Last ned 3/2012 - Kirurgen.no

Figur 3. Vaktpostlymfeknute identifisert ved radioaktivitet
/ probe.
Spesielle problemstillinger som f. eks.
hvilken betydning påvisning av mediale
SN har, hvilke injeksjonssteder som skal
brukes, om immunhistologi er påkrevet i
den patologisk anatomiske undersøkelse
har vært diskutert. I dag mener man at
injeksjonssted er uten betydning og det
brukes ikke immunhistokjemi i rutinepatologien.
Unnlatelse av axilletoalett ved negativ SN ble
for mange år siden etablert som et rutine-
inngrep; det foreligger også randomiserte
studier som viser samme residivfrekvens
og overlevelse som ved axilletoalett (1).
Frekvensen av axillære residiv er beskrevet
som svært lav, og representerer sjelden noe
klinisk problem (2).
Et faktum som også må nevnes i denne
sammenhengen er den økende bruk av
adjuvant systemisk terapi, samt at alle pasienter
som har fått utført brystbevarende
kirurgi får postoperativ strålebehandling
hvor strålefeltet også dekker nedre del av
axillen. Begge disse behandlingsmodalitetene
har vist seg, i tillegg til å bedre overlevelsen,
også ha stor betydning for å redusere
risikoen for lokoregionale residiv.
Kan man utelate axilletoalett
ved positiv SN?
For å besvare dette spørsmålet ble studien
AZ 0011 gjennomført. Dette er en amerikansk
multisenterstudie hvor pasienter
med positiv SN ble randomisert til enten
axilletoalett eller observasjon. Inngangskriteriene
var brystbevarende kirurgi etterfulgt
av ekstern stråleterapi, klinisk negativ axille,
1 eller 2 positive lymfeknuter uten ekstranodal
tumorvekst. Studien ble lukket og
Figur 4. Overlevelse ved positiv SN med og uten axilletoalette.
resultatene publisert i 2011 etter median
observasjonstid 6.3 år. Det var da inkludert
knapt 900 pasienter (fra 1999 – 2004).
Det var en overvekt av postmenopausale
pasienter med reseptor-positive svulster,
median alder var ca 55 år, median tumor
størrelse 1,7 cm. De aller fleste pasienter
hadde fått adjuvant systemisk terapi, endokrin
og/ eller kjemoterapi. Resultatene viste
ingen forskjell i residiv, verken lokale, regionale
eller systemiske, og det var samme
overlevelse i de to gruppene (3,4). For
gruppen som hadde fått gjort axilletoalett
ble det imidlertid observert signifikant flere
komplikasjoner, spesielt i form av skulder/
arm-plager og lymfødem (5).
Innvendinger mot studien har vært at den
ble lukket før planlagt inklusjon var nådd.
Årsaken til dette var dels at frekvensen av
regionale residiv var så lav at man ikke ville
klare å nå ønsket antall innen overskuelig
framtid, og mange sentra tok etterhvert i
bruk resultatene på den måten at man unnlot
å gjøre axilletoalett i den gruppen som
inngikk i randomiseringen. Resultatene fra
studien med det aktuelle antall inkluderte
var imidlertid statistisk signifikante. Resulta-
Kirurgen nr. 3, 2012
161
Tema