Last ned 3/2012 - Kirurgen.no
Last ned 3/2012 - Kirurgen.no
Last ned 3/2012 - Kirurgen.no
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Hvor ofte detekteres en ikkesentinel-<strong>no</strong>de<br />
positiv lymfeknute ved<br />
axilletoalett ved positiv sentinel-<strong>no</strong>de?<br />
Et materiale fra Akershus Universitetssykehus<br />
Ida Rashida Kahn Bukholm<br />
i.r.k.bukholm@medisin.uio.<strong>no</strong><br />
Avdeling for bryst – og endokrinkirurgi,<br />
Kirurgisk divisjon, AHUS<br />
”Sentinel lymph <strong>no</strong>de biopsy” (SNB) er<br />
standard metode for staging av klinisk negativ<br />
axille ved brystkreft. Siden innføringen<br />
av denne teknikken, er konsensus å fortsette<br />
med komplementerende axilletoalett<br />
i de tilfellene der SNB er positiv (>0.2mm<br />
metastasefokus). Studier viser imidlertid at<br />
gjen<strong>no</strong>msnittlig kun 50 % av disse pasientene<br />
har gevinst av dette. Antallet synker<br />
med synkende metastasemengde i SNB.<br />
Flere forfattere har i den siste tiden derfor<br />
stilt spørsmålstegn ved om det er nødvendig<br />
med axilletoalett hos alle brystkreftpasienter<br />
med positiv SNB (1).<br />
Det foregår nå randomiserte studier hvor<br />
hensikten er å se på om stråling mot axille<br />
alene, ved positivt SNB, er like bra som axilletoalett<br />
og stråling. Resultatene av disse<br />
studiene er foreløpig ikke publiserte. Det er<br />
også slik at i de aller fleste tilfellene vil den<br />
adjuvante behandlingen være den samme<br />
om det foreligger kun positivt SNB eller om<br />
det er flere lymfeknuter enn SNB som er<br />
positive.<br />
I august i år ble det publisert en oversiktsartikkel<br />
i Ann Surg Oncol (2) hvor man har<br />
sett på alle publiserte studier der det ikke<br />
er gjen<strong>no</strong>mført axilletoalett ved tilfeller med<br />
positivt SNB. Summarisk viser de at pasienter<br />
med mikrometastaser i SNB hadde en<br />
residivfrekvens på 0,3 % og pasienter med<br />
makrometastaser i SN hadde gjen<strong>no</strong>msnittlig<br />
residivfrekvens på 0,7 %, men med<br />
variasjon mellom 0 og 7 %.<br />
Hvorfor er det viktig å<br />
unngå axilletoalett?<br />
Til tross for en reduksjon siste årene, er<br />
det fortsatt morbiditet forbundet med<br />
axilletoalett.<br />
Opp til 20 % av pasientene som gjen<strong>no</strong>mgår<br />
dette inngrepet får problemer<br />
som parestesier, dårlig skulderfunksjon,<br />
smerter, nerveskader og<br />
lymfødem. For <strong>no</strong>en av pasientene er<br />
disse komplikasjonene betydelige og<br />
påvirker livskvalitet betraktelig, i tillegg<br />
til et forlenget sykehusopphold.<br />
Det er derfor viktig med kontinuerlig<br />
vurdering av nødvendigheten for å utføre<br />
axilletoalett. Det er samtidig indisier på<br />
at antallet positive SNB er assosiert med<br />
sannsynligheten for funn av positiv ikke-SN<br />
ved axilletoalett.<br />
Pasientmaterialet<br />
Ved Avdeling for bryst- og endokrinkirurgi,<br />
Akershus Universitetssykehus, ønsket vi å<br />
se hvor ofte vi fant ytterligere flere positive<br />
lymfeknuter ved adekvat axilletoalett hos<br />
pasienter med positiv SN for metastaser. Vi<br />
gjen<strong>no</strong>mgikk den elektroniske journal tilhørende<br />
alle pasienter som i perioden 01.01.11<br />
til 01.08.12 ble operert med axilletoalett<br />
ved klinisk og ultralydvurdert negativt axille<br />
og med positivt SNB peroperativt hvor det<br />
ble gjort komplementerende axilletoalett.<br />
Undersøkelse med probe for å identifisere<br />
sentinel <strong>no</strong>de vises på Bilde 1, og Bilde<br />
2 og 3 viser peroperativ identifikasjon av<br />
blåfarget sentinel <strong>no</strong>de.<br />
Resultater<br />
75 pasienter gjen<strong>no</strong>mgikk axilletoalett pga.<br />
peroperativt positiv SN. Hos 25 pasienter<br />
ble det identifisert bare 1 SN og hos 50<br />
pasienter ble identifisert flere enn én SN. I<br />
den gruppen hvor kun 1 SN ble identifisert,<br />
ble det funnet metastaser til ytterligere<br />
lymfeknuter i axilleresektatet i 13 tilfeller<br />
(52 %). I gruppen der flere enn 1 SN ble<br />
identifisert peroperativt, ble det funnet<br />
ytterligere metastaser hos 7 pasienter (14<br />
%). Samtlige 7 av disse pasientene hadde<br />
metastaser til alle SN og 6 av disse 7 hadde<br />
lobulært carci<strong>no</strong>m. Ingen av de 43 pasientene<br />
med flere enn 1 SN med metastaser til<br />
kun 1 av SN knutene, viste seg å inneholde<br />
lymfeknuter med metastaser i axilleresektatet.<br />
Positiv funn i axilleresektatet førte ikke<br />
til endring i adjuvant behandling. Det betyr<br />
altså med andre ord at 75 pasienter gjen<strong>no</strong>mgikk<br />
et kirurgisk inngrep som de ikke<br />
hadde <strong>no</strong>e fordel av, men som kan føre til<br />
morbiditet. I starten av vaktpostlymfeknutens<br />
æra, ble det også gjort komplementerende<br />
axilletoalett dersom det ble påvist<br />
mikrometastaser i SN. Dette er endret nå.<br />
Spørsmålet er om det er på tide å revidere<br />
retningslinjer også for makrometastasepositive<br />
SN når det gjelder axillekirurgi. Er<br />
det for eksempel mulig at man avstår fra å<br />
tilby axilletoalett til en pasient med duktalt<br />
carci<strong>no</strong>m hvor det er identifisert flere enn 1<br />
SN og bare 1 av disse inneholder metastaser?<br />
Gjen<strong>no</strong>mgang av våre tall tyder på at<br />
man kanskje kan gjøre det.<br />
Nye retningslinjer<br />
NBCG kom med nye retningslinjer i juni<br />
<strong>2012</strong> (3), med implementering fra september<br />
i år. Her åpnes det for at man kan, hos<br />
spesielle undergrupper med 1 eller 2 positive<br />
SN, unnlate å gjen<strong>no</strong>mføre axilletoalett.<br />
Jeg tror at flere enn de gruppene som er<br />
nevnt her, ikke trenger axilletoalett.<br />
På bakgrunn av dette er det viktig at man i<br />
Norge gjen<strong>no</strong>mfører en tilsvarende studie<br />
som vi har gjort hos oss. Hva er rasjonale<br />
for å gjen<strong>no</strong>mføre axilletoalett hos<br />
en kvinne (likegyldig om hun er pre-eller<br />
postme<strong>no</strong>pausal) hvis sannsynligheten for å<br />
finne <strong>no</strong>en ekstra positive lymfeknuter ved<br />
axilletoalett er omtrent lik null? Slike inngrep<br />
fører verken til bedre lokal kontroll eller endring<br />
i postoperativt behandling. Vi imøteser<br />
derfor nasjonale studier for bedre å kunne<br />
stratifisere pasienter til rett behandling �<br />
Referanser<br />
1. Giulia<strong>no</strong> AE, Hunt KK, Ballman KV et al. Axillary<br />
dissection vs <strong>no</strong> axillary dissection in women with<br />
invasive breast cancer and sentinel <strong>no</strong>de metastasis: a<br />
randomized clinical trial. JAMA 2011, 305: 569–575.<br />
2. Cyr A, Gao F, Gillanders WE et al. Disease Recurrence<br />
in Sentinel Node-Positive Breast Cancer Patients<br />
Forgoing Axillary Lymph Node Dissection. Ann Surg<br />
Oncol <strong>2012</strong>, 19, 3185-91.<br />
3. www.nbcg.<strong>no</strong> : Referat styringsgruppemøte 14.06.<strong>2012</strong><br />
<strong>Kirurgen</strong> nr. 3, <strong>2012</strong><br />
165<br />
Tema