Forebygging og b h dli th behandling av arthrose

Jeg ønsker i denne forelesningen å si litt om• Sammenhengen mellom fysisk aktivitet og– Forebygging g av arthrose– Behandling av arthrose• Før / istedenfor evt protese opr• Etter protese opr

Systematisk trening benytteslite som forebyggelse mot arthrose.• Man venter med ”trening” ” tilsmertene er sterke• Hvorfor det?• Vi pusser jo tennene bådenår vi har hull og når vi ikkehar det.• Hvorfor trener vi da bare nårvi har vondt -- ikke før vi fårvondt ?

2 kasuistikkerKasus A• 40+ mann• Tidligere idrettsaktiv• Ønsker nå å løpe merigjen• Fått ”litt” vondt i kneet• Rtg i hovedsak neg• MR viser en degenerativmenisk skadeKasus B• 45 år gammel kvinne• Lett overvektig• Utrent• Ønsker å begynne å trene• Har smerter i hoften ommorgenen og ved start avaktivitet• Rtg neg• MR i hovedsak negHvilke råd skal vi gi?

Hva er arthrose?• Sluttstadium (leddsvikt)med sammesymptomatologi og funn– Smerter– Nedsatt bevegelighet– Røntgen forandringer– Brusksvinn• Kan ha mange ulikeårsaker• Forekomst– Vanligste kroniskeksykdom hos eldre– I USA er utgiftene tilarthrose behandlingestimert til å utgjøre– 215 milliarderdollar/år

3 viktige årsaker til utviklingav arthrose•Alder•Inaktivitet•Skader

Alder og utvikling av arthrose• Økende alder medførerredusert evne til å reagereadekvat på ulike stimuli ichondrocyttene• Denne reduserte chondrocytfunksjonøker sjansen for atskader oppstår og i tillegg blirreparasjon av mindre skaderikke så bra.• Redusert chondrocyt-funksjonkan derfor i hvert fall delvisforklare sammenhengenmellom alder og arthrose.Prevalens av (radiologisk)arthrose hos 70 åringerKvinner MennHofte-15 % 10 %arthroseKne-arthrose40 % 25 %

Inaktivitet og utvikling av arthrose• Histologiske forandringer ibrusk ved inaktivitet:• De initiale forandringersees allerede etter 6dager– Metachromasi– Redusert vann innhold • Spørsmål:– Økt metabolsk aktivitet it t – Når blir forandringenepermanente?

Men hva med ”det motsatte” –”overdreven bruk”• Vil langvarig g trening (jogging) g) styrkeleddene, eller bidrar det til å ødeleggedem?

Jogging g og arthrose• 17 joggere med gj.alder 56 år som hadde løpt 45km / uke i12å år ble sammenlignet med d18ikkikkejoggere• Resultat:– joggerne hadde ikke mer plager med hevelse ogsmerter fra knær, ankler og føtter enn ikke-joggere.– Røntgen av leddene i de to gruppene viste ingenforskjellPanush et alJAMA 1986

Fysisk aktivitet & arthroseRetrospektiv studie av 81tidligere kvinneligeidrettsutøvere (tennis ogløping)De hadde2-3x så mye rtg tegn påarthrosesom i et tilsvarendekontrollmaterialeTD Spector et alArthritis Rheum 1996

Løping & arthrose• Langdistanseløpere medgj.sn.alder 42 år hadde merrøntgen tegn på arthrose ennakere• Det syntes å væresammenheng mellomrøntgen funn ogløpshastighet.B. Marti et al. a t et aBMJ 1989

Skader og utvikling av arthrose• Det synes klart at ledd som er skadet istørre grad utvikler arthrose ennnormale ledd

Forholdet skade og arthrose1321 medisinstudenter (gj.sn.alder 22 år)Observasjonstid = 43 årHadde hatt kne-hofteskaden= 141Ikke hatt kne -hofteskade13.9 % utviklet arthrose P

Idrett & arthrose• Mer enn 80 % avspillere i amerikanskkfotball som hadde hatten kneskade k haddetegn til gonarthrose10-30 år etter at de laopp.K. Rall et alMissouri Med 1984

Så svaret på spørsmålet• Vil langvarig trening (jogging)styrke leddene, eller bidra til åødelegge dem?• Synes å være at trening– styrker normale ledd– kan bidra til utvikling av arthrosei ikke-normale eller skadde ledd

Hvordan kan vi benytte fysisk aktiviteti forebyggelse og behandling av arthrose ?

Primær forebygging av arthrose• Det man kan / bør gjøre er å sørge for at rett belastning avleddene blir en naturlig del av dagliglivet– Trening / mosjon• Sykling / svømming / ski– Økt muskelstyrke• Vil avlaste belastning på leddene– Vektreduksjon• Pas med arthrose har > KMI enn de som ikke har arthroseVi må bli aktive FØR athrosen setter inn

Behandling av ”etablert” arthrose(sekundær forebygging)• Viktig å komme i gang tidlig– Hindre videre progresjon– Snu utvikling??• Initialt kan en periode ( 1-2 mnd) med spesial treningvære indisert for å optimalisere leddfunksjon– Styrketrening– Bevegelighetstrening– Nevromuskulær trening (balanse, koordinasjon)

Trening av styrke ,bevegelighet, balanseog koordinasjon• Må tilpasses den enkelte pasient og vil variere med alder,funksjon, affisert ledd med mer.• Bør bestå av– Dynamisk styrketrening– Trening som tar sikte på å opprettholde ROM• Særlig viktig ved hofte arthrose– Nevromuskulær trening• Balanse / koordinasjon• Gangfunksjon• ADL funksjoner

Kondisjonstrening• Bør for de fleste ikke være for intens– Moderat aktivitet (3-6 MET*)– ”snakketempo”• 30 min /dag (helst hver dag)– Kan gjerne være 3 x 10 min /dagMET = metabolsk ekvivalent = energiforbruk ved aktivitet / RMRMET metabolsk ekvivalent energiforbruk ved aktivitet / RMRRMR = 3,5 ml/kg/min = 1 kcal/kg/time = 1 MET

Kondisjonstrenings aktiviteter (1)• Gange– Passer for de aller fleste• Mulig unntak for dem med mest uttalt arthrose i u.ex.– Myke sko /underlag– Heller flere kortere turer enn en lang• Stavgang– Mindre leddbelastning på hofter.– I øvrig samme regler som ved gange– Staver som er litt over albuenivå når man står.• ”Gange” i trappemaskin– Bra aktivitet, spes for yngre kne arthrose pasienter– Kan dog gi en stor leddbelastning

Kondisjonstrenings aktiviteter (2)• Løping– Neppe spesielt gunstig for arthrose pasienter• Ofte klinisk utfordring hos aktive personer– ACL pasienter– Menn i 40 åra– Mykt underlag• Gress / skog• Tredemølle• Løping i vann– Utmerket aktivitet– Wet vest

Kondisjonstrenings aktiviteter (3)• Svømming– Veldig bra aktivitet• Overvektige• Store arthroser i uex.• Kan evt kreve oppvarmet basseng om man skal holde pålenge• Sykling– Meget bra aktivitet• Viktig med riktig sittehøyde• Krever at man har 90 grader fleksjon i kneet• Krav til balanse om man sykler ute

Hvorfor er trening effektivt?• Flere mulige mekanismer– Smertedempended• Som ved akupunktur (gate control)• Endorfin produksjon i CNS– Mer stabile ledd pga• Økt muskelstyrkek• Bedre nevromuskulær funksjon– Redusert vekt– Bedrer aktivitet leddbrusken?

Positive effects of Moderate Exercise onGlycosaminglycan Content in Knee Cartilage.(Roos & Dahlberg; Arthritis & Rheumatism 2005)• Personer som haddegjennomgått menisk opr• En gruppe trente– Overvåket– 3 ggr /uke• En var kontroll• GAG innhold målt medMR-teknikkResultat:• Treningsgruppen fikk øktinnhold av GAG• Moderat trening synessåledes å kunne bedrehuman leddbrusk hospasienter ettermeniskektiomi.

Effekt av trening gpå ledddbruskGAG innhold100(Roos & Dahlberg 2005)500-50-100Redusert Uendret ØkttreningsgruppekontrollgruppeTreningsinnsats

Er det noen som ikke bør trene?• Noen pasienter reagerer ”sterkt” på trening, ogbør i hvert fall starte t forsiktig:– Pasienter med generaliserte arthroser– Fibromyalgi pasienter– RA pasienter (særlig i akutt fase)• Forsiktighet også med pasienter medbalanseproblemer / dårlig bevegelighet– skader

Trening og medikamentell behandling• Trening kan (vil?) medføre ubehag / smerter– Initialt i en treningsperiode i kan medikamentellbehandling dempe noe av ubehaget og bidra tilat pasienten får trent.• Viktig å gjøre pasienter oppmerksom på ”vondter”som kommer i samband med trening• Men– Analgetika / NSAIDs kan kamuflere smerter• Brukes med forsiktighet ved trening

Hva sier vi så til hhv A og B?Kneproblem – ønsket å løpe• Løping ikke noe smart– Ofte en didaktiskutfordring!• Trene med– sykkel / ski /svømming• Gjerne gå turer– Gode sko– Mykt underlag• Overvekt og hoftesmerter• Viktig å være i jevnligaktivitet• Gange– Mykt underlag– Ikke for lange turer• Kondisjonstrening påsykkel• Redusere KMI

OM DET GÅR GALT HVEM SIER STOPP ?Valg av aktivitetutilfredsstillende resultattrening/spill med skadeManglende / feil behandling1pasientVarig skadefamiliejobb2 fastlegespesialist3Høygradig arthrose

Trening etter protese opr• Svært mange pasienter fårinnsatt kne- / hofte-protese– Fysisk trening en viktigkomponent avrehabiliteringen etter slikeoperasjoner.– Treningen tar sikte på• Øke styrke i opererte ben• Gi større stabilitet rundtaffiserte ekne• Bedre gang-funksjon

Trening reduserer smerteopplevelsenScore100 VAS før VAS etter806040200p

Trening bedrer bevegelsesutslagFør Etter p-verdi(grader)(grader)Hofte flex 69.8 85.88 p

Trening bedrer resultatet på6 minutters gangtestHofteopererte pas400p

Hvorfor benyttes systematisktrening så lite av arthrosepasienter?• Det virker jo forebyggende påarthrose utvikling• Det er god behandling gitt atman trener ”riktig”• Manglende innsikt ?– Forhåpentligvis ikke blantdere!

Takk for oppmerksomheten !