Er det farlig å bli operert for kreftsykdom når man er gammel?
Er det farlig å bli operert for kreftsykdom når man er gammel?
Er det farlig å bli operert for kreftsykdom når man er gammel?
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Er</strong> <strong>det</strong> <strong>farlig</strong> å <strong>bli</strong> <strong>op<strong>er</strong><strong>er</strong>t</strong> <strong>for</strong><br />
<strong>kreftsykdom</strong> når <strong>man</strong> <strong>er</strong><br />
<strong>gammel</strong>?<br />
Siri Rostoft Kristjansson<br />
Diakonhjemmet sykehus
Op<strong>er</strong>asjon av eldre kreftpasient<strong>er</strong> –<br />
vari<strong>er</strong><strong>er</strong> med krefttype<br />
Definisjon av ”<strong>farlig</strong>”<br />
Planlagt kirurgi v<strong>er</strong>sus ø-hjelp<br />
Pasienten som <strong>er</strong> <strong>bli</strong>tt <strong>gammel</strong><br />
Den kirurgiske pasienten som <strong>er</strong> <strong>bli</strong>tt<br />
<strong>gammel</strong><br />
Studie om eldre m kolorektal kreft<br />
Konklusjon<strong>er</strong><br />
DISPOSISJON
Kirurgi hyppig siste leveår<br />
1 802 029 mennesk<strong>er</strong> ov<strong>er</strong> 65 år som<br />
døde i 2008 (USA)<br />
32% gjennomgikk et kirurgisk inngrep i<br />
løpet av siste leveår<br />
18% i løpet av siste levemåned<br />
8% i løpet av siste leveuke<br />
Kwok, Lancet, 2011
Ulike reseksjonsrat<strong>er</strong> <strong>for</strong> ulike<br />
krefttyp<strong>er</strong><br />
Kreft i tykktarm – <strong>man</strong>ge <strong>bli</strong>r <strong>op<strong>er</strong><strong>er</strong>t</strong><br />
Kreft i lung<strong>er</strong> – færre eldre <strong>bli</strong>r <strong>op<strong>er</strong><strong>er</strong>t</strong><br />
Kreft i bryst – midt i mellom
Reseksjonsrate <strong>for</strong> tykktarmskreft, ulike ald<strong>er</strong>sgrupp<strong>er</strong><br />
Janssen-Heijnen EJC 2007
Reseksjonsrate <strong>for</strong> lungekreft, ulike ald<strong>er</strong>sgrupp<strong>er</strong>
Reseksjonsrate <strong>for</strong> brystkreft, ulike ald<strong>er</strong>sgrupp<strong>er</strong>
Årsak<strong>er</strong><br />
Ulik risiko ved inngrep<br />
Ulik risiko <strong>for</strong> komplikasjon<strong>er</strong> fra<br />
tumor (risiko ved ikke å gripe inn)
Kirurgi <strong>farlig</strong> – vanligste mål<br />
Post-op<strong>er</strong>ativ mortalitet (=død)<br />
Post-op<strong>er</strong>ativ morbiditet<br />
(komplikasjon<strong>er</strong>)
Post-op<strong>er</strong>ative komplikasjon<strong>er</strong> og ald<strong>er</strong> – 7696 pasient<strong>er</strong><br />
Turrentine J Am Coll Surg 2006
Post-op<strong>er</strong>ativ mortalitet og ald<strong>er</strong><br />
Turrentine J Am Coll Surg 2006
Andre konsekvens<strong>er</strong> av kirurgi<br />
Funksjonsnivå (kort og lang sikt)<br />
Kognitiv funksjon – endret ett<strong>er</strong><br />
op<strong>er</strong>asjonen?<br />
Leve et selvstendig liv ett<strong>er</strong><br />
op<strong>er</strong>asjonen?<br />
Egenrapport<strong>er</strong>t helse/livskvalitet<br />
Vitenskapelige data nesten<br />
fraværenede!
Pasientenes pref<strong>er</strong>ans<strong>er</strong><br />
• 226 pasient<strong>er</strong> ov<strong>er</strong> 60 år med alvorlig sykdom<br />
• Ble spurt om valg av behandling (uten<br />
behandling ville sykdommen ført til døden)<br />
• 89% ville ha belastende behandling d<strong>er</strong>som<br />
helsen ble bedre/uendret<br />
• Behandling gir ov<strong>er</strong>levelse, men alvorlig<br />
- redus<strong>er</strong>t funksjonsnivå: 74% ville sagt nei<br />
- kognitiv svikt: 89% ville sagt nei<br />
• Disse utfallene var viktig<strong>er</strong>e enn risiko <strong>for</strong> død<br />
ved behandling<br />
Fried N Engl J Med 2002
Farlig å ikke <strong>bli</strong> <strong>op<strong>er</strong><strong>er</strong>t</strong>?<br />
Forskjell i 1-års ov<strong>er</strong>levelse mellom<br />
yngre og eldre kreftpasient<strong>er</strong> <strong>er</strong> økende<br />
(1988-1999 sammenlignet med 2000-<br />
2002)<br />
Nye op<strong>er</strong>asjonsmetod<strong>er</strong> (eksempel<br />
en<strong>det</strong>armskreft) har ført til økt<br />
ov<strong>er</strong>levelse også <strong>for</strong> eldre
HVORFOR ER DET FARLIG Å BLI<br />
OPERERT?
Fight or flight?
Kirurgisk stressrespons<br />
Positiv del: Bidrar til sårtilheling og<br />
bekjemp<strong>er</strong> infeksjon<br />
Negativ del:<br />
- Katabolisme<br />
- Økte krav til <strong>det</strong> kardiovaskulære system<br />
- Koagulasjons- og fibrinolyse<strong>for</strong>tyrrels<strong>er</strong><br />
- Forstyrrels<strong>er</strong> i væskebalansen<br />
- Nedsatt lungefunksjon<br />
- Sm<strong>er</strong>t<strong>er</strong>eaksjon<br />
= Risiko <strong>for</strong> komplikasjon<strong>er</strong><br />
Kehlet Ugeskr Læg<strong>er</strong> 2006
PASIENTEN SOM ER BLITT<br />
GAMMEL
“Aft<strong>er</strong> age 30, it is all downhill”<br />
RA Marottoli, 2011
Nedgang i fysiologisk kapasitet:<br />
Het<strong>er</strong>ogenitet sentralt prinsipp<br />
Muravchik, Anesthesia 5th ed, 2000
Fysiologisk aldring + anestesi og kirurgi = økt risiko<br />
System Ald<strong>er</strong>srelat<strong>er</strong>te <strong>for</strong>andring<strong>er</strong> Effekt av anestesi Klinisk effekt<br />
Kardiovaskulært (inklud<strong>er</strong>t<br />
autonome n<strong>er</strong>vesystem)<br />
Lunge/respirasjon<br />
Immunsystemet<br />
N<strong>er</strong>vesystemet<br />
Nyr<strong>er</strong><br />
Hj<strong>er</strong>tet og blodkar stiv<strong>er</strong>e<br />
VV hyp<strong>er</strong>trofi<br />
Redus<strong>er</strong>t respons på katekolamin<strong>er</strong><br />
Redus<strong>er</strong>t baroreseptorrespons<br />
Redus<strong>er</strong>t antall pacemak<strong>er</strong>cell<strong>er</strong><br />
Tap av elastisitet<br />
Muskelatrofi<br />
Brystveggen stiv<strong>er</strong>e<br />
Svekket gassutveksling<br />
Redus<strong>er</strong>t respons på<br />
hypoksi/hyp<strong>er</strong>kapni<br />
Host<strong>er</strong>efleks svekket<br />
Dysfagi, redus<strong>er</strong>t øsofagusmotilitet<br />
Thymus tilbakedannes<br />
Færre B-cell<strong>er</strong> og naive T-cell<strong>er</strong><br />
Økt lavgradig inflammasjon<br />
Reduksjon i nevronstørrelse og<br />
<strong>for</strong>bindels<strong>er</strong><br />
Redus<strong>er</strong>t blodstrøm og GFR<br />
Redus<strong>er</strong>t tubulær funksjon<br />
Dilatasjon av blodkar<br />
Redus<strong>er</strong>t kontraktilitet<br />
Redus<strong>er</strong>t baroreseptorrespons<br />
Redus<strong>er</strong>t tidevolum, FRC<br />
Hemning av hypoksisk vasokonstr,<br />
V/Q mismatch<br />
Redus<strong>er</strong>t respons på<br />
hypoksi/hyp<strong>er</strong>kapni<br />
Host<strong>er</strong>efleks svekket<br />
Ciliene mindre effektive<br />
Immunsuppresjon (kirurgi)<br />
Inhibisjon av<br />
nevrotransmitt<strong>er</strong>funksjon<br />
Redus<strong>er</strong>t blodstrøm og GFR<br />
Større fluktuasjon<strong>er</strong> i preload ved volumendring<br />
Risiko <strong>for</strong> væskeov<strong>er</strong>load, avh av å øke endediast<br />
volum<br />
Svekket takykardirespons<br />
Økt risiko <strong>for</strong> hypotensjon<br />
Økt risiko <strong>for</strong> arytmi<br />
Økt pustearbeid, økt dødvolum<br />
Tap av kapasitet<br />
Redus<strong>er</strong>t gassutveksling, risiko <strong>for</strong> hypoksemi og<br />
hyp<strong>er</strong>kapni<br />
Økt risiko <strong>for</strong> stagansjon av sekret og<br />
aspirasjonspneumoni<br />
Økt risiko <strong>for</strong> sepsis<br />
Økt risiko <strong>for</strong> akutte virale infeksjon<strong>er</strong><br />
Dårlig<strong>er</strong>e respons på vaksin<strong>er</strong>ing<br />
Økt morbiditet og mortalitet<br />
Kognitiv svikt/sårbarhet<br />
Økt risiko <strong>for</strong> delirium og POCD<br />
Redus<strong>er</strong>t eliminasjon av medikament<strong>er</strong><br />
Risiko <strong>for</strong> akutt nyresvikt<br />
Salt/vann homeostase vanskelig<strong>er</strong>e å regul<strong>er</strong>e<br />
Endokrine system Redus<strong>er</strong>t glukosetol<strong>er</strong>anse Redus<strong>er</strong>t glukosetol<strong>er</strong>anse Hyp<strong>er</strong>glykemi – økt risiko <strong>for</strong> infeksjon<br />
Bevegelsesapparatet<br />
Redus<strong>er</strong>t muskelmasse<br />
Risiko <strong>for</strong> fraktur<strong>er</strong> og dislos<strong>er</strong>ing und<strong>er</strong> anestesi<br />
Osteoporose<br />
T<strong>er</strong>moregul<strong>er</strong>ing Redus<strong>er</strong>t muskelmasse Vasodilatasjon, redus<strong>er</strong>t t<strong>er</strong>skel <strong>for</strong> å<br />
skjelve<br />
Hypot<strong>er</strong>mi – risiko <strong>for</strong> infeksjon, koagulopati,<br />
arytmi, MI<br />
Lev<strong>er</strong> Redus<strong>er</strong>t blodstrøm Redus<strong>er</strong>t oksid<strong>er</strong>ing Redus<strong>er</strong>t metabolisme av noen legemidl<strong>er</strong>
Økende ald<strong>er</strong> <strong>er</strong> ofte <strong>for</strong>bun<strong>det</strong> med…<br />
Komorbiditet (ikke bare kreft)<br />
Polyfarmasi (<strong>man</strong>ge medisin<strong>er</strong>)<br />
Redus<strong>er</strong>t funksjonsnivå<br />
Redus<strong>er</strong>t kognitiv funksjon (hukommelse,<br />
resonn<strong>er</strong>ingsevne)<br />
Und<strong>er</strong><strong>er</strong>næring og sarkopeni<br />
-Viktig<strong>er</strong>e enn ald<strong>er</strong>sfysiologiske endring<strong>er</strong>?<br />
Manglende sosialt nettv<strong>er</strong>k<br />
Kunnskapsgrunnlaget <strong>er</strong> <strong>man</strong>gelfullt
Preop<strong>er</strong>ativ g<strong>er</strong>iatrisk<br />
vurd<strong>er</strong>ing<br />
Funksjonsnivå<br />
Komorbiditet (tilleggssykdomm<strong>er</strong>)<br />
Polyfarmasi (medisinbruk)<br />
<strong>Er</strong>næringsstatus<br />
Depresjon<br />
Kognitiv funksjon (demens)<br />
Sosialt nettv<strong>er</strong>k<br />
23
The Man on the Table Devised the Surg<strong>er</strong>y<br />
The New York Times, 2006: The Patient Dr.<br />
Michael E. DeBakey, seated, became the<br />
oldest patient to benefit from heart surg<strong>er</strong>y he<br />
devised. He was 97.
den kirurgiske pasienten som har<br />
<strong>bli</strong>tt GAMMEL
Kirurgiske pasient<strong>er</strong> som <strong>er</strong><br />
gamle?<br />
• Skrøpelig<strong>er</strong>e enn andre gamle?<br />
Ø-hjelp: De som treng<strong>er</strong> op<strong>er</strong>asjon <strong>er</strong> virkelig<br />
skrøpelige<br />
• Ekstra spreke?<br />
Elektiv: De med flest risikofaktor<strong>er</strong> <strong>bli</strong>r ikke<br />
<strong>op<strong>er</strong><strong>er</strong>t</strong>?
Ø-hjelps-kirurgi<br />
Høy risiko <strong>for</strong> morbiditet/mortalitet, spesielt hos<br />
eldre<br />
Økende ald<strong>er</strong> øk<strong>er</strong> sannsynligheten <strong>for</strong> ø-hjelpsop<strong>er</strong>asjon*<br />
Pasientfaktor<strong>er</strong>: Skrøpelig<strong>er</strong>e i utgangspunktet<br />
Sykdomsfaktor<strong>er</strong>: M<strong>er</strong> langtkommen sykdom<br />
Situasjonsfaktor<strong>er</strong>: Brukt opp kroppslige res<strong>er</strong>v<strong>er</strong><br />
all<strong>er</strong>ede før inngrepet<br />
*Pofahl, JAGS, 2003
Planlagte inngrep – utvalgte eldre<br />
Studi<strong>er</strong> inklud<strong>er</strong><strong>er</strong> ofte selekt<strong>er</strong>te eldre<br />
Vis<strong>er</strong> ofte omtrent samme resultat som<br />
<strong>for</strong> yngre<br />
Vis<strong>er</strong> hva som <strong>er</strong> mulig<br />
Inntrykk: Ikke <strong>farlig</strong> å <strong>bli</strong> <strong>op<strong>er</strong><strong>er</strong>t</strong> når<br />
<strong>man</strong> har <strong>bli</strong>tt <strong>gammel</strong>
KLINISK STUDIE AV ELDRE<br />
MED KOLOREKTAL KREFT<br />
29
Klinisk obs<strong>er</strong>vasjonsstudie ved Ullevål, Ak<strong>er</strong> og<br />
Ahus<br />
• Alle pasient<strong>er</strong> ov<strong>er</strong> 70 år som ble <strong>op<strong>er</strong><strong>er</strong>t</strong> planlagt <strong>for</strong><br />
kolorektal kreft 2006-2008<br />
• CGA (g<strong>er</strong>iatrisk vurd<strong>er</strong>ing) før op<strong>er</strong>asjon<br />
• Tre grupp<strong>er</strong> bas<strong>er</strong>t på CGA:<br />
-sprek<br />
-int<strong>er</strong>mediær<br />
-skrøpelig<br />
Hvem fikk komplikasjon<strong>er</strong> ett<strong>er</strong> kirurgi?<br />
30
Kategoris<strong>er</strong>ing av pasient<strong>er</strong><br />
SPREK<br />
All of the following crit<strong>er</strong>ia<br />
SKRØPELIG<br />
One or more of the following<br />
crit<strong>er</strong>ia<br />
Barthels index > 18 < 19<br />
NEADL > 43<br />
Tilleggssykdomm<strong>er</strong> no comorbidity > grade 2 any grade 4 comorbidity<br />
< 3 comorbidities grade 2 > 2 comorbidities grade 3<br />
Medikament<strong>er</strong> < 5 daily medications > 7 daily medications<br />
<strong>Er</strong>næring ≥ 24 < 17<br />
Kognitiv funksjon > 26 < 24<br />
Depresjon > 13<br />
31
Bakgrunnsdata <strong>for</strong> 178 pasient<strong>er</strong><br />
Mål<br />
Gjennomsnitt ± SD, [Min-Max]; N<br />
(%)<br />
Ald<strong>er</strong> 79.6 ± 5.7, [70-94]<br />
Kvinn<strong>er</strong> 102 (55%)<br />
Bor hjemme 174 (97%)<br />
Offentlig hjelp 36 (20%)<br />
U<strong>for</strong>mell hjelp (familie, venn<strong>er</strong>) 46 (26%)<br />
Colon/rectum 126/52<br />
Stadium<br />
I/II/III/IV 43/57/45/21<br />
Op<strong>er</strong>asjonstype<br />
Åpen/ laparaskopisk/ konv<strong>er</strong>t<strong>er</strong>t 118/52/8<br />
ASA skåre<br />
ASA I/ASAII/ ASA III/ ASA IV 1/81/76/4<br />
32
Alvorlige komplikasjon<strong>er</strong> og CGA-gruppe<br />
Sprek Int<strong>er</strong>mediær Skrøpelig Total<br />
Alvorlige<br />
komplikasjon<strong>er</strong><br />
Ingen alvorlige<br />
komplikasjon<strong>er</strong><br />
7 (33%) 29 (36%) 47 (62%) 83 (47%)<br />
14 (67%) 52 (64%) 29 (38%) 95 (53%)<br />
Total 21 81 76 178<br />
p=0.002<br />
Postop<strong>er</strong>ativ mortalitet (30 dag<strong>er</strong>) var 2%<br />
Median liggetid var 10 dag<strong>er</strong> <strong>for</strong> sprek/int<strong>er</strong>mediær og 15 dag<strong>er</strong> <strong>for</strong> skrøpelig<br />
Gjenomsnittlig liggetid var 12, 15 og 22 dag<strong>er</strong><br />
33
Ald<strong>er</strong> og alvorlige komplikasjon<strong>er</strong><br />
Alvorlige<br />
kompl<br />
Ikke alvorlige<br />
kompl<br />
70-74 y 75-79 y 80-84 y 85-89 y 90 + y Total<br />
23 (54%) 20 (44%) 25 (45%) 11 (46%) 4 (40%) 83<br />
20 (47%) 25 (56%) 31 (55%) 13 (54%) 6 (60%) 95<br />
Total 43 45 56 24 10 178<br />
p=0.89<br />
34
Praktisk: vurd<strong>er</strong>ing av g<strong>er</strong>iat<strong>er</strong><br />
preop<strong>er</strong>ativt<br />
G<strong>er</strong>iatrisk vurd<strong>er</strong>ing med int<strong>er</strong>vensjon<br />
-optimalis<strong>er</strong>ing av tilleggssykdomm<strong>er</strong><br />
-optimalis<strong>er</strong>ing av medikament<strong>er</strong><br />
-optimalis<strong>er</strong>ing av <strong>er</strong>næring<br />
-kognitiv funksjon – optimalis<strong>er</strong>ing av<br />
tiltak<br />
-behandling av depresjon (?)<br />
-bredt grunnlag <strong>for</strong> vurd<strong>er</strong>ing av <strong>for</strong>ventet<br />
levetid<br />
35
KONKLUSJONER<br />
Øye<strong>bli</strong>kkelig hjelps-kirurgi <strong>er</strong> <strong>farlig</strong><br />
<strong>for</strong> eldre kreftpasient<strong>er</strong><br />
Elektiv kreftkirurgi <strong>er</strong> <strong>for</strong>bun<strong>det</strong> med<br />
lav post-op<strong>er</strong>ativ mortalitet<br />
Vurd<strong>er</strong>ing av biologisk ald<strong>er</strong> og risiko<br />
<strong>for</strong> komplikasjon<strong>er</strong> ved å unnlate<br />
op<strong>er</strong>asjon <strong>er</strong> nødvendig
Takk <strong>for</strong> oppm<strong>er</strong>ksomheten
Change language