Vedlegg 1 - Nordlandssykehuset

Rapporteringsmal for Nordlandssykehuset HF 

Årlig melding 2012 til Helse Nord RHF 

1

Innholdsfortegnelse 

1. OM RAPPORTERINGEN 3 

2. KVALITET, PASIENTSIKKERHET OG PASIENTRETTIGHETER 4 

2.1 KVALITETSFORBEDRING OG PASIENTSIKKERHET 4 

2.2 PRIORITERING, TILGJENGELIGHET OG BRUKERMEDVIRKNING 10 

3. PASIENTBEHANDLING 14 

3.1 AKTIVITET 14 

3.2 OMRÅDER SOM SKAL VEKTLEGGES SPESIELT 16 

3.2.1 Helhetlige pasientforløp og samhandling 16 

3.2.2 Psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling (TSB) for rusmiddelavhengige 21 

3.2.3 Somatisk virksomhet og tilbud til pasienter med kroniske og langvarige sykdommer 25 

3.2.4 Smittevern og beredskap 27 

3.2.5 Prehospitale tjenester 28 

3.2.6 Pasientreiser 28 

4. UTDANNING AV HELSEPERSONELL 29 

5. FORSKNING OG INNOVASJON 30 

6. OPPLÆRING AV PASIENTER OG PÅRØRENDE 31 

7. FELLES ØKONOMISKE OG ORGANISATORISKE KRAV OG RAMMEBETINGELSER 31 

7.1 RISIKOSTYRING OG INTERNKONTROLL 31 

7.2 INVESTERINGSRAMMER, BYGG OG EIENDOMSFORVALTNING 33 

7.3 INNKJØP 34 

7.4 GAVER, STIFTELSER, LEGATER OG FOND 35 

7.5 KLIMA- OG MILJØTILTAK 36 

7.6 ORGANISASJONS- OG LEDERUTVIKLING OG ARBEIDSGIVERSTRATEGI 36 

7.6.1 Personal og kompetanse 37 

7.6.2 Helse, miljø og sikkerhet (HMS) 38 

7.7 INFORMASJONS- OG KOMMUNIKASJONSTEKNOLOGI (IKT) 38 

7.8 ØKONOMISK UTVIKLING OG RESULTATOPPNÅELSE 39 

7.8.1 Resultat 39 

7.8.2 Funksjonsregnskap 40 

7.8.3 Driftsinntekter 42 

7.8.4 Driftskostnader 42 

7.8.5 Finansposter 44 

7.8.6 Gjennomføring av tiltak 44 

7.8.7 Likviditet og investeringer 45 

8. PERSONAL 47 

8.1 BEMANNING 47 

8.1.1 Faste stillinger og deltid 47 

8.2 SYKEFRAVÆR 47 

8.3 LEDEROPPFØLGING 47 

2

1. Om rapporteringen 

Denne malen skal brukes til helseforetakets tertialrapport og årlige melding for 2012 til Helse 

Nord RHF. 

Tertialrapport og årlig melding fra helseforetakene danner grunnlag for utarbeidelse av Helse 

Nord RHFs årlige melding til Helse- og Omsorgsdepartementet (HOD). 

Det skal gis tilbakemelding på alle rapporteringskrav i dette dokumentet. Tabellen under 

rapporterings krav viser hvilke krav som skal rapporteres tertialvis og hvilke kun i årlig 

melding. 

Rapporteringsteksten skal være konkret og konsis, og inneholde informasjon om status med 

beskrivelse av gjennomførte tiltak. Med andre ord er hensikten med tilbakemeldingene i 

denne rapporten ikke å gjengi tall fra tabeller, men å få en kort og utfyllende forklaring på hva 

som gjøres. Det er også viktig at rapporteringsteksten utformes slik at andre har tilstrekkelig 

grunnlag for selvstendig vurdering i forhold til status og måloppnåelse. 

Rapportering fra helseforetakene på styringsparametre m.v. er innarbeidet i dokumentet, og 

følger ikke som eget vedlegg slik som tidligere år. Vi har etter henstilling fra helseforetakene 

gjennomgått hvilke styringsparametre det skal rapporteres på, og hvilke Helse Nord RHF kan 

svare HOD på direkte. Det er også her viktig å gi inntrykk en analyse av bakenforliggende 

årsaker fremfor bare en gjengiving av tallene. Kildene for tallene finnes i vedlegg 2 – 

Styringsparametre for 2012 med tilhørende linker. 

Lenke til nasjonale kvalitetsindikatorer: http://nesstar2.shdir.no/webview/ 

Lenke til månedlige ventelistestatistikk: http://helsedirektoratet.no/kvalitet-planlegging/norskpasientregister-npr/rhf/Sider/helse-nord.aspx 

Lenke til statistikkalender Norsk pasientregister: http://helsedirektoratet.no/kvalitet-planlegging/norskpasientregister-npr/statistikkalender/Sider/default.aspx 

Rapporter fra Nasjonalt kunnskapssenter for spesialisthelsetjenesten vil bli publisert her: 

http://www.kunnskapssenteret.no/ 

Lenke til tall fra oppdatert ventetider på fritt sykehusvalg.no blir ettersendt. 

I denne offisielle rapporteringen er det de kildene fra Vedlegg 2– Styringsparametere 2012 i 

oppdragsdokumentet som skal stå som grunnlag. Dersom det brukes grunnlag fra andre tall 

for å forklare utviklingen må dette presiseres 

3

2. Kvalitet, pasientsikkerhet og pasientrettigheter 

2.1 Kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet 

Nordlandssykehuset HF skal: 

Følge opp Helse Nords kvalitetsstrategi og gjennomføre de foretaksspesifikke 

tiltaksplanene. 

Rapporteringstekst Årlig melding 

Det er under utarbeidelse en ”Strategi for kvalitet og pasientsikkerhet 2013-17”, som er 

planlagt ferdigstilt til 15.02.13. Denne strategien bygger på Helse Nords strategi i tillegg til 

styresak 71/11 og tilbakemeldinger fra de ansatte. Strategien vil inneholde målbeskrivelse og 

spesifikke tiltaksplaner innefor de ulike satsningsområdene. 

 

Delta i nasjonal pasientsikkerhetskampanje og rapportere gjennomførte tiltak innen 

fastsatte frister. Som ledd i dette skal pasientsikkerhetskulturmåling gjennomføres, denne 

har svarfrist 01.06.2012. 


Nordlandssykehuset deltar aktivt i den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen og rapporterer 

på tiltak innen fastsatte frister. Pasientsikkerhetskulturmålingen ble gjennomført jan./feb. 

2011. 

Det er opprettet pilotenheter som deltar på læringsnettverkene i regi av kampanjen og har 

ansvar for å teste ut elementene i tiltakspakken, utarbeide klinikkovergripende fagprosedyrer 

der det er behov og evaluere innføringen av tiltakspakken. Det er utarbeidet spredningsplan 

for tiltakspakkene som skal sikre at disse rulles ut i hele organisasjonen i løpet av 2013. 

Utfordringene med den nasjonale kampanjen er at mange kliniske enheter skal delta i 

flere/alle tiltakspakkene. Dette krever mye av organiseringen og gjennomføringen. Blant 

annet er det flere registreringer/målinger som skal gjennomføres daglig, og vi savner en 

bedre samkjøring av disse sentralt for å lette det praktiske arbeidet. Det er også en utfordring 

at det underveis i de ulike nasjonale læringsnettverkene vedtas endringer i målinger, skjema, 

måten og rapportere på etc., samtidig som det forventes at man starter registreringer/målinger 

før læringsnettverkene er ferdige. Dette synes ikke godt nok planlagt fra kampanjen, og vi 

forventer at det vil bli en del uro rundt disse momentene når hovedtyngden av tiltakspakkene 

skal innføres (våren 2013). 

 

Bidra til at nytt nasjonalt system for innføring og vurdering av nye, kostnadskrevende 

metoder (mini-HTA 1 ) tas i bruk, i samarbeid med Helse Nord RHF. 


Medisinsk direktør ved NLSH HF har personlig erfaring med mini-HTA (vurdering av 

DaVinci operasjonsrobot – desember 2010). Foretakets vurdering er at dette verktøyet først 

og fremst vil bli behov for å bruke på UNN. Det er lenge mellom hver gang NLSH HF tar i 

bruk nye, kostnadskrevende metoder som første foretak. I den utstrekning vi skulle komme i 

1 Health Technology Assessment - nytt system for håndtering og vurdering av nye metoder 

4

en situasjon hvor det ville være naturlig å anvende mini-HTA, innehar vi den nødvendige 

kompetanse og erfaring. 

 

Gjennomføre journalundersøkelse etter GTT-metoden 2 i tråd med 

pasientsikkerhetskampanjens føringer og benytte GTT-resultater i forbedringsarbeid. 


Nordlandssykehuset skiller seg metodemessig fra de fleste øvrige helseforetak ved at 

analysen gjøres på et langt høyere antall journaler enn metoden i utgangspunktet forutsetter. 

NLSH analyserer totalt 1680 pasientopphold/år (mot pålagt 240/år) fordelt på syv team. Slik 

sikres et bedre uttrekk av pasientopphold og reduserer risikoen for at pasientoppholdene ikke 

er et representativt utvalg av pasientpopulasjonen. 

Analysen for første halvdel av 2012 er ferdigstilt og viser fortsatt nedgang i antall 

pasientskader fra 33/1000 liggedøgn i 2011 til 30/1000 liggedøgn. Den vanligste 

skadekategorien er sykehusrelaterte infeksjoner, fulgt av postoperative blødninger og andre 

komplikasjoner til kirurgi. Dataene vil brukes i forbedringsarbeidet knyttet opp mot 

innsatsområdene i den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen og det planlegges et arbeid for 

å lage forbedringsmodeller innenfor de områdene som ikke dekkes av denne (eks kirurgiske 

komplikasjoner). 

 

Utvide NOIS 3 registrering knyttet til hofte-, galle-, aortokoronar bypass- og 

tykktarmskirurgi samt keisersnitt til en kontinuerlig registrering fra 01.09.2012. 


Rutiner for registrering ble etablert fra 01.05.12. På grunn av sykefravær rapporteringen noe 

forsinket fra desember 2012, men alle data skal være registrert innen 1.4.13. Det er søkt 

utsettelse fra FHI. 

 

Ha oppdaterte, anerkjente faglige retningslinjer og prosedyrer tilgjengelig og i bruk i 

DocMap. 


Fra 2010 har det vært gjort et omfattende revisjonsarbeid med fagprosedyrene i DocMap. Det 

er utført to interne fagrevisjoner i hhv desember 2011 og mars 2012 som viser at 

fagprosedyrene øker i antall og faglig kvalitet. Nordlandssykehuset har satt fokus på metoden 

Kunnskapsbasert praksis og har utarbeidet en retningslinje for hvordan metoden skal brukes i 

fagprosedyrer. Denne metoden skal også brukes ved utforming av prosedyrer til det 

Nasjonale prosedyrenettverket, som NLSH er en del av. Det er også utarbeidet en 

dokumentstyrende retningslinje for klinikkovergripende fagprosedyrer. 

Denne retningslinjen beskriver dokumentstyring, saksgang og ansvarsforhold ved 

utarbeidelse av klinikkovergripende fagprosedyrer for Nordlandssykehuset HF. Å heve 

godkjenning av fagprosedyrer til høyere nivå har flere fordeler: 

Begrense antall prosedyrer i DocMap og dermed sikre enhetlig praksis der dette er 

naturlig og ønskelig 

Sikre at prosedyrer blir utformet av foretakets til enhver tid mest kompetente fagfolk på 

hvert område. 

2 Global Trigger Tool 

3 Norsk overvåkingssystem for infeksjoner i sykehus 

5

Kvalitetssikring av utviklingen av prosedyreverket – flere øyne som ser 

Det ble i 2010 gjennomført en ekstern revisjon av Deloitte. Ny revisjon er gjennomført i 

2012 og Deloitte konkluderer med at det er et sterkt ledelsesengasjement og fokus på 

arbeidet med internkontroll og kvalitet i Nordlandssykehuset og at arbeidet også er godt 

forankret i foretakets styre. 

Utviklingen i foretakets kvalitetssystem siden forrige revisjon i 2010 anføres å være 

betydelig og gjenspeiles både i innholdet i kvalitetssystemet og i de ansattes kunnskap og 

innstilling til kvalitetssystemet. Det ble ikke avdekket vesentlige svakheter ved revisjonen, 

og foretaket har, etter Deloittes vurdering et intern kontroll- og kvalitetssikringssystem som 

tilfredsstiller kravene i forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenestene. 

Nordlandssykehuset har likevel ambisjoner om ytterligere forbedringer i kvalitets- og intern 

kontrollsystemene. 

Påse at melding om og saksbehandling av avvik, forbedringsforslag, personal- og 

pasientskader samt uheldige hendelser foregår i DocMap. 


Meldte hendelser i Docmap NLSH HF 2012 

3000 

2500 

Antall hendelser 

2000 

1500 

1000 

500 

0 

Totalt 

Avvik Forbedrin Pasienthe Samhand 

Skade på 

meldt 

gsforslag ndelser lingsavvik 

personal 

Meldt 2733 2270 17 356 33 68 

Lukket 2397 2027 1 264 18 63 

Tabell: Meldte hendelser. 

Tabellen meldte hendelser viser det som er meldt av hendelser totalt og differensiert på de 

forskjellige hendelsestyper i DocMap. 88 % av alle hendelsene som er meldt, er lukket. Det 

viser at hendelsene blir saksbehandlet og lukket ute i organisasjonen. Når det gjelder skade 

på personal, har NLSH ikke gått over til å melde alle hendelsene i DocMap. Det meldes 

fortsatt både i DocMap og på papirskjema. Høsten 2012 gikk sykehuset over til å melde 

samhandlingsavvik i DocMap. Statistikken gjelder kun det som er registrert i DocMap. 

 

Sikre at felles nasjonalt mandat fra HOD for kliniske etikkomiteer legges til grunn for 

komiteenes virksomhet, jf. brev av 18.11.2011 fra HOD. 

6


Det er etablert en aktiv klinisk etikkomité der virksomheten er i tråd med det nasjonale 

mandatet. I komiteen inngår representanter fra lokalsykehus og psykiatri. 

Sikre at kravet om innsending av § 3-33 melding (alvorlige hendelser) til 

Kunnskapssenteret 4 fra 01.07.2012 ivaretas. 


§3-3 3 meldinger sendt Kunnskapssenteret 

01.07.2012 - 31.12.2012 

Aksetittel 

160 

140 

120 

100 

80 

60 

40 

20 

0 

Sendt 

kunnskaps 

senteret 

Serie1 142 

Lukket 

Ligger til 

behandling 

hos 

nærmeste 

leder 

Ligger til 

behandling 

hos 

saksbehan 

dler 

Ligger til 

behandling 

hos 

godkjenner 

97 2 9 8 

Ligger til 

behandling 

hos 

Kvalitetsuv 

alget 

26 

Tabell: § 3-33 meldinger sendt Kunnskapssenteret 

Sykehuset ivaretar kravet til innsending av § 3-3 meldinger. 

Alvorlige pasienthendelser ble fra 01.07.2012 meldt i DocMap. Sekretær i sykehusets 

kvalitetsutvalg overfører manuelt det som er meldt i DocMap til det midlertidige 

Webskjemaet i Kunnskapssenteret. Kommunikasjon mellom Kunnskapssenteret og 

sykehuset skjer på e-post til sekretær i Kvalitetsutvalget. Internt i sykehuset skjer all 

saksgang i DocMap. Tabellen over viser hvor sakene ligger i DocMap. I tillegg til at disse 

sakene skal meldes til Kunnskapssenteret skal de også behandles internt i sykehuset etter 

internkontroll forskriften. Disse hendelsene avsluttes først når Kvalitetsutvalget/underutvalg 

har avsluttet saken. 

Den manuelle innsendingen og oppfølgingen er arbeidskrevende. Sykehuset ser fram til full 

elektronisk behandling av disse hendelsene som innebærer kommunikasjon mellom DocMap 

og Kunnskapssenteret. 

4 Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten 

7

Gjøre rede for gjennomføring av journalundersøkelse etter GTT-metoden i tråd med 

pasientsikkerhetskampanjens føringer (Ref. Vedlegg 2 – Styringsparametre 2012) 


Viser til tidligere besvart spørsmål vedr GTT. 

 

Gjøre rede for foretakets undersøkelser av pasientsikkerhetskultur i tråd med 

pasientsikkerhetskampanjens føringer (Ref. Vedlegg 2 – Styringsparametre 2012) 


Undersøkelsen av pasientsikkerhetskultur ble gjennomført i jan./feb. 2011 ved hjelp av 

verktøyet Safety Attitudes Questionnaire. Da undersøkelsen ved NLSH ble gjennomført på et 

tidlig tidspunkt, ble ikke alle føringene fra den nasjonale kampanjen inkludert. Det er derfor 

vanskelig direkte å sammenligne våre resultat med de øvrige nasjonale resultatene. 

Resultatene er rapport inn sentralt til kampanjen etter fastsatte frister. Det er utarbeidet en 

intern rapport med resultatene fra undersøkelsen som er behandlet i Direktørens ledergruppe. 

 

Gjøre rede for foretakets rapportering av komplette og kvalitetssikrede data om ulykker og 

skader til NPR (Ref. Vedlegg 2 – Styringsparametre 2012) 


I NLSH Bodø ble registrering i poliklinikkene startet den 12.11.12. Sekretær i samarbeid 

med lege står for datainnsamling og registrering i Dips. Registrering i akuttmottak 

startet 26.11.12. Turnuslegene samler data og registrerer i Dips. Opplæring av turnuslegene 

er gjennomført. NLSH overvåker dette, og pr. nå ser det ut som om at de valgte modellene 

fungerer. 

Prosedyre til DocMap er utarbeidet og venter på godkjenning. Det er gjort avtale med HN- 

IKT for innsending av data til NPR. 

I Lofoten og Vesterålen er det startet opplæring, men rutinen er ennå ikke implementert. 

NLSH forventer at dette vil være implementert før sommeren 2013. Man vurderer utvikling 

av e-læring for å fremskynde prosessen. 

Pr. 25.01.13 er det opprettet og utfylt 361 personskadeskjema i Dips. 

Gjøre rede for 30-dagers risikojustert totaloverlevelse (Ref. Vedlegg 2 – 

Styringsparametre 2012) 


Landsgjennomsnitt 94,6 (intet signifikant avvik). 

8

I 2. kvartal 2012 har Nordlandssykehuset signifikant bedre totaloverlevelse enn de andre 

sykehusene. 

Gjøre rede for 30-dagers overlevelse etter innleggelse for lårhalsbrudd (Ref. Vedlegg 2 – 




I 2. kvartal 2012 avviker Nordlandssykehuset avviker ikke signifikant fra gjennomsnittet. 

Gjøre rede for 30-dagers overlevelse etter innleggelse for hjerteinfarkt (Ref. Vedlegg 2 – 




I 2. kvartal 2012 avviker Nordlandssykehuset ikke signifikant fra gjennomsnittet. 

Gjøre rede for 30-dagers overlevelse etter innleggelse for hjerneslag (Ref. Vedlegg 2 – 




I 2. kvartal 2012 avviker Nordlandssykehuset ikke signifikant fra gjennomsnittet. 

9

Gjøre rede for brukererfaringer for inneliggende pasienter som får behandling i somatiske 

sykehus (Ref. Vedlegg 2 – Styringsparametre 2012) 


Nordlandssykehuset deltok i PassOpp - undersøkelsen høsten 2012, rapport fra denne 

foreligger ikke ennå. De medisinske sengepostene i Bodø gjennomfører 2 ganger i året en 

spørreundersøkelse som omfatter 50 utskrevne pasienter fra avdelingen som ledd i det 

kontinuerlige kvalitetsarbeidet. Resultatene gjennomgås på personalmøtene. 

Nordlandssykehuset HF skal styrebehandle: 

Statusrapporter fra Pasientsikkerhetskampanjen. 


Styret har i 2012 behandlet flere saker relatert til det pågående pasientsikkerhetsarbeidet, 

viser til styresak 26, 35, 43, 50, 71 og 79/2012 samt regelmessig gjennomgang i styret av 

avviksmeldinger (IK-2448) og tilsynssaker. Status for Pasientsikkerhetskampanjen har i løpet 

av 2012 flere ganger vært behandlet i direktørens ledergruppe og ble sist styrebehandlet i 

februar 2013 (sak 9-2013). 

2.2 Prioritering, tilgjengelighet og brukermedvirkning 


Redusere gjennomsnittlig ventetid for alle fagområder til under 60 dager. 


Ved inngangen til 2012 var gjennomsnittlig ventetid for alle fagområder 87 dager, ved 

utgangen av 2012 er ventetiden nede i 70 dager. Rettighetspasientene hadde ved inngangen 

63 dagers ventetid, og ved utgangen var ventetiden 50 dager. Det er til dels store variasjoner 

mellom ulike fagområdene. 

 

Sørge for at foretaket ikke har fristbrudd. 


Andel fristbrudd for avviklede pasienter er for 2012 13,3 %, men utviklingen er god. Som 

kjent nådde foretaket målet om

Sørge for at pasienter som er vurdert å ha rett til prioritert helsehjelp skal ha direkte 

innkalling til time for undersøkelse/behandling i første svar på henvisningen. 


Dette er implementert for eksempel innenfor psykiatri/rus og revmatologi. Innenfor de fleste 

av de øvrige fagområder er det implementert kun for pasienter som har fått rett til behandling 

innen 1-2 måneder. 

 

Iverksette tiltak for bedre informasjon og veiledning om ordningen Fritt sykehusvalg, i 

samarbeid med Helse Nords kontor for Fritt sykehusvalg 5 . 


Informasjon blir som tidligere sendt ut sammen med ventelistebrev/innkalling til pasientene. 

 

Legge til rette for at ventetider for poliklinisk virksomhet innen radiologi kan rapporteres 

til NPR fra 2013. 


Nordlandssykehuset innførte ultimo 2012 Sectra. Foretaket vil kontakte FIKS med tanke på 

at dette tas inn i prosjektet med regional innføring av Sectra. 

 

Utvikle en strategi og handlingsplan for brukermedvirkning i helseforetakene i løpet av 

2012. Samiske brukeres behov bes vurdert særskilt. 


5 Jf. Riksrevisjonens undersøkelse av ordningen med rett til fritt sykehusvalg (2011) 

11

Foretakets pasientsikkerhetsgruppe har allerede i 2011 påbegynt et arbeid for å utrede 

metoder og erfaringer for å inkludere brukererfaringer i kvalitetsarbeidet. Det ble nedsatt et 

arbeidsutvalg som også inkluderer brukerrepresentant, men arbeidet er ikke ferdigstilt. 

 

Sørge for at berørte interessenter på vegne av brukere, medarbeidere og befolkningen 

involveres i forkant av utvikling av tjenestetilbud, omstilling og endring som får 

betydning for hvor de ulike tjenestene ytes. 


Nordlandssykehuset, Seksjon for kunnskapsbygging har ansatt to erfaringskonsulenter i 

henholdsvis 50 % og 20 % stilling. Disse har deltatt i arbeidsgruppen i forbindelse med 

moderniseringsprosjektet i Psykisk helse - og rusklinikken, samt i andre arbeidsgrupper 

innen for samme klinikk. En ansatt deltar i arbeidet med å starte Recovery collage for 

brukere og i prosjektet Individual placement and support. 

Seksjon for kunnskapsbygging involverer klinikken og representanter for brukere i utvikling 

av kompetanseutviklende tiltak som utdanningsprogrammer, kurs, utviklingsprosjekter og 

lignende. 

 

Involvere brukerne i evaluering og utvikling av pasientreisetjenesten. 


I forbindelse med LEAN-prosjektet (kontinuerlig forbedringsarbeid) ble det gjennomført en 

quest-back blant pasienter og rekvirenter som benyttet seg av pasientreiser sine tjenester. I 

tillegg er vi i daglig kontakt med brukerne, og innspill/avvik som kommer inn tas med i 

vurderingen vedrørende videre utvikling av tjenesten. 

Under utarbeidelsen av nytt anbud på pasientreiser landeveis med drosje/turvogn, ble 

regionalt brukerutvalg konsultert av Helse Nord RHF på vegne av de 4 helseforetakene som 

deltok i denne anbudsprosessen. 

 

Vurdere om brukerne skal delta i kvalitetsutvalgets arbeid. 


KVAM-gruppen på flere av klinikkene har innlemmet brukerrepresentant. Det pågår dessuten et 

arbeid for å se om det kan la seg gjøre å involvere brukere i flere kvalitetsutvalg. Leder i 

Brukerutvalget sitter siden 2011 fast i strategisk kvalitetsutvalg. 

 

Sørge for at pasientene har et tilgjengelig bibliotektilbud. 


Nordlandssykehusets bibliotektilbud til pasienter kan oppsummeres slik: 

I Lofoten og Vesterålen er det ingen fysisk tilstedeværelse av bibliotekpersonell, heller ingen 

biblioteklokaler. Det som måtte være av litteraturtilbud begrenser seg til tilfeldig 

forekommende bøker på de enkelte poster. 

I Bodø – somatikk er bibliotekets midlertidige lokaler i forbindelse med bygging av nytt 

sykehus ikke tilrettelagt for pasienter, verken fysisk eller samlingsmessig. Dette vil endre seg 

kapitalt når utbyggingen er ferdig. Røde Kors’ pasientvenner går runder med boktralle 2 

ganger i uken, med en samling bøker og lydbøker. Utlånet er veldig variabelt fra år til år, og 

12

så langt har vi ikke fått tall for 2012. 

I Bodø – psykiatri er det tilrettelagte lokaler, full tilgang til hele samlingen (skjønn- 

/faglitteratur, dvd, cd, tidsskrifter med mer) og lokale internett-pc’er. Prinsipielt for begge 

betjente lokasjoner gjelder at pasienter skal ha samme tilgang som ansatte. Tall fra 

lånerregisteret viser 917 pasienter som registrerte lånere pr. desember 2012. 183 av disse var 

aktive lånere samme år, og antall utlånte enheter til disse var 882. Tilfeldig bruk av pc, 

tidsskrifter og lignende registreres ikke. 

Gjennomføre og følge opp regionale prosedyrer for barn som pårørende 6 . 


Nordlandssykehuset var vertskap for Helse Nords prosjekt om barn som pårørende 2009- 

2011 og fikk i 2012 kr 60 000 fra Helse Nord til videre drift av regionalt fagnettverk for barn 

som pårørende. Nordlandssykehuset har videreført stillingen som erfaringskonsulent (psykisk 

syk mor - bruker) i 20 % stilling, som tidligere arbeidet i Helse Nords prosjekt, og har god 

erfaring med dette. Nordlandssykehuset har samarbeidet med 5 helseforetak om å søke 

Norges Forskningsråd om midler til en stor multisenterstudie om barn som pårørende og har 

mottatt 9,5 mill. Dette finansierer 2 PhD- er og en post doc tilknyttet prosjektet. Den ene 

PhD-stipendiaten kommer fra Nordlandssykehuset. I tillegg har Nordlandssykehuset fått 

finansiering til ytterligere en PhD fra Helse Nord. Det er etablert en lokal forskergruppe med 

erfarne klinikere og masterstudenter og arbeides med å etablere et samarbeid med 

Universitetet i Nordland. 

Innenfor psykiatri/rusklinikken er det på ”hovedhuset” og Salten DPS opprettet 

barneansvarlig på hver enhet. Det ble i 2012 avholdt en samling med barneansvarlig og 

barnevern i Bodø kommune i fjor der over 90 deltok. På ”hovedhuset” er det også oppnevnt 

barneansvarlig alle enheter. Det finnes også barneansvarlig i Lofoten og Vesterålen. 

 

Gjøre rede for andel ventetider på nettsiden fritt sykehusvalg oppdatert siste fire uker. 

(måltall: 100 %) (Ref vedlegg 2 – Styringsparametre 2012) 


6 Brev fra Helse Nord RHF til HF-ene om regionale retningslinjer for barn som pårørende vil bli oversendt 

helseforetakene, jf. tidligere høringsprosess 

13

3. Pasientbehandling 

3.1 Aktivitet 


Fortsatt vri aktiviteten fra døgnopphold til dag- og poliklinisk behandling, både innen 

somatisk virksomhet og psykisk helsevern. 


Kvinne- barn klinikken: 

I kvinne -/barn klinikken arbeides det kontinuerlig med dreining fra inneliggende til dag. 

Medisinsk klinikk: 

Medisinsk klinikk har gjennom flere år hatt vridning av aktiviteten fra døgn- til dagaktivitet. 

I 2012 er 6 sengeplasser ved medisinsk avdeling Vesterålen lagt ned samtidig som poliklinisk 

og dagbehandling har økt. Denne vridningen i aktivitet medfører mindre behov for 

pleieressurser, men samtidig mer intensiv innsats fra legene. 

Kirurgisk- ortopedisk klinikk: 

Kirurgisk klinikk Bodø har i løpet av 2012 ingen endring i sin aktivitet innen det kirurgiske 

fagfeltet. Innenfor ortopedi er det gjort et arbeid med å vri aktiviteten fra døgn til dag - 

behandling for pasienter som skal korsbånd opereres og for pasienter som skal til avansert 

skulderkirurgi. 

Kirurgis ortopedisk klinikk i Lofoten har jobbet gradvis med å vri sin aktivitet fra døgn til 

dagkirurgisk behandling. Her blir kun pasienter til laparoskopis colecystektomi, 

hysterektomier, plastikker, TUR – P og innsetting av hofte og kne protese innlagt. 

Kirurgisk ortopedisk klinikk i Vesterålen har i 2012 startet arbeidet med å gjøre 

pasientforløpene smidigere og enklere for dagpasienter som skal til små inngrep i 

lokalanestesi. Effekt av dette er at kapasiteten er økt og det kreves mindre bruk av ressurser. 

I løpet av 2013 skal klinikken modernisere det kirurgiske pasientforløpet der målsettingen er 

å øke andelen dagkirurgi til 50 % og samtidig øke andelen pasienter som innlegges 

sammedagskirurgisk. 

Hode- bevegelses klinikken: 

HBEV klinikken har siden 2010 dreid virksomheten mer og mer over fra heldøgns 

behandling til dagbehandling og poliklinikk innenfor alle 5 spesialiteter – nevrologi, 

revmatologi, ØYE, ØNH/kjeve og fysikalsk medisin og rehabilitering. Antall inneliggende i 

sengepost spesielt for ØNH og revma er vesentlig redusert i forhold til tidligere drift. FMR 

har ikke sengebasert rehabilitering i NLSH under byggeprosessen. 

 

Redusere andel kontroller og øke andel nyhenvisninger. 



I Kvinne- barn klinikken er hver enhet er pålagt reduksjon i poliklinisk aktivitet. Der 

14

klinikken ikke ser nedgang allerede er det lagt planer for gjennomføring. Poliklinikklistene 

gås gjennom og unødvendige kontroller avsluttes. 


Medisinsk klinikk har kontinuerlig fokus på å overføre oppfølging av pasienter tilbake til 

fastlegene der det er mulig. Samtidig er klinikken bevisst på at mange tilstander må følges 

opp av spesialisthelsetjenesten for å sikre forsvarlig pasientbehandling. 


Kirurgisk ortopedisk klinikk Bodø har i 2012 ikke redusert andelen kontroller. Mengden 

kontroller medfører ofte at allerede oppsatte timer må flyttes på og bidrar til lang ventetid for 

pasienter som ikke har rett til prioritert helsehjelp. Ventetiden er opp mot 6 mnd. for enkelte 

diagnoser. 

Kirurgisk ortopedisk klinikk i Lofoten har i samarbeid med praksiskonsulent sett på antall 

kontroller og nødvendigheten av disse. De jobber aktivt opp mot fastlegene for å flytte 

kontroller til distriktene. 

Kirurgisk ortopedisk poliklinikk i Vesterålen er underlagt AKUM. De har de over 5 – 6 år 

hatt lite kontroller. Det er fokus på nyhenvisninger og det arbeides for å unngå unødvendige 

kontroller. 

Klinikken vil i tiden fremover fortsette å fokusere på organiseringen av sin polikliniske 

virksomhet med tanke på å redusere andel kontroller og øke andel nyhenvisninger. 


Høsten 2012 ble det påbegynt en prosess der HBEV klinikken ”vasker” sine ventelister og 

vurderer frekvensen av kontroller. Klinikken jobber med pasientforløp for å få dem mest 

mulig smidig. Ved å ta ned 5 % av våre kontroller vil vi få bedre kapasitet til å ta inn 

nyhenvisninger. 

 

Styrke det totale tilbudet til pasienter med kroniske lidelser og rehabiliteringsbehov 

gjennom egne tilbud i helseforetakene, og samarbeidstiltak med kommunene i 

samhandlingsreformen. 


HBEV klinikken har etablert et Ambulant team i Salten regionen. Samarbeidsavtalene 

fungerer, men det er ennå er del uklarheter i forhold til rehabiliteringspasienten med tanke på 

ansvarsfordeling mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten. 

 

Fortsette arbeidet med å effektivisere driften av psykisk helsevern og TSB. 


Psykiatri og rus klinikken i Nordlandssykehuset jobber målbevisst for å effektivisere og 

modernisere driften. Vi omstiller virksomhet fra døgn til dag, poliklinisk og ambulant 

virksomhet. Mål for den polikliniske virksomheten er at alle ordinære poliklinikker skal øke 

virksomheten med 50 % flere konsultasjoner. NLSH har i 2012 lagt ned 3 døgnenheter og 

vedtatt oppstart av ambulant akutt team ved alle DPS. Dette arbeidet er nå i 

implementeringsfasen. Stillingene i ambulante akutt team blir lyst ut i disse dager. 

Målsettingene i Nasjonal strategigruppe II ligger til grunn for arbeidet 

15

Gjøre rede for andel korridorpasienter i somatiske sykehus (måltall 0 %) (ref. Vedlegg 2 – 



 

Gjøre rede for om foretaket har etablert tilbud om tobakksavvenning (OBS: kilde: Egne 

tall) (Ref. Vedlegg 2 – Styringsparametre 2012) 


Lærings og mestringssenteret i Lofoten tilbyr røykesluttkurs der man kan melde seg på uten 

henvisning fra lege. Ved LMS Bodø inngår røykeslutt som en viktig del av hjerte-, KOLSog 

astmakursene. Data er ikke rapportert til Helsedirektoratet. 

3.2 Områder som skal vektlegges spesielt 

3.2.1 Helhetlige pasientforløp og samhandling 


Inngå overordnede samarbeidsavtaler innen 31.1.2012 og tjenesteavtaler med kommunene 

innen 01.07.2012. 


Med unntak av Andøy kommune som ikke vil inngå tjenesteavtale nr. 5 pga 

varslingstidspunktene, har alle kommunene inngått avtaler. 

 

Sørge for at de forpliktelser som følger av samarbeidsavtalene ivaretas på en god måte, 

herunder etablere effektive rutiner for varsling i tilknytning til utskrivningsklare pasienter. 


Rutiner med hensyn til varsling av utskrivningsklare pasienter er godt ivaretatt ved alle 

sykehusene. De ulike forpliktelsene i tjenesteavtalene er rimelig godt ivaretatt. 


16

Kirurgisk ortopedisk klinikk har samarbeid som fungerer i tråd med samarbeidsavtalene. 

Klinikken deltar på evalueringsmøter med kommune og RESO. Samhandlingsavdelingen 

deltar aktivt i klinikkens arbeid på dette området med informasjon og opplæring. Det er få 

meldte avvik fra kommunene og disse håndteres på vanlig måte. EVU er tatt i bruk. 

Klinikken har som før samarbeidsmøter med kommunen på pasientsaker. 


Rutinene for samhandling rundt varsling til kommunene ved innleggelse og melding om 

utskrivingsklare pasienter er beskrevet i DocMap. Prosedyrene etterleves nøyaktig etter 

beskrivelsen ettersom svikt i varslingsrutinene (som beskrevet i Samhandlingsavtalene) 

medfører at kommunene bestrider krav om betaling for utskrivingsklare pasienter. For øvrig 

har medisinsk klinikk bestrebet seg på en god og praktisk dialog med de samarbeidende 

kommunene for å løse uoverensstemmelser på operativt nivå. 


KBARN klinikken tilstreber et godt samarbeid med kommunene og følger rutiner for 

varsling av utskrivningsklare pasienter. 


HBEV klinikken har samarbeid som fungerer i tråd med samarbeidsavtalene. Klinikken 

deltar på evalueringsmøter med kommunene. Ingen meldte avvik fra kommunene til HBEV 

klinikken. De har tatt i bruk EVU og vi jobber med å forbedre rapportering fra tverrfaglig 

team på de pasientgrupper som dette gjelder for. Klinikken har som før samarbeidsmøter 

med kommunen på pasientsaker. 

 

I samarbeid med kommunene og brukerne videreføre arbeidet med å utvikle standardiserte 

pasientforløp. 


Det pågår et pasientforløpsprosjekt i akuttmottaket i Bodø. Prosjektet er forsinket, men vil bli 

videreført i 2013. Innenfor de kirurgiske fagområdene pågår et moderniseringsprosjekt av 

kirurgiske pasientforløp som omfatter onestep utredning og sammedags kirurgi. 

Inngå samarbeidsavtaler om ledsagertjeneste for fødende i kommuner med mer enn 1,5 

times transport til fødeinstitusjon, innen 01.03.2012. 


Tjenesteavtaler inngått med aktuelle kommuner høsten 2012 

 

Ivareta veilednings- og opplysningsplikten overfor kommunehelsetjenesten. 


Iverksatt på flere områder med veiledning knyttet til enkeltpasienter, men også kompetansebærende 

tiltak som fagdager for leger, pleie- og omsorgspersonell. 

Kvinne- barn klinikken ivaretar denne plikten på en god måte. 

Medisinsk klinikk har kontinuerlig kontakt med fastleger og legevakt gjennom hele døgnet. 

Klinikkens spesialister deltar gjerne på samarbeidsmøter mellom sykehusene og 

kommunehelsetjenesten. 

17

Hode- bevegelses klinikken ivaretar dette som tidligere og stiller på forespørsel fra 

kommune. Kommunens ansatte hospiterer hos HBEV klinikken ved overføringer fra sykehus 

til kommune av kompliserte pasienter. 

 

Følge opp sin del av ansvaret for å implementere elektronisk meldingstjeneste i pleie- og 

omsorgstjenesten i kommunene (prosjekt FUNNKe). 


Frem til nå har det vært jobbet med å få meldingsutvekslingen til å benytte tjenestebasert 

adressering. Dette betyr at Nordlandssykehuset velger en spesifikk tjeneste som mottaker av 

den elektroniske meldingen i kommunen; enten sykepleiertjenesten, hjemmetjenesten, 

tildelingskontoret eller lignende. 

Imidlertid er det slik at de verktøyene som skal sørge for at kommunikasjonen går rett, ikke 

er tilrettelagt for tjenestebasert adressering. Det pågår derfor nå et eget prosjekt i HN IKT 

hvor kommunikasjonsverktøyet skal byttes ut og testes for tjenestebasert adressering. 

Sluttdato for dette prosjektet er ikke satt. NLSH legger derfor tjenestebasert adressering til 

side inntil dette prosjektet er gjennomført og at en ny løsning er kvalitetssikret og klar til 

bruk. 

Vårt lokale prosjekt fortsetter derfor implementeringen av PLO og BASIS meldinger mellom 

NLSH og Bodø kommune basert på eksisterende kommunikasjonsplattform. Dette er for 

øvrig identisk med hva UNN har gjennomført og implementert. Bodø kommune er å betrakte 

som en pilot for det arbeidet som gjøres, og vil danne grunnlaget for videre utbredelse i vårt 

område. 

 

Sørge for at dokumentasjon på ernæringsstatus foreligger og følger pasienten ved 

overflytting mellom behandlingsenheter eller mellom tjenestenivåer. 


Dette er innarbeidet gjennom mange år for barnedelen av KBARN klinikken. Når det gjelder 

voksne pasienter ivaretas det fra kirurgisk klinikk. 

Ernæringsregistrering er et av satsningsområdene for medisinsk klinikk og screening av 

ernæringsstatus har vært gjort og utvikles videre. 

I Hode- bevegelses klinikken har Kliniske ernæringsfysiologer (KEF) jobbet med et 

forbedringsarbeid for å kunne ivareta nasjonal veileder omkring ernæringsskreening. KEF 

ivaretar en veileder - og pådriver rolle i hele NLSH. I pasientflytprosjektene har vi fokus på 

ernæringsstatus og dokumentasjon. Det er etablert et KEF miljø i NLSH. Denne gruppen er 

vanskelig å rekruttere til. 

Oppnevne koordinator for pasienter med langvarige og sammensatte lidelser 7 . 


7 Jf. Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator 

18

HBEV klinikken har fått i oppdrag av direktøren å etablere koordinerende enhet ved NLHS 

og dette arbeidet er påbegynt. Enheten er foreslått ivaretatt ved et nettverk bestående av 

representanter fra hvert av de tre ART- teamene i somatikken og hvert av de tre DPS i Rus 

og Psykiatri, BUPA og barneavdelingen. 

 

Standardisere rutiner og retningslinjer for pasientgrupper med de hyppigste kreftformer 

(bryst-, lunge- og tykktarmskreft) for å oppnå det nasjonale kravet om at 80 % av 

kreftpasienter skal behandles innen anbefalte forløpstider (5/10/20 dager). 


Med hensyn til tykktarmskreft er det i 2011 bestemt at behandling kun skal skje ved NLSH 

Bodø. Det er etablert rutiner for samarbeid mellom medisinsk og kirurgisk klinikk og det er 

etablert egen prosedyre for strømlinjeformet forløp. Også brystdiagnostisk senter har egne 

prosedyrer som skal sikre det samme for pasienter med mistenkt brystkreft. 

Lungeavdelingen har standardiserte pasientforløp og rutiner som skal sikre dette for 

lungekreftpasientene. 

 

Sørge for at pasienter som henvises med mistanke om kreft får utnevnt egen 

kontaktperson som skal bidra til at pasienten får nødvendig informasjon om 

behandlingsplan, rettigheter og ventetider. 


Nordlandssykehuset har funnet det vanskelig å oppfylle dette punktet da mange av de som 

henvises på grunn av symptomer/funn der kreft er en av flere aktuelle differensialdiagnoser 

ikke er klar over dette. Å få tilsendt informasjon om at du har fått utnevnt en kontaktperson 

på grunn av mulig kreftsykdom, når pasienten på forhånd ikke er informert vil kunne 

oppleves belastende. Vi har ikke klart å finne en god og hensiktsmessig løsning på dette. 

Siden dette gjelder pasienter som er henvist til utredning (ikke behandling), er det vanskelig å 

si noe om behandlingsplan før diagnosen er avklart. 

 

Innarbeide TSB i tjenesteavtalene med kommunene 8 i forbindelse med 

Samhandlingsreformen. Etablere formalisert samarbeid med kommunene om prosedyrer 

for forsvarlig utskrivningspraksis og oppfølging. 


Det er inngått samarbeidsavtaler gjennom RESO. Korttidsenhet Rus og Rusteamet har ingen 

avtaler ut over de tjenesteavtaler NLSH har inngått med kommunene. 

Vi har interne retningslinjer og prosedyrer for inntak og utskrivning av pasienter som 

medfører samarbeid med kommunene. 

 

Utvikle pasientforløp for pasienter med sykelig overvekt, inkludert utredning, behandling 

og rehabilitering/oppfølging, i samarbeid med kommunehelsetjenesten og de øvrige 

helseforetakene. Plan for pasientforløpsarbeidet skal fremlegges innen utgangen av første 

tertial og løpende rapporteres i de øvrige tertialrapporter. 


8 Dette inkluderer bl.a. samarbeidstiltak mellom spesialisthelsetjenesten, kommunale tjenester og barnevern for 

gravide rusmiddelavhengige i LAR og annen tverrfaglig spesialisert behandling. 

19

Medisinsk klinikk har etablert samarbeidsprosjekt med kommunehelsetjenesten spesielt i 

kommunene rundt Salten der Frisklivssentralene / Fysaktilbudet brukes aktivt i 

livsstilsendring for pasienter med sykelig overvekt. Regional koordinator er nå tilsatt og skal 

videre formidle dette tiltaket rundt i regionen. Regionalt senter for sykelig overvekt har 

utarbeidet mal for de lokale poliklinikkene for utredning og primær behandling av henviste 

pasienter til spesialisthelsetjenesten. Malen er tilgjengelig på NLSH internettsider. Videre 

planlegges regional konferanse om sykelig overvekt våren 2013. 

Gjøre rede for andel epikriser sendt ut innen en uke (måltall: 100 %) (jfr Vedlegg 2 – 



Utviklingen de siste årene har vært god selv om målet ikke er nådd. Andel epikriser innen 1 

uke var i 3. tertial i 2011 61,3 %, og 2. tertial 2012 77,3 %. Det er et kontinuerlig fokus på å 

øke andelen ytterligere. 

Gjøre rede for andel pasienter med kreft får behandling innen 20 virkedager (måltall: 80 

%) (ref vedlegg 2 – Styringsparametre 2012) 


Ikke tilgjengelig på NPR/HDir sine sider. 

 

Gjøre rede for andel pasienter med tykktarmkreft får behandling innen 20 virkedager 

(måltall: 80 %) (ref vedlegg 2 – Styringsparametre 2012) 


20

Gjøre rede for andel pasienter med lungekreft får behandling innen 20 virkedager (måltall: 

80 %) (ref vedlegg 2 – Styringsparametre 2012) 


 

Gjøre rede for andel pasienter med brystkreft får behandling innen 20 virkedager (måltall: 

80 %) (ref vedlegg 2 – Styringsparametre 2012) 


3.2.2 Psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling (TSB) for 

rusmiddelavhengige 


 

Gjøre rede for aktivitetsutviklingen innen psykisk helsevern. 


Nedenstående tabell viser utviklingen i aktivitet. Det bemerkes at Akutt- og alderspsykiatrisk 

avdeling hadde en formidabel økning av akuttinnleggelser på slutten av året. Denne har 

fortsatt ut over i 2013 og vi har i dag et belegg rundt 90 %. Når det gjelder VDPS er vi i gang 

21

med å ta ned kapasiteten for å få bedre utnyttelse av sengene. Fra 01.10.12 måtte vi holde 

stengt for akutte døgninnleggelser ved alle enheter i VDPS og Straume og Andenes ble 

lukket. Dette pga manglende legedekning og sykemeldte lege- og psykologspesialister. 

Akutte innleggelser ble gjenopptatt ved VDPS Stokmarknes fra 01.01.13. Salten DPS har 

lagt om driften ved en sengepost til femdagersdrift. 

PHV eksl. TSB 2012 2011 

Pol. konsl. Belegg døgn Pol. konsl. Belegg døgn 

Akutt- og alderspsykiatrisk avdeling 83 74 % 79 71 % 

Allmenpsykiatrisk avdeling 1046 66 % 1055 70 % 

Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling 19030 65 % 21207 66 % 

Rehabiliteringsavdelingen 623 89 % 602 79 % 

Salten distriktspsykiatriske senter 17180 55 % 14183 56 % 

Lofoten distriktspsykiatriske senter * 9499 - 9822 - 

Vesterålen distriktspsykiatriske senter 5570 64 % 5169 76 % 

* inkl. BUP 

 

Gjøre rede for aktivitetsutviklingen innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling. 


Rusteam SDPS: 

Spesialist døde uventet i mars, noe som ledet til nedgang i antall konsultasjoner da han hadde 

stor klinisk produksjon. Enhetsleder / psykolog var ute i permisjon i 4 mnd. NLSH tok over 

LAR, noe som krevde mye fra Enhetsleder. Teamet var relativt nytt og den nye psykologen 

var ny på fagområdet og ikke spesialist. Alt i alt vurderer vi at resultatet på Rusteamet 2012 

er akseptabelt gitt personalsituasjonen. Man forventer betydelig økning i antall 

konsultasjoner i 2013 da personalsituasjonen er bedre og rutinene for registrering er bedre 

både på Rusteamet og på LAR. 

Korttidsenhet Rus, SDPS kom først i drift 01.02.12 og da med 2 pasienter. Etter hvert kom 

flere pasienter, men med full drift først fra ca. 01.06.12. I tillegg er dette en 

pasientpopulasjon som har høy drop-out, noe som takles ved motivasjonsjobbing sammen 

med kommunen før innleggelsen. Ved drop-out søker man å ta inn pasienter mer adhoc, men 

innenfor aktuell populasjon for kortere innleggelser slik at senga ikke skal stå ledig. 

Beleggsprosenten for 2013 vanskelig å vurdere pga drop-out, men dette jobber man 

kontinuerlig med. 

TSB 2012 2011 

Pol. konsl. Belegg døgn Pol. konsl. Belegg døgn 

Salten distriktspsykiatriske senter 2048 75 % 2298 - 

Lofoten distriktspsykiatriske senter 394 - 431 - 

Vesterålen distriktspsykiatriske senter 261 - 246 - 

 

Iverksette konkrete og virkningsfulle tiltak for å redusere ventetiden for barn og unge til 

gjennomsnittlig 30 dager eller kortere i løpet av 2012. 


22

BUPA Nordlandsykehuset har iverksatt en rekke tiltak for økt poliklinisk virksomhet med 

sikte på å redusere ventetid i 2012. Vi har omstilt ressurser fra sengepost til 

ambulant/polikliniske ressurs. Dette er hovedtiltaket. I tillegg er det fokus på inntak og bruk 

av behandlingsplaner. Det samarbeides bedre med 1.linjen for bedre prioritering, og vi har 

hatt en gjennomgang av registreringspraksis slik at vi fanger opp alle konsultasjoner. På tross 

av overgang fra BUPdata til DIPS har vi klart å redusere ventetiden betydelig, selv om vi 

ikke har nådd målet på 30 dager. 

Legge til rette for at BUP 9 og DPS kan ha samkonsultasjoner med fastlege, i 

skolehelsetjenesten, på helsestasjon, med barnevernet med videre. Dette gjelder også 

pasienter som ikke er henvist til spesialisthelsetjenesten. 


Det er utstrakt grad av samarbeid og samhandling med fastleger, helsestasjoner og barnevern 

i klinikkens DPSer og BUPer. Samarbeid med skolehelsetjenesten er ikke tilstede fordi det 

ikke finnes en skolehelsetjeneste å samarbeid med i våre kommuner. 

 

Kartlegge selvmordsrisiko i henhold til nasjonale retningslinjer innen psykisk helsevern 

for barn og unge. Ha strukturerte utredning og behandling av depresjoner, samt etablere 

rutiner for samhandling med kommunene. 


Våre BUPer følger nasjonale retningslinjer for utredning og behandling av depresjoner. Når 

det gjelder kartlegging av selvmordsrisiko gjøres dette i henhold til retningslinjene for 

voksne når det gjelder ungdom, fordi den nasjonale veilederen for barn og unge ikke er 

ferdig fra direktoratet ennå. 

 

Gjennomføre funksjons- og arbeidsdeling mellom sykehus og DPS innen psykisk 

helsevern med bakgrunn i tilrådning fra Nasjonal strategigruppe II. 


Nasjonal strategigruppe IIs føringer for funksjons- og arbeidsdeling ing ligger til grunn for 

klinikkens omstillingsarbeid. ingsarbeid. Pr i dag er klinikken nesten i mål med en ressursfordeling på 60 

% til DPS og 40 % på sykehusavdelinger, og 20 % av ressursene benyttes innen BUPA/BUP. 

 

Iverksette tiltak i Helse Nords regionale tiltaksplan for redusert og riktig bruk av tvang. 

Helseforetakene skal utarbeide lokale planer for voksne, barn og unge innen 01.06. 2012. 

9 Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk 

23


Nordlandssykehusets arbeid med denne planen er i startgropen pga at vi i 2012 har hatt stort 

fokus på Moderniseringsprosjektet (implementering av Nasjonal strategigruppe IIs føringer). 

Nordlandssykehuset skal utvikle en egen, lokal plan for redusert og riktig bruk av tvang i 

2013. Når det gjelder bruk av tvang i klinikken anser vi dette å ligge på et relativt lavt nivå. 

Gjøre rede for registrering av hovedtilstand psykisk helsevern barn og unge (mål 100 %) 

(Ref. Vedlegg 2 – Styringsparametre 2012) 


Registreringsgrad hovedtilstand BUP 2012: 80 %. 

20 % registrert med kodene Z004 og Z032 som i henhold til NPR-veileder N-023 ikke skal 

telles som hovedtilstandskode. For 2. tertial 2012 var reg. graden på 69 %, så det er en 

betydelig framgang. 

Gjøre rede for lovgrunnlag psykisk helsevern voksne (mål 100 %) (Ref. Vedlegg 2 – 



Registreringsgrad av vedtak ved inntak i voksenpsykiatri: 92 %. (2. tertial 2012: 95 %) 

Gjøre rede for hovedtilstand psykisk helsevern voksne (mål 100 %) (Ref. Vedlegg 2 – 



Registreringsgrad hovedtilstand voksenpsykiatri 2012: 58 %. 

42 % registrert med kodene Z004 og Z032 som i henhold til NPR-veileder N-023 ikke skal 

telles som hovedtilstandskode. Disse kodene benyttes for pasienter under utredning, men 

hvor en ikke har konkludert med diagnose etter 6 konsultasjoner. Da benyttes 

observasjonskodene. Disse skal senere byttes ut, men vi har erfaring for at dette tidvis 

avglemmes. Vi jobber for å bedre kodingen. 

(2. tertial 2012: 59 % reg. grad) 

 

Gjøre rede for andel tvangsinnleggelser OBS: Kilde: egne tall, DIPS-rapport D-5925 (Ref. 

Vedlegg 2 – Styringsparametre 2012) 


Andel tvangsinnleggelser pr 2012 i.h.t. DIPS rapport D-5925: 

Akutt- og alderspsykiatrisk avdeling: 20,8 % 

Allmennpsykiatrisk avdeling: 4,4 % 

Rehabiliteringsavdelingen: 35,7 % 

Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling: 1,6 % 

Salten Distriktspsykiatriske Senter: 0 % 

Vesterålen Distriktspsykiatriske Senter: 0 % 

Klinikken: 12 % 

24

Gjøre rede for fastlegers erfaringer med DPS (Ref. Vedlegg 2 – Styringsparametre 2012) 


Klinikken har ikke gjennomført undersøkelse av fastlegers erfaringer med DPSene i 2012. 

3.2.3 Somatisk virksomhet og tilbud til pasienter med kroniske og langvarige sykdommer 


Aktivitetsutviklingen kommenteres i forhold til utvikling i fjor og i forhold til plan. 

Vridninger mellom forskjellige behandlingsformer kommenteres. Eks. fra døgnbehandling 

til dagbehandling. 


Medisinsk klinikk har som følge også av samhandlingsreformen lagt ned 6 senger i 

Vesterålen og overført pasientbehandlingen her til dag- og poliklinisk behandling. Klinikken 

har hatt betydelig økning i behandling av kreftpasienter poliklinisk og på poliklinisk 

stråleterapi. 

Klinikken har gjennom flere år hatt fokus på økt bruk av dagpost og poliklinikk også for 

andre diagnosegrupper inkludert kroniske sykdommer. Spesielt innen utredning for 

nyreerstattende behandling er aktiviteten lagt til dagavdeling med sykepleier som 

koordinator. 


Alle ”korte” cytostatica-kurer, Remicadebehandlinger, blodtransfusjoner/trombocytttransfusjoner, 

leddpunksjoner, benmargspunksjoner gjøres nå som dagbehandling. Dette 

gjelder følgende pasientgrupper: kreftdiagnoser, revmatikere, blodsykdommer, kronisk 

mage/tarmlidelse m.m. Fordelen er at det alltid er kjent sykepleier på vakt! 

 

Samarbeide med Helse Nord RHF om gradvis implementering av handlingsplanene i 

lunge- og nyremedisin. 


Medisinsk klinikk har vært aktiv deltager i utformingen av både lunge- og nyreplanen. 

Klinikken har i 2012 hatt forsøk med sykepleieradministrert nyretransplantasjonsutredning 

med meget godt resultat. Denne ordningen planlegges videreført innenfor de midlene som er 

satt til disposisjon i budsjett 2013. Videre ønsker klinikken å utarbeide felles prosedyreverk 

for dialysevirksomheten for de stasjonene som Nordlandssykehuset har ansvar for. 

 

Status i forhold til nasjonalt krav om at 20 % av pasienter under 80 år med hjerneinfarkt 

får trombolysebehandling. (jfr. Vedlegg 2 – Styringsparametre 2012) 



Medisinsk klinikk behandler akutte hjerneslag i Lofoten og Vesterålen. Gjennom hele 2012 

har klinikken hatt oppmerksomhet på bruk av trombolysebehandling. I 2. tertial 2012 var 

andelen i Lofoten 16,7 % og Vesterålen 8,3 %, men de absolutte tallene er lave. Lavere andel 

25

enn det nasjonale kravet på 20 % har vært relatert til lang transportveg og dermed innleggelse 

utenfor tidsvinduet samt andre kompliserende forhold hos pasienten som har vært 

kontraindikasjon mot trombolysebehandling 


I 2012 utførte vi trombolyse på 16 pasienter. 

I alt hadde vi innlagt 163 pasienter med hjerneinfarkt – men det inkluderer pasienter over 80 

år (Klinikken klarer ikke å finne rapporter i DIPS som skiller mellom pasienter under og over 

80 år). Av alle pasienter hadde vi 10 % trombolyse i 2012. Av pasienter under 80 år vil 

klinikken anslå ca. 15 %. 

Klinikken har fått opplyst fra Helse Nord v/ Jan Norum at de hadde 11,6 % i 2. tertial – og de 

hadde klart flere i 3. tertial. Ut fra de data klinikken kan finne: Ca. 15 %. 

 

Rapportere data til norsk hjerneslagsregister. 


Det gjør HBEV klinikken konsekvent fra og med 01.10.2012. 

 

Styrke den medisinskfaglige kompetansen i habiliteringstjenestene. 



HBEV har ansvaret for habilitering i Lofoten. Vi har senioravtale med en nevrolog som 

ambulerer til Lofoten. 

Kvinne- bar klinikken: 

Ved barnehabiliteringen er det ansatt barnenevrolog som inngår i stab leger barn. Hun har det 

medisinskfaglige ansvaret. 

Psykiatri og rus klinikken: 

Det er ikke blitt gjort noe på dette området i 2012. 

 

Implementere seleksjonskriteriene og følge opp kommende tiltaksplan for 

fødselsomsorgen i Helse Nord. 


Seleksjonskriteriene implementert i alle enheter. Planen fra Helse – Nord følges. Planen 

følges opp i foretakets fagråd. Minimum 2ggr pr år. 

Gjøre rede for andel fødselsrifter (sfinkterruptur) grad 3 og 4 (ref. Vedlegg 2 – 



Bodø: Grad 3: 1,3 %, grad 4: 0,4% . Lofoten: Grad 3: 2 % Grad 4: 0 % og Vesterålen: Grad 

3, 3,6 %, Grad 4:0 % 

26

Gjøre rede for andel brukererfaringer svangerskap/føde/barsel. (ref. Vedlegg 2 – 



Innspill fra Helse Nord: Det vil ikke være mulig for noen av HFene å besvare dette punktet. 

 

Etablere 50 % prosjektkoordinatorstilling for 2012, til å ivareta veiledning og 

kompetanseoverføring til de øvrige helseforetakene og kommunehelsetjenesten for 

pasienter med sykelig overvekt. 


Stillingen er nå besatt av erfaren sykepleier. 

3.2.4 Smittevern og beredskap 


Følge opp krav og anbefalinger i Regional plan for smittevern og 

tuberkulosekontrollprogrammet. 


Smittevernbistand til kommunale institusjoner ivaretas fortsatt av sykepleier i full stilling. I 

siste 8 mnd av 2012 har sykepleieren i tillegg tatt seg av NOIS-registreringen. Dette har gått 

utover arbeidet mot kommunene. Det er utlyst ny stilling med tanke på NOISregistreringene, 

slik at dette vil bedres i løpet av 2013. I løpet av 2012 fått 2 nye spesialister i 

infeksjonsmedisin, men det mangler hjemler til disse. Kurs i samarbeid med regionens 

smittevernpersonell er avholdt. Representasjon av smittevernpersonell i rådgivende organer 

øker stadig. Antallet internrevisjoner er økt. En sykepleier har fullført utdannelse som 

Hygienesykepleier ved NHV. Nasjonale prevalensregistreringer for sykehusinfeksjoner og 

antibiotikabruk blir fulgt opp. Siste registrering viste bedre resultater enn tidligere, noe 

skyldes riktigere registrering. Lokale resistensdata overvåkes av Mikrobiologisk avdeling 

Med hensyn til den regionale tuberkulosekontrollplanen som er revidert for 2012-2015 har 

NLSH fortsatt en ”restanse” fra 2008-2011 i form av at vi har tuberkulosekoordinator i kun 

en 50 % stilling, mens det anbefalte er 100 % stilling med det antall pasienter vi har. Vi vil i 

løpet av 2013 ta stilling til om koordinatorstillingen må økes til 100 %. 

Det er startet kursing/opplæring av barneleger for i større grad å involvere disse i utredning 

og behandling av barn med latent eller aktiv tuberkulose. 

Implementere nytt krisestøtteverktøy som anskaffes i 2012. 


NLSH har meldt 3 deltakere på regionale opplæringsprogram for nyanskaffet 

krisestøtteverktøy. De aktuelle er Leder beredskapsutvalget og medlem i Katastrofeledelsen 

NLSH HF Jørgen S Hansen, Inger Nohr sekretær i Beredskapsutvalget og Katastrofeledelsen 

HLSH HF. I tillegg Kommunikasjonssjef Randi Angelsen. Denne opplæringen vil finne sted 

februar 2013. 

27

3.2.5 Prehospitale tjenester 


Planlegge driften innpasset mot nasjonal standard for luftambulanser (helikopter). 


Når det gjelder nasjonal standard for luftambulanser er vi helt oppe og går. Standarden følges 

og ligger i DocMap RL3056. 

 

Øke kunnskapen om ivaretakelsen av psykisk syke. 


I ambulansetjenesten er det i 2012 gjennomført TERMA kurs for samtlige ansatte. Dette er et 

kurs som skal gi ansatte mulighet til å møte trusler og vold på en måte som gir ansatte 

trygghet. Samtidig håndteres pasienter på en måte som unngår unødig smerte eller 

ydmykende tvangsgrep. 

Innhospitalt i Akuttmottaket har vi oppfordret ansatte til å delta på VIVAT kurs (førstehjelp 

ved selvmordsfare). Pr i dag har de aller flest som sitter på AMK dette kurset, samt flere av 

sykepleierne i Akuttmottaket. 

Utover disse to områdene har det ikke vært rom for å gjennomføre særskilte kurs med fokus 

på behandling av psykisk syke. 

Det har også vært gjort et arbeid for å etablere en psykiatriambulanse i Nordlandssykehusets 

regi. Det ble satt ned en arbeidsgruppe som bestod av et bredt utvalg representanter fra 

kommunen, Mental Helse, Salten politidistrikt samt Nordlandssykehuset. Konklusjonen til 

gruppen er at det ikke er ønskelig med en psykiatriambulanse i Salten, men at publikum 

uavhengig av om de kontakter politiet eller AMK vil kunne få kvalifisert bistand fra 

helsepersonell med psykiatrisk kompetanse. 

Det pågår nå et arbeid for å utarbeide prosedyre på hvordan Politi og AMK kan be om 

bistand fra helsepersonell med psykiatrisk kompetanse under kriterier som fordrer akutt 

respons i norsk medisinsk indeks. 

3.2.6 Pasientreiser 


Saksbehandle reiseoppgjør for pasientreiser innen maksimalt 2 uker. 


Gjennom 2012 har saksbehandlingstiden i lengre perioder vært noe over grensen på 2 ukers 

saksbehandlingstid, gjennomsnitt for hele året er 20,7 dager. 

 

Iverksette forbedringstiltak innen pasientreiseområdet, og delta i regionalt besluttede 

felles tiltak på området. 


LEAN (kontinuerlig forbedringsarbeid) som arbeidsmetodikk er innført gjennom deltagelse i 

28

felles regionalt prosjekt på området. 

4. Utdanning av helsepersonell 


Rapportere status og rekrutteringssituasjon for onkologer og patologer, innen 30.04.2012. 


Med hensyn til patologer har NLSH 2,5 overleger og 3 LIS. Vi har 3 ledige 

overlegestillinger. En av disse er midlertidig omgjort til LIS. Stillingene utlyses jevnlig og vi 

bruker nettverk for å lete etter kandidater. 

Med hensyn til onkologer har vi 3 spesialister og 2 konstituerte overleger. 2 LIS hvor begge 

ønsker å bli onkolog i Bodø. Avdelingen rekrutterer godt til sine LIS-stillinger. 

NLSH har i tillegg 1 LIS hjemmel og 1 overlegehjemmel som det så langt ikke er funnet 

lønnsmidler til. 

 

Utvikle planer for etter- og videreutdanning av helsepersonell, som bidrar til å løse 

kompetanseutfordringene i helseforetaket. 


Et hovedfokus har vært utvikling av utdanningsprogram med utgangspunkt i sykehusets 

behov. I 2012 avsluttet Nordlandssykehuset i regi av Seksjon for kunnskapsbygging et 

utdanningsprogram i prosjektledelse for 50 av sykehusets ansatte, og startet programmet 

Familie og nettverk med 70 deltakere fra eget og andre foretak samt samarbeidspartnere i 

kommunen. Disse programmene er utviklet i samarbeid med klinisk personale og brukere. 

Utdanningsplaner for hvert enkelt program er utarbeidet. I samarbeid med Universitetet i 

Nordland har vi utviklet videreutdanning i kols og diabetes som begge startet i fjor. 

Nordlandssykehuset v/ Seksjon for kunnskapsbygging spiller en aktiv rolle i utvikling av nye 

læringsformer. Vi har deltatt i utvikling av Campus plattform for e-læring, og anvendt e- 

læringskurs i Campus inn i våre øvrige utdanningsprogram. 

På regionalt nivå er seksjonen involvert i planlegging og utvikling av kompetansestyrking 

innenfor diagnosene ADHD, autisme og tourettes for alle foretakene. Seksjonen har i løpet 

av 2012 gitt tilbud om i alt 38 tiltak i form av kurs, konferanser og utdanningsprogram til ca 

2500 ansatte. I tillegg har det vært ca 1000 eksterne deltakere. På arrangementet Elvelangs 

deltok i alt 6000 av byens befolkning. 

Det er innvilget midlet til videreutdanning for 93 ansatte. 23 psykologer og 95 leger i 

spesialisering har fått støtte til sin spesialisering. Det gis stipend i forbindelse med 

videreutdanning innen anestesi-, operasjon -, intensiv-, pediatri - og kreftsykepleie, samt til 

videreutdanning i psykisk helsearbeid. 

Legge til rette for å øke antall lærlingeplasser for elever i videregående opplæring 10 . 

10 jf. vedlegg 4 

29


Helseforetaket utdanner lærlinger innen både ambulanse- og helsefag. Antallet har vært 

trappet opp over senere år, herunder er Lofoten og Vesterålen nå medtatt i 

helsefagarbeiderordningen. Begge fagfeltene har egne fagansvarlige for å følge opp 

utdanningsløpene og lærlingene. 

 

Sørge for at dobbeltkompetanseutdanning i psykologi videreføres ved at kliniske stillinger 

gjøres tilgjengelig, i samarbeid med universitetene. 


PHR-klinikken har så stor mangel på psykologspesialister at det ikke har vært aktuelt å følge 

opp dette punktet. 

 

Avklare om Nordlandssykehuset Bodø kan oppnå godkjenning som utdanningsinstitusjon 

gruppe I i fødselshjelp og kvinnesykdommer innenfor dagens rammer, samt vurdere å 

søke godkjenning som utdanningsinstitusjon gruppe II i samme fagfelt ved NLSH 

Vesterålen. 


I følge Legeforeningens krav til utdannings institusjoner for gruppe- I avdelinger bør det 

være minimum to overleger med doktorgrad eller tilsvarende. Det samlede akademiske miljø 

vektlegges. 

Det bør være en fordypningsstilling med min 50 % til forskning/fagutvikling. Forskning skal 

være en integrert del av virksomheten ved gruppe I institusjonene. 

Kvinneklinikken i Bodø fyller ikke disse kravene. Lege med doktorgrad er tilsatt fra august 

2013. 

5. Forskning og innovasjon 


Ta i bruk felles forskningsadministrativt system for alle typer forskningsprosjekter som 

planlegges etablert 11 . 


FAS (papirutgave) brukes rutinemessig på alle igangsatte prosjekter. 

Personvernombundet for forskning har etablert egen rutine for fortløpende registrering av 

alle pågående forskningsprosjekter. 

 

Etablere mer effektive systemer for kvalitetssikring av grunnlagsdata for måling av 

ressursbruk til forskning i helseforetakene, og rapportere i tråd med nye tidsfrister 12 . 


11 Felles nasjonalt prosjekt ledet av Helse Sør-Øst RHF 

12 Jf. vedlegg 3 

30

Prosedyrer er implementert. 

Rapportere på alle styringsparametre innen forskning og innovasjon 13 . 


Rutiner for rapportering til CRISTIN og ressursbruk NIFU er etablert. Klassifisering av 

prosjekter i henhold til HRCS inngår som en del av FAS. 

 

Utarbeide rutiner som sikrer at pasienter får informasjon om at humant biologisk materiale 

i visse tilfeller kan benyttes til forskning, og informasjon om retten til å reservere seg. 


UNN har utarbeidet en prosedyre for håndtering av denne problemstillingen og en tekst som 

Helse Nord RHF tar inn i felles innkallingsmal. Prosedyren vil bli lagt inn i DocMap etter en 

godkjenningsrunde i HFene. 

6. Opplæring av pasienter og pårørende 


Følge opp regional rapport for pasient- og pårørendeopplæring som sluttføres første halvår 

2012. 


Rapporten ble først vedtatt i Helse Nord sent på året 2012 og med små justeringer. Fokuset 

har vært på ferdigstilling og møter med rådgivere i Helse Nord slik at det endelige resultatet 

ble best mulig. Implementering av planen og iverksetting av tiltak vil bli i 2013. 

7. Felles økonomiske og organisatoriske krav og 

rammebetingelser 

7.1 Risikostyring og internkontroll 


Fortsette implementering av risikostyring i henhold til vedtatte retningslinjer og rapportere 

til Helse Nord RHF i samsvar med disse. 


Risikostyring for avvikshåndtering og endringskontroll er implementert, prosedyrer og 

retningslinjer er lagt i DocMap og opplæring er gjennomført på alle lokalisasjoner 

(Bodø/Vesterålen/Lofoten). 

13 Jf. vedlegg 3 

31

Risikovurdering og styring er også en integrert del av mål- og resultatstyringen i NLSH. 

Foretaksledelsen har dette som tema på de månedlige oppfølgingsmøter med klinikkene, 

samt at risikovurderinger er et sentralt element i ledelsens årlige gjennomgang. 

 

Ledelsen skal minimum en gang per år ha en samlet gjennomgang av foretakets interne 

styring og kontroll. Ledelsens vurderinger og beslutninger skal dokumenteres. 


Foretaket benytter «ledelsens gjennomgang» som et sentralt virkemiddel i 

ledelsesoppfølgingen av internkontrollen i foretaket. Direktørens gjenomgang med nivå 2 

ledere ble startet i desember 2012 og vil pågå frem til medio mars 2013. Resultatet av denne 

gjennomgangen vil danne grunnlaget for en styresak i løpet av våren. 

Innholdet i ledelsens gjennomgang er beskrevet i retningslinje RL2339. Imidlertid er det 

ledelsens inntrykk at disse retningslinjene fremstår som svært omfattende og ikke i 

tilstrekkelig grad gir tydelige rammer for og krav til gjennomgangen. Av denne grunn vil 

retningslinjene bli revidert i etterkant av den pågående gjennomgangen med klinikker/staber. 

 

Verifisere at leverandører som innehar rollen databehandlere oppfyller de krav i lover og 

forskrifter som er tillagt databehandlerrollen og at nødvendige krav er nedfelt i 

leveranseavtaler. 


Det finnes per i dag ikke noe overordnet register i Nordlandssykehuset som beskriver hvem 

det er inngått databehandleravtale med. Det har vært tatt noen lokale initiativ, og mange av 

avtalene vil være registrert i saksbehandlersystemet. I tillegg vil det være mulig å hente ut 

noe informasjon fra HN IKT. Imidlertid er ikke dette fullstendig dekkende for å kunne 

ivareta en helhetlig oversikt. 

Nordlandssykehuset vil i april 2013 starte implementering av nytt styringssystem for 

informasjonssikkerhet. I denne forbindelse er det også naturlig å fremskaffe nødvendig 

datagrunnlang fra klinikkene/stabene som også vil omfatte en kartlegging av alle parter som 

opptrer som databehandlere for foretaket. Etter at dette registret er ajourført, vil 

leverandørene bli fulgt opp med hensyn til etterlevelse av avtalene. 

Når det gjelder utforming av eksisterende avtaler, benyttes enten HF'ets egen mal eller malen 

utarbeidet av Datatilsynet. Begge disse oppfyller lovens krav til innhold. 

 

Ved omstilling av virksomheten, herunder innføring av ny teknologi og 

organisasjonsendringer, må det foreligge risikovurderinger for hvilke konsekvenser 

tiltaket vil ha, også for andre deler av virksomheten og det samlede tjenestetilbudet for 

pasientene. Der det foreligger risiko for uønskede hendelser skal det etableres særlige 

overvåkingsrutiner og forebyggende tiltak for å redusere risiko. 


Internkontroll forskriften gjennomgås med alle enheter i Kvinne- barn klinikken 2 ganger pr 

år. Det gjøres risikovurderinger ved omstilling og ombygging og risikoreduserende tiltak 

iverksettes. Allikevel har klinikken et forbedrings potensiale på dette området. I forbindelse 

32

med nye kvalitetskrav til fødselsomsorgen er det etablert nye rutiner og innført særlige 

overvåkningsrutiner i tråd med rutiner fra Helse – Nord. 

Medisinsk klinikk har i 2012 tatt i bruk EBUS (endoskopisk bronchial ultra sonografi) som 

er en helt nødvendig modalitet for utredning av operabilitet av lungekreft. Tiltaket har vært 

absolutt nødvendig for å etablere alternativ til mediastinoskopi for stratifisering av 

lungekreftpasienter. Tilgang til mediastinoskopi vil bli begrenset avhengig av thoraxkirurgisk 

kompetanse. To lungeleger har vært på kurs og hatt praktisk veiledning i avdelingen fra 

erfarne kolleger fra Danmark. 

For Kirurgisk ortopedisk klinikk er risikovurderinger basis for det systematiske HMSarbeidet, 

slik at den enkelte medarbeider ikke utsettes for fysiske eller psykiske 

skadepåvirkninger. I forbindelse med gjennomføring av endringsprosesser i klinikken har det 

vært gjennomført konsekvensutredning/risikovurdering i forkant av at beslutning fattes. 

Denne er gjennomført med medvirkning fra vernetjeneste og tillitsvalgte og blitt behandlet i 

klinikkens KVAM-gruppe. Også i forbindelse med melding av forbedring og avvik 

gjennomføres risikovurderinger. 

Det er økende bruk av risikovurderinger i hode- bevegelses klinikken. Det brukes blant annet 

på oppfølgning av pasientforløp og budsjett. Klinikken trenger litt mer kunnskap på hvordan 

de skal klare å bruke det mer systematisk. 

Nordlandssykehuset HF skal styrebehandle: 

Årlig gjennomgang av tilstanden i helseforetaket med hensyn på risikovurdering, 

oppfølging av internkontroll og pasientsikkerhet, og tiltak for å følge opp avvik. 


Foretakets øverste ledelse har årlig en gjennomgang med de ulike klinikkene med henblikk 

på dette. Gjennomgangen sikrer at ledelsen er kjent med foretakets utfordringer og kan bidra 

til at det utformes en handlingsplan som ivaretar risikobildet som framkommer. Rapportering 

fra siste års ”Ledelsens gjennomgang” skal styrebehandles i april 2013. 

7.2 Investeringsrammer, bygg og eiendomsforvaltning 


Følge opp tilstandsanalysene som er gjennomført i 2011 med oppdaterte 

vedlikeholdsplaner for 2013-2016. Innen første halvår 2012, løpende følge opp pålagte 

utbedringer fra tilsynsmyndigheter og samordne vedlikeholdsplanene med 

investeringsplanene og inkludere plan for forbedring av minimumstilstand for bygg i en 

økonomisk langtidsplan. 


Pålegg fra tilsynsmyndigheter følges opp løpende og lukkes. Forslag til investeringsplaner 

inkluderer en nøktern tilnærming til tilstandsanalysens utfordringer for de anlegg som ikke er 

inkludert i utbyggingen av sykehuset i Bodø og Vesterålen. Det arbeides med å bedre 

funksjonalitet i digitalt FDVU-verktøy for operasjonalisering av tilstandsanalyser i 

investerings-/vedlikeholdsplaner. 

33

Registrere alle sykehusbygg etter klassifikasjonssystemet og i samarbeid med RHF bidra 

til etablering av en nasjonal database for registrering av sykehusbygg. 


Klassifikasjonssystemet er fortsatt ikke ferdigstilt fra prosjektets side, og NLSH HF har 

tidligere klassifisert i betydelig omfang. Tidligere utførte arbeid revideres i tråd men ny 

nomenklatur, og vi har en plan for uregistrerte rom. 

 

Ferdigstille arbeidet med forvaltningsplaner i henhold til landsverneplanen for helsebygg 

slik at arbeidet med forvaltningsplaner for alle bygninger i både verneklasse 1 og 

verneklasse 2 kan sluttføres innen utgangen av 2012. 


Dette arbeidet skal ikke være ferdig før utgangen av 2013 (ny føring). NLSH HF er i rute, og 

det foregår nå et kvalitetssikringsarbeid. Det foreligger planer for byggene, forvaltningsplan 

for parkanlegget betinger mottak av mal. Om denne ankommer som forutsatt vil alle planer 

være ferdige ultimo mai 2013. 

Samarbeide i Eiendomsforum om å: 

- utarbeide KPI-er 14 for eiendomsdriften 

- utarbeide forslag til ulike husleiemodeller som synliggjør potensielle 

kostnadsreduksjoner 


NLSH HF deltar på alle møter, hvor KPI og husleiemodell er to av flere tema som løpende 

diskuteres. 

 

Implementere ”Mulighetsstudien” fra prosjekt til drift. 


Mulighetsstudiens implikasjoner er ivaretatt gjennom kontinuerlig forbedring i eksisterende 

drift. Her kan spesielt nevnes renholdsproduksjon, kjøkkenproduksjon og vaskeritjenester 

som har hatt en markant kostnadsreduksjon (Arbeidene startet før Mulighetsstudien). 

 

Rapportere fremdrift og kostnadsoppfølging i store pågående byggeprosjekter tertialvis. 


Tertialrapporter utarbeides og styrebehandles i NLSH sitt styre. 

7.3 Innkjøp 


Ha tydelig ledelsesforankring av innkjøpsaktiviteten og sørge for at overordnede 

målsettinger uttrykkes gjennom foretakets innkjøpsstrategier, samordnet mot Helse Nord 

RHFs felles innkjøpsstrategi. 

14 Key Performance Indicators; også kalt styringsparametre, styringsvariabler og resultatindikatorer. 

34


Nordlandssykehuset HF har godt innarbeidede rutiner i for gjennomføring av anbuds- og 

anskaffelsesprosesser i henhold til lov og forskrift for offentlige anskaffelser. 

Anbudsprosessene gjennomføres ved bruk av elektroniske verktøy som ivaretar 

dokumentasjonsbehovet og sikrer etterprøvbarhet og gjennomsiktighet. 

I forbindelse med anbud, stilles det rutinemessig krav til leverandørene innen alle forhold 

knyttet til etisk handel som også nedfelles i kontraktene. Dette åpner for kontroll og krav om 

dokumentasjon knyttet til miljø og arbeidsforhold hos underleverandører og produsenter. 

Krav til miljøsertifisering av produkter og leverandører stilles der dette er relevant. 

 

Følge opp evalueringer med tiltak for å styrke kvaliteten i offentlige anskaffelser i 

samarbeid med de andre HF-ene og RHF gjennom Innkjøpsforum. 


Et økende antall anbud gjennomføres på nasjonalt nivå av HINAS og disse avtalene 

implementeres fortløpende. I forbindelse med disse anbudsprosessene bistår 

Nordlandssykehuset HINAS med statistikkmateriale og har i 2012 deltatt flere i prosjekt- og 

anbudskomiteer. 

Nordlandssykehuset HF har, i forbindelse med etablering av kategoristyrte innkjøp i Helse 

Nord, påtatt seg ansvar for å gjennomføre et pilotprosjekt innen driftstekniske anskaffelser. 

For å være forberedt på innføring av den nye innkjøpsorganiseringen, ble bemanningen ved 

Innkjøps-avdelingen styrket med et saksbehandlerårsverk i 2012. 

Innkjøps og logistikksystemet Clockwork er sentralt for vareforsyningen ved 

Nordlandssykehuset HF og en bidrar derfor med ressurser i forbindelse med samordning, 

utvikling og vedlikehold dette systemet. 

Innkjøps- og forsyningsfunksjonen ved Nordlandssykehuset står overfor omfattende 

oppgaver i forbindelse med forberedelser til etableringen av de nye sykehusene i Vesterålen 

og Bodø i 2014. 

7.4 Gaver, stiftelser, legater og fond 


Rapportere status på helseforetakets forhold til stiftelser og legater, herunder om 

revisjonsrutiner er etablert, innen 01.05.2012. 


Nordlandssykehuset HF har kun et legat /stiftelse. Dette ble opprettet i 1974 og har pr dato 

ca kr 700.000 kr. Legatet har stått urørt over flere år. Legatet er ikke i de senere år vært ført i 

samsvar med gjeldende regelverk og retningslinjer. 

Nordlandssykehuset HF har planlagt å sende søknad til Stiftelsestilsynet om oppheving av 

legatet, samtidig som vi redegjør for hvordan vi bruker de midlene som foreligger i legatet. 

Legatmidlene må benyttes i henhold til legatets intensjon. Dette arbeidet er planlagt sluttført i 

løpet av 2013. Søknaden blir sendt så snart man har funnet et formål som dekkes av legatets 

35

intensjon. 

Til orientering ble et tidligere legat ved Nordlandssykehuset i 2011 opphevet, etter at søknad 

ble innvilget hos Stiftelsestilsynet. Legatets midler ble brukt til oppgradering av to isolat ved 

sykehuset. 

For øvrig har NLSH noen små gavefond fra innsamlinger/foreninger som behandles i 

henhold til vedtatte konsernbestemmelser. 

7.5 Klima- og miljøtiltak 


Påbegynne arbeidet med å utforme klima- og miljøstyring, kartlegge foretakets 

miljøpåvirkning og utarbeide miljømål, samt legge til rette for miljøsertifisering i 

samarbeid med det felles nasjonale prosjektet og gjennom regionalt miljønettverk. 


Arbeidene er i rute med egen prosjektleder. 

 

Iverksette de tiltakene som gjenstår i mulighetsstudien og spesielt legge en plan for 

gjennomføring av ENØK-tiltak basert på rapporter fra 2011, herunder legge til rette for 

energiøkonomisering og klimavennlig oppvarming, samt dialog med kommunene for å se 

på mulighetene for å etablere fjernvarmeløsninger 15 . 


Det er utarbeidet enøkanalyse i regi av ÅF Consult, eksklusive utbyggingsprosjektene. Det 

ble avdekket potensiale på 17 mill kWh/15,5 mill kr pr år, men dette inkluderer tiltak med 

lang nedbetalingstid. Totalt anslått investeringsbehov på 97 mill. Av dette er det trukket ut 

tiltak for anslagsvis 54 mill kroner som gir besparelse på 10,2 mill kWh/9mill. I perioden 

2013-14 er det meldt prioriterte tiltak til 12 mill med en årlig besparelse på ca 4 mill. Disse er 

pd ufinansierte. Totalt har HN RHF fått tilsagn om støtte på 32 mill fra ENOVA (30 % av 

tiltakenes kostnad). 

I forhold til klimavennlig oppvarming er det valgt varmepumpeteknologi i Vesterålen, og det 

arbeides med fjernvarmeavtale for Bodø. Det er ikke truffet valg for overgang fra oljefyring i 

Lofoten pd. 

7.6 Organisasjons- og lederutvikling og arbeidsgiverstrategi 


Avgi ressurs til og delta i prosjekt FIKS 16 . Delta aktivt i arbeidet rundt standardisering av 

pasientforløp i regionen innenfor rammene som legges i programmet. 

15 Se også sak E65-11 og E03-12 fra Eiendomsforum 

16 Felles Innføring av Kliniske Systemer 

36


Per i dag er mer enn 30 personer fra NLSH engasjert i FIKS sine prosjekter. Bare i HOSforprosjekt 

(14.01-01.07.2013) avgir foretaket i størrelsesorden 580 dagsverk. 

Det har de siste 2 årene vært jobbet mye med standardisering av arbeidsflyt og pasientforløp i 

NLSH. Mye av det arbeidet og materialet som ligger i våre standardiseringsprosjekter, vil 

følge inn i FIKS/HOS- prosjektet for diskusjon og eventuelt legges til grunn som standarder 

for de andre sykehusene i Helse Nord. 

 

MinGat 17 skal i 2012 være tatt i bruk av alle ansatte i Helse Nord. 


Alle ansatte er inne i Gat ved utgangen av 2012. 

7.6.1 Personal og kompetanse 


Gjennom forbedringsarbeid utvikle god og helhetlig bemanningsplanleging som del av 

ressursstyring. Bemanningsplanlegging skal bygge på forløpsplanlegging. 


Prosjekt ’aktivitetsbasert arbeidsplanlegging’ ble igangsatt i desember 2011, og gikk over i 

en driftsfase fra juni 2012. I tiden som har gått har det vært arbeidet med prosesser i og på 

tvers av klinikkene, holdningsendringer og fokus på viktigheten av å avstemme aktivitet og 

bemanning. Det er etter hvert erkjent at dette er et langsiktig forbedringsarbeid som ikke gir 

raske gevinster. Aktivt bruk av GAT, samt ibruktaken av verktøy i GAT, vil bidra til løpende 

fokus på personell og kostnader framover. Arbeidet fortsetter, blant annet i form av 

etablering av et sentralt ressurssenter i 2013, for profesjonalisering og kvalitetsbedring av 

denne form for planlegging. 

 

Arbeide aktivt for å få ned antallet deltidsstillinger med minst 20 % i forhold til 

utgangspunktet pr. 01.01.2011 18 . Rapportere tiltak som er iverksatt jf. retningslinjer om 

rapporteringsformat i egen ekspedisjon. 


Vi har ikke lyktes med 20 % nedgang i antall deltidsstillinger. Vi følger imidlertid opp i 

forhold til deltidsansatte som ønsker økning av stillingsprosent, og legger til rette for det så 

sant driften tillater dette. Nye tiltak er ikke iverksatt da vi ikke har hatt kapasitet til å arbeide 

aktivt med dette området i 2012. 

 

Ha systematisk oversikt over medarbeidere i deltidsstillinger som ønsker høyere 

stillingsandel. 


17 Arbeidsplansystem i Helse Nord 

18 Jf. krav gitt i Oppdragsdokument 2011 fra HOD 

37

NLSH har ingen systematisk oversikt over medarbeidere som ønsker økning i sin 

stillingsprosent. Viser for øvrig til punktet ovenfor. 

 

I samarbeid med arbeidstakerorganisasjonene utvikle egne prosjekter og gode tiltak som 

kan bidra til å øke stillingsandelen for medarbeidere i deltidsstillinger og gi flere 

heltidsstillinger. 


Viser til punktene ovenfor. Slikt arbeid er ikke igangsatt så langt. 

 

I samarbeid med arbeidstakerorganisasjonene arbeide for at permisjonspraksis ikke 

medfører unødvendige midlertidige tilsettinger. 


Viser til punktene ovenfor. Slikt arbeid er ikke igangsatt. 

7.6.2 Helse, miljø og sikkerhet (HMS) 


Redusere antall brudd på vernebestemmelsene i arbeidsmiljøloven, gjennom opplæring av 

ledere på alle nivåer, opprydding i og korrekt bruk av arbeidsplansystemet GAT. 


Antall AML-brudd er ikke redusert, derimot økt fra 2011 og 2012. Hovedårsaken til dette 

påregnes å være en mer aktiv bruk av GAT, samt at nye grupper med særskilte utfordringer 

nå er inne som aktive brukere; leger og ambulansearbeidere. Imidlertid er det arbeidet aktivt 

med opplæring i GAT, samt det forhold at avtalte dispensasjoner skal registreres i GAT for å 

unngå brudd. Fortsatt fokus på styring av ressurser vil bidra til nedgang på sikt, herunder 

bedre styring av for eksempel vaktbytter blant ansatte. Også dette tema dreier seg mye om 

holdningsskapende arbeid, samt lederes håndtering av den daglige personelloppfølgingen. 

Dette tema har også fokus i det pågående forbedringsarbeidet ’aktivitetsbasert 

arbeidsplanlegging’ 

 

Redusere sykefraværet med ett prosentpoeng i forhold til gjennomsnittet i perioden januar 

til oktober 2011. 


Nordlandssykehuset hadde i 2012 et samlet sykefravær på 8,4 %. Totalt representerer dette 

rundt regnet 59.000 fraværsdager. Målet om et samlet sykefravær på 7,5 % eller lavere er 

ikke nådd, men ser likevel ut til å ha stabilisert seg på et merkbart lavere nivå de siste 3 år 

sammenlignet med tidligere perioder hvor fraværet kunne ligge mellom 9-10 %. 

7.7 Informasjons- og kommunikasjonsteknologi (IKT) 


Innføre rapportering på ulykkesskader til NPR. Plan for innføring oversendes Helse Nord 

RHF innen 27. februar 2012. 

38


Personskaderegistrering ble startet i poliklinikkene den 12.11.2012. Sekretær i samarbeid 

med lege står for datainnsamling og registrering i Dips. I akuttmottaket startet registrering 

den 26.11.2012. Her er det turnus legene som samler data og registrerer i Dips. 

Prosedyre PR26973 ”Personskaderegistrering i DIPS NLSH HF” er utarbeidet, godkjent og 

tilgjengeliggjort i DocMap 

Det er inngått avtale med HN- IKT for innsending av data til NPR. 

 

Sikre at integrasjon mellom fødesystemet PARTUS og EPJ/PAS sluttføres. 


Integrasjonen mellom PARTUS/EPJ er i Helse Nord RHF (v/direktørmøte) besluttet ikke 

innkjøpt. Nye prosesser er på gang i regi av Helse Nord RHF. 

 

Sikre at det er mulig å identifisere behandlingssted i rapporterte data. 


Dette blir ivaretatt av NLSH, og vil også bli hensyntatt i forbindelse med den fremtidige 

sammenslåingen av våre tre Dips installasjoner (Bodø, Lofoten og Vesterålen). 

7.8 Økonomisk utvikling og resultatoppnåelse 

I denne delen av rapporten ligger de punktene som vanligvis er knyttet til den månedlige 

rapporteringen. Hensikten med en egen rapportering på tertial på disse punktene er å få en 

litt grundigere analyse av den underliggende aktivitetsmessige, ressursmessige situasjonen 

og det økonomiske i foretaket. Dette betyr at det her er forventet at dere gjør en 

grundigere analyse av hva status er pr. i dag og hvordan utviklingen for resten av året 

kommer til å være. Engangseffekter som ikke har en varig påvirkning på den 

underliggende økonomiske driftsnivå og utvikling kommenteres. 

7.8.1 Resultat 

 

Overordnet vurdering av relevante forholden økonomiske utviklingen siste måned og hittil 

i år. Dette betyr at dersom det oppstår vesentlig avvik forklares dette. 

Dersom det er resultatavvik: 

1. Hvor er resultatavviket 

2. Hvorfor har det kommet 

3. Hva skal gjøres med det 


Regnskapsmessig resultat for 2012 er et underskudd på 36,8 mill. Dette innebærer et 

39

udsjettavvik på 57,8 mill kr i forhold til resultatkravet. Dette kommenteres ytterligere i punkt 

7.8.3 og 7.8.4. 

Regnskap (i hele 1000) 

Re nov 

2012 

RE des 

2012 

JB des 

2012 

Avvik des 

2012 

RE 2012 JB 2012 

Avvik 

2012 

Basisramme -235 849 -240 503 -237 835 2 669 -2 641 058 -2 638 389 2 669 

ISF egne pasienter -38 674 -34 413 -33 166 1 247 -422 344 -407 721 14 623 

Kommunal medfinansiering -13 267 -10 246 -12 458 -2 212 -146 601 -149 500 -2 899 

Sum ISF og kommunal medfinansiering -51 941 -44 659 -45 624 -965 -568 945 -557 221 11 724 

ISF av biologiske legemidler utenfor sykehus -1 521 -830 -2 159 -1 328 -29 089 -24 814 4 275 

Gjestepasientinntekter -484 -378 -621 -244 -9 552 -8 865 687 

Polikliniske inntekter -5 726 -6 238 -5 921 317 -78 988 -67 113 11 875 

Utskrivningsklare pasienter -380 -452 -1 876 -1 424 -2 728 -22 512 -19 784 

Raskere tilbake -843 -389 -417 -28 -5 614 -5 000 614 

Andre øremerkede tilskudd -1 163 952 -101 -1 053 -2 842 -1 210 1 632 

Andre inntekter -11 756 -13 997 -10 623 3 374 -141 914 -125 396 16 518 

Driftsinntekter -309 664 -306 494 -305 177 1 318 -3 480 730 -3 450 520 30 210 

Kjøp av offentlige helsetjenester 11 230 12 566 10 584 -1 982 119 393 113 039 -6 354 

Kjøp av private helsetjenester 8 998 20 799 7 396 -13 403 97 870 75 954 -21 916 

Varekostnader knyttet til aktivitet 31 738 31 952 30 653 -1 299 357 630 333 936 -23 694 

Innleid arbeidskraft (fra firma) 2 791 3 553 2 074 -1 479 41 078 25 142 -15 936 

Lønn til fast ansatte 141 368 136 161 133 548 -2 613 1 520 658 1 496 033 -24 625 

Vikarer 10 429 9 691 8 736 -955 119 575 113 875 -5 700 

Overtid og ekstrahjelp 8 986 8 980 9 321 341 108 885 107 652 -1 233 

Pensjon inkl arbeidsgiveravgift av pensjon 31 361 31 381 31 312 -69 375 755 375 491 -265 

Offentlige tilskudd og ref. vedr arbeidskraft -9 194 -9 562 -7 776 1 786 -103 336 -93 252 10 084 

Annen lønn 16 781 14 892 15 227 335 159 348 161 340 1 992 

Sum lønn og innleie 202 522 195 096 192 442 -2 654 2 221 963 2 186 281 -35 683 

Avskrivninger 12 192 13 145 14 918 1 773 147 075 165 061 17 986 

Nedskrivninger 0 877 877 0 1 142 1 142 0 

Andre driftskostnader 49 182 49 909 44 524 -5 386 551 388 530 900 -20 489 

Driftsutgifter 315 863 324 346 301 395 -22 951 3 496 462 3 406 312 -90 150 

Finansinntekter 180 -612 -125 487 -2 191 -1 500 691 

Finanskostnader 1 902 2 160 2 156 -3 23 270 24 708 1 438 

Finansielle poster 2 081 1 548 2 031 483 21 079 23 208 2 129 

8 280 19 400 -1 750 -21 150 36 811 -21 000 -57 811 

7.8.2 Funksjonsregnskap 

 

Kommenter om veksten kommer på de ønskede områdene. Utviklingen siste måned og 

hittil i år kommenteres. Vekst innenfor de forskjellige funksjonene. Hva innebærer det at 

det er vekst innenfor de forskjellige funksjonene 

Utviklingen her sees i sammenheng med aktivitetsutviklingen. 

40


Brutto driftskostnader per funksjonsområde - akkumulert pr 201212 

Funksjon R hittil i fjor R hittil i år JB hittil i år 

Avvik hittil i 

år 

Endring hittil i 

fjor - hittil i år JB 2012 

Somatikk 1 773,3 1 864,3 1 808,0 56,3 5,1 % 1 808 

Somatikk, (re-hab) 31,9 32,6 34,8 (2,2) 2,3 % 35 

Lab/rtg 358,4 382,9 374,9 8,0 6,8 % 375 

Somatikk inkl lab/rtg 2 163,7 2 279,9 2 217,8 62,1 5,4 % 2 218 

VOP, sykehus og annen beh 468,8 486,8 478,2 8,6 3,8 % 478 

VOP, DPS og annen beh 110,6 111,4 109,6 1,9 0,8 % 110 

BUP 137,9 144,8 144,0 0,8 5,0 % 144 

Psykisk helse 717,3 743,0 731,8 11,2 3,6 % 732 

RUS, behandling 46,6 67,7 59,9 7,8 45,1 % 60 

Rusomsorg 46,6 67,7 59,9 7,8 45,1 % 60 

Ambulanse 174,1 184,5 186,0 (1,5) 6,0 % 186 

Pasienttransport 194,2 208,3 200,6 7,6 7,2 % 201 

Prehospitale tjenester 368,3 392,8 386,7 6,1 6,6 % 387 

Administrasjon (skal være 0 på HF) 0 0,0 - 0,0 - - 

Personalboliger, barnehager 11,2 13,1 10,2 2,9 17,2 % 10 

Personal 11,2 13,1 10,2 2,9 17,2 % 10 

Sum driftskostnader 3 307,1 3 496,5 3 406,3 90,1 5,5 % 3 406 

Andel av totale driftskostnader 

Funksjon R hittil i fjor R hittil i år JB hittil i år JB 2012 

Somatikk 53,6 % 53,3 % 53,1 % 53,1 % 

Somatikk, (re-hab) 1,0 % 0,9 % 1,0 % 1,0 % 

Lab/rtg 10,8 % 11,0 % 11,0 % 11,0 % 

Somatikk inkl lab/rtg 65,4 % 65,2 % 65,1 % 65,1 % 

VOP, sykehus og annen beh 14,2 % 13,9 % 14,0 % 14,0 % 

VOP, DPS og annen beh 3,3 % 3,2 % 3,2 % 3,2 % 

BUP 4,2 % 4,1 % 4,2 % 4,2 % 

Psykisk helse 21,7 % 21,3 % 21,5 % 21,5 % 

RUS, behandling 1,4 % 1,9 % 1,8 % 1,8 % 

Rusomsorg 1,4 % 1,9 % 1,8 % 1,8 % 

Ambulanse 5,3 % 5,3 % 5,5 % 5,5 % 

Pasienttransport 5,9 % 6,0 % 5,9 % 5,9 % 

Prehospitale tjenester 11,1 % 11,2 % 11,4 % 11,4 % 

Administrasjon (skal være 0 på HF) 0,0 % 0,0 % 0,0 % 0,0 % 

Personalboliger, barnehager 0,3 % 0,4 % 0,3 % 0,3 % 

Personal 0,3 % 0,4 % 0,3 % 0,3 % 

Sum driftskostnader 100,0 % 100,0 % 100,0 % 100,0 % 

Relativ fordeling av driftskostnader på forskjellige funksjoner har ikke endret seg stort i forhold til 2011. En 

økning på 45,1 % (fra 46,6 til 67,7 mill) fra 2011 til 2012 knyttet til Rus, forklares hovedsakelig med ny 

korttidsenhet som ikke kom i drift før slutten av 2011. 

41

7.8.3 Driftsinntekter 

 

En vurdering av relevante forhold på inntektssiden i forhold til budsjett siste måned og 

hittil i år. Dersom det ikke er vesentlige avvik trengs det ingen forklaring utover at det 

ikke er vesentlige avvik. Også her kommenteres engangseffekter som ikke gir varig effekt 

på inntekts- og resultatmålingen. 


Nordlandssykehuset fikk for budsjettåret 2012 en overslagsbevilgning på 637 mill kr for ISF 

og polikliniske inntekter samlet. Dette representerer ”taket” for aktivitetsbaserte inntekter, og 

basisrammen finansierer kun aktivitet tilsvarende dette nivået. Ved utgangen av desember 

har foretaket merinntekter totalt på om lag 30 mill kr, og at vi i 2012 har aktivitetsbaserte 

inntekter 4 % utover overslagsbevilgningen vi har mottatt fra Helse Nord. 

Resultat av samhandlingsreformen er at Nordlandssykehuset for denne posten har 

mindreinntekter på nær 20 mill kr. Dette skyldes at kommunene knyttet til NLSH i stor grad 

har klart å hente hjem utskrivningsklare pasienter. Reduksjonen har vært på 91 %. Trenden 

på slutten av året viser en liten vekst i antall utskrivningsklare pasienter ved inngangen til 

2013. Ressurser som tidligere var brukt til oppfølging av disse pasientene er i noen grad blitt 

brukt til å redusere ventetid og fristbrudd i 2012, så kostnaden har ikke gått ned tilsvarende 

det inntektene er redusert. 

NLSH har i løpet av 2012 oppnådd deler av målsettingen om ønsket vridning i aktivitet fra 

heldøgn til dagaktivitet, og polikliniske inntekter er økt med nærmere 15 % fra 2011 til 2012. 

7.8.4 Driftskostnader 

 

En vurdering av kostnadsutviklingen siste måned og hittil i år. Vesentlige avvik 

kommenteres og analyseres. Også her kommenteres engangseffekter som ikke gir varig 

effekt på inntekts- og resultatmålingen. Dette være seg besparelser eller merkostnader. 


Det er særlig i november og desember resultatutviklingen har vært negativ. Ny årsprognose 

etter regnskap for oktober var estimert til et budsjettavvik mellom 35 og 45 mill kr. Negativt 

budsjettavvik var 10 mill kr. i november, mens resultatet for desember ble ytterligere 

forverret med om lag 10 mill kr. Årsaken til resultatforverringen i desember er i all hovedsak 

knyttet til gjestepasientkostnader. 6 millioner gjelder gjestepasientkostnader som faktureres 

via Helse Nord for 2011 og 2012. Øvrige gjestepasientkostnader gjelder blant annet faktura 

fra OUS og rus, der kostnadene økte betydelig i desember 2012 sammenlignet med året før. 

Disse kostnadene har gjennom flere år vist seg vanskelig å forutsi, ettersom institusjonene 

ikke fakturerer jevnlig gjennom året. 

Virksomheten i Nordlandssykehuset har også i 2012 vært preget av de utfordringer som 

følger av å drifte sykehus i et byggeområde. I tillegg til den nødvendige oppbemanning for å 

ivareta pasient- og varelogistikk i byggeperioden, samt nødvendige koordineringsaktiviteter, 

ble situasjonen spesielt krevende da H-fløyen måtte evakueres våren 2012. Som konsekvens 

av evakueringen måtte deler av pasienthotellet tas i bruk til pasientbehandling, og dette 

påførte oss ytterligere kostnader i størrelsesorden 6-8 mill kr. Samlet merkostnad som følge 

av byggeprosjektet har vært om lag 25 mill kr. i 2012. 

Tiltaksarbeidet i 2012 har vært konsentrert om 3 større tiltak – modernisering psykiatri, 

modernisering kirurgiske pasientforløp og aktivitetsbasert arbeidsplanlegging. De 

42

økonomiske effektene av disse prosjektene har tatt lenger tid å realisere en først forutsatt, 

parallelt med økte kostnader i gjennomføringen. I tillegg til disse prosjektene har 

Nordlandssykehuset også deltatt i FIKS, Sectra, HR o.a. Prosjektene har involvert store deler 

av vårt personell, og medført tilleggskostnader for nødvendig tilførsel av personell i 

klinikkene som har deltatt og innleie av ekstern bistand. Samlet kjøp av konsulenttjenester i 

2012 utgjorde 9 mill kr. 

Den positive effekten av samhandlingsreformen gjennom stor reduksjon i antallet 

utskrivningsklare pasienter på kort tid, medførte økonomiske utfordringer for foretaket siden 

liten forutsigbarhet mht effekt begrenset mulighetene til å ta ned senger på kort sikt. Samlet 

inntektssvikt knyttet til utskrivningsklare pasienter utgjorde om lag 20 mill kr. Netto 

utfordring i 2012 estimeres til ca 10 mill kr. 

For øvrig har Nordlandssykehuset hatt høyere aktivitet enn forutsatt på flere områder, og 

dette er en generell utfordring ettersom denne delen av aktiviteten ikke er fullt finansiert. 

Innleiekostnadene er redusert med over 20 % fra 2011 til 2012, og dette er i henhold til 

ønsket utvikling. Imidlertid var innleiekostnadene svært høy i 2011, så dette arbeidet 

videreføres inn i 2013 for å redusere kostnadene ytterligere. Det har vært økte kostnader 

knyttet til øvrige lønnsposter som skyldes en økning i månedsverk fra 2011 til 2012. 

Hovedforklaring på dette er at NLSH i 2012 overtok renhold i egen regi, dette ble tidligere 

kjøpt fra ekstern leverandør. I psykiatrien forklarer ny rusenhet og LAR i egen regi økning i 

månedsverk for denne klinikken. Deler av veksten innen Prehospital klinikk er knyttet til 

etablering av obs-post fra august 2012 og styrking av portørtjenesten. Månedsverk 

utviklingen de siste månedene av 2012 er relativt stabil, og det er nærmere nivået i 2011 enn 

i første halvår i 2012. 

Andre driftskostnader har et budsjettavvik på 20 mill kr, og det er innenfor 

Reparasjon/vedlikehold/service, faste serviceavtaler, konsulenttjenester og pasienttransport at 

merforbruket er størst. 

Nordlandssykehuset har en slitt utstyrspark, med stort behov for reanskaffelse. Aldrende 

utstyr gir økte kostnader på grunn av hyppigere vedlikehold/reparasjoner. Videre har det i 

2012 vært økte kostnader knyttet til serviceavtaler på nyere utstyr. Merforbruket her er på 6 

mill. 

Kostnadene til pasientreiser økte med 12 mill (8 %) fra 2011 til 2012. Merkostnad målt mot 

budsjett har vært på 5 mill. Det var i 2012 en målsetting å dreie aktiviteten i 

pasientbehandlingen fra heldøgnsopphold til dagaktivitet. Slike endringer påvirker 

pasientreisekostnadene hvor blant annet oppholdsutgiftene har økt med 1,8 mill (22,1 %) fra 

2011 til 2012. I tillegg er det vekst i transportkostnader knyttet til drosje, egen bil og 

rutegående transport. Nye drosjeavtaler som følge av at en tidligere leverandør gikk konkurs 

har også påført NLSH økte kostnader, da avtale med ny leverandør ble dyrere enn forrige 

avtale. For rutefly er det også vekst i kostnadene fra 2011 til 2012. Størst vekst i antall reiser 

finner vi på strekningen Stokmarknes – Bodø. Det er igangsatt analysearbeid for å finne 

nærmere forklaringer på veksten i kostnader, samt utrede tiltak for reduksjon i 

reiseaktiviteten. 

Deltakelse i ulike prosjekter og omstillingsarbeid har ført til behov for bistand fra eksterne 

konsulenter, noe som har gitt en merkostnad i 2012 på 9 mill målt mot budsjett. Dette gjelder 

43

lant annet innføring av nytt HR prosjekt, hasteinnføring Sectra, modernisering av kirurgiske 

pasientforløp, modernisering og omstilling i Psykisk helse og rus klinikken, aktivitetsbasert 

arbeidsplanlegging, innføring av elektronisk pasientjournal (EPJ) og implementering av 

logistikksystem i Vesterålen. 

Økte kostnader knyttet til telefoni og datakommunikasjon bidrar også til budsjettavvik på 

andre driftskostnader. Store deler av disse kostnadene har sammenheng med at foretaket har 

drift ved mange lokasjoner, reduksjon i reisekostnader mellom lokasjonene forutsetter økt 

bruk av data- og telefonutstyr for å ivareta driften på best mulig måte. 

7.8.5 Finansposter 

 

Kommenteres kort. Det legges ikke vekt på dette med mindre det har en vesentlig effekt 

på resultatet. Vesentlige avvik kommenteres og analyseres. 


Finanspostene gir et positivt bidrag til resultatet på i overkant av 2 mill kr. 

7.8.6 Gjennomføring av tiltak 

 

Status på gjennomføring av tiltak kommenteres. Fokus på endringer i utviklingen og evt. 

nye tiltak. Det legges vekt på vurdering av risiko. Spesielt på prognosen. 


Akuttmedisinsk klinikk: 

AKUM hadde ved utgangen av 2011 et budsjettavvik på 19 mill kr, og fikk ved inngangen av 

2012 tilført 5,2 mill kr i justering av rammen. Netto tilpasningsutfordring utgjorde etter dette 

om lag 14 mill kr. Klinikken har arbeidet med ulike tilpasningstiltak gjennom 2012, og har 

realisert kostnadsreduksjon med netto 7,5 mill kr. 

Diagnostisk klinikk: 

DIAG hadde ved utgangen av 2011 et budsjettavvik på 17,5 mill kr, og dette var utelukkende 

knyttet til etterspørsel ut over serviceavtaler med klinikkene. Klinikken fikk justert rammen 

med 17,3 mill kr ved inngangen til 2012, og har håndtert ytterligere aktivitetsvekst gjennom 

fortløpende tilpasningstiltak samt økte salgsinntekter. Netto resultat ved utgangen av 2012 

viser et negativt avvik på 1,07 mill kr, og dette er i all hovedsak knyttet til ekstraordinære 

kostnader for prosjektgjennomføring Sectra og FIKS. 


HBEV hadde ved utgangen av 2011 et negativt avvik på 7,4 mill kr og etter rammejustering 

var netto tilpasningsutfordring ved inngangen til 2012 om lag 9,5 mill kr. Det var utarbeidet 

tiltaksplan som skulle løse tiltakskravet for 2012. Ved utgangen året er samlet negativt avvik 

i klinikken på til sammen 14,6 mill kr. Klinikken har dermed økt det negative avviket med 

om lag 5 mill kr gjennom året, og tiltaksplan er ikke innfridd. Hovedutfordringen er svikt i 

inntekter som følge av at aktivitetsforutsetningene ikke er oppnådd. 


KBARN fikk i 2011 betydelig økte kostnader knyttet til nye krav til fødetilbudet som ikke 

var tatt høyde for budsjettmessig, og dette var hovedårsaken til at klinikken ved utgangen av 

2011 hadde et negativt avvik på 10 mill kr. Etter budsjettjustering i 2012 var utfordringen 

redusert til 4,6 mill kr, og det var utarbeidet plan for realisering av drift innenfor rammen. 

Prognosen høsten 2012 tilsa at klinikken ville gå i balanse, og det ble derfor ikke utarbeidet 

44

særskilt plan for kostnadsreduksjon i 2013. Ut over høsten 2012 inntraff en del forhold som 

økte kostnadene spesielt innenfor områdene nyfødt intensiv og barn, samt at antall fødsler 

gikk ned. Resultat ved utgangen av 2012 er derfor et negativt avvik på 5,9 mill kr. 


KIROT hadde betydelige driftsutfordringer ved utgangen av 2011 med et samlet negativt 

avvik på nærmere 34 mill kr. Etter justering av rammen var netto tilpasningsutfordring ved 

inngangen til 2012 på rundt 28 mill kr, og klinikken hadde utarbeidet plan for realisering av 

drift innenfor rammen i 2012. Ved utgangen av 2012 viser resultatet et negativt avvik på til 

sammen 31,7 mill kr, hvorav 3,7 mill kr er knyttet til inntektssvikt og 2,5 mill kr gjelder 

pasienthotell (felleskostnader). Klinikken har gjennom 2012 lykkes i å redusere innleie 

kostnadene betydelig, og i henhold til plan, men har hatt økte kostnader på andre områder. 


Ved utgangen av 2011 hadde MED klinikk en negativ utfordring på 27 mill kr, og etter 

justering av rammen var samlet utfordring ved inngangen av 2012 om lag 24 mill kr. En stor 

del av tiltaksplanen i 2012 var knyttet til forventede effekter av etablering OBS-post, 

arbeidsplan og kodekvalitet. Når det gjelder kodekvalitet synes tiltaket innfridd da klinikken 

pr desember 2012 har merinntekter på 3,3 mill kr knytte til ISF, mens OBS-post og 

arbeidsplan ikke har gitt forventet effekt på grunn av forsinket gjennomføring. Klinikken har 

imidlertid hatt positive effekter av samhandlingsreformen og reduksjon i antall liggedøgn for 

utskrivningsklare pasienter, og netto negativt avvik ved utgangen av 2012 er 12,2 mill kr. 

Psykiatri og rus klinikken: 

PHR hadde positivt budsjettavvik på 23 mill kr i 2011, men fikk nedjustert rammene i 2012 

slik at tiltakskrav for 2012 ble 16 mill kr. Tiltaket modernisering og omstilling av PHRklinikken 

ble igangsatt våren 2012, med forutsatt økonomisk effekt fra 2. halvår 2012. Ved 

utgangen av 2012 viser resultatet et negativt avvik på 4,2 mill kr. Ut fra at enkelte deltiltak 

har hatt noe forsinkelse knyttet til gevinstrealisering vurderes resultatet i 2012 

tilfredsstillende. 

Prehospital klinikk: 

PREH klinikk hadde ved utgangen av 2011 et negativt avvik på 11,6 mill kr, og klinikken 

utarbeidet tiltaksplan på til sammen 11 mill kr for gjennomføring i 2012. Den samlede 

aktiviteten i klinikken er redusert i 2012, imidlertid viser resultatet et budsjettavvik på 12,3 

mill kr ved utgangen av 2012. Tiltaksplan er ikke realisert. 

Senter for drift og eiendom: 

DTEK har positivt driftsresultat med 3,2 mill kr ved utgangen av 2012. Tiltaksplan for 2012 

er i all hovedsak realisert i henhold til plan. 

7.8.7 Likviditet og investeringer 

 

Vurdering av likviditetsutviklingen hittil i år og i forhold til prognose. Kommenter 

gjennomførte investeringer i forhold til budsjett pr. prosjekt. Vurder investeringsnivået for 

resten av året i forhold til ramme. Benyttes hele rammen 


45

0 

-100 000 

Jan Feb Mar Apr Mai Jun 

Jul Aug Sep Okt Nov Des 

Kassakreditt 2012 

-200 000 

-300 000 

-400 000 

Likviditet 2009 


Likviditetsprognose 2013 


-500 000 


-600 000 

Nordlandssykehuset hadde ved utgangen av 2012 en likviditetsbeholdning på – 504 mill kr. 

Det ble tatt opp byggelån hos Helse Nord på 90 mill kr 1. september, og ytterligere 200 mill 

den 3. oktober. 

Likviditet ved utgangen av året ble dårligere enn tidligere prognoser, og ytterligere 

låneopptak var nødvendig i januar 2013 (120 mill kr). Det er opprettet en arbeidsgruppe som 

vil kvalitetssikre likviditetsprognosen slik at vi har bedre kontroll på løpende likviditetsbehov 

i årene som kommer. 

Investeringer 2002-2009 

Ramme 02-11 overført 

12 Ramme 2012 

Investert hittil 

12 

Forbruk av 

ramme 

IKT utstyr 3 153 6 081 5 035 55 % 

IKT platform prosjekt -640 643 3 100 % 

Medisinteknisk utstyr 32 250 8 685 23 125 56 % 

Ambulanser 4 071 1 075 5 181 101 % 

DTEK prosjekter 25 224 8 364 23 873 71 % 

Avsetning til utskiftning strålemaskin 1 9 000 0 0 % 

Utskiftning av MR 15 000 0 0 % 

Ufordelte rammer -11 579 6 285 0 0 % 

EK KLP -2 8 867 8 867 100 % 

Kroniker satsning 0 0 0 % 

Omstillingsmidler 3 718 -1 278 -34 % 

Tiltakspakke DTEK -1 010 514 -51 % 

Investeringer pandemi 2009 588 0 0 % 

SUM øvrig ramme 79 773 40 000 65 322 55 % 

Stokmarknes 35 487 233 900 239 353 89 % 

OTP VOP Rønvik 1 036 95 9 % 

Hovedprosjekt trinn 1 2 802 0 0 % 

Hovedprosjekt trinn 2-5 113 289 414 900 287 887 55 % 

Ankomstregistert fakt. 2011 -31 728 21 859 -69 % 

SUM utbyggingsprosjekter 123 382 648 800 549 195 71 % 

SUM total 203 155 688 800 614 517 69 % 

Investeringsrammen i 2012 var på 688,8 mill kr.. I tillegg hadde NLSH ubrukt 

investeringsramme fra tidligere år på 203,2 mill kr. I løpet av 2012 ble det investert for 614,5 

mill kr, noe som utgjør 69 % av tilgjengelig ramme. 

46

8. Personal 

8.1 Bemanning 

 

Utviklingen i bemanningen kommenteres. Her er det naturlig å sammenligne med samme 

periode i forrige år. Endringen sees også i sammenheng med nye funksjoner innenfor 

satsingsområder dersom dette er relevant. 

Bemanningsutviklingen sees i sammenheng med lønnskostnadsutviklingen. Her kan det 

også være nyttig å gjøre sammenligninger med økning i lønnsutbetalingsmassen dersom 

dette er relevant. 


Lønnskostnadene er økt fra 2011 til 2012 med 7,6 %. Resultat av årets lønnsoppgjør ga en 

lønnsvekst på ca 4 %, noe som medførte 4-5 mill kr høyere lønnskostnader enn forventet. 

Gjennomsnittlig har det vært en vekst i årsverk fra 2011 til 2012 på 85 (2,76 %). Dette 

skyldes etablering av ny obs-post, ny korttidsenhet for rus, deltakelse i ulike prosjekter og at 

NLSH i 2012 tok inn renhold i egen regi. 

8.1.1 Faste stillinger og deltid 

 

Siste tilgjengelige data kommenteres. Det beskrives kort hvilke konkrete tiltak som gjøres 

for å redusere andel deltid og øke gjennomsnittlig stillingsprosent. 


Der driften tillater det økes stillingsprosenten til ansatte som ønsker det. Særskilte andre 

tiltak er ikke iverksatt. 

8.2 Sykefravær 

 

Siste tilgjengelige data kommenteres. Det skrives kort om de tiltak som gjøres for 

oppfølging av sykefravær. 


Sykefraværet fordeler seg slik de 3 siste årene: 

2010 2011 2012 

Langtidsfravær mer enn 17 dager 5,9 % 5,8 % 5,7 % 

Fravær mindre enn 17 dager 2,6 % 2,6 % 2,7 % 

Langtids sykmeldte følges opp i henhold til intensjonene i IA – avtalen. 01.07.2011 ble det 

innført en nytt forskriftsverk for oppfølging av sykmeldte. God oppfølging av IA-arbeidet og 

etterlevelse av forskriftene antas å ha bidratt til å stabilisere sykefraværet nærmere 7,5 % enn 

det som er registrert i tidligere perioder. 

8.3 Lederoppfølging 

 

Redegjør for hvordan det arbeides for å sikre rekrutteringsgrunnlaget for ledende stillinger 

i foretakgruppen, herunder også hvordan arbeidet med lederutvikling og 

suksesjonsplanlegging ivaretas. 

Her skal det skrives kort om: 

Hva gjøres 

47

- Beskrive intern rekruttering 

- Hvor mange som deltar/har deltatt på Master i helseledelse og Nasjonalt 

topplederprogram i 2012 

- Hvor mange av rekrutterte ledere blant foretaks- klinikk- og avdelingsledere rekruttert 

i 2012 som er interne og hvor mange er eksterne. 

Det er to ledere som har deltatt på Nasjonalt topplederprogram i 2012. 

NLSH v/ OU-seksjonen har i 2012 gjennomført et nytt årskull av programmet Leder i 

Nordlandssykehuset. I tillegg er opplæringen av styremedlemmer innen Kvalitet og 

Pasientsikkerhet fullført. En rekke ledere har mottatt coaching og veiledning i forhold til sine 

lederoppdrag. Dette har skjedd både som individuell veiledning og i form av bistand til 

samlinger og prosesser. Seksjonen forestår også opplæring innen risikoanalyser og 

systematisk forbedringsarbeid. Av målrettede tiltak kan nevnes iverksettelse og oppfølging av 

Forbedringsnettverk Lofoten som skjer i samspill mellom sykehuset og kommunene i 

Lofoten. 

4 ansatte avsluttet master i helseledelse i 2012. 

To klinikksjefer ble eksternt rekruttert i 2012. Tilsvarende antall ble rekruttert internt. En 

stabssjef ble rekruttert fra egne rekker. Det har vært stabilitet på ledernivået for avdelings- og 

seksjonsledere, i motsetning til en større turnover på enhetsledernivået. 

Det er ikke drevet bevisst skolering av medarbeidere for kommende lederstillinger. 

48

Vedlegg 1 - Nordlandssykehuset

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?