatus.For samfunnet betyr det en desimering av arbeidsstokkenog en økende samfunnsøkonomisk utfordring. Ofte blir detstilt spørsmål om selve lovgivningen er hensiktsmessig, deter «for lett» å bli uføretrygdet, sies det. 1Sosiale forhold er av stor betydning for uføretrygding. Resultaterblant annet fra Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag(HUNT) har vist at lav sosioøkonomisk status er enkjent risikofaktor. 2,6,7 I de fleste studier er sosioøkonomiskstatus definert på individ- eller familienivå. Sosiale forholdpå bostedet kan imidlertid også ha betydning for uføretrygding.Det er en kjent klinisk observasjon for mange allmennpraktikerei Norge.Det er rapportert betydelige forskjeller i forekomst av uførepensjonmellom geografiske områder i Norge. 8-10 Det erviktig å skille mellom komposisjonelle og kontekstuelle årsakertil slike variasjoner. En komposisjonell årsaksforklaringvil bety at variasjonen mellom områdene forklares avat de som bor der er forskjellige. En kontekstuell årsaksforklaringvil derimot bety at forskjeller i sosiale, politiske,kulturelle, historiske eller økonomiske forhold forklarerforskjellene. 1,9,11,12To forskjellige typer epidemiologiske studier benyttes for åundersøke sammenhengen mellom eksposisjon og sykdom/uførhet.I økologiske studier er analyseenheten en region,et geografisk område eller en kommune. I vanligeanalystiske studier undersøkes slike sammenhenger hos individer.Det er mange eksempler på økologiske studierhvor sammenhengen mellom forhold i geografiske områderog helse studeres, ikke minst i England. 13 Forskjeller iprevalens av uføretrygd mellom forskjellige bydeler i Oslohar også være studert. 14 Geografiske forskjeller i uføretrygdingmellom forskjellige kommunetyper ble undersøkt avKolberg på 1970-tallet, 10 og fylkesvis variasjon i trygdinghar blitt undersøkt av Rikstrygdeverket. 8 Men de aller flestestudier av denne typen undersøker egentlig forskjeller i trygdingav individer som bor der heller enn stedets betydning for trygding.13 Internasjonalt ser man en økende interesse for å studereeffekten av sosiale forhold på helse, 15,16 selv om de flestestudier fortsatt har et snevert individuelt design der risikoog adferd fokuseres. 11,13 Flere typer mekanismer kan forårsakegeografiske forskjeller i insidens og prevalens av uføretrygding:1) Geografiske forskjeller assosiert med dårlig tilgang pågoder og tjenester som utdanningstilbud, lang avstandtil arbeidsmarkeder og trafikknutepunkter. Markedskrefterog politisk styrt sentralisering er med på å skapeslike forskjeller. 172) Geografiske forskjeller i interaksjonsmønster mellommennesker. Folk skaper sosiale strukturer på stedet derde bor. Lokal kultur, hverdagsrutiner, institusjonellpraksis i helse- og sosialtjenesten kan variere. Folk lærerå tolke og tilpasse seg slike sosiale krefter. Begreper somsosial kapital og sosiale nettverk, og teorier om hvordanslike forhold påvirker den humane biologi kan være til18; 19nytte for å forstå slike sammenhenger.3) Seleksjon, geografiske forskjeller på grunn av sosial mobilitet.Lokale forhold, som for eksempel muligheter påarbeidsmarkedet, har mye å si for om folk blir boende ellerflytter. Visse grupper blir igjen, andre flytter. 174) Forskjeller i det fysiske miljøet som klima, forurensning,trafikktetthet, trivelige fellesarealer kan også påvirkeuføretrygding selv om det er grunn til å tro at sosialeforhold har større17; 20betydning.Mange typer data er egentlig data fra flere nivå. Individerkan tilhøre en yrkesgruppe, yrkesgruppene bor på et sted,stedene utgjør en kommune, kommunene utgjør et fylke. 21I analyser av uføretrygding kan mennesker grupperes ettergeografiske steder, og data fra denne type gruppering gjør atobservasjonene delvis blir avhengige. Nye statistiske metoderbenytter data fra flere nivå i same modell, og flernivåanalyserkan benyttes til å vekte mellom faktorer på forskjellig nivå. 11Det er faktisk mange eksempler på motstridende resultatermellom de to tradisjonelle epidemiologiske metodene, denøkologiske og den individbaserte. 22; 23 I denne studien ønsketvi å kombinere disse to metodene ved å se på forskjelleri risiko for uføretrygding mellom kommuner i Nord-Trøndelagog samtidig justere for forskjeller på individnivå medHUNT data. Hypotesen, dels utviklet gjennom erfaringer iallmennpraksis, var at bosted har en egen forklaringskraftfor risiko for uføretrygding.Materiale og metodeTre datasett ble kombinert, individdata fra HUNT, dataom uføretrygding på individnivå fra Rikstrygdeverket ogdata som karakteriserer kommuner (levekårsdata) fraKommunedatabasen i NSD. Konsesjon på datakoblingenble gitt fra Datatilsynet og studien ble tilrådd av Regionalkomite for medisinsk forskningsetikk.HUNT 1 ble gjennomført i alle 24 kommuner i Nord-Trøndelagi 1984–86, alle individer over 19 år ble invitert. 74599personer deltok, oppmøte var 88 prosent. HUNT 2 blegjennomført på samme måte i 1995–97, oppmøte her var 71prosent. Nord-Trøndelag fylke er på mange måter representativtfor Norge, men har ingen storby. 24 Utdanningsni-UTPOSTEN NR.4 • 2005

Det er en politisk oppgave å sørge for stabile arbeidsplasser og forutsigbarhet for å redusere insidensen av uførepensjon.Fiskeripolitikken er sannsynligvis viktigere enn tiltak rettet mot leger, pasienter og bedrifter.vået er noe lavere enn landsgjennomsnittet og det er ogsågjennomsnittlig inntektsnivå. Insidensen av uføretrygd harvariert betydelig fra år til år i Nord-Trøndelag, men svingningenehar fulgt svingningene på landsbasis tett. 2 Antalluføre har steget. I studieperioden fra midten av 1980-årenetil midten av 1990-årene har det skjedd betydelige strukturelleendringer i arbeidslivet, arbeidsplasser for ufaglærte oglavt utdannede ble lagt ned, andelen ikke-manuelle arbeidsplasserøkte. Utdanningsnivået økte betydelig. 25-27Fra HUNT 1-databasen valgte vi ut personer i alderen20–54 år som vi fulgte i tiår fram til HUNT 2. Øvre aldersgrenseble satt slik at ingen kom opp i alderen for alderspensjoni løpet av oppfølgingstiden. Ti prosent av utvalgetfalt ut pga. død, flytting ut av Nord-Trøndelag og emigrasjonut av landet. Antallet vi sto igjen med var 52 253 personer,52 prosent menn og 48 prosent kvinner. Ettersom eksposisjonfor et geografisk sted var hovedinteressen, valgte viut de 79 prosent som bodde i samme kommune og de utenuførepensjon. Antallet uføre i denne aldersgruppen var1194. Vår studiepopulasjon ble således bestående av 40 083personer, 52 prosent menn (n = 20680) og 48 prosentkvinner (n = 19403).Tjueen prosent av populasjonen flyttet til en annen kommunei løpet av oppfølgingstiden, og vi gjorde en sammenligningav de som var bofaste og de som flyttet (n=10979).3,6 prosent (n=397) av disse hadde uførepensjon ved studiestartog ble ekskludert.Kontekstuell eksposisjon, kommuneEn økologisk «deprivasjonsindex» med data fra Kommunedatabaseni NSD ble konstruert (www.nsd.uib.no/data/region/3_1.shtml). Seks kommuneindikatorer som ut frateoriene kan tenkes å være assosiert med økt uføretrygdingble valgt; 13,28• høy andel med lavt utdanningsnivå• lav gjennomsnittsinntekt• høy andel med uføretrygd• høy arbeidsledighet (gitt dobbel vekt pga. stor betydning)• fraflytting• sentralitet (lang reiseavstand til større steder med trafikkknutepunkter,utdanningsinstitusjoner m.m.)Deprivasjonsindeksen ble laget ved en oppsummering avdisse indikatorene og ble knyttet til HUNT datafilen vedhjelp av kommunenummeret.Kontrollvariabler, individdataData fra HUNT 1, kjønn, alder, kilde til livsopphold, selvrapportertkronisk sykdom, selvrapportert helse, utdanningsnivåog yrkesklasse, ble benyttet fordi de i andre studierhar blitt funnet til å være sterke individuelle risikofaktorerfor uføretrygding. 2 Introduksjon av flere variableri modellene endret ikke sluttresultatet.StatistikkLogistisk regresjon ble benyttet, som gir relative risiko foruføretrygding målt med odds ratio (OR) mellom personersom levde i forskjellige kommuner rangert etter deprivasjonsindeksen.Det ble benyttet en to-nivåanalyse med datafra kommune og individ i same modell. 29 Det kan væreinteraksjon mellom alle variable på individnivå med variabelenpå kommunenivå, og mulige interaksjoner ble undersøkt.17 Statistiske problemer med avhengighet mellom individdataog effekten av å benytte mer avansert programvareUTPOSTEN NR.4 • 2005

8Øker nedlagte fiskebruk uhelsen i distriktskommuner?ble undersøkt med «random intercept logistic models» iSTATA. Resultatet ble at analysene kunne kjøres med vanliglogistisk regresjon i SPSS 10.0. 30ResultaterTabell 1 viser at prosentandelen som ble uføretrygdet variertefra 8,8 prosent til 11,6 prosent avhengig av grad av deprivasjoni bostedskommune. Tabellen viser ellers fordelingenmellom kommunetypene.I tabell 2 kommer det fram hvordan forskjellen i risiko foruføretrygd i kommunene endret seg etterhvert som vi kontrollertefor hvem som bodde der. Relativ risiko var i utgangspunktetOR=1,48 i de depriverte kommunene. Når vijusterte for alle individvariablene endret OR seg til 1,18, detvil si at vi finner en signifikant effekt av kontekstuelle forholdpå bosted justert for komposisjonell sammensetning.Tabell 2 viser også hvilke sterke risikofaktorer kronisk sykdom,dårlig helseoppfatning, utdanning og jobbsituasjonvar for uføretrygding (justert for hverandre). Når desamme analysene ble kjørt stratifisert for kjønn viste det segat hele den kontekstuelle effekten ble justert bort for menni de mest depriverte kommunene.Tabell 3 viser en sammenligning av flyttere og bofase. Flytternevar oftere menn, var yngre, hadde høyere utdanning,var ikke friskere, men hadde en langt lavere risiko foruføretrygding. (forts. s. 10)TABELL 1.Tabell Fordeling Fordeling av populasjon av og populasjon variabler etter og kommunetype. variabler etter kommunetype. Menn og kvinner alderen 2054 årMenn Tabell og kvinner 1 Fordeling i alderen 20–54 av år populasjon uten uførepensjon og variabler i HUNT 1 etter (Helseundersøkelsen kommunetype. i Nord-Trøndelag Menn og 1984–86). kvinner i n alderen = 40 083. 2054 åruten uførepensjon HUNT (Helseundersøkelsen Nord-Trøndelag 1984-86). 40,083.uten uførepensjon i HUNT 1 (Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag 1984-86). n = 40,083.beste kommuner mellomdepriverte8 beste kommunerkommuner8 mellom8kommunerdepriverteTotalkommunerkommunerTotalAntallAntall %AntallAntall %AntallAntall %AntallAntall %Populasjon 25.922 64,7 8.815 22,0 5.346 13,3 40.083 100,0Endepunkt,Populasjonuføretrygd25.922 64,7 8.815 22,0 5.346 13,3 40.083 100,0Endepunkt,(kumulativ insidens)uføretrygd2.273 8,8 990 11,2 618 11,6 3.881 9,7(kumulativ insidens) 2.273 8,8 990 11,2 618 11,6 3.881 9,7Fordeling individdataFordeling individdataKronisk sykdomKronisk sykdom3.4263.42614,414,41.1751.17514,414,485585517,017,05.4565.45614,814,8Dårlig helsoppfatningDårlig helsoppfatning2.9472.94712,412,41.1171.11713,713,781681616,216,24.8804.88013,213,2Grunnskole 7.298 37,8 2.621 44,1 2.242 53,4 12.161 41,3Grunnskole 7.298 37,8 2.621 44,1 2.242 53,4 12.161 41,3Videregående skole 9.187 47,5 2.660 44,7 1.635 39,0 13.482 45,7Videregående skole 9.187 47,5 2.660 44,7 1.635 39,0 13.482 45,7Høyskole/universitet 2.840 14,7 667 11,2 320 7,6 3.827 13,0Høyskole/universitet 2.840 14,7 667 11,2 320 7,6 3.827 13,0arbeid 19.001 73,3 6.506 73,8 3.805 71,2 29.312 73,1I arbeid 19.001 73,3 6.506 73,8 3.805 71,2 29.312 73,1Arbeidsløs 805 3,1 422 4,8 327 6,1 1.554 3,9Arbeidsløs 805 3,1 422 4,8 327 6,1 1.554 3,9Husarbeid 2.795 10,8 852 9,7 697 13,0 4.344 10,8Husarbeid 2.795 10,8 852 9,7 697 13,0 4.344 10,8Uklassifisert 3.321 12,8 1.035 11,7 517 9,7 4.873 12,2Uklassifisert 3.321 12,8 1.035 11,7 517 9,7 4.873 12,2EGP a sosial klasse 1.409 7,5 361 6,3 216 5,4 1.986 7,0EGP a sosial klasse I 1.409 7,5 361 6,3 216 5,4 1.986 7,0EGP sosial klasse II 2.812 15,0 825 14,5 395 9,9 4.032 14,2EGP sosial klasse II 2.812 15,0 825 14,5 395 9,9 4.032 14,2EGP sosial klasse III 4.491 24,0 1.213 21,3 760 19,1 6.464 22,8EGP sosial klasse III 4.491 24,0 1.213 21,3 760 19,1 6.464 22,8EGP sosial klasse IV 3.744 20,0 1.199 21,1 1.331 33,5 6.274 22,1EGP sosial klasse IV 3.744 20,0 1.199 21,1 1.331 33,5 6.274 22,1EGP sosial klasse V+VI 2.429 13,0 775 13,6 332 8,4 3.536 12,5EGP sosial klasse V+VI 2.429 13,0 775 13,6 332 8,4 3.536 12,5EGP sosial klasse VII 3.013 16,1 1.080 19,0 700 17,6 4.793 16,9EGP sosial klasse VII 3.013 16,1 1.080 19,0 700 17,6 4.793 16,9Ikke hatt lønnet arbeid 830 4,4 235 4,1 240 6,0 1.305 4,6Ikke hatt lønnet arbeid 830 4,4 235 4,1 240 6,0 1.305 4,6Erikson Goldthorpe Portocarero sosial klasse skjema.Erikson Goldthorpe Portocarero sosial klasse skjema.a aEriksen Goldthorpe Portocarero sosial klasse skjema.aUTPOSTEN NR.4 • 2005

10 SOSIALE FORHOLD OG UFØRETRYGDDiskusjonResultatene bekrefter hypotesen og viser at bosted har enegen effekt på risiko for uføretrygding. Folk som var i ensosial situasjon som gjorde at de kunne flytte, hadde enlangt lavere risiko, til tross for at de ikke var friskere.Studiens styrke ligger i at vi kan følge en hel populasjonover et tilstrekkelig antall år, og at vi ikke har manglendedata på endepunktet (uførepensjon) og heller ikke påhovedeksposisjon (kommunedata). Oppmøte i HUNTvarierte etter alder og var lavest for aldersgruppen 20–29 år,65 prosent. En ikke-møtt studie ble gjennomført etterHUNT 1. 31 Hovedårsaken til frafallet i denne gruppen varat de ikke var interesserte, hadde det for travelt, eller studertepå et annet sted. Vi tror ikke frafallet har forstyrret resultatenei særlig grad. 31 Kommunene har forskjellig størrelse,og noe av den kontekstuelle effekten kan derfor hablitt vannet ut i studien. Trolig hadde det vært bedre å målekontekstuell eksposisjon på et lavere nivå, for eksempelvalgkrets. Men slike data var ikke tilgjengelige.Forskjellen på kontekstuelle og individuelle faktorer erikke alltid entydig. Når en større andel av befolkningen harlav utdanning, skyldes det individene eller manglende utdanningstilbud?Er effektene av et lavt utdanningsnivå enkontekstuell eller komposisjonell effekt? Når det i enkeltegrupper i befolkningen er flere som ikke har ressurser til åflytte etter arbeid eller utdanning, peker dette nettopp på atgrenseoppgangene kan være uklare. 17,32I kommuner der befolkningen har et relativt høyt utdanningsnivå,høy gjennomsnittsinntekt, der relativt få haruføretrygd fra før, der arbeidsledigheten er lav og der reiseavstandentil sentrale strøk er kort, er risikoen for å bliuføretrygdet lavere enn andre steder. Sosialepidemiologiskestudier har vist at høy sosial kapital og «social cohesion»er assosiert med god helse. 33; 34 Når distriktskommunerblir rammet av bedriftsnedleggelser, nedgangstider ognegativ befolkningsutvikling, kan også gjensidig tillitog sosiale normer rammes. Dette påvirker også ansatte ihelse-, sosial- og trygdesektoren. Slike faktorer vil trolig habetydning for uføretrygding. 1; 35 De geografiske forskjelleneobservert i denne studien er – uansett årsak – folkehelseproblemerforårsaket av sosiale og økonomiske prosesser.Slike prosesser kan bare motvirkes av sosiale og økonomiskevirkemidler. Alle tiltak rettet mot individer i helseogsosialtjenesten, organisasjoner og bedrifter, vil kunha marginale effekter på insidensen av uførepensjon. 36Ved å sørge for stabile arbeidsplasser og forutsigbarhet,en positiv sosial og økonomisk utvikling i utsatte kommuner,kan insidensen av uførepensjon reduseres. Det er enpolitisk oppgave.Denne artikkelen bygger på studien; Krokstad S, Magnus P, Skrondal A,Westin S. The importance of social characteristics of communities for themedically based disability pension. Eur J Public Health 2004;14(4):406–12.Referanser fås ved henvendelse til forfatteren: steinar.krokstad@ntnu.noHar du kommentarer, reaksjoner eller spørsmål om artikkelen? Inspirerer den deg til å skrive noe selv?Ansvarlig redaktør for denne artikkelen har vært Ivar Skeie. Kontakt ham på ivskeie@online.noUTPOSTEN NR.4 • 2005

11Kan du jobbe påkalanderen * med brokk?Intervju med bedriftslege Vemund Lie ved Norske Skog SaugbruksAV PETTER BRELINNorske Skog Saugbruks er en av landets største papirfabrikker.Fabrikken ligger i Halden, den er en del avNorske Skog konsernet som har fabrikker flere steder iNorge og i en rekke andre land. Saugbruks har vært en avde mest vellykkede eksempler på at det nytter å reduseresykefraværet ved en systematisk innsats. Også yrkesskaderhar blitt betydelig redusert de senere årene. Fabrikken feiretnylig to år uten yrkesskaderelatert sykefravær. Bedriftenhar på mange måter vært et utstillingsvindu for IA arbeidetog har blitt fokusert i nasjonale medier for sitt vellykkedeIA arbeide.BAKGRUNNSFOTO: CAMILLA AADLAND, TEKNISK UKEBLADSentralt i dette arbeidet står bedriftens bedriftshelsetjenestesom er ledet av bedriftslege Vemund Lie. Han har arbeidet ibedriften i tre år. Han har erfaring fra denne typen arbeid iflere andre bedrifter bl.a. Forsvaret, og han har også vært ansatti en større fellesordning for bedriftshelsetjenester i Moss.Kan du beskrive IA arbeidet dere driver, hvilke oppgaverhar dere i IA arbeidet?På mange måter har det blitt drevet med IA-arbeid vedNorske Skog Saugbrugs før IA-avtalen ble undertegnet.Da selve IA-ideen ble formulert i 2001, var dette på mangemåter kjent stoff ved Saugbrugs. Det var hovedtillitsvalgtved Saugbrugs som uttalte at denne avtalen vil vi ha!Og sånn ble det.Etter hvert er det jo mange virksomheter som har undertegnetdenne avtalen. Måten å arbeide på er nok ikke så ulik frabedrift til bedrift. Det som er det viktigste hos oss, er forankringen.Det var arbeidstakersiden som fremsatte krav omdenne ordningen. Dette var følgelig ikke noe som ble treddned over hodet på arbeidstakerne. Kanskje det kom litt bråttpå ledelsen ved bedriften, men de så mulighetene og gikkfullt og helt inn for avtalen. Saugbrugs hadde da i flere årdrevet et systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid.* Kalander er en valsemaskin for pressing og sletting av papir.IA-avtalen var derfor helt i tråd med det HMS arbeidet somvar i gang.Bedriftshelsetjenestens rolle er slett ikke den viktigste idette arbeidet. Størstedelen av arbeidet gjøres av de ansatteselv og av de ledere som har personalansvar. Ansvaret foroppfølging av sykmeldte er ledelsens. Dersom de føler segusikre på noe, kontakter de oss i bedriftshelsetjenesten.Vi skal være rådgivere og vi skal ha en fri og uavhengig stilling.Denne formuleringen med «fri og uavhengig stilling»betyr bare at våre vedtak gjøres på et faglig grunnlag. Så erdet opp til ansatte og ledelse å følge de rådene vi gir.IA-avtalen inneholder tre mål. Det viktigste av disse er nokå få redusert sykefraværet. Det er utvilsomt det målet somer mest fokusert hos oss. Målet med å «tilsette langt flere arbeidstakeremed redusert funksjonsevne» i en periode derkonsernledelsen gir oss pålegg om å skjære ned med 100arbeidstakere, blir en for vanskelig oppgave for oss. I ogmed at vi altså blir færre ansatte, er det veldig viktig å ha enfrisk arbeidsstokk.Vi i bedriftshelsetjenesten har en rekke konkrete oppgaver iforbindelse med IA-arbeidet. I starten var det nødvendig åskolere alle arbeidsledere som skulle drive med oppfølging avsykmeldte. Usikkerheten var betydelig i forhold til hva dekunne spørre om, og hva de ikke kunne spørre syke arbeidstakereom. Det ble da utarbeidet skriftlige prosedyrer for dette.UTPOSTEN NR.4 • 2005

12KAN DU JOBBE PÅ KALANDEREN MED BROKK?Etter hvert er arbeidslederne blitt ganske flinke til å følge opp sine ansatte. Arbeidet har gåttover i en annen fase. Nå kan spørsmålene til Bedriftshelsetjenesten blant annet være relaterttil bruken av medisiner. Den ansatte kan komme og si at han bruker «sterke smertestillendemedisiner». Han kan da spørre sin arbeidsleder om det er forsvarlig å være på enså farlig arbeidsplass som Saugbrugs med disse medisinene. Det har vist seg, når bedriftshelsetjenestenkobles inn, at de «sterke» medisinene er av antiflogistikatypen. Jeg kan dasi at det er forsvarlig å gå på jobb med denne typen medisin.Andre ganger dreier det seg om funksjonsvurdering. Det må være helt umulig for en fastlegeå fastslå om en brokkoperert kan arbeide på kalanderen. Like vanskelig er det for legenå skjønne hva en kalander er som det er for arbeidslederen å ha noen formening ombrokk. Her kan bedriftslegen foreta en forhåpentligvis brukbar vurdering.Noe som er blitt et begrep her på Saugbrugs, er det såkalte «fredagsmøtet». Dette er et ukentligmøte for ledere som har personalansvar (skiftsjefer, vedlikeholdsledere). I tillegg til dissemøter personalsjef med to ansatte fra egen avdeling og bedriftslegen. På møtet gjennomgårvi alle med langtids sykefravær, og tar opp ansatte med mye korttidsfravær. Bedriftslegenkan få i oppdrag å se på muligheter for en raskere operasjon gjennom «Fritt sykehusvalg»,eller å ta kontakt med en fastlege som har sykmeldt en ansatt for en uforklarlig lang periode.Utfordringen for meg blir ofte å gi tilbakemeldinger til lederne uten å bryte taushetsplikten.Det skrives stikkordsmessig referat fra møtet, og referatet er da agenda for neste ukes møte.I en «cost/benefit»-betraktning er det vel anvendt tid å sette av en time i uka til dette.Hva er etter din mening den viktigste årsaken til at dere har lykkes i så stor grad med IAarbeidet deres?Det er vanskelig å utpeke en årsak. Det er nok snakk om flere årsaker. Vi fikk en tidlig oppstart.Jeg har tidligere nevnt dette med forankring. Forankringen er viktig. At det er blittdrevet et systematisk HMS-arbeid gjennom mange år, er også svært viktig. For bokstaveligtalt å få HMS på agendaen, skal et hvert møte som avholdes på Saugbrugs, uansett tema,ha punktet «HMS» som første punkt på dagsordenen. På denne måten blir vi ofte minnetom at HMS skal gjennomsyre alt vi driver med.Jeg har en del pasienter som arbeider i denne bedriften og kjenner forholdene gjennommine pasienter. Dere har et betydelig produktivitetskrav i bedriften. De ansatte girofte utrykk for at de føler at de ikke kan sykmeldes. Tror du det kan være en farefor at enkelte som burde være sykmeldt ikke tør å ta imot sykmelding?Ja, en viss fare kan det være, men jeg tror ikke problemet er stort. Vi gjentari ulike sammenhenger floskelen «det er lov å være syk». Men vi vet atvåre ansatte er svært ulike. Noen er svært pliktoppfyllende, de har aldrihatt sykefravær selv om de kanskje burde ha hatt det. Men det er hos osssom det er på et legekontor. Fastlegen kjenner etter hvert sine pasienter.Saugbrugs kjenner sine ansatte. Enkelt sagt er det ofte sånn at vi vet hvemsom holder seg vekk på grunn av mindre plager, og vi vet hvem vi nærmestmå be om å holde seg hjemme ved sykdom. Vi ser også at slike mønstrekan gå igjen i generasjoner.BAKGRUNNSFOTO: CAMILLA AADLAND, TEKNISK UKEBLADDet viktigste dere driver med er vel tross alt ikke sykefraværsarbeid,men skadeforebyggende og sykdomsforebyggende arbeid.Dette har uomtvistelig vært vellykket, hvordan får deredet til?UTPOSTEN NR.4 • 2005

KAN DU JOBBE PÅ KALANDEREN MED BROKK?13De resultatene vi har oppnådd, har kommet gjennom flereårs målrettet arbeid. Også her er forankring et stikkord.Både arbeidstakere og arbeidsgiver må være enige om atdette er noe vi vil. Det må heller ikke bare være ord, men detmå settes i verk tiltak som viser at vi virkelig ønsker å få tilet bedre arbeidsmiljø på alle måter. Norske Skog har enegen HMS-konsernsjef. På hver bedrift finner vi egneHMS-avdelinger. Bedriftshelsetjenesten ved Saugbrugshører organisatorisk til HMS-avdelingen ved bedriften.Våre oppgaver innenfor HMS-organisasjonen er ikke å taansvar for arbeidsmiljøet, men å støtte og hjelpe dem somsitter med dette ansvaret. Når det gjelder konkrete tiltakhar vi gjennomført systematisk avviksbehandling. Vigjennomfører «sikker-jobb-analyse» forut for jobber somkan medføre helseskade.På helsesiden har vi innsett at bedriftens «omsorg» for sineansatte må gå utover de 7,5 eller 8 timene de er på arbeid.Det satses mye på «friskvård». Vi har vårt eget treningsstudiosom er like godt utstyrt som de du finner ute i byen. Detfinnes en rekke tilbud med organiserte og uorganiserte aktiviteter.Selv benytter jeg meg av «grønne resepter». For tidenhar vi ca åtte ansatte som får et spesielt treningstilbudfordi de har fått en «grønn resept». Dette er ofte ansatte somaldri ville ha satt sin fot i en treningssal hvis ikke noenhadde dyttet på dem. Ved våre helsekontroller fanger viopp relativt mange med ubehandlet hypertensjon, overvektog diabetes 2. Disse har første prioritet når det gjelder«grønn resept». Røkeslutt-kurs og kost-rådgivning er ogsånoe vi engasjerer oss i.Av andre tiltak som bør nevnes, er at våre ansatte har lett tilgangtil psykolog. Vi har psykolog som kommer til bedriftshelsetjenestenslokaler en gang i uka på kveldstid. Ordningenmed at vi har allmennpraktiker som driver egenpraksis i bedriftens lokaler, er også gunstig. Vedkommendelege har ganske mange av de ansatte på sin liste. Om ikkedette direkte bringer sykefraværet nedover, så er det enpraktisk og tidsbesparende ordning for den ansatte.Hvordan definerer dere en arbeidsrelatert skade?For å være en arbeidsrelatert skade må det være en legemsskadesom er forårsaket av en plutselig og uventet/uforutsettytre påkjenning, oppstått på bedriftens ansvarsområde,i arbeidstiden eller mens vedkommende er i bedriftens tjeneste.Ellers opererer vi med begrepene personskade medog uten fravær. Personskade med fravær vil vi ha når enansatt er så alvorlig skadet at han/hun ikke kan møte denførste dagen etter sin oppsatte arbeidsplan (dag eller skift).I vår statistikk bruker vi begrepene H1 som betegner hyppighetenpå personskader med fravær, og H2 som beskriverhyppigheten på alle registrerte personskader (med og utenfravær). Her på Saugbrugs har vi nå ikke hatt skader medfravær (definert som nevnt tidligere) siden mai 2003. Men vihar fortsatt et stykke arbeid å gjøre når det gjelder H2.Dette tallet er fremdeles for høyt.Sykefraværet går til dels markert ned i hele landet, uavhengigav om bedriftene er IA bedrifter eller ei, har du noentanker om mulige årsaker til dette?Det er en rekke faktorer som virker inn på sykefraværet.Ser vi på den statistikken som foreligger, vil vi se at sykefraværethar variert fra år til år. En viktig faktor vet vi erarbeidsmarkedet. I tider med høy arbeidsledighet vil sykefraværetvære lavt.Folketrygden innførte nye regler om sykmelding i juli 2004.Trygden forlanger en mye tettere oppfølging av den sykmeldtei dag enn før disse endringene ble gjennomført.Dette tror jeg bidrar til det reduserte sykefraværet. Jeg vil joogså anta at mediaoppslag om IA-bedriftene har hatt enform for positiv smitteeffekt på andre bedrifter.Dere er en del av et internasjonalt konsern med liknendefabrikker i mange land, har du noe inntrykk av hvordansykefravær, skadeomfang og liknende er i Norske skogsutenlandske fabrikker?Dette er et vanskelig spørsmål å besvare. Jeg har sett statistikkfra våre fabrikker i andre land som viser sykefraværned i to prosent og skadetall som er, hva jeg vil kalle,mistenkelig lave. Når jeg snakker med konsernets HMSsjef,som får anledning til å besøke mange utenlandske fabrikker,så er han ofte imponert over det han ser og erfarerute. Vi liker å tro at vi er litt «verdensmestere» på HMSområdether hjemme, men det er nok et faktum at detskjer en positiv utvikling på dette området mange steder iverden.Hva forventer dere av primærlegene?Vi forventer at primærlegene tar kontakt dersom det er noede er usikre på når det gjelder vår måte å gi et tilbud om sysselsettingtil sykmeldte arbeidstakere. Primærlegen får servertet partsinnlegg. Hvis pasienten forteller at han med eneller annen skade ikke har noe på jobben å gjøre, vil det i defleste tilfelle være feil. Regelen hos oss er nå at hvis det ernoen form for funksjon igjen, så vil Saugbrugs kunne gi ettilbud om sysselsetting for den det gjelder. Hvis primærlegener i tvil, kan han ringe meg i hvert fall tre dager i uka.Det er mye lettere å komme gjennom til meg enn det er formeg å komme gjennom til primærlegene!UTPOSTEN NR.4 • 2005

14SYKMELDINGSRUTINER– kan vi lære noe av andre land?SAMMENSTILT AV OLA NORDVISTENorge kåres stadig til verdens beste land å bo i. Men vi blirvisst ikke særlig friske av å bo her… Ingen land i Europahar prosentvis så mange som klager over kroniske smerter.Nordmenn strever med livene sine og stadig flere orkerikke mer. De sykmelder seg og uføretrygder seg – som detheter – i store flokker. Ja, hva er egentlig legens rolle i dettebildet blitt etter hvert? Hvor mye betyr selve regelverketsom bakgrunnsfaktor for utviklingen? Utposten har løftetblikket og bedt et knippe utenlandske kolleger gi oss et liteinnblikk i hvordan reglene og praksis for sykmelding oguføretrygd er i de land de jobber.Takk for informasjon mottatt om Tyskland fra dr. HaraldKamps, om Nederland fra dr. Hans Velda og dr. Pieter deVries, om England fra dr. Anders Helmerson og om Sverigefra dr. Anders Svensson. Informasjon om norske forholder hentet fra Jon Gunnar Mælands «Veileder i trygdemedisin2004–2005.1. Er det karensdager før utbetaling av sykepenger?SVERIGE TYSKLAND NEDERLAND ENGLAND NORGESverige en karensdag Ingen karensdager To karensdager Ingen karensdager Ingen karensdager2. Er det 100 prosent dekning av lønn fra første sykedag for vanlige arbeidstakere?SVERIGE TYSKLAND NEDERLAND ENGLAND NORGENei, 80 pst. av lønn. Ja. De første seks Nei, 70 pst. lønn fra Ja Ja, men max 6G pr årukene betaler arbeids- tredje sykedag for (= kr 352668)giveren lønnen, der- vanlige arbeidstakere.etter overtar sykeforsikringen.En del fagforeningerhar forhandlet frem avtalersom gir bedre ytelser.3. Hvilke regler gjelder for egenmelding?SVERIGE TYSKLAND NEDERLAND ENGLAND NORGESju dagers Tre dager egenmeld- Ved sykdom meldes Trenger legeattest Etter to månedersegenmelding. ing, så sykmelding. dette til arbeidsgiver etter en uke. Dette ansettelse har en rett tilIngen begrensninger første dag og denne kan variere mellom fire egenmeldinger perpå antall egenmeld- skal sette i gang et forskjellige arbeids- år á tre dager (= 12 dgr).inger, men arbeids- reintegrerings- givere. Legeattesten IA-bedrifter gir inntilgiveren kan kreve program via et er meget kort. 24 dager/år.sykmelding fra første sykmeldings/- (se faksmile s. 17)dag.uføreorgan somhar egne ansatte leger.UTPOSTEN NR.4 • 2005

SYKMELDINGSRUTINER 154. Hva er legens rolle ved sykmelding og uføretrygd?SVERIGE TYSKLAND NEDERLAND ENGLAND NORGELegen skriver attestpå arbeidsuførhet, ogdersom Forsikringskassen(tilsvarertrygdekontoret)etterspør, gir de vurderingav arbeidsevne.Forsikrings-kassenkan begjære «særskiltlegeattest» som utstedesav leger som ersertifiserte for å skriveslike vurderinger.Lengre varendesykmelding og allesøknader om uførepensjonoverprøvesav medisinske sakkyndigeansatt avsyke- eller pensjonsforsikringen.Primærlegen har renkurativ rolle. Legersom er tilknyttet organisasjonensomarbeider med reintegreringtil arbeidslivethar egen spesialitetog utdannelse etterembedseksamen.Legens oppgave erå gjøre legeundersøkelse,hvis pasientensøker «disabilitybenefit». Undersøkelsener ikke spesieltgrundig, bortsett fraved de private sykeforsikringene.Skal inn fra førstedag hvis periodener lenger enn egenmeldingen,og er heltsentral ved sykmeldingog uføretrygd.5. Hva er maksimal varighet for sykepenger?SVERIGE TYSKLAND NEDERLAND ENGLAND NORGEIngen tidsbegrensning.Ved nedsattarbeidsevne i begrensettid, men minst etår, kan pasienten fåtidsbegrenset uførepensjon.Forsikringskassener ansvarligfor å sikre pasientenkorrekt ytelse.Maksimal varighet:78 uker for sammesykdommen i løpetav tre år – denneperioden kan krevespå nytt hvis arbeidstakerenhar jobbetminst seks måneder.To år.NB: Arbeidsgiverbetaler denne ytelseni hele perioden. Somregel har de en egenforsikring mot disseutgiftene.Seks måneder.Etter dette pleierman å miste sittarbeid og har ingenertatning fra arbeidsgiver.Ett år6. Hvor stor er uførepensjonen i forhold til lønnen?SVERIGE TYSKLAND NEDERLAND ENGLAND NORGE64 pst. av lønn Uførepensjonen beregnespå individueltgrunnlag og tar utgangspunkti «standardpensjonisten»som ved 65 års alderenfår en pensjonsom tilsvarer 68 pst.av hans nettoinntekt.For hver måned forpensjonsstart før 63års alderen trekkes0,3 pst., maksimalt10,8 pst.Det er innført ettrappetrinnsystem:Etter to år med 70 pst.av lønna utbetalt vilman, avhengig avalder, få gradvis redusertytelse. De yngrefår raskere reduksjonenn de eldre. I tillegger det hyppige revurderingerder manfokuserer på restarbeidsevne,altså atdet strebes etter graderteuførepensjonerog stadige forsøk påå utnytte restarbeidsevnentil de uføre.Sosialkontoret betalererstatning. Man kansøke ulike bidragsom behovsprøves.Eksempel: Statuarysick pay NOK 800–916/ uke. Incapacitybenefit = NOK 825/uke. I tillegg kanman søke forskjelligebidrag som housingbenefit og childcarebenefit etc. De flestearbeidstakere har privatsyke-forsikring.Jeg betaler for eksempelNOK 498/ mnd.Det gir skattefri inntektNOK 30160/månedhvis jeg blir ufør.Ved tidsbegrensetuførepensjon: 66 pst.(av maksimalt kr352668). Ved vanliguførepensjon vil defleste fra folketrygdenalene motta ca 50 pst.av tidligere arbeidsinntekt.På grunn avgunstigere skatt avpensjoner blir denreelle dekningsgrad10–15 pst. høyere førskatt. I tillegg kommereventuelt offentligeeller privatetjenestepensjoner.UTPOSTEN NR.4 • 2005

16 SYKMELDINGSRUTINER7. Hvor stor del av befolkningen er for øyeblikket sykmeldte?(ikke inkl pasienter på rehabiliteringspenger og attføringspenger, men inkludert egenmelding)SVERIGE TYSKLAND NEDERLAND ENGLAND NORGE3,8 pst. I 2003 var 3,6 pst. avforsikrede sykmeldte,tendensen for 2004 erenda lavere sykmeldingsprosent.Samtidiger mer enn 10 pst.av arbeidstakere utenarbeid.6,6 pst. Kan dessverre ikkefinne noen statistikkpå dette.Siste tall fra SSB:Sykefraværet gikkned fra 8,5 til 6,4 pst.fra fjerde kvartal 2003til fjerde kvartal 2004.8. Hvor stor del av befolkningen er for øyeblikket varig uføretrygdet?SVERIGE TYSKLAND NEDERLAND ENGLAND NORGE9,6 pst. Det er et komplekst bilde på grunn avulike pensjonsordninger. Tallene er beregnetfor 25 millioner forsikrede i den størstepensjonsforsikring. Der finnes det tre pst.delvis uførepensjonister og 2,3 pst. medhel uførepensjon. I 2004 stilte 2,5 pst. av deforsikrede et krav om pensjon, derav 20 pst.om hel eller delvis uførepensjon. I alt mottar25 pst. en pensjon før 65 års alderen.10 pst. 500000 personeri UK av en totalpopulation på 55mill. = ca 9 pst.har statuary sick pay.Det inkluderer allesom er varig sykmeldteog stort settalle som er uføre.Pr 1.1.05: 10,7 pst.(av alle mellom 18 og67 år)9. Regler for oppfølging av sykmeldteSVERIGEForsikringskassen er ansvarlig for oppfølging av sykmeldte.Det forlanges attest/vurdering av legen ved behov.Arbeidsgiver skal gjøre rehabiliteringsutredning etter fireuker. Forsikringskassen kan innkalle til «avstæmningsmøte»(tilsvarende basisteam) for å vurdere arbeidsevnen.TYSKLANDDet er for øyeblikket 300 forskjellige sykekasser i Tyskland.Noen har ansatt egne leger i sin «medisinske tjeneste»,andre deltar i fellesordninger med leger som bare har somoppgave å utstede legeerklæringer som skal si noe om arbeidsevnen.Pensjonsforsikringer har egne leger som uttalerseg om rehabiliteringsbehovet eller uføregraden. Uttalelserfra behandlende lege tillegges mindre vekt. Enhverlege kan bli spurt om å utstede en legeerklæring («sakkyndighetserklæring»)for pasienter som han ikke selv er behandlendelege for.NEDERLANDAllerede første sykedag skal arbeidstager og arbeidsgiverha kontakt om aktuell sykmelding og en prosess som vurdererproblemet, settes i gang. Pasienten må avgi en egenerklæringom situasjonen. Legen som så skal arbeide videremed dette innehar egen spesialitet og jobber ikke kurativt,slik at de som jobber kurativt ikke behøver å forholde segtil behovet for sykmelding. I samarbeid med arbeidsgiverutarbeides det så en problemanalyse og forslag til tiltakder fokus er rettet mot reintegrering og utnyttelse av restarbeidsevne/annetarbeid arbeidstakerne kan utføre.ENGLANDDet forligger ingen plikt for legen til å følge opp sykmeldtepasienter. Department of Works and Pensions kan kreve atpasienten har fått sin sykmelding underskrevet med rettdato på blanketten, og pasienten er nødt til selv å ta ansvarfor å få sin erstatning. Hvis sykmeldingen varer mer ennseks måneder mister han lønnen (hvis man ikke arbeider istatlig sektor). Så det foreligger et incitament (mildt sagt)for å komme i jobb hurtigst mulig. Men jeg har sett pasientersom, etter å ha mistet sin jobb etter åtte måneders sykmeldinghar fått den tilbake, for eksempel etter en vellykketryggoperasjon.NORGETrygdekontoret skal påse at arbeidsrelatert aktivitet iverksettessom alternativ til full passiv sykmelding, med mindrelege vurderer dette som medisinsk utilrådelig. Dette skalvurderes seinest etter åtte uker hvor slik erklæring må foreliggefra lege. Trygdekontoret skal ved atten uker innhenteoppfølgingsplan fra arbeidsgiver. Trygdekontoret skal såtidlig som mulig, og seinest ved utløpet av sykepengeperioden,vurdere om yrkesrettet attføring skal prøves ogi så fall henvise den sykmeldte til Aetat.UTPOSTEN NR.4 • 2005

SYKMELDINGSRUTINER1710. Hvilke generelle medisinske kriterier gjelder for tildeling av varig uførepensjon?SVERIGEPasienter mellom 30–64 år kan få «sjukersættning» (uføretrygd)dersom arbeidsevnen er varig nedsatt med minst25 prosent. For pasienter mellom 19–29 gjelder de sammereglene, men erstatning kalles for «aktivitetsersættning».Erstatningen er uendret ved studier.TYSKLANDFullt ufør er en person som ikke er i stand til å arbeide merenn 15 timer i uken i ethvert yrke på arbeidsmarkedet. Sosialmedisinerenskal bare bedømme funksjonsevnen og den avhelsemessige årsaker innskrenkede yteevnen. Konsekvensenfor arbeidsmulighetene skal bedømmes av en egen sakkyndigforvaltningstjeneste ved pensjonsforsikringen.NEDERLANDDet settes fokus mot objektive medisinske kriterier for sykdom.Ryggsmerter uten objektive funn og fibromyalgi blir for eksempelikke godkjent som diagnoser og gir ikke rett til sykepenger.ENGLANDPasienten må selv søke om bidrag og Dep. For Work andPension sender en kort blankett som legen må fylle ut, mendet er ikke nødvendig å se pasienten. Idet uførepensjonenikke er særlig stor, og behovsprøves (slik som sosialhjelp)finnes det ingen spesielle kriterier. Det holder med å anførefor eksempel pustevansker, isjias eller liknende. Hvis det eren privat forsikringssak blir det noe byråkratisk arbeid,men dette er uansett en oppgave for spesialister og ikke forallmennleger. Det finnes ingen reelle kriterier for de privateforsikringene. Dette er et forhandlingsspørsmål mellomlege og forsikringsselskapet.NORGEPasienten skal ha varig (i praksis mer enn sju år) skade, lyteeller sykdom av vanlig anerkjent type som medfører minst50 prosent varig funksjonsnedsettelse og utgjør hovedårsakentil nedsettelsen av inntektsevnen.11. Med ditt kjennskap til norske trygdreglerog trygdereglene i utlandet – hvilke endringeri norske regler ville du foreslått?FOR SOCIAL SECURITY AND STATUTORY SICKPAY PURPOSES ONLYFOR SOCIAL SECURITY AND STATUTORY SICKPAY PURPOSES ONLYFOR SOCIAL SECURITY AND STATUTORY SICKPAY PURPOSES ONLYSå enkel kan en sykmelding være… (eksempel fra England)TYSKLAND: (DR. HARALD KAMPS)Det oppleves som positivt å skille funksjonen som behandlendelege og sakkyndig lege. Samtidig fører det til at deter vanskeligere å bli sykmeldt eller få tildelt uførepensjon.Blant de mer enn 10 prosent arbeidsledige i Tyskland eretter min vurdering mange som ville ha fått uførepensjoni Norge. På denne måten blir et stadig stigende krav tilyteevnen i arbeidslivet ikke et medisinsk, men heller etsosialpolitisk problem – som det jo egentlig er.NEDERLAND: (DR. HANS VELDA OG DR. PIETER DE VRIES)Man burde vurdert kortere uførhetsperioder før manforetar en revurdering. Det bør fokuseres på restarbeidsevneog kontakten med arbeidsgiver med tanke påreintegrasjon bør bedres. Det å ha delt oppgavenemellom primærlegene som arbeider rent kurativt ogtrygde/sykmeldingsleger gjør nok jobben til primærlegeneenklere.ENGLAND: (DR. ANDERS HELMERSON)En burde ikke dobbeltbeskattes hvis man ønsker enprivat sykmeldings/uføreforsikring.Har du kommentarer, reaksjoner eller spørsmål omartikkelen? Inspirerer den deg til å skrive noe selv?Ansvarlige redaktører for denne artikkelen har værtAnders Svensson og Jannike Reymert. Disse kankontaktes på anders.svensson@bo.nhn.no ogjannike.reymert@online.noNOTES TO PATIENT ABOUT USING THIS FORMYou can use this form either:1. For Statutory Sick Pay (SSP) purposes - fill in Part A overleaf. Also fill in Part B ifthe doctor has given you a date to resume work. Give or send the completed formto your employer.2. For Social Security purposesTo continue a claim for State benefit fill in Parts A and C of the form overleaf. Alsofill in Part B if the doctor has given you a date to resume work. Sign and date theform and give or send it your local Jobcentre Plus or social security office QUICKLYto avoid losing benefit.NOTE: To start your claim for State benefit you must use form SC1 if you are selfemployed,unemployed or non-employed OR form SSP1 if you are an employee. For furtherdetails get leaflet IB1 (from Jobcentre Plus or social security office).Doctor's StatementIn confidence to Mr/Mrs/Miss/Ms.....................................................................................................................................I examined you today/yesterday and advised you that(a) You need not ............................................ (b) you should refrain from workworkDoctor'ssignaturerefrain fromDiagnosis of your disorderfor*t........................................................................................................OR until ................................................................................................causing absence from work .....................................................................................................Doctor's remarksNOTES TO PATIENT ABOUT USING THIS FORMYou can use this form either:1. For Statutory Sick Pay (SSP) purposes - fill in Part A overleaf. Also fill in Part B ifthe doctor has given you a date to resume work. Give or send the completed formto your employer.2. For Social Security purposesTo continue a claim for State benefit fill in Parts A and C of the form overleaf. Alsofill in Part B if the doctor has given you a date to resume work. Sign and date theform and give or send it your local Jobcentre Plus or social security office QUICKLYto avoid losing benefit.NOTE: To start your claim for State benefit you must use form SC1 if you are selfemployed,unemployed or non-employed OR form SSP1 if you are an employee. For furtherdetails get leaflet IB1 (from Jobcentre Plus or social security office).Doctor's StatementIn confidence to Mr/Mrs/Miss/Ms.....................................................................................................................................I examined you today/yesterday and advised you that(a) You need not ............................................ (b) you should refrain from workworkDoctor'ssignaturerefrain fromDiagnosis of your disorderfor*t........................................................................................................OR until ................................................................................................causing absence from work .....................................................................................................Doctor's remarksNOTES TO PATIENT ABOUT USING THIS FORMYou can use this form either:1. For Statutory Sick Pay (SSP) purposes - fill in Part A overleaf. Also fill in Part B ithe doctor has given you a date to resume work. Give or send the completed formto your employer.2. For Social Security purposesTo continue a claim for State benefit fill in Parts A and C of the form overleaf. Alsofill in Part B if the doctor has given you a date to resume work. Sign and date theform and give or send it your local Jobcentre Plus or social security office QUICKLYto avoid losing benefit.NOTE: To start your claim for State benefit you must use form SC1 if you are selfemployed,unemployed or non-employed OR form SSP1 if you are an employee. For furthedetails get leaflet IB1 (from Jobcentre Plus or social security office).Doctor's StatementIn confidence to Mr/Mrs/Miss/Ms.....................................................................................................................................I examined you today/yesterday and advised you that(a) You need not ............................................ (b) you should refrain from workworkoc or ssi naturerefrain fromDiagnosis of your disorderfor*t........................................................................................................OR until ................................................................................................causing absence from work .....................................................................................................Doctor's remarksDate ofsigningi ...,:, A. BENJAMINt. Georges Medical CentreSunningfields RoadFonn Med 3lENDONondon NW44QR10 R202 6232 I833734Date ofsigningi ...,:, A. BENJAMINt. Georges Medical CentreSunningfields RoadlENDONondon NW44QR10 R202 6232 I833734a e osi nini ...,:, A. BENJAMINt. Georges Medical CentreSunningfields RoadlENDONondon NW44QR10 R202 6232 I833734onn Med 3onn Med 3NOTE TO DOCTOR*t See inside front cover for notes on completionNOTE TO DOCTOR*t See inside front cover for notes on completionUTPOSTEN NR.4 • 2005NOTE TO DOCTOR*t See inside front cover for notes on completion

UtpostensdobbelttimeAlltid beredttrygdelegeINTERVJU MEDBerntDaltveit på VossAV GUNHILD FELDEBernt Daltveit er ekte stril fra Osterøy medstorparten av sitt legevirke på Voss. Osterøyingenevar regnet som bygningsstrilerog det ble sagt at de levde av andres elendighet.De levde godt når det brant ibyen. Bernt Daltveit sier med et smil athan er en del av denne tradisjonen.Men da det stod i meldingsboka at«Bernt søv i sløydtimane», førte tradisjonenham etter hvert i en annen retning.Med dobbeltspesialitet i indremedisin og allmennmedisin jobber hansom fastlege og trygdelege på Voss. Han har undervist i trygdemedisin på grunnkurs for allmennlegeri ei årrekke. Enkelte har til og med uttalt at de på hans forelesninger for første gang har opplevdtrygdemedisinen spennende.Speider har han alltid vært.– Jeg begynte på det andre prekliniske kullet i Bergen i1964. Vi hadde mye ettermiddagsundervisining, da det varklinikerne som underviste i mange av de prekliniske fagene.Blod-Halvor, Knut Halvorsen, tidligere overlege påBlodbanken på Haukeland, ble kjent for å servere skillingsbollerog kaffe på kursene på ettermiddagstid i denne førstetiden for preklinisk undervisning i Bergen.Etter turnus i Namsos og Rissa og militærtjeneste jobbet hanen tid i gruppepraksis sammen med Olav Rutle i Ullensaker.Deretter ble det Voss og indremedisin før han vendte tilbake tilallmennmedisinen.– Hvordan var din vei inn i trygdemedisinen?– Da jeg tok jobben som trygdelege i 1979, var det for å sikremeg et levebrød på Voss. Etter at jeg var ferdig med gruppeen-tjenesten i indremedisin på Haukeland, var det ikke ledignoen overlegestilling på Voss sykehus, og jeg bestemtemeg for å begynne med allmennpraksis. Jeg var usikker påhvordan pasientgrunnlaget var og tok trygdelegestillinga itillegg. Jeg tok over etter Birger Lærum, som hadde værtkontrollege (det som senere ble rådgivende lege) i trygden imange år. Han var lungelege på lungesanatoriet Bjørkeli.Mange advarte meg mot å ta denne jobben, de mente farenvar stor for å komme på kant med kollegaer.Det er ikke til å stikke under en stol at temaet trygdemedisin formange leger gir en tørr og kort etterklang. Det er et paradoks attrygdesaker, som for oss ofte oppleves tørre og kjedelige, for pasientenrepresenterer avgjørende veivalg der de mer enn noengang trenger en aktiv medspiller.– Trygdesakene er ofte viktigere for pasienten enn resepten.Senest i dag så jeg dette alvoret hos en pasient, sierBernt Daltveit. Arbeidsgiveren hadde sagt til mannen athan ikke lenger var frisk nok til å være i jobb og athan måtte se å få seg uføretrygd. Selv fikk han seg ikketil å nevne dette for doktoren før helt mot slutten av konsultasjonen,selv om dette nok var det som opptok hammest.– Du har vært i jobben som trygdelege i 26 år og er den med nestlengst fartstid som trygdelege i landet. Hvordan har det vært?– Jeg har opplevd det som et fint supplement til det å væreallmennlege. Trygdesaker er svært viktige for folk og det erberikende å kunne se sakene fra forskjellige sider. En fårbetydelig innsikt i trygdereglene og kan ofte raskt se om ensak faller utenfor eller innenfor. Det er en viktig oppgavesom trygdelege å samle trådene og trekke essensen ut av legeerklæringene.Det hender også at jeg som trygdelege kankomme med innspill og forslag overfor legene når det gjelderbehandling og undersøkelser som kunne vært forsøkt.UTPOSTEN NR.4 • 2005

UTPOSTENS DOBBELTTIME 19Bernt, 66 år. Anders 7 år. Bernt snakker segfort varm når vi penser inn på barnebarnet somhan tilbringer mye tid sammen med.Jeg jobber deltid som trygdelege og tror det er en fordel atde fleste trygdelegestillinger er deltidsstillinger. Vi er vanttil å jobbe med pasienter og se sakene fra denne siden. Somtrygdelege tar jeg også enkelte ganger inn pasientene forbedre å gjøre meg opp en vurdering.– Oppfatter du deg mest som pasienten eller trygden sin advokat?– Jeg er opptatt av at vi må forholde oss til det regelverketsom gjelder. Vi kan ha forskjellige oppfatninger om trygdereglene,men vi må alle følge reglene, ellers blir det forskjellsbehandling.Som trygdelege oppfatter jeg meg somen ressurs både for pasient, behandlende lege og trygden.Som fastlege opplever jeg i enkelte tilfeller at jeg må værepasientens advokat. Dette gjelder først og fremst når utfalletav trygdesaken blir et helt annet enn jeg har ment varriktig. Da er det min oppgave å oppklare dette da det kanvære viktige opplysninger som kan ha blitt mistforstått ellerat de ikke har blitt sett og tatt hensyn til.– Det blir jo alltid en del skjønn når det gjelder sykemeldingerog vi har vel alle av og til kjent på presset til å «gi etter» selv omvi vet at det i følge regelverket er tvilsomt om personen fyllerkravene til sykemelding …– Det er et viktig anliggende for meg å formidle betydningenav at vi alle forsøker å følge reglene. Når det gjeldersykemelding er det jo i utgangspunktet ikke nok å være syk.I tillegg skal pasienten være så syk at hun ikke kan arbeide.Å være sliten er i utgangspunktet ingen sykdom. Aktiv sykemeldinghar vært en god lærepenge i dette. Det er svært fåsom ved sykdom ikke kan være på arbeidsplassen og gjørenoe. Fokus på et inkluderende arbeidsliv er etter mittUTPOSTEN NR.4 • 2005

20UTPOSTENS DOBBELTTIMEUTPOSTENS DOBBELTTIME 21skjønn bra. Etter åtte uker må arbeidstaker og arbeidsgiverpå banen og det setter fokus på hva folk kan gjøre selv omde ikke er helt friske.Sykepengeordningen vår er så god at vi må ta godt vare påden. Vi som klarer å jobbe, må gjøre det og her må vi som legerta vårt ansvar. Det burde vært enda mer informasjon ogdiskusjon rundt dette blant folk flest. I stedet for at trygdeetatenholdt møter for legene, burde det vært møter lokaltpå forsamlingshuset i bygda om sykepengeordningen.Dette ville bevisstgjort folk og jeg tror det ville blitt enøkende forståelse for hva som er meningen med sykemelding.Etter min mening må det til en økende forståelse av at«det er tøft dette livet, men sånn er det.»Det å følge regelverket er også kollegialt viktig. Hvis vi forholdeross forskjellig til reglene for for eksempel sykemelding,kan dette lett føre til at pasienter i fastlegeordningen kanbruke dette. Jeg har opplevd et par ganger at pasienter harskiftet fastlege fordi de ikke har fått sykemelding hos meg.– Rundt ti prosent av befolkningen er uføretrygdet og rundt åtteprosent er sykemeldt. Har du noen tanker om hva dette sier omoss? Er trygdereglene for gode eller er samfunnet blitt så effektivtat folk blir syke av å jobbe?– 1,4 millioner har her i landet hovedinntekten sin fra trygden.Årsakene er nok mange. Da alderspensjonen for allekom i 1958 kan jeg huske at far refererte til en mann påOsterøy som uttalte at «eg kan vel ikkje få pengar forinkje». Denne holdningen har endret seg slik at sammenhengenmellom å yte og å motta ikke er så tydelig som før.Rederen Sigvald Bergesen mente at han ikke trengtealderstrygden og forsøkte forgjeves i alle år å returnere den.Det var det ikke rom for.Det moderne samfunnet er komplisert. En trenger ikke detstore handikappet for å falle utenfor. Tidligere var det mulighetertil for eksempel å dra til sjøs. Dette krevde ingen utdannelse.Nå kreves det studiekompetanse til det meste ogmange som tidligere kunne fungere i arbeid ender nå oppmed uføretrygd i ung alder.Ved høy arbeidsledighet vil det ofte i første omgang kunnebli et lavt sykefravær fordi folk står på for ikke å miste jobben.Dette vil føre til slitasje som over tid igjen kan føre tilmer uføretrygd. Tidligere kunne arbeidsledige få sykepengerutfra inntektsgrunnlaget før de ble arbeidsledige, ogdermed høyere ytelser enn dagpengene. Dette førte tilmange sykemeldte arbeidsledige. For en del år siden bledisse reglene forandret slik at sykepengene tilsvarte dagpengene.De arbeidsledige forsvant med dette i stor grad fralegekontorene.Tidligere var også hver sykekasse i de forskjellige distrikteneansvarlig for å gå i balanse. Nå dekkes «underskudd»sentralt.Har du inntrykk av at det er store regionale forskjeller mellomvurderingene og graden av strenghet i trygdesakene?Det vil alltid kunne bli noe sprik i vurderingene. Trygdelegenemøtes jevnlig på møter der det presenteres kasus somdiskuteres. Dette er viktig for å gjøre behandllingen mestmulig lik.– Mange har et inntrykk av at det har blitt vanskeligere å oppnåuføretrygd de siste årene. Det kan virke som om trygden har blitt«strengere». Hvordan er ditt inntrykk av utøvelsen av trygdereglenegjennom de 26 årene du har vært trygdelege? Har detteendret seg på noen måte?– Det har vært en generell dreining mot fokus på muligheteri stedet for begrensninger. Dette er viktig både for pasientenog for legen og det er helt avgjørende for måten vi tenker pånår pasienter ikke fungerer i arbeid. Tidligere var det noklettere å få uføretrygd før alle muligheter var prøvd. Det skalikke være lett å få uføretrygd og alt skal være prøvd for at etungt menneske skal kunne være i arbeid. Men en går jo ikkeså mange runder med en person som har passert 60 år.Det at mange jobber en del og at det er lov å tjene en del vedsiden av uføretrygden, sier jo også noe om hvor vi leggerlista. Samtidig er det positivt at folk med uføretrygd holderseg i aktivitet og kanskje skulle uføretrygd med tanke pådette hatt et annet navn som var mindre passiviserende.De siste årene har det jo også vært en dreining mot at pasientenaktiviseres og ansvarliggjøres i sin egen prosess på enannen måte enn tidligere. Det at pasienten selv skal få medseg legeerklæringa og levere den på trygdekontoret tydeliggjørdette. Min opplevelse er at dette gjør noe med vår rollesom sakkyndige. Jeg tror legeerklæringene var mer objektivetidligere da de ikke gikk via pasienten. Trygden benekterimidlertid dette. Alt i alt ser jeg endringene allikevelsom en fordel for pasienten.– En kan få inntrykk av at de med høy utdanning lettere fåruføretrygd og oftere «slipper» runder med attføring. Er detteriktig?– Det er en generell forståelse og aksept for at en ved attføringikke skal gå dramatisk ned i lønn og at eventuelt nyttarbeid skal være mest mulig på samme utdanningsnivå.Dette kan jo sette noen begrensninger, men ellers gjelder desamme reglene.– Hvor mye makt og innflytelse har en trygdelege over utfallet ien trygdesak?– Vi har ikke så mye makt. Det har faktisk vist seg at trygden ofterefølger behandlende leges konklusjon enn rådgivende lege hvis det erdiskrepans mellom disse. Trygdeetaten sier allikevel at de ikke klarerseg uten rådgivende leger. Vi har en viktig rolle ved at vi gjennom vårkunnskap både om medisin og trygderegler kan samle trådene.– Hvordan er ditt inntrykk av fastlegenes trygdeerklæringer? Hvordan kanvi forbedre oss?– Jeg har inntrykk av at legene generelt er mer oppdatert på trygdereglernå enn før. Trygden er også mer på offensiven. Jeg synes imidlertiddet er et betydelig forbedringspotensiale på erklæringene. Det ermye klipping frà journalnotater og det kunne vært mer oppsummeringav de relevante opplysningene. Ofte kommer legene først på banenmed alle opplysningene når det kommer en anke. Først da virkerdet som om mange går ordentlig gjennom saken. Fastlegene kunnenok også spille mer aktivt ut mot trygdekontoret og gjerne tidligereenn det som ofte skjer.– Med enkelte diagnoser, spesielt revmatologiske, følger det mange trygdeytelser.Det kan være reiser til syden, fysioterapi eller medikamenter på blå resept.Det har vært hevdet fra enklelte hold at mange nærmest symptomfrie pasienterfår feriereiser og gratis behandling mens andre uten en slik diagnosekan ha mye større behov for disse ytelsene. Har du noen synspunkter på dette?– De fleste ytelser i trygden bygger på en funksjonsvurdering. Dettegjelder alle former for sykepenger og uførhetsytelser. Diagnosestyrteytelser kan bli urimelige og kan misbrukes og det kan klart være behovfor å endre reglene for dette. Voss Trygdekontor har spesialfunksjonfor å behandle søknader om dekking av legemidler og jeg fungerersom rådgiver i disse sakene. Vi behandler spesielt mange søknaderom dekking av kostbare medikamenter, for eksempel innen revmatologien.Dette er også diagnosestyrte ytelser og kan falle urimelig dårligut for diagnoser der det medisinsk sett er samme indikasjon forbehandling, men der diagnosen ikke gir rett til dekking av utgiftene.– Du har vært privatpraktiserende og deretter fastlege på Voss i mange år.Hvordan har det vært å følge pasientene over så mange år?– Mange oppleves nesten som gode venner. Mange er like gamle sommeg, jeg har fulgt dem i alle år, og når jeg nå opplever at disse minejevngamle og fortsatt «unge» mennesker blir alvorlig syke, opplevesdet tungt og vanskelig, og personlig.En utfordring som allmennlege er å holde undersøkelsen i hevd. Jeglegger vekt på å forsøke å undersøke ordentlig, ikke sluntre unna dette.Det er fort gjort å gjøre en full klinisk undersøkelse når en får det somen rutine. En ting er ikke å stille diagnosen hvis du har undersøkt,noe helt annet er ikke å stille diagnosen hvis du ikke har undersøkt.For mange på Voss er Bernt Dalteit mest kjent som bestefar, speiderleder,leirlege og friluftsentusiast. Han skulle ønske at flere oppdaget hemmelighetenved opplevelsene i naturen og på farten videre til trygdemøte i Florøbedyrer han at «det å lære å ferdes ute i naturen er noe annet enn å springerundt i en «fotballbinge» …»UTPOSTEN NR.4 • 2005UTPOSTEN NR.4 • 2005

John NessaJohn Nessa har vore kommunelegei Hjelmeland i 20 år, meddeltidsstilling ved Universitetet iBergen. Med bakgrunn i psykiatrihar han interessert seg spesieltfor lege-pasient samtalen, somogså var emne for hans doktoravhandling«Talk as medical work».Andre interesser er paveval ogflugefiske. Har hatt fiskestang ifire år, men enno ikkje fått napp.ALLMENNMEDISINSKEUTFORDRINGERUtposten publiserer for tiden en artikkelserieunder denne fellesbetegnelsen.Vi ønsker å sette lys på felter av allmennmedisinensom kan virke vanskelige,uklare og diffuse, og som man kanskjeikke lærte så mye om på doktorskolen,men som vi stadig konfronteres medi vår arbeidshverdag. Redaksjonenønsker også innspill fra leserne.Allmennlegen som terapeutOm samtaleterapi i allmennpraksisAV JOHN NESSAAllmennlegens kvardag består i å snakke med folk. Vi harei brei kontaktflate, lærer å kjenne folk over tid, og har tradisjonfor å snakke om det meste med pasienten. Allmennlegenssentrum er lege-pasient forholdet. Det viktigaste erdet personlege møtet og dialogen med pasienten over tid.Heiter det i NSAM’s sju teser for allmennmedisin.Legane har ein viktig støtte-og rådgivingsfunksjon. Dethandlar om helserådgiving, mentalhygiene, kontakt medfolk når det røyner på, behov for hjelp når angst og depresjondominerer. Vi har tradisjon for å ordne opp, som regelutan hjelp frå andre instansar.Kva skal vi kalle denne aktiviteten? Er det psykoterapi ellerrådgivning? Er det profesjonell hjelp eller berre tomt prattil problemet forsvinn av seg sjølv?Ulike typar rådgivning er 1990-åras vekstindustri. I Storbritanniahar over 30 000 personar rådgivning som yrke.Kjært barn har mange internasjonale namn: Therapy,advice, guidance, befriending, counselling. Det er ein tendensi fagmiljøa til å sjå på psykoterapi og rådgivning somto sider av same sak. Begge er opne omgrep, begge er strukturerteaktivitetar, begge kan forstås i ein vid eller meir spesifikkbetydning.Det spesifikke psykoterapeutiskeDei fleste vil nok himle med augo dersom eg påstår at allmennlegensarbeid kan forstås som fullverdig psykoterapi.For formalisert psykoterapi slik den framstilles i faglitteraturen,og slik psykoterapeutar gjerne vil forstå seg sjølv, harmange særtrekk som er ulike allmennmedisinsk praksis. Fordet første er psykoterapien svært strukturert. Det avtalesfaste terapitimar med avtalt tidsbruk og faste intervall uavhengigav korleis tilstanden svingar. For det andre er terapienavgrensa. Problemet defineres som eit mentalt problem.At du i tillegg har hemorrhoider, vondt i magen, plattfot,dårleg rygg og «sko gjerne ha ein sjukemelding» er irrelevantfor psykoterapeuten. For det tredje varer ein konsultasjonhos psykoterapeut lenger enn ein gjennomsnittleg allmennmedisinskkonsultasjon. For det fjerde er psykoterapeutiskpraksis vanskelegare tilgjengeleg enn allmennmedisin.Du må som regel både stå på lengre venteliste, begrunnebetre ditt behov/vise deg som verdig trengande, reise lengerog betale meir for psykoterapi. For det femte har psykoterapiein annan teoretisk overbygning enn allmennmedisin.Psykoterapeutar er gjerne psykologar eller psykiatarar, ogoppfører seg deretter. For det sjette er det større personleg avstandmellom psykoterapeut og pasient enn det er i allmennmedisin.Allmennlegen kjenner gjerne både pasienten ogfamilien frå ulike samanhengar, psykoterapeuten ser sinpasient kun når han er til konsultasjon.Det spesifikke allmennmedisinskeMen det som er psykoterapiens særtrekk er samstundes detsom begrensar dens nytte. Det psykoterapeutane ikkje fårtil, er det ofte lettare å få til for ein allmennlege. Allmennmedisinener også strukturert. Men på ein annan måte ennpsykoterapien. Vi kalkulerer til dømes med ø.hj.-timar, slikat folk kan komme til når tampen brenn. Vi er kontinuerlegover tid på ein annan måte enn psykoterapeuten. Vi bliraldri kvitt våre pasientar – og pasientane blir aldri kvitt oss.Vi har låg terskel for kontakt, og er villige til å gå inn påpasientane sine premiss på ein heilt annan måte enn psykoterapeuten.Noko av det viktigaste er at vi har eit mandat ogein autoritet som går ut over det mentale. Vi kan skiljemellom snørr og bart når pasienten har somatiske symptom.Vi kan både utrede og fortolke kliniske tilstandar tileikvar tid. Vi kan ikkje sortere våre pasientar – alle erverdig trengande. På den andre sida har vi fleire ressursarUTPOSTEN NR.4 • 2005

24 ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGERå spele på, i det kommunale hjelpeapparatet, i spesialisthelsetenesta,gjennom lovar og regelverk. Det er nok også einstor forskjell i stil mellom allmennlegar og psykoterapeutar.Mens psykoterapeutar er oppdradd til å vere forsiktige ogikkje ta for mykje ansvar for pasienten, har iallfall eg som allmennlegeein større tendens til å trampe i klaveret og gi klareråd både når det er fornuftig og når det ville vore mykje klokareå halde kjeft. Ein pasient eg har hatt kontakt med i over20 år (ikkje kvar dag – heller ikkje kvart år) spurte meg herom dagen om eg hugsa første gongen ho var hos meg. Dethugsa eg ikkje. Eg spurte kva som då skjedde. Ho sa at eg dåhadde sagt at ho måtte slutte i jobben sin. Det hadde eg sagtetter å ha kjent henne i 15 minutt. Det er å håpe at eg har lærtlitt på 20 år, og at eg ikkje er så frimodig i dag.Når det gjeld terapeutisk kompetanse, har psykoterapeutaneein smal psykodynamisk kompetanse som ein ikkjeskal nedvurdere. Eg er sikker på at allmennlegar har mykjeå lære av både psykiatri og psykologi. Det er ein klar styrkeved dei norske psykoterapeutiske miljøa at dei har ei strukturertutdanning der grundig veiledning over tid inngår.Det har ikkje allmennlegane på same måten. Likevel vilnok mange allmennlegar med ein viss rett kunne hevde atdet ein manglar i formell kompetanse tar ein igjen i form avrealkompetanse. Det er ikkje lite erfaring ein tileignar seg ivanleg allmennpraksis dersom ein har augo til å sjå med ogsåpass evne til å reflektere at ein forstår kva ein ser.Den gode allmennmedisinske samtaleVårt fag og vår fagkultur er sterkt ritualisert. Den allmennmedisinskekonsultasjonen er eit rituale omtrent like strengtfastlagt som høgmessa i kyrkja. Medisinske problem skalidentifiserast, pasienten skal undersøkjast, diagnose skal stillast,tiltak skal iverksetjast, journalnotat skal skrivast. Detteskal skje innanfor ei ramme av 15 minutt i snitt. Alternativettil den vanlege konsultasjonen er den strukturelle psykoterapeutiskesamtalen. Då skal også diagnosar stillast. Pasientenskal gjennom eit strukturert intervju. Skjemaer skal drasfram, merkelege og irrelevante spørsmål skal stillast, poengskal delast ut. Jo da, du har ein MADRS skåre på over 20.Sjølv om du ikkje er livredd og får berre to poeng på sjølvmordsskalaen,har du så mange poeng at du får Cipralex påblå resept. Du trur du har gjort ein nyttig jobb. Og det har dugjort. For legemiddelindustrien, apoteka og alle myteprodusentanei den akademiske psykiatrien. Men ikkje for pasienten.For han/ho har ikkje komme til orde med sine plager.Det kom eit skjema mellom.Den gode, og terapeutiske allmennmedisinske samtalen erradikalt annleis enn dette. Første bod for den samtalen er atpasienten må få komme til orde med sine eigne ord og sieiga fortelling. Den fortellingen må få lov til å utfalde segrelativt usensurert og ikkje for tidleg bli fanga inn i ein medisinskdiagnose. Diagnosen skal komme sist, ikkje først.Den terapeutiske samtalen i allmennmedisin må så langtråd er få preg av eit likestilt og personleg møte mellom tosjølvstendige menneske som har gode grunnar for å blikjent med kvarandre. Har du møtt Mao? spurte vår svenskekollega den mutte kinesiske kvinna, og oppnådde meddet spørsmålet både å oppdage pasienten og få pasienten tilå oppdage han. Han trong ikkje halve dagen på å snakkemed pasienten om Mao. Men han måtte ha ein grunninnstillingav personleg interesse for å gå inn i eit personlegmøte med pasienten for å skape tillit. Og den grunninnstillingamåtte pasienten merka.Karin Sveen skreiv i Utposten for nokre år sidan at legenmå bli personleg på ein ny måte. Ho lurer på om ikkje legenUTPOSTEN NR.4 • 2005

ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER 25må bli tydelegare som person, utan at det går ut over hansprofesjonalitet. Ho etterlyser det ho kallar den narrativesamtale som eit alternativ til både den konsultative og denpsykoterapeutiske. Med det meiner ho ein samtale der folkinviteres til å snakke rett «frå levra». Å snakke frå levra ereit glimrande uttrykk for at kroppens språk er meir ennkroppsspråk i form av gester, kroppshaldning og mimikk,men at også det verbale språket er kroppens språk, underlagtstreng eller mild kontroll.Eg veit at det er mange gode terapeutiske allmennmedisinskesamtalar «der ute», samtalar som føregår kvar dag påulike allmennmedisinske kontor. Det er ikkje nødvendigvissamtalar der folk forstår og forstår til krampa tar dei, deter ikkje nødvendigvis timelang djupboring i sjelas irrgongar.Og det er slett ikkje samtalar som har høgstatussom psykoterapi. Tvert om kan det vere samtalar der folksamtalar lett frå levra, fordi den grunnleggande tilliten erder. For over ti år sidan var eg på kurs og høyrde kollegaAnne Korsæth fortelle frå sin praksis. Ho blei lei all sytingahos ei kvinne som gjorde eit problem ut av alt, og som forventaat andre skulle ordne opp. Ho bad dama reise heim ogvaske ned kjøkkenet sitt, og så komme igjen neste veke ogfortelle at ho hadde gjort det. Kvinna blei så paff at hogjorde som doktoren sa, og endra åtferd etterpå. Ein god ogterapeutisk samtale, så langt eg kan forstå.Ulike terapeutiske modellarTor Johan Ekeland har i sin avhandling Meining som medisinvist at det er godt dokumentert at det er ikkje den teorieneller terapimodellen ein har som har størst betydning for utfalletav terapien. Det som er viktigast er dei såkalla generelleterapifaktorane: Koss legen er, koss pasienten er, kossrelasjonen er. Men teori må ein ha, og teori har ein, antenein er seg det bevisst eller ei. I følge Eikeland ser dei uliketerapitradisjonane ut til å vere nokså likeverdige med omsyntil dei effektar som kan målast over tid.Skal allmennlegar bli seg bevisst kva vi faktisk driv på med,og vidareutvikle dette til å bli del av kjernen i vårt fag, er detpå tide at vi begynner å interessere oss for psykoterapilitteratur.Dette er ikkje staden for å presentere alle dei relevantetradisjonane. Men eg har sjølv i boka Medisin og eksistensframheva sentrale tradisjonar som kan vere sværtnyttige for allmennlegar: Kognitiv/åtferdsorientert terapi,som spesielt Ingvar Wilhelmsen har vore ein sentral talsmannfor, personsentrert terapi, som er ei vidareutviklingav psykologen Carl Roger’s tankar og idéar frå det forrigeårhundre, og eksistensiell terapi, som har fått namnet sittfrå den eksistensielle filosofi.Kognitiv/åtferdsorientert terapi passar nok best for dei somvil ha struktur, skjema og måling. Den er nokså metodespesifikk,og det har blitt hevda at det er den terapiformen somer best dokumentert til å ha effekt. Den er nok også den terapiformasom er mest tatt i bruk i ein allmennmedisinskkontekst her til lands.Den personsentrerte terapien er den som går lengst i retningav å møte pasientane slik som dei er med ein positivgrunninnstilling nærast uavhengig av utgangspunkt. I følgedenne terapiformen er terapeutens innstilling (unconditionalpositive regard) nøkkelen til suksess. Det er eit kjernepunkti tradisjonen at det forventes at terapeuten skal verethoroughly committed, fully engaged and highly present. Medslike krav og forventningar innebygd i teorien er det naturlegå rekne med at det er denne terapiforma som krev mestav terapeuten.UTPOSTEN NR.4 • 2005

26 ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGERDen eksistensielle psykoterapien er blitt kjent her til landsmellom anna gjennom den amerikanske psykiataren IrvinYalom sine skrifter. Yalom har alltid eit eksistensielt perspektivpå terapi. Om symptoma er ulike, er det eksistensiellegrunnfjellet det same. Fire livstema dominerer i allemenneskeliv. Det første temaet er døden som både ein konkretog symbolsk realitet ingen kan unngå. Både ein sjølv ogdei som står ein nær skal døy. Døden er ein fysisk realitet,men og ein symbolsk realitet: relasjonar brytes, ting går tilgrunne, vi kjem til kort. Dei fleste av oss er ikkje medvitneom korleis døden som grunntema gjennomsyrar vårt tilvere.Men all sjukdom og alle helseproblem har eit aspekt avdød ved seg.Det andre eksistensielle livstemaet er fridommen. Uavhengigav ytre vilkår som set sine grenser er vi frie til å velgevåre liv. Dette er ikkje eit empirisk faktum, men eit postulat,eit syn på mennesket som ligg til grunn for vestleg tenkningom det moderne mennesket. Fridommen er forlokkande,men også skremmande. For fridommen har sin pris,ein psykologisk, moralsk og eksistensiell pris ein ikkje alltider villig til å betale.Det tredje livstemaet er einsemda. Vi er felles om å vere einsame.Vi prøver å kurere ved hjelp av kjærleik og fellesskap.Men kuren er ikkje varig. Og kuren kan ikkje kurere. Vi eråleine med vår skjebne. Åleine kom vi til verda, åleinegjennomlever vi vår eksistens, åleine går vi i grava.Det fjerde temaet hos Yalom er mangelen på nokon openberrmeining med livet. Det meste er avmytologisert, denmeininga vi søkte, eksisterer ikkje lenger. Som ein god kristenvil eg gi Yalom rett: Gud er død, og med han det meiningsberandeuniverset som vi lærte om då kulturen vareinhetleg og oversiktleg, då ein hedning var ein hedning, ogGuds veier var der godtfolk vandra.Yalom er på jakt etter pasientens fortellingar, narrativer.Han vil ha desse fram og han vil medverke til nye fortellingarsom kan gjere livet deira betre. Legen skal engasjereseg i pasienten på ein slik måte at det stimulerer til liv ogvekst. Terapeuten forsvarer sin plass dersom han kan verefødselshjelp for det livet pasienten enno ikkje har levd.OppsummeringDet er tid for å avmystifisere psykoterapi. Psykoterapi erikkje noko hokus-pokus, men noko mest alle allmennlegardriv på med kvar dag. Psykoterapi er ikkje lure handgrepsom i seg sjølv helbreder pasienten eller løyser alle problem.Psykoterapi er derimot eit middel til å akseptere og avklarekva eit problem består i og kva løysingar som finst. Det ervel dokumentert i terapiforskninga at det ikkje er terapimetodensom betyr mest, men dei generelle terapifaktorane:at terapeuten er fleksibel, open og direkte, at pasientener motivert og i stand til å nyttiggjere seg nye erfaringar, atterapeut og pasient kjenner kvarandre, at den personlegekjemien stemmer.Det er for lite interesse, og til dels forakt for teori i vårt fag.Derfor gjentar vi gjerne oss sjølv gjennom fleire tiår, ogkjem ikkje skikkeleg vidare med ein sjølvstendig fagutvikling.Det er mange feil ein kan gjere i psykoterapi. Læring ogveiledning er nødvendig dersom ein vil utvikle denne aktivitetenog nyttiggjere seg det potensialet som ligg i denne behandlingsforma.Det burde vere ei naturleg oppgåve for fagutvaleti allmennmedisin å ta initiativ til eit strukturertutviklingsprogram for psykoterapi i allmennmedisin.Les vidareHolte A, Rønnestad MA, Nielsen GH (red.). Psykoterapi og psykoterapiveiledning.Oslo: Gyldendal Akademisk, 2000.Mearns D. Developing person-centered councelling. London: SAGE Publications,2003.Nessa J. Medisin og eksistens. Oslo: Gyldendal Akademisk, 2003.Rønnestad MH, von der Lippe A (red.). Det kliniske intervjuet.Oslo: GyldendalAkademisk, 2002.Sveen K. Den kultiverte lidelse. Oslo: Oktober, 1997.Spinelli E. Terapi- magt og mystifikasjon. København: Hans Reitzels Forlag,1998.Tolan J. Skills in person-centereded counselling & psychotherapy. London:SAGE Publications, 2003.Yalom I. Eksistentiel psykoterapi. København: Hans Reitzels Forlag, 2001.Hjelmeland 2005–04–13Har du kommentarer, reaksjoner eller spørsmål om artikkelen? Inspirerer den deg til å skrive noe selv?Ansvarlig redaktør for denne artikkelen har vært Ivar Skeie. Kontakt ham på ivskeie@online.noUTPOSTEN NR.4 • 2005

28FOTO: R. MEHLLyme borreliose– problematisk imitatorHvor møter vi de største problemene i diagnostikk og behandling?AV PER BJARKDe siste cirka 20 år har bragt mye ny kunnskap om Lymeborreliose, sammen med forbedret laboratoriediagnostikk.Borrelia burgdorferi er en spirochete som omfatter fleregenospecies, viktigst er følgende tre:• Borrelia afzelii, «skandinavisk type», markert hudtropisme.• Borrelia garinii, utbredt i hele Europa, spesielt assosiertmed nevrologisk sykdom.• Borrelia burgdorferi sensu stricto, Nord-Amerika, noeutbredelse også i Europa, gir hyppig leddsykdom, samtnoe mere allmennsymptomer enn de andre genospecies.Vektor hos oss er Ixodes ricinus, skogflått, denne finnes spesielti kystnære områder fra svenskegrensen til sørlige del avNordland fylke. Borreliareservoar i naturen er først ogfremst smågnagere.Det er vanlig å dele inn Lyme borreliosei tre hovedtyper sykdom:Fullsugdvoksen hunnflått.FOTO: R. MEHL1. Tidlig lokalisert sykdom;erythema migrans,oppstår frafå dager til atskilligeuker fraflåttbitt/smitte.2. Tidlig disseminertsykdom, vanligvisregnet fracirka 4 uker til cirka12 måneder fra smitte.Viktigst er den tidlige nevroborreliosemed facialisparse ellermeningo- radikulonevritt (Bannwarthsyndrom),artritt (ett eller noen få store ledd,2. spesielt kne), multiple erythema migrans (relativt sjelden),hjerteaffeksjon (AV-blokk, perikarditt, dog noksåsjelden), noen ganger bare diffuse artralgier og myalgier,milde allmennsymptomer. En knutet erythematøs lesjonpå et øre eller areola mammae forekommer også i dennefase («benignt lymfocytom»).Per BjarkSeksjonsoverlege Klinikk Medisin,Sykehuset i Vestfold, Tønsberg.3. Sen disseminert sykdom, vanligvis etter mer enn 12 måneder.Typisk hudmanifestasjon er acrodermatitis chronicaatrophicans. Ellers: Mere kroniske ledd- og muskelplager,varierende nevrologiske sykdomsbilder (oftemed fremtredende kognitiv svikt), sjelden kronisk hjertesykdom(AV-blokk og kardiomyopatier). Okulær borreliosemed uveitt, retinitt, og annet forekommer både vedtidlig og sen disseminert sykdom, men må regnes somsjelden. Ved disseminert sykdom ser man ikke sjeldenforskjellige, sammensatte sykdomsbilder. Noenganger skyldes det at pasienten er infisert medmer enn en genotype, andre ganger at pasientenhar en enkelt genotype som angriperflere typer vev. Vår rutinediagnostikkinkluderer ikke en slik kartlegging.Hvordan diagnostiserervi erythema migrans?Dette er en klinisk diagnose.Anamnese! Eksposisjon forflått? Hvor har du vært? Barecirka halvparten av pasientenekan fortelle om flåttbitt. Nymfeformenforlater ofte bittstedet ubemerket.Exanthemet er ofte meget karakteristisk med sinekspanderende randsone og avblekning sentralt. Spesieltnedenfor knærne kan erythema migrans (EM) være meresammenhengende erythematøst, men eleveres benet, kommerringform med friskere erythematøs randsone tydeligerefrem. Som regel må erythemet ha en diameter på cafem cm eller mer før man er rimelig sikker på diagnosen.UTPOSTEN NR.4 • 2005

LYME BOREALIS29Larve, nymfe og voksenhunn av skogflått tegnetinne i omrisset aven fullsugd hunnflått.TEGNING: R. MEHLHar utslettet vart i ukevis kandiameteren komme opp i30–40 cm, randsonen værelitt polycyklisk og feiltolkessom soppaffeksjon.Europeisk erythema migransgir lite eller ingen allmennsymptomer.Laboratorieprøvervil i mer enn 50 prosent av tilfellenevære negative eller ikke konklusive, men jo lenger EM harvært tilstede, desto større er muligheten for positivt antistoffunn.Siden det ofte bare vil være IgM man påviser i denne fase,tar laboratoriet forbehold om uspesifikk reaksjon. Altfor oftefører legens usikkerhet da til forsinket behandling. Man børkunne behandle EM uavhengig av laboratorieprøver! Forøvriger levkocytter, CRP og SR nesten alltid normale. Vi sier atLyme borreliose er lite systemisk reaktiv. Det gjelder alle faser.Hvordan diagnostisere Bannwarthsyndromet?Noen ganger er det et EM i anamnesen, eventuelt et sent behandletsådant. Meget ofte er anamnesen «blank» før pasienten,som typisk er en yngre eller middelaldrende person, fåreiendommelige, sterke og migrerende smerteilinger. Sensoriskekutane fornemmelser er vanlig. Diagnoser som urolithiasis,pericarditt, pleurodyni og nucleusprolaps etc er megetvanlige i første omgang. Om det tilkommer facialisparese(som ikke er noen nødvendig del av Bannwarthsyndromet)løsner det som oftest diagnostisk i de endemiske områder.Spinalpunksjon hører med i utredningen. Det kan være celletallpå flere hundre i spinalvæsken uten den ringeste nakkestivhetklinisk. Antistoffunnene kan variere mye, fra heltnegativt funn i tidlig fase til solide intrathekale antistoffnivåerbåde for IgM og IgG. Det er viktig å huske at et Bannwarthsyndromikke behøver å vise signifikante antistofferfør 1–2 måneder etter debut av de nevrologiske symptomer.Hva med nevroborreliose hos barn?Denne diagnosen stilles ofte relativt sent. Nakkestivhet erikke tilstede selv ved betydelig meningeal affeksjon. Allmennsymptomermed nedsatt «ork», dårlig matlyst, øktsøvnbehov, redusert aktivitet, vanskeligheter på skolen, oglignende er ganske vanlig. Erythema migrans kan eventueltfortsatt være synlig og hjelpe diagnostisk. Serologien gir varierendefunn, avhengig av varighet og individuelle faktorer.Bannwarthsyndromets smerter er ikke fremtredende hosbarn, facialisparese er derimot et klinisk viktig holdepunkt.Vanlige blodprøver gir lite. I endemiske områder mistenkesdiagnosen noen ganger først av erfarne bestemødre…Hovent kne!Kneleddsartritt er den vanligste ledddmanifestasjon. Ofte erbare ett ledd affisert. Væskemengden er noen ganger betydelig,men de lokale betennelsessymptomer er ellers avdempet i forholdtil bakterielle artritter forøvig. Affeksjon av ett eller noenfå store ledd er det vanlige. Små finger- og tåledd er ikke så ofteberørt ved Lyme borreliose. Diagnostikken kan omfatte enpunksjon for celletelling og bakteriologisk undersøkelse.Om leddsymptomer opptrer sammen med andre typiskeborrelia- fenomener, unnlater man ikke sjelden leddvæskeundersøkelse.Borreliapåvisning i leddvæske er vanligvis mislykketog ressurser prioriteres ikke for dette i vårt land.Ung person med AV-blokk?I endemiske områder skal man tenke tanken kardial borreliose.En antibiotikakur reverserer som regel tilstanden ogkan spare pasienten for pacemaker. Behandling av disse pasienteneer sykehusmedisin. I innledende behandlingfase kanblokktendens øke. Man må ha beredskap klar for å takleden situasjonen.«Gammelmannsben» eller acrodermatitis?Den dyprøde og etterhvert klart atrofiske hud på føtter ertypisk og lett å diagnostisere for den som har sett det ogkjenner tilstanden. Pulsasjoner er gode og karundersøkelseforøvrig unødvendig. Om forandringene er fremtredendepå håndrygger, kan det være meget kosmetisk skjemmendei tillegg til det funksjonelle. Det hele utvikler seg vanligvisover atskillige år. Et enkelt spørsmål om varighet utelukkerde fleste differensialdiagnoser. Pasientene har nesten alleskyhøye borrelia IgG-titere.«Kronisk borreliose» medmuskuloskeletale smerteplagerSlike sykdomsbilder finnes. Som regel har ikke pasientenfibromyalgiens triggerpunkter. Det er også mange menn idenne gruppen. Sykehistorien går regelmessig over adskilligeår. Det er få objektive funn. Senkning og andre vanligeprøver gir lite. Derimot er borreliaserologien vanligvis solidpositiv hos disse pasientene. Ikke sjelden inngår symptomenei et sammensatt bilde hvor også nevrologiske symptomerer tilstede. Det kliniske mangfold er betydelig.Skal man alltid behandle borreliose?De fleste europeiske eksperter behandler ikke på serologiskfunn uten symptomer. En «borreliosis latens» foreliggertrolig hos noen pasienter, men man har stort sett ikke tattbehandlingskonsekvens som ved lues latens. Synet på behandlingav seropositive uten klare symptomer er annerledesblant en del aktive borrelialeger i USA. Det er rimelig ågi pasientene god informasjon om denne vurdering og instrueredem om kontakt med lege ved typiske senborrelio-UTPOSTEN NR.4 • 2005

Acrodermatitis chronica atrophicans (føtter og kneregion;mer normal hud på leggene.)Uttalt acrodermatitis chronica atrophicans på hånd.tiske symptomer (nevrologiske og muskuloskeletale besværmest aktuelt). Erythema migrans bør behandles med relevantantibiotikum. Man vet ikke hvem som får symptomerpå disseminert sykdom. I mange land er peroral penicillinet hovedmiddel, men flere og flere foretrekker to ukersbehandling med doxycyklin 200 mg daglig. Store behandlingsserierstøtter en slik vurdering. Erytromycin er et relativtdårlig valg. Hos barn med penicillinallergi er azitromycinaktuelt valg opp til cirka åtte års alder, hos eldre barndoxycyklin. EM blekner gjerne på få dager under behandling.Erytema migrans høyre lår. Typisk ring med sentral oppklaring.BILDER: PER BJARKNevroborreliose bør oftest være en sykehussak. Spinalpunksjonhører med og intravenøs behandling er aktuelt.Behandlingstradisjonen er sprikende, også i de nordiskeland. Utenfor Sverige foretrekker flere og flere nevrologerog infeksjonsmedisinere ceftriaxon. Noen velger en periodeceftriaxon, annet cefalosporin eller penicillin intravenøst,etterfulgt av et par uker peroralt doxcyklin. Det er basert påbetydelig klinisk erfaring, men tung dokumenasjon savnesennå. Behandlingstid bør individualiseres etter varighet ogsykdomsbilde; konservative anbefalinger er to til fire uker.Akrodermatitt kan behandles peroralt, men minimum behandlingstidbør trolig være cirka tre uker. Kardial borrelioseer en spesialistoppgave i sykehus!Den kroniske muskuloskeletale borrreliose er en stor utfordring.Det har av enkelte vært bestridt at behandling utoverca fire uker har noen hensikt. Vi vet nå at det ikke er en riktigvurdering. Behandlingstid på et par måneder bør anseessom «stuerent». Doxycyklin brukes mest, gjerne 200 mgdaglig. Undersøkelser med midler som har andre angrepspunkterpågår ved flere sentra. Om disse pasientene profitererpå innledende intravenøs behandling er usikkert. Vi erennå ikke beredt til å komme med altfor sterke anbefalingerom midler, doser og varighet. Kombinasjonsregimersynes å vinne terreng internasjonalt. Det må være riktig ådrøfte slike pasienter med infeksjonsmedisinere, revmatologerog nevrologer som har erfaring med Lyme borreliose.Laboratoriekontroll etter behandling:Det tas altfor mange serologiske kontroller for raskt. Fallendeantistoffnivå etter vellykket behandling er gjerne enlangsom prosess. Hos barn kan man se store titerfall i løpetav uker og få måneder. Hos voksne kan det ta et halvt år førman ser signifikant redusert titer. Noen blir symptomfri ogbeholder sitt antistoffnivå i årevis. Måling av spesifikkeborrrelia immunkomplekser i serum er en spesialundersøkelsesom er interessant. I Norge utføres den i begrenset utstrekningpå ett eller et par sykehus. Metoden har ennå ikkefunnet sin definitive plass i diagnostikk og behandlingskontroll,men virker overbevisende i noen tilfeller. Klinikkener basis i behandlingskontroll og vurdering!Behandle flåttbitt?Lokal behandling med antibakteriell sårsalve antas å ha enviss verdi. Systemisk antibiotikabehandling av flåttbitt anbefalesgenerelt ikke. Vaksine? Ny og bedre vaksine må utviklesfor at det skal bli aktuelt. (En amerikansk vaksinetrukket på grunn av leddplager som bivirkning.) Det størsteforbedringspotensiale på kort sikt: Tenk Lyme borreliosepå relevante symptomer! Husk at eksposisjonen kan gåflere år tilbake i tid. Ikke la din cerebrum hvile fordi «alleprøver er normale». Bruk din kliniske kompetanse.Les videreFor detaljer om offisiell norsk behandlingsanbefaling: Norsk Legemiddelhåndbok2004, s. 38–41,T1.4 Lyme borreliose.Anbefalt oversiktsartikkel: Nadelmann R B & Wormser G.P.: Lymeborreliosis. («Seminar»). Lancet l998, 352, 557–565. Noen år gammel,men meget god, ikke utdatert! Fyldig beskrivelse av kliniskebilder. Meget omfattende litteraturliste.Har du kommentarer, reaksjoner eller spørsmål omartikkelen? Inspirerer den deg til å skrive noe selv?Ansvarlig redaktør for denne artikkelen har vært JannikeReymert. Kontakt henne på jannike.reymert@online.noUTPOSTEN NR.4 • 2005

31Er bruken av helsekost,naturmidler og naturlegemidlerukomplisert i dagens medisin?AV ANDERS ÅSBERG, BERIT SMESTAD PAULSEN OG ANDERS HARTMANNBruken av helsekost, naturmidler og naturlegemidlerer utbredt i Norge. Noen bruker det ikorte perioder for å kurere eller forebygge lidelsersom for eksempel forkjølelse eller urinveisinfeksjoner,mens andre bruker det sammenhengendefor å bedre helsen. De fleste av dissepreparatene inneholder urter i ulike former, menAnders Åsberg1.amanuensis,avd. for farmakologi,Farmasøytisk inst, UiO.Berit SmestadPaulsenprofessor, avd. forfarmakognisi, Farmasøytiskinst, UiO.Anders Hartmannprofessor,Medisinsk avdeling,RikshospitaletILLUSTRASJONSFOTO: PDC TANGENde er dermed ikke nødvendigvis ufarlige. Utsagnsom; «urter kan ikke skade, bare kurere», «naturliger bedre enn syntetisk», «urter er blitt til fordet formål å kurere sykdom» og «millioner kineserekan ikke ta feil» er selvfølgelig kun myter.I denne artikkelen setter vi fokus på sikkerhetenved bruk av helsekost, naturmidler og naturlegemidlerog enkelte frukter. Vi vil ikke vurdereeffekten av de ulike preparatene i denne artikkelen,men kun forholde oss til at de faktisk blir brukt,virksomme eller ikke, for ulike typer lidelser.Generelle betraktningerMange urtemedisinske preparater er brukt gjennom flereårhundre, noe som selvfølgelig gir en viss trygghet for atdisse preparatene ikke er skadelige. Imidlertid bruker vi iden vestlige delen av verden i dag sjelden urtene på sammemåte som de tradisjonelt er blitt brukt, for eksempel i formav teer og infusjoner. Vi tenderer heller til å bruke de i formav kapsler, piller og mer konsentrerte ekstrakter. En slikforandring i administrasjonsform påvirker selvfølgelig relevansenav slike sikkerhetserfaringer.Preparatene kan være direkte skadelige, men de kan ogsåpåvirke farmakokinetikken, og derved effekten, til andremedikamenter som pasientene bruker. Mange av de antattvirksomme stoffene i denne type preparater er vannløseligeog er derfor i stor grad avhengig av eliminasjon via nyrene.Pasienter med nedsatt nyrefunksjon vil derfor være spesieltutsatt for akkumulering av mange av disse stoffene, og dettekan i enkelte tilfeller være skadelig. Efedra alkaloider (liknendeefedrin, ikke lovlig solgt i Norge) akkumuleres foreksempel ved nedsatt nyrefunksjon. Pasienter med nedsattnyrefunksjon er også spesielt utsatte for elektrolyttforstyrrelser,som for eksempel lakrisindusert hypokalemi.Kvaliteten til mange av disse preparatene er også varierendeda produksjonskontrollen ikke alltid følges opp adekvat.I enkelte tilfeller kan preparatene naturlig inneholde storemengder av elektrolytter, for eksempel kalium, noe somkan føre til endret effekt/bivirkning av hjerteglykosider(digitoksin, digoksin). Denne type innholdstoffer er ofteikke angitt på produktene. Flere internasjonale studier harimidlertid også beskrevet funn av tungmetaller, insektbekjempningsmidlerog arsenikk i naturlegemidler.Et annet kvalitetsaspekt er at det i mange preparater er storvariasjon i innhold av de antatt aktive substansene. Dette eri seg selv ikke den største sikkerhetsrisikoen, men usikkerhetom hvilke urter som inngår i preparatene har vist seg åkunne medføre en alvorlig risiko for brukerne. Dette er beskreveti detalj senere i artikkelen. Kvalitetskontrollen forUTPOSTEN NR.4 • 2005

32disse midlene er bedre i Norge en i mange andre deler avverden, inkludert USA, men mange av disse preparatenekjøpes over internett så dette beskytter ikke den norske forbrukerenfullt ut. I Norge har naturlegemidler kun lov åinneholde reseptfrie stoffer og droger, og de må godkjennesav statens legemiddelverk. Kravene til kvalitet og fremstillingsprosedyrerer de samme som for farmasøytiske spesialpreparater(legemidler), det vil si at de må følge ICH guidelinesfor både GMP (Good Manufacuring Practise) og GLP(Good Laboratory Practise). Kravene til effekt og sikkerheter imidlertid langt mindre omfattende. Hvis søkere kan dokumentereat preparatet har vært i tradisjonell bruk i «folkemedisinen»over lengre tid med anerkjent effekt og akseptabeltsikkerhetsnivå, så trengs ikke noen spesifikkefarmakologiske eller toksikologiske tester eller kliniske forsøk.Det holder at slik dokumentasjon består av detaljertereferanser fra publisert vitenskapelig litteratur.I tabell 1 har vi listet et utvalg av stoffer som inngår i naturmidler/naturlegemidlerog som brukes i Norge, deresbruksområde og mulige kliniske problemer. Mye av denneinformasjonen er relativt dårlig dokumentert og vi har derforetter skjønn satt fokus på noen problemer som kan oppstå.Årsaken til at dokumentasjonen om dette til dels ermangelfull er at disse preparatene generelt er lite undersøkt,og studiene som foreligger er først og fremst utført påfriske personer, oftest etter en enkelt dose av preparatet.Denne tabellen må derfor leses med «en klype salt», og dener kun ment som en indikator på hva som kan oppstå hvisman bruker slike preparater. Vi vil beskrive noen av denevnte preparatene i mer detalj i teksten under.ARISTOLOCHIA FANGCHI (HOLURT)Det er gjort en del godeundersøkelser på denne urtenog resultatene maner tilforsiktighet ved bruk avprodukter der den inngår.Hendelsen som er beskrevetnedenfor er også et godteksempel på at kontrollenav innholdet i denne type preparater kan være mangelfull.I 1993 kom den første rapporten fra Belgia på bivirkningerved bruk av et kinesisk urtepreparat til slanking. Innholdeti pillene som en ung kvinne spiste for å slanke seg burde havært Stephania tetrandra men det viste seg senere at denneurten hadde blitt byttet ut med en annen urt, Aristolochiafangchi. Det er fra tidligere kjent at den aktive substansen iAristolochia fangchi, aristolochiasyre, har en direkte nefrotoksiskeffekt og den er i tilegg også vist å være cancerogen.En mulig årsak til at pillene som ble solgt i Belgia innholdten annen urt enn det som sto på innholdsfortegnelsen kanvære at de Kinesiske navnene er relativt like, Han fang ji(Stephania tetrandra) og Guang fang ji (Aristolochia fangchi).På grunn av omfanget av nyreskade ved bruk av dette slankepreparatethar tilstanden fått et eget navn, «ChineseHerb Nephropathy» (CHN).PRIKKPERIKUM (JOHANNESURT)En annen godt undersøkt «problemurt»er prikkperikum, mer kjenther i Norge under det svenske navnetJohannesurt (St John’s Wort,Hypericum perforatum). Prikkperikumhar vært brukt fra ca. år 150for å behandle menstruasjonsproblemerog depresjoner. Fremdeleser Prikkperikum mye brukt motmilde til moderate depresjoner imange deler av Europa, fremfor alti Tyskland. Prikkperikum er etgodt eksempel på at et middel somer brukt over lang tid, med tilsynelatendegod effekt og lite bivirkninger,kan skape problemer nårdet brukes sammen med vanlige legemidler. Prikkperikumer vist å øke eliminasjonen av mange legemidler, delvis ved åinteragere med pregnane X reseptoren. Både metaboliserendeenzymer (blant annet CYP3A4) og efflukspumpene P-gp og MRP-2 er vist å bli indusert og i en relativt nylig publikasjonfra Britiske og Svenske legemiddelmyndigheter er detbeskrevet flere mulige farmakokinetiske interaksjonermellom prikkperikum og andre legemidler; warfarin, ciklosporinA, orale antikonsepsjonsmidler, teofyllin, digoksin,anti-HIV-medisiner, karbamazepin, fenobarbital og fenytoin.Interaksjonen medfører at disse medikamentene får enmindre effekt en tilsiktet. Det er imidlertid ikke bare farmakokinetiskeinteraksjoner som er beskrevet. Som tidigere vistså har prikkperikum evne til å potensiere ulike transmittorstofferseffekt, bland annet ved å hemme reopptak av serotonin,noradrenalin og dopamin i tillegg til å virke direkte påGABA reseptoren å også hemming av monoamin oksidase.Grunnet disse farmakodynamiske evnene til prikkperikumer det beskrevet interaksjoner med både SSRI:er og triptaner,som medfører økt effekt av disse legemidlene.Effekten av immundempende legemidler som brukes avorgantransplanterte pasienter påvirkes kraftig ved samtidigbruk av prikkperikum. Den «effektive dosen» av for eksempelSandimmun Neoral ® (ciklosporin A) reduseres medca. 60 prosent. Det er ved bruk av prikkperikum beskrevetflere kasuistikker med akutte rejeksjonsepisoder hos transplantertepasienter.FOTO: ROLV HJELMSTADUTPOSTEN NR.4 • 2005

33FOTO: ROLV HJELMSTADFOTO: ROLV HJELMSTADWarfarin har en marginal terapeutisk indeks som krevernøye monitorering. Farmakokinetiske interaksjoner somgir økte plasmakonsentrasjoner av warfarin kan få storekonskvenser med hensyn på blødningsfare og induksjon avmetabolismen medfører risiko for subterapeutisk effekt.Kort oppsummert fører prikkperikum til indusert aktivitetav ulike metaboliserende enzymer hvilket medfører nedsatteffekt av legemidler som blir metabolisert via disse, og i tilleggkan prikkperikum potensere den sentralnervøse effektenav for eksempel SSRI.ECHINACEA PURPUREA (RØD SOLHATT)Rød solhatt kan gi en del bivirkninger, som GI-problemer,utslett, allergiske reaksjoner og hepatitt men det er ikkebeskrevet noen klinisk relevanteinteraksjoner med legemidler.Det finnes mangeulike kvaliteter avrød solhatt, og deter så vidt vi vetikke rapportertslike bivirkningerfor de naturlegemidlenei Norge sominnholder rød solhatt.I og med at rød solhattangivelig stimulerer immunsystemet,kunne det teoretisk motvirke effekten av immunosuppressivelegemidler men ingen slike interaksjonerer rapportert.PANAX GINSENGGI-problemer, søvnproblemer,hodepine, høyt blodtrykkog utslett er noenbivirkninger som er rapportertved bruk av ginseng.Mer alvorlig er detimidlertid at ginseng ogbeslektede urter kan interageremed noen immunoassays,hvilket kan gi falskeblodkonsentrasjonsmålingerfor medikamentersom monitoreres, som foreksempel digoksin. Der erogså beskrevet enkelttilfellerav mistenkte interaksjonermed warfarin ogmed monoamin oksidasehemmere (MAO-I).Det ser ut til at ginsenosider forsinker magetømningshastigheten,og dette vil selvfølgelig kunne påvirke en rekkeulike legemidler.VALERIANA OFFICINALIS(LEGEVENDELROT)Valeriana er brukt mot søvnløshetog de mest hyppig rapportertebivirkningene er ørhet,kvalme og søvnproblemer.Det finnes også kasuistikkerpå levertoksisitet og en delseponeringsreaksjoner. Valerianahemmer nedbrytningenav GABA og bidrar derfor tilpotensert binding av benzodiazepiner.Man kan ikke hellerutelukke en farmakodynamiskpotensering av antiepilepitikada valeriana i dyrestudierer vist å ha viss anfallsdempendeaktivitet.GINKO BILOBAMed tanke på den antatteantiplateeffekten avGinko biloba kunneman tenke seg enfarmakodynamiskinteraksjon medantikoagulantia,som for eksempelwarafarin, men detforeligger ikke per idag noen data som kanstøtte en slik antagelse.Ginko biloba har derimot vist segå senke kalsiumkanalblokkeren nicardipins, blodtrykksenkendeeffekt i rottestudier. Den antatte mekanismen bakdenne interaksjonen er at Ginko Biloba induserer CYP3Amediert metabolisme av nicardipin men dosene som blirbrukt av mennesker er mye lavere enn i dette forsøket ogdet er ikke beskrevet noen slike kliniske kasuistikker.FOTO: ROLV HJELMSTADRØDGJÆR (RED YEAST)Mange legemidler som brukes idag tilvirkes ved hjelp av ulikegjæringsprosesser. Et slikt legemiddeler HMG-CoA reduktasehemmerenMevacor ® (lovastatin).Et annet navn på denvirksomme substansen i detteFOTO: ROLV HJELMSTADUTPOSTEN NR.4 • 2005

34preparatet, lovastatin, er monacolin K. Et naturpreparat,red yeast rice (fritt oversatt til Rødgjærs ris) innholder monacolinK og er mye brukt i Kina som fargestoff og konserveringsmiddel.I tillegg inngår det i flere helsekostpreparatersom brukes for å senke lipider. Det er godt dokumentertat lovastatin (monacolin K) og ciklosporin A interagerer ogkan resultere i alvorlige muskelbivirkninger og rhabdomyolyse.I en kasuistikk er det nå også beskrevet at en ungkvinnelig nyretransplantert pasient som brukte ciklosporinA har fått kraftige muskebivirkninger etter å ha brukt ethelsekostprodukt som innholder Red yeast rice. Ved analyserav preparatet viste det seg at en vanlig døgndose av dettepreparatet inneholdt en klinisk virksom dose (5 mg) lovastatin.FOTO: PDC TANGENGRAPEFRUKTJUICEAlminnelig kost kan også påvirke nedbrytningen av flere legemidler.Det er relativt velkjent at grapefruktjuice hemmernedbrytningen av flere ulike legemidler. Mekanismen fordisse interaksjonene er primært en mekanisme basert påhemming av CYP3A4 og P-gp i tarmen. Generell forsiktighetbør derfor fremst vises ved administrering av legemidlermed lav absolutt biotilgjengelighet og som samtidig er substratfor CYP3A4 og P-gp, som ciklosporin A, diltiazem ogfelodipin.STJERNEFRUKTEn annen frukt som kanvære skadelig, i hvertfall for pasienter mednedsatt nyrefunksjon,er stjernefrukt (Carambola,Averrhoa carambola).Det er flererapporter på at personermed nyresviktsom har spist stjernefrukthar fått nevrologiske,epilepsilignendesymptomer, og det har ogsåvært dødsfall etter inntak av sålite som en stjernefrukt. I Norgebrukes stjernefrukt vanligvis somkakepynt, og det er vel de færreste som spiser store mengderav denne frukten. I andre land derimot, som for eksempelBrasil, drikkes det relativt store mengde stjernefruktjuiceog derfra er også de fleste rapporter på slike bivirkningerkommet.FOTO: PDCTANGENKonklusjonBruk av urter, naturmidler, naturlegemidler og næringsmidlerkan ha alvorlige følger for pasienter som brukerlegemidler. Spesielt utsatt er personer med nedsatt nyrefunksjon,noe som ikke er uvanlig hos eldre pasienter foreksempel. Det er derfor viktig å være observant på om pasientenebruker slike naturlegemidler, naturmidler, helsekostpreparatereller frukter. En åpen kommunikasjon omdette kan hjelpe til å styre unna potensielt farlige kombinasjonerfor utsatte pasienter.Fordypningslitteratur1. Williamson EM. Drug interactions between herbal and prescriptionmedicines. Drug Saf 2003; 26:1075–1092.2. Izzo AA, Ernst E. Interactions between herbal medicines andprescribed drugs: a systematic review. Drugs 2001;61:2163–2175.3. Ernst E. The risk-benefit profile of commonly used herbaltherapies: Ginkgo, St. John’s Wort, Ginseng, Echinacea,Saw Palmetto, and Kava. Ann Intern Med 2002; 136:42–53.4. Mattsson K, Nilsson I. Herbal preparations have both effectsand side effects. Widespread usage dictates knowledge amongphysicians. Läkartidningen 2002; 99:5095–5097.Har du kommentarer, reaksjoner eller spørsmål om artikkelen? Inspirerer den deg til å skrive noe selv?Ansvarlig redaktør for denne artikkelen har vært Anders Svensson. Kontakt ham på anders.svensson@bo.nhn.noUTPOSTEN NR.4 • 2005

35ALLE FOTO: ROLV HJELMSTAD, UNNTATT RØDGJÆRS RISfotoNorsk navnLatinsk navnTempeltre, GinkoGinko Biloba (L)Prikkperikum,Perikum,Johannesurt,(St John’s wort)Hypericumperforatum (L)Preparat Bruksområde Kliniske problemer VirkningsmekanismeBio-Biloba (N-lm)Ginkgo Biloba (N-lm)Ginkgoba (N-lm)Ginkyp (N-lm)Seredrin (N-lm)Nycoplus Ginkgo Biloba (N-lm)Pharma Ginkgo Biloba (N-lm)Calmigen (N-lm)Hypericum (N-lm)Hyperiforce Comp (N-lm)Hyperiforce (N-lm)Libramin (N-lm)Movina (N-lm)HukommelsessviktDemensTinnitusClaudicatio intermittensAstmaAntioksidantRadikal scavengerPlatehemmendeMinsker blodviskositetenMild/moderat depresjonBronkittBrannsårGastrittKreftHemoroiderHypothyroidismeInsomniaNyresykdommerSubduralt hematomØkt blodtrykk (med tiazid)Økt blødningstendensNeurotoksisitetInteraksjon med warfarinSerotonergt syndromFotosensitiveringMinsket konsentrasjon av;ciklosporin AwarfarinantikonsepsjonspillerHemmer;CYP1A2CYP2C9CYP2C19Potensert GABAergaktivitetInduserer CYPerog P-gp in vivoHemmer (in vitro);CYP2C9CYP2C1CYP3A4GinsengPanax ginseng (H)GerimaxGinsanaØkt konsentrasjons evneØkt fysisk ytelseAntidepressivAntoksidantInteraksjon med;warfarinMAO-hemmereForsinket magetømningHypertensjonRød solhattEchinaseapurpurea (H)Natura kosttilskuddSolhattEchinagard (N-lm)EchinaforceSolaray SolhattVitaplex solhattImmunstimulerendeØvre luftveisinfeksjonerLokal anaestetikaAntiinflamatorisk effektAntiviral effektAllergiske reaksjonerAstmaHudutslettMyalgiHepatotoksisitetHemmer;CYP2C9CYP1A2CYP2D6CYP3A4 (tarm)Induserer;CYP3A4 (lever)Radikal scavangerLegevendelrotValerianaofficinalis (L)Nycoplus Baldrian (N-lm)Sobal (N-lm)Sobal Forte (N-lm)Songha (N-lm)Relana (N-lm)Valerina (N-lm)Valerina Forte (N-lm)SedativtBeroligendePotensierer antiepileptikaPotensierer bezodiazepinerHemmer GABAnedbrytningLakrisrotGlycyrrhizaglabra (H)RevitonilGastro AktivSolaray LakrisrotBronchosan (N-lm)«Godis»EkspektoransGastrittØkt plasma prednisolonkonsentrasjonHypertensjonØdemerPulmonære ødemerKardiomyopatiPseudoaldosteronismeHypokalemiArrytmierAkutt nyresviktEphedra-arter(Ma-Huang)Ephedra (L)Oppkvikkende (efedrin)HypertensjonCerebrovaskulære hendelserArrytmierAkutt hjerteinfarktRødgjærs ris,Fermentert rødt risMonascus purpureusHypoColBlodfett senkendeRhabdomyolyse(sammen med ciklosporin A)Danshen,RødrotsalvieSalvia miltiorrhiza (L)Nosweat (N-lm)Bedre blodsirkulasjonenAntitranspiratoriskØkt warfarin effektPlatedysfunksjonKinesisk kvann,Dong QuaiAngelicasinensis (H)Dong QuaiSolaray Dong QuaiMenopauseplagerAntitrombotiskAntiarrytmikaAntiastmatikaAnalgetikaØkt warfarin effektØkt blødningstendensTABELL 1. Et utvalg droger som inngår i helsekostpreparater, naturmidler og naturlegemidler i Norge. Bruksområde og virkningsmekanisme erlistet uten å ha vurdert eventuell effekt for respektive tilstand. Rapporterte problemer er primært basert på kasuistikk rapporter i litteraturen.Produkter som er registrerte naturlegemidler i Norge er merket (N-lm). Drogene er merket i henhold til urtelisten; fritt solgt handelsvare (H),bare solgt på apotek (L), reseptpliktig – bare solgt på apotek (LR).UTPOSTEN NR.4 • 2005

36Klager på leger– leger i gapestokken?VED OLA NORDVISTEEn kollega sier til Utposten:«Etter oppslaget med pasientens klage på en hel sidei lokalavisen, følte jeg at jeg sto i gapestokken i flereuker. Jeg bestemte meg for å flytte … Den lillenotisen om fylkeslegens «frifinnelse» noen månederseinere endret lite på dette»ALLMENNLEGE, 45 ÅREn annen skriver til oss:«Jeg ble fratatt lisensen av Helsetilsynet uten atnoen snakket med meg. I ti år har jeg nå gått utenfast arbeid og overlevd på dagpenger og småjobbersom håndverker»TIDLIGERE KOLLEGAHva er egentlig en klagesak? Hva skal til forå få en advarsel eller å miste autorisasjonen?Kan vi som leger klage på Helsetilsynetsreaksjon? Tenker Helsetilsynet på hvordanlegene har det der de står i gapestokken?Utposten bestemte seg for å slå av en prat omdette med ass. helsedirektør Geir Sverre Brautpå hans kontor i Statens helsetilsyn i Oslo.Helsepersonellovens §4 om forsvarlighet:Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav tilfaglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut frahelsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonenfor øvrig.Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner,og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der detteer nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det,skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling medannet kvalifisert personell.Geir Sverre Braut på sitt kontor i Statens helsetilsyn.Hvor skal vi begynne, Braut?Jeg skjønner det ubehaget kollegene føler når de havner ifokus i slike saker, men jeg synes ord som gapestokk giropplevelsen et unødig destruktivt preg. Begrepet «klagesak»er også en uheldig formulering fra tidligere tider.Nå heter det «tilsynssaker». «Klagesaker» brukes i dag omklager på forvaltningsvedtak, for eksempel klage over vedtakom avslag på sykehjemsplass.Jeg skjønner ikke helt de store forskjellene her …Utgangspunktet for Helsetilsynet og for legene må væreden store tillit og faglige myndighet som lovgiver har gittlegene – innen visse grenser gitt gjennom lovgivningen.Det er helsetilsynets oppgave på føre tilsyn med at grenseneoverholdes. Når vi skal vurdere en leges handlinger i et gitttilfelle, skjer det således alltid ut fra de kravene som er satt ilovgivningen. Statlig tilsyn handler om å se til at krav i lovgivningenetterleves. Derfor betegnelsen «tilsynssak».Hvilke lover og regler står mest sentralt her?Helsepersonellovens §4 om forsvarlighet er den viktigste bestemmelsen.De fleste sakene vurderes opp mot denne.Vi ser på om legen har brutt sin plikt i forhold til de grensersom gjelder der. Hvis du – slik det står i §4 – har gjortforsvarlige vurderinger og gitt omsorgsfull hjelp, så langtsituasjonen gjorde det mulig, og du har dokumentert dettei journalen, har du lite å frykte i en eventuell tilsynssak fra oss.UTPOSTEN NR.4 • 2005

KLAGER PÅ LEGER37Pasientrettighetsloven §7–4: Anmodningom vurdering av mulig pliktbruddPasienten eller andre som har rett til det kan, dersom han menerbestemmelser om plikter fastsatt i eller i medhold av helsepersonellovener brutt til ulempe for seg, be tilsynsmyndigheten omen vurdering av forholdet.(…)Kan du si noe mer om saksgangen for tilsynssaker?Det er mange mulige startpunkter for en tilsynssak. Pasientenhar etter pasientrettighetslovens §7–4 en rett til å få envurdering fra tilsynet når vedkommende mener at krav ihelselovgivningen er brutt. Men tilsynsmyndigheten kan påegen hånd også ta opp saker, for eksempel etter henvendelsefra pasienter, pårørende, fullmektiger, pasientombud ellerarbeidsgiver. Informasjon fra påtalemyndighet, media ogandre meldinger kan også danne grunnlag for tilsyn. Helsetilsyneti fylkene, dvs fylkeslegen, er vanligvis første leddi saksbehandlingen. Her samles alle nødvendige opplysningerinn og blir underlagt en første vurdering.Kan Helsetilsynet i fylket, altså fylkeslegen, avgjøre sakerpå egen hånd?Ja, for så vidt. Helsetilsynet i fylket kan rett nok ikke fatte enkeltvedtaki tilsynssaker i forvaltningslovens forstand. Mende kan avgjøre om saken er av en slik art at den må oversendesStatens helsetilsyn for vurdering av administrativ reaksjon,altså advarsel eller tilbakekalling av autorisasjon. Menhvis det ikke påvises brudd på noen lov eller regel – også kaltpliktbrudd – vil Helsetilsynet i fylket vanligvis avslutte saken.Det skjer i ca 70 prosent av alle tilfelle. I noen tilfeller gisdet da uttrykk for at man ikke finner noe å bemerke. Andreganger påvises mindre alvorlige forhold som kunne værthåndtert på en bedre måte. Da kan Helsetilsynet i fylket gien veiledning til involvert personell eller helsetjeneste.En slik «veiledning» blir ofte referert i media som at Helsetilsynethar påvist lovbrudd. Det høres verre ut …Det kan være vondt, men det er renhårig. Hvis en ikke hargjort så bra jobb som en plikter etter loven så er det et pliktbrudd.Samfunnet krever gjennom offentlighetslovenåpenhet om slike forhold. Medias sakshåndtering og overskrifterblir ikke kontrollert av noen i helsevesenet. Heldigvis,kan en vel si.Kan innklaget lege klage på Fylkeslegens avgjørelse?Nei, han/hun kan ikke klage på en veiledning eller ytring fraHelsetilsynet i fylket, eller på oversendelsen til Statens helsetilsyn.Riktignok kan du klage hvis saksbehandlingen i fylketer feil, for eksempel hvis fylkeslegen ikke har innhentetkommentarer fra den lege som er i fokus. Husk at hellerikke pasienten kan klage på at Helsetilsynet i fylket eventueltikke går videre med en sak. Jeg tror dette er en grei regelbåde for leger og publikum, men jeg ser at ikke minstpasientene stiller spørsmål ved om dette er en god nok ordning.Kan du si noe om hvordan pliktbrudd vurderes i forhold tilen advarsel?La meg illustrere dette med en enkel tegning som JørgenHolmboe her i Helsetilsynet har utviklet:GRAF: PDC TANGEN1 God praksis2 Forsvarlig praksis3 Uforsvarlig praksis4 Advarsel. (Hvis sikkerhetsfare ellerbetydelig belastning for pasienteni tillegg til uforsvarlig praksisFor at en advarsel skal utløses må det først påvises uforsvarligpraksis, det vil si «under streken» for forsvarlig praksis.altså virksomhet i det nederste feltet. Men det kan bare gisadvarsel hvis saken både er et brudd på de plikter en harsom lege, for eksempel uforsvarlig virksomhet og det samtidigpåvises fare for sikkerheten i tjenesten eller betydeligbelastning for pasienten. Som du ser befinner vi oss langt fragod faglig praksis.Grunnlaget for vurderingene er for øvrig ikke hvordan enlege bør handle i en ideell situasjon, men hva som er rimeligi det aktuelle møtet mellom pasient og lege der og da.Hva må til for å miste autorisasjonen?Hvis Helsetilsynet skal tilbakekalle autorisasjonen er detsentrale spørsmålet om legen gjennom sin adferd eller virksomhethar vist at vedkommende er uskikket til videre legevirksomhet.Gjentakelse av forhold som gir grunn til advarseleller sterk fare for gjentakelse av det kritikkverdigeforholdet er et viktig moment.. Den vanligste grunn tiltilbakekalling er rusbruk, kriminalitet og alvorlig psykisksykdom. Én eneste grov isolert tabbe kan gi grunn til advarsel,men fører knapt til tap av autorisasjonen.UTPOSTEN NR.4 • 2005

38 KLAGER PÅ LEGERKLAGER PÅ LEGER39Disse retningslinjene må sees på som en beskyttelse både forpasienter og for legene selv.Saksbehandlingstiden hos fylkeslege/ Helsetilsynet er oftemer enn et halvt år. Det er lang tid i gapestokken, nei, jegmener mistankens lys, for den lege det gjelder …Ja, jeg skjønner at det kan føles slik. Men jeg har etter hvertlært meg at forsvarlig saksbehandling faktisk tar tid., Denvurderende instans bruker kanskje 2–3 uker på sin førstegjennomgang. Det tar så minst 3–4 uker å få en skriftligvurdering fra den aktuelle legen og minst samme tid for åinnhente eventuelle synspunkter fra sakkyndig. Deretterskal saken sluttvurderes og den må noen ganger sendestilbake til pasienten for ytterligere kommentarer. Dettetar minst 3–4 måneder. Med litt forsinkelse blir det fem.Et halvt år er kanskje litt lenge, men vi jobber aktivt medå korte ned ventetiden.Hvor mange klager, nei, tilsynssaker ble avgjort av helsetilsyneti 2004?Fylkeslegene avsluttet 1675 tilsynssaker mot alle typer helsetjenesterog helsepersonell i 2004. De 1675 sakene dreide segom 1980 enkeltvurderinger av tjenester. Offentlig spesialisthelsetjenestevar gjenstand for 720 enkeltvurderinger, oftestinnen psykiatri og kirurgi. Allmenlegetjenesten sto for 680av enkeltvurderingene, hvorav ca 30 prosent stammet fralegevakt. Sakene fokuserte på 952 leger (hver 30. lege iNorge). Av de 1675 sakene ble det, som nevnt, ikke funnetpliktbrudd i ca 70 prosent av tilfellene. Fylkeslegene vurdertei 293 av sakene at advarsel eller andre administrative vedtakkunne bli aktuelt og oversendte disse til Statens helsetilsyn.Fylkeslegene påpekte pliktbrudd i 284 tilfeller overfor helsepersonellblant de sakene som ikke ble sendt til sentral vurdering.Er antall tilsynssaker økende?Tallene økte på begynnelsen av 90-tallet, men har flatet ut.Tallene på klager fra publikum som mener de ikke har fåttsine rettigheter er økende.Hva var det rettslige grunnlaget som de fleste sakene blevurdert mot?Det meste gjaldt helsepersonellovens §4 om forsvarlighet.Særlig dreide det seg om mangelfull undersøkelse, diagnostikkog behandling, men også upassende oppførsel var i bildeti mange saker. Brudd på øyeblikkelig-hjelp-plikt (§7),taushetsplikt (kap. 5 og 6) og journalføringsbestemmelser(§§39–44) var andre gjengangere. Når det gjelder årsak tiltilbakekall av autorisasjon var misbruk av rusmidler denhyppigste. Alt i alt fikk 38 leger advarsel av Statens Helsetilsynog 19 mistet autorisasjonen i fjor. Fem av disse mistetautorisasjonen på grunn av rusproblemer.Har ikke pasienter, pårørende og media en urealistisk forestillingom det bare finnes én rett håndtering av en innrapporterthendelse, og styrkes ikke denne fordommen av helsetilsynetsnye praksis med å omtale klandreverdige forholdsom lovbrudd evt. pliktbrudd? Det blir fort veldig svart/hvitt …Både ja og nei. Jeg tenker at tidligere praksis med mer ulikspråkbruk rundt om i landet var problematisk. Nå er grenseneog formuleringene mer entydige. Jeg tror det har gittstørre rettssikkerhet både for pasienter og helsepersonellved at vilkårligheten i saksbehandlingen er mindre.Noen ser ut til å mene at publikum kan kreve at alt skal gåbra alltid, og hvis dette ikke er tilfelle må en syndebukk finnes.Noen klagesaker mot leger kan få skjær av hekseprosess.Kommentar?Jeg ser poenget, men dette ligger vel i tiden. Se for eksempelpå etterdønningene av tsunamien. Men fordelen medsvart/hvitt tenkningen er jo at hvis det ikke gis advarsel så erdet ikke et formelt grunnlag for å peke ut noen syndebukk!Tas beslutninger om f.eks. lisensinndragning uten å snakkemed angjeldende lege, slik legen i innledende sitat hevder?I dag får alle tilbud om samtale ved tilbakekalling av autorisasjonen.Ingen vedtak om advarsel eller tap av autorisasjonblir fattet uten at den det gjelder har fått uttale seg.Ved vedtak om advarsel eller tilbakekall av autorisasjonkan legen klage avgjørelsen til Statens helsepersonellnemd.Kan du si litt om den?Nemnda er oppnevnt av Helse- og omsorgsdepartementetDen består av tre jurister, tre medlemmer med helsefagligbakgrunn og en leg representant. Legen kan selv møte vedbehandlingen av saken der.Alle som straffes i Norge, følges opp etter straffen. Hvordanser Helsetilsynet på behovet for og ansvaret for å følge opplegene som er utsatt for administrative avgjørelser?Først må jeg få si at våre vedtak har et annet utgangspunktenn straffereaksjonene. Administrative reaksjoner skal haøkt sikkerhet og faglighet i tjenesteutøvingen som mål.Men jeg har stor forståelse for at det er tøft for den legen detgjelder. Likevel er det ikke vår oppgave å ta oss avlegen i en slik situasjon. Hver enkelt lege har dessutenulike behov i en slik situasjon. Ansvaret for støtteligger hos arbeidsgiver og til en viss grad kolleger.Forbrukerombud Bjørn Erik Thon har tatt til orde forå offentliggjøre legetabber. Den danske helse- oginnenriksminster har sendt ut på høring et forslag omoffentliggjøring av navn på leger som har fått kritikki det danske Pasientklagenevndet. Hvordan ser Helsetilsyneti Norge på slike ideer?Vi ser det slik at de aktuelle opplysningene i stor gradallerede er offentlige. Alle kan ringe hit og høre omnavngitte leger har vært gjenstand for advarsler ellertilbakekall av autorisasjon. Begrunnelsen får deriktignok ikke når det dreier seg om personlige forhold.Mer offentliggjøring tror ikke jeg personlig vilikke gi noe særlig mer reelt bilde til nytte for befolkningen.Tilslutt, Braut, kom med et godt råd til primærlegersom bekymrer seg for å havne i gapestokken … eller ien tilsynssak.Ett velment råd er: Jobb med begrepet gapestokken!Jeg tror vi må erkjenne at dette feltet er farget av verdenslik den er i dag. Jeg tror leger bør arbeide medå få et litt mer avslappet forhold til det å bli sett i kortene.Bør saker oftere drøftes med kollegaer? Kanskjeskal en se på det som ganske naturlig at noen har megtil vurdering? Kanskje en kan lære litt av psykiaternesom er vant til nesten alltid å ha en sak for kontrollkommisjonen.Dette ikke sagt for å bagatellisere denpsykiske belastningen ved en tilsynssak, men for ågjøre situasjonen mer levelig.En advarsel er en alvorlig sak, men den må ikke overdimensjoneres.En lege som har fått en advarsel erikke nødvendigvis jevnt over en dårlig lege. En sjåførmed en fartsbot er ikke nødvendigvis en dårlig sjåfør.Det er korreksjonsevnen og den videre aktivitet somavgjør om vedkommende er faglig skikket til å værelege.Selv om det ikke er Helsetilsynets oppgave, bør legenalltid støttes som person. Jeg vil imidlertid legge til atman kan gjøre sin kollega en bjørnetjeneste ved automatiskog ukritisk å støtte vedkommendes syn i detfaglige spørsmålet i en tilsynssak. Men selv om manikke kan gi faglig støtte, kan man alltid gi menneskeligstøtte.UTPOSTEN NR.4 • 2005UTPOSTEN NR.4 • 2005

40Om tarm, kropp og sjelDiagnostikk og behandling avIrritabel tarm syndrom i allmennpraksisAV PER OLAV VANDVIKSAMMENDRAGMagesmerter/ ubehag, gjerne i form av oppblåsthet, knyttettil et forstyrret avføringsmønster. Vekslende grad av diareeller forstoppelse og lindring av symptomene ved avføring:• Dette er Irritabel tarm syndrom (eng. Irritable bowelsyndrome:IBS), en funksjonell mageplage med lett gjenkjenneligesymptomer som rammer 8 % av befolkningeni Norge og som utgjør den vanligste årsaken til konsultasjonfor mageplager i allmennpraksis.• Diagnosen kan og bør stilles på bakgrunn av de klassiskesymptomer, formidlet med trygghet av fastlegen. En sliktilnærming muliggjør beroligelse og forklaring som erhjørnesteiner i behandlingen av denne type ufarligemageplager.• Andre kroppslige og psykiske plager er vanlig ved IBS,og spiller for de fleste trolig en større rolle for livskvalitetog bruk av helseressurser enn mageplagene.• Trolig er spesifikk kunnskap om IBS den viktigste forutsetning,og den største utfordring, for å lykkes med dissepasientene.IntroduksjonSom lege med to års fartstid ved medisinsk avdeling Gjøviksykehus kunne jeg ingenting om IBS (jeg bruker dette begrepetheretter for å spare spalteplass). Etter fem års forskninger mitt inntrykk at nettopp kunnskap er nøkkelen til ålykkes med disse pasientene. NoIA (Norsk IBS i allmennpraksis)studien er nå avsluttet og resultatene fra studienhar relevans for norske allmennpraktikere. Dette gjelderkanskje spesielt i tider hvor legemiddelindustrien vil lanserenye legemidler med begrenset effekt ved IBS. Jeg takkerderfor for muligheten til å redegjøre for diagnostikk ogbehandling av IBS med håp om at dere finner kunnskapennyttig i en travel klinisk hverdag. Jeg vil samtidig som medlemi den norske referansegruppen til ESPCG (EuropeanSociety for Primary Care Gastroenterology) oppfordre tilspontan innmelding foruten tilbakemelding og kommentarertil denne artikkelen (per.vandvik@start.no).Per Olav Vandvikfødt 1968, oppvokst i Bærum. Cand. MedOslo 1996. Bor, arbeider og stortrives påGjøvik med legekone og tre barn. AssistentlegeMedisinsk avd. Gjøvik sykehus fra 1998.Nå i fordypningstilling gastroenterologi.Doktorgradstipendiat Enhet for anvendtklinisk forskning, DMF, NTNU fra år 2000.Lektor Forskerlinjen DMF, UiO fra 2003(leder for kurs i klinisk, epidemiologiskog samfunnsmed.forskning)Hva i all verden er IBS?IBS er en funksjonell mageplage, kjennetegnet av magesmerter/ubehag(gjerne i form av oppblåsthet og utspiltmage) relatert til et endret avføringsmønster. Varierendegrad av diare og forstoppelse er derfor vanlig ved IBS og magesmertenelindres gjerne ved luftavgang eller avføring. Begrepetfunksjonell henspiller på dysfunksjon snarere ennsykdom i tarmen. Diagnosen IBS krever derfor fravær av organisksykdom som kan forklare symptomene. Årsaken tilIBS er fremdeles ukjent og tidsskriftet Lancet publiserte nyligen oversiktsartikkel med tittelen «IBS, a little understoodorganic disease». 1 Allikevel er det enighet om at IBS kan forståssom en «hjerne-tarm lidelse» (brain-gut disorder) hvorsamspillet mellom biologiske og psykososiale faktorer påvirkerutvikling og forløp av mageplagene. En holistisk tilnærming,basert på den biopsykososiale modell, er derfor velegnetbåde for å forstå årsaksfaktorer ved IBS og for å kunnehåndtere pasientene i praksis. Ikke minst takket være legemiddelindustrien,forskes det intenst på biologiske faktorersom visceral hypersensitivitet, inflammasjon, infeksjon, endrettarmflora og matvare-allergi. Like spennende for osssom møter pasienter som presenterer symptomer og ikkesykdommer, er forskningsresultater som viser samspilletmellom biologi og psykologi i hjerne-tarm aksen. For eksempelkan økt følsomhet for smertefulle stimuli i tarmen (visceralhypersensitivitet) like gjerne skyldes endret prosesseringav smertesignaler i sentralnervesystemet som i tarmen.Om forekomst av IBSi befolkningen og allmennpraksisIBS er hyppig, med en forekomst på 8.4 prosent (95 prosentkonfidensintervall: 7.6–9.2 prosent) blant voksenbefolkningeni Norge, slik vi fant i vår befolkningsbaserte studieUTPOSTEN NR.4 • 2005

OM TARM, KROPP OG SJEL41av 4622 opplendinger. I denne studien benyttet vi de relativtstrenge Roma II kriteriene (se under) og fant forøvrig en 2:1overvekt av kvinner og avtagende forekomst med økendealder. I motsetning til hva man tidligere har trodd, haddemer enn halvparten av personer med IBS (fra 51 prosentblant 30 åringer til 79 prosent blant 75 åringer) oppsøkt legefor mageplagene.I allmennpraksis utgjør mageplager en betydelig arbeidsbyrde.I NoIA-studien, gjennomført hos 26 allmennpraktikereved ni legesentre i Vest Oppland, ble 3092 av 3369 fortløpendepasienter screenet for mageplager. 2 Halvpartenrapporterte mageplager siste tre måneder, og 830 (14 prosent)av pasientene ønsket å ta opp mageplager med legen. Hos 392pasienter som tok opp mageplagene samme dag, diagnostiserteallmennpraktikerne funksjonelle magetarm lidelserhos halvparten, og IBS var den hyppigste diagnosen (13 prosent).Ingen malign sykdom ble diagnostisert og en prosentfikk diagnosen inflammatorisk tarmsykdom. Allmennpraktikerediagnostiserer og behandler de fleste uten henvisningtil spesialist og trenger derfor tilstrekkelig kunnskap om IBS.IBS, hva kjennetegner pasienteneog er det egentlig et problem?I litteraturen beskrives gjerne IBS som en lidelse som medførerbetydelig redusert livskvalitet (på linje med somatiskesykdommer som hjertesvikt og leddgikt), redusert arbeidsevneog økt bruk av helseressurser. Selv om denne beskrivelsenkan passe godt for enkelte pasienter er det storvariasjon i symptomatologien fra bagatellmessige til invalidiserendemageplager. Dessverre er vår kunnskap hovedsakeligbasert på studier av en liten minoritet henviste pasienter,kjennetegnet av økt symptomintensitet og psykososialeproblemer. Disse pasientene er ikke nødvendigvis representativefor de pasientene dere ser i allmennpraksis. NoIA-studienviste at kun et mindretall (14 prosent) rapporterte alvorliggrad av magesmerte/ ubehag og at 10 prosent haddeoppsøkt lege hyppig for mageplagene (> fem ganger siste toår). Det mest slående funnet var den høye frekvensen av andrekroppslige plager (heretter kalt kroppslig komorbiditet)ved IBS. 3 Oddsen for å rapportere i alt 20 av 22 subjektivehelseplager (målt ved Subjective Health Complaints Inventory)var 2–7 ganger høyere hos pasienter med IBS enn i etnormalmateriale. Slik kroppslig komorbiditet (fibromyalgiog kronisk tretthetsyndrom hos 30–50 prosent) og psykiatriskkomorbiditet (angst/ depresjon hos 40–90 prosent) ervel kjent hos henviste pasienter med IBS. 4 I allmennpraksisfylte 38 prosent av pasientene våre kriterier for angst/depresjon(målt ved Symptom Check List-10), sammenlignet med11 prosent i den norske befolkningen. Pasienter med IBS varogså kjennetegnet av økt grad av helseangst, personlighetstrekketnevrotissisme, arbeidsuførhet, belastende livshendelserog bruk av helseressurser. Få gikk til legen for IBS,men de gikk hyppig til legen av andre årsaker.Et naturlig spørsmål er hva som plager deres pasienter mest:Mageplagene eller komorbiditeten? Vi undersøkte dettemed å sammenligne pasienter med ulik grad av kroppsligkomorbiditet. 3 Pasienter i allmennpraksis som hadde IBS ogkroppslig komorbiditet som befolkningen for øvrig rapportertehelserelatert livskvalitet (SF-12), arbeidsførhet, forekomstangst/depresjon og belastende livshendelser på nivåmed normalbefolkningen. Pasienter med IBS og uttalt komorbiditetvar derimot kjennetegnet av betydelig redusertlivskvalitet, arbeidsuførhet, angst/depresjon, belastendelivshendelser og økt bruk av helseressurser. Med andre ordfant vi undergrupper av pasienter med høyst forskjellige karakteristikaog trolig overveiende ulike årsaksforklaringer.Man kan tenke seg en vesentlig perifer biologisk årsaksforklaringhos de med kun IBS, mens pasienter med uttalt komorbiditethar en overveiende psykologisk årsaksforklaring.I sistnevnte gruppe kan IBS forstås som en markør påsomatisering (kroppslige plager som uttrykk for psykisk lidelse).Disse pasientene utgjør uten tvil en stor utfordring ivårt helsevesen i dag. Komorbiditen ved IBS har også implikasjonerfor diagnostikk og behandling. Allmennpraktikerebruker trolig uforklarlige kroppslige symptomer somstøtte for diagnosen IBS. Behandlingen ved IBS er kanskjelite effektiv fordi man ikke identifiserer undergrupper medulike behov for målrettet behandling (se under).Det er også grunn til å spørre seg om oppfatningen av IBSsom en lidelse med betydelige konsekvenser for livskvalitetog bruk av helseressurser er korrekt. Våre funn tilsier at komorbitetener en hittil lite erkjent systematisk feilkilde(confounder). Selv om enkelte pasienter med IBS oppleversine mageplager som et betydelig problem, synes komorbiditetenå være et større problem hos mange av pasientenedere møter i allmennpraksis.Diagnostikk av IBS:En utfordring hvor kunnskap er nøkkelenI fravær av en biologisk markør er diagnosen en utfordringbåde for allmennpraktikere og spesialister. Symptomene erimidlertid lett gjenkjennbare, gitt at man har den nødvendigekunnskap. Vi vet at allmennpraktikere henviser etmindretall til spesialistvurdering. På den annen side vet vilite om hvordan leger stiller diagnosen, hvilke diagnosersom blir gitt pasienter i Norge og hvorvidt leger har tilstrekkeligkunnskap om IBS.Internasjonale retningslinjer anbefaler en såkalt positivsymptombasert diagnose: Diagnosen kan baseres på gjenkjennelseav de typiske symptomer ved IBS, allerede vedUTPOSTEN NR.4 • 2005

Roma II kriteriene for IBS*Minst 12 uker i løpet av de siste tolv måneder med smerter ellerubehag i magen som har minst to av tre karakteristika:(1) lindres ved defekasjon; og/eller(2) er forbundet med forandring i avføringsfrekvens; og/eller(3) er forbundet med forandring i avføringens form (utseende)Tilleggskriterier: Følgende symptomer støtter diagnosen, jo fleresymptomer desto sikrere klinisk diagnose• Unormal avføring frekvens (> 3 x /dag eller < 3 x /uke)• Unormal form på avføring (hard/ klumpet eller løs/vandig)• Unormal pressing/ trykking for å ha avføring• Plutselig avføringstrang• Følelse av inkomplett tømning• Slim i avføringen• Luftplager, oppblåsthet eller utspilt mage* Diagnosen krever fravær av strukturelle eller biokjemiske abnormaliteter som kan forklaresymptomene. Kriteriene er oversatt av P. Vandvikførste konsultasjon selv om dere ønsker å gjøre somatisk utredningfor å utelukke organisk sykdom. 5 Denne tilnærmingenhar, i motsetning til en strategi basert på eksklusjonsdiagnostikk,en rekke fordeler. En diagnose formidletmed trygghet fra legen vil gi pasienten trygghet og åpne forberoligelse og forklaring, samt redusere behovet for unødvendig,kostbar og plagsom utredning. Symptombasertekriterier for IBS er anbefalt for å kunne stille diagnosen basertpå symptomer. Roma II kriteriene, publisert i Gut 1999,er et resultat av snart 30 års arbeid med å identifisere de klassiskesymptomene ved IBS. 6 Kriteriene brukes utstrakt i kliniskog epidemiologisk forskning om IBS. Vår kunnskap erderfor basert på pasienter med IBS ifølge strenge kriterier.Imidlertid er rollen til slike kriterier i klinisk praksis usikker,og de er ikke kjent blant allmennpraktikere.Vi testet derfor ut Roma II kriteriene i NoIA-studien og bleoverrasket over resultatene. 7 Hos 553 pasienter med en diagnosepå mageplagene identifiserte Roma II kriteriene(spørreskjemaer) 209 pasienter med IBS og allmennpraktikerne107 pasienter med IBS. Hos kun 42 pasienter varRoma II kriteriene og allmennpraktikerne enige i diagnosenIBS, hvilket tilsvarer samsvar som ved en tilfeldighet(kappa-verdi=0.01). Våre funn tilsier at dagens kunnskapom IBS, basert på studier hvor strenge kriterier er benyttet,ikke nødvendigvis kan overføres til pasienter diagnostisertmed IBS i allmennpraksis. Det faktum at Roma II kriterieneidentifiserte langt flere tilfeller med IBS enn allmennpraktikernekan tolkes som at leger mangler spesifikkkunnskap om IBS, selve forutsetningen for å lykkes med ensymptombasert strategi. Situasjonen er ikke nødvendigvisannerledes i spesialisthelsetjenesten, hvor funksjonelle mageplagererfaringsmessig får mindre oppmerksomhet ennorganisk sykdom. Gastroenterologer har et spesielt ansvarfor å tilegne seg tilstrekkelig kunnskap om funksjonellemageplager. Det er også nødvendig med flere studier for åavklare nytten og anvendeligheten av diagnostiske kriterierfor funksjonelle mageplager i klinisk praksis.OM TARM, KROPP OG SJELDet er og blir et vanskelig spørsmål i hvilken grad pasientermed symptomer fra fordøyelseskanalen skal utredes somatisk.Ved IBS symptomer anses det spesielt viktig å utelukkedifferensialdiagnoser som inflammatorisk tarmsykdom, cøliaki,thyroideasykdom og tykktarmskreft. Divertikuloseog laktoseintoleranse ekskluderer ikke diagnosenIBS. Matvareintoleranse rapporteres hos 70 prosent avvoksne med IBS og lar seg sjelden forklare med påvisbarallergi. Retningslinjer anbefaler at såkalte alarmsymptomersom vekttap, blod i avføring, tykktarmskreft i familien, uttaltdiare, feber, atypisk klinikk med nyoppståtte symptomerog alder over 50 år bør lede til en mer omfattende somatiskutredning. 5 Igjen, en grundig anamnese ogundersøkelse kombinert med kunnskap og klinisk skjønn ernøkkelen til en symptombasert diagnose. Ved mistanke omalvorlig somatisk sykdom er grundig utredning nødvendig.Behandling av IBS – Skal vi satse pålegekunst eller håpe på nye legemidler?Vi har i dag begrenset spesifikk behandling å tilby ved IBS.Et naturlig spørsmål gitt våre funn i NoIA studien er hvorvidtpasienten ønsker eller trenger behandling. Som nevntover er trolig en positiv symptombasert diagnose det viktigsteterapeutiske verktøy ved IBS. Retningslinjer anbefalerderfor «en generell terapeutisk tilnærming» som første stegi behandlingen. 5 Dette innebærer en symptombasert diagnose,beroligelse og forklaring. Å formidle at IBS (jeg brukerIrritabel tarm syndrom overfor pasienter) er en vanligog helt ufarlig mageplage kan være tilstrekkelig for mange.Spesielt viktig er det å fange opp angst for kreft/alvorligsykdom og uhensiktsmessige tanker om symptomene. Minerfaring tilsier at mange pasienter dersom de får sjansengjerne selv beskriver psykososiale problemer som lar brikkenefalle på plass, både for pasienten og legen. Begrepersom «en følsom tarm og et følsomt sinn» kan hjelpe pasientenå forstå samspillet mellom kropp og sjel og muliggjørdiskusjon om hvordan pasienten kan forstå og leve medmageplagene. Gitt den slående komorbiditeten ved IBS erdet nødvendig å fange opp hvilke andre plager pasientenhar. Begrepet legekunst er vanskelig å definere. Jeg vil allikevelhevde at en generell terapeutisk tilnærming kan utgjørelegekunst og føler meg trygg på at mange allmennpraktikerei Norge utøver dette i sin praksis.Allikevel, noen pasienter vil ha behov for spesifikk behandlingmot mageplagene. Både medikamentell behandling ogpsykologisk intervensjon har vist effekt i randomiserte,kontrollerte studier. 8 Interessant nok er placebo den mesteffektive behandling ved IBS, med lindring av mageplagenehos 20–50 prosent av pasientene. Dette illustrerer betydningenav psykologiske faktorer ved IBS. Nye medikamenter,som Serotonin-agonister (Alosetron, Cilansetron)og antagonister (Tegaserod, trolig på markedet i løpet av ettår) gir en tilleggsgevinst på 10–20 prosent hos undergrupperUTPOSTEN NR.4 • 2005

TARM, KROPP OG SJELav pasienter med henholdsvis diare og forstoppelsesdominert IBS. Tricykliskeantidepressiva (som Surmontil, Sarotex og Sinequan) viser effektved IBS som ved andre kroniske smertetilstander men bruken begrensesav bi-virkninger. Imodium kan være effektiv ved plutseligavføringstrang og diare. Fiber, probiotika og antibiotika har tvetydigog lite overbevisende effekt ved IBS. Kostråd anbefales gjerne menkan være vanskelig og har usikker effekt ved IBS.Psykologisk intervensjon, som for eksempel kognitiv terapi og hypnoterapi,er et spennende tilbud til pasienter med IBS. NoIA-studienviste at pasienter med IBS og uttalt komorbiditet utgjorde en spesieltplaget gruppe som trolig både ønsker og trenger behandling. Dersomvi kan finne effektiv behandling for disse pasientene med medisinskuforklarlige symptomer, gjerne oppfattet som somatisering, vil detløse et hovedproblem i dagens helsevesen. En fordel med psykologiskbehandling er vektlegging av pasientens egen mestring av mageplagene,fravær av bivirkninger og langtidseffekter på komorbide symptomerog livskvalitet. Dessverre er slik behandling ressurskrevende ogknapt tilgjengelig. Det er behov for studier som undersøker effektenav enklere psykologiske intervensjoner. En «generell terapeutisk tilnærming»utgjør trolig en psykologisk intervensjon i seg selv, er tilgjengeligog mulig å tilby i dag dersom allmennpraktikere har tilstrekkeligkunnskap om IBS.Veien videreDet er lett for en som har brukt fem år av sitt liv til å lære mer om IBSå miste perspektivet og belære andre leger. Mitt hovedbudskap er allikevelat tilstrekkelig kunnskap om IBS muliggjør god håndtering avde fleste pasienter med en gåtefull mageplage som rammer nesten enav ti i den norske befolkning. Å tilegne seg slik kunnskap utgjør enstor utfordring og forutsetter at dere som allmennpraktikere finner detmeningsfylt. Av tilgjengelige kunnskapskilder kan jeg anbefale NorskElektronisk Legehåndbok (NEL) og artikkelnummer 1, 5 og 6 i referanselisten.Jeg håper også på tilbakemelding fra dere, til uvurderlighjelp for en som vil fortsette å forske på mageplager i allmennpraksis(per.vandvik@start.no).Referanser1. Talley NJ,.Spiller R. Irritable bowel syndrome: a little understood organic bowel disease?Lancet 2002;360:555-64.2. Vandvik PO, Kristensen P, Aabakken L, Farup PG. Abdominal complaints in general practice.Scand.J.Prim.Health Care 2004;22:157-62.3. Vandvik PO, Wilhelmsen I, Ihlebaek C, Farup PG. Comorbidity of irritable bowel syndromein general practice: a striking feature with clinical implications. Aliment.Pharmacol.Ther.2004;20:1195-203.4. Whitehead WE, Palsson O, Jones KR. Systematic review of the comorbidity of irritable bowelsyndrome with other disorders: what are the causes and implications? Gastroenterology2002;122:1140-56.5. Jones J, Boorman J, Cann P, Forbes A, Gomborone J, Heaton K et al. British Society ofGastroenterology guidelines for the management of the irritable bowel syndrome.Gut 2000;47 Suppl 2:ii1-19.6. Thompson WG, Longstreth GF, Drossman DA, Heaton KW, Irvine EJ, Muller-Lissner SA.Functional bowel disorders and functional abdominal pain. Gut 1999;45 Suppl 2:II43-II47.7. Vandvik PO, Aabakken L, Farup PG. Diagnosing irritable bowel syndrome: poor agreementbetween general practitioners and the Rome II criteria. Scand.J.Gastroenterol. 2004;39:448-53.8. Mertz HR. Irritable bowel syndrome. N.Engl.J.Med. 2003;349:2136-46.Har du kommentarer, reaksjoner eller spørsmål omartikkelen? Inspirerer den deg til å skrive noe selv?Ansvarlig redaktør for denne artikkelen har vært Ivar Skeie.Kontakt ham på ivskeie@online.noHistorier fravirkelighetenEt tilbud duikke kan motstå?En velkledd mann kommer inn på kontoret.Ett av mange nye ansikter etter at jeg tok overdenne praksisen. Jeg tar en rask kikk på timelista,som ikke åpenbarer noe om mannensærend. Jeg ser først nå at han faktisk ikke harfastlege hos oss. Kjenner meg litt irritert overat det ikke er fortalt meg noen grunn til dettepå forhånd. Jeg spør ham, og får til svar at hankommer fra en av bygdene et godt stykke herfra.Har pleid å ta seg en bytur i ny og ne, og dahar han samtidig pleid å få seg en blodtrykksjekk.Han forteller at den tidligere legen harvært svært grei og også sendt ham resepter iposten når han har trengt det, mot betaling.Har fastlege i hjembygda, og har ikke bryddseg med å skifte fastlege til oss.Han ber meg måle blodtrykket, og jeg gjørdet. Han ber deretter om å få resept på de fastemedisinene. Jeg har allerede sett i journalen athan i flere år har fått jevnlige, betydeligemengder med Valium. Mot milde nervøseplager, forteller han. Jeg finner det merkelig,spesielt da han ikke har fastlege her. Jeg tardette opp med ham og prøver å komme pånoen gode formuleringer fra et ikke alt forfjernt grunnkurs om temaet. Blir enig medmeg selv om at han kan få resept på blodtrykksmedisinerher inntil han har ordnet segmed fastelegen sin. Men Valium vil jeg ikkeskrive ut da jeg ikke har noen garanti for athan ikke får Valium hos fastlegen også. Hvishan vil fortsette her, må han ordne dette medfastlegekontoret. Prektig og opptatt av å gjøredet rette, synes du kanskje?Neste trinn kommer uansett overraskende påmeg: Mannen tar opp en tusenlapp og rekkermeg. Han sier at han alltid har hatt et godt forholdtil den tidligere legen her, som også var sågrei å sende ham resepter i posten mot kompensasjon.Jeg får inntrykk av at jeg skal tjenegodt på å fortsette ordningen. Litt forfjamsetavslår jeg tilbudet, og tar betaling for timen.Blodtrykket var stabilt.Lege NN.UTPOSTEN NR.4 • 2005

44 SLIK GJØR (NÅ} JEG DET!Vi lever i en foranderlig verden og det vi en gang lærte,blir modifisert, langsomt og umerkelig til vi plutselig ser at det somen gang var «slik skal det gjøres» har blitt til «slik gjør (nå) jeg det!»Vi håper at denne faste spalten i Utposten skal bidratil at flere leger deler sine personlige løsninger påhverdagens utfordringer med Utpostens lesere.Slik gjør (nå)jeg det!SMS basert time/reseptbestilling– et nyttig hjelpemiddel for legekontoret?AAGE BJERTNÆS INTERVJUET AV ANDERS SVENSSONEt legekontor er en service og kunnskapsbedrift og det erliten tvil om at det å kunne nå legen og legekontoret på telefoner svært viktig. Mange har undersøkt telefontilgjengelighetentil fastlegene. En undersøkelse i Trondheim påmidten av 90 tallet, viste at telefontilgjengeligheten bedretseg noe de første årene i fastlegeforsøket, men likevel vardet bare 48 prosent som fikk svar på anrop (1). I 2004 var detkun ni av 36 legesentre som hadde god tilgjengelighet (90prosent sannsynlighet å få svar innen fem minutter) (2).En nasjonal undersøkelse av Hogne Sandvik og SteinarHunskår (3) blant 100 tilfeldig valgte fastlegekontor i 2003viste at bare to av tre anrop til legekontor ble besvart.Risvollan legesenter i Trondheim er et seks legesenter med9600 pasienter. De har vært opptatt av telefontilgjengelighet imange år. De har gjort to kartlegginger av telefontilgjengeligheti 2003 og 2004 som viste at 80 prosent av pasientene var fornøyde,men andre målinger gjort av televerket og kommunenviste at tilgjengeligheten ikke var god nok. De har skiftet sentralbordtre ganger i løpet av 30 år uten merkbar bedring.Risvollan legesenter tilbyr timebestilling/resept bestillinggjennom internett og via telefaks, men det har vist seg at et kunet fåtall pasienter benytter seg av tilbudet.Aage Bjertnæs, fastlege ved Risvollan legesenter, har sammenmed en gruppe data/tele ingeniører funnet en alternativ,moderne løsning på problemet.«En av mine pasienter som arbeider med WAP baserte tjenesterspurte om jeg var interessert i en løsning der pasientenekunne bestille time via SMS. Jeg har vært involvert i en rekke pilotprosjekterinnen EDB for legekontor og var i utgangspunktetskeptisk til ytterligere et prøveprosjekt, men det viste segat han et par dager senere kunne presentere en ferdig løsning»Så i januar 2005, fikk de 9600 pasientene ved Risvollan tilbudom å bestille time via SMS. Systemet kan nå også brukes til åbestille resepter og attester. Selvsagt er det også mulig å gi beskjedom prøvesvar via SMS på kryptert linje.Systemet er enkelt for pasienten. Han skriver kodeord, navnetsitt, fødselsdatoen, samt ønske om tidspunkt og hastegrad.Meldingen sendes til oppgitt nummer og han får iløpet av ti sekunder tilbakemelding at legesenteret har mottattmeldingen og at han vil få tilsendt time til sin mobiltelefon.For legekontoret er også systemet enkelt. SMS tjenesten fordrerinternett tilgang men krever ellers ingen installasjon avprogramvare eller kommunikasjonsløsninger. Medarbeiderenåpner kontorets webside hos leverandøren og kan der lese ogbesvare alle SMS henvendelser. Pasientjournalen åpnes paralleltenten på en annen skjerm eller i et annet skjermbilde.Så kan medarbeideren behandle henvendelsen, gi pasiententime, skrive en resept eller gi beskjed om normale prøvesvar.Risvollan legesenter har nå brukt systemet i tre måneder.Pasientene har blitt informert om systemet på telefonsvarer,UTPOSTEN NR.4 • 2005

45ved handouts under besøk på legekontoretog gjennom annonser i avisen.«Så langt vi har vi sett at systemetfungerer godt. Pasienten setter storpris på å bruke det, da mobiltelefonenaldri er lang unna. Vi får mellom7–15 meldinger/dag, men vi håpernaturligvis at flere kommer å brukedet etter hvert» sier Aage Bjertnæs.«Mange som ringer til oss når det erstor trafikk og hører på meldingen påtelefonsvareren hopper av køen ogbruker SMS i stedet. Dette øker mulighetenfor de som ikke har mobiltelefon,for eksempel de eldre å kommegjennom på telefon. Siden systemet bleinnført har vi ikke hatt klager på telefonenvår, det har aldri skjedd før! Systemetvirker robust og driftssikkert vihar så langt ikke hatt noen driftsstans.»Telefontrafikken hos fastlegen har øktetter at fastelegeordningen ble innførtog Aage Bjertnæs mener at det ertvingende nødvendig at man forsøkergå nye veier for å løse problemet. Hanhar derfor takket ja til å være rådgiverfor leverandøren Helserespons– WAP the WEB AS i det videre utviklingsarbeidet.Fra Helserespons’ nettsideReferanser:1. Torgeir FjermestadHvordan måle tilgjengelighetenpåtelefon? Utposten nr5 19962. Undersøkelse av tilgjengelighetpå telefonblant legesentre iTrondheim. Kvalitetsutvalgeti Kommunendes. 20043. Hogne Sandvik ogSteinar HunsgårdTelefontilgjengelighethos fastlegen Nr.2 20052. Tor Carlsen Hvordanskaper allmennlegentillit? Utpostennr 6 20003. Bjørn Otterlei Logistikkpå legekontoretUtposten nr 4 20004. Ann Helen Hansen10 år med fastlegenUtposten nr 5 2003«Web og i særdeles SMS tjenester vil være verdifulle tiltak i tiden som kommer. Iet land med 4,9 millioner mobiltelefoner ser vi for oss at dette kan bli et meget viktighjelpemiddel for oss. De fleste har tilgang mobiltelefon, selv folk i høy alder».Jeg har prøvd systemet og dersom du er vant ved å skrive SMS meldinger er detteså enkelt og raskt at det faktisk er håp om at dette kan være et alternativ for utålmodigeSMS brukere som går lei av å vente i telefonkø mandag formiddag. Hvakoster det å ta systemet i bruk? Totalt kr. 1290,– år pr. legekontor. Pasienten belasteskr. 3,– pr. sendt melding av leverandøren.UTPOSTEN NR.4 • 2005

46LYRIKKSPALTEN47En Lyrisk stafettI denne lyriske stafetten vil vi at kolleger skal dele stemninger, tankerogassosiasjoner rundt et dikt som har betydd noe for dem, enten iarbeidet eller i livet ellers. Den som skriver får i oppdrag å utfordreen etterfølger. Slik kan mange kolleger få anledning til å ytre segi lyrikkspalten. Velkommen og lykke til! Tove Rutle – laglederTakk for tilliten og stafettpinnen fra Stine Hynne …Gjennom alle år har jeg sett opp til personer som kan noejeg selv hadde ønsket å beherske bedre. Det kan være båtførerensom trygt fører skuta over urolig sjø, bakeren somtil enhver tid får høyere brød og gylne kaker, eller poeten/dikteren som evner å beskrive følelser og stemninger hvorjeg lett blir ordløs.Jeg sysler med å skrive musikk til dikt, og i denne situasjonener jeg ofte på jakt etter mollfølelsen i diktet, den litt sårekjernen som etterlater en klump i magen eller en gråtetrangheti halsen. Denne følelsen kan være like sterk i etgodt og lykkelig kjærlighetsdikt som i et melankolsk og reflekterendedikt. Det er vel noe av det som gjør at et dikt«tar oss» og at vi lar oss føre med i teksten, og at et dikt kanbety så uendelig mye for oss.Jeg vil gjerne beskrive motpolene med sine små mollkjerneri dikt av Sigmund Skard og Tor Jonsson.EittEg vil ha berre eitt liv:det eg har med deg.Eitt brusav morgonlauv.Ei sevjesøt av gror.Ei kronekvelvd mot natt.Med deg den kvasse kvida,malm i vår ved.Med deg den logne mogning,bognande tung.Med deg dei gylne strålarover nakne grein.Sigmund SkardJarnnetterTyngst var den lange nattada ingen kom.Men jarnnetters sorg i mitthjartetalar eg aldri om.Jarnnetters sorg for henneeg aldri fann,Er tagal som sorga frå alleusæle armodsland.Jarnnetters sorg i verdahar aldri dag.Min elskhug har berre mitt eigeeinslege hjarteslag.Tor JonssonJeg overleverer stafettpinnen videre til kollegaSvein Slagsvold, en iderik og spennende mann.Hilsen Torfinn KleiveRegionale legemiddelinformasjonssentre (RELIS) er et gratis tilbud til helsepersonell om produsentuavhengig legemiddelinformasjon.Vi er et team av farmasøyter og kliniske farmakologer og besvarer spørsmål fra helsepersonel omlegemiddelbruk. Det er her gjengitt en sak utredet av RELIS som kan være av interesse for Utpostens lesere.Det finnes i dag en rekke myggmidler på markedet i Norge,og de fleste selges via apotek. Virkestoffene varierer, fraplanteoljer som citronella, til DEET (N,N-diethyl-m-toluamide).Sistnevnte er det mest brukte, og er også genereltakseptert som det virkestoffet med best dokumentert effekt(1). Imidlertid har det de siste årene også kommet nye stofferpå markedet, både picaridin (Autan) og PMD (MyggA-Natural) er relativt nye både i Norge og i verden forøvrig.Picaridin har i studier (2) vist seg å ha effekt på linje medDEET, både når det gjelder beskyttelsesgrad og -lengde.Også PMD (para-Menthane-3,8-diol) har gitt gode resultateri enkelte studier (3). Citronella og andre planteoljebasertepreparater har vist seg lite effektive.Når det gjelder bruk hos gravide, foreligger det i våre kilderlite dokumentasjon for flere av stoffene nevnt over.For Citronella og PMD er det ikke funnet noen studier somtar for seg denne problemstillingen, det er nevnt flere stederat Citronella regnes som sikkert mhp graviditet og amming,men dette er altså ikke dokumentert noe sted. Picaridiner kun testet for teratogenitet på dyr (4,5), det er herikke påvist fosterskader hos verken kaniner eller rotter.Det har de siste årene kommet rapporter om økt forekomstav krampeanfall og toksisk encefalopati hos barn i forbindelsemed bruk av DEET (6). Det har derfor blitt advartmot hyppig bruk til små barn. Imidlertid viser det seg atdette er dårlig dokumentert. De få rapportene som foreliggerom kramper ved bruk av DEET har vist seg å inneholdesvakheter, bl.a. er det ikke utelukket andre årsaker tilkrampene. Det er også vist at kun åtte prosent av stoffet taesopp i den systemiske sirkulasjon (6), og det er dermed ogsåspørsmål om dette er tilstrekkelig til å kunne gi en toksikologisksignifikant effekt i noe tilfelle.For å undersøke bruk av DEET under svangerskap, ble detgjort en studie i Thailand, hvor 897 gravide kvinner i andreog tredje trimester fikk enten DEET eller placebo til dagligapplikasjon som malariaprofylakse (7). Det ble funnet atDEET passerer placenta, men det ble ikke funnet at stoffetMyggmidler og graviditetSpørsmål til RELIS:Spørsmålet gjelder dokumentasjon omkring bruk av ryggmidler til gravidehadde negativ effekt verken på overlevelse, vekst eller utviklinghos barna. De ble kontrollert både ved fødselen ogved ettårsdagen. RELIS har ikke funnet dokumentasjon påbruk i første trimester, men dyrestudier har indikert atDEET er trygt når det brukes i anbefalte doseringer (8).KonklusjonMyggmidler på det norske markedet har en rekke forskjelligevirkestoffer. Det er for de fleste lite dokumentasjon vedbruk under svangerskap, men dyrestudier har indikert atpicaridin (Autan) ikke er teratogent. En større studie iThailand har ikke vist at DEET har gitt skader på fosteretved daglig bruk i andre og tredje trimester. Det er ikke funnetstudier som omhandler bruk av DEET i første trimesterhos mennesker, men dyrestudier har ikke vist teratogeneeffekter. RELIS har ikke funnet dokumentasjon om de øvrigestoffene på det norske markedet i forhold til brukunder svangerskap.Camilla Borthen MethlieLege, RELIS VestReferanser1. Roberts JR et al. Does Anything Beat DEET? Pediatr Ann. 2004Jul;33(7):443–53.2. Frances SP et al. Field evaluation of repellent formulations againstdaytime and nighttime biting mosquitoes in a tropical rainforest innorthern Australia. J Med Entomol. 2002 May;39(3):541–4.3. Barnard DR et al. Repellency of IR3535, KBR3023, para-menthane-3,8-diol,and deet to black salt marsh mosquitoes (Diptera:Culicidae) in the Everglades National Park. J Med Entomol. 2002Nov;39(6):895–9.4. Astroff AB et.al. Conduct and Interpretation of a Dermal DevelopmentalToxicity Study with KBR 3023 (a prospective insect repellent)in the Sprague-Dawley Rat and Himalayan Rabbit. Teratology.2000 Mar;61(3):222–30.5. Astroff AB et al. The Conduct of a Two-Generation ReproductiveToxicity Study via Dermal Exposure in the Sprague Dawley Rat– a Case Study with KBR 3023 (a prospective insect repellent).Reprod Toxicol. 1999 May-Jun; 13(3): 223–32.6. Goodyer L et al. Short Report: The Safety and Toxicity of InsectRepellents. Am J. Trop.Med Hyg., 1998; 59(2):323–324.7. McGready R et al. Safety of the Insect Repellent N, N-diethyl-Mtoluamide(DEET) in Pregnancy. Am Jo. Trop. Med. Hyg., 2001;65 (4): 285–289.8. Koren G et al. DEET – based Insect Repellents: Safety Implicationsfor Children and Pregnant and Lactating Women. CMAJ2003; 169 (3):209–12.UTPOSTEN NR.4 • 2005 UTPOSTEN NR.4 • 2005

48I denne spalten ønsker vi å trykke kasuistikker som har gjortspesielt inntrykk og som bidragsyterne har opplevd som spesielt lærerike.For har vi selv lært noe i slike situasjoner, vil det som oftest ogsåvære av interesse for andre. Og vi vil gjerne ha en kommentar til sluttom hvilke tanker du har gjort deg rundt denne opplevelsen. Bidragsendes Ivar Skeie (red.) ivskeie@online.no. Kast dere frampå, folkens!Kvinne medbrystsmerter– en diagnostisk nøtt59 år gammel overvektig kvinne. Hypertensjonsbehandletflere år med Blocadren og Cozaar. 1998 liten cerebral trombosei form av talevansker og lett nedsatt kraft i ve. arm.Fullt restituert. Etter det brukt Albyl E, Persantin, Blocadren,Pravachol, Cozaar.Hun konsulterte legevakten for kraftige bevegelsesavhengigebrystsmerter natt og dag siste 3–4 dager samt noe halssmerter,temp. 38 grader. Når hun lå stille hadde hun nesten ikkevondt. EKG var normalt. Hun ble innlagt sykehus meddiagnosen brystsmerter.Epikrise fra sykehuset beskriver brystsmerter av noe stikkendekarakter på ve. side, to sett med hjerteenzymer varneg., EKG normalt, lett forøket CRP på 42. Lett øket D-dimer, regnet som uspesifikt, blodgasser normale. Funnettrykkømhet i brystveggen, oppfattet som myalgi. Hun bleutskrevet med diagnosen brystveggsmyalgi.Dagen etter utskrivelsen kontaktet hun fastlegen pga. svelgsmerterbak brystbeinet og tilkommet hevelse på ve. side av halsen.Ved u.s. da tydelig hevelse i ve. fossa supraclavicularis,palp. øm i dette området. Feber 38,1, CRP 107. Ikke noe å sei halsen, epiglottis blek, strep A-test neg. Fortsatt vondt ithorax på ve. side. Oppfattet som infeksiøs prosess i halsområdetmuligens en abscess, innlagt sykehus igjen. På sykehusettilsett av ØNH- lege uten at det medførte noen konklusjon,CT thorax viste litt pleuravæske ve. side og enrundfortetning hø. lunge av uklar natur. Man gav henneDalacin pga. halssmertene og hevelsen uten bedring.Det hele gav seg spontant uten noe mer behandling. Oppfattetsom mulig viral infeksjon. Utskrevet med diagnosenannen brystsmerte.Pasienten kontaktet igjen lege en måned senere pga. tilkommethoven ve. arm. Ved undersøkelsen da tydelig hovenve. overekstremitet. Innlagt sykehuset igjen med mistankeom subclavia/axillær venetrombose. Det ble bekreftetved venografi og hun fikk Fragmin og Marevan. Ingen malignprosess ble funnet i halsområdet.LærerikekasuistikkerNils Rune NilsenNils Rune Nilsen, 51 år, født og oppvokseti Bergen, cand.med. Dublin 1979,1 år indremedisinved Ringerike sykehus, spesialist allmennmedisinfra 1994, allmennlege/kommunelegei Gol fra 1981 sammen med 3 andreleger, har stor glede av å bruke ultralyd i allmennpraksis,har student i praksis 2 gangerper år som jeg mener er en plikt vi bør gjøre.DiskusjonDiagnosen er lungeemboli ved første innleggelse, symptomatisktrombose i vena subclavia ved andre innleggelse ogklinisk trombose i venen i overekstremiteten ved tredjegangs innleggelse.Her må man legge vekt på en nøyaktig anamnese. Pasientenhadde bevegelsesavhengige og resp.avhengige brystsmerter,men på sykehuset var man mest opptatt av å utelukke coronarsykdom. Det er mange årsaker til brystsmerter. Ved bevegelsesavhengigeog resp. avhengige brystsmerter er hjertesykdomlite sannsynlig bortsett fra ved pericarditt. Lungeemboli (LE),pneumothorax, myalgier og pneumoni er da mest sannsynlig.Lungeemboli bør være høyt på listen over differensialdiagnoserda denne diagnosen ofte blir oversett. Det er viktig å ta en nøyaktiganamnese og tro på det pasienten forteller. Likeledes erdet viktig å få frem risikofaktorer for DVT for å sannsynliggjøreeller avkrefte mulig DVT/LE: familiehistorie på DVT(trombofili), tidligere DVT, P-pille- eller hormonbruk, immobilisering,nylig gjennomgåtte operasjoner, cancersykdom, infeksjoner,overvekt, røyking. (Se også Tidsskrift for den norskelægeforening nr. 3 2005). Pasienten hadde bare en risikofaktormed sin overvekt. D-dimer ved første gangs innleggelse ble tattog var lett forhøyet. Man har da tenkt muligheten av DVT/LE,men ikke fullført resonnementet. En negativ D-dimer kanmed stor sannsynlighet utelukke DVT og lungeemboli.I en studie sitert i Lancet i 2004 var sensitiviteten for D-dimerpå DVT/LE 96,4 prosent og negativ prediktiv verdi var99,6 prosent. Av 1106 undersøkte pasienter med kliniskmistanke om DVT/LE hadde 559 forhøyet D-dimer, 547var normale. Av de 547 med normale D-dimerverdier vardet bare to pasienter som senere viste seg å ha DVT/LE.D-dimer er også forhøyet ved infeksjon, cancer, traumeog operasjon. Med denne sykehistorien med respirasjonsavhengigesmerter og forhøyet D-dimer burde ytterligereutredning for LE vært gjort ved første gangs innleggelse.Ved annen gangs innleggelse (dagen etter utskrivelsen) bledet funnet litt pleuravæske på ve. side og en fortetning ihøyre lunge. Pleuravæske kan dannes av såmangt: Lungeemboli, pleuranær pneumoni,virusinfeksjoner(«pleuritt»), maligne prosesser,kollagenoser, hjertesvikt etc. Manburde ved 2. gangs innleggelse tatt konsekvenseneav CT funnet og lest epikrisen frainnleggelsen første gang med forhøyet D-dimerog resp. avhengige brystsmerter. SpiralCT eller lungescintigrafi burde vært utført.Ved tredje gangs innleggelse leste primærlegenepikrisene og med det kliniske bildetvar det ikke vanskelig å mistenke trombose ioverekstremiteten.Hennes brystsmerter som var respirasjonsogbevegelsesavhengige har sannsynligvisvært lungeemboli (pleuravæske samt fortetningpå CT, forhøyet D-dimer), halssmertene(retrosternalt ved svelging og supraclaviculærtsamt hevelse i fossa supraclavicularis)har hele tiden vært en trombotiskprosess i vena subclavia og høyt i venaaxillaris som ikke ble erkjent. Man kan fålungeemboli fra overekstremitene og!Årsaken til trombose og lungeemboli i halsområdetkan være at vena subclavia blir utsattfor trykk mot 1. ribbe eller halsribbe ogclavicula med intimaskade og trombose somresultat. Uvant fysisk aktivitet som komprimerervenen her kan være årsaken. Det erbeskrevet hos malere, golfspillere, vektløftereog tennis spillere. I en kasuistikk i Lanceti 2004 ble det beskrevet en Kendo-utøverpå 15 år med gjentatte hemoptyser. I Kendosvinger man et bambussverd over hodet.Hos 15 åringen fant man multiple lungeembolierog subclavia trombose. 1. ribbe ble senerefjernet og pasienten forble uten symptomer.En annen viktig gruppe som kan fåtrombose i overekstremitetene og risiko forlungeemboli herfra er pasientene med innlagtsentralt venekateter.Litteratur:Tidsskriftet nr. 3 2005, Rett og urett.Lancet April 17-April 24. 2004, Goldhaber,seminar: pulmonary embolism.Lancet August 28-September 3 2004, Casereport: A Kendo player with haemoptysis.Lancet March 26-April 1 2005, Eichinger,seminar: Deep vein thrombosis.Nils Rune Nilsen49UTPOSTEN NR.4 • 2005UTPOSTEN NR.4 • 2005