HÃ¥ndbok i implementering - Sykehuset Innlandet HF

Håndbok i implementering
Grunnleggende forutsetninger for effektiv implementering
Vellykket implementering krever at de som er involvert, har tilstrekkelig teoretisk
innsikt. Denne planen er et uttrekk av innsikter fra de to vesentlige implementerings-­tradisjonene,
summert i Implementation Research: A synthesis of the literature og
Improving patient care. The Implementation of Change in Clinical Practice. Se
grunnleggende modeller for en enkel oversikt over noen grunnleggende teoretiske
modeller.
Mens den førstnevnte tradisjonen har forskning om endring av atferd blant fagfolk som
sitt kunnskapsgrunnlag, har sistnevnte endring av fagfolk hos helsepersonell som
kunnskapsgrunnlag. Bruk av denne håndboka fordrer godt kjennskap til innholdet i de
to kildene. Den utgjør en kortfattet, praktisk rettet oppsummering som kan brukes som
planleggingsverktøy og sjekkliste underveis.
Vellykket implementering krever i tillegg til et teoretisk grunnlag også at de som er
involvert, har tilstrekkelig erfaring i konkret implementeringsarbeid. Deltakelse i godt
implementeringsarbeide nasjonalt eller internasjonalt i tilstrekkelig grad hos de som
skal bidra i implementeringsarbeidet, er derfor like viktig som teorigrunnlaget som er
summert i denne manualen.
I planleggingsfasen, før et implementeringsprosjekt starter opp, er det viktig å
gjennnomføre en undersøkelse av nåsituasjonen og en analyse av målgruppa. Med
utgangspunkt i denne håndboka bør så utvikle en strategi og en spesifikk
implementeringsplan. Målgruppa for implementeringsarbeidet bør være involvert i alle
ledd av den spesifikke planen.
Hva skal endres og hvor
Planen bør begynne med et meget godt begrunnet forslag om endring av praksis,
utviklet sammen med de som er involvert, med klare mål.
Se følgende underkapitler om hvordan finne områder å forbedre:
• Hvordan finne områder å forbedre
• Hvordan sikre målgrupper som er klar for implementeringsarbeidet
• Hvordan prioritere områder å forbedre
Hvem skal gjøre endringsarbeidet
Hvordan lage en god implementeringsorganisasjon:
• Hvem skal endre atferd og hva er flaskehalsene
• Hvordan gjøre en analyse av målgruppa
• Lag strategier og tiltak i planen, som tar hensyn til hemmere og fremmere.

• Hvordan kvalitetssikre endringene
• Hvordan sikre at den nye praksisen er mulig å implementere
• Hvordan lage brukervennlige presentasjoner av den nye praksisen
• Hvordan skal endringene foregå
• Planen bør omfatte alle de syv kjerneelementene i vellykket implementering:
• Hvordan velge ut medarbeidere
• Hvordan lære opp medarbeidere
• Hvordan følge opp medarbeidere
• Hvordan evaluere medarbeidere
• Hvordan evaluere programmet underveis
• Hvordan sikre en understøttende administrasjon
• Hvordan sikre støtte på systemnivå
• Planen bør inkludere:
o En beskrivelse av hvem som skal lære opp og støtte hvilke ledere og
implementeringsansvarlige.
o Hvilke praktiske hjelpemidler (kurs, rekrutterings-­‐ og
evalueringsskjemaer osv.) som skal utarbeides.
Supplerende tiltak
Velg supplerende tiltak til ulike faser av planen, som er tilpasset målgruppa, og som er
nøye lenket opp til hemmere og fremmere beskrevet i den diagnostiske analysen
• Vanligvis effektivt:
• Interaktiv opplæring
• Massemediatiltak
• Dette er spesielt viktig når prosjektet gjelder alle behandlere i en region, eller alle
sykehus i et land.
• Tilbakemelding/påminnere
• Dette er spesielt viktig i forhold til medikamentdosering og forebygging
• Praksisbesøk (spesielt i forhold til forskrivning og forebygging)
• Kombinerte tiltak
• Effektivt i noen tilfeller:
• Revisjon/tilbakemelding
• Bruk av opinionsledere
• Lokale konsensusmøter
• Tiltak med pasienter som mellomledd som ikke gjør bruk av massemedia
Krav til planen
• Planen skal inneholde:
• Målbare mål for prosjektet og suksesskriterier. Hovedproblemet bør få størst
oppmerksomhet
• Målgruppe for prosjektet
• Formulerte konkrete, ambisiøse, målbare mål for fremdrift og suksess i
aktivitetene i prosjektet, med milepæler
• Rasjonale for prosjektet, inkludert nåsituasjonen

• Nøkkelroller og –aktiviteter
• Bidragsytere og deres oppgaver
• Gevinster ved prosjektet
• Implikasjoner for organisasjonen, inkludert klinikk og kostnader
• Realistisk milepælsplan med ulike aktiviteter i logisk orden. Hva er viktigst å
gjøre først?
• Plan for ulike tidspunkter der planen skal evalueres og tilbakemeldinger
innhentes
• Et adekvat budsjett (Koordinering, støttepersonell, utstyr og forsyninger, frikjøp
av personell)
• Planen bør deles i håndterbare underområder som kan introduseres og evalueres
hver for seg
Forslag til grunnleggende plan i ni faser
1. Strukturér strategien og planen ut fra følgende faser:
2. Skap oppmerksomhet rundt innovasjonen (eksempelvis massemedia, personlig
kontakt, personlig utformet brev, involvering av nøkkelpersoner)
3. Stimulér interesse for å vite mer, og involvering (eksempelvis en attraktiv
brosjyre, diskusjon på arbeidsstedet, entusiasme fra tidlige utprøvere)
4. Skap forståelse -­‐hva den nye praksisen innebærer og hvorfor den trengs, hva som
er forventet av hver enkelt. Kan kreve bakgrunnskunnskap og erfaring. Må være
enkel, og repeteres.
5. Sørg for at de som skal endre praksis utvikler innsikt i egne rutiner -­‐hvor trenger
hver enkelt forbedring? Benytt enkle metoder som gir tilbakemelding på egne
prestasjoner.
6. Sørg for at målgruppa utvikler en positiv holdning til endring -­‐basert på at det er
flere fordeler enn ulemper (effektivt, realistisk, kunnskapsbasert, autorativt).
Motstand bør diskuteres seriøst og åpent. (eksempelvis ved at tidlige utprøvere
demonstrerer fordeler og at praksisen kan tilpasses).
7. Sørg for at målgruppa fast bestemmer seg for å gjennomføre endringene.
Inkluder en diskusjon av hvilke problemer som kan forventes underveis, og
hvilke løsninger en da vil ty til. (eksempelvis kan gruppa lage en enkel
gjennomførings-­‐plan).
8. Prøv praksisen ut i praksis. Gjør en evaluering etter testperioden og justér, før
omfattende implementering gjennomføres.
9. Integrer den nye praksisen i rutinene: prosedyrer, behandlingslinjer,
behandlingsplaner og arbeidsrutiner. Målet i denne fasen er å opprettholde
bruken av den nye prosedyren.
10. Inkorporér den nye praksisen i organisasjonen og sørg for at den understøttes av
organisasjonen, eksempelvis ved betalingssystemer, budsjett og policy. Denne
fasen omfatter både organisasjonskultur, ledelsesinvolvering og tverrfaglighet.
Mer om fase 1 og 2
Fase 1 og 2 er dissemineringsfase. For denne fasen gjelder:

1. Definér målgruppa (beslutningstakere og politikere, ledere og administratorer,
helsearbeidere, pasienter og forskere)
2. Innhent budsjett
3. Dissemineringen (Utvikling, produksjon og distribusjon av de ulike
presentasjonsformene) bør organiseres som et eget prosjekt
4. Velg de mest egnede media og kanaler -­‐flere er vanligvis best. Bør både være via
massemedia, og personlig. Bør repeteres, og ha en troverdig kilde.
Eksempler på personlig kontakt:
1. Videreutdanning
2. Lokale møter og nettverk
3. Opinionsledere og nøkkelfigurer. Det er bedre at vedkommende oppleves å være
"en av oss" heller enn fjernt fra praksis, eller revolusjonær. Nøkkelpersononer
kan besøkes og kontaktes over telefon.Det er viktig å vise interesse i den lokale
situasjonen, og involvere nøkkelpersonene i implementeringen.
4. Praksisbesøk
5. Kontakt mellom kolleger
6. Råd over telefon
Generelle tips
Fra Terje Ogden:
1. Det er ikke nødvendigvis de som melder seg frivillig som er de beste til å innføre
ny praksis. Gå heller etter de signalbærende miljøene.
2. Start med et pilotprosjekt. Gå til et toneangivende miljø, og tilby dem innsats: Vi
har retningslinjer, vi har en implementeringsplan, vi trenger å gjøre erfaringer.
Spørre om miljøet vil være med å se på egen praksis, og eventuelt endre den.
3. Det er viktig at den valgte praksisen skal gi opplevd forbedring for de som skal
bruke den? Det er viktig å ha valide forskningsdata på at noe nytt er bedre enn
det som har vært, før en begynner å endre praksis.
4. Husk at implementering er et møysommelig kvalitetssikringsarbeid og alltid
betyr organisasjonsendring, og tar tre til fem år, per nye praksis som skal
innføres.
Fra Improving Patient Care:
1. Ulike subgrupper krever ulike strategier.
2. I forhold til visse endringer, kan det være nok å velge ett enkelt supplerende
tiltak.
3. Det er helt avgjørende å teste planen i liten skala på en motivert gruppe først, og
så utvide gradvis. Bruk den motiverte gruppa som et godt eksempel.
4. Bygg på eksisterende kanaler og strukturer for opplæring (eksisterende team-­møter,
internopplæring, revisjoner, og kommunikasjonskanaler).

5. Sørg for at målgruppa er involvert i å utarbeide og utføre planen. Hvilke tiltak vil
være oppnåelige, vil bli akseptert og vil virke best?
6. Tilpass planen til hva som er mulig innenfor budsjettet.
7. Velg et passende antall tiltak, ikke for mange og ikke for få.
8. Justér planen underveis. Bruk PDSA-­‐sirkelen: Plan -­‐ Do -­‐ Study -­‐ Act.
9. Lag en oversikt over hvem planen vil affisere, og vurdér å samle disse i en
referansegruppe.
10. Sørg for at planen gjelder alle nødvendige nivåer (ledelse, avdeling, team, individ)
11. Sørg for at nøkkelpersoner er genuint involvert
12. Lokalisér implementeringsprosjektet i den settingen det skal foregå.
13. Ledelsen i den aktuelle organisasjonen må vedvarende støtte entusiastisk opp
om arbeidet, sette ambisiøse mål, håndtere strenge milepæler og sette et godt
eksempel.
14. Finn "Quick wins", som raskt demonstrerer suksess.
15. I sykehus er legegruppen særlig viktig å involvere.
16. Sørg for å forbedre kommunikasjon og interaksjon mellom de som er involvert i
pasientbehandlingen.
Fra Dean Fixsen:
1. Passiv spredning av informasjon endrer verken implementeringsutfall eller
intervensjonsutfall.
2. Kjernen i implementering er atferdsendring.
3. De viktigste utfallsmålene er endring i atferd hos fagfolk, endring i
organisasjonsstruktur og -­‐kultur slik at den rutinemessig støtter endringer i
atferd hos fagfolk, og endringer i relasjoner til brukere og interessenter.
4. Innovasjoner i forhold til praksisen eller omstendigheter den kan brukes under,
bør vente til etter en omhyggelig implementering av den nye praksisen, og har da
også større mulighet for å lykkes. Evalueringer av praksisen som skal
implementeres bør vente til praksisen er fullt integrert.
5. Dagens helsetjeneste er utøver-­‐fokusert, men bør bli program-­‐fokusert.
6. I menneskelig tjenesteyting ("human services") er det utøveren som er
intervensjonen.
7. Til den aktuelle intervensjonen er det knyttet ett sett aktiviteter og utfall. Til
implementeringen av intervensjonen er det knyttet et annet sett aktiviteter og
utfall.
Gode utfall for pasientene inntrer når effektive praksiser implementeres effektivt.
Eksempler på tiltak som passer på ulike nivåer:
Sentralt (Mål: Skape gode forutsetninger og nødvendig infrastruktur, ressurser og
regelverk)
• Publisering i tidsskrifter

• E-­‐post og internett
• Utvikling av instruksjonsmateriell og introduksjonsprogrammer
• Økonomiske incentiver
• Regelverk
Lokalt/institusjon
• Lokale kurs
• Lokal konsensus-­‐ og prosedyreutvikling
• Bruk av nøkkelpersoner og opinionsledere
Avdeling/team/praksis
• Sette mål for avdeling eller praksis
• Lage prosedyrer og arbeidsavtaler
• Praksisbesøk
Individuelt
• Selvstudium/kurs
• Påminnere og tilbakemelding
• Ferdighetstrening
Kilder:
Implementation Research: A synthesis of the literature
Improving patient care. The Implementation of Change in Clinical Practice.
Cochrane: Effective practice and organization of care