Last ned 3/2012 - Kirurgen.no
Last ned 3/2012 - Kirurgen.no
Last ned 3/2012 - Kirurgen.no
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Figur 2. Bildet er tatt første postoperative døgn, som<br />
illustrasjon. Bandasjen var opprinnelig mye strammere.<br />
Den ble senere byttet ut med et brokkbind.<br />
de stilling. Utfordringen var at pasienten på<br />
dette tidspunktet ikke orket å stå oppreist.<br />
Undersøkelsen ble derfor gjort med pasienten<br />
liggende og skrått sittende. Foruten<br />
at høyre nyre var lokalisert <strong>no</strong>e lavere enn<br />
<strong>no</strong>rmalt, hadde den 46% av totalfunksjonen<br />
og dette ble oppfattet som <strong>no</strong>rmalt.<br />
Vi tilpasset så en stram bandasje rundt<br />
pasientens buk og la ett sammenbrettet<br />
håndkle i press mellom bandasjen og høyre<br />
fossa iliaca (Figur 2). Dette hadde frapperende<br />
effekt. Brått var hun i stand til å<br />
bevege seg fritt. Senere fikk hun tilpasset<br />
et brokkbind som gjorde samme nytten. Vi<br />
bestemte oss da for å tilby henne behandling<br />
i form av laparoskopisk nefropeksi.<br />
Hun ble skrevet ut med avtale om reinnleggelse<br />
for nefropeksi i mars <strong>2012</strong> og hun ble<br />
operert med leiring som ved laparoskopisk<br />
nyrereseksjon. Etter at høyre kolonhalvdel<br />
var tatt <strong>ned</strong> hadde man fritt innsyn til<br />
ureter, nyre og vena cava gjen<strong>no</strong>m et helt<br />
tynt fettvevssjikt. Man fant at nyren ikke<br />
lå særlig kaudalt, men den lå rotert til et<br />
horisontalt leie med <strong>ned</strong>re pol over vena<br />
cava. Videre fant man en aberrant vene<br />
som gikk fra vena cava og til nyrens <strong>ned</strong>re<br />
pol (Figur 3). Denne fikserte <strong>ned</strong>re pol av<br />
nyren og hindret oss i å rotere nyren tilbake<br />
til sedvanlig leie. Ureter lå teltet over denne<br />
venen og hadde i sitt videre forløp en brå<br />
knekk ved den uretero-pelvine overgangen<br />
(Figur 4). Vi delte den aberrante venen mellom<br />
Hemolock-clips og løste ut nyren, opp<br />
forbi nyrevenen. Vi kunne så svinge nyren<br />
tilbake til sitt sedvanlig leie (Figur 5).<br />
Mm. psoas major og quadratus lumborum<br />
ble fripreparert og man sydde så nyrens<br />
Figur 3. Tegningen viser nyren i tverrleie, med aberrant<br />
vene forløpende under ureter.<br />
dorsale flate til muskulaturen med fortløpende<br />
ikke-absorberbar sutur 3.0 (Figur 6).<br />
Videre festet man nyren med en fortløpende<br />
3.0 V-lock-sutur fra nyrekapsel til laterale<br />
bukvegg. Man så da at ureters forløp ble<br />
<strong>no</strong>rmalisert (Figur 7). Nyren hadde fortsatt<br />
fin farge.<br />
Første postoperative døgn fortalte pasienten<br />
at smerten var forsvunnet. Hun hadde,<br />
foruten de vanlige postoperative plager,<br />
ingen videre smerter. Ved kontroll et halvt<br />
år postoperativt forteller hun at hun er frisk<br />
og uten smerter. Hun sier hun har fått en<br />
helt ny livssituasjon.<br />
Diskusjon<br />
Anatomi<br />
Nyrene ligger retroperitonealt, ventralt for<br />
12. costa og lateralt for TH12-L3. Nedre<br />
nyrepol ligger omtrent tre fingerbredder<br />
over crista iliaca. Hos kvinner kan nyrene<br />
ligge <strong>no</strong>e lenger <strong>ned</strong>. Den høyre nyren ligger<br />
ca. en halv vertebral corpus lavere fordi<br />
den presses <strong>ned</strong> av leveren. Nedre nyrepol<br />
presses <strong>no</strong>rmalt lett i retning lateralt av m.<br />
psoas major. Dette fører til at de øvre nyrepolene<br />
konvergerer. Nyrene er ikke fiksert<br />
til bakre bukvegg , men er bevegelige i sine<br />
fettkapsler. Dette tillater dem å svinge i en<br />
bue rundt hilusstrukturene mens diafragma<br />
kontraheres og relakseres (1).<br />
Nyredystopier kan deles inn i medfødt og<br />
ervervet type.<br />
Ved en bekkennyre har nyren utviklingsmessig<br />
ikke fullført sin vandring til riktig<br />
posisjon i lumbalregionen. Vandrenyren har<br />
opprinnelig en korrekt lokalisering, men i lø-<br />
pet av livet har den sunket <strong>ned</strong>over. Derfor<br />
har vandrenyrens ureter <strong>no</strong>rmal lengde, i<br />
motsetning til bekkennyrens.<br />
Det er vanlig å anta at vandrenyre skyldes<br />
vekt<strong>ned</strong>gang eller også en bindevevssvakhet<br />
(1,2).<br />
Dersom høyre nyres øvre pol har en ptose<br />
på >5 cm, alternativt to vertebral corporae,<br />
ved overgang fra liggende til stående posisjon<br />
kan dette defineres som nefroptose<br />
(3,4).<br />
Den typiske pasienten<br />
Radiologisk påvist nefroptose er i 70 % av<br />
tilfellene på høyre side, 10% på venstre og<br />
i 20% av tilfellene er det bilateralt. Mannkvinne<br />
ratio oppgis til 3:100 (5).<br />
Figur 4.<br />
lever<br />
duodenum<br />
ureter<br />
Colon<br />
Vena cava<br />
Når nyren<br />
skled<br />
medialt<br />
ville<br />
ureter<br />
strammes<br />
over<br />
venen<br />
<strong>Kirurgen</strong> nr. 3, <strong>2012</strong><br />
191<br />
Minimal-invasiv kirurgi