Delegation av BMA för bedömning och svar till remittent av ...

Delegation av BMA för bedömning och svar till remittent avneurografiundersökningar med frågeställningen karpaltunnelsyndrom.Målsättningen är att frigöra läkarresurser, ytterligare standardisera svarshanteringen samtverka för uppgiftsglidning i form av utvidgning av leg. BMA ansvarsområde.Metodansvarig läkare beskriver och dokumenterar delegationen enligt följande:• Metoder• Referensvärden• Vilka patienter som bedöms av BMA• Klassificering av bedömning• Formulering av utlåtandeDelegationen utfärdas av verksamhetschefen.Kompetensintyg (körkort) för uppgiften utfärdas av metodansvarig BMA eller VC.Interna medicinska kvalitetsrevisioner av delegationens utförande utföres av läkare,interna kvalitetsgranskningar i undersökningssituationen utföres av BMA och redovisas förmetodansvarig - och verksamhetsansvarig läkare enligt intern överenskommelse(månatligen, halvårsvis eller årligen).Delegeringen är personlig, skall förankras i verksamheten och förhandlas medarbetsgivaren och den fackliga organisationen enligt gällande regelverk.Metodansvarig läkare och delegerad kan bägge återta delegationen.Lena Eriksson, AC

Beskrivning av delegationenMETODERStrategi för diagnostiken enligt gällande metoder för frågeställning karpaltunnelsyndrom:1. N medianus motorisk neurografi bilateralt2. N unaris distal latens och amplitud bilateralt3. N medianus sensorisk neurografi handflata, dig III och dig IV bilateralt.4. N ulnaris sensoriskt neurografi handflata, dig IV(samma avstånd som för N medianusdig IV) och digV5. CT-testarenREFERENSVÄRDEN• Motoriska nerver: ledningshastighet, amplitud och distal latens. Sidoskillnad för varparameter.• Sensoriska nerver: ledningshastighet och amplitud. Sidoskillnad för var parameter.• Skillnad n medianus – n ulnaris i samma hand och med samma avstånd för dig IV.• CT-testarens referensvärdeMotorisk påverkanDistal latens m abductor pollicis brevis enligt referens från KeyPointDistal latens m abductor digiti minimi enligt referens från KeyPointDistal latensskillnad m abductor digiti minimi – m abductor pollicis brevis > 1,2 msDistal amplitud m abductor pollicis brevis enligt referens från KeyPointDistal amplitud m abductor digiti minimi enligt referens från KeyPointSensorisk påverkan:Ledningshastighet dig III enligt referens från KeyPointLedningshastighet dig IV enligt referens från KeyPointSkillnad i ledningshastighet dig III-V > 15 m/sSkillnad i ledn.hastighet från dig IV (stimulering n med-n uln samma avstånd) > 16 m/sAmplitud dig III enligt referens från KeyPointAmplitud dig IV n medianus enligt referens från KeyPointAmplitud dig IV n ulnaris enligt referens från KeyPointAmplitud dig V enligt enligt referens från KeyPointCT-testarens referensvärde (> 1,43)VILKA PATIENTER BEDÖMS AV BMA• Bedömning av alla patienter som remitteras med frågeställningen karpaltunnelsyndromeller där remissbedömande läkare tolkar frågeställningen så.• BMA ger utlåtande enbart i de fall som helt klart faller inom ramen för diagnostiskakriterier.• Vid avvikelser från dessa kriterier av något slag (undersökningsfynd, patientensbeskrivning eller symtomkarta) utförs rutin-neurografi enligt lämplig strategi. Tolkningav läkare.• Patienter tidigare opererade för karpaltunnelsyndrom bedöms av läkare.

• Patienter med mycket uttalat karpaltunnelsyndrom (avsaknad av sensoriska ochmotoriska svar i n medianus) tolkas av läkare• Alla övriga patienter bedöms av läkare.KLASSIFICERING:Klassificering enligt Padua L, Lo Monaco M, Padua R, Gregori B och Tonali P.Neurophysiological classification of carpal tunnel syndrome; assessment of 600symptomatic handsItal J Neurol Sci 1997; 18: 145-150.KlassificeringMetoderSvårighetsgrad Segmentell/jämförandeSens. Neurografi Motorisk distallatensNormal Normal Normal NormalMycket lätt Patologiskt fynd Normal NormalLätt Patologiskt fynd Nedsatt Normalledn.hastighetMåttligt Patologiskt fynd Nedsatt Förlängd latensledn.hastighetUttalat Saknar svar Saknar svar Förlängd latensMycket uttalat Saknar svar Saknar svar Saknar svarUTLÅTANDEUtlåtandet består av- en beskrivning vilka mätningar gjorts- kortfattad beskrivning av mätresultaten- en bedömning.Bedömningen innehåller svårighetsgraden på bägge sidor.Höger och vänster sida bedöms var för sig.För att förenkla rapporteringen behövs mallar, som kan göras som ”makron” eller”autotext”.1. Normalt fynd2. Mycket lätt karpaltunnelsyndrom3. Lätt karpaltunnelsyndrom4. Måttligt karpaltunnelsyndrom5. Uttalat karpaltunnelsyndrom6. Mycket uttalat karpaltunnelsyndrom (bedöms av läkare!)Varje utlåtande inleds med en kortfattad sammanfattning över vad som är gjort:”N medianus och n ulnaris sensoriska nervsegment (ortodromt), n medianusoch n ulnaris motoriska nervsegment i armen är undersökta bilateralt.Karpaltunneltest utfört bilateralt.”

Sedan följer en beskrivning av mätresultaten samt avslutningsvis en bedömning.NormaltHöger: Normala fynd.Vänster: Normala fynd.BEDÖMNING: N Medianus uppvisar normala fynd bilateralt. Inget karpaltunnelsyndrom.Mycket lättHöger: N medianus sensoriska ledningshastighet vid handleden är signifikant (>16 m/s)långsammare än n ulnaris. Karpaltunneltest patologiskt fynd. Övriga fynd utananmärkning.Vänster:….BEDÖMNING: Fyndet är förenligt med mycket lätt karpaltunnelsyndrom höger sida,…….LättHöger: N medianus sensoriska ledningshastighet vid handleden är lätt reducerad.N medianus motoriska distala latens utan anmärkning. Karpaltunneltest patologiskt fynd.Övriga fynd utan anmärkning.Vänster:……BEDÖMNING: Fyndet är förenligt med lätt karpaltunnelsyndrom höger sida,……MåttligtHöger: N medianus sensoriska ledningshastighet vid handleden är reducerad.N medianus motoriska distala latens är förlängd. Karpaltunneltest patologiskt fynd. Övrigafynd utan anmärkning.Vänster:………BEDÖMNING: Fyndet är förenligt med måttligt karpaltunnelsyndrom höger sida,…..UttalatHöger: N medianus sensoriska svar saknas vid stimulering av fingrarna. N medianusmotoriska distala latens är förlängd. Karpaltunneltest saknar svar. Övriga fynd utananmärkning.Vänster:…..Bedömning: Fyndet är förenligt med uttalat karpaltunnelsyndrom höger sida,….----------------------------------------------------------------------------------Mycket uttalat – skall bedömas av läkareHöger: N.medianus sensoriska och motoriska svar var saknas. Karpaltunneltest saknarsvar. Övriga fynd utan anmärkning.Vänster:……..Bedömning: Fyndet är förenligt med mycket uttalat karpaltunnelsyndrom höger sida,…..Kommentar: Mycket uttalade karpaltunnelsydnrom är ett problem vi bör diskutera om debehöver EMG. Har den ena sida lätt-måttligt-uttalat karpaltunnesyndorm är det ju rimligt att

avsaknad av svar enbart i n.medianus är förenligt med karpaltunnelsyndrom. Mycketuttalade karpaltunnelsyndrom faller utanför BMA tolkning och bör tolkas av läkare.Exempel på utlåtandeN.medianus och n.ulnaris sensoriska nervsegment (ortodromt), n medianus och n ulnarismotoriska nervsegment i armen är undersökta bilateralt. Karpaltunneltest utfört bilateralt.HögerN medianus sensoriska svar saknas vid stimulering av fingrarna. N medianus motoriskadistala latens är förlängd. Karpaltunneltest saknar svar. Övriga fynd utan anmärkning.VänsterN medianus sensoriska ledningshastighet vid handleden är lätt reducerad.N medianus motoriska distala latens utan anmärkning. Karpaltunneltest patologiskt fynd.Övriga fynd utan anmärkning.BEDÖMNING:Fyndet är förenligt med uttalat karpaltunnelsyndrom på höger sida, lättkarpaltunnelsyndrom på vänster sida.PRAKTISKT TILLVÄGAGÅNGSSÄTT:Inkomna remisser med frågeställning karpaltunnelsyndrom eller där överläkare såbedömer sorteras i flik CVCTS.Antal remisser med denna fråga in 2008 var 889.626 karpaltunnelsyndrom ( 70%) , 254 (29%) normala, 6 (1%) annan diagnos.Vi behöver planera för 20 patienter i veckan = 4 CT-pass / vecka.Målet är minst 4 delegerade BMA för att upprätthålla konstant verksamhet över året.Undersökningen besvaras och signeras direkt efter undersökningen med frasminnen enligtregelverket för klassifikation enl. ovan. Remissen lämnas vidare till läkare om symptomeller resultat faller utanför de diagnostiska kriterier som är specificerade.INTERN KVALITETSKONTROLL:Baskrav:Delegerad BMA bör ha utfört neurografiundersökningar i minst 2 år före delegering för attbehärska metoden tillräckligt bra.Delegationsförfarande:Inledningsvis granskas 2 BMA i steg 2 av projektet (projektansvarige ochmetodansvarige) genom att VC alt metodansvarig läkare godkänner diktat från dessa på20 patienter.

Resultatet utvärderas och VC tillsammans med metodansvarige läkare avgör om detmedicinska ansvaret kan tillgodoses via delegeringen, varvid kompetensintyg (körkort)utfärdas av metodansvarig BMA alt. VC.Metodansvarig BMA avgör fortsättningsvis kompetensnivå, rekommenderar delegering tillVC varvid ny granskning utförs av läkare före delegationsbeslutet och körkortet.Peer review:Interna kvalitetskontroller av undersökningens utförande sker årligen av metodansvarigBMA – dessa protokollförs (se bifogad bilaga).10 bedömningar/delegerad granskas av metodansvarig läkare enligt internöverenskommelse (månatligen, halvårsvis eller årligen).Uppsala 091214ÖL Björn FalckMetodansvarigVC Roland FlinkBMA Margareta GrindlundMetodansvarigAC Lena ErikssonFacklig företrädare SACO-SRFacklig företrädare VF

Akademiska sjukhusetKlinisk NeurofysiologiBMA kvalitetsgranskningNeurografiundersökning/………………Datum: …………………..KP-nummer: …………….Granskare:Kvalitets-kriterierFörberedelserPatientmottagande och introduktionID-kontrollKontrollera remissuppgifter ochsjukhistoriaKontroll av hudtemperaturOmbesörj patientens bekvämlighetKontrollera om pt har pacemaker?Välj korrekt elektrod för usInformera patienten föreundersökningenInformera patienten underundersökningenInformera patienten efterundersökningenNeurografiKorrekt mängd elektrodpastaKorrekt elektrodplaceringKorrekt metodanvändningSupramaximal stimulering användNollställ averageraren före insamlingav dataFlytta elektroder om nödvändigtKorrekt avståndsmätningKorrekt mätning av F-responsLämplig strategi/nerver valda förundersökningKontroll av mätningLatensenAmplitud och areaSnabbaste F-latensenÖverensstämmelse mellanparametrar?Igenkännande av möjliga artefakterMuskelstörningarProblem med jordelektrodMono- eller bifasisk stimuleringspulsGodkänt Ej godkänt Anm.

MotståndsmätningBaslinjekorrektionSveptidKabeltrasselKabel ej i kontakt med metallPreparera hudenAndra åtgärderBeskrivning av avvikelser under us -kommentarHygienRengöra utrustningen efter ev infektiösptDesinfektera händerna före och efterus