Kronisk utmattelsessyndrom - en gjennomgang av det ... - Utposten
Kronisk utmattelsessyndrom - en gjennomgang av det ... - Utposten
Kronisk utmattelsessyndrom - en gjennomgang av det ... - Utposten
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
6<br />
ILLUSTRASJONSFOTO: RADU RAZVAN<br />
ALLMENNMEDISINSKE<br />
UTFORDRINGER<br />
Utpost<strong>en</strong> publiserer for tid<strong>en</strong> <strong>en</strong> artikkelserie<br />
under d<strong>en</strong>ne fellesbetegnels<strong>en</strong>.<br />
Vi ønsker å sette lys på felter <strong>av</strong> allm<strong>en</strong>nmedisin<strong>en</strong><br />
som kan virke vanskelige,<br />
uklare og diffuse, og som man kanskje<br />
ikke lærte så mye om på doktorskol<strong>en</strong>,<br />
m<strong>en</strong> som vi stadig konfronteres med<br />
i vår arbeidshverdag. Redaksjon<strong>en</strong><br />
ønsker også innspill fra leserne.<br />
<strong>Kronisk</strong> <strong>utmattelsessyndrom</strong><br />
– <strong>en</strong> gj<strong>en</strong>nomgang <strong>av</strong> <strong>det</strong> vit<strong>en</strong>skapelige<br />
grunnlaget for behandling<br />
AV<br />
VEGARD BRUUN WYLLER, Barneklinikk<strong>en</strong>, Rikshospitalet–Radiumhospitalet, og Avdeling for fysiologi, Universitetet i Oslo<br />
ARVID BJØRNEKLETT, Medisinsk <strong>av</strong>deling, Rikshospitalet–Radiumhospitalet<br />
ODDBJØRN BRUBAKK, Infeksjonsmedisinsk <strong>av</strong>deling, Ullevål universitetssykehus<br />
LILLIAN FESTVÅG, Skoklefald terr 13, Nesoddtang<strong>en</strong><br />
INGHILD FOLLESTAD, Sosionom<strong>av</strong>deling<strong>en</strong>, Haukeland universitetssykehus<br />
LILLEBETH LARUN, Nasjonalt kunnskapss<strong>en</strong>ter for helsetj<strong>en</strong>est<strong>en</strong><br />
ULRIK MALT, Nevroklinikk<strong>en</strong>, Rikshospitalet–Radiumhospitalet og Institutt for psykiatri, Universitetet i Oslo<br />
KIRSTI MALTERUD, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Universitetet i Berg<strong>en</strong><br />
ELIN STRØMME NILSEN, Nasjonalt kunnskapss<strong>en</strong>ter for helsetj<strong>en</strong>est<strong>en</strong><br />
HARALD NYLAND, Nevrologisk <strong>av</strong>deling, Haukeland universitetssykehus<br />
HARALD RAMBØL, Skjett<strong>en</strong> leges<strong>en</strong>ter<br />
BJARTE STUBHAUG, Avdeling for psykosomatisk medisin, Haukeland universitetssykehus<br />
Tretthet og slit<strong>en</strong>het er alminnelig etter fysiske eller m<strong>en</strong>tale<br />
anstr<strong>en</strong>gelser. Økt trettbarhet forekommer også ved <strong>en</strong><br />
rekke somatiske og psykiske sykdommer, som multippel<br />
sklerose, postpolio-syndromet, l<strong>av</strong>t stoffskifte, kreft, leddgikt<br />
og bipolare lidelser (fig. 1). No<strong>en</strong> opplever <strong>en</strong> tretthet så<br />
kraftig og langvarig at man snakker om utmattelse (<strong>en</strong>gelsk:<br />
fatigue) eller <strong>en</strong>ergisvikt. Et slikt symptom kan også forekomme<br />
ut<strong>en</strong> at man med dag<strong>en</strong>s undersøkelsesmetoder klarer<br />
å påvise <strong>en</strong> underligg<strong>en</strong>de sykdomsmekanisme. I slike<br />
tilfeller bør man vurdere om pasi<strong>en</strong>t<strong>en</strong> lider <strong>av</strong> kronisk <strong>utmattelsessyndrom</strong><br />
(<strong>en</strong>gelsk: chronic fatigue syndrome, CFS).<br />
Mange pasi<strong>en</strong>ter og <strong>en</strong>kelte fagfolk bruker betegnels<strong>en</strong><br />
myalgisk <strong>en</strong>cefalopati (ME) om samme tilstand, ev<strong>en</strong>tuelt<br />
postviralt <strong>utmattelsessyndrom</strong> eller kronisk utmattelses- og<br />
immundysfunksjonssyndrom. Andre oppfatter nevrast<strong>en</strong>i<br />
Alminnelig tretthet og slit<strong>en</strong>het<br />
Veldefinerte kroppslige<br />
sykdommer<br />
(f.eks. multippel<br />
sklerose (MS), postpoliosyndrom,<br />
kreft,<br />
l<strong>av</strong>t stoffskifte,<br />
leddgikt<br />
Utmattelse (fatigue)<br />
<strong>Kronisk</strong> <strong>utmattelsessyndrom</strong> (CFS/ME)<br />
Invalidiser<strong>en</strong>de kronisk<br />
<strong>utmattelsessyndrom</strong><br />
(CFS/ME)<br />
Veldefinerte psykiske<br />
sykdommer (f.eks.<br />
bipolare lidelser)<br />
FIGUR 1. Modell for hvordan kronisk <strong>utmattelsessyndrom</strong> (CFS/ME)<br />
kan <strong>av</strong>gr<strong>en</strong>ses i forhold til andre symptomer og sykdomsbetegnelser.<br />
som et synonym. Vi b<strong>en</strong>ytter her d<strong>en</strong> r<strong>en</strong>t deskriptive betegnels<strong>en</strong><br />
kronisk <strong>utmattelsessyndrom</strong>, som også dominerer<br />
i d<strong>en</strong> vit<strong>en</strong>skapelige litteratur<strong>en</strong>.<br />
U T P O S T E N N R . 2 • 2 0 0 7
A L L M E N N M E D I S I N S K E<br />
U T F O R D R I N G E R<br />
7<br />
Høst<strong>en</strong> 2004 fikk Nasjonalt kunnskapss<strong>en</strong>ter for helsetj<strong>en</strong>est<strong>en</strong><br />
(heretter Kunnskapss<strong>en</strong>teret) i oppdrag å foreta <strong>en</strong><br />
oppsummering <strong>av</strong> <strong>det</strong> vit<strong>en</strong>skapelige grunnlaget for diagnostikk<br />
og behandling <strong>av</strong> kronisk <strong>utmattelsessyndrom</strong>. En<br />
utredningsgruppe ble etablert høst<strong>en</strong> 2005, og <strong>av</strong>leverte sin<br />
rapport i juni 2006 (1). D<strong>en</strong>ne artikkel<strong>en</strong> gir <strong>en</strong> samm<strong>en</strong>fatning<br />
<strong>av</strong> hovedfunn<strong>en</strong>e når <strong>det</strong> gjelder effekt <strong>av</strong> behandling<br />
ved kronisk <strong>utmattelsessyndrom</strong>.<br />
Diagnostiske kriterier og <strong>det</strong> kliniske bil<strong>det</strong><br />
De hyppigst brukte diagnostiske kriteri<strong>en</strong>e for kronisk <strong>utmattelsessyndrom</strong><br />
er utarbei<strong>det</strong> <strong>av</strong> C<strong>en</strong>ter for Disease Control<br />
and Prev<strong>en</strong>tion (CDC) i USA, og ble sist revidert i 1994<br />
(CDC-1994-kriteri<strong>en</strong>e) (ramme 1) (2). De såkalte «Oxfordkriteri<strong>en</strong>e»<br />
(3) har mange likhetstrekk, m<strong>en</strong> krever tilstedeværelse<br />
<strong>av</strong> m<strong>en</strong>tal utmattelse og aksepterer ulike symptomer<br />
på psykisk lidelse, m<strong>en</strong>s CDC-1994-kriteri<strong>en</strong>e<br />
omfatter flere kroppslige symptomer.<br />
Det kliniske bil<strong>det</strong> ved kronisk <strong>utmattelsessyndrom</strong> domineres<br />
<strong>av</strong> <strong>en</strong> uttalt <strong>en</strong>ergisvikt. D<strong>en</strong>ne kroppslige opplevels<strong>en</strong><br />
<strong>av</strong>viker fra dagliglivets tretthet både i type og omfang, d<strong>en</strong><br />
er uforutsigbar, står ikke i noe rimelig forhold til anstr<strong>en</strong>gels<strong>en</strong>e<br />
som utløser d<strong>en</strong>, og bedres ikke ut<strong>en</strong> videre <strong>av</strong> hvile<br />
(4). I tillegg rapporterer pasi<strong>en</strong>t<strong>en</strong>e i varier<strong>en</strong>de grad andre<br />
plager som smerter i ledd og/eller muskler, hodepine, sår<br />
hals, hovne lymfeknuter, nedsatt kons<strong>en</strong>trasjonsevne og hukommelse,<br />
søvnforstyrrelser, overfølsomhet for sanseinntrykk,<br />
svimmelhet, feberfølelse, veksl<strong>en</strong>de varme- og kuldefølelse,<br />
blekhet, balanseproblemer, hjertebank, ortostatisk<br />
intoleranse og <strong>en</strong>dret <strong>av</strong>føringsmønster (5). Hos <strong>en</strong>kelte er<br />
symptomint<strong>en</strong>sitet<strong>en</strong> forholdsvis konstant, m<strong>en</strong> hos mange<br />
svinger d<strong>en</strong>, noe som kan føre til variasjoner i dagsform<strong>en</strong>.<br />
Funksjonsnivået varierer, m<strong>en</strong> de fleste pasi<strong>en</strong>ter opplever<br />
et betydelig funksjonstap (6,7). Stort frafall fra arbeidslivet<br />
er derfor et gj<strong>en</strong>nomgå<strong>en</strong>de trekk; tilsvar<strong>en</strong>de er unge pasi<strong>en</strong>ter<br />
sjeld<strong>en</strong> i stand til å gj<strong>en</strong>nomføre normal skolegang<br />
eller opprettholde normalt samvær med jevnaldr<strong>en</strong>de. De<br />
aller sykeste er perman<strong>en</strong>t s<strong>en</strong>geligg<strong>en</strong>de, og kan ha problemer<br />
med å ta til seg føde og ivareta personlig hygi<strong>en</strong>e.<br />
En rapport fra Storbritannia (4) deler pasi<strong>en</strong>t<strong>en</strong>e inn i fire<br />
kategorier. Kategori<strong>en</strong> mild er mobile, kan ta vare på seg<br />
selv og utføre lett husarbeid, dog med no<strong>en</strong> vanskeligheter.<br />
Kategori<strong>en</strong> moderat har nedsatt mobilitet og er begr<strong>en</strong>set i<br />
alle typer daglige aktiviteter. Kategori<strong>en</strong> alvorlig kan bare<br />
utføre helt <strong>en</strong>kle dagligdagse ting som å vaske ansiktet og<br />
pusse t<strong>en</strong>ner, har alvorlige kognitive problemer og er ofte<br />
<strong>av</strong>h<strong>en</strong>gig <strong>av</strong> rullestol. Kategori<strong>en</strong> meget alvorlig er ikke i<br />
stand til å uføre daglig hygi<strong>en</strong>e og gjøremål og er oftest<br />
s<strong>en</strong>geligg<strong>en</strong>de. De har ofte store problemer med å tolerere<br />
lyd og er g<strong>en</strong>erelt ekstremt lysømfintlige.<br />
Diagnostiske kriterier for kronisk<br />
<strong>utmattelsessyndrom</strong> (CDC-1994)<br />
• Hovedkriterier – alle skal være oppfylt<br />
• Medisinsk uforklarlig gj<strong>en</strong>nomgrip<strong>en</strong>de utmattelse<br />
• Minst seks måneders varighet<br />
• Nyoppstått i forhold til tidligere<br />
• Ikke relatert til pågå<strong>en</strong>de belastning<br />
• Bedres ikke <strong>av</strong> hvile<br />
• Medfører uttalt funksjonstap<br />
Tilleggskriterier (må ha tilkommet samtidig med<br />
utmattelsesfølels<strong>en</strong>) – minst fire skal være oppfylt<br />
• Svikt<strong>en</strong>de hukommelse og/eller kons<strong>en</strong>trasjonsevne<br />
• Sår hals<br />
• Ømme lymfeknuter<br />
• Muskelsmerter<br />
• Smerter i flere ledd<br />
• Nyoppstått hodepine<br />
• Mangl<strong>en</strong>de følelse <strong>av</strong> å være uthvilt etter søvn<br />
• Forverret sykdomsfølelse i minst<br />
24 timer etter anstr<strong>en</strong>gelser<br />
Andre tilstander som kan forklare <strong>en</strong><br />
tilsvar<strong>en</strong>de form for utmattelse, m<strong>en</strong> som<br />
skyldes andre bak<strong>en</strong>forligg<strong>en</strong>de lidelser,<br />
skal være utelukket. Eksempler:<br />
• L<strong>av</strong>t stoffskifte<br />
• Søvnapné<br />
• Narkolepsi<br />
• Medikam<strong>en</strong>tbivirkninger<br />
• Kreft<br />
• Hepatitt eller andre virusinfeksjoner<br />
• Alvorlig depresjon<br />
• Schizofr<strong>en</strong>i<br />
• Dem<strong>en</strong>s<br />
• Spiseforstyrrelser<br />
• Rusmisbruk<br />
• Alvorlig overvekt<br />
RAMME 1. Diagnostiske kriterier for kronisk <strong>utmattelsessyndrom</strong> (2).<br />
Årsaksmekanismer, preval<strong>en</strong>s og prognose<br />
De underligg<strong>en</strong>de årsak<strong>en</strong>e til kronisk <strong>utmattelsessyndrom</strong><br />
er u<strong>av</strong>klarte (6,7). Nyere forskning har dokum<strong>en</strong>tert biologiske<br />
<strong>av</strong>vik som kan peke i retning <strong>av</strong> infeksiøse/immunologiske<br />
mekanismer, funksjonsforstyrrelser i <strong>det</strong> autonome<br />
nervesystemet (8,9) eller hormonelle forstyrrelser (10). I tillegg<br />
viser molekylærbiologiske studier at komplekse g<strong>en</strong>etiske<br />
mekanismer kan ha betydning (11). Ing<strong>en</strong> <strong>av</strong> de påviste<br />
biologiske <strong>av</strong>vik<strong>en</strong>e synes imidlertid å være spesifikke<br />
for kronisk <strong>utmattelsessyndrom</strong>. Dessut<strong>en</strong> kan psykologiske<br />
og sosiale forhold også spille <strong>en</strong> rolle for sykdoms-<br />
U T P O S T E N N R . 2 • 2 0 0 7
8 A L L M E N N M E D I S I N S K E U T F O R D R I N G E R<br />
utvikling<strong>en</strong>, og depresjoner kan opptre sekundært i forløpet<br />
(12). En biopsykososial sykdomsforståelse gir derfor<br />
bedre m<strong>en</strong>ing <strong>en</strong>n å ta stilling til om kronisk <strong>utmattelsessyndrom</strong><br />
er <strong>en</strong>t<strong>en</strong> <strong>en</strong> somatisk eller <strong>en</strong> psykisk sykdom.<br />
En amerikansk rapport angir preval<strong>en</strong>s<strong>en</strong> til 1–3 pros<strong>en</strong>t<br />
(13), m<strong>en</strong>s <strong>en</strong> britisk rapport angir 0,2 - 0,4 pros<strong>en</strong>t (14). Forskjell<strong>en</strong>e<br />
kan skyldes forskjellige studiepopulasjoner og<br />
bruk <strong>av</strong> ulike diagnosekriterier. Legger man de britiske tall<strong>en</strong>e<br />
til grunn, skulle man i d<strong>en</strong> norske befolkning<strong>en</strong> forv<strong>en</strong>te<br />
9000–18000 pasi<strong>en</strong>ter med d<strong>en</strong>ne tilstand<strong>en</strong>.<br />
Prognos<strong>en</strong> varierer betydelig i ulike studier, med 0–31 pros<strong>en</strong>t<br />
tilfriskning og 8–63 pros<strong>en</strong>t bedring (18). Forløpet ser<br />
ut til å være mindre alvorlig hos barn og ungdom <strong>en</strong>n hos<br />
voksne, med delvis eller fullst<strong>en</strong>dig tilfriskning hos 60–80<br />
pros<strong>en</strong>t (15,16).<br />
Materiale og metode<br />
Vi søkte etter systematiske oversiktsartikler om behandling<br />
<strong>av</strong> kronisk <strong>utmattelsessyndrom</strong> i databas<strong>en</strong>e CDSR,<br />
DARE, MEDLINE, EMBASE, PsycINFO og AHMED.<br />
For de tidsperiod<strong>en</strong>e som oversiktsartikl<strong>en</strong>e ikke dekket,<br />
søkte vi også etter primærstudier. To personer vurderte søkeresultat<strong>en</strong>e<br />
u<strong>av</strong>h<strong>en</strong>gig <strong>av</strong> hverandre, og ekstraherte data<br />
om behandlingseffekt fra artikl<strong>en</strong>e med høyest kvalitet.<br />
Resultater<br />
Kunnskapsgrunnlag<br />
I hovedsøket etter systematiske oversiktsartikler id<strong>en</strong>tifiserte<br />
vi 1161 referanser. 77 ble vurdert i fulltekst, og <strong>av</strong> disse<br />
inkluderte vi seks for videre analyser (13,18–22). Disse omfattet<br />
alle randomiserte, kontrollerte primærstudier (fra<br />
fem til 38). Totalt antall pasi<strong>en</strong>ter i oversiktsartikl<strong>en</strong>e varierte<br />
fra 164 til 2984.<br />
Søket etter primærstudier id<strong>en</strong>tifiserte 5569 referanser. Vi<br />
vurderte 66 i fulltekst, og inkluderte åtte for videre analyser,<br />
inkludert fem randomiserte, kontrollerte studier <strong>av</strong> høy<br />
metodisk kvalitet. De kvalitative studi<strong>en</strong>e ble også kvalitetsvurdert,<br />
og inkluderte studier ble brukt til utdyping <strong>av</strong><br />
kontekst og utfordringer knyttet til sykdomsopplevelse og<br />
helsehjelp.<br />
Kognitiv atferdsterapi<br />
Kognitiv atferdsterapi ved kronisk <strong>utmattelsessyndrom</strong> har<br />
til h<strong>en</strong>sikt å påvirke funksjonsnivå og symptomer ved å <strong>en</strong>dre<br />
tankemønster og atferd, kombinert med gradvis<br />
øk<strong>en</strong>de aktivitet (21). D<strong>en</strong>ne behandlingsform<strong>en</strong> brukes<br />
som mestringsstrategi ved mange kroniske og alvorlige<br />
sykdommer, u<strong>av</strong>h<strong>en</strong>gig <strong>av</strong> om d<strong>en</strong> underligg<strong>en</strong>de årsak<strong>en</strong><br />
er somatisk eller psykisk.<br />
Vår inkluderte oversiktsartikkel (22) bygget på fire randomiserte,<br />
kontrollerte forsøk <strong>av</strong> høy metodisk kvalitet<br />
(23–27).<br />
De konkrete behandlingstiltak<strong>en</strong>e varierte noe, m<strong>en</strong> alle<br />
hadde <strong>en</strong> tilnærming som oppmuntret til <strong>en</strong> biopsykososial<br />
forståelse <strong>av</strong> sykdomm<strong>en</strong> og <strong>en</strong> gradvis og jevn økning <strong>av</strong><br />
aktivitetsnivået, tilpasset sykdomstilstand<strong>en</strong>. De sykeste,<br />
hjemmeligg<strong>en</strong>de pasi<strong>en</strong>t<strong>en</strong>e var ikke inkludert i no<strong>en</strong> <strong>av</strong><br />
primærstudi<strong>en</strong>e. Frafallet var ca 20 pros<strong>en</strong>t i både tiltaks- og<br />
kontrollgrupp<strong>en</strong>e. Ing<strong>en</strong> bivirkninger ble rapportert. Behandling<strong>en</strong><br />
hadde positiv effekt på fysisk funksjon og livskvalitet,<br />
m<strong>en</strong>s effekt<strong>en</strong> var usikker når <strong>det</strong> gjaldt psykisk<br />
helse. Ing<strong>en</strong> studier hadde brukt utmattelse som utfallsmål.<br />
Dokum<strong>en</strong>tasjonsstyrk<strong>en</strong> var middels til l<strong>av</strong>.<br />
Gradert tr<strong>en</strong>ingsterapi<br />
Gradert tr<strong>en</strong>ingsterapi er strukturert og veile<strong>det</strong> fysisk aktivitet<br />
med fokus på gradvis økning <strong>av</strong> uthold<strong>en</strong>het<strong>en</strong><br />
(aerob kapasitet) (4). I d<strong>en</strong>ne samm<strong>en</strong>h<strong>en</strong>g<strong>en</strong> er imidlertid<br />
begrepet brukt om ulike varianter <strong>av</strong> fysiske behandlingstiltak,<br />
fra «pacing», som er individuelt tilrettelagt, forsiktig<br />
aktivitet, til mer tradisjonell kondisjonsstyrk<strong>en</strong>de tr<strong>en</strong>ing.<br />
Vår inkluderte oversiktsartikkel (19) bygger på fem primærstudier<br />
(28–32), med til samm<strong>en</strong> 336 pasi<strong>en</strong>ter (19).<br />
Både Oxford-kriteri<strong>en</strong>e (28–30) og CDC-1994-kriteri<strong>en</strong>e<br />
(31,32) er lagt til grunn for pasi<strong>en</strong>tinklusjon. Gradert tr<strong>en</strong>ingsterapi<br />
synes å redusere opplevels<strong>en</strong> <strong>av</strong> utmattelse ved<br />
forsiktig, individuelt tilrettelagt aktivitet (40 pros<strong>en</strong>t <strong>av</strong><br />
maksimalt oksyg<strong>en</strong>opptak) (19). Ved høyere tr<strong>en</strong>ingsint<strong>en</strong>sitet<br />
(75 pros<strong>en</strong>t <strong>av</strong> maksimalt oksyg<strong>en</strong>opptak) ble <strong>det</strong> ikke<br />
påvist effekt, og i tillegg var frafallet stort, fra 20–40 pros<strong>en</strong>t.<br />
Gradert tr<strong>en</strong>ingsterapi hadde ikke dokum<strong>en</strong>tert effekt på<br />
psykisk helse og livskvalitet. Dokum<strong>en</strong>tasjonsstyrk<strong>en</strong> var<br />
middels til l<strong>av</strong>.<br />
Immunmoduler<strong>en</strong>de behandling<br />
Hypotes<strong>en</strong> bak immunmoduler<strong>en</strong>de behandling har vært<br />
at pasi<strong>en</strong>ter med kronisk <strong>utmattelsessyndrom</strong> kan ha <strong>en</strong><br />
immunologisk dysfunksjon. For no<strong>en</strong> midler er <strong>det</strong> også<br />
postulert <strong>en</strong> direkte antiviral effekt. Fem primærstudier<br />
vurderte intr<strong>av</strong><strong>en</strong>øst immunglobulin G versus placebo.<br />
D<strong>en</strong> største viste ing<strong>en</strong> effekt, to viste positive virkninger på<br />
livskvalitet, én på psykisk helse og én på fysisk funksjon<br />
(22). Frafallet var rundt fire pros<strong>en</strong>t, og alvorlige bivirkninger<br />
ble rapportert. Dokum<strong>en</strong>tasjonsstyrk<strong>en</strong> var gj<strong>en</strong>nomgå<strong>en</strong>de<br />
l<strong>av</strong>.<br />
To små primærstudier vurderte interferon versus placebo;<br />
én <strong>av</strong> disse viste effekt på fysisk helse, d<strong>en</strong> andre ikke. Dokum<strong>en</strong>tasjonsstyrk<strong>en</strong><br />
var meget l<strong>av</strong>. En primærstudie vur-<br />
U T P O S T E N N R . 2 • 2 0 0 7
A L L M E N N M E D I S I N S K E<br />
U T F O R D R I N G E R<br />
9<br />
derte amplig<strong>en</strong> (et syntetisk medikam<strong>en</strong>t med antiviral og<br />
immunmoduler<strong>en</strong>de effekt) og to andre vurderte vaksiner<br />
framstilt <strong>av</strong> toksoid fra stafylokokker (22,33). Amplig<strong>en</strong><br />
syntes å ha effekt på fysiske utfall, m<strong>en</strong>s stafylokokkvaksine<br />
hadde effekt på livskvalitet. Frafallet var åtte pros<strong>en</strong>t, og alvorlige<br />
bivirkninger ble rapportert.<br />
Ann<strong>en</strong> farmakologisk behandling<br />
To primærstudier som vurderte hydrokortison versus placebo<br />
fant positiv effekt på livskvalitet, m<strong>en</strong> ikke på psykisk<br />
helse eller fysisk funksjon (22). Frafall, som kan skyldes bivirkninger,<br />
var rundt 10 pros<strong>en</strong>t. To primærstudier som<br />
vurderte fludrokortison samm<strong>en</strong>lignet med placebo viste<br />
ing<strong>en</strong> forskjell på no<strong>en</strong> <strong>av</strong> utfallsmål<strong>en</strong>e (22). Frafallet var<br />
17–20 pros<strong>en</strong>t. Fire studier <strong>av</strong> antidepressiver versus placebo<br />
viste ing<strong>en</strong> forskjell mellom tiltaks- og placebogrupp<strong>en</strong>e<br />
(22). Frafallet var 14–27 pros<strong>en</strong>t; i tre <strong>av</strong> studi<strong>en</strong>e var<br />
d<strong>en</strong> høyere i tiltaksgrupp<strong>en</strong>, i én var d<strong>en</strong> lik i begge grupper.<br />
To studier vurderte antikolinerge preparater versus<br />
placebo og fant ing<strong>en</strong> effekt på no<strong>en</strong> <strong>av</strong> utfallsmål<strong>en</strong>e (22).<br />
Dette samsvarer med resultatet fra <strong>en</strong> studie publisert i 2004<br />
(34). En studie vurderte antiviral behandling (acyklovir)<br />
versus placebo (22). D<strong>en</strong>ne undersøkels<strong>en</strong> viste negativ effekt,<br />
og tre personer i tiltaksgrupp<strong>en</strong> fikk reversibel nyresvikt.<br />
En studie vurderte veksthormon, m<strong>en</strong> fant ing<strong>en</strong> effekt<br />
(22). Studi<strong>en</strong> hadde 20 deltagere og meget l<strong>av</strong> metodisk<br />
kvalitet. En studie vurderte deksamfetamin (et s<strong>en</strong>tralstimuler<strong>en</strong>de<br />
medikam<strong>en</strong>t) versus placebo, og rapporterte signifikant<br />
bedring <strong>av</strong> utmattels<strong>en</strong>, m<strong>en</strong> viste ing<strong>en</strong> effekt på<br />
vitalitet og fysisk funksjon (35). Dokum<strong>en</strong>tasjonsstyrk<strong>en</strong><br />
for medikam<strong>en</strong>tstudi<strong>en</strong>e var gj<strong>en</strong>nomgå<strong>en</strong>de l<strong>av</strong>.<br />
Kosttilskudd<br />
Undersøkelser <strong>av</strong> kosttilskudd har hovedsakelig tatt for seg<br />
vitaminer eller mineraler, samt planteekstrakter, helsebring<strong>en</strong>de<br />
bakterier (probiotika) og diverse fettsyrer (36).<br />
To primærstudier som vurderte ess<strong>en</strong>sielle fettsyrer versus<br />
placebo viste positiv effekt på livskvalitet (22). To primærstudier<br />
som vurderte g<strong>en</strong>erelle kosttilskudd viste ing<strong>en</strong> effekt<br />
(22). En lit<strong>en</strong> undersøkelse konkluderte med at magnesium<br />
syntes å ha positiv effekt, m<strong>en</strong> to deltakere forlot<br />
studi<strong>en</strong> fordi de utviklet utslett. (22). En studie vurderte leverekstrakt<br />
versus placebo, m<strong>en</strong> fant ing<strong>en</strong> effekt (22). En<br />
studie fokuserte på behandling med nikotinamiddinukleotid<br />
(NADH) og konkluderte med økt livskvalitet, m<strong>en</strong><br />
hadde store metodologiske svakheter (37). Studi<strong>en</strong>e <strong>av</strong> kosttilskudd<br />
har gj<strong>en</strong>nomgå<strong>en</strong>de meget l<strong>av</strong> dokum<strong>en</strong>tasjonsstyrke.<br />
Alternativ behandling<br />
To primærstudier vurderte homøopatibehandling versus<br />
placebo, og fant positiv effekt på g<strong>en</strong>erell utmattelse, m<strong>en</strong><br />
ing<strong>en</strong> effekt på livskvalitet (22,38). Psykisk helse og fysisk<br />
funksjon ble ikke vurdert. En studie vurderte massasje, og<br />
konkluderte med positiv effekt på fysisk funksjon og psykisk<br />
helse etter fem uker, m<strong>en</strong> dokum<strong>en</strong>tasjonsstyrk<strong>en</strong> var<br />
meget l<strong>av</strong> (22).<br />
Behandling <strong>av</strong> barn og ungdom<br />
En primærstudie <strong>av</strong> høy metodisk kvalitet vurderte kognitiv<br />
atferdsterapi versus v<strong>en</strong>teliste for pasi<strong>en</strong>ter i aldersgrupp<strong>en</strong><br />
10 til 17 år (39). Pasi<strong>en</strong>ter med invalidiser<strong>en</strong>de kronisk<br />
<strong>utmattelsessyndrom</strong> ble ikke inkludert. Undersøkels<strong>en</strong><br />
konkluderte med positiv effekt på utmattelse, fysisk funksjon<br />
og skoledeltagelse, m<strong>en</strong>s psykisk helse og livskvalitet<br />
ikke ble vurdert.<br />
En primærstudie fant positiv effekt <strong>av</strong> et fire ukers int<strong>en</strong>sivt<br />
tr<strong>en</strong>ingsprogram tilpasset barn og unge (40). En ann<strong>en</strong> primærstudie<br />
fant <strong>en</strong> viss effekt <strong>av</strong> intr<strong>av</strong><strong>en</strong>øs immunglobulin<br />
G hos pasi<strong>en</strong>ter i ungdomsalder<strong>en</strong> (41). Begge hadde imidlertid<br />
l<strong>av</strong> metodisk kvalitet.<br />
Diskusjon<br />
Kunnskapsgj<strong>en</strong>nomgang<strong>en</strong> ga følg<strong>en</strong>de hovedfunn for behandling<br />
<strong>av</strong> kronisk <strong>utmattelsessyndrom</strong>:<br />
ILLUSTRASJONSFOTO: INGER ANNE HULBÆKDAL<br />
U T P O S T E N N R . 2 • 2 0 0 7
10 A L L M E N N M E D I S I N S K E U T F O R D R I N G E R<br />
• Kognitiv atferdsterapi kan gi bedre fysisk funksjon og<br />
livskvalitet hos no<strong>en</strong> pasi<strong>en</strong>ter med kronisk <strong>utmattelsessyndrom</strong>,<br />
inkludert barn og unge<br />
• Individuelt tilrettelagt gradert tr<strong>en</strong>ingsterapi synes å redusere<br />
opplevels<strong>en</strong> <strong>av</strong> utmattels<strong>en</strong> hos no<strong>en</strong>, m<strong>en</strong> har<br />
ing<strong>en</strong> dokum<strong>en</strong>tert effekt på psykisk helse eller livskvalitet.<br />
• Det er ing<strong>en</strong> sikre holdepunkter for effekt <strong>av</strong> immunmoduler<strong>en</strong>de<br />
behandling, ann<strong>en</strong> farmakologisk behandling,<br />
kosttilskudd eller alternativ behandling.<br />
D<strong>en</strong> faglige usikkerhet<strong>en</strong> omkring kronisk utmatttelsessyndrom<br />
har vært stor, blant annet fordi <strong>det</strong> ikke finnes <strong>en</strong>tydige<br />
biologiske markører for diagnos<strong>en</strong> og fordi man har<br />
begr<strong>en</strong>set kunnskap om årsaksforhold<strong>en</strong>e. Gj<strong>en</strong>nomgang<strong>en</strong><br />
<strong>av</strong> d<strong>en</strong> forskningsbaserte kunnskap<strong>en</strong> viser imidlertid<br />
samm<strong>en</strong>fall<strong>en</strong>de beskrivelser <strong>av</strong> <strong>en</strong> tilstand som kan<br />
ha et alvorlig forløp og repres<strong>en</strong>tere omfatt<strong>en</strong>de funksjonstap<br />
og lidelsestrykk. Med <strong>det</strong>te som utgangspunkt er <strong>det</strong><br />
gj<strong>en</strong>nomført <strong>en</strong> rekke behandlingsstudier. Det er altså ikke<br />
rett å si at vi mangler vit<strong>en</strong>skapelig kunnskap om tilstand<strong>en</strong>.<br />
M<strong>en</strong> årsakshypotes<strong>en</strong>e peker fortsatt i mange ulike retninger,<br />
studiegrupp<strong>en</strong>e er heterog<strong>en</strong>t samm<strong>en</strong>satte og ikke<br />
direkte samm<strong>en</strong>lignbare, og mange <strong>av</strong> undersøkels<strong>en</strong>e har<br />
begr<strong>en</strong>set vit<strong>en</strong>skapelig kvalitet. Mer forskning er derfor<br />
nødv<strong>en</strong>dig for å kunne gi kunnskapsbaserte anbefalinger<br />
om behandling <strong>av</strong> <strong>en</strong>keltindivider og undergrupper.<br />
Begr<strong>en</strong>sninger ved behandlingsstudi<strong>en</strong>e<br />
Invalidiser<strong>en</strong>de utmattelse, som er pasi<strong>en</strong>t<strong>en</strong>es hovedplage,<br />
er i lit<strong>en</strong> grad brukt som utfallsmål i behandlingsstudi<strong>en</strong>e,<br />
noe som kan svekke validitet<strong>en</strong>. Studi<strong>en</strong>e har som hovedregel<br />
inkludert pasi<strong>en</strong>ter med et relativt godt funksjonsnivå,<br />
og <strong>det</strong> er derfor usikkert om resultat<strong>en</strong>e kan overføres til<br />
pasi<strong>en</strong>ter med mer alvorlig funksjonsvikt. I flere undersøkelser<br />
<strong>av</strong> gradert tr<strong>en</strong>ingsterapi var <strong>det</strong> et betydelig frafall.<br />
Samtidig finnes <strong>det</strong> holdepunkter for at fysiske belastninger<br />
kan være skadelig for <strong>en</strong>kelte pasi<strong>en</strong>ter (42). Dette<br />
understreker betydning<strong>en</strong> <strong>av</strong> individuelle tilpasninger ved<br />
praktisk, klinisk anv<strong>en</strong>delse <strong>av</strong> forskningsresultat<strong>en</strong>e.<br />
Begr<strong>en</strong>sninger ved vår analysemetode<br />
D<strong>en</strong>ne kunnskapsgj<strong>en</strong>nomgang<strong>en</strong> baserer seg i hovedsak på<br />
systematiske oversiktsartikler. Disse har ikke optimal kvalitet;<br />
for flere viktige utfallsmål mangler vi for eksempel informasjon<br />
om størrelse og varighet <strong>av</strong> behandlingseffekt. De<br />
ulike diagnostiske kriteri<strong>en</strong>e for kronisk <strong>utmattelsessyndrom</strong><br />
er overlapp<strong>en</strong>de, m<strong>en</strong> ikke id<strong>en</strong>tiske. Man kan derfor<br />
diskutere gyldighet<strong>en</strong> <strong>av</strong> å samm<strong>en</strong>stille undersøkelser som<br />
baserer seg på ulike kriteriesystemer. Vi har imidlertid ikke<br />
funnet dokum<strong>en</strong>tasjon for at pasi<strong>en</strong>ter diagnostisert etter<br />
ulike systemer er distinkt forskjellig fra hverandre.<br />
Lege-pasi<strong>en</strong>t-forhol<strong>det</strong><br />
Å bli tatt på alvor og vist respekt er særlig viktig for pasi<strong>en</strong>ter<br />
med kronisk invalidiser<strong>en</strong>de sykdom i møte med leger<br />
og annet helsepersonell (43). Intervjustudier dokum<strong>en</strong>terer<br />
hvordan pasi<strong>en</strong>ter med kronisk <strong>utmattelsessyndrom</strong> kan<br />
oppleve slike møter konfliktfylte. Mange beretter for<br />
eksempel om stigmatisering og sosial marginalisering når<br />
ekspert<strong>en</strong>e ikke kunne <strong>en</strong>es om hvilk<strong>en</strong> plass d<strong>en</strong>ne tilstand<strong>en</strong><br />
har i <strong>det</strong> medisinske kunnskapssystemet (44). Intervjuer<br />
med leger <strong>av</strong>dekker på sin side at tilstand<strong>en</strong> oppfattes<br />
som faglig uklar (45). No<strong>en</strong> møter <strong>det</strong>te med å utvikle og<br />
fastholde <strong>en</strong> dikotom forståelse <strong>av</strong> at kronisk <strong>utmattelsessyndrom</strong><br />
er <strong>en</strong> psykisk lidelse ut<strong>en</strong> somatiske realiteter (46).<br />
En ann<strong>en</strong> respons er å karakterisere pasi<strong>en</strong>tgrupp<strong>en</strong> med<br />
verdila<strong>det</strong>e betegnelser (45). En viktig utfordring for leg<strong>en</strong><br />
blir derfor å håndtere eg<strong>en</strong> usikkerhet på <strong>en</strong> faglig forsvarlig<br />
måte, og på samme tid ivareta sin faglige integritet. Økt<br />
kunnskap om tilstand<strong>en</strong> hos både helsearbeidere, trygdeves<strong>en</strong><br />
og i samfunnet for øvrig kan bidra til å motvirke fordommer<br />
om at d<strong>en</strong>ne diagnos<strong>en</strong> helst ikke bør stilles.<br />
Veier videre – helsetilbu<strong>det</strong> til norske<br />
pasi<strong>en</strong>ter med kronisk <strong>utmattelsessyndrom</strong><br />
Det norske helsetilbu<strong>det</strong> til pasi<strong>en</strong>ter med kronisk <strong>utmattelsessyndrom</strong><br />
er utilstrekkelig. Dette h<strong>en</strong>ger samm<strong>en</strong> med<br />
at kunnskap<strong>en</strong> om sykdomm<strong>en</strong> har vært begr<strong>en</strong>set, både<br />
i primær- og spesialisthelsetj<strong>en</strong>est<strong>en</strong>. D<strong>en</strong> foreligg<strong>en</strong>de vit<strong>en</strong>skapelige<br />
dokum<strong>en</strong>tasjon<strong>en</strong> om nytt<strong>en</strong> <strong>av</strong> ulike behandlingstiltak<br />
danner imidlertid et grunnlag for å utvikle bedre<br />
helsetj<strong>en</strong>ester. Det er samtidig et stort behov for videre<br />
forskning. At <strong>det</strong> fortsatt finnes kunnskapsmangler er<br />
imidlertid ikke noe argum<strong>en</strong>t for å unnlate å anv<strong>en</strong>de d<strong>en</strong><br />
kunnskap<strong>en</strong> man allerede sitter inne med.<br />
Vi takker bibliotekar<strong>en</strong>e Siri Lars<strong>en</strong> og Sari Susanna Ormstad, statistiker<br />
Torbjørn Wisløff og Kjetil Ols<strong>en</strong> for teknisk hjelp.<br />
Litteraturlist<strong>en</strong> er svært lang, og Utpost<strong>en</strong> har valgt å ikke trykke d<strong>en</strong>ne.<br />
D<strong>en</strong> utleveres ved h<strong>en</strong>v<strong>en</strong>delse til ansvarlig redaktør, Gunhild Felde.<br />
gunhild.felde@online.no<br />
Hovedbudskap<br />
• Kognitiv atferdsterapi og gradert tr<strong>en</strong>ingsterapi er virksomme<br />
for no<strong>en</strong> pasi<strong>en</strong>ter med kronisk <strong>utmattelsessyndrom</strong>.<br />
• Ulike typer farmakologisk behandling har ing<strong>en</strong> dokum<strong>en</strong>tert<br />
nytteverdi ved kronisk <strong>utmattelsessyndrom</strong><br />
• D<strong>en</strong>ne kunnskap<strong>en</strong> kan brukes til å bedre behandlingstilbu<strong>det</strong><br />
– samtidig må fortsatt forskning prioriteres.<br />
Evt. spørsmål og komm<strong>en</strong>tarer kan rettes til:<br />
vegard.bruun.wyller@rikshospitalet.no<br />
U T P O S T E N N R . 2 • 2 0 0 7