Skjema B - Søknad om delvis friplass i barnehage - Fjell kommune

NAV Fjell
Postboks 143
5341 Straume
Fylles ut av søkjar.
Ta utskrift og send i posten.
Skjema B - Søknad om delvis friplass i barnehage
Gjeld: einslege forsørgjarar med krav på stønad til barnetilsyn.
1. OPPLYSNINGAR OM HUSSTANDEN
a) Opplysningar om føresatt - søkjar sitt namn:
1. Etternamn:
1. Fornamn:
F.nr.(11 siffer):
Gateadr.:
Poststad:
Postnr.:
Tlf.:
Mob.:
Yrke:
b) Opplysningar om barn i barnehage:
1. Barnets namn:
Kundenummer *
F.nr.(11 siffer):
Navn på barnehage:
Plasstype:
Pris(per månad):
2. Barnets namn:
Kundenummer *
F.nr.(11 siffer):
Navn på barnehage:
Plasstype:
Pris(per månad):
3. Barnets namn:
Kundenummer *
F.nr.(11 siffer):
Navn på barnehage:
*) Dersom tilgjengeleg
Plasstype:
Pris(per månad):
c) Opplysningar om barn som ikkje går i barnehage:
Barnets namn:
Barnets namn:
Barnets namn:
F.nr.(11 siffer):
F.nr.(11 siffer):
F.nr.(11 siffer):

2. OPPLYSNINGAR OM HUSSTANDEN SIN ØKONOMI
a) Innteker per månad Beløp Til internt bruk
Brutto løn
Trygdeytelser
Barnebidrag
Studielån/stipend
Sosialhjelp
Bustøtte
Sum inntekter per månad
b) Utgifter per månad Beløp Til internt bruk
Husleige
Bustadlån
Utgifter til strøm og varme
Utgifter til barnebidrag
Utgifter til forskotstrekk
Sum utgifter per månad
Alle opplylsningar må dokumenterast:
Har De søkt andre trygdeytelser
Kva slags
Har De søkt studielån/stipend
3. ERKLÆRING/FULLMAKT/UNDERSKRIFT
Ja
Nei
Ja
Nei
Ja
Nei
Eg er einsleg forsørgjar med krav på stønad til barnetilsyn.
Eg har søkt NAV om stønad til barnetilsyn.
Eg har lest rettleiinga som følgjer søknadsskjemaet.
Eg erklærer at oppgjevne opplysningar er riktige og fullstendige. Eg er kjent med at uriktige eller
tilbakehaldne opplysningar kan medføre straffeansvar.
Eg gir Fjell kommune fullmakt til å innhenta nødvendige opplysningar for vurdering av søknaden frå andre
offentlege myndigheiter, NAV, Statens lånekasse m.m..
Eg/vi gir samtykke til at opplysningane om reduksjon blir gitt barnehageeigar, som reduserer faktura for
barnehageoppholdet.
Stad og dato:
Underskrift:
Antall vedlegg:

RETTLEIING TIL UTFYLLING AV DEI EINSKILDE POSTANE:
1. Opplysningar om husstanden:
Før opp personopplysningar om alle medlemmene i husstanden. Før opp namn på alle barna med fødselsnummer.
Opplysningar om dei av barna i husstanden som går i barnehage skal fyllast ut under punkt b).
Barn som ikkje går i barnehage skal førast opp under punkt c).
2. Opplysningar om husstanden sin økonomi:
a) Inntekter:
Brutto løn: Brutto løn omfattar arbeidsinntekt og inntekt frå eigen næring.
Krav til dokumentasjon: Kopi av siste lønsslipp.
Trygdeytelser: Det er berre skattbare trygdeytelser som skal inntektsførast. Eksempler på skattbare trygdeytingar er:
Overgangsstønad, attføring og uførepensjon.Skattfrie trygdeytingar skal ikkje inntektsførast. Eksempler på skattefrie
trygdeytelser er: Grunn- og hjelpestønad, barnetrygd, kontantstøtte, utdanningsstønad og stønad til barnetilsyn.
Krav til dokumentasjon: Kopi av siste utbetaling.
Barnebidrag: Skal inntektsførast. Dersom barnet mottar barnepensjon istadenfor barnebidrag, skal dette inntektsførast .
Krav til dokumentasjon: Kopi av siste utbetaling.
Studielån/stipend: Skal inntektsførast.
Krav til dokumentasjon: Kopi av siste vedtak frå Statens lånekasse.
Sosialhjelp: Skal inntektsførast.
Krav til dokumentasjon: Kopi av siste vedtak frå NAV.
Bustøtte: Skal inntektsførast.
Kopi av vedtak frå Husbanken eller NAV. Andre inntekter skal ikkje inntektsførast.
b) Utgifter:
Husleige og bustadlån: Buutgifter skal utgiftsførast i samsvar med kommunale satsar for sosialhjelp. Eventuell bustønad går til
frådrag i buutgiftene. Det er derfor avgjerande at husleige og bustadlån - med frådrag av bustøtte - overstig kommunal sats for
buutgifter.
Krav til dokumentasjon:
Husleige: Kopi av siste innbetaling.
Bustadlån: Kopi av siste nedbetalingsplan.
Utgifter til strøm og varme: Skal utgiftsførast i samsvar med kommunale satsar for sosialhjelp. Fastsetjing av gjennomsnittleg
månadleg strømutgift blir rekna ut ved hjelp av ein omrekningsfaktor som er basert på statistisk materiale frå strømleverandør.
Krav til dokumentasjon: Kopi av siste avrekning.
Utgifter til barnebidrag: Skal utgiftførast.
Krav til dokumentasjon: Kopi av siste innbetaling.
Utgifter til forskotstrekk: Skal utgiftsførast. Trekkprosent skal oppgjevast dersom det ikkje går fram av annan dokumentasjon.
Utgifter til livsopphald: Skal utgiftsførast, men vurderer om moderasjon skal gjevast i samsvar med kommunale satsar. Andre
utgifter skal ikkje utgiftsførast..
3. Krav til dokumentasjon:
Dersom ikkje tilstrekkjeleg dokumentasjon er vedlagt søknaden, blir den returnert ubehandla. Søknad som gjentekne gonger blir
sendt inn utan dokumentasjon, kan bli avslått.
4. Søknadsfrist:
Søknader vert handsama fortløpande.
Send søknad til: NAV Fjell
Postboks 143
5341 STRAUME

Skjema B - RETTLEIING TIL UTFYLLING AV SKJEMA
Gjeld: Einslege forsørgjarar med krav på stønad til barnetilsyn til barnetilsyn
INNLEIING
Einslege forsørgjarar som er under utdanning, i arbeid eller som er tilmedt NAV som reelle arbeidssøkjarar, har krav på stønad
til barnetilsyn frå NAV til delvis dekking av barnehageutgifter.
Einslege forsørgjarar med krav på stønad til barnetilsyn søkjer NAV om dette. Rettleiing finn du på www.nav.no.
Hushaldningar med einslege forsørgjarar med krav på stønad til barnetilsyn og som har ei årleg bruttoinntekt under 150.000,-
eller som har overgangsstønad og minstebidrag som einaaste inntekt., kan deretter søkje Fjell kommune om moderasjon etter
individuell vurdering. (søknadsskjema B).
Andre hushaldningar nyttar skjema A.
Moderasjon blir gitt på bakgrunn av individuell vurdering av inntekter og nødvendige utgifter i hushaldningen .